PAUTAS DE MANEJO Servicio de

Obstetricia

EN EL EMBARAZO
HODE Materno
Infantil

1a Edición 2022
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES MATERNO INFANTIL
CAJA NACIONAL DE SALUD REGIONAL LA PAZ

PAUTAS DE
MANEJO
EN EL EMBARAZO
SERVICIO DE OBSTETRICIA

Primera Edición 2022

República Dominicana s/n

Piso 4
La Paz-Bolivia
AUTORES

Las “PAUTAS DE MANEJO EN EL EMBARAZO” fueron elaboradas por los médicos del Servicio
de Obstetricia del HODE Materno Infantil de la CNS Regional La Paz, mismos que se basaron
en los protocolos de “OBSTETRICIA PAUTAS DE MANEJO” primera edición 2020 del
Departamento de Obstetricia de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de
Chile, quienes tuvieron la generosidad de compartir con nosotros el valioso texto que sustentó la
presentación de cada uno de los componentes del servicio para la aprobación respectiva.

 Gonzalo Aramayo Aramayo

 Patricia Asturizaga Soto
 Pamela Alí Quispe
 Vianey Ayala Quispe
 Edma Chirinos Choque
 Marcelino Cuellar Bautista
 Meliza Escobar Vargas
 Oscar Giraldez Salomón
 Richard Gómez Agostopa
 Laura Inta Espejo
 Luis la Torre Pasquier
 Alison Larrea Alvarado
 Litzi Varinia Lazo Vega
 Wendy Lanchipa Choquetarqui
 Carlos Loayza Dos Reis
 Willy Marza Aiza
 Omar Mismi Gómez
 Vitalio Mizutani Solano
 Vicente Monrroy Torrez
 Maria Antonieta Sandoval Guamán
 Rosario Soriano Bascopé
 Ronald Tarquino Vásquez
 Lilian Toledo Jaldin
 INDICE
PRIMERA PARTE: CONTROL PRENATAL Y EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL
CAPITULO 1. EVALUACION PRENATAL DE RUTINA
- ATENCIÓN DE LA GESTANTE EN CONSULTORIO
- ESTIMACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL
- CLASIFICACIÓN DE RIESGO OBSTÉTRICO

CAPITULO 2. EVALUACION DEL BIENESTAR FETAL

- MONITOREO MATERNO DE LOS MOVIMIENTOS FETALES
- REGISTRO BASAL NO ESTRESANTE
- TEST DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES
- PERFIL BIOFISICO FETAL
- MONITORIZACION FETAL INTRAPARTO
- AMNIOCENTENSIS

SEGUNDA PARTE. PATOLOGÍAS MATERNAS Y DEL EMBARAZO

CAPITULO 3: TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.
- TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
- EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
- HIPERTENSIÓN CRÓNICA

CAPITULO 4: RESTRICCION DE CRECIMIENTO FETAL INTRAUTERINO

CAPÍTULO 5: CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO
CAPÍTULO 6: DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
- DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
- DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL

CAPÍTULO 7: INFECCIÓN URINARIA BAJA Y ALTA DURANTE EL EMBARAZO

CAPÍTULO 8: EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN O TERMINO TARDIO
CAPÍTULO 9: EMBARAZO GEMELAR
CAPÍTULO 10: METRORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
CAPÍTULO 11: COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO
CAPÍTULO 12: PATOLOGÍA REUMATOLOGICA Y EMBARAZO
- ARTRITIS REUMATOIDE
- LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
- TROMBOFILIAS Y EMBARAZO
- SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO Y EMBARAZO

CAPÍTULO 13: HIDROPS FETAL

TERCERA PARTE. INFECCIONES EN MEDICINA MATERNO FETAL
CAPÍTULO 14: INFECCIÓN INTRAAMNIÓTICA Y CORIOAMNIONITIS
CAPÍTULO 15: TORCH
- TOXOPLASMOSIS
- RUBEOLA
- CITOMEGALOVIRUS
- VIRUS HERPES SIMPLE

CAPÍTULO 16: ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B

CAPÍTULO 17: INFECCIÓN VIH/SIDA
CAPÍTULO 18: CORONAVIRUS Y EMBARAZO
CUARTA PARTE. ALTO RIESGO DE PREMATUREZ
CAPÍTULO 19: TRABAJO DE PARTO PREMATURO
- AMENAZA DE PARTO PREMATURO
- PREVENCIÓN DEL PARTO PREMATURO

CAPÍTULO 20: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

QUINTA PARTE. MUERTE FETAL INTRAUTERINA

CAPÍTULO 21: FETO MUERTO IN ÚTERO U OBITO FETAL

SEXTA PARTE. PARTO

CAPÍTULO 22: DIAGNÓSTICO DEL TRABAJO DE PARTO Y EVALUACIÓN DE LA PROGRESIÓN DEL TRABAJO
DE PARTO

CAPÍTULO 23: INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

- INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

- ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

CAPÍTULO 24: PARTO VAGINAL EN PACIENTE CESARIZADA

CAPÍTULO 25: PARTO VAGINAL OPERATORIO O CESÁREA

SEXTA PARTE. PUERPERIO

CAPÍTULO 26: MASTITIS PUERPERAL

CAPÍTULO 27: HEMORRAGIA PUERPERAL

- HEMORRAGIA PUERPERAL PRECOZ O HEMORRAGIA POSTPARTO PRIMARIA

- HEMORRAGIA PUERPERAL TARDIA

CAPÍTULO 28: ENDOMETRITIS PUERPERAL

CAPÍTULO 1
ATENCIÓN DE LA GESTANTE EN CONSULTORIO - ESTIMACIÓN DE LA EDAD
GESTACIONAL-RIESGO OBSTÉTRICO
A. Conceptos Generales.
- El cálculo de la edad gestacional es muy importante en la toma de decisiones para el
manejo del parto prematuro (idiopático o indicado médicamente), el embarazo en vías
de prolongación y la evaluación del crecimiento fetal.
- La fecha de última menstruación (FUM) corresponde al primer día de la última
menstruación. La edad gestacional se calcula en días desde el primer día de la última
menstruación y se expresa en semanas + días, ejemplo un embarazo de 34 semanas
+ 4 días corresponde a 242 días de edad gestacional.
- Por convención.
Fecha Probable de Parto (FPP) corresponde a 280 días o 40 semanas después de la
fecha de la última menstruación.
- Si un embarazo resulta de técnicas de fertilización asistida. FPP se deriva utilizando
la edad del embrión al momento de la implantación. FPP = Fecha de transferencia +
(280-(14+Edad del embrión en días al momento de transferencia) Ej. para un embrión
de 5 días al momento de la transferencia, la FPP corresponde a 261 días después de
la fecha de transferencia.

B. Objetivos.
- Determinar con la máxima precisión posible la edad gestacional en todas las
pacientes.

C. Estrategias:
- Fecha de la última menstruación: el cálculo requiere que esta fecha sea segura (buen
registro) y confiable (con buena probabilidad la fecundación ocurrió 14 días después).
Una FUM segura y confiable requiere:
 Períodos menstruales regulares 24 a 32 días.
 La paciente debe conocer su FUM
 llevar un registro de estas. o Al menos 3 meses sin anticonceptivos orales,
parto o aborto.
- Dado que se ha reportado que aproximadamente un 50% de las mujeres recuerda en
forma exacta su FUM y que la ultrasonografía de primer trimestre puede mejorar la
exactitud de la estimación de la FPP es importante tener en cuenta consideraciones
clínicas y ultrasonográficas.
- Ultrasonografía de primer trimestre: el mejor parámetro para estimar la EG mediante
ecografía es la medición del embrión hasta las 13 semanas + 6 días. La medición de
la longitud céfalo nalgas (LCN) es posible rutinariamente a partir de los 5mm y hasta
las 13 semanas + 6 días mantiene una exactitud ± 5 a 7 días. Siendo más exacta a
menor edad gestacional. Fuera de esa edad gestacional o con LCN mayor de 84mm
(aproximadamente 14s + 0d), el margen de error es mayor. Si la estimación de edad
gestacional por ultrasonografía antes de las 14 semanas difiere en más de 7 días con
la estimada por la FUM la FPP debiera ser estimada según la ultrasonografía. Ajustes
se pueden realizar con según la (tabla 1) de acuerdo con las recomendaciones de
ACOG, 2017. No se recomienda utilizar diámetros de saco gestacional para asignar
FPP.
- Ultrasonografía de segundo trimestre: Estimación de edad gestacional entre las 14
semanas + 0 días y las 21 semanas + 6 días basado en medidas biométricas fetales
 tiene una exactitud de ± 7 a 10 días. Entre las 22 semanas + 0 días y 27 semanas +
6 días tiene una exactitud de ± 10 a 14 días.
- Ultrasonografía en tercer trimestre: La asignación de edad gestacional por
ultrasonografía de tercer trimestre 28 o más semanas tiene una exactitud de ± 21 a
30 días. Dado el riesgo de reasignar edad gestacional a feto con restricción de
crecimiento, se requiere considerar el cuadro clínico y seguimiento con curva de
crecimiento en 2-3 semanas.

Guías para asignación de edad gestacional por ultrasonografía ACOG, 2017.

Edad gestacional Diferencia entre
estimada por FUM al Ultrasonografía y FUM
momento de ecografía Método de medición para reasignar edad
gestacional
≤13s + 6d  ≤8s+ 6d  9s + LCN Más de 5 días Más de 7
0d a 13s + 6d días
14s + 0d a 15s + 6d DBP, CC, CA, LF Más de 7 días
16s + 0d a 21s + 6d DBP, CC, CA, LF Más de 10 días
22s + 0d a 27s + 6d DBP, CC, CA, LF Más de 14 días
28s + 0d o más DBP, CC, CA, LF Más de 21 días

*tabla 1: Dado la posibilidad de reasignar edad gestacional a feto con restricción de crecimiento,
debe considerarse cuadro clínico y seguimiento.

EVALUACIÓN PRENATAL DE RUTINA

A. Aspectos Generales
- Conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos destinados a la
prevención, diagnóstico y tratamiento de factores que puedan condicionar
morbimortalidad materna y perinatal.

B. Pacientes
- Todas las mujeres embarazadas deben iniciar su evaluación prenatal de rutina en el
primer trimestre del embarazo.
- Los objetivos de la evaluación prenatal de rutina son:
 Identificar los factores de riesgo
 Determinar la edad gestacional
 Diagnosticar la condición fetal
 Diagnosticar la condición materna
 Educar.
- La evaluación de rutina permite clasificar a las mujeres en alto o bajo riesgo. Si el
embarazo es de bajo riesgo, continuará control en el nivel primario (consultorio del
sistema público o médico ginecólogo obstetra general). El nivel primario concentra el
80% de las embarazadas. Si el embarazo es de alto riesgo, debe ser derivada al
especialista (policlínico de alto riesgo o ginecólogo obstetra especialista en medicina
materno fetal).
C. Procedimientos
- Frecuencia de los controles:
 Cada 4 semanas hasta las 28 semanas
 Cada 3 semanas entre 28 y 34 semanas
 Cada 2 semanas entre 34 y 38 semanas
 Cada 1 semana entre las 38 y 41 semanas
- Identificar Factores de Riesgo: mediante la historia clínica perinatal y de morbilidad
médica identificar factores que aumente el riesgo de muerte o enfermedad materna o
perinatal en la gestación actual. Se sugiere preguntar dirigidamente por antecedentes
como: prematurez, bajo peso al nacer, asfixia perinatal, restricción del crecimiento
fetal, malformaciones congénitas, infección perinatal, daño neurológico, muerte fetal,
muerte neonatal. Así mismo interrogar por: síndrome hipertensivo del embarazo,
enfermedades maternas pregestacionales, aborto, hemorragias periparto, infección
periparto, parto instrumental, etc.

- Control clínico de la condición fetal mediante:

 auscultación fetal de LCF (desde las 12 semanas)
 evaluación de la percepción materna de los movimientos fetales (desde las 20
semanas)
 medición de altura uterina (desde las 20 semanas en adelante)
 maniobras de Leopold desde las 20 semanas
 estimación clínica del peso fetal (desde las 28 semanas en adelante)
 estimación clínica del LA (tercer trimestre).
- Control clínico de la condición materna mediante:
 Anamnesis
 medición del peso
 presión arterial
 identificación de síntomas y signos sugerentes de enfermedad.
- Acciones y Procedimientos en el primer control:
 Anamnesis completa.
 Examen físico general y segmentario, incluyendo examen ginecológico
 Solicitud de exámenes de laboratorio
 Clasificación grupo sanguíneo, Rh y test de Coombs indirecto
 VIH, VDRL o RPR
 Glicemia de ayuno
 Hemograma
 TSH
 Papanicolaou (si último hace > 1 año) o Urocultivo
 Chagas
 HBsAg (antígeno de superficie Hepatitis B)
- Solicitud de Ecografía Precoz:
 idealmente entre las 7-10 semanas de gestación
- Acciones y Procedimientos en controles posteriores:
 Anamnesis dirigida a síntomas propios de complicaciones del embarazo
 Control clínico de la condición materna, control de peso y presión arterial
 Control clínico de la condición fetal según edad gestacional
 Solicitud de exámenes de laboratorio
 VDRL o RPR (24 semanas y 32-34 semanas)
 Hemograma (28-32 semanas)
  TTG con 75 gramos (28-32 semanas)
 VIH (32-34 semanas)
 Cultivo perineal para estreptococo grupo B (35-37 semanas)
- Solicitud de Ecografías
 Ecografía para evaluación de riesgo de aneuploidías 11-14 semanas. En esta
ecografía es útil el doppler arterias uterinas.
 Ecografía para evaluación morfológica 20-24 semanas. En esta ecografía es
útil la cervicometría y el doppler arterias uterinas.
 Ecografía para evaluación del crecimiento fetal 28-34 semanas

ATENCIÓN A LA GESTANTE EN CONSULTA EXTERNA

A. Aspectos generales.
- Si bien la atención primaria es fundamental, se hace también imprescindible no
descuidar otros aspectos que hacen a la medicina de especialidad y subespecialidad
los corresponsables para desarrollar e implementar estrategias de atención
destinadas no solo a la mejora de la calidad de atención, sino sobre todo a cubrir las
necesidades de un grupo más vulnerable; el embarazo de alto riesgo que constituye
un problema de salud pública de considerable y creciente magnitud.
- El Hospital de Especialidades Materno infantil, es el hospital de referencia de la Caja
Nacional de Salud a nivel Bolivia. Por lo tanto las patologías de riesgo bajo, moderado
y las de alta complejidad obstétrica son resueltas en este nivel, por lo que debe ser
una prioridad ofertar servicios diferenciados, integrales, donde se realice medidas
preventivas y resolutivas en patología de morbilidad severa en mujeres cuyo
embarazo esté catalogado como alto riesgo obstétrico, con posibilidades de toma de
decisiones en interacción con otras especialidades, uso de nuevas tecnologías,
aplicando recomendaciones emergentes de la ciencia basada en evidencia.
- El consultorio de Alto Riesgo Obstétrico en el Hospital Materno Infantil
permitirá: brindar una atención individualizada e integral a las pacientes cuyo
embarazo sea considerado como de elevado riesgo obstétrico o riesgo muy alto: 3,
para ello contamos con un recurso humano capacitado, infraestructura y
equipamiento adecuados.

B. Objetivo
- Brindar una asistencia especializada e integral a los embarazos clasificados como
bajo, alto y muy alto riesgo obstétrico para prevenir, establecer diagnósticos
tempranos de las complicaciones y tratar de forma integral las patologías
intercurrentes, para de esta manera contribuir a mejorar nuestros indicadores de
morbilidad severa en la mujer embarazada con factores de alto riesgo obstétrico y
comorbilidades existentes.
- Prevenir, identificar precozmente y tratar los trastornos que afecten la salud de la
madre o del feto.
- Facilitar y coordinar con otros especialistas para realizar un manejo integral de la
paciente.
- Mantener informada a la gestante y a la pareja de la situación actual, de los signos
para una identificación precoz de riesgo.
- Promover un soporte psicológico adecuado para la paciente, pareja y entorno familiar.

C. Estrategias
- Cordinar con los Policlínicos para que los médicos generales, familiares y/o
ginecólogos sean los responsables de identificar a aquellas pacientes que ingresen
 en la categoría de “riesgo elevado” y “riesgo inminente”. Mismas que deberán ser
transferidas con laboratorios y exámenes de gabinete realizados.
- La transferencia de estas pacientes debe realizarse idealmente en el primer trimestre,
ya que es en esta fase del embarazo que se pueden tomar conductas que pueden
mejorar los resultados perinatales.
- Inicialmente el proceso se establecerá con las pacientes transferidas al hospital y que
cumpla con criterios establecidos para Alto Riesgo Obstétrico.
- Se considera que una gestante se encuentra en alto riesgo cuando en su actual
embarazo la probabilidad de ocurrencia de un daño a ella o el feto ocasionada por el
embarazo o por la aparición de patologías asociadas, causen disfunción en uno o más
órganos y que pueden conducir a la muerte de la madre y/o del feto.

D. Pacientes.
- Riesgo Bajo: 0
 No ha sido posible identificar ninguno de los factores de riesgo de los
siguientes niveles.

- Riesgo Medio: 1
 anomalías pélvicas
 Cardiopatía tipo 1
 Control insuficiente
 Edad inferior a los 16 años y superior a los 35
 Esterilidad previa
 Fecha de la última regla incierta
 Fumadora
 Embarazo de gemelar
 Hemorragia del primer trimestre
 Incompatibilidad al Rh. Paciente Rh negativo.
 Incremento o diminución excesiva de peso.
 Infección materna
 Multiparidad
 Periodo intergenésico corto
 VDRL positivo o sífilis.
Las Gestantes que son clasificadas como riesgo tipo 2 y 3 (alto y muy alto riesgo). Serán dirigidas
directamente a consultorio de alto riesgo obstétrico.
- Riesgo Alto: 2
 Anemia grave: Hb< 9 g/dl o hematocrito< 25%.
 Amenaza de parto pretérmino (Riesgo de parto prematuro: longitud cervical
menor a 25 mm)
 Drogadicción/alcoholismo
 Hemorragia del segundo o tercer trimestre
 Polihidramnios
 Oligohidramnios
 Malformación uterina o cirugía uterina previa
 Patología asociada grave. no transmisibles: endocrinopatías, nefropatías,
enfermedades inmunológicas.
 Epilepsia.
  Historia obstétrica desfavorable: dos o más abortos, uno o más prematuros,
partos distócicos, deficiencia mental o sensorial de probable origen obstétrico,
antecedente de restricción de crecimiento intrauterino.
 Infección materna: virus de la hepatitis B o C, toxoplasmosis, pielonefritis,
rubeola, sífilis, HIV, estreptococo B, citomegalovirus, herpes 2
 Obesidad mórbida (IMC >40).
 Sospecha de malformación fetal en el actual embarazo.
 Anomalía cromosómica previa.
 Patología mental grave previa y durante la gestación actual.
 Antecedente de incompetencia cervico-uterina.
 Embarazo por fertilización in vitro.

- Riesgo muy alto: 3

 Cardiopatía tipo III o IV.
 Diabetes tipo 1 o 2
 Estados hipertensivos del embarazo
 Restricción de crecimiento intrauterino.
 Bajo peso para la edad gestacional
 Diabetes gestacional corregida con dieta y/o insulina.
 Malformaciones uterinas diagnosticadas
 Muerte perinatal recurrente.
 Placenta previa.
 SIDA.
 TEV previo más necesidad de Heparina Bajo Peso Molecular.
 Colestasis intrahepática del embarazo.
 Embarazo múltiple: 3 o más fetos.
 Cesárea iterativa: 3 o más.

E. Procedimiento
- Control clínico de la condición materna mediante:
 Anamnesis
 medición del peso
 presión arterial
 identificación de síntomas y signos sugerentes de enfermedad.
- Acciones y Procedimientos en el primer control: A las 28 semanas
 Anamnesis completa.
 Examen físico general y segmentario, incluyendo examen ginecológico
 Solicitud de exámenes de laboratorio
 Hemograma
 Coagulograma
 Clasificación grupo sanguíneo, Rh y test de Coombs indirecto si
corresponde.
 VIH, VDRL o RPR
 Glicemia
 Creatinina
 Examen general de orina
 PTOG (si corresponde)
 Pruebas cruzadas (si corresponde)
 Urocultivo (si corresponde)
 Chagas
  Cultivo de flujo genital (si corresponde)
- Solicitud de Ecografía:
 Obstétrica
 Doppler fetal AU-ACM (si corresponde)
Valoración ILA (si corresponde)
- Frecuencia de los controles:
 Cada 3 semanas de la 28 y 32 semanas
 Cada 2 semanas entre 32 y 38 semanas
 Cada 1 semana entre las 38 y 41 semanas
- Identificar Factores de Riesgo: mediante la historia clínica perinatal y de morbilidad
médica identificar factores que aumente el riesgo de muerte o enfermedad materna o
perinatal en la gestación actual. Se sugiere preguntar dirigidamente por antecedentes
como: prematurez, bajo peso al nacer, asfixia perinatal, restricción del crecimiento
fetal, malformaciones congénitas, infección perinatal, daño neurológico, muerte fetal,
muerte neonatal. Así mismo interrogar por: síndrome hipertensivo del embarazo,
enfermedades maternas pregestacionales, aborto, hemorragias periparto, infección
periparto, parto instrumental, etc.
- Control clínico de la condición fetal mediante:
 Auscultación fetal de LCF
 Evaluación de la percepción materna de los movimientos fetales
 Medición de altura uterina
 Maniobras de Leopold
 Estimación clínica del peso fetal
 Estimación clínica del LA
- Acciones y Procedimientos en controles posteriores:
 Anamnesis dirigida a síntomas propios de complicaciones del embarazo
 Control clínico de la condición materna, control de peso y presión arterial
 Control clínico de la condición fetal según edad gestacional
 Solicitud de exámenes de laboratorio si amerita.
- Solicitud de Ecografías
 Ecografía para evaluación del crecimiento fetal 28-34 semanas
 Ecografía Doppler fetal AU ACM si amerita
 Ecografía segmento uterino si amerita
 Valoración ILA si amerita
ECOGRAFÍA PRENATAL DE RUTINA
A. Aspectos Generales
- La evaluación ultrasonográfica del embarazo provee valiosa información respecto del
bienestar o enfermedad materna y fetal. Existe buena evidencia para apoyar el uso
de la ultrasonografía, especialmente embarazos de alto riesgo, en los cuales su uso
permite reducir el riesgo perinatal.

B. Objetivos de la Ultrasonografía
- La evaluación ecográfica tiene objetivos específicos y particulares según cual sea el
momento en el que se realiza. Siendo cuatro las ecografías con mayor importancia
C. Procedimiento
Ecografía7-10 11-14 semanas 20-24 semanas 32-34 semanas
semanas (en Policlínico) (en Policlínico)
(en Policlínico)
  Confirmación  Screening de  Evaluación de la  Evaluación de
embarazo y riesgo de anatomía fetal. placenta y
vitalidad. anomalías  Estimación del líquido
 Determinación cromosómicas y crecimiento amniótico
de Edad malformaciones fetal.  Medición del
Gestacional. fetales.  Evaluación de la crecimiento fetal
 Número de  Evaluación de placenta y  Revaloración de
embriones riesgo de líquido la anatomía fetal
 Corionicidad en patología amniótico. para descartar
embarazo asociada a  Evaluación del patología
múltiple placentación riesgo de parto evolutiva y/o de
 Descartar defectuosa prematuro aparición tardía.
malformaciones (doppler art cervicometría.
uterinas y/o uterinas)  Doppler de
alteraciones  Evaluación de arterias uterinas
anexiales corionicidad en como screening
embarazos de riesgo de
gemelares. preeclampsia y
RCIU.

MANEJO NUTRICIONAL DE LA EMBARAZADA

A. Concepto General
La nutrición saludable en el embarazo reduce la posibilidad de complicaciones maternas
y fetales. Por el contrario, la desnutrición o ganancia de peso insuficiente durante el
embarazo se asocian a anemia y bajo peso al nacer. Mientras que la obesidad y la
ganancia de peso excesiva durante el embarazo se asocian a macrosomía y otros
resultados perinatales desfavorables, como diabetes gestacional, síndrome hipertensivo
del embarazo y parto prematuro. Por lo tanto, el manejo nutricional adecuado constituye
uno de los pilares del control prenatal.
B. Pacientes
El diagnóstico y manejo nutricional en base a peso y talla debe efectuarse en toda mujer
embarazada, dado que es una medida eficiente e indispensable del control prenatal, tanto
para mujeres con peso normal como para mujeres con alteraciones nutricionales.
C. Procedimiento
a. Establecer situación nutricional al ingreso a control y en cada control prenatal
 Medir peso y talla en la primera visita
 Calcular IMC (índice masa corporal): Peso/(Talla)2.
 Clasificar a la embarazada según IMC al inicio del embarazo. Aunque los puntos
de corte están bajo constante revisión, en la actualidad esta clasificación se basa
en el uso de las curvas de ganancia de peso del MINSAL, y (tabla de Atalah),
donde se define al inicio del embarazo:
i. Bajo peso: <20
ii. Normopeso: 20 – 24,9
iii. Sobrepeso: 25-29,9
iv. Obesidad: > 30.
 Tabla de Atalah

b. Derivación o seguimiento:
 Se ha reportado que la mayoría de las pacientes existe una tendencia a la
ganancia de peso excesiva, aunque la clasificación nutricional inicial sea normal.
Por esto, sugerimos otorgar información relevante para este aspecto a todas las
pacientes desde el primer control prenatal e idealmente desde la etapa
preconcepcional. Se recomienda además ofrecer la derivación al control por
Nutricionista a todas las pacientes, desde etapas precoces del embarazo para
optimizar el manejo.
 En el caso de pacientes que tengan alteraciones nutricionales preconcepcionales
o al ingreso a control prenatal, o que presenten ganancia de peso anormal en los
controles sucesivos, la referencia a Nutricionista para un manejo específico es
mandataría.
 Existen grupos de pacientes embarazadas con mayor riesgo nutricional que
deben ser derivadas precozmente a manejo especializado (Nutricionista,
Nutriólogo). Este grupo incluye pacientes adolescentes, vegetarianas, o con
antecedentes de cirugía bariátrica, malabsorción, intolerancias alimentarias o
malnutrición asociada al abuso de sustancias.
 Existe evidencia que apoya la utilidad y seguridad del ejercicio aeróbico le leve a
moderada intensidad durante el embarazo, por lo que debe recomendarse en el
embarazo, especialmente después de las 12 semanas. Esta sugerencia debe
evaluar las restricciones individuales que podrían tener las pacientes de mayor
riesgo obstétrico según la evaluación clínica habitual. Las modalidades de
ejercicio recomendadas incluyen cualquier tipo de actividad física aeróbica de bajo
riesgo de golpes, caídas o saltos, desde la caminata individual hasta ejercicio
supervisado por personal entrenado para apoyar esta actividad (kinesioterapia
prenatal y otros talleres de ejercicio dirigido para embarazas).
c. Objetivos y monitorización de control: La ganancia de peso gestacional debe guiarse
mediante las curvas de incremento de peso que permitan una recomendación
individualizada. En la actualidad el MINSAL sugiere el uso de las curvas de Atalah y cols.
En general, a modo de resumen y como una manera de recalcar en la paciente la idea
de que la ganancia total debe ser controlada estrictamente, se ha establecido que el
 aumento peso durante todo el embarazo debiera estar en los rangos descritos a
continuación.
 Bajo peso: 12-18 Kg
 Normopeso: 10- 13 Kg
 Sobrepeso: 7-10 Kg
 Obesidad: 6-7 Kg
d. Recomendación nutricional:
 La dieta ideal de la embarazada debe ser balanceada, rica en verduras, frutas y agua,
baja en grasas saturadas y con un adecuado aporte de calorías provenientes de los
diferentes grupos de macronutriente. La ingesta calórica recomendada para una
mujer no embarazada, de peso normal y con actividad física moderada, es de 30
kCal/kg/día (respecto del peso ideal). Se recomienda un aumento leve de la ingesta
calórica (10% más) en pacientes con peso normal, durante el embarazo. En pacientes
con sobrepeso u obesidad se indicará una dieta de 20-25 kCal/kg/día. La restricción
calórica en pacientes con exceso de peso no debería ser menor de 1600-1800
calorías al día. La ingesta diaria de proteínas recomendada para mujeres es de 46
gr/día. Durante el embarazo se recomienda un aumento del 10%, idealmente carnes
blancas y legumbres. Dada la complejidad de este análisis específico, la evaluación
e indicación de ingesta adecuada debe ser asesorada por el profesional de Nutrición.
 Fierro: Toda embarazada requiere suplementación con hierro oral: 100 mg de hierro
elemental que puede incorporarse cada 2 días en ausencia de anemia. La
suplementación se iniciará desde el momento en que la tolerancia digestiva sea
apropiada (habitualmente después de las 12 semanas).
 Calcio: Recomendación 1.000 mg/día, lo que se logra con al menos 3-4 porciones de
lácteos al día (leche, yogurt, quesos). Si no es posible esta ingesta, se debe indicar
suplementación con calcio oral. En adolescentes el aporte debe ser de 1.300 mg/día.
 Ácido Fólico: Se recomienda suplementación preconcepcional de 400 µg/día vía oral
en mujeres sanas y 4 a 5 mg/día en mujeres con antecedente personal de
malformaciones del tubo neural, hijos previos con alteraciones del tubo neural o
medicamentos que alteren el metabolismo del ácido fólico como tratamiento de
epilepsia hasta las 12 semanas de embarazo, luego debe suspenderse. Esta
recomendación de mayor aporte de ácido fólico ha sido extendida a pacientes con
obesidad o con sospecha de desnutrición de micronutrientes como las pacientes con
cirugía bariátrica sin adecuada evaluación nutricional. En Chile, la harina de trigo
(blanca) está fortificada con ácido fólico y un pan tipo marraqueta (100 g) aporta
aproximadamente 200 µg de ácido fólico. Sin embargo, las restricciones nutricionales
orientadas al control de peso gestacional motivan la sugerencia de evitar el consumo
de pan, prefiriéndose la suplementación nutricional descrita.
 Vitaminas: no se recomienda suplementación vitamínica si la embarazada tiene
acceso a dieta balanceada. Debe evaluarse en grupos vulnerables, por ejemplo, mala
tolerancia oral, alteraciones nutricionales, procedencia de áreas con baja exposición
solar o fototipos cutáneos oscuros. En el caso de vitamina D, estudios en población
femenina en edad fértil muestran una prevalencia importante de déficit de vitamina D
en Chile, por lo que se sugiere la suplementación con un mínimo de 600 UI diarias
durante la gestación.
 Ácidos grasos omega3 (linoleico y a-linoleico): Se recomienda una ingesta de estos
ácidos grasos desde fuentes naturales durante la gestación. Esto incluye consumir
pescados al menos 2 veces a la semana, evitando aquellas especies que contienen
mayor concentración de contaminantes como el metilmercurio. Las especies que
deben evitarse son la albacora y otros con escaso consumo en nuestro país como
pez espada o tiburón. De no cumplir con este aporte, se sugiere suplementar con al
menos 200 mg de Omega-3.
 CLASIFICACIÓN DE RIESGO OBSTETRICO

Riesgo Bajo: 0 Riesgo Medio: 1 Riesgo Alto: 2 Riesgo muy alto: 3

 No ha sido  Anomalías  Anemia grave: Hb<  Cardiopatía tipo III

posible pélvicas 9 g/dl o o IV.
identificar  Cardiopatía tipo 1 hematocrito< 25%.  Diabetes tipo 1 o 2
ninguno de los  Control  Amenaza de parto  Estados
factores de insuficiente pretérmino (Riesgo hipertensivos del
riesgo de los  Edad inferior a los de parto prematuro: embarazo
siguientes 16 años y superior longitud cervical  Restricción de
niveles. a los 35 menor a 25 mm) crecimiento
 Esterilidad previa  Drogadicción / intrauterino.
 Fecha de la última alcoholismo  Bajo peso para la
regla incierta  Hemorragia del edad gestacional
 Fumadora segundo o tercer  Diabetes
 Embarazo de trimestre gestacional
gemelar  Polihidramnios corregida con
 Hemorragia del  Oligohidramnios dieta y/o insulina.
primer trimestre  Malformación  Malformaciones
 Incompatibilidad al uterina o cirugía uterinas
Rh. Paciente Rh uterina previa diagnosticadas
negativo.  Patología asociada  Muerte perinatal
 Incremento o grave. recurrente.
diminución no transmisibles:  Placenta previa.
excesiva de peso. endocrinopatías,  SIDA.
 Infección materna nefropatías,  TEV previo más
 Multiparidad enfermedades necesidad de
 Periodo inmunológicas. Heparina Bajo
intergenésico  Epilepsia. Peso Molecular.
corto  Historia obstétrica  Colestasis
 VDRL positivo o desfavorable: dos o intrahepática del
sífilis. más abortos, uno o embarazo.
más prematuros,  Embarazo
partos distócicos, múltiple: 3 o más
deficiencia mental o fetos.
sensorial de  Cesárea iterativa:
probable origen 3 o más.
obstétrico,
antecedente de
restricción de
crecimiento
intrauterino.
 Infección materna:
virus de la hepatitis
B o C,
toxoplasmosis,
pielonefritis,
rubeola, sífilis, HIV,
 estreptococo B,
citomegalovirus,
herpes 2
 Obesidad mórbida
(IMC >40).
 Sospecha de
malformación fetal
en el actual
embarazo.
 Anomalía
cromosómica
previa.
 Patología mental
grave previa y
durante la gestación
actual.
 Antecedente de
incompetencia
cervico-uterina.
 Embarazo por
fertilización in vitro.

* Las Gestantes que son clasificadas como riesgo tipo 2 y 3 (alto y muy alto riesgo).
Serán dirigidas directamente a consultorio de alto riesgo obstétrico.

BIBLIOGRAFIA
- ACOG, AIUM, SMFM. Committee Opinion No 700: Methods for Estimating the Due
Date. Obstet Gynecol 2017; 129 (5): e150-e154
- American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and
Gynecologists. Guidelines for perinatal care. 8th ed. Elk Grove Village (IL): AAP;
Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2017.
- Centers for Disease Control and Prevention. STDs during Pregnancy – CDC Fact
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- Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez-Andrade E, Johnsen SL,
Kalache K, Leung KY, Malinger G, Munoz H, Prefumo F, Toi A, Lee W; ISUOG Clinical
Standards Committee. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester
fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011 Jan;37(1):116-26.
- International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Carvalho JS, Allan
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Tutschek B, Yagel S. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic screening
examination of the fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol. 2013 Mar;41(3):348-59.
- Cox JT, Phelan ST. Nutrition during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am.
2008;35(3):369-83, viii.
- Mehta SH. Nutrition and pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2008;51(2):409-18.
- Estado plurinacional de Bolivia - Ministerio de Salud y Deportes guía alimentaria para
la mujer durante el período de embarazo y lactancia. Serie: Documentos Técnico
Normativos, publicación 345. La Paz Bolivia 2014.
CAPÍTULO 2
EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL
A. MONITOREO MATERNO DE LOS MOVIMIENTOS FETALES
1. Conceptos Generales
Corresponde al conteo subjetivo de los movimientos del feto; corresponde a una prueba para
evaluación del bienestar fetal.
Sus principales fortalezas son su bajo costo, sencillo uso, y buen valor predictivo negativo (si la
percepción de movimientos es normal, el feto estará sano con altísima probabilidad).
Sus principales debilidades son la falta de una definición universalmente aceptada sobre cuando
la prueba esta alterada (límite para definir disminución de movimientos fetales) y su bajo valor
predictivo positivo (la mayoría de las veces que el paciente refiera disminución de movimientos
fetales, el feto estará sano).
La percepción materna de una disminución de los movimientos fetales (DMF) constituye un
motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencia (5-15% de las gestantes durante el
tercer trimestre de gestación).
2. Procedimiento
Se recomienda la monitorización materna de movimientos fetales en todas las embarazadas,
después de las 28 semanas de embarazo. Se recomienda consultar en caso de reducción o falta
de movimientos fetales.
- Si la paciente tiene la impresión de disminución de movimientos fetales, se recomendará
el conteo estándar de movimientos fetales. Esta instrucción debe ser dada a la mujer
embarazada durante el control prenatal.
- Método de conteo: luego de una comida, en decúbito lateral, contará los movimientos
fetales en un lapso de dos horas.
- Signos de alarma: menos de 10 movimientos en 2 horas.
- La paciente debe ser instruida para consultar en urgencia de la maternidad en caso de
alarma (menos de 6 movimientos en una hora de conteo).
- En el servicio de urgencia se practicará una segunda prueba de evaluación del bienestar fetal:
monitorización fetal, perfil biofísico o Doppler de arteria umbilical. Considerar además la realización
de Doppler de ACM, índice cerebroplacentario.
- Existe evidencia de la asociación de movimientos fetales disminuidos con una serie de
eventos adversos fetales, no existe asociación directa con mayor riesgo de muerte fetal
- Asegurar crecimiento fetal normal, a través del peso fetal, expuesto en la ecografía, además del
líquido amniótico, en caso de fetos con peso adecuado para la edad gestacional será suficiente un
monitoreo fetal. En feto con restricción de crecimiento, deberá efectuarse el estudio según
protocolo. Ninguna paciente que consulte por disminución de movimientos fetales debe ser
dada de alta sin asegurarse del bienestar fetal.
- Si el problema es poca percepción materna, es posible mediante ecografía mostrarle a la
paciente cuando el feto se está moviendo para que aprenda a reconocerlo.
- Si las otras pruebas de bienestar fetal muestran alteraciones, se hará un manejo apropiado a la
condición, mediante hospitalización y vigilancia, evaluando el mejor momento de
interrupción.
3. Referencias Bibliográficas
1. Daly, L. M., Gardener, Care of pregnant women with decreased fetal movements: Update of a
clinical practice guideline for Australia and New Zealand. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2018; 58:
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2. Reduced Fetal Movements. Green- Top Guideline No. 57. Royal College of Obstetricians &
Gynaecologists. 2011
3. Bradford, BF, Cronin, RS, McKinlay, C., Thompson, J., Mitchell, EA, Stone, PR y McCowan, L.
(2019). Un patrón de movimiento fetal diurno: hallazgos de un estudio transversal de los
movimientos fetales percibidos por la madre en el tercer trimestre del embarazo. PloS
uno , 14 (6), e0217583.
4. Bekiou, A. y Gourounti, K. (2020). Movimientos fetales reducidos y mortalidad
perinatal. Materia socio-medica , 32 (3), 227-234.
5. Bradford, BF, Cronin, RS, McCowan, L., McKinlay, C., Mitchell, EA y Thompson, J.
(2019). Asociación entre la calidad percibida por la madre y el patrón de movimientos fetales y
muerte fetal tardía. Informes científicos, 9 (1), 9815.
6.Turner, JM, Flenady, V., Ellwood, D., Coory, M. y Kumar, S. (2021). Evaluación de los
resultados del embarazo en mujeres con disminución de los movimientos fetales. Red JAMA
abierta, 4 (4), e215071.

B. REGISTRO BASAL NO ESTRESANTE

1. Conceptos Generales
Es un registro de la frecuencia cardiaca fetal en ausencia de contracciones, es el primer nivel de
evaluación antenatal. Todos los registros deben ser evaluados por médico residente.
2. Indicación
Embarazada mayor de 28 semanas en que se desee evaluar bienestar fetal.
En embarazos con patologías que impliquen una mayor morbimortalidad perinatal, se
considera método para evaluación fetal anteparto.
En caso de patología materna o fetal la frecuencia necesaria será según la gravedad de la
patología (semanal o bisemanal).
3. Procedimiento
 Paciente en posición supina levemente lateralizada a la izquierda, de preferencia
post ingesta de alimentos.
 Monitor externo que controle la actividad cardiaca fetal y las contracciones
uterinas: cardiotocografía.
 Se indica la basal de latidos fetales mientras se observa si existe actividad uterina.
 La paciente indica los movimientos fetales, los cuales se marcan en el trazado.
 Si no presenta aceleraciones en un trazado de 20 minutos se prolonga por 20 minutos
más.
 Alternativa: si el feto pareciere estar dormido, realizar estimulación acústica.
 Registrar informe escrito de resultado de la prueba

4. Interpretación
4.1. Mayor a 30 semanas de gestación
 Reactivo: registro presenta al menos 2 aceleraciones en 20 minutos, definidas como
 aumentos transitorios de la frecuencia cardíaca fetal de más de 15 latidos y que
duren más de 15 segundos. Sugiere pronóstico de bienestar fetal por 7 días.
 No reactivo: no presenta aceleraciones en los 40 minutos del registro. Realizar
Pruebas de bienestar fetal complementaria (Doppler de arteria umbilical, Arteria
Cerebral Media, perfil biofísico, además de evaluar líquido amniótico).
 Las desaceleraciones espontáneas podrían sugerir oligoamnios, aunque el registro este
reactivo, realizar evaluación del líquido amniótico y definir si es necesaria la
interrupción del embarazo.
4.2. Menor a 30 semanas de gestación
 Reactivo: registro presenta al menos 2 aceleraciones en 20 minutos, definidas como
aumentos transitorios de la frecuencia cardíaca fetal de más de 10 latidos y que
duren más de 10 segundos
 Pequeñas desaceleraciones podrían ser normales en menores edades
gestacionales. Desaceleraciones variables mayor 30 lpm de la línea de base
sugieren oligoamnios, evaluar líquido amniótico.

5. BIBLIOGRAFIA

1. Evans, MI, Britt, DW, Evans, SM y Devoe, LD (2021). Perspectivas cambiantes de la

monitorización fetal electrónica. Ciencias de la reproducción (Thousand Oaks, Calif.),
1–21. Publicación anticipada en línea.

2. Ekengård, F., Cardell, M. y Herbst, A. (2020). Baja sensibilidad del nuevo sistema de
clasificación FIGO para la monitorización fetal electrónica para identificar la acidosis
fetal en la segunda etapa del trabajo de parto. Revista europea de obstetricia y
ginecología y biología reproductiva: X, 9 , 100120.

3. Vargas-Calixto, J., Warrick, P. y Kearney, R. (2021). Estimación y discriminabilidad de

las medidas de variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal con ultrasonido
Doppler. Fronteras en inteligencia artificial, 4, 674238.

4. Gribbin C1, James D. Assessing fetal health. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004
Jun;18(3):411-24.

5. Antepartum fetal surveillance. Practice Bulletin No. 145. American College of Obstetricians
and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014; 124:182–92.

6. Liston R., Sawchuck D., Young D. No. 197a-Fetal Health Surveillance: Antepartum Consensus
Guideline. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2018; 40: e251–e271

C. TEST DE TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES

1. Concepto General
Es una prueba de evaluación de bienestar fetal. Consiste en evaluar la respuesta de los
latidos cardiofetales frente a las contracciones uterinas (inducidas por oxitocina). La prueba
se basa en el conocimiento de que el feto en situaciones de hipoxemia presenta
desaceleraciones de la frecuencia cardíaca.
2. Indicaciones
Se utiliza para mejorar la precisión diagnóstica en pacientes con un registro basal no
estresante no reactivo. Además, se utilizará en pacientes con diagnóstico de RCIU y/o
Oligohidramnios, previo al inicio de la inducción de trabajo de parto, es una prueba con muy
buen valor predictivo negativo (99,8%), es decir si el test es negativo, con toda seguridad el
feto posee una oxigenación normal. El valor predictivo positivo es de 8-14% para mortalidad
perinatal, lo que insta a un manejo activo. En general preferir como evaluación de feto
mayores de 36 semanas por riesgo de desencadenar TP.
No debe efectuarse en pacientes con rotura prematura de membranas, cicatriz de cesárea,
placenta previa y metrorragia.
Es un procedimiento moderadamente invasivo por lo que en la actualidad ha sido
reemplazado por otras técnicas, como el perfil biofísico o la flujometría doppler de vasos
fetales (arteriales o venosos), que sin ser invasivos tiene capacidad diagnóstica similar.
3. Procedimiento
3.1. Técnica del TTC:
 La paciente debe estar en la zona de preparto, en posición supina, levemente lateralizada
a izquierda.
 Se registran signos vitales y latidos cardíacos fetales.
 Cardiotocografía: El registro de la frecuencia cardiaca fetal y contracciones uterinas se
realiza en un papel termo sensible; graficando en el canal superior la frecuencia cardiaca
y en el inferior las contracciones uterinas.
 Dinámica uterina: mediante infusión endovenosa de oxitocina se debe lograr un ritmo de
3- 4 contracciones en 10 minutos, que duren 30-60 segundos, de buena intensidad.
 Infusión endovenosa de oxitocina: se inicia la infusión con 0.5 mU/minuto y se aumenta
gradualmente, cada 15 o 20 minutos, hasta conseguir la dinámica uterina descrita.
 Se observa por 30 minutos, luego se suspende la oxitocina y se mantiene la
monitorización hasta el cese de las contracciones uterinas.

3.2. Interpretación y Conducta:

Positivo: en un segmento de 10 minutos, con dinámica uterina 3-4/10 min, se observan
desaceleraciones tardías en al menos el 50% de las contracciones. Este hallazgo sugiere
hipoxemia fetal, se debe proceder a la interrupción del embarazo.
Sospechoso: desaceleraciones tardías en menos del 50% de las contracciones. En este caso
deberemos efectuar otra prueba diagnóstica, habitualmente una flujometría doppler.
Negativo: ninguna desaceleración con contracciones 3-4/10 minutos. Este resultado indica
que el feto se está oxigenando de modo normal, y la conducta debe ser expectante en el
manejo de su patología.
TTC no interpretable: estimulación uterina inadecuada o trazado con mala técnica. Debe
efectuarse otra prueba de evaluación del bienestar fetal (PBF o doppler).
4. BIBLIOGRAFIA
• Figueras F, Martínez JM, Puerto B, Coll O, Cararach V, Vanrell JA. Contraction stress test
versus ductus venosus Doppler evaluation for the prediction of adverse perinatal outcome in
growth-restricted fetuses with non-reassuring non-stress test. Ultrasound Obstet Gynecol.
2003;21(3):250-5.
 • Devoe LD. Antenatal fetal assessment: contraction stress test, nonstress test,
vibroacoustic stimulation, amniotic fluid volume, biophysical profile, and modified biophysical
profile--an overview. Semin Perinatol. 2008;32(4):247-52.

D. PERFIL BIOFÍSICO FETAL

1. Concepto
El perfil biofísico fetal es la evaluación clínica de las funciones integradas del feto, a través de
ultrasonografía y registro basal no estresante. Presenta una sensibilidad del 90%, especificidad
96%, VPP 82% y VPN 98% para hipoxia fetal. Se ha demostrado que su utilización en embarazos
de alto riesgo se traduce en una reducción significativa de la mortalidad perinatal. Su tasa de
falsos negativos es de 0,06-0,08% por lo que un resultado normal es muy tranquilizador. Su
principal desventaja radica en el tiempo que requiere la ejecución el examen (30 minutos).
2. Indicación
El PBF es una prueba de evaluación del bienestar fetal con mayor especificidad que el RBNE.
Se utilizará habitualmente en:
 Pacientes con registro basal no estresante no reactivo.
 Confirmación del bienestar fetal en embarazos de alto riesgo.
Dado el tiempo necesario para efectuarlo (30 minutos), es muchas veces reemplazado por la
velocimetría Doppler.
Existe una forma no bien avalada científicamente, que suele llamarse PBF abreviado, consistente
en el RBNE + evaluación ecográfica del líquido amniótico. Es una buena manera de completar
la evaluación en mujeres de bajo riesgo, con RBNE reactivo.

3. Procedimiento
Variable Normal = 2 puntos Anormal = 0 puntos
Biofísica
Movimientos 1 o más episodios de Ausentes o sin ningún episodio
respiratorios movimientos respiratorios mayor a 30 s en 30 min
mayores a30 s en 30 min
Movimientos 3 o más movimientos del cuerpo Menos de 3 movimientos del
Corporales o extremidades en 30 min cuerpo o extremidades en 30
min
Tono 1 o más episodios de extensión Ausencia de movimiento de
con regreso a la flexión, del extensión. Extensión lenta con
tronco o extremidades. Abrir y regreso parcial a la flexión.
cerrar la mano cumple el
criterio
RBNE 2 o más episodios > 15 lpm y > 15 1 episodio de aceleración
s asociados a MF en 20 min. Es o aceleraciones de <15 lpm en
decir, RBNE reactivo 20 min. Es decir, RBNE no
reactivo
Líquido amniótico 1 o más bolsillos de más de 2 cm Ningún bolsillo de más 2 cm en
en el eje vertical el eje vertical
Puntaje Interpretación Riesgo Riesgo MFT Manejo
Hipoxe x 1.000/sem
mia/
Acidemia
PBF Normal
10/10 Oxigenación 0% 0.565 Conservador
tisular normal
8/10 LA normal Oxigenación 0% 0.565 Conservador
tisular normal
8/8 Oxigenación 0% 0.565 Conservador
tisular normal
PBF Equívoco
8/10 con OHA Hipoxemia 5% 20-20 Parto si > 37 sem Si < 37
crónica sem, hospitalizar,
compensada corticoides y Doppler.
Reevaluar en 24 hrs. Si
< 24 sem estudio
ambulatorio
6/10 LA normal Posible ¿? % 50 REALIZAR DOPPLER,
hipoxemia manejo según
aguda resultado
6/8 con OHA Parto si > 37 sem Si < 37
sem, hospitalizar,
corticoides y Doppler.
Reevaluar en 24 hrs.
PBF Anormal
6/10 con OHA Hipoxemia > 10% > 50 Parto si > 37 sem
crónica + posible Si <37 sem,
hipoxemia aguda hospitalizar,
corticoides y Doppler.
Reevaluar en 24 hrs.
4/10 LA normal Muy posible 36 % 115 Promover el parto si el
hipoxemia feto es viable
aguda (> 24 sem).
4/10 con OHA Muy posible > 36 % > 115 Promover el parto si el
hipoxemia feto es viable
crónica + aguda (> 24 sem).
2/10 LA normal Certeza 73 % 220

de
hipoxemia aguda
0/10 Hipoxemia grave 100 % 350
5. Bibliografia
1. Oyelese Y, Vintzileos AM. The uses and limitations of the fetal biophysical profile. Clin
Perinatol. 2011;38(1):47-64.
2. Liston R., Sawchuck D., Young D. Fetal Health Surveillance: Antepartum Consensus Guideline.
J. Obstet. Gynaecol. Can. 2018;40:e251–e271.
3. Melamed, Nir et al. “FIGO initiative on fetal growth: best practice advice for screening,
diagnosis, and management of fetal growth restriction.” International journal of GyO. Vol. 152
Suppl 1,Suppl 1 (2021): 3-57. doi:10.1002/ijgo.13522.

E. MONITORIZACIÓN FETAL INTRAPARTO – CARDIOTOCOGRAFÍA (CTG)

1. Conceptos Generales
La monitorización fetal intraparto tiene como objetivo la identificación precoz de hipoxia durante
el trabajo de parto, para, mediante una intervención obstétrica oportuna, evitar el compromiso
fetal, daño neurológico y muerte fetal.
La monitorización fetal tiene una buena sensibilidad (~ 84%), pero una limitada especificidad (40-
50%) en la predicción de hipoxia fetal durante el trabajo de parto.
Nos proporciona información sobre la oxigenación fetal, sin embargo, un monitoreo sospechoso
o patológico no siempre se asocian a hipoxemia y acidemia fetal (10% y 50% de acidemia
respectivamente).
Esta monitorización puede realizarse a través de auscultación intermitente o continua.
La vigilancia fetal mediante CTG, comparado con auscultación intermitente, se asocia con
aumento del número de cesáreas y partos vaginales asistidos por estado fetal no tranquilizador,
y a una reducción en el 50% del riesgo de convulsiones en el período neonatal. Sin embargo, no
se observa reducción o aumento en otros eventos como muerte perinatal, parálisis cerebral,
secuelas neurológicas, encefalopatía, acidosis, Apgar <4 a los 5 min u hospitalización.

2.Indicación
El bienestar fetal debe ser vigilado siempre durante el trabajo de parto, sin embargo, la CTG
puede ser reemplazada, en embarazos de bajo riesgo, de evolución espontánea, por la
auscultación intermitente de los latidos cardíacos fetales.
Los embarazos de alto riesgo (por patología fetal o materna) deben ser vigilados con el uso de
CTG. Sugerimos considerar la siguiente lista de indicaciones donde CTG ha sido recomendado,
así también considerar en caso de solicitud materna.
Problemas Maternos
 Cesárea previa
 Preeclampsia
 Post término
 Embarazo a término tardío
 Diabetes Mellitus
 Hemorragia de la 2da mitad
  Enfermedades médicas
 Obesidad

Problemas Fetales
 Restricción crecimiento
 Prematuro
 Oligoamnios
 Doppler umbilical alterado
 Embarazo múltiple
 Isoinmunización
 Fiebre materna

Problemas durante el trabajo de parto

 Inducción
 conducción
 Analgesia epidural
 Sangrado vaginal
 RPO prolongada
 Aparición de meconio
 Auscultación intermitente alterada

3. Procedimiento
3.1. Auscultación intermitente: aquellas pacientes sanas que no cumplan con los criterios de
la lista anterior pueden ser vigiladas con auscultación intermitente.
Técnica: auscultar con estetoscopio de Pinard o dispositivo manual de Doppler Fetal durante un
minuto, después de una contracción. Repetir la auscultación cada 15- 30 minutos durante la fase
de dilatación y cada 5 minutos durante la fase de expulsivo. Estimar la frecuencia cardiaca fetal
(FCF) basal entre las contracciones, clasificar el ritmo (regular o irregular), identificar cambios
abruptos o graduales de la basal (aceleraciones, desaceleraciones).
Interpretación: Se considera normal una FCF basal entre 110 y 160 latidos por minuto (lpm).
Conducta: En caso de alteraciones en la auscultación intermitente (FCF <110, >180 o
desaceleraciones), debe indicarse CTG y/o bien realizar las acciones que permitan caracterizar
la alteración, su origen o condicionantes y las acciones terapéuticas necesarias como por
ejemplo proceder a la interrupción inmediata del embarazo en el caso de una bradicardia
mantenida.
3.2. Cardiotocografía
Técnica: Se utiliza un equipo que consta de un transductor Doppler para evaluar frecuencia
cardiaca fetal y un tocómetro para las contracciones uterinas, ambos parámetros son registrados
de modo continuo en un papel termo sensible (velocidad 1 cm/minuto).
Interpretación: se analizan de modo separado cinco variables de acuerdo con los criterios
definidos por FIGO 2015.
 Parámetro Definición
Dinámica  Hiposistolía: ≤ 3 CU en 10 min
Uterina  Normal: 4-5 CU en 10 min
 Taquisistolía: ≥ 6 CU en 10 min
FCF basal  Bradicardia: < 110 lpm por más de 10 min
 Normal: 110-160 latidos por minuto
 Taquicardia: > 160 lpm por más de 10 min
Variabilidad  Reducida: < 5 latidos por minuto
 Normal: 5-25 lpm
 Marcada: > 25 lpm durante más de 30 minutos
Aceleraciones - Normal: presencia o ausencia de aceleraciones
- Embarazo > 32 sem ≥ 15 lpm por ≥ 15 s.
- Embarazo ≤ 32 sem ≥ 10 lpm por ≥ 10 s.
- Aceleración prolongada ≥ 2 min, pero < 10 min.
- Cambio en la basal: aceleración que dura ≥ 10 min
Desaceleracion  Normal: ausencia de desaceleraciones
es  Sospechoso: precoces o variables no prolongadas
 Patológico: tardías o variables prolongadas

Interpretación del Monitoreo: FIGO 2015. Se clasifica la CTG de acuerdo con los parámetros del
siguiente cuadro.

Patrón NORMAL SOSPECHOSO PATOLÓGICO

FCFB (lpm) 110 – 160 No cumple < 100
criterios de >180
normal ni
patológico.
Variabilidad 5 – 25 No cumple Disminuida por > 50
(moderada) criterios de min Aumentada por >
normal ni 30 min Patrón
patológico. sinusoidal > 30 min
Aceleraciones Presentes No cumple
o ausentes criterios de
normal ni
patológico.
Desaceleracion Ausentes No cumple Tardías o variables prolongadas <
es criterios de 5 min de duración (recurrentes),
normal ni por ≥ 30 min si variabilidad
patológico. normal o ≥ 20 min si variabilidad
disminuida ó
Variables Prolongadas > 5 min

Normal: 3 criterios normales

Sospechoso: un criterio sospechoso, el resto normal
Patológico: mayor o igual a 2 criterios sospechoso o 1 más criterios patológicos
Conducta ante CTG pre patológica
No es sugestivo de acidosis fetal, requerirá de estudios complementarios como perfil biofísico,
estudio Doppler de arteria umbilical, arteria cerebral media, ductus venoso
Conducta ante CTG patológica
Diagnóstico de la causa de alteración de la CTG
 Vigilancia de la dinámica uterina (ej. descartar taquisistolía
 Vigilancia de la hemodinámia materna: la hipotensión (supina o causada por la analgesia
neuroaxial), descartar hipoglicemia
 Descartar efecto directo o consecuencia indirecta de medicamentos
 Tacto vaginal: permite evaluar el avance en la dilatación, detectar sangrado sugerente de
desprendimiento de placenta o la presencia de un prolapso de cordón, etc.

Reanimación Intrauterina: corresponde a un conjunto de medidas que permiten mejorar la

oxigenación fetal.
 Corregir hipotensión: aporte de 500 cc solución Ringer lactato EV rápido.
 Lateralización materna: decúbito lateral izquierdo.
 Oxigenación: oxígeno por mascarilla 10 L/min por 10-30 minutos.
 Suspender infusión de oxitocina (si procede)
 Tocolisis de emergencia: nitroglicerina 100-400 ug ev directo.

Vigilar evolución de la CTG

 Si las medidas indicadas logran que la CTG se normalice, se permite continuar el trabajo
de parto. Luego de 30 minutos de CTG normal es posible reiniciar la aceleración oxitócica.
 Si luego de 30 minutos de aplicadas las medidas de reanimación intrauterina, la CTG
persiste sospechosa o patológica, se considerara si debe procederse a la interrupción del
embarazo: cesárea o vaginal asistido, u otras pruebas de bien según corresponda.
4. Bibliografia
1. Ayres-de-Campos D, Spong CY, Chandraharan E; FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert
Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring:
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F. AMNIOCENTESIS
1. Concepto
Procedimiento invasivo que consiste en la extracción de una muestra de líquido amniótico (LA)
mediante punción percutánea de la cavidad amniótica. El líquido así obtenido puede ser
analizado para conocer el estado fetal en cuanto a infecciones, condición genética, madurez
pulmonar, etc.
2. Indicaciones
Debe ser efectuada sólo luego de un riguroso análisis riesgo/beneficio.
La amniocentesis efectuada bajo visión ecográfica después de las 16 semanas tiene un bajo
riesgo de pérdida fetal (<0,5%), pero posee riesgo de morbilidad, principalmente: infección
intraamniótica, rotura de membranas (0,3%), punción de un vaso corial (llevando a anemia fetal,
bradicardia, hipoxemia). Efectuada antes de las 15 semanas, conlleva un riesgo de: 1-2% pie
equinovaro y 5 % pérdida fetal, por lo que no debe efectuarse a esta edad gestacional.
Se debe contar con el consentimiento informado de la paciente.
Tomar en cuenta en aquellas pacientes Rh (-), administrar gammaglobulina AntiD
Se sugiere considerar en las siguientes:
 Amniocentesis Genética: en casos de detección de malformaciones fetales que se asocien
a aneuploidías, marcadores de riesgo (translucencia nucal aumentada o marcadores débiles)
o cualquier otra anomalía que haga indispensable conocer el cariograma fetal.
 Sospecha de infección intraamniótica: frente a síntomas sugerentes se debe estudiar el
líquido amniótico para confirmar o descartar una infección.
Considerar los siguientes cuadros:
 Fiebre de origen no precisado.
 Trabajo de parto prematuro en que se presenta una de las siguientes condiciones: falla
de respuesta a tocolisis, dilatación cervical avanzada ( > 4 cm), embarazo con DIU o
 cerclaje, sospecha clínica de corioamnionitis (cuadro clínico no completo de
corioamnionitis)

 Confirmación de madurez pulmonar: en ocasiones es necesario confirmar la madurez del

pulmón fetal para decidir la interrupción del embarazo o la administración de corticoides.
Ejemplos de esta situación son;
 Rotura prematura de membranas entre 32-34 semanas
 Compromiso del bienestar fetal (ej. restricción de crecimiento fetal)
 Patología materna (ej. Síndrome hipertensivo)

3. Procedimiento
Obtención de la muestra:
 Profilaxis antibiótica
 Visualización ecográfica para observar ubicación del feto, la placenta y el bolsillo de
líquido amniótico de más fácil acceso.
 Aseo de la pared abdominal (alcohol o povidona)
 Punción de la pared, bajo visión ecográfica, con técnica aséptica, usando aguja espinal
nº22.
 Extracción del LA con jeringa estéril y traspaso al tubo apropiado
 Visualización ecográfica del feto para comprobar vitalidad post procedimiento. Si se trata
de un embarazo de más de 24 semanas, efectuar un registro basal no estresante.

4. Análisis del líquido amniótico

 Estudio genético
o Cariograma
o FISH (fluorescence in situ hybrization) para teñir secuencias de DNA, útil en el
diagnóstico rápido de trisomías 13,18,21, y alteraciones de cromosomas X e Y.
 Estudio infeccioso
o Cultivo: es el estándar de diagnóstico de infección intraamniótica
 Pruebas bioquímicas: permiten sospechar el diagnóstico de IIA. Las pruebas que efectuar
son: gram (valor normal (VN): sin gérmenes), glucosa (VN > 14 mg/dl), glóbulos blancos
(VN < 50 mm3), LDH (VN < 400 UI/ml).
 Estudio madurez pulmonar: permiten predecir un muy bajo riesgo de enfermedad de
membrana hialina
o Test de Clement: si este test sugiere madurez pulmonar, el riesgo de EMH es
nulo. Si el test es intermedio o inmaduro, el riesgo es de 8% y 27%
respectivamente. Este test es especialmente útil en embarazos sobre 36 semanas
o Relación Lecitina-Esfingomielina (L/E): si L/E > 2, el riesgo de EMH es de 2%,
mientras que para valores entre 1.5-2.0 y < 1.5, el riesgo de EMH es de 40% y
73% respectivamente.
o Fosfatidilglicerol (PG): si este test muestra presencia de PG, el riesgo de EMH es
del 0.6%, y si en presencia de PG, el L/E es mayor a 2.0, el riesgo es nulo.
o Relación Surfactante-Albúmina (S/A): test más usado hoy en día. Sugieren
madurez pulmonar niveles sobre 55 mg/g, mientras que niveles entre 55 y 39 mg/g
y menores de 39 mg/g son sugerentes de madurez intermedia y ausencia de
madurez, respectivamente. Si esta prueba sugiere madurez, el riesgo de EMH es
nulo; si sugiere ausencia de madurez, el riesgo de EMH es de 30%.
o Recuento de cuerpos lamelares: Se comprobó que su presencia en el líquido
amniótico se correlaciona con la probabilidad de madurez del pulmón fetal. La
 similaridad en tamaño de los cuerpos lamelares (1.7 a 7.3fl o 1-5µm) con las
plaquetas (5-7fl o 2-4µm), permite el uso de los contadores automatizados
estándar de células hematológicas para cuantificar el número de cuerpos
lamelares en LA (la mayoría de los contadores detectan como plaquetas los
elementos que miden entre 2 y 20 fl). El meconio y la sangre afectan los
resultados, y no se ha estudiado si una muestra obtenida desde la vagina es de
utilidad clínica. Se ha establecido que valores mayores a 50.000/µL son altamente
sugerentes de madurez del pulmón fetal. Valores menores a 15.000/ µL sugieren
inmadurez del pulmón
o
5. Complicaciones
- Pérdida fetal: existe un riesgo del 0.1% de pérdida fetal cuando la amniocentesis se realiza por
parte de un operador experimentado, cuando se realiza en el segundo trimestre, después de la
fusión de membrana amniótica con el corion. Existen series que reportan un aumento de
complicaciones al 1% si la punción es transplacentaria y del 1-2% si existe poco entrenamiento,
así como de riesgos inferiores al 0.01% en centros con gran experiencia.
- Ruptura prematura de membranas: riesgo del 0.3%.
- Corioamnionitis: la infección intraamniótica es muy infrecuente, sin embargo, su tiempo de
incubación es corto y su progresión rápida, generalmente 24 horas tras el procedimiento. Puede
evolucionar a sepsis materna y finalmente conducir a la muerte materna.
- Otras: hemorragia placentaria, hematoma de la pared abdominal o traumatismo fetal, muy
infrecuentes.

6. BIBLIOGRAFIA
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trimestre temprano y del trimestre medio: un estudio de cohorte retrospectivo. Diagnostics
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 CAPÍTULO 3

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (THE)

CONCEPTOS GENERALES
Los trastornos hipertensivos son una de las principales complicaciones que afectan al embarazo
y se constituyen en una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal en todo
el mundo. Se estima que la preeclampsia complica del 2 al 8% de los embarazos a nivel mundial
En América Latina y el Caribe, son responsables del 26% de las muertes maternas. No se
cuentan con datos estadísticos actuales a nivel nacional

FACTORES DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA

Una variedad de factores de riesgo se ha asociado con una mayor probabilidad de preeclampsia.
No obstante, es importante recordar que la mayoría de los casos de preeclampsia ocurren en
mujeres nulíparas sanas sin factores de riesgo

Factores de riesgo severo

- Preeclampsia en un embarazo anterior
- Hipertensión crónica
- Diabetes gestacional y pregestacional
- Trombofilias
- Lupus eritematoso sistémico y Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
- Enfermedad renal
- Gestación multifetal

Factores de riesgo moderado

- Nuliparidad
- Índice de masa corporal antes del embarazo superior a 30
- Edad materna de 35 años o más
- Técnica de reproducción asistida
- Antecedentes familiares de preeclampsia
- Periodo intergenésico prolongado
- Factores sociodemográficos

CLASIFICACION
Los trastornos Hipertensivos del embarazo (THE) se clasifican en:
- Hipertensión Gestacional (HG)
- Preeclampsia (PE), corresponde al 50-70% de los THE
o Preeclampsia sin criterios de severidad
o Preeclampsia con criterios de severidad
o HELLP
o Eclampsia
- Hipertensión arterial crónica
- HTA Crónica + PE sobreagregada.

ATENCION EN CONSULTORIO EXTERNO Y EMERGENCIAS

 Control de presión arterial y peso en todos los controles prenatales de todas las
embarazadas, ya sean de bajo o alto riesgo
 Técnica adecuada para medir la presión arterial: Tener un tensiómetro con brazalete de
tamaño adecuado; paciente en posición sentada después de un período de descanso de
10 minutos o más. Toma de presión arterial del brazo izquierdo con brazo semi -
 flexionado y con apoyo; en caso de duda tomar la presión de ambos brazos y se toma en
cuenta la presión mayor. Para pacientes hospitalizadas se toma la PA con paciente semi
- sentada y brazo izquierdo al nivel del corazón
 Si se encuentra PA > 140/90 mm Hg

INTERNACIÓN
 Reposo relativo
 Dieta hiperproteica
 Control de presión arterial cada 4hrs. (con hoja de registro). De presentar 2 cifras
tensionales elevadas se catalogará como trastorno hipertensivo (THE). Si no se repite la
hipertensión se otorga alta previa evaluación materno fetal y se calificara como
hipertensión transitoria
 Exámenes laboratoriales: hemograma completo, coagulograma, plaquetas creatinina
sérica, TGO, TGP, bilirrubinas, LDH
 Frotis en sangre periférica
 Proteinuria en orina de 24 hrs, proteinuria en tira reactiva y examen general de orina.
 Ecográfica obstétrica, doppler fetal y cardiotocografía (CTG) en embarazos mayores de
28 semanas

DIAGNOSTICO
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL (HG)
 Presión arterial sistólica > 140 mm Hg o presión arterial diastólica > 90 mm Hg, o ambas,
en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia
 Después de las 20 semanas de gestación
 Sin historia previa de HTA
 Ausencia de proteinuria

PREECLAMPSIA (PE)
 Presión arterial (PA) sistólica > 140 mmHg o PA diastólica > 90 mmHg, o ambas en 2
tomas separadas por 4 hrs o mas
 Embarazo mayor de 20 semanas
 Sin historia previa de HTA
 Proteinuria mayor a 300 mg en 24 horas o Índice proteinuria/creatininuria > 0.3 mg/dl, o
proteinuria cualitativa en tira reactiva ++ o más (se usa solo si no hay otros métodos
cuantitativos disponibles)
 O en ausencia de proteinuria, si presenta alguno de los criterios de severidad (descritos
más abajo)
 El edema es característico de la PE, pero hoy en día no forma parte de los criterios
diagnósticos (ACOG).

PREECLAMPSIA CON CRITERIOS DE SEVERIDAD

Será así catalogada si cumple alguno de los criterios de severidad:
 Crisis Hipertensiva: PA sistólica > 160 mmHg o PA diastólica > 110 mmHg, o ambas en
dos ocasiones separadas por 15 min
 Trombocitopenia: plaquetas < 100.000 x micro litro
 Función hepática alterada, enzimas hepáticas (hasta el doble del límite superior de la
concentración normal); Bilirrubinas elevadas > 1. 2 mg/dl y LDH elevadas > 600 UI/L
 Dolor severo persistente en el cuadrante superior derecho o epigástrico (signo de
Chaussier) que no responde a medicación y no se explica por diagnósticos alternativos,
(descartar colecistopatías)
 Insuficiencia renal: creatinina sérica > 1,1 mg/dl o duplicación de la concentración de
 creatinina en ausencia de enfermedad renal.
 Edema pulmonar (taquipnea y datos de hipoxia)
 Irritabilidad del SNC. Cefalea de inicio reciente que no responde a medicación
(paracetamol 1 gr dosis única) y no se explica por diagnósticos alternativos; tinitus
 Síntomas visuales (fotopsias, escotomas, visión borrosa)

SÍNDROME DE HELLP
 Hemólisis: esquistocitos en frotis de sangre periférica, bilirrubina total > 1.2 mg/dl y LDH
> 600 UI/L o mas
 Enzimas hepáticas elevadas: TGO > 70 UI/L, TGP > 70 UI/L
 Recuento de plaquetas < 100.000/uL

ECLAMPSIA
Presencia de convulsiones tónico-clónicas o coma en una paciente con diagnóstico de PE
durante el embarazo, parto y hasta 72 hrs. posparto. Se debe considerar que el 38% de las
pacientes puede no presentar HTA, ni proteinuria al momento de la convulsión.

HTA CRÓNICA MÁS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

El diagnostico se realiza si existe:
 Historia previa de HTA Crónica
 Descompensación de las cifras tensionales pese a tratamiento o crisis hipertensiva
 Aparición de proteinuria (> 300 mg/24 horas en pacientes con proteinuria negativa al inicio
del embarazo).
 Aumento de proteinuria en pacientes que inician el embarazo con proteinuria. o ácido
úrico (> 5 mg/dl)
 Aparición de criterios de severidad de PE
 Desarrollo del síndrome de HELLP

MANEJO DE LA HIPERTENSION GESTACIONAL

Una vez diagnosticado la HG y evaluada la condición materno fetal el manejo se realizará de
forma ambulatoria en consultorio de Alto Riesgo Obstétrico

Manejo ambulatorio en consultorio de Alto Riesgo Obstétrico

 Evaluación materna fetal semanal hasta las 37 semanas
 Control de la presión arterial
 Solicitud de laboratorios para PE
 Proteinuria en tira reactiva
 Además, preguntar síntomas de la preeclampsia severa (Ej. dolores de cabeza intensos,
cambios visuales, dolor epigástrico y dificultad para respirar)

Consideraciones
 Hasta el 50% de las mujeres con hipertensión gestacional desarrollarán preeclampsia con
presencia de proteinuria o disfunción de órgano blanco. Esta progresión es más probable
cuando la hipertensión se diagnostica antes de las 32 semanas de gestación.
 La hipertensión gestacional puede progresar a preeclampsia en 1-3 semanas después
del diagnóstico.
 Las mujeres con hipertensión gestacional en rango severo (presión arterial sistólica de
160 mm Hg o más, o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más) deben ser
diagnosticadas como preeclampsia con criterios severos.
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SIN CRITERIOS DE SEVERIDAD
 Internación
 Reposo
 Dieta hiperproteica, normosódica.

. Vigilancia Materna
 Control de peso y diuresis diario
 Control de PA cada 4 hrs con hoja de registro
 Si PA diastólica es > 100 mmHg. o sistólica > 150 mmHg. Uso Antihipertensivos
• Nifedipino VO, 20 mg dosis inicial, luego 10 mg c/ 6-8 h. o
• Alfa Metildopa VO, 500 mg c/8 h. hasta 2 gr/día
• Asociación de antihipertensivos si PA diastólica persiste >100mmHg
• Conseguir una PA diastólica de 80-90mmHg y sistólica de 130-140 mmHg y PAM < 110
mmHg
 Inducción de madurez pulmonar con corticoides si la edad gestacional se encuentra entre
las 26 - 34.6 semanas.
• Betametazona 12 mg IM cada 24 hrs. x 2 dosis o
• Dexametazona 6 mg IM cada 12 hrs x 4 dosis
 Laboratorio: Hemograma, coagulograma, Plaquetas, creatinina, Bilirrubinas, TGO, TGP,
LDH.
 Proteinuria en tira reactiva
 Proteinuria en orina de 24 hrs.
 Estos exámenes se repiten cada 3 a 7 días. También se repiten en el momento, si la
paciente presenta descompensación de cifras tensionales, síntomas de irritación
neurosensorial o epigastralgía (premonitorio de Hellp).

Vigilancia fetal:
 Ecografía obstétrica semanal, doppler fetal (AUt, AU, ACM) semanal
 Cardiotocografía (CTG) desde las 28 sem
 Perfil Biofísico Fetal (PBF) semanal.
 Si se detecta RCIU deberá vigilarse según la norma de RCIU.
 Si se presenta descompensación materna, debe reevaluarse el bienestar fetal en ese
momento

INTERRUPCION DEL EMBARAZO EN HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Y PREECLAMPSIA

SIN CRITERIOS DE SEVERIDAD
 Manejo expectante es apropiado para una mujer con un feto prematuro si tiene
hipertensión gestacional o preeclampsia sin criterios de severidad para beneficio neonatal
hasta las 37 semanas con evaluaciones materna y fetal completas
 Parto a las 37 semanas de gestación; en ausencia de descompensación materna o fetal
 No existe contraindicación al parto vaginal
 Inducción del parto si hay condiciones materno fetales estables
 Cesárea por indicaciones obstétricas

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

 Control de PA cada 1 h
 Antihipertensivos a las mismas dosis
 Vigilancia fetal mediante monitorización electrónica intermitente
 Analgesia del parto
 Vigilancia del trabajo de parto y vía del parto.
Consideraciones
 La progresión de preeclampsia a preeclampsia con criterios de severidad podría ocurrir
en unos días
 Los riesgos del manejo expectante en el período prematuro tardío incluyen el desarrollo
de preeclampsia severa, hipertensión severa, eclampsia, síndrome HELLP,
desprendimiento de placenta, restricción del crecimiento fetal y muerte fetal.

MANEJO DE PREECLAMSIA CON CRITERIOS DE SEVERIDAD

 Internación
 Reposo en cama estricto (solo se levanta al baño y para comer)
 Dieta hiperproteica
 Control de PA cada 4 hrs (hoja de registro)
 El resto del manejo será similar a la preeclampsia sin criterios de severidad, teniendo en
consideración:
 Antihipertensivos en caso (PA diastólica > 110 mmHg o PA diastólica > 160 mmHg). Ideal
antihipertensivos endovenosos:
• Labetalol 20 mg IV, luego 20 mg cada 20 minutos hasta conseguir una PAM < 110 mmHg
• Hidralazina 5 mg IV, luego 5 mg IV cada 20-40 minutos hasta una dosis acumulativa
máxima de 20 mg
• Nifedipino 20 mg por vía oral, repetir en 20 minutos si es necesario; luego 10-20 mg cada
4-6 horas; La dosis máxima diaria es de 180 mg.
• Inducción de la maduración pulmonar fetal en gestaciones menores de 34,6 semanas
• Sulfato de Magnesio: en presencia de signos y síntomas de irritación neurosensorial
(premonitorio de eclampsia) o epigastralgía (premonitorio de HELLP), durante el parto y
24 hrs. posteriores al parto
• Infusión endovenosa: 4 gr de carga en 100 cc de solución fisiológica (en 20 minutos).
Seguido de infusión continua de 1g /hora (dilución de 10 gr de sulfato de Magnesio al
10% en 1000 cc de solución fisiología a 33 gts/min) con bomba de infusión
• Control de reflejos osteotendinosos frecuencia respiratoria y diuresis cada 4 hrs
• Vigilar datos de Intoxicación por de Sulfato de Magnesio (ausencia de reflejo rotuliano,
frecuencia respiratoria < a 12/min, diuresis < 20 cc/hora por sonda vesical) .
• Administrar gluconato de calcio al 10%, 10 ml IV durante 3 minutos en caso de
intoxicación por sulfato de magnesio

INTERRUPCION DEL EMBARAZO

 Interrupción del embarazo en gestaciones mayores de 34,6 semanas, después de la
estabilización materna.
 Interrupción del embarazo una vez completada la inducción de la maduración pulmonar
en gestaciones menores de 34 semanas
 No se debe retrasar el parto para una exposición óptima a los corticosteroides si la
condición materna o fetal es inestable
 Neuroprotección fetal con Sulfato de Magnesio en gestaciones menores de 32
 No existe contraindicación al parto vaginal

MANEJO EXPECTANTE DE PREECLAMPSIA SEVERA EN GESTACIONES MENORES DE

34 SEMANAS
 El requisito para el manejo expectante, es una condición materna y fetal estable
 En preeclampsia severa y gestaciones menores de 34 semanas, se demostró que el
manejo expectante se asocia con una edad gestacional más alta en el momento del parto
y mejores resultados neonatales con prolongación del embarazo en 1-2 semanas
 El manejo expectante requiere; decisiones compartidas, selección estricta de las
pacientes con discusiones sobre los riesgos y beneficios maternos y fetales, recursos
 apropiados y una vigilancia continua.
 El manejo expectante tiene como objetivo proporcionar un beneficio neonatal a expensas
del riesgo materno
 No se recomienda el manejo expectante cuando no se prevé la supervivencia neonatal
(gestaciones menores de 24 semanas)
 Durante el manejo expectante, se recomienda el parto en cualquier momento en caso de
deterioro de la condición materna o fetal, independientemente de la edad gestacional
después de la estabilización materna

CRITERIOS DE INTERRUPCION INMEDIATA DEL EMBARAZO

 MATERNAS:
 Presiones arteriales en rango severo incontrolables (presión arterial sistólica constante
de 160 mm Hg o más o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más que no responde
a la medicación antihipertensiva)
 Cefalea persistente refractaria a tratamiento, déficit motor o sensorio alterado
 Dolor epigástrico o dolor en cuadrante superior derecho que no responde a tratamiento
 Alteraciones visuales
 Síndrome de HELLP
 Disfunción renal nueva o que empeora (creatinina superior a 1,2 mg / dL o dos veces el
valor inicial)
 Edema pulmonar
 Eclampsia
 DPPNI o sospecha de desprendimiento placentario o sangrado vaginal en ausencia de
placenta previa

 FETALES:
 CTG anormal (categoría II, III)
 Muerte fetal
 Feto sin expectativa de supervivencia en el momento de diagnóstico (anomalía fetal,
prematuridad extrema)
 Doppler alterado con ausencia de flujo o flujo reverso persistente en el arteria umbilical
 RCIU tipo III – IV

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO

 Se indicara parto vaginal si la edad gestacional es mayor de 32 semanas, presentación
fetal cefálica y condiciones cervicales favorables (Bishop mayor a 7).
 Si las condiciones obstétricas son desfavorables con inestabilidad materna y/o fetal, se
preferirá una cesárea
 NPO
 Control horario de: presión arterial, diuresis, frecuencia respiratoria y reflejos rotulianos.
 Uso de antihipertensivos a las mismas dosis
 Monitorización fetal electrónica intermitente
 Analgesia del parto con anestesia peridural, pues el dolor puede llevar a
descompensación de las cifras tensionales.
 Sulfato de Magnesio EV: 4 gr de carga luego 1 gr/hora. El sulfato de magnesio se
mantiene hasta 24 horas post parto.
 Administrar Gluconato de calcio en caso de intoxicación por sulfato de magnesio. (Esta
droga debe estar disponible en el área de preparto)
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA CON HELLP
 Ingreso UTIN-O
 Control presión arterial
  Prevención eclampsia (Sulfato de Magnesio IV, 4gr de carga, luego 1 gr/h)
 Evaluación fetal: ecografía, doppler fetal, perfil biofísico fetal, CTG
 Interrupción inmediata del embarazo por via alta, previa estabilización materna en
gestaciones > 34 semanas:
 En gestaciones < 34 semanas; con estabilidad materna y fetal, intentar completar
maduración pulmonar con monitorización estricta e interrupción del embarazo
 Interrupción inmediata del embarazo previa estabilización de la paciente en caso de
inestabilidad materna o fetal (laboratorios muy alterados con Plaquetopenia < 50.000 uL,
LDH >1400, GPT >150, GOT> 100 o manifestaciones clínicas persistentes de irritación
neurológica o afectación hepática, signo de Chaussier)

Consideraciones
 El curso clínico del síndrome HELLP se caracteriza por un deterioro progresivo a veces,
repentino de la condición materna y fetal, con mayores tasas de morbilidad y mortalidad
materna
 Se requiere una vigilancia muy estricta en el síndrome HELLP, durante el parto y
puerperio, con control materno y pruebas de laboratorio
 Uso de corticoides posterior a parto en caso de trombocitopenia <70.000.u/l.
(Dexametazona 10 mg IV cada 12 hrs)

MANEJO DEL POST PARTO EN PREECLAMPSIA SEVERA CON HELLP

 Ingreso a UTIN-O
 Mantener Sulfato de magnesio por 24 h post parto en dosis de mantención.
 Oxitocina 20 UI en 1000 cc de solución fisiológico para 8 hrs
 Utilización de Misoprostol, carbetocina en caso de hemorragia postparto (ergometrina
está contraindicado)

MANEJO DE LA ECLAMPSIA
 Medidas de apoyo básicas: Prevención de lesiones maternas, colocación en posición de
decúbito lateral, prevención de bronco aspiración
 Asegurar vía aérea de la madre (Oxigeno 3-5 L/min por puntas nasales)
 Monitorización de los signos vitales, incluida la saturación de oxígeno
 Vía venosa permeable con Ringer lactato 500 cc /24 hrs
 Control de convulsiones y prevención de recurrencia mediante infusión endovenosa de
sulfato de magnesio (4 g carga y mantención de 2 g/h).
 Si las convulsiones se repiten usar una segunda dosis de carga de 2g de sulfato de
magnesio
 Si las convulsiones persisten o recurren pese al sulfato de magnesio: Administrar
Fenitoina 250mg EV o Diazepam 10mg EV
 De persistir la convulsión: Pentotal 100-120 mg EV + Intubación.
 Control presión arterial: Si PA > 160/110 uso de antihipertensivos endovenosos labetalol,
hidralazina, nifedipino
 Examen neurológico detallado una vez controlada la convulsión. Si existe alteraciones
focales solicitar estudio de neuroimágenes: TAC, resonancia magnética.
 laboratorios de PE, calcemia y gases arteriales
 Evaluación fetal con CTG (durante las convulsiones eclámpticas, suele haber
desaceleraciones, bradicardia fetal y variabilidad reducida. La reanimación materna suele
ir seguida de la normalización del trazado fetal, rara vez se requiere una cesárea de
urgencia por esta condición
 interrupción del embarazo una vez estabilizada la paciente. La decisión de la vía del parto
dependerá de la presentación fetal, edad gestacional y condiciones cervicales.
 Manejo del puerperio inmediato en UTIN-O
 MANEJO DEL PUERPERIO MEDIATO
 Mantener medicamentos antihipertensivos (Metildopa, Nifedipino, Labetalol)
 Control de PA cada 4 hrs
 En caso de crisis hipertensiva post parto, solicitar exámenes laboratorios de PE e iniciar
Nifedipino VO 20 mg dosis inicial y 10 mg c/6hrs
 Evaluar uso de Sulfato de Magnesio, si hay datos de irritación neurosensorial
 Valoración por Cardiologia

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 EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Esta guía se aplica a toda embarazada que presente cifras tensionales ≥ 160 mm Hg sistólica
y/o ≥ 110 mm Hg diastólica, confirmada como persistente si continua alta a los 15 minutos o más.
Los objetivos del tratamiento de la hipertensión severa son: prevenir la insuficiencia cardíaca
congestiva, la isquemia miocárdica, la lesión o insuficiencia renal y el accidente cerebrovascular
isquémico o hemorrágico.
MANEJO
 Internación
 Evaluar estabilidad materna (signos vitales, estado de conciencia, síntomas asociados,
agitación neurosensorial).
 Evaluación fetal
 Antihipertensivos
• Labetalol iniciar 20 mg ev e ir incrementando la dosis cada 20 minutos, hasta máximo de
300 mg. Se recomienda: 20-40-40 mg cada 20 min.
• Hidralazina 10 mg EV y 5-10 mg cada 20 min
• Nifedipino en cápsula 20 mg VO cada 20 minutos,
 Posterior a control de crisis hipertensiva iniciar antihipertensivo de mantención., se
pueden usar medicamentos orales a medida que se continúa el manejo expectante.
• labetalol a 200 mg por vía oral cada 12 horas y aumentar la dosis hasta 800 mg por vía
oral cada 8 horas (total máximo 2400 mg/dia). Si la dosis máxima es inadecuada para
control agregar gradualmente nifedipino oral de acción corta
 Con signos de irritación neurosensorial o convulsiones: Sulfato de magnesio 4gr carga,
luego 1 gr/h mantención.
 Solicitar laboratorios de preeclampsia y pruebas de bienestar fetal y evaluación

BIBLIOGRAFIA
1. Magee Laura A, Dadelszen Peter. The Management of severe Hypertension. Semin
Perinatol. 2009; 33:138-142.
2. ACOG Practice Bulletin No 222 : Gestional Hipertensión and Preeclampsia.2020 ;135 (6)
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f
3. Judy A, Mccain C, Lawton E, Morton C, Main E, Druzin M. Hipertension sistólica,
mortalidad relacionada con la preeclampsia y accidente cerebrovascular en California.
2019;133(6):1151-1159
 HIPERTENSION CRONICA

CONCEPTOS GENERALES
Las pacientes con hipertensión arterial crónica (HTA cr) poseen un riesgo mayor de muerte y de
enfermedad materna: AVC, falla renal, edema pulmonar, PE severa y DPPNI; comparado con la
población sin hipertensión. Del mismo modo existe mayor riesgo de muerte o enfermedad para
el feto: RCIU, prematurez
El pronóstico del embarazo dependerá fundamentalmente de la severidad del cuadro
hipertensivo, de la calidad del control prenatal y la presencia de repercusión en órganos blanco,
especialmente nefropatía hipertensiva.
DIAGNOSTICO
 Mujer con diagnóstico Hipertensión arterial (esencial o secundaria) previo al embarazo
 Presión arterial ≥ 140/90 en dos ocasiones separadas al menos por 4 hr, que se presenta
antes de las 20 semanas de embarazo.

MANEJO EN CONSULTORIO DE ALTO RIESGO OBSTETRICO:

 Suspender drogas antihipertensivas potencialmente dañinas para el feto: IECAs
(enalapril), ARA II (losartan), hidroclorotiazida. Todas estas drogas son categoría D
 Drogas recomendadas:
o Alfametildopa (Clase B): 500-2.000 mg/día
o Labetalol (Clase C): 200-400 mg/día en 2 dosis diarias.
o Nifedipino (Clase C): 20-60 mg/día en 2-4 dosis diarias.
 El objetivo terapéutico es mantener PA sistólica en rango de 130-140 mmHg y diastólica
en rango 80-90mmHg. Presiones menores se asocian a hipoperfusión placentaria y
riesgo de RCIU.
o Ácido acetilsalicílico (ASA), 100 mg/día, El ASA se inicia entre las 12-14 semanas
y se mantiene hasta las 36 semanas. Esta indicación reduce el riesgo de PE
severa temprana y reduce el riesgo de RCIU.
o Calcio, VO en dosis de 500- 2000 mg/día desde el primer control y hasta el parto.
o Estudio Doppler de arterias uterinas a las 11-14 semanas y entre 20-24 semanas
para predecir el riesgo de aparición de PE y RCIU.
o Control de presión arterial, peso, proteinuria en cada control prenatal desde las 20
semanas.
o Ecografía obstétrica con vigilancia del crecimiento fetal seriado
o Interrupción del embarazo
 39 semanas si se trata de hipertensión arterial crónica, sin repercusión parenquimatosa
y sin requerimientos de drogas antihipertensivas
 37 en hipertensas moderadas con tratamiento antihipertensivo
 A partir de 34 semanas en casos HTA crónica sobre agregada con preeclampsia
 Antes de las 34 semanas por indicación fetal o materna específica.
o Pruebas de laboratorio y de bienestar fetal si se añade datos de preeclampsia

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTO

 La vía de parto se define por razones obstétricas
 No está contraindicado el parto vaginal.
 Los medicamentos antihipertensivos se mantienen en sus dosis habituales durante el
trabajo de parto.
  Monitorización de presión arterial cada 1 h.
 Monitorización electrónica fetal intermitente.
 Analgesia del parto, pues el dolor puede llevar a descompensación de las cifras
tensionales.

BIBLIOGRAFIA
1. Sibai BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol. 2002;100(2):369-77.
2. Czeizel AE, Bánhidy F. Chronic hypertension in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol.
2010 Dec 20.
3. Hypertension in Pregnancy. Task Force on Hypertension in Pregnancy. American College
of Obstetricians and Gynecologists. 2013
 MANEJO DEL TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

Elevación de la Presión Arterial

PA > 140/90 mm Hg o PAD > 90 mm Hg en 2 ocasiones

Antes de las Después de las

20 sem 20 sem
¿Hay Proteinuria?
 >300 mg en prot/24 hrs
 Prot/Creat > 0.3 mg/dl
Hipertensión crónica ¿Hay Criterios de
 ++ en tira reactiva
 Obtener datos gravedad?
(menos efectivo)
basales de laboratorio  PAS > 160 mm Hg o
 Monitorear criterios PAD > 110 mm Hg
de gravedad  Trombocitopenia (plaq
 Evaluación previa al <100000) PREECLAMPSIA SIN HIPERTENSIÓN
CRITERIOS DE
nacimiento  Alteraciones hepáticas GRAVEDAD
GESTACIONAL

 Considerar el parto (TGO, TGP 2x Normal,

después de 38 sem.
Si se añade
 Descompensación de
la PA pese a Tx
 Crisis hipertensiva
 Aparición de
Proteinuria >300 mg
en prot/24 hrs
 Aumento de
Proteinuria >5 mg/dl
 Aparición de criterios
de gravedad
 Desarrollo del Sind.
De HELLP
BRB >1.2 mg/dl,
DHL > 600 UI/L)
 Signo de Chaussier
 Insuficiencia Renal
(Creatinina >1.1 o 2x
basal)
 Síntomas de
vasoespasmo
 Edema pulmonar
PREECLAMPSIA CON
CRITERIOS DE GRAVEDAD
 Manejo Expectante
 Parto a las 37 sem
 No hay contraindicación de parto vaginal
 Cesárea por indicaciones obstétricas
 Internación
 Antihipertensivos si amerita
 Maduración pulmonar <34.6 sem
 Neuroprotección < 32 sem
 Interrumpir embarazo >34.6 sem
después de estabilización materna
 Interrumpir embarazo <34 sem después
de maduración pulmonar completa
 No hay contraindicación de parto vaginal
 Si la condición materna o fetal inestable,
interrumpir embarazo inmediatamente

HTA CRÓNICA
CONPREECLAMPSIA
 Antihipertensivos se mantienen en
SOBREAGREGADA
dosis habituales
g  Parto >34 sem
 Parto <34 sem por indicación materna
o fetal
 No hay contraindicación de parto
vaginal
 Cesárea por indicaciones obstétricas
 CAPÍTULO 4

RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL INTRAUTERINO

A. Conceptos Generales
Se considera un feto pequeño para edad gestacional (PEG) el que tiene un peso fetal estimado
(PFE) inferior al percentil 10 y mayor al percentil 3 para edad gestacional (EG) con estudio
Doppler dentro de la normalidad.
Se define como restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) como un PFE inferior al percentil
3 o un feto con PFE inferior al percentil 10 con alteración del doppler de las arterias umbilicales,
flujo cerebroplacentario y/o arterias uterinas.

La Restricción tardía del crecimiento fetal es la que se diagnostica > 32 semanas. Esta condición
se asocia levemente con un mayor riesgo de eventos hipóxicos perinatales y desarrollo
neurológico subóptimo.
Vivir a gran altura, así como el aumento de la incidencia de Preeclampsia son factores que
contribuyen a la disminución del peso al nacer.

Existen múltiples etiologías que explican por qué el peso fetal es inferior al p10:
 Causa Fetal: causas intrínsecas (genopatía, malformaciones, alteraciones del metabolismo) o
extrínsecas (infecciosas, tóxicas).
 Causa Materna: situaciones nutricionales (desnutrición o restricción severas de la ingesta) o no
nutricionales (vida en altura, tabaquismo, patologías crónicas) de bajo aporte de oxígeno y
nutrientes al feto.
 Insuficiencia Placentaria: un déficit en la formación o funcionamiento de la placenta
determina mal aporte de nutrientes y oxígeno al feto.

B. Pacientes.
Se debe realizar medición de altura uterina (AU) y estimación de peso fetal (EPF) clínica en todo control de
embarazo a partir de las 28 sem EG. En caso de AU <p10 o pacientes de riesgo, se debe solicitar
una ecografía para estimar el peso fetal.

C. Procedimientos
1 Diagnóstico de RCF:
 Asignar correctamente la edad gestacional a través de una ecografía precoz
 Calcular el PFE según fórmula Hadlock.
 Comprobar el carril de crecimiento fetal mediante Curva de Peso Intrauterino
utilizando las curvas de CENTOM.
 Diagnóstico de la etiología probable de la RCIU y manejo según etiología:
o Evaluación acuciosa de anatomía fetal y LA
o Doppler Arteria Umbilical, arteria cerebral media, índice cerebro- placentario
(ICP) y arteria uterina.
o Se sugiere ecocardiografía fetal en caso de RCIU segundo trimestre (<24 sem) o
severo (<p3) y precoz (diagnóstico 24-28 sem).
o Estudio genético: cariotipo en líquido amniótico en caso de malformaciones,
percentil < 3 o PFE menor a percentil 10 acompañado de anomalía estructural en
segundo trimestre (diagnóstico <28 sem) y evaluar en caso de RCUI precoz y
severo.
o Evaluación de presión arterial e índice proteinuria/creatininuria en muestra aislada
de orina.
 o Solicitar estudio TORCH (RPR, Ig G-M CMV, toxoplasma) u otros según
antecedente epidemiológico, en caso de RCUI severo y precoz o signos
ecográficos sugerentes de infección.

2 Clasificación
Según el momento de aparición
 RCIU temprano: De aparición antes de la semana 32 de gestación, se ha
encontrado relación estrecha con la prematuridad, preeclampsia y alteraciones
a nivel placentario.
 RCIU tardío: Es la forma más frecuente, aparece después de la semana 32, no
se ve una alteración del flujo en la arteria umbilical y la tolerancia a la hipoxia es
menor por lo que la fase de descompensación se da con cambios mínimos. Estos
fetos tienen peores resultados perinatales por lo tanto deben diagnosticarse y
tratarse a tiempo. Los principales marcadores que indican pobre pronóstico
perinatal son alteraciones en el Doppler de arterias uterinas, relación
cerebro/placenta y percentil de crecimiento <3.
 La siguiente clasificación permite definir etiología, el grado de compromiso fetal y sugiere el
manejo.
Diagnostico Criterios Seguimiento Interrupción Vía de
diagnósticos parto
PEG Anomalía estructural Según la causa Según la Según la
Anormal mayor, genética o causa causa
infecciosa
PEG EPF >pc3 y <pc10 con Doppler c/2 semanas 40 semanas Vaginal
todas las pruebas ambulatorio
normales
RCIU Tipo IA <pc3 con doppler Doppler c/ 1 A partir de las Vaginal
normal o EPF >pc3 y semana. 37 semanas
<pc10 con ICP <pc5 (2 Ambulatorio
ocasiones> a 12 h) o
ACM <pc5 (2
ocasiones > a 12 h) o
IP medio Uterinas >pc95
RCIU Tipo IB < pc10 y aumento del IP Doppler c /3 días A partir de las Vaginal
Arteria Umbilical hospitalizado 37 semanas
RCIU Tipo II <pc10 + AU FDA (FDA Doppler c/2 días + A partir de las Cesárea
en 50% de ciclos en asa RBNE diario. 34 semanas
libre en ambas arterias y Hospitalizado
2 ocasiones >a 12h) (interrupción de
embarazo después
de maduración
pulmonar < a 34 a
28 sem)
RCIU Tipo III <pc10 + AU FDR (FDR Doppler + RBNE A partir de las Cesárea
en>50% ciclos en las 2 diario hospitalizado 30 semanas
arterias y 2 ocasiones (Producto < 30
separadas >6-12 h) o IP semanas maduración
DV >pc95 o flujo pulmonar a 28
diastólico DV ausente o semanas)
pulsaciones venosas
dicrotas
RCIU Tipo IV Flujo diastólico reverso Doppler + RBNE A partir de las Cesárea
en DV en dos ocasiones diario, hospitalizado 28 semanas
>6-12 h o RBNE con en producto < 28 a 26
desaceleraciones sem
espontáneas
variabilidad <5 en
ausencia de medicación
sedante
EPF: estimación de peso fetal; pc: percentil; IP: índice de pulsatilidad; AU: arteria umbilical; ACM: arteria cerebral media;
ICP: índice cerebro placentario; DV: ducto venoso. Todos los resultados del doppler deben ser confirmados en dos
evaluaciones, idealmente separados por al menos 12 horas. Los intervalos de evaluación recomendados son en ausencia
de patología materna grave (ej. preeclampsia severa). En edades gestacionales menores a 26 semanas, el manejo se puede
adaptar de acuerdo con las expectativas de los padres y estadísticas de sobrevida locales.

*Cuando RCIU se acompaña de una preeclampsia grave se debe aumentar un estadio

para términos de seguimiento
*Contrariamente a la restricción temprana del crecimiento fetal, la velocimetría Doppler de la
arteria umbilical por sí sola no proporciona una buena diferenciación entre la pequeñez tardía
para la edad gestacional y la restricción del crecimiento fetal. Una combinación de parámetros
biométricos (con pequeñez severa generalmente definida como peso fetal estimado o
circunferencia abdominal <percentil 3 con criterios Doppler de insuficiencia placentaria (ya sea
en los compartimentos materno [Doppler uterino] o fetal [índice cerebroplacentario]) ofrece una
herramienta de clasificación que se correlaciona con el riesgo de un resultado perinatal adverso.

3.- EVALUACION Y SEGUIMIENTO

Las visitas de seguimiento para control de estudio Doppler se adaptarán al grado de afectación
fetal
 PEG: control cada 2 semanas
 RCIU I: cada semana
 RCIU II cada 2 a 4 días (internada)
 RCIU III cada 24 hrs
 RCIU IV cada 12 hrs.

4.- Conducta Obstétrica:

4.1 Prenatal
 Recomendaciones generales: El obstetra del consultorio podrá emitir baja laboral, de
acuerdo al caso, el reposo domiciliario debe ser relativo y promover eliminación de factores
como tabaquismo.
 Evaluación quincenal del crecimiento fetal mediante ecografía. La ecografía para verificar el
crecimiento fetal no debe efectuarse en un plazo menor a 14 días.
 Son criterios de internación a partir del estadio II o si existe datos de preeclampsia u otra
comorbilidad.
 Se debe solicitar ecocardiofetal y una evaluación seriada de la unidad feto placentaria (UFP),
la periodicidad dependerá de la causa de RCIU, la edad gestacional y el resultado de las
pruebas de la evaluación de la UFP.

4.2 Manejo hospitalario

 Se iniciará maduración pulmonar entre sem 25.5 -34.6 en: RCIU confirmado, en caso de
criterios de finalización después de 6 a 12 horas. En caso de CTG patológico no se espera
maduración pulmonar.
 Sólo se administrará dosis de recuerdo o nuevo esquema de maduración si la misma fue
administrada 14 días o más previos.
 Los criterios de neuroprofilaxis con sulfato de magnesio serán <34 sem y > a 4 horas previas
al nacimiento (excepto en caso de CTG patológico).

4.3 FINALIZACION DE LA GESTACION

 PEG: Finalización hasta semana 40, no contraindicado parto vaginal.
 RCIU I: Finalización a partir de la semana 37, no contraindicado parto vaginal
 RCIU II: Finalización a partir de las 34 semanas. Cesárea electiva
 RCIU III: Finalización a partir de las 30 semanas. Cesárea electiva
 RCIU IV: Finalización a partir de la semana 28. Cesárea electiva
*Productos menores a 28 semanas en nuestro servicio se considera neonato periviable con
escasas probabilidades de supervivencia.
 Sospecha Clínica /
Factores de riesgo

Seguimiento de
> Percentil 10 rutina

Valoración Ecográfica retyu

del peso fetal
< Percentil 10
Ecografía Doppler
Detalle Anatómico
Líquido Amniótico

Anormal Normal
(Pequeño para edad
(RCIU)
b gestacional)

<37 semanas >= 37 semanas

Doppler cada 2
semanas semanas
Finalizar
Finalizar gestación gestación en
Doppler Tipo I Doppler Tipo II Doppler Tipo III Doppler Tipo IV
vigilancia Doppler Tipo I: 40 semanas
vigilancia c/48 a vigilancia c/24- vigilancia c/12-24
c/semana 48 horas Inducción de parto
72 horas horas
Finalizar en sem
>=34 semanas >=30 semanas >=26 semanas Doppler II, III, IV:
37
Cesárea cesárea cesárea
Inducción de Cesárea
Parto

D. Lecturas Seleccionadas
 Baschat AA. Fetal growth restriction - from observation to intervention. J Perinat Med.
2010;38(3):239-46.
 Maulik D, Mundy D, Heitmann E, Maulik D. Umbilical artery Doppler in the assessment of
fetal growth restriction. Clin Perinatol. 2011;38(1):65-82.
 Figueras F, Gratacos E. An integrated approach to fetal growth restriction. Best Pract Res
Clin Obstet Gynaecol. 2017 Jan;38:48-58. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2016.10.006. Epub 2016
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 Figueras F, Caradeux J, Crispi F, Eixarch E, Peguero A, Gratacos E. Diagnosis and
surveillance of late-onset fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol. 2018
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 Burton GJ, Jauniaux E. Pathophysiology of placental-derived fetal growth restriction.
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 Leite DFB, Cecatti JG. Fetal Growth Restriction Prediction: How to Move beyond.
ScientificWorldJournal. 2019 Aug 21;2019:1519048. doi: 10.1155/2019/1519048.
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Andes. Genes (Basel). 2019 Feb 15;10(2):150. doi: 10.3390/genes10020150. PMID:
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 Savchev S, FIgueras F, Cruz.Martinez R, Illa M, Botet F, Gratacos E. Estimated
weight centile as a predictor of perinatal outcome in small-for gestational-age
pregnancies with normal fetal and maternal Doppler indices. Ultrasound Obstet
Gynecol 2012;39(3):299- 303.
 Scacchi S, Van der Velde J, Vergara R, Rivas MA, Analis S, López P. RESTRICCIÓN
DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO. Ramón Sardá 2020;
 CAPÍTULO 5

CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO

A. Conceptos Generales
Se estima que cerca de un 1% de las mujeres embarazadas son portadoras de una cardiopatía,
siendo los dos tipos más frecuentes: las cardiopatías congénitas y las valvulopatías de origen
reumático. En los últimos años, se ha visto una tendencia al aumento de la prevalencia de
cardiopatías en la población gestante debido principalmente al retraso en la maternidad y a la
creciente prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión y obesidad).
El embarazo en la mayoría de las mujeres con enfermedad cardíaca tiene un pronóstico favorable
(materno y fetal).
Sin embargo, los cambios fisiológicos propios del embarazo (aumento del volumen circulante y
disminución de la resistencia periférica) representan una alta demanda cardíaca que puede
descompensar a pacientes en riesgo, especialmente en tres instantes del embarazo: fines del
segundo trimestre, durante el trabajo de parto/parto y en el puerperio precoz.
Escala NYHA, designa 4 clases (I, II, III y IV), basándose en las limitaciones en la actividad
física del paciente ocasionadas por los síntomas cardíacos.

CLASE CONDICIÓN

Clase I No limitación de la actividad física. Las actividades físicas

habituales no causan disnea, cansancio o palpitaciones.

Clase II Ligera limitación de la actividad física. El paciente está bien en

reposo, la actividad física habitual le causa disnea, cansancio,
palpitaciones o angina.

Clase III Marcada limitación de la actividad física. El enfermo está bien

en reposo, pero actividades menores le causan síntomas.

Clase IV Incapacidad de cualquier actividad física sin síntomas. Los

síntomas están presentes incluso en reposo. Con cualquier
actividad se incrementan.

B. Pacientes
Mujeres portadoras de cardiopatías (diagnóstico previo o durante el embarazo) requieren manejo en
grupos interdisciplinario de alto riesgo obstétrico. Se estima que ciertas cardiopatías tienen un riesgo
de mortalidad cercano al 80% durante el embarazo y deben ser manejadas con especial cautela:
- Capacidad funcional III a IV;
- Hipertensión pulmonar severa;
- Síndrome de Marfán con compromiso aórtico o valvular mayor;
- Estenosis aórtica severa.

Clasificación del riesgo de la gestación en cardiopatías maternas

a. La clasificación de riesgo modificada de la OMS es la que mejor se correlaciona con las
complicaciones maternas durante la gestación y es la que se recomienda usar para
valorar el riesgo del embarazo. Se divide en cuatro grupos de riesgo (I- IV), de menor a
mayor riesgo de morbimortalidad materna. Una clase IV supone un riesgo
extremadamente alto de mortalidad materna o morbilidad grave, estando el embarazo
contraindicado. Si tiene lugar el embarazo, se debe plantear su interrupción.
Incluye todos los factores de riesgo cardiovasculares maternos conocidos, incluidas las
cardiopatías de base y cualquier otra comorbilidad, lo cual se detalla en la siguiente tabla.

RIESGO CONDICIONES
No mortalidad - No complicada, leve o moderada:
materna o Estenosis pulmonar
OMS I o Persistencia de ductus arterioso
Leve morbilidad o Prolapso válvula mitral
- Lesiones simples correctamente corregidas (CIA, CIV,
DAP, drenaje venoso anómalo)
- Focos aislados ectópicos auriculares o ventriculares
Leve mortalidad
materna - Defecto septal auricular o ventricular no reparado.
OMS II - Tetralogía de Fallot reparada
Moderado - Arritmias (la mayoría)
morbilidad
- Disfunción ventricular izquierda leve
- Miocardiopatía hipertrófica
OMS II/III - Valvulopatía que no se considera OMS I o OMS IV
- Síndrome de Marfan sin dilatación aórtica
- Coartación reparada
- Válvula aórtica bicúspide con dilatación aorta < 45 mm
Considerable - Válvula mecánica
mortalidad - Ventrículo derecho sistémico
materna - Circulación de Fontan
- Cardiopatía cianótica no reparada (siempre y cuando
OMS III Grave Sat O2 > 85%, buena función ventricular y asintomático)
Morbilidad - Otras cardiopatías congénitas complejas
- Sdme. Marfan con dilatación aorta de 40-45 mm
- Válvula aórtica bicúspide con dilatación aórtica 45-50
mm
 Grave - Hipertensión arterial pulmonar
mortalidad - Disfunción ventricular severa (FEVE < 30%, NYHA III-IV)
materna - Estenosis mitral severa
OMS IV - Estenosis aórtica severa sintomática, con disfunción
Muy grave ventricular, con prueba de esfuerzo anormal o con
Morbilidad hipertrofia ventricular
- Antecedente cardiomiopatía periparto con disfunción
ventricular
- Síndrome de Marfan con dilatación aórtica > 45 mm
- Válvula aórtica bicúspide con dilatación aórtica > 50 mm
- Coartación severa
- Cardiopatía cianótica no reparada con Sat O2 ≤85%

Existen otras clasificaciones pronósticas, entre las cuales está la de ZAHARA, el cual califica con
un puntaje de acuerdo al factor encontrado: antecedentes de episodio de arritmias (1.5 puntos),
clase funcional basal de la NYHA > II (0.75), obstrucción de corazón izquierdo (2.5), prótesis
valvular mecánica (4.25), regurgitaciones valvulares moderadas-graves (0.75), uso de fármacos
cardíacos antes del embarazo (0.75) y cardiopatía cianótica (1.0). Un score superior a 3.5
supondría un riesgo de complicaciones cardiovasculares maternas del 70%.

C. Procedimiento
a. Control Prenatal Rutina: La anamnesis y examen físico cardiovascular deben ser practicados a toda
mujer que ingresa a control prenatal. En caso de sospecha debe efectuarse un diagnóstico
específico mediante evaluación cardiológica y derivada al consultorio de alto riesgo
obstétrico para su seguimiento.
b. Control Prenatal mujer con cardiopatía (consultorio de alto riesgo obstétrico): Toda paciente con
cardiopatía se manejará en el equipo interdisciplinario de alto riesgo (cardiólogo y obstetra).
 Evaluar capacidad funcional en cada control. Hospitalizar en caso de capacidad
funcional III o IV NYHA.
 Prevenir y tratar factores de riesgo de descompensación: ej. infecciones sistémicas.
 Decisión respecto del uso y ajuste de medicamentos balanceando riesgos (teratogenia) y
beneficios que se espera lograr.
 Limitar ejercicio e ingesta de sal, restricción hídrica (máximo 1,5 a 2L/día).
 Valoración por el Servicio de Genética en pacientes con cardiopatías de origen
genético/familiar conocido, o cuando estén afectos otros miembros de la familia.
 Screening ecográfico fetal: Se realizará el cribado habitual de 1er y 2º trimestre. Serán
tributarias de screening ecográfico de 3er trimestre de crecimiento fetal (28, 32 y 37
semanas de gestación), especialmente en caso de tratamiento materno con fármacos
(ej. B-Bloqueantes) o cardiopatías congénitas (ej. circulación Fontan) o valvulares (ej.
estenosis aórtica o mitral) que puedan asociarse especialmente a crecimiento
intrauterino restringido.
 Valoración por Cardiología Pediátrica en casos de cardiopatía materna congénita y
arritmias maternas o miocardiopatías maternas de origen genético o hereditario.
 Vigilancia del crecimiento fetal seriado desde las 28 semanas. Monitorización y manejo
específico si se evidencia restricción de crecimiento fetal.
 Las visitas deberán realizarse en la instancia correspondiente, es decir Hospital o
Policlínico, aproximadamente cada 4 semanas hasta la semana 28, cada 2 semanas hasta
 la semana 32 y cada 1-2 semanas hasta el parto. En el caso de las pacientes con riesgo
III-IV de la OMS la periodicidad de las visitas debe ser, desde el inicio de la gestación,
aproximadamente cada 2 semanas.
 En el caso de una complicación cardiológica, deberá plantearse o reevaluar la
finalización del embarazo, que dependerá principalmente de la edad gestacional y del
riesgo materno-fetal. Debe plantearse la maduración pulmonar fetal y neuroprofilaxis
según protocolo específico si se prevé un riesgo de parto prematuro.
c. Manejo del Trabajo de Parto y Parto
 Toda paciente que se encuentre en las últimas semanas de gestación, deben ser
evaluadas por Cardiología para definir la vía de parto.
 Si se mantiene estable desde el punto de vista cardiovascular y con crecimiento fetal
normal, puede llegar a término y esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto. En
pacientes en capacidad funcional III o IV considerar hospitalización a las 37 semanas.
 Si desarrolla restricción de crecimiento fetal se manejará de acuerdo a la condición fetal.
Al momento de la interrupción, debe privilegiarse la vía vaginal, estando permitida la
inducción del trabajo de parto.
 Evitar uso de altas dosis de oxitocina, y monitorización estricta del aporte de volumen.
 Privilegiar el decúbito lateral izquierdo durante el trabajo de parto
 Monitorización estricta de parámetros hemodinámicos, incluyendo oximetría de
pulso.
 Monitorización fetal.
 Plantear la anestesia peridural precoz, siempre y cuando se cuente con el recurso
humano y material disponible.
 Contar con acceso a oxígeno y carro de paro cardiorrespiratorio.
 Evitar en lo posible el pujo materno excesivo.
 En caso de descompensación materna o en aquellas cardiopatías de elevado riesgo de
mortalidad, preferir cesárea electiva.
 La cesárea está indicada en caso de:
- Indicación obstétrica.
- Estenosis mitral severa sintomática.
- Estenosis aórtica severa sintomática, valvular o subvalvular.
- Hipertensión pulmonar moderada/severa. Valorar en casos leves de HTP
2aria.
- Síndrome de Marfan y diámetro aórtico > 40 mm.
- Disección aórtica aguda o crónica.
- Insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento.
- Tratamiento con anticoagulantes orales (ACO) por riesgo de hemorragia fetal.
d. Manejo del Puerperio
 Vigilancia clínica de la función cardíaca
 Evaluación estricta del sangrado uterino. Si se detecta retracción uterina deficiente preferir
masaje uterino y uso cuidadoso de oxitocina. Evitar derivados de la ergometrina como
retractor uterino.
 La prevención de la hemorragia posparto se realizará mediante la administración de
una infusión lenta de oxitocina (se administrará de forma diluida bolo de 0,5-1U de
oxitocina hasta completar 3-5U) para evitar la hipotensión sistémica una vez se ha
producido el alumbramiento.
 Toda paciente con anemia debe ser valorada por el Servicio de Hematología.
  En relación a lactancia materna, la cardiopatía materna no supone una
contraindicación.
 En relación a la anticoncepción, debe realizarse un correcto asesoramiento
anticonceptivo durante el puerperio en todas las pacientes, teniendo en cuenta la
patología materna, los factores maternos asociados (edad, obesidad u otras
comorbilidades), la eficacia y los efectos secundarios de cada método. De entrada, el
método anticonceptivo de elección es el de barrera o la colocación de un DIU. Los
anticonceptivos orales con gestágenos únicamente también pueden utilizarse. Los
anticonceptivos orales con estrógenos y gestágenos pueden estar contraindicados
por su riesgo trombótico.
 Toda paciente con cardiopatía con riesgo III y IV, deben ser asesoradas en métodos
de anticoncepción definitivos, en caso de que no exista aceptación, debe quedar
escrito en el expediente clínico, como constancia de complicaciones severas, firmado
por la paciente y/o familiar.
 Seguimiento cardiológico en el puerperio, las pacientes pueden requerir un
seguimiento individualizado durante el puerperio dado que las primeras semanas
posparto constituyen un alto riesgo de descompensación por la readaptación
hemodinámica. Los cambios producidos durante el embarazo y que condicionaban
una sobrecarga para el paciente con cardiopatía, regresan en las pocas semanas
posteriores al parto.
e. Profilaxis Endocarditis Infecciosa
 Recomendada antes del parto vaginal o al momento de la rotura de membranas, en
pacientes de alto riesgo, específicamente:
1. Pacientes con una válvula protésica o con un material protésico usado para reparar
una válvula cardíaca
2. Pacientes con una endocarditis infecciosa previa
3. Pacientes con una cardiopatía congénita:
- Cianótica sin reparación quirúrgica o con defectos residuales o derivaciones
paliativas.
- Con reparación completa con material protésico (por cirugía o por técnica
percutánea), hasta 6 meses posterior al procedimiento.
- Cuando un defecto residual persiste en el sitio de implantación de un
material protésico o dispositivo (por cirugía cardíaca o por técnica
percutánea).
 No recomendada en ningún otro caso de malformaciones cardíacas o valvulopatías.
 Administrar el antibiótico recomendado por el Servicio.
f. Anticoagulación
 La indicada por el Servicio de Cardiología.
 Debe evitarse el uso de anticoagulantes orales durante el primer trimestre dado el riesgo
de teratogenia.
 La monitorización del tratamiento y el ajuste de dosis cuando proceda se realizará
con el apoyo de Hematología.
 Suspender heparina de bajo peso molecular 12 horas antes del parto o la indicación de
anestesia peridural y reiniciar 24 h post cesárea o 12 h post parto vaginal.
 Uso de AAS:
- Si la indicación del tratamiento con AAS es por patología materna (cardiopatía,
patología isquémica, portadoras de oclusores de septos, antecedentes de ictus,
 etc): No debe retirarse la AAS periparto. No hay contraindicación para la analgesia
locorregional ni para el parto.
- Si la indicación es obstétrica (abortos de repetición, riesgo alto de preeclampsia):
Suspender la AAS a las 36 semanas.

D. Fármacos de uso obstétrico en mujeres con cardiopatía

FÁRMACO USO EN CARDIOPATÍAS

Betametasona Se pueden administrar y con cuidado en pacientes anticoaguladas
Dexametasona (evitar administración IM en zona glútea)
Metilprednisolona
Nifedipino Contraindicado su uso en lesiones estenóticas moderadas-severas,
lesiones shunt moderadas-severas
Ritodrine Contraindicado su uso en cardiomiopatías

Atosiban Es el de elección
Indometacina Se puede administrar, pero con cuidado en pacientes anticoaguladas
Progesterona Se puede administrar
SO4Mg Puede administrarse
Labetalol Con cuidado en pacientes con disfunción ventricular moderada-
severa, estenosis mitral o aórtica severas

Hidralazina No se pueden administrar en Estenosis aórtica o mitral

Alfa metiletildopa severa, miocardiopatía hipertrófica con obstrucción TSVI, shunts
moderados- severos
Cabergolina Contraindicado en HTA e hipertensión pulmonar
Oxitocina Evitar el uso en bolos rápidos
Metilergometrina Contraindicado su uso
Misoprostol Puede administrarse
Prostaglandina E1,E2 Puede usarse, pero existe un riesgo teórico de vasoespasmo
coronario, cambios hemodinámicas y arritmias
Prostaglandina F2 α Contraindicado en casos de hipertensión pulmonar

Fármacos de uso cardiológico en gestantes y lactancia

FÁRMACO FDA USO en GESTACIÓN Lactancia

Antiarrítmicos
Adenosina C Sí Riesgo muy bajo
Amiodarona D No (hipo/hipertiroidismo, CIR, Poco seguro
bradicardia, defecto ventricular septal) Emplear una alternativa
más segura
Digoxina C Sí Riesgo muy bajo
Flecainida C Sí (escasa experiencia) Riesgo muy bajo
Propafenona C Sí (escasa experiencia) Bastante seguro
Riesgo leve o poco
probable
Quinidina C Sí (trombopenia neonatal) Riesgo muy bajo
Procainamida C Sí (escasa experiencia) Riesgo muy bajo
B-bloqueantes
Atenolol D No. Bradicardia fetal, hipoglicemia, Poco seguro
CIR (2º-3er trim). Hipospadias (1er Emplear una alternativa
trim) más segura
Bisoprolol, C Sí (bradicardia e hipoglucemia) Bastante seguro
Riesgo leve o poco probable
Labetalol C Sí (CIR en 2º-3er trim), bradicardia Riesgo muy bajo
neonatal e hipertensión (usado cerca
de término).
Sotalol B Sí (bradicardia e hipoglucemia, escasa Bastante seguro
experiencia) Riesgo leve o poco probable
Metoprolol C Sí (bradicardia e hipoglucemia fetal) Riesgo muy bajo
Propanolol C Sí (bradicardia e hipoglucemia fetal) Riesgo muy bajo
IECA, ARA-II
IECA, ARA-II D No. Displasia tubular o renal, Captopril y enalapril son
oligohidramnios, CIR, trastornos de la compatibles con la
osificación del cráneo, hipoplasia lactancia materna en
pulmonar, contracturas, articulaciones neonatos > 1500g
grandes, anemia, muerte fetal
intrauterina
Antagonistas canales Ca2
Nifedipino C Sí Riesgo muy bajo
Diltiazem C Sí (No atraviesa barrera placentaria, Riesgo muy bajo
posible teratogenia)
Verapamilo C Sí Riesgo muy bajo
Anticoagulantes:
Acenocumarol, D Contraindicado 1er (embriopatía) y Ambos:
warfarina 3er trim tardío (riesgo de hemorragia). Riesgo muy bajo
Puede usarse entre las 12-36
semanas.
HBPM, HNF B Puede usarse durante la gestación
Dabigatran C No hay experiencia. Evitar. Toxicidad Riesgo alto probable
reproductiva en animales Emplear alternativa
más segura
Rivaroxaban C No hay experiencia. No hay experiencia Se
Apixaban Toxicidad reproductiva en animales. excreta en leche en
Edoxaban Atraviesa barrera placentaria. animales. Emplear
Contraindicado alternativa más segura.
Diuréticos
Torasemida B Asociación con hipoperfusión Riesgo leve o poco
placentaria, oligoamnios. probable. Puede reducir la
producción de leche.
 Hidroclortiazida B Si. Asociación a hipoperfusión Evitar. Puede reducir la
placentaria, oligoamnios, ictericia y producción de leche.
trombocitopenia neonatal.
Furosemida C Reservar su uso. Asociación con Riesgo leve o poco
hipoperfusión placentaria, oligoamnios
probable. Puede reducir la
producción de leche.
Espironolactona D Evitar en el embarazo. Efecto Riesgo muy bajo.
antiandrogénico fetal, hendiduras
palatinas en primer trimestre.
Antiagregantes
AAS dosis altas C No. Sangrado fetal y materno, cierre Alto riesgo.
precoz DAP, retraso crecimiento No recomendado.
intrauterino, teratogenia, aumento de
mortalidad perinatal.
<150 mg/d es seguro
Clopidogrel C No información durante el embarazo Alto riesgo.
No recomendado
Inhibidores GP C No información durante el embarazo. Alto riesgo.
IIb/ IIIa Evitar. No recomendado
Otros fármacos
Estatinas X Contraindicado. Inhibición de la Alto riesgo.
replicación del ADN. Anomalías No recomendado
congénitas.
Nitratos B Hipotensión materna y reducción de la Bajo riesgo probable.
perfusión uterina Evitar si lactancia materna
exclusiva.
Elegir los de vida media
más corta: Bezafibrato,
Gemfibrozilo

E. Bibliografía

• ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the

Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the
European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011 Dec;32(24):3147-97.
• Gelson E, Curry R, Gatzoulis MA, et al. Effect of maternal heart disease on fetal growth.
Obstet Gynecol 2011; 117: 886-891.
• Fernandes SM, Arendt KW, Landzberg MJ, Economy KE, Khairy P. Pregnant women
with congenital heart disease: cardiac, anesthetic and obstetrical implications.Expert
Rev Cardiovasc Ther. 2010;8(3):439-48.
• Kuklina EV, Callaghan WM. Chronic heart disease and severe obstetric morbidity
among hospitalizations for pregnancy in the USA: 1995-2006. BJOG 2011; 118: 345-
352.
• McLintock C. Anticoagulant therapy in pregnant women with mechanical prosthetic
heart valves: no easy option. Thromb Res 2011; 127(suppl 3): S56-S60.
• Obstetricia Pautas de Manejo. Pontificia Universidad Católica de Chile. 1ra Edición.
2020
CAPÍTULO 6

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)

Conceptos Generales.
Disminución de la tolerancia a los Hidratos de Carbono que se diagnostica por primera vez
durante la gestación, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del
trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizado el embarazo. Este diagnóstico obliga
a una reclasificación de la alteración metabólica en el post-parto.

Factores de riesgo.
- > 35 años
- Obesidad. Índice de masa corporal IMC > 30 kg/m2.
- Antecedente de DG o alteraciones del metabolismo de la glucosa (acantosis nigricans, SOP)
- Sospecha de DG previa no diagnosticada (Peso de RN >4000 g.)
- DM en familiares de primer grado
- Etnias de riesgo (latinas, sudeste asiático, norteafricanas)

Pacientes
La pesquisa de diabetes debe realizarse en toda mujer embarazada, para la cual se debe solicitar
glicemia de ayuno en el primer control prenatal y, posteriormente, una prueba de tolerancia con
75 gr de glucosa a las 24-28 sem EG.
El diagnostico de diabetes gestacional se realiza con los criterios siguientes

- 2 glicemias de ayuno > 100 mg/dl en primer control separadas por 1 sem (DMPG)
- HbA1C >6.5% en primer control (DMPG)
- Glicemia > 140 mg/dl a las 2 h post carga (PTGO 75 gr glucosa) en control 24-28 sem

Riesgos Materno-fetales

DMG
Maternas Fetales
Mayor riesgo DM II y obesidad Macrosomía fetal
Polihidramnios
Preeclampsia Trauma Obstétrico
Complicaciones metabólicas neonatales
> tasa cesárea Programación fetal con mayor riesgo Sd. Metabólico en
adultez
> Infección genitourinaria. Prematurez
Asfixia neonatal, muerte intrautero

Manejo.
 Iniciar régimen 1500 gr Hidratos de carbono, día. El 85-90% de las pacientes logran un
control metabólico adecuado sólo con esta medida.
 Educar y estimular actividad física aeróbica de moderada intensidad 3-4 veces por semana
(30 minutos cada vez).
 Control de glicemia ayuno y postprandial (2 h) considerando mismos objetivos metabólicos
que para DMPG. Si existe:
 Buen control metabólico: control glicémico cada 2 semanas
 Ante persistencia de glicemia incrementada: Manejo farmacológico y derivación
a Endocrinología.
 En caso de insulinoterapia se recomienda manejo multidisciplinario (endocrinología,
medicina interna)
 Inicio debe ser con paciente hospitalizada.
 Iniciar con insulina basal NPH en dosis de 0,35 U/Kg/día fraccionada en 2/3 dosis
matinal y 1/3 dosis antes de dormir.
 Agregar insulina cristalina antes de las tres comidas principales, cada dosis será
de 0,1 U/Kg. Esta dosis deberá ser modificada según la glicemia preprandial de
cada paciente.
 Educar sobre automonitorización de glicemia capilar pre y postprandial y llevar
registro de glicemias.
 En caso de hipoglicemiante oral.
 20-40% pacientes requerirá agregar insulina para control óptimo.
 Metformina (Biguanida) 1000-2000 mg/día dividido en1-3 dosis.
 Puerperio: Tras el parto se suspenderá el tratamiento y se realizará control glicémico
inicial para confirmar la situación metabólica en el postparto inmediato.
 Asegurar logro de lactancia materna exitosa.
 Consejo de hábitos saludables (dieta sana y ejercicio), lograr objetivo de peso
ideal a los 6-8 meses postparto.
 Al momento de alta hospitalaria transferencia a Endocrinología
 Seguimiento por Endocrinología.

Control Obstétrico.
 Mensual hasta 28 semanas
 Cada 2 semanas entre las 28 y 34 semanas, en pacientes de alto riesgo
 Semanal desde las 34 semanas
 En cada consulta se debe revisar el control metabólico de la paciente (cuaderno registro
glicemias), PA, evaluación crecimiento fetal y LA.
 Además de los exámenes básicos de control prenatal se debe solicitar trimestralmente
urocultivo.
 Control ecográfico mensual, valoración del crecimiento fetal de manera mensual a partir
de las 28-30 sem, con biometría y evaluación de LA, especialmente en mal control
metabólico.

Interrupción del embarazo:

 Momento:
o Pacientes con buen control metabólico, a pesar de uso de insulina: interrupción
39 sem EG.
o Pacientes con mal control metabólico, evidencia de macrosomía, RCIU o
asociación con SHE: Interrupción 37 sem.
 Vía del parto: Realizar cesárea electiva cuando la estimación de peso fetal sea igual o
mayor a 4000 gr.
 Pacientes programadas a cesárea ingresar con carbetocina
 Monitorización fetal.
 Control metabólico intraparto en usuarias insulinoterapia:
o Si interrupción electiva no administrar dosis matinal de insulina NPH el día de la
interrupción.
o Régimen cero
o Glicemia capilar al ingreso y luego terminado procedimiento de cesárea
o Suero glucosado 5%, 1000 cc para 24 hrs
o Agregar insulina cristalina a cada 500 cc de suero, de acuerdo a resultado de
glicemia

 La primera dosis de insulina en suero se determina según glicemia de ingreso:

Glicemia (mg/dl) Insulina cristalina

< 120 0
121-180 2 unidades
181-250 4 unidades
251-300 6 unidades

A. Lectura Seleccionada.
 ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists.
Number 137. Gestational diabetes. Obstet Gynecol. 2013 Aug;122(2 Pt 1):405
 DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL (DMPG)

Conceptos Generales
Corresponde a la gestación en una paciente con diagnóstico previo de diabetes mellitus (tipo I
o II). Debido a la postergación de la edad de embarazo, el aumento en las tasas de obesidad y
en consecuencia la mayor incidencia de diabetes mellitus tipo II. La diabetes pregestacional
aumenta aún más que la diabetes gestacional el riesgo materno-perinatal, por lo que es de suma
importancia un manejo adecuado, idealmente desde el control preconcepcional.

Pacientes.
La pesquisa de diabetes debe realizarse en toda mujer en edad fértil con deseo de embarazo.
En la embarazada se debe solicitar glicemia de ayuno en el primer control prenatal y prueba de
tolerancia con 75 gr de glucosa a las 24-28 sem EG, a los pacientes con factores de riesgo
El diagnostico de diabetes gestacional se realiza con:

- 2 glicemias de ayuno > 100 mg/dl en primer control separadas por 1 sem (DMPG)
- HbA1C >6.5% en primer control (DMPG)
- Glicemia > 140 mg/dl a las 2 h post carga (PTGO 75 gr glucosa) en control 24-28 sem

Riesgos Materno-fetales

DMPG
Maternas Fetales
Mayor mortalidad Mayor Mortalidad
Mayor riesgo descompensación metabólica Malformaciones congénitas (cardiovascular y
THE (40-50%) SNC principales)
Infección genitourinaria Síndrome de Distrés Respiratorio
Retinopatía proliferativa puede progresar Además de las descritas para DMG

E. Manejo.
 Control metabólico pregestacional para lograr embarazo con HbA1c < 6%.
 Uso de ácido fólico 5 mg/día VO idealmente 3 meses preconcepcional y el primer
trimestre de embarazo.
 Se desaconsejará gestación en los siguientes casos:
o Nefropatía grave (creatinina plasmática > 2 mg/dl o proteinuria > 3 g/24 horas y/o
HTA de difícil control)
o Cardiopatía isquémica
o Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico visual
o Neuropatía autonómica grave
o Niveles de HbA1c > 7%.

 El control y seguimiento debe ser realizado por un equipo multidisciplinario compuesto

por especialistas en medicina interna, endocrinología, y nutricionista.
 Primera visita: Valoración HbA1c y valoración por endocrinología:
o Clearance de creatinina, proteinuria 24hr, uremia y creatininemia
o Valoración por cardiología (ECG de reposo)
 o Valoración por oftalmología (Fondo de Ojo)

 Evaluar la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo,

hipertensión arterial crónica, dislipidemia y obesidad.
 Mantener régimen 150 gr Hidratos de carbono.
 En caso de pacientes insulinorequirentes mantener y ajustar dosis de insulina para lograr
HbA1c < 6. Suspender insulinas no aceptadas para gestación (detemir, glulisina) y se
sustituir por otras que sí lo estén (NPH, glargina, regular). Debe recordarse que suele
haber un aumento de la sensibilidad a la insulina en las primeras 10-14 semanas de
gestación, que va seguido de un aumento progresivo de la insulinoresistencia en la
segunda mitad de esta.
 En caso de pacientes usuarias de Metformina esta debe ser continuada durante el
embarazo en dosis de 1000-2000 mg al día.
 Se recomienda automonitorización de glicemia capilar pre y postprandial.
 Objetivo terapéutico: HbA1c <6%, glicemia de ayunas: 70-90, glicemia 1 hr post prandial
90-140 mg/dl y 2 h post prandial 90-120 mg/dl.
 Se debe realizar una evaluación estricta del bienestar fetal:
o Monitorización materna de movimientos fetales.
o Pruebas de bien estar fetal semanal a partir de las 32 semanas
o Perfil biofísico o doppler fetal en casos seleccionados.
 Puerperio: Los requerimientos de insulina caen bruscamente, habitualmente es preciso
reducir la dosis diaria aprox. a un 50% de la que venía siendo empleada.

Control Obstétrico.
 La periodicidad de los controles dependerá de la severidad de la enfermedad en cada
caso.
 En cada consulta se debe revisar el control metabólico de la paciente (cuaderno registro
glicemias), PA, evaluación crecimiento fetal y LA,en pacientes de alto riesgo.
 Además de los exámenes básicos de control prenatal y los específicos de DMPG
realizados durante el primer trimestre, se debe solicitar trimestralmente urocultivo y
función renal.
 Eco Doppler de Arterias Uterinas a las 11-14 semanas y uso de AAS + Calcio 1 gramo
al día en caso de riesgo aumentado.
 Ecografía de anatomía fetal 20-24 sem, incluyendo Doppler Arterias Uterinas y
Cervicometría.
 Se debe solicitar Ecocardiograma Fetal entre las 24-28 semanas.
 Se sugiere valoración del crecimiento fetal de manera mensual a partir de las 28-30 sem,
con biometría, evaluación de LA, y signos de hipertrofia ventricular fetal.

Interrupción del embarazo:

 Momento:
o Pacientes con buen control metabólico, a pesar de uso de insulina: interrupción
38 sem. EG.
o Pacientes con mal control metabólico, evidencia de macrosomía, RCIU o
asociación con SHE: Interrupción 37 sem.
 Vía del parto: Realizar cesárea electiva cuando la estimación de peso fetal sea igual o
mayor a 4000 gr. (ingresar a cesárea con carbetocina)
 Control obstétrico intraparto.
 Control metabólico intraparto en usuarias insulinoterapia:
o Si interrupción electiva no administrar dosis matinal de insulina NPH el día de la
interrupción.
o Régimen cero
o Glicemia capilar al ingreso y luego terminado procedimiento de cesárea.
o Suero glucosado 5%, 1000 cc para 24 hrs
o Agregar insulina cristalina a cada 500 cc de suero, de acuerdo a resultado de
glicemia.
 La primera dosis de insulina en suero se determina según glicemia de
ingreso:

Glicemia (mg/dl) Insulina cristalina

< 120 0
121-180 2 unidades
181-250 4 unidades
251-300 6 unidades

1. Lectura Seleccionada.
 ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists.
Number 137. Gestational diabetes. Obstet Gynecol. 2013 Aug;122(2 Pt 1):405
CAPÍTULO 7

INFECCIÓN URINARIA BAJA Y ALTA DURANTE EL EMBARAZO

A. General El 5-10% de las embarazadas presentará una infección tracto urinario (ITU) baja
durante la gestación y el 10% de los ingresos hospitalarios son secundarios a ITU. Es la
infección más frecuente durante el embarazo, esto explicado por los cambios fisiológicos del
embarazo. La infección urinaria alta, pielonefritis, es de menor frecuencia, pero de mayor
gravedad, y debe tratarse con la paciente hospitalizada.

B. Pacientes El tamizaje de infección urinaria se efectúa en todas la embarazadas al inicio del

control prenatal. Dada la elevada frecuencia de esta condición, recomendamos solicitar un
urocultivo frente a la aparición de síntomas sugerentes, aunque no sean categóricos de una
ITU.

C. Bacteriuria asintomática
 Incidencia de 2-10% en población embarazada. Entre 12-30% de las pacientes no tratadas
desarrollarán pielonefritis, lo cual se reduce al 1-3 % si se tratan.
 Existe asociación entre bacteriuria asintomática con parto prematuro y bajo peso al nacer
por lo tanto su tratamiento disminuye la frecuencia. OR 0.6 (IC 0.45-0.8), en esto radica la
importancia de tratarla.
 Siempre tratar, esquema igual al de ITU baja con mismas consideraciones.

D. ITU baja
 Diagnóstico: clínica: disuria, orina de mal olor, nicturia y polaquiuria, los cuales pueden ser
confundidos como síntomas frecuentes normales del embarazo.
 Laboratorio: Sedimento urinario con >10 leucocitos por campo (piuria) y presencia de
bacterias. Urocultivo: para ser significativo debe encontrarse >100.000 unidades formadoras
de colonias (UFC) de bacterias, pero paciente con menos recuentos (102 -104 ) deben
igualmente ser tratadas.
 Patógenos más frecuentes: Escherichia coli (70-80%), Klebsiella, Proteus mirabilis,
Enterobacter, streptococo agalactiae.
 Factores de riesgo:
 Historia de infecciones del tracto urinario y bacteriuria asintomática.
 Malformación de vía urinaria, reflujo vesico-ureteral
 Litiasis renal o Diabetes pregestacional, enfermedades neurológicas (vejiga
neurogénica, etc.)
 Tratamiento (según antibiograma):
 Cefalosporinas: Cefadroxilo 500 mg c/12h vía oral por 5 días.
 Nitrofurantoína 100 mg c/8h VO, por 5 días.
 Urocultivo de control 1 semana post tratamiento.
 Si infección recurrente: tratar por 7-10 días y solicitar ecografía renal para descartar
litiasis y malformaciones de vía urinaria.
  Uro-profilaxis con nitrofurantoína 100 mg/noche
 Cefadroxilo 500 mg/noche, en caso de 3 o más bacteriurias asintomáticas
 ITU baja tratadas.
 En caso de utilizar Nitrofurantoina como profilaxis, esta debe ser cambiada a
Cefadroxilo a las 35 semanas, mantener cefadroxilo hasta término.
E. Pielonefritis Aguda

 Son los mismos agentes causantes de ITU baja y bacteriuria asintomática, tratar estas
patologías disminuye la incidencia de PNA a 1-2%, la mayoría ocurre en el 2do y 3er trimestre.
 Clínica: Se presenta con dolor lumbar, fiebre, sólo un tercio presenta síntomas urinarios
bajos, náuseas y vómitos. Bacteremia presente entre 15-20%.
 Riesgos Maternos: Mayores complicaciones ocurren en pacientes con fiebre (>39.4º),
taquicardia >110 y > 20 semanas de gestación. Puede presentarse como shock séptico y
síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
 Riesgos Fetales: Riesgo de contracciones uterinas y parto prematuro (7%). En caso de
sepsis no usar tocolisis con B-adrenérgicos.
 Manejo:
 Hospitalización.
 Solicitar exámenes: hemograma, PCR, creatinina, electrolitos plasmáticos, sedimento
de orina y urocultivo.
 Vía venosa permeable e hidratación inicialmente parenteral.
 Tratamiento antibiótico endovenoso por 48 h afebril, esquema:
 Ceftriaxona 2g c/24h ev
 Si alergia a beta lactámicos: Gentamicina 3-5 mg/kg/día
- Tras 48-72 h afebril cambiar esquema a tratamiento oral según antibiograma,
completar 14 días.
- Falla de tratamiento luego de 48h, sugiere complicación, por lo que debe
realizar ecografía renal para descartar litiasis y abscesos renales.
- Controlar con urocultivo 1 semana post tratamiento y posteriormente de
manera mensual (20% recidivan).
- Mantener con uro-profilaxis hasta el término del embarazo:
 Nitrofurantoina 100 mg/día VO (hasta 36 sem por riesgo anemia hemolítica materna
o neonatal en personas con déficit de G-6PD)
 Cefadroxilo 500mg /día VO.
Lectura Recomendada

 Macejko AM1, Schaeffer AJ. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections
during pregnancy. Urol Clin North Am. 2007 Feb;34(1):35-42.
CAPÍTULO 8:

EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN O TERMINO TARDIO

A. Conceptos Generales
Se define como embarazo en vías de prolongación aquel embarazo que se encuentra entre las
41 y 42 semanas y embarazo prolongado o postérmino aquel que excede los 294 días o 42
semanas, considerados desde el primer día de la última menstruación.
La incidencia de embarazo postérmino varia de 2,5 a 7,5% según el método utilizado de datación;
ecografía precoz y FUR respectivamente.
Su importancia radica en el aumento de riesgo materno-fetal; 6 veces más riesgo de muerte fetal
intrauterina después de las 42 semanas de EG, de estas un tercio corresponden a asfixia
intrauterina, mayor morbilidad neonatal, mayor riesgo materno derivado de aumento en la tasa
de macrosomía fetal con mayor riesgo de injuria perineal severa y aumento en la frecuencia de
cesárea, con todas sus complicaciones asociadas.
B. Etiología: Desconocida (multifactorial)
Será importante considerar:

 Posibilidad de error en la Fecha de Ultima Menstruación

 Ciclos irregulares
C. Diagnóstico: El diagnóstico se basa en la Fecha de Ultima Menstruación

 Si contamos con una ecografía del primer trimestre y este informa una diferencia mayor a
7 días en relación a la FUM, se debe corregir la edad gestacional en favor de la edad por
ecografía.
 Con ecografía del segundo trimestre, corregiremos la edad gestacional si la diferencia es
mayor a 10 días
 La ecografía de tercer trimestre No autoriza a corregir la edad gestacional que se dio por
FUM
D. Pacientes
Esta guía se aplica a mujeres cursando embarazo mayor a 41 semanas, calculado según fecha
de última regla confiable y/o por biometría con ultrasonografía realizada antes de las 20 semanas
de EG. Cursando embarazo fisiológico sin factores de riesgo.
E. Manejo
El manejo del embarazo en vías de prolongación es la interrupción del embarazo.
La inducción a las 41 semanas tiene como beneficio:

 Maternos: Sin diferencia en tasa cesárea

  Fetales: Reduce mortalidad perinatal (OR 0.2, IC 95% 0.06-0.7), en embarazos >42
semanas 23% fetos con macrosomía.
El riesgo de morbimortalidad perinatal aumenta y la probabilidad de parto vaginal no mejora, si
se prolonga el embarazo entre las 41 y 42 semanas.
La interrupción del embarazo a las 41 semanas de modo rutinario se ha asociado a menores
costos y a menor mortalidad perinatal, sin mostrar un aumento significativo en la tasa de cesáreas
ni en las complicaciones maternas asociadas a ella.
Son de utilidad para el control del embarazo antes de su interrupción: Volumen del líquido
amniótico mediante una Ecografía obstétrica, Ecografía Doppler de la ACM y AU, Perfil Biofísico
modificado con una Prueba basal no estresante (monitoreo fetal).
Para la interrupción del embarazo se privilegiará la inducción del trabajo de parto, y en aquellos
casos en que esté contraindicada la inducción, se hará una cesárea electiva.

 Oxitocina en venoclisis si el INDICE DE BISHOP es de 7 o más

 Misoprostol 50ug Vía Vaginal si el INDICE DE BISHOP es menor de 7
CAPÍTULO 9

EMBARAZO GEMELAR
A. GENERAL
Un embarazo múltiple corresponde al desarrollo simultáneo de dos o más fetos. Presenta mayor
riesgo de complicaciones que el embarazo único, tanto en la madre como el feto. La corionicidad
es el principal factor que determina el pronóstico de la gestación.

B. PACIENTES
Los embarazos múltiples pueden ser clasificados según su cigosidad o su corionicidad.
- Clasificación embarazo gemelar según su cigosidad
o Bicigótico (70-75 %)
o Monocigótico (25 – 30%)
- Clasificación del embarazo gemelar según corionicidad
o Monocorionico
o Bicorionico

C. CONTROL PRENATAL DEL EMBARAZO MULTIPLE

- Control similar al de una gestación única hasta las 22 – 24 semanas desde el punto de vista
materno.
- Los controles deben ser cada 4 semanas desde las 22 semanas hasta las 32 semanas, y cada
2 semanas hasta las 36, luego cada semana.
- Se debe dar orientación alimentaria: disminución de grasas saturadas, aumentar ingesta de
frutas y verduras, pescados, suplemento a base omega 3 y suplementación con fórmulas
vitaminadas si la ganancia de peso no es la adecuada. Asimismo, hierro, ácido fólico y calcio.
- El control del bienestar fetal depende de la corionicidad y de la aparición o no de complicaciones
en general
- 11 a 14 semanas: diagnostico precoz de la corionicidad y malformaciones estructurales
evidentes. Se debe realizar cribado de aneuploidias. Control que debe iniciarse en policlínicos
La diferencia media de crecimiento en el primer trimestre es de 3 a 5%. La diferencia de CRL
mayor a 10% incrementa el riesgo de resultado perinatal adverso (muerte fetal, parto prematuro).
- 15 – 28 semanas: detección precoz y tratamiento de complicaciones graves susceptibles de
terapia fetal (STFF y RCF). Primeros controles deben iniciarse en policlínico.
- 29 a 37 semanas: detección precoz de complicaciones, especialmente aquellas que requieran
interrupción del embarazo (STFF y RCF selectiva de aparición tardía, secuencia anemia -
policitemia)
D. PREVENCION DEL PARTO PREMATURO
- Reposo en cama no está indicado

- Reducción de la actividad física desde las 26 – 28 semanas.

- Cervicometría: la longitud cervical ecográfica menor 25 mm, a las 20 - 24 semanas, en pacientes
asintomáticas con gestación gemelar es un predictor moderado para parto prematuro
espontáneo. Se debe controlar la longitud cada dos semanas.
- Cerclaje cervical: no es efectivo para reducir la tasa de parto prematuro como medida general
en gemelares.
- El uso de tocólisis de modo profiláctico no ha demostrado utilidad en reducir la tasa de parto
prematuro en embarazo gemelar.
- Progesterona vaginal: el uso sistemático de progesterona en gestaciones asintomáticas no es
beneficioso. Pero, en gestaciones con longitud cervical menor a 25 mm entre las 18 y 24 semanas
el uso por vía vaginal demostró una tendencia a reducción parto prematuro y mejoría resultados
perinatales.
- Pesario vaginal: puede usarse en longitud cervical menor de 25 mm, en prematuros entre 24 a
26 semanas. Debe valorarse cada caso por separado.
- Corticoides: los estudios que han demostrado la utilidad del uso de corticoides en disminuir las
complicaciones perinatales en recién nacidos prematuros, se han realizado en gestaciones
únicas, no existiendo estudios específicos que hayan demostrado la utilidad en gestaciones
múltiples. Sin embargo, no existe una razón biológica por lo cual estos fármacos podrían no
beneficiar de modo similar a fetos en gestaciones múltiples. Recomendamos que las pautas de
administración de corticoides en gemelares sigan las mismas líneas que las de embarazos
únicos. En todo caso, NO deben administrarse por el simple hecho de ser un embarazo gemelar,
sino que ante situaciones de riesgo, en que se juzgue que el parto se producirá dentro de los
siguientes 7 días.
- Amenaza de parto prematuro:
- Se recomienda el mismo manejo que embarazos con feto único.
- Tocolisis: uso de nifedipino según normativa de APP en embarazo unico. Evitar el uso
de betamiméticos por el riesgo reportado de edema pulmonar agudo (20% de las pacientes).
- Antiprostaglandinicos: el uso de indometacina 100 mg VR , según normativa de uso en
APP de embarazo único.
- Corticoides: misma dosis que en embarazos únicos.
E. RESTRICCION DE CRECIMIENTO FETAL EN GEMELARES
- Se usan los mismos criterios y curvas que para un embarazo único.
- RCF selectiva corresponde a una diferencia de peso entre ambos fetos, mayor al 25% del peso,
en base al peso estimado del gemelo más grande (peso mayor – peso menor) x 100/peso mayor.
Se considera restricción de crecimiento un peso estimado inferior al percentil 10.
- La discordancia en peso se calcula como diferencia en el peso estimado de ambos gemelos
expresado como porcentaje del peso del feto más grande.
- RCF selectiva en gemelos bicoriales
- Se originan en la placentación anómala de uno de los dos gemelos.
 - En RCF restrictiva severa de instalación precoz (antes de las 24 semanas), es preferible
no intervenir para maximizar las posibilidades del gemelo con crecimiento adecuado a expensas
de la muerte espontánea del gemelo con RCF.
- En la RCF selectiva de inicio tardío, el manejo del gemelo con RCF es similar a lo
recomendado para embarazos únicos.
- RCF selectiva en gemelares monocoriales
- La principal causa es la discrepancia en el tamaño de las placentas.
- La RCF selectiva de inicio mayor a las 28 semanas afecta al 5% de los gemelos
monocoriales.
- En general un buen pronóstico con manejo clínico similar al descrito para los gemelares
bicoriales con RCF selectiva de inicio tardío.
- La RCF selectiva de inicio precoz (menor de 28 semanas) afecta el 10% de los
monocoriales.
- Frente a RCF selectiva de inicio precoz, se debe excluir, en primer lugar, el STFF.
- Criterios diagnósticos de STFF: se basa en la presentación de la secuencia polihidramnios +
oligoamnios severos en una gestación monocorial.
- Secuencia polihidramnios + oligoamnios:
* Receptor con polihidramnios (bolsillo de LA mayor a 8 cm si es menor de 20
semanas; mayor 10 cm si es mayor de 20 semanas) y vejiga urinaria distendida.
* Donante con oligo/anhidramnios (bolsillo de LA menor 2 cm) y vejiga urinaria
colapsada o no identificable (stucktwin).
- La discordancia de peso no se considera un criterio para el diagnóstico prenatal.
Tampoco anomalías en el estudio Doppler son criterio diagnostico, aunque sí se utilizan para
clasificar el grado de severidad del síndrome.
- Habitualmente el feto donante tiene primariamente una afectación en arteria umbilical
mientras que el feto receptor tiene una afectación del retorno venoso primaria por sobrecarga
cardíaca. Pero las alteraciones del Doppler no constituyen un dato diferencial entre los fetos,
dado que ambos gemelos pueden presentar un estudio Doppler alterado tanto a nivel arterial
como venoso.
- Estadíos de Quintero para clasificar la severidad del STFF.
- Estadio I: criterios de STFF con vejiga urinaria visible en el feto donante toda la
exploración.
- Estadio II: no se identifica la vejiga urinaria en el donante.
- Estadio III: alteración Doppler critica o severa en cualquiera de los 2 gemelos
* Ausencia o reversión del flujo en la diástole de la arteria umbilical (en general
donante)
 * Ausencia o reversión del flujo durante la contracción atrial en el ductus venoso,
y/o la presencia de pulsaciones en la vena umbilical (en general receptor)
- Estadio IV: hidrops fetal en cualquiera de los 2 gemelos, con signos evidentes de
insuficiencia cardiaca (en general receptor)
- Estadio V: muerte de uno o ambos fetos
- Diagnóstico y tratamiento del STFF
- Ecografía Doppler quincenal entre 14 y 28 semanas. Diagnostico precoz en policlínico.
- Si se diagnostica STFF debe planificarse terapia fetal intrauterina: fotocoagulación laser,
independiente del estadio al momento del diagnóstico
- El momento ideal para efectuar el tratamiento es de 18 a 26 semanas.
F. MUERTE IN UTERO DE UN GEMELO
- La muerte de uno de los gemelos, antes de las 20 semanas de embarazo, no genera ningún
riesgo para el gemelo sobreviviente o la madre. En su manejo solo debemos preocuparnos de
los aspectos emocionales de los padres, al saber de la muerte de uno de los gemelos.
- El riesgo de muerte para uno de los gemelos después de las 20 semanas se describe entre 2 –
6 %, siendo mayor su incidencia en los gemelos monocoriales.
- La muerte de un gemelo in útero supone un riesgo de muerte o secuelas neurológicas para el
gemelo sobreviviente, lo que depende de la corionicidad.
- La principal complicación del óbito de un gemelo, independientemente de la corionicidad, es la
prematurez del otro (hasta un 75%), ya sea por decisión médica o por inicio del trabajo de parto
espontáneo.
- Gemelos Bicoriales
- El óbito de un gemelo no afecta al sobreviviente.
- En algunos casos esporádicos, el feto muerte puede producir un estado de CID crónica
en la madre.
- La CID sólo puede aparecer en fetos mayores de 20 semanas, y mayores de 4 semanas
producida la muerte de uno de los fetos, por lo que esta situación debe vigilarse medición seriada
de fibrinógeno. Si se detecta menor de 250 mg/dl se debe transfundir crioprecipitado y definir la
interrupción del embarazo dependiendo de la EG.
- Gemelos monocoriales
- Riesgo de secuelas neurológicas (30%) o muerte (25%) del gemelo sobreviviente.
- Vigilancia del sobreviviente mediante Doppler de ACM para detectar anemia.
* Si se descarta anemia, se mantiene la vigilancia semanal
* Si se sospecha anemia, se debe efectuar transfusión intrauterina y mantener
evaluación mediante Doppler de ACM
 * Considerar interrupción después de las 34 semanas
G. SECUENCIA ANEMIA POLICITEMIA (SAP)
- La SAP es otra forma de transfusión feto-fetal crónica, se presenta de forma espontánea en el
3 – 5 % de los gemelares monocoriales, y es por lo general una complicación del tercer trimestre.
Existe la SAP iatrogénica en 2 – 6% de los casos de tratamiento del STFF con láser.
- Criterios diagnósticos
- Prenatal
* PVS – ACM mayor a 1,50 MoM en el donante y
* PVS – ACM menor a 0.80 MoM en el receptor
- Postnatal
* Diferencia de hemoglobina mayor a 8.0 g/dl y
* Tasa de reticulocitos (donante/receptor) mayor 1.7
- Pronóstico:
- Casos espontáneos de SAP es generalmente bueno y la mayoría de las veces puede
ser manejada de forma expectante.
- La SAP iatrogénica es generalmente más agresiva y requiere tratamiento.
- Tratamiento:
- Iniciar si la discordancia de los PVS de la ACM progresa rápidamente o si se observan
signos de hidrops en el donante
H. VIA DE PARTO EN EMBARAZO MÚLTIPLE
- La vía de parto recomendada es vaginal, si no existen contraindicaciones para ello y de acuerdo
a criterio y experiencia del especialista que atienda el parto. Se debe tomar en cuenta amniocidad,
estática fetal, edad gestacional y peso fetal estimado.
Estudios demostraron que la vía vaginal indicada de forma selectiva no incrementa el riesgo
de morbimortalidad fetal ni materna. Se debe informar a la paciente que la posibilidad de cesárea
al inicio o en curso del trabajo de parto es de 35 -40% y la posibilidad de cesárea del segundo
gemelo es del 5 – 10%.
- El trabajo de parto puede ser espontáneo o inducido.
- Gestación gemelar DC finalizar entre las 37 y 38 semanas
- Gestación gemelar MCDA finalizar entre 36 a 37 semanas
- Gestación gemelar MCMA preferentemente entre 34 semanas, previa maduración
pulmonar y neuroprofilaxis con sulfato de magnesio
- Gestación igual o mayor 34 semanas y peso fetal estimado mayor 1500 g
º Ambos fetos en cefálica: intención de parto vaginal
 º 1 en cefálica/2 no cefálica: cesárea
- Gestación menor de 32 semanas o peso fetal mayor a 1500 g
º Ambos fetos en cefálica: intención parto vaginal
º 1 cefálica/ 2 no cefálica: cesárea
- La vigilancia del trabajo de parto requiere el uso cardiotocografía simultánea de ambos fetos. Si
no es posible vigilar a ambos fetos al mismo tiempo, es mejor efectuar cesárea.
Indicaciones de cesárea electiva:
- Gestación MCMA
- Gestación multifetal
- Primer feto no cefálica
- Segundo feto más grande que el primero
- Indicaciones de cesárea por patología materna, fetal o placentaria

RECOMENDACIONES SOBRE ASISTENCIA AL PARTO

Se considera un parto de riesgo elevado.
- Monitorización continua y simultanea de ambos fetos
- Analgesia epidural especialmente para manejo del segundo gemelo
- Ante sospecha de pérdida bienestar fetal, imposibilidad correcta monitorización se indicara
cesárea
- Si existe hipodinamia entre primero y segundo feto realizar conducción, una vez encaja
segunda presentación realizar amniorrexis
- Ante fracaso de las maniobras se debe realizar cesárea
- El tiempo entre los 2 partos, en el 70% de los casos, se da en los siguientes 30 minutos. Pero
no hay tiempo máximo para extracción del segundo feto.

ALUMBRAMIENTO
Hay mayor predisposición a la atonía debido a la sobredistensión uterina. Por esto:
- Alumbramiento dirigido del segundo feto
- Oxitocina 10 IU en 500 cc de Dextrosa 5% a 125 ml/hr
- Administrar carbetocina 100 mg/ev lenta como profilaxis de la HPP, independiente sea parto
o cesárea
- Comprobar expulsión completa de placenta y restos ovulares, y realizar legrado en caso de
restos
- Tener sangre compatible en caso de necesidad

Bibliografía
1. Cifuentes , Rodrigo; Ginecología y Obstetricia Basadas en las Evidencias
2. Centro de Medicina Fetal Neonatal de Barcelona; Protocolo de Asistencia Al Embarazo y
Parto de gestaciones Múltiples
3. Obstetricia Pautas y manejo; Universidad Católica de Chile; Primera Edición 2020;
Embarazo Gemelar
4. Obstetricia Ginecología , SEGO; Embarazo Gemelar Bicorial
CAPÍTULO 10

METRORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

A. Conceptos Generales
Genitorragia de la segunda mitad del embarazo es el sangrado visible en la región genital,
después de las 20 semanas de gestación, puede originarse en cualquier sitio en el área
genital, por diferentes procesos patológicos. Metrorragia es el sangrado proveniente de
la cavidad endometrial, y es el tema principal de este capítulo. La metrorragia de la
segunda mitad del embarazo es un problema, potencialmente grave para el feto y la mujer
embarazada.

B. Diagnóstico Diferencial de la Genitorragia de la Segunda Mitad del Embarazo

Ginecológica: sangrado postcoital, cervicitis, cáncer cervicouterino, pólipo endometrial,

laceraciones o neoplasias vulvovaginales.

 Extra ginecológicas: infección urinaria, hemorroides o fisura anal.

 Metrorragia:
o Tapón mucoso hemorrágico
o Rotura prematura de membranas
o Placenta Previa Oclusiva Total
o Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta,
o Rotura Uterina
o Rotura Vasa Previa

C. Evaluación

 Historia clínica: características del sangrado, síntomas asociados (dinámica uterina o

dolor), antecedentes de trauma, coito reciente, último PAP, drogas, etc.
 Certificación edad gestacional (preferencia con ecografía precoz)
 Examen físico general (hemodinámia materna) y obstétrico: tono uterino, LCF,
presentación fetal, AU, EPF.
 Especuloscopía: Observar cuello, (sangramiento post coital, dilatación cervical), buscar
cervicitis, pólipos cervicales, infecciones vaginales, cáncer cervicouterino.
 Realizar ecografía para evaluar inserción placentaria. No realizar tacto vaginal hasta
descartar placenta previa.(S 52%, E 92%, positive VPP 75% y VPN 79%
 Exámenes: Hematocrito, plaquetas, pruebas de coagulación, grupo y RH (si es negativo
administrar gammaglobulina anti-Rh)
 Monitorización “semanal” variabilidad disminuida y/o desaceleraciones espontáneas
persistentes pueden sugerir compromiso fetal y necesidad de cesárea de urgencia
dependiendo de la edad gestacional.
 En los casos donde no es posible encontrar la etiología del sangrado (50% de todas las
metrorragias del II y III trimestre), hospitalizar a la paciente para observación.
 Si luego de 48 h, la paciente no ha presentado un nuevo episodio de sangrado, la paciente
puede ser dada de alta para mantener control ambulatorio.
D. Placenta previa

 Asintomática: Reposo, abstinencia sexual y programar interrupción 37 semanas, si el

riesgo de hemorragia es BAJO. (Allen et al 20), previo uso de corticoides para inducción
de maduración pulmonar fetal (en casos de placenta marginal o inserción baja < 2 cm. se
puede intentar parto vaginal).
 Sintomática: hospitalizar, hematocrito, grupo-Rh, más de 24 semanas evaluar uso de
corticoides para maduración pulmonar fetal. En pacientes con Hto> 35%, metrorragia leve,
bienestar fetal y posibilidad fácil acceso a centro de salud, se puede dar de alta con control
ambulatorio tras 48 horas asintomática. Pacientes Rh negativas no sensibilizadas deben
recibir profilaxis con gammaglobulina anti-Rh. En caso de ser segundo episodio, con
descenso importante hematocrito, se debe mantener hospitalizada.
 Criterios de interrupción: Hemorragia incoercible severa con riesgo vital materno
independiente de EG, hemorragia importante en embarazos mayor a 34 semanas o
hemorragia moderada con más de 36 semanas.
 Acretismo Placentario: Siempre debe ser descartado, por su alta tasa de asociación.
o Diagnóstico de sospecha ecográfico: sensibilidad 80%. Lagunas placentarias
con flujo turbulento al Doppler, endometrio adelgazado, pérdida de interfase
retroplacentaria, aumento vascularización serosa uterina y vesical.
o Manejo multidisciplinario: anestesiólogo, especialista materno-fetal,
idealmente onco-ginecologo y radiólogo intervencionista. En el caso de
compromiso vesical o extrauterino contar con urólogo y cirujano. La paciente
debe estar clasificada grupo-RH, tener reserva de sangre por necesidad de
transfusión
 Parto
o Cirugía programada en pretérmino tardío (35–36 sem.) o término temprano (37
s.), debemos evitar cirugía de emergencia. Se ha demostrado que la cirugía
programada entre 34–35s. ha reducido a la cirugía de emergencia en un 23 a
64%, sin efectos adversos neonatales. (Allen et al.20)
Mejorar niveles de hemoglobina preoperatoria
o Terapia intravenosa, una sola dosis puede ser eficaz. Eritropoyetina en
coordinación con hematología.
Reducir Daño Urológico
o La tasa de lesión no intencional de vía urinaria en histerectomía periparto es
de 29%, (83/285: 78% vesicales, 17% ureter). Se sugiere colocar cateter
ureterales preoperatorios, que reducen el riesgo de lesión de tracto urinario de
33% a 6%.
o Cesárea: CESAREA HISTERECTOMIA, es la indicación de primera elección , opción
más práctica y segura. Siguiendo los lineamientos de la FIGO, placenta acreta
histerectomía Subtotal. En caso de placenta increta o percreta considerar histerectomía
total.
o La incisión abdominal debe permitir acceso suficiente al útero y una
adecuada histerotomía.
o La histerotomía, para reducir sangrado se realiza sobre el borde superior de
la placenta.
Conservación y disminución de sangrado.
o Ácido tranexámico: la administración previa a la extracción del producto,
reduce el sangrado perioperatorio y no incrementa los eventos trombóticos.
 o Oclusión de vasos con catéteres, o ligadura de arteria ilíaca interna, aun no
tiene recomendaciones suficientes.
o OJO remover la placenta, puede llevarnos a una hemorragia descontrolada.

E. Desprendimiento prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI)

 DPPNI con feto vivo (80% de los casos): o Metrorragia escasa y sin evidencias de
compromiso del bienestar materno ni fetal:
 Hospitalización
 Vigilancia materna (clínica y laboratorio) y monitorización fetal
 Administración de corticoides si la edad gestacional es < 37 semanas
 Si la edad gestacional es < 36 semanas el manejo es expectante.
 Si la edad gestacional es > 36 semanas, está indicada la interrupción del embarazo.
En estos casos es posible intentar la vía vaginal, si es que no existe contraindicación
obstétrica a la inducción o al parto vaginal, evaluando las condiciones obstétricas.
Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal: En estos casos la
probabilidad de deterioro de la UFP asciende a 90%, por lo que es necesaria la
interrupción por vía alta.
 Estabilización de la paciente y manejo hemodinámico. Tener presente la posibilidad
de una Coagulación Intravascular Diseminada (CID) que debe ser diagnosticada y
tratada. Considerar al menos 2 litros de reposición de volumen con ringer lactato y
administrar hemoderivados en proporción 1: 1: 1. (Glóbulos rojos, plasma fresco,
plaquetas). Laboratorio con hemograma, pruebas de coagulación y fibrinógeno.
Interrupción del embarazo por cesárea de urgencia, independiente de la edad
gestacional y del lugar en donde esté, y sin tiempo a inducción de madurez pulmonar
con corticoides.
 Manejo de las complicaciones  DPPNI con feto muerto:
 Este escenario se asocia a un desprendimiento >50%, con un hematoma sobre 2 litros.
Un 30% de las pacientes evoluciona con CID (pruebas de coagulación prolongadas y
fibrinógeno disminuido), por lo tanto, el objetivo es disminuir la morbilidad de la madre.
 ABC materno o Exámenes de laboratorio: grupo ABO, Rh, hematocrito y pruebas de
coagulación.
 Interrupción por la vía más expedita o Uso intensivo de retractores uterinos para
prevenir el útero de Couvelaire y la necesidad de histerectomía obstétrica.

F. Lecturas seleccionadas

 Allen et. Al. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Nonconservative
surgical management . Int J Gynecol Obstet 2018; 140: 281–290
  Yang J, Hartmann KE, Savitz DA, et al. Vaginal bleeding during pregnancy and preterm birth. Am
J epidemiol 2004; 160:118.
 Bhandari S, Raja EA, Shetty A, Bhattacharya S. Maternal and perinatal consequences of
antepartum haemorrhage of unknown origin. BJOG 2014; 121:44.
MANEJO DE LA HEMORRAGIA DE LA 2ª MITAD DEL EMBARAZO
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD
DEL EMBARAZO

DESPRENDIMIENTO DE
PLACENTA PREVIA
PLACENTA NORMOINSERTA

 HISTORIA CLINICA
 LABORATORIO
 GRUPO FACTOR RH
 PRUEBAS DE
COAGULACION
 ECOGRAFIA
 BANCO DE SANGRE
 EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO

MANEJO

PP Asintomática DPPNI con feto muerto

Si riesgo de hemorragia bajo  Evaluar vía de parto
como ser:
 Placenta marginal o
Placenta de inserción baja
DPPNI con feto vivo:
 Interrupción a las 37 sem
 Evaluar grado de
desprendimiento
 Edad gestacional
PP Sintomática
Si riesgo de hemorragia alto  Y si amerita vía de parto
como ser:
 Placenta oclusiva total,
placenta acreta x ecografía
 Cesárea a las 35 semanas,
 Preparar para Histerectomía
Obstétrica con equipo
multidisciplinario
CAPÍTULO 11

COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL

1. INTRODUCCIÓN
Es la hepatopatía más frecuente durante la gestación y la segunda causa de ictericia en el
embarazo (la 1ra es la hepatitis, y la 3ra la litiasis biliar), se produce por un trastorno en la
homeostasis de los ácidos biliares (AB) a nivel del hepatocito materno, que determina su
acumulación y por lo tanto, la elevación de los mismos en sangre, es una forma reversible de
colestasis que aparece durante el 3º trimestre del embarazo (raramente antes de la semana 26),
que se resuelve espontáneamente tras el parto. Característicamente cursa con prurito sin
exantema.
Se trata de una enfermedad de causa desconocida pero asociada a factores hormonales,
ambientales y hereditarios. Su incidencia es del 0,1 al 2%, con alta variación geográfica (más
frecuente en América del Sur).
2.FACTORES DE RIESGO
Edad materna, multiparidad, gestación múltiple, hepatitis C y los antecedentes familiares o
personales de colestasis.
3.COMPLICACIONES
FETALES
Aumento de morbimortalidad fetal, parto prematuro (espontáneo o iatrogénico), presencia de
meconio, ingreso en UCI neonatal y óbito fetal. Algunos resultados perinatales adversos como
el síndrome de distrés respiratorio neonatal están en relación con la prematuridad iatrogénica.
4. CLASIFICACIÓN:
De acuerdo al riesgo perinatal y según los parámetros bioquímicos se ha clasificado:
 Bajo riesgo cuando los ácidos biliares se encuentran entre 10 y 19 µmol/L con enzimas
hepáticas normales.
 Moderado riesgo con ácidos biliares de 20 a 39 µmol/L y/o enzimas hepáticas
aumentadas, pero no más del doble.
 Alto riesgo con ácidos biliares > de 40 µmol/L y/o enzimas hepáticas mayores al doble
y/o no respuesta al tratamiento médico.
 Categoría especial: Las pacientes que presentan antecedentes de colestasis anterior.

5. DIAGNÓSTICO
Se caracteriza por un Síndrome clínico: prurito palmo plantar a predominio nocturno durante
el 3º trimestre del embarazo (10% en el 1º trimestre, 25% en el 2º trimestre) y un Síndrome
bioquímico: caracterizado por elevación del nivel sérico de AB (corte ≥ 10 µmol/L), y/o de las
enzimas hepáticas, de la gamaglutamiltranspeptidasa o bilirrubina. Los AB son los marcadores
bioquímicos más sensibles y precoces, aunque los valores normales no excluyen el diagnóstico.
Se trata de un diagnóstico de exclusión en el que se deben descartar otras causas de prurito o
daño hepático. El cuadro clínico se resuelve espontáneamente a los pocos días 2 a 3 días
después del parto (máximo 4 semanas).
Manifestaciones clínicas maternas
 Prurito (80%): comienza en las palmas y plantas y avanza centralmente hasta
ser generalizado. Cursa sin exantema, aunque pueden presentarse
excoriaciones por rascado, predominio nocturno, provocando insomnio e
irritabilidad. Puede preceder en semanas a las alteraciones analíticas.
 Ictericia (hasta en un 25%). Aparece a las 2 semanas (1-4 s) después del prurito,
con coluria e hipocolia.
 Náuseas, vómitos, molestias en hipocondrio derecho.
 Esteatorrea por malabsorción de grasas. Poco frecuente. En estos casos, puede
alterarse la absorción de vitaminas liposolubles como la vitamina K, y producir
alteraciones de coagulación.

Laboratorio
En la CIG pueden aumentar los siguientes parámetros bioquímicos:
 Ácidos biliares en ayuno (ácido cólico y quenodesoxicólico): >10 µmol/L. Es la
prueba diagnóstica más sensible.
 CIE severa: ácidos biliares > 40 µmol/L, corresponde al 20% de los casos, mayor
riesgo de resultados perinatales adversos.
 Valores > 100 µmol/L tiene mayor asociación con óbito fetal.
 Transaminasas (ALT/AST): >35-70 UI/L. elevación leve en el 60%-85% de los
casos, la GGT en el 10% de los casos.
 Bilirrubina total: >1.2 mg/dl (a expensas de la fracción directa), la forma ictérica
se presenta en el 15% de los casos.
 Fosfatasa alcalina: >500 UI/L.
 Tiempo de protrombina <70% (por malabsorción de vitamina K, aunque es poco
frecuente).

Por tanto, ante la sospecha clínica de CIG se solicitará laboratorios que incluyan:
Hemograma, ALT/AST, GGT, ácidos biliares, bilirrubina total, glucosa, creatinina, TP, TTPA.
En los casos de clínica atípica, inicio precoz o alteraciones o laboratorios discordantes, deberán
tenerse en cuenta los posibles diagnósticos diferenciales y se solicitarán las siguientes
determinaciones:
 Despistaje de preeclampsia / Sd. de HELLP: factores angiogénicos.
 Serologías de virus hepatotropos: VHA, VHB, VHC, VHE, y no hepatotropos (VEB, CMV
y HHV6) en caso de ser negativos los anteriores.
 Anticuerpos antimitocondriales y antimúsculo liso (descartar hepatitis autoinmune).

Si las pruebas de laboratorio son normales, repetir cada 2-3 semanas si persiste la clínica, un
número sustancial de mujeres tendrán prurito días o semanas antes de la aparición de la
alteración en las pruebas hepáticas (diagnóstico de confirmación).
6. TRATAMIENTO
El tratamiento de la colestasis intrahepática gestacional se recomienda en todos los casos
para mejorar la clínica materna, aunque no ha demostrado mejorar los resultados perinatales.
Se realizará tratamiento escalonado, comenzando por las soluciones tópicas y los
antihistamínicos en las pacientes poco sintomáticas, y ácido ursodesoxicolico para aquellas
pacientes con más sintomatología o con alteraciones laboratoriales.Antihistamínicos:
aunque su eficacia en el tratamiento del prurito es mínima, pueden tener un papel por su efecto
sedante por la noche.
 1ª generación clorfeniramina: 4 mg / 6-12h
 2ª generación loratadina: 10 mg / día categoría B según la FDA.

Ácido ursodesoxicólico: 15 mg/Kg/día (dosis máxima de 21 mg/Kg/día). Dosis habitual

de 600-1200 mg/24h VO nivel de evidencia 1, recomendación A. Bien tolerado (efectos
secundarios más frecuentes: náuseas, malestar intestinal, de forma transitoria). Reducción
del prurito materno y disminución de los niveles de sales biliares sanguíneos maternos, y
ALT/AST.
Vitamina K: 10 mg/semana IM, el tratamiento con vitamina K únicamente en aquellas
gestantes con pruebas de coagulación alteradas (alargamiento del TP, TTPa), ya que en
ausencia de dichas alteraciones no se ha objetivado correlación de la hemorragia postparto
con CIG.
7. SEGUIMIENTO Y CONDUCTA:
Alto riesgo:
 Embarazo menor de 34 semanas si responde a tratamiento se otorga el alta y
seguimiento ambulatorio.
 Si no mejora se aumenta la dosis del AUDC (dosis máxima), sin respuesta evaluar
maduración pulmonar y la interrupción del embarazo.
 Embarazo de 37 semanas o más interrupción inmediata previa coordinación con
neonatologia.
Moderado riesgo:
 Menor de 28 semanas el tratamiento es ambulatorio y el control semanal.
 Entre 28 y 34 semanas internación de la paciente, si responde al tratamiento se
otorga el alta.
 Sin respuesta al tratamiento se aumenta la dosis de AUDC, en caso de persistir
evaluar, realizar maduración pulmonar e interrupción del embarazo.
 Diagnóstico mayor de 34 semanas con buena respuesta al tratamiento, seguir
control ambulatorio hasta las 37 semanas. Si no responde evaluar maduración e
interrupción.
Bajo riesgo:
 Tratamiento ambulatorio e internación a las 37-38 semanas.
No hay estudios controlados o consenso acerca del momento más oportuno de
interrupción, pero dado que el 90% de muertes fetales ocurren después de las 37 semanas,
muchos autores recomiendan interrupción a esa edad gestacional previa coordinación con
neonatologia.
Interrupción antes de las 37 semanas:
 Antecedente de feto muerto por CIG, alteración de la salud fetal, mala respuesta
clínica y de laboratorio al tratamiento (prurito incoercible, ictericia).
Seguimiento de salud Fetal:
 No existe ninguna evidencia que indique alguna relación entre determinado método
de evaluación de la salud fetal y muerte fetal.
 Realizar una adecuada curva clínica, ecográfica de crecimiento fetal y volumen de
líquido amniótico. Controlar con monitoreo fetal o perfil biofísico 1-2 veces por
semana acorde al nivel de riesgo.
 Ecografía si ácidos biliares > 40 µmol/L
 En caso de asociarse hipertensión o RCIU se agregará velocimetría Doppler.

8. PUERPERIO:
Antes del alta médica, solicitar a todas las pacientes perfil hepático de control a las 48 horas
post-parto; los niveles bioquímicos deberán descender.
Control por consulta externa.

9. BIBLIOGRAFIA
 Laura A, Iria V, Marta L, COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL Clinic
Barcelona, protocolos de medicina materno fetal, junio 2020, pag 1-8.
 Cecilia E, Lucía D. Ángel B. COLESTASIS INTRAHEPÁTICA GESTACIONAL, Consenso
FASGO 2016, pag 1-13.
 Bicocca MJ, Sperling JD, Chauhan SP. Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Review of
six national and regional guidelines. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2018; 231 180-187.
 Lindor K, Lee R. Intrahepatic cholestasis of pregnancy - UpToDate. 2018.
 Saleh MM, Abdo KR. Consensus on the management of obstetric cholestasis: National
UK survey. BJOG 2007; 114:99.
 Strehlow SL, Pathak B, Goodwin TM, Perez BM, Ebrahimi M, Lee RH. The mechanical
PR interval in fetuses of women with intrahepatic cholestasis of pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 2010; 203 (5): 455 e1-5.
 Ovadia C, Seed PT, Sklavounos A, et al. Association of adverse perinatal outcomes of
intrahepatic cholestasis of pregnancy with biochemical markers: results of aggregate and
individual patient data meta-analyses. Lancet. 2019 Mar 2;393(10174):899-909.
 Chappell LC, Bell JL, Smith A, et al; PITCHES study group. Ursodeoxycholic acid versus
placebo in women with intrahepatic cholestasis of pregnancy (PITCHES): a randomised
controlled trial. Lancet. 2019 Sep 7;394(10201):849-860
Anexo 1. Diagnóstico diferencial de la colestasis intrahepática gestacional

Diagnóstico diferencial Presentación clínica típica Pruebas complementarias

Colestasis intrahepática Prurito sin exantema de aparición Elevación ácidos biliares

Gestacional durante el 3T Alteración de pruebas hepáticas

Hígado graso agudo Náuseas y vómitos Alteración del perfil renal,

Gestacional Abdominalgia coagulopatía, hipoglicemia.
Cefalea

HELLP HTA. Dolor epigástrico. Fotopsias. Proteinuria

Cefalea. Plaquetopenia
Factores angiogénicos

Hepatitis viral: VHA, VHB, Náuseas y vómitos. Ictericia. Elevación transaminasas >1000
VHC, EBV, CMV Malestar. Dolor abdominal. Serologías específicas de
hepatitis

Hepatitis autoinmune Náuseas. Ictericia. Letargia. Otras Sintomatología de inicio

patologías autoinmunes pregestacional. Anticuerpos
antinucleares (ANA) y antimúsculo
liso (AML)

Obstrucción biliar Dolor abdominal. Acolia. Coluria. Ecografía hepática alterada.

Cirrosis biliar primaria Prurito. Ictericia. Letargia. Otras Sintomatología de inicio
patologías autoinmunes pregestacional. Ac
antimitocondriales (AAM)

Colangitis esclerosante Ictericia. Hepatoesplenomegalia. Colangiopancreatografía por

Enfermedad inflamatoria
Primaria intestinal. resonancia

Herpes gestacional Exantema pruriginoso que Anticuerpos anti-complemento

evoluciona a lesiones bullosas

Erupción polimorfa del Pápulas que confluyen en placas

Embarazo a nivel de estrías abdominales

Prurigo del embarazo Pápulas y nódulos eritematosos

localizados en extremidades
 MANEJO DE LA COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO

COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL

EMBARAZO

CLINICA LABORATORIOS

 Prurito palmoplantar a predominio  Ácidos biliares en ayunas>10 µmol/L

nocturno (80%)  CIE severa: ácidos biliares > 40 µmol/L
 Ictericia (25%)  Transaminasas (ALT/AST): >35-70
 Nauseas UI/L
 Vómitos  Bilirrubina total: >1.2 mg/dl
 Esteatorrea  Fosfatasa alcalina: >500 UI/L.
 Tiempo de protrombina <70%

TRATAMIENTO MEDICO
Ácido ursodesoxicólico 250mg/8 horas, hasta 600-1200 mg/24h VO
Antihistamínicos: clorfeniramina: 4 mg / 6-12h; loratadina: 10 mg / día
Vitamina K: 10 mg/semana IM, si pruebas de coagulación alteradas

SEGUIMIENTO Y FINALIZACION
DEL EMBARAZO

ALTO RIESGO MODERADO RIESGO BAJO RIESGO

(AB: > de 40 µmol/L): (AB: 20 a 39 µmol/L): (AB 10 y 19 µmol/L):

 < 34 sem. tratamiento y  < 28 sem el tto es ambulatorio y el  Tratamiento ambulatorio

control si mejora se otorga
alta, si a pesar de
tratamiento a dosis
máximas no hay mejoría,
maduración pulmonar y
finalización del embarazo
control semanal. e internación a las 37-38
semanas
 Entre 28 y 34 sem internación de la
paciente y tto.
Sin respuesta al tto a dosis máximas,
realizar maduración pulmonar e
interrupción del embarazo.

 >37 Sem: Interrupción del  > de 34 sem con buena respuesta al tto,
embarazo (parto o seguir control ambulatorio hasta las 37
cesárea) sem.
Si no responde evaluar maduración e
interrupción
CAPÍTULO 12

PATOLOGIA REUMATOLOGICA Y EMBARAZO

A. Conceptos Generales

Las patologías autoinmunes tienen su mayor prevalencia en mujeres en edad fértil, de modo que
su asociación con el embarazo es frecuente. La importancia de esta asociación es el mayor riesgo
perinatal asociado a enfermedades reumatológicas activas durante la gestación, y a los riesgos
del tratamiento.
Por la complejidad propia de las enfermedades autoinmunes, en lo que a su expresión clínica se
refiere, el amplio nivel de conocimientos que exige y la necesidad de contar con experiencia
suficiente para su asistencia, resulta indudable que es el médico especialista quien debe
establecer las premisas que definan el tratamiento de las embarazadas con colagenopatías, más
aún si tenemos en cuenta que, la mayor parte de estas enfermas tienen seguimiento periódico
de su enfermedad por los médicos reumatólogos.

ARTRITIS REUMATOIDE
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad infamatoria sistémica caracterizada
fundamentalmente por infamación y proliferación destructiva de la membrana sinovial de origen
autoinmune. La frecuencia de la AR se incrementa con la edad, pero tiende a afectar a mujeres
desde su etapa reproductiva y tiene un curso habitualmente crónico con exacerbaciones y
remisiones, que afecta a un número variable de articulaciones, y conduce a su destrucción, con
deformaciones articulares y distintos grados de invalidez
En las articulaciones, la inflamación provoca sinovitis – inflamación y proliferación de las células
sinoviales con formación de pannus y finalmente, se produce la destrucción del cartílago y la
erosión ósea. La enfermedad también presenta manifestaciones extra articulares, como
pleuresía, pericarditis, nódulos subcutáneos y fibrosis pulmonar.

Fertilidad
 Algunas mujeres con AR pueden experimentar disminución de la fertilidad, se asocia a
efectos secundarios de los medicamentos usados en tratamiento de AR.
 Los medicamentos antiinflamatorios interfieren con el desarrollo del folículo, función de
los cilios de las trompas de Falopio y, por lo tanto, puede disminuir la fecundidad en un
grado relativamente pequeño. La sulfasalazina altera la fertilidad masculina.
 Entre los inmunosupresores, el metotrexato y la ciclofosfamida perjudica la producción de
esperma masculino, y es letal para los óvulos en desarrollo; azatioprina y 6-
mercaptopurina y la ciclosporina no parecen alterar Fertilidad.
 Infliximab (anticuerpo monoclonal con potente acción antiinflamatoria) es el único que no
parece afectar la fertilidad.
 Durante el embarazo se puede observar una disminución de la actividad de la
enfermedad, entre el 48 % al 86 %. Las mujeres embarazadas con AR pueden presentar
 con mayor frecuencia un parto prematuro, ya sea por la misma actividad de la enfermedad,
o por mecanismo de acción de algunos fármacos utilizados en dichas pacientes. Así
mismo se puede observar un aumento en el riesgo de lactantes pequeños para la edad
gestacional, así como un menor peso al nacer.
 Por todo ello es imperativo planificar la concepción en todas las mujeres en edad fértil
portadoras de AR para disminuir las tasas de morbimortalidad prenatal y los índices de
brotes en las mismas.

Anticoncepción
 El uso de los diferentes métodos anticonceptivos, incluidos los métodos de barrera, DIU,
implante subcutáneo, los orales a base de progestágenos solos y los que contienen
estrógenos no se asocia a un incremento en la tasa de complicaciones, ni del riesgo de
recaídas de la enfermedad.

 Los diferentes métodos anticonceptivos pueden ser usados por las mujeres con AR, ya
que su perfil de seguridad es similar al de las mujeres sin la enfermedad.

Cuadro clínico

 Dentro de los criterios para el diagnóstico de esta enfermedad se incluye el compromiso

inflamatorio de, al menos, una articulación cuya presencia no puede ser justificada por
otras causas. La probabilidad de que se trate de una AR se incrementa en la medida que
el número de articulaciones afectadas aumenta.
 Una de las formas más frecuentes de comienzo de la enfermedad es la poliartritis
simétrica que afecta pequeñas y grandes articulaciones, acompañada de alteraciones del
estado general.
 Varias articulaciones presentan signos de inflamación en forma simultánea o sucesiva en
el transcurso de los días o semanas. Con mayor frecuencia compromete a las
articulaciones metacarpo-falángicas y a las interfalángicas proximales
carpo y codos, también rodillas, metatarso-falángicas, subastragalinas y tobillos. Con
menor frecuencia pueden afectarse otras articulaciones como: la columna cervical, la
cadera e inclusive la témporo-mandibular.
 La enferma refiere tumefacción dolorosa de las articulaciones, con limitación de los
movimientos y rigidez articular luego del reposo – rigidez matinal -. La aparición de rubor
y calor a nivel de las articulaciones afectadas es propia del periodo agudo.
 En aproximadamente el 40% de las enfermas con AR, aparecen complicaciones extra
articulares, como nódulos reumatoideos, vasculitis, enfermedad cardíaca o pulmonar y
compromiso ocular.

 Evolución
Es más probable que la AR se encuentre en nulíparas que en multíparas. La remisión
completa de la enfermedad se alcanza principalmente en el tercer Trimestre del
embarazo, sin embargo, del 57 al 80% de las pacientes presentan mejoría desde el primer
trimestre.
 En el periodo posparto existe incremento transitorio en el riesgo de desarrollar AR, o de
exacerbación de la misma, principalmente en los primeros 3 a 12 meses.
  La remisión de la AR durante el embarazo es debido a que, con la gestación, se
incrementa el grado de tolerancia inmunológica, probablemente debido al aumento del
cortisol, de la progesterona, de la glicoproteína α2 o a la presencia de gammaglobulinas
placentarias.

En la mayor parte de los casos, la AR no provoca efectos adversos sobre el curso de la
gestación, siendo algunas drogas en particular, las que pueden ejercer efectos deletéreos
sobre el mismo. Se estima que las pérdidas fetales entre las enfermas con AR bien
controlada oscilan entre 15-20%, que no difiere mucho de los
porcentajes observados en la población general.
 Se aprecia un incremento en la incidencia de preeclampsia, RCIU y parto pretérmino –
1:4 gestantes con AR versus 1:10 gestantes sin AR. La situación es diferente con AR
severas al inicio del embarazo, en los se aprecian mayores porcentajes de nacimientos
pre término y bajo peso al nacer.

Procedimientos
Consejo preconcepcional: toda mujer portadora de AR requiere consejo
preconcepcional, en esa consulta se indicará:

 Retardar el embarazo hasta lograr buen control de la enfermedad, idealmente

luego de 6 meses) de inactividad (clínica y de laboratorio).
 Ácido fólico 4-5 mg/día desde tres meses antes del embarazo y hasta las 12
semanas de edad gestacional. Sugerimos mantener el ácido fólico hasta el
término del embarazo en pacientes que usen medicamentos antirreumáticos.
 Reducir la dosis de Prednisona al mínimo posible, idealmente < 10 mg/día; si es posible
suspender.
 Mantener o iniciar Hidroxicloroquina (200 mg/día). Este medicamento se
mantendrá por todo el embarazo y lactancia.
 Suspender drogas como: Metotrexato, Micofenolato, Ciclofosfamida (tres ciclos menstruales
previos a intentar embarazo) y Leflunomida (2 años antes de intentar embarazo o tratamiento con
Colestiramina hasta obtener niveles
plasmáticos negativos de los metabolitos de la droga).

Vigilancia de la enfermedad durante el embarazo:

 Control de la paciente multidisiplinario conformado por reumatólogos, nefrólogos y especialistas

en medicina materno fetal.

 La vigilancia debe incluir la clínica (signos y síntomas de la enfermedad)

Vigilancia Laboratorial y clínico

 Control analitico trimestral: Hemograma, VHS, PCR, pruebas hepáticas

*La valoración clínica de una mujer Embarazad con AR debe incluir al menos
cuantificación del número de articulaciones dolorosas e inflamadas, PCR e idealmente,
 de las escalas de evaluación funcional y del grado de actividad de la enfermedad con el
DAS28 [ NEII]
*La seronegatividad para factor reumatoide (FR) al inicio del embarazo se asocia a mayor
probabilidad de mejoría espontánea de la enfermedad durante el embarazo [NE II]
*No se recomienda la determinación seriada de los niveles de FR durante el embarazo de
mujeres con AR debido a que sus niveles no cambian con respecto al estado
preconcepcional, permanecen estables durante el curso de la gestación y no se asocian
con cambio en la actividad clínica de la enfermedad [NE II]
*La ecografía musculoesquelética en pacientes con AR en gestación, proporciona una
opción de imágenes de menor costo y menos riesgosa, capaz de detectar sinovitis,
tenosinovitis y erosiones periarticular; este método desempeña un rol fundamental al
momento de tomar una conducta terapéutica

 En usuarias drogas antimaláricas > 1 año, solicitar evaluación oftalmológica

postparto.
 Uso de ácido acetilsalicílico (AAS), 100 mg/día y calcio en dosis 1,5 gr/d, desde
primer control y mantener hasta las 36 semanas.

Siempre descartar SAF y manejo adecuado si existiera.

Vigilancia fetal

 Enfermedad reumatológica inactiva: riesgo perinatal (parto prematuro,

síndrome hipertensivo del embarazo, muerte fetal) no es mayor que el de la
población normal. Sin embargo, dado que el riesgo de RCF se mantiene
vigilancia seriada (cada 3 semanas) del crecimiento fetal desde las 28 semanas
hasta el parto. No requiere interrupción anticipada del embarazo, y no se
contraindica el parto vaginal.

 Enfermedad reumatológica activa, especialmente en casos de nefritis con

proteinuria significativa: riesgo perinatal aumenta.

 Vigilancia del crecimiento fetal seriado desde las 24 semanas,

 Doppler quincenal desde las 32 semanas (mayor frecuencia si se detecta insuficiencia
placentaria),
 Interrupción del embarazo adecuado al grado de alteración de la UFP ( unidad
fetoplacentaria), máximo a las 37 semanas. No se contraindica el parto vaginal.
Medicamentos antirreumáticos:

 Hidroxicloroquina (clase C), debe mantenerse durante todo el embarazo y

lactancia.
 Prednisona (clase B): mantener la menor dosis posible (idealmente < 10
mg/día). En caso de reactivación la dosis se aumenta (máximo 1 mg/kg/día). Durante lactancia
evitar dosis > 40 mg/día.
*En un estudio de mujeres con AR se encontró que el uso de esteroides se asoció con el
parto prematuro, aunque los esteroides en dosis bajas administrados por vía oral,
intramuscular o intraarticular, en general son considerados seguros y compatibles con el
embarazo.

 Sulfasalazina (SSZ) (clase B): especialmente útil en reactivaciones de la AR. Puede ser usada
en el embarazo y lactancia. Suplementar con ácido fólico 4 mg/d vo.
*La hidroxicloroquina y/o la sulfasalazina son los únicos medicamentos que por su
seguridad demostrada constituyen FARMA (FARMACOS ANTIREUMATICOS
MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD) recomendables como terapia de inicio o de
mantenimiento durante el embarazo en pacientes con AR.
*Se recomienda evitar en lo posible el uso de AINE durante el embarazo, en especial
durante el Primer trimestre, por el riesgo de teratogenicidad y en el último trimestre por el
riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso y complicaciones obstétricas, como
disfunción Contráctil del útero o sangrado obstétrico anormal.
*Los antagonistas del factor de necrosis tumoral, están clasificados como fármacos de
categoría B por la FDA. El rituximab y el tocilizumab están clasificados como fármacos de
categoría C.

 Inhibidores de TNF- (clase B): Seguridad hasta las 14 sem. Posteriormente la

información sobre su seguridad es limitada, usar con cautela en caso de AR en
2° o 3° T que no responde a otro tratamiento (Infliximab, preferir Etanercept,
Certolizumab Pegol, Adalimumab)
*La lactancia en el periodo posparto puede exacerbar la enfermedad en las pacientes con
AR, debido al aumento de la prolactina, hormona cuyo papel inductor de la autoinmunidad
y proinflamatorio han sido demostrados [NEII]. La recomendación es no contraindicar la
lactancia en mujeres con AR, siempre y cuando no requiera medicamentos que sean
incompatibles con la lactancia.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

 El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune

y de causa desconocida. Se caracteriza por un curso clínico con periodos de actividad y
remisión.
 El éxito de la gestación en las mujeres con LES depende en gran medida de la evaluación
preconcepcional junto con el seguimiento prenatal en unidades especializadas y
multidisciplinarias.
 Es bien conocido el efecto que puede tener la gestación sobre la actividad del LES, con
tasas de exacerbación de la actividad durante el embarazo que pueden llegar a ser del
60%, sobre todo en las pacientes con enfermedad activa en el momento de la concepción.
 La aparición de complicaciones durante la gestación es mayor en presencia de actividad
lúpica, anticoagulante lúpico, niveles elevados de anticuerpos antidsDNA,
hipocomplementemia, hipertensión arterial, nefritis lúpica y plaquetopenia.
En toda paciente con LES que desee quedarse embarazada debe realizarse:
Valoración clínica preconcepcional:

 Se debe valorar el daño orgánico ocasionado por la propia enfermedad, ya que éste
empeora el pronóstico de la gestación en estas pacientes. Así, el daño renal crónico se
ha relacionado con un mal control de la tensión arterial durante la gestación y una
incidencia aumentada de PE y de abortos, sobre todo con cifras de creatinina sérica por
encima de 3 mg/dl.
 Además, se deben identificar factores considerados de alto riesgo de malos resultados
obstétricos. Algunos como los anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) o los anti-Ro/antiLa
están relacionados con la propia enfermedad y otros como la edad, los antecedentes
obstétricos y la gestación múltiple son factores adicionales para considerar en la
evaluación del riesgo.

*PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL –

ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

Es muy importante tener en cuenta que ante algunas situaciones se debe desaconsejar el
embarazo.
*PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL –
ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

Valoración de laboratorio preconcepcional:

Existen una serie de parámetros analíticos que deben constar de forma obligatoria en esta

 Hemograma completo.
 Reactantes de fase aguda (VSG, PCR).
 Bioquímica (glucosa, creatinina, filtrado glomerular, BUN, ácido úrico, colesterol,
triglicéridos, AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina, CPK, proteínas totales, albúmina, sodio,
potasio).
 Hemostasia (tiempo de protrombina)
 Perfil básico de orina.
 Cociente proteína/creatinina en orina reciente (en el caso de que la paciente presente un
antecedente de nefropatía lúpica (NL)
 Proteinuria en orina de 24h).
 Anticuerpos anti-DNA de doble cadena.
 Niveles de complemento (C3, C4, CH50).
 Anticuerpos anti-Ro y anti-La, si las determinaciones previas fueron negativas En estos
dos últimos casos, la determinación se realizará si la última fue hecha más de un año
antes de la valoración preconcepcional.
 Anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) si las determinaciones previas fueron negativas. Los
AAF incluyen el anticoagulante lúpico (AL) y los isotipos IgG e IgM de los anticuerpos
anticardiolipina (aCL) y anti- 2 glicoproteína I (aβ2GPI).
Valoración del tratamiento preconcepcional:

 Para identificar el que tenga un potencial teratógeno con el fin de suspenderlo o sustituirlo
por otro que se pueda administrar durante la gestación.
  Si está en tratamiento con metotrexate o micofenolato se debe sustituir por azatioprina y
posponer el embarazo durante un periodo aproximado de 4-6 meses. Si durante este
tiempo, la enfermedad se mantiene estable, se puede permitir la gestación.
 Debe considerarse la indicación de iniciar tratamiento con hidroxicloroquina 5 mg/kg/día
previamente a la gestación en aquellas gestantes con LES.
 Se recomienda el tratamiento preconcepcional con AAS 100 mg en aquellas pacientes
con LES + AAF o SAF obstétrico.
 Acido folico 4-5 mg/dia desde 3 meses antes del embarazo y hasta 12 semanas de
gestacion. + [ Obstetricia pautas de manejo, Pontificia universidad católica de chile]
Tratamiento en el momento de la concepción:

 Se debe asegurar el tratamiento con hidroxicloroquina (5 mg/kg/día).

 No está indicado el aumento de la dosis basal de corticoides con fines preventivos en
ausencia de manifestaciones clínicas de actividad lúpica.
 Tratamiento con AAS (100 mg/día) desde la confirmación del embarazo (idealmente antes
de semana 16) para disminuir el riesgo de desarrollo de pre-eclampsia.
 AAS (100 mg/dia) desde tres meses antes del embarazo y hasta 36 semanas en pacientes
con títulos medianos o altos de AC anticardiolipinas ( MPL “Anticuerpos anticardiolipinas
IgM” o GPM “Anticuerpos anticardiolipinas IgG” > 40) o An ticuagulante Lupico + [
Obstetricia pautas de manejo, Pontificia universidad católica de chile]
CONTROL DE LA GESTACIÓN
Periodicidad de las visitas

 La periodicidad de las visitas dependerá de la gravedad de la enfermedad, de la actividad

durante la gestación y el riesgo de complicaciones maternas y fetales, en función de los
resultados de las analíticas y los estudios ecográficos.
Primera visita (idealmente alrededor de la semana 6-8 de gestación)

 En caso de no haberse llevado a cabo la visita preconcepcional, se debe realizar en esta

visita una vez confirmada la viabilidad de la gestación, se debe explicar de forma clara a
la gestante el seguimiento, los resultados esperados dada su condición actual, la
necesidad de continuar con la medicación ya ajustada en la visita preconcepcional y se
solicita la primera analítica y la ecografía de primer trimestre.
Visitas sucesivas

 Se deben realizar cada 4 semanas hasta la semana 36, cada 1-2 hasta la semana 39 y
cada semana hasta el parto, el cual se programará entre las 40 y 41 semanas para
pacientes estables, sin evidencia de actividad de la enfermedad durante la gestación.
 En cada visita se investigará por signos y síntomas compatibles con actividad lúpica
además de valorar la tensión arterial. Se considera importante disponer en cada visita de
un análisis básico de orina, con el objeto de detectar la presencia de proteinuria.
 La determinación de niveles séricos de C3 y C4 y de anticuerpos anti-dsDNA debe estar
guiada por la situación clínica de la paciente.
  Ante la evidencia de actividad lúpica o complicaciones que afecten a la madre y/o al feto,
se ajustará la frecuencia de las visitas según las necesidades y protocolos ya existentes
(CIR, hipertensión, diabetes gestacional, prematuridad).
Primer trimestre:

 Control analítico renal (creatinina, filtrado glomerular, BUN, ácido úrico, sedimento de
orina y
 cociente proteína/creatinina en orina). En caso de pacientes con nefropatía previa y/o
 proteinuria residual se solicitará en la primera visita proteinuria en orina de 24 horas.
 Perfil hepático (ALT, AST, GGT, FFAA, bilirrubina total).
 Perfil tiroideo (T4, TSH).
 Anticuerpos anti-dsDNA y complemento (C3, C4 y CH50) si han transcurrido más de
3 meses de la determinación previa.
 Anticuerpos anti-Ro y anti-La si no fueron solicitados en la visita preconcepcional
 Anticuerpos antifosfolipídicos (anticoagulante lúpico (AL) y los isotipos IgG e IgM de
los anticuerpos anticardiolipina (aCL) y anti- 2 glicoproteína I (aβ2GPI) si no fueron
solicitados en la visita preconcepcional.
 Valorar la determinación de los anticuerpos antifosfolipídicos no incluidos en los
criterios clasificatorios de SAF, los anticuerpos antifosfatidilserina y antiprotrombina
(anti PS/PT), en aquellos casos con AAF negativos y morbilidad obstétrica asociada,
si no fueron solicitados en la visita preconcepcional.
 Factores angiogénicos (ratio sFlt-1/PIGF).
Segundo trimestre:

 Control analítico renal (creatinina, filtrado glomerular, BUN, ácido úrico, sedimento de
orina y cociente proteína/creatinina en orina). En caso de pacientes con nefropatía previa
y/o proteinuria residual se solicitará proteinuria en orina de 24 horas.
 Perfil hepático (ALT, AST, GGT, FFAA, bilirrubina total).
 Anticuerpos anti-dsDNA y complemento (C3, C4 y CH50).
 Factores angiogénicos (ratio sFlt-1/PIGF). “marcadores Bioquímicos que han demostrado
una gran relevancia con el desarrollo de preeclampsia.”
Tercer trimestre

 Control analítico renal (creatinina, filtrado glomerular, BUN, ácido úrico, sedimento de
orina y cociente proteína/creatinina en orina). En caso de pacientes con nefropatía previa
y/o proteinuria residual se solicitará proteinuria en orina de 24 horas.
 Perfil hepático (ALT, AST, GGT, FFAA, bilirrubina total).
 Anticuerpos anti-dsDNA y complemento (C3, C4 y CH50).
 Factores angiogénicos (ratio sFlt-1/PIGF).
Si en cualquiera de las visitas hay evidencia cualitativa de proteínas en la orina y en casos de
hipertensión arterial, se solicitará un sedimento de orina y la determinación de proteínas en orina
de 24 horas.
La frecuencia de las analíticas se podrá modificar según las condiciones clínicas, siendo la
sospecha de actividad lúpica o de complicaciones maternas y fetales las que lo determinen.
Ecografía y vigilancia fetal:
En pacientes estables, sin evidencia de actividad lúpica, morbilidad materna y sin compromiso
fetal, se sugiere el siguiente esquema de estudios ecográficos:

 Ecografía primer trimestre (semana 11 a 14), con Doppler de las arterias uterinas.
 Ecografía morfológica (semana 20 a 22) con Doppler de las arterias uterinas.
 Ecografía de control (semana 24 a 26) si la ecografía previa reporta un crecimiento menor
al percentil 10 o IPm de arterias uterinas por encima del percentil 95 para la edad
gestacional.
 Ecografía de control de crecimiento fetal en la semana 28 con valoración Doppler de las
arterias uterinas, con posterior valoración con ultrasonido cada 4 semanas.
 Monitorización cardiotocográfica semanal a partir de la semana 37-38 complementado
con perfil biofísico cuando sea necesario. La frecuencia de las ecografías se puede ajustar
de acuerdo con la presencia de complicaciones maternas y a la actividad de la
enfermedad.
 La valoración de las pacientes que presenten compromiso de la curva de crecimiento fetal
o con un peso fetal estimado por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, se
incluirá el protocolo CIR- PEG.
Cribado de preeclampsia:
- Se recomienda realizar el cribado de PE al inicio del embarazo (semana 12), investigando la
presencia de factores de riesgo tanto previos al embarazo como gestacionales.
- Se recomienda la administración de AAS 100 mg antes de las 16 semanas de gestación para
prevención de riesgo de PE en gestantes consideradas de alto riesgo.
- Se sugiere considerar la positividad para AAF (con o sin lupus) y la presencia o historia previa
de NL (nefropatía lúpica) como factores suficientes para inicio de profilaxis de PE, sin esperar a
los resultados del screening.
Brote lúpico

 La exacerbación durante el embarazo se asocia directamente con el grado de actividad

lúpica en el momento de la concepción, con tasas que van desde 7 al 30% en pacientes
con 6 meses o más de remisión antes de la gestación, hasta el 60% en pacientes sin
control de la enfermedad en el periodo periconcepcional.
 Se debe valorar esta actividad clínica junto con los resultados de la inmunología (niveles
de complemento y anticuerpos anti-dsDNA).
 Los anticuerpos anti-dsDNA y el complemento pueden ayudar a monitorizar la actividad
de la enfermedad, pero en el caso del complemento se debe tener en cuenta que su
sensibilidad disminuye dado que aumenta de forma fisiológica durante el embarazo.
Brote leve (fatiga, artralgias, artritis, lesiones cutáneas, mialgias):
  Reposo relativo.
 Asegurar el adecuado uso de la hidroxicloroquina por parte de la paciente.
 Esteroides tópicos en caso de manifestaciones cutáneas.
 Paracetamol para el control del dolor articular o la fiebre.
 Si no hay mejoría de la sintomatología en 2 semanas con las medidas generales se puede
añadir prednisona a la dosis más baja posible (5-7,5 mg/día y no mayor a 20 mg/día), con
disminución progresiva a la dosis mínima efectiva.
 Control materno cada 1 a 2 semanas.
Brote moderado – grave (serositis, trombocitopenia, anemia hemolítica autoinmune,
lupus neuropsiquiátrico):

 Además de las medidas generales del apartado anterior, se debe recurrir a las dosis
elevadas de glucocorticoides (dosis máxima de 30 mg/día). En caso graves, se pueden
iniciar en forma de pulsos intravenosos de metilprednisolona (250-500 mg/día por 3 días)
con el fin de reducir la duración de dosis elevadas en el tiempo. Todas estas situaciones
requieren de ingreso hospitalario y de control estricto materno-fetal.
PARTO Y PUERPERIO

 Se recomienda esperar el inicio espontáneo del parto de forma similar a la población

general si la evolución del embarazo cursa sin complicaciones.
 La finalización de la gestación se adaptará a la aparición de complicaciones materno-
fetales como trastornos hipertensivos del embarazo, CIR.
 El parto y el puerperio son dos situaciones de riesgo para el desarrollo de trombosis y de
un brote de actividad del LES. Se recomiendan las siguientes pautas para el periodo
postparto:
Tromboprofilaxis:

 Pacientes con LES, sin AAF, que presenten uno o más factores de riesgo para trombosis
(edad > 35 años, obesidad, tabaquismo, presencia de grandes venas varicosas,
trombofilias asociadas, multiparidad, embarazo múltiple, desarrollo de PE o parto por
cesárea): se recomienda profilaxis con heparinas de bajo peso molecular durante todo el
periodo de ingreso y hasta 7 días postparto.
 Pacientes con LES y AAF sin criterios clínicos de SAF: deben recibir profilaxis con
heparinas de bajo peso molecular durante 7 días sin otro factor de riesgo de trombosis y
durante 6 semanas si presentan otro factor de riesgo para trombosis (edad > 35 años,
obesidad, tabaquismo, presencia de grandes venas varicosas, trombofilias asociadas,
multiparidad, embarazo múltiple, desarrollo de PE o parto por cesárea).
Pauta terapéutica en el postparto:
Se debe mantener el mismo tratamiento que se usó durante el embarazo.

 Hidroxicloroquina: es compatible con la lactancia y no debe suspenderse.

 Prednisona: dosis menores de 20 mg/día son seguras durante la lactancia (para dosis
  mayores de 20 mg/día se debería descartar la leche materna de las siguientes 4 horas).
 Inmunosupresores: no existe evidencia clara sobre su seguridad en la lactancia materna
(azatioprina, ciclosporina y tacrolimus son probablemente seguros) y se debería valorar
en forma individualizada.
 Antihipertensivos: labetalol, nifedipino e hidralazina.
Anticoncepción:

 Además de los métodos de barrera, si la paciente no presenta AAF, puede hacer uso de
un método hormonal, teniendo en cuenta que existe un riesgo bajo de aumento de
actividad lúpica que en la mayoría de los casos se relaciona con los estrógenos y es leve.
 En presencia de AAF, está contraindicado el uso de anticonceptivos que contengan
estrógenos

TROMBOFILIAS Y EMBARAZO
A. Conceptos Generales
Grupo de diversas condiciones hereditarias, adquiridas o mixtas, que predisponen al desarrollo
de fenómenos tromboembólicos. Las trombofilias se asocian a mayor riesgo de: aborto, muerte
fetal in útero, preeclampsia (severa y precoz), RCF (severa y precoz) y DPPNI.
B. Pacientes
Esta guía se aplica a mujeres embarazadas con diagnóstico de Mala Historia Reproductiva
(aborto recurrente, muerte fetal in útero, PES, RCF severa y DPPNI) en quienes se ha formulado
el diagnóstico de Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípidos (SAAF) o son portadoras de una
Trombofilia Hereditaria (TrHr). También se aplica a mujeres con antecedentes de trombosis
venosa profunda (TVP), con o sin historia reproductiva adversa.

SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Y EMBARAZO

 El síndrome antifosfolipídico (SAF) es una enfermedad sistémica autoinmune que se

caracteriza por la aparición de trombosis, venosas y arteriales, complicaciones obstétricas
y títulos elevados de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF).
 Los AAF son los isotipos IgG e IgM de los anticuerpos anticardiolipina y de los anticuerpos
antiβ2-glicoproteína-I además del anticoagulante lúpico.
 Se puede presentar como una patología aislada en más del 50% de los casos o estar
asociado a otra enfermedad autoinmune, en la mayoría de las ocasiones LES.
 Aproximadamente un 30 a 40% de los pacientes con lupus presentan AAF, de los cuales
un 20 a 50% llegan a presentar clínica compatible con SAF, principalmente en forma de
trombosis.
 Se considera que del 5% al 20% de las mujeres con abortos recurrentes presentan AAF.
La preeclampsia grave que aparece antes de la semana 34 se ha relacionado con el SAF.
 del 11% al 17% de estas pacientes son positivas para AAF. En cuanto a la RCF, se
presenta hasta en el 12% de las pacientes con aCL.
 El otro grupo de manifestaciones clásicas del SAF son las trombosis. De los pacientes
asintomáticos, con AAF positivos y sin factores de riesgo, menos del 1% desarrollarán
una trombosis venosa profunda (TVP) cada año y en los pacientes con estos anticuerpos
y un primer episodio trombótico sin tratamiento a largo plazo, se ha calculado una tasa de
recurrencia de 25% por año. El riesgo de trombosis es significativamente mayor durante
la gestación con un riesgo global de trombosis del 5% al 12% durante el embarazo en
pacientes con SAF.
 El diagnóstico de SAF definitivo requiere la presencia de al menos un criterio clínico y un
criterio de laboratorio.
 *PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL –
ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA

En toda paciente con SAF que desee quedarse embarazada debe realizarse:
VISITA PRECONCEPCIONAL
Valoración clínica:

 Valorar el daño orgánico ocasionado por la propia enfermedad, ya que éste empeora el
pronóstico de la gestación en estas pacientes. Así, la microangiopatía trombótica renal se
puede relacionar con un mal control de la tensión arterial durante la gestación y una
 incidencia aumentada de preeclampsia y de abortos, sobre todo con cifras de creatinina
sérica por encima de 3 mg/dl.
Algunos factores considerados de alto riesgo de malos resultados obstétricos reconocidos en
pacientes SAF son:

*PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL –

ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA
Es muy importante tener en cuenta que ante algunas situaciones se debe desaconsejar el
embarazo

* PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL –

ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA
Valoración de laboratorio:
Analítica general:
• Hemograma completo.
• Reactantes de fase aguda (VSG, PCR).
• Bioquímica (glucosa, creatinina, filtrado glomerular, BUN, ácido úrico, colesterol, triglicéridos,
AST, ALT, GGT, fosfatasa alcalina, CPK, proteínas totales, albúmina, sodio, potasio).
• Hemostasia (tiempo de protrombina, y fibrinógeno).
Análisis de orina:
• Perfil básico (hematíes, leucocitos y cilindros).
• Cociente proteína/creatinina en orina reciente (en el caso de que la paciente presente un
antecedente de microangiopatía trombótica renal considerar la determinación de la proteinuria en
orina de 24h)
Perfil inmunológico:

 Valorar el perfil de los AAF, teniendo en cuenta que la presencia de anticoagulante lúpico
o la triple positividad de los anticuerpos antifosfolipídicos se relacionan con peores
resultados obstétricos.
Valoración del tratamiento preconcepcional:

 Acido Acetil Salicilico en dosis de 100 mg/dia

 Suspensión de los AVK “antivitaminan K” (cruzan la placenta y pueden alcanzar
concentraciones en plasma fetal similares a las concentraciones maternas. Su uso
durante el embarazo se ha asociado con abortos, hemorragia fetal, muerte fetal y efectos
teratogénicos (embriopatía cumarínica) principalmente entre las semanas 6 y 13 de
gestación) siempre antes de la semana 6 de gestación, y se sustituyen por heparina de
bajo peso molecular (HBPM) a dosis anticoagulantes.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTICUAGULANTE DURANTE EL EMBARAZO

PROFILACTICO
 Heparina no fraccionada 5.000 U
sc c/ 12 hrs ó Heparina de bajo
peso molecular Enoxaparina 40
mg/dia.
TERAPEUTICO
 Heparina de bajo peso molecular:
Enoxaparina 1 mg/kg cada 12
horas o 40 mg cada 12 horas.

Paciente con AAF persistentes pero sin criterios clínicos de SAF:

Son las mujeres portadoras asintomáticas de AAF o las pacientes con enfermedad autoinmune
(sobre todo LES) con AAF sin gestaciones previas o con gestaciones previas normales.

 Ácido acetilsalicílico (AAS) 100 mg/día, idealmente en el periodo preconcepcional,

continuándolo hasta el parto.
 Ante la coexistencia de otros factores de riesgo de trombosis:
  Se administrará HBPM a dosis profiláctica continuándola hasta el parto y un mínimo de
6 semanas post-parto.

Paciente con SAF y antecedente de trombosis:

 Estas pacientes deberían estar bajo tratamiento anticoagulante oral con AVK (cumarínicos
o warfarina) antes del embarazo.
 Se suspende el AVK una vez confirmado el embarazo, siempre antes de la semana 6 de
gestación y se sustituye por HBPM a dosis anticoagulantes dosis terapéutico.
 Este tratamiento se mantiene durante todo el embarazo hasta el parto, reiniciando
después los AVK, que no están contraindicados durante la lactancia.
Paciente con SAF y antecedente de una o más pérdidas fetales o antecedentes de preeclampsia
grave o retraso de crecimiento intrauterino por insuficiencia placentaria:

 AAS 100 mg/día en el periodo preconcepcional y se añade HBPM a dosis profilácticas

una vez se confirme el embarazo.
 Este tratamiento se mantiene durante todo el embarazo hasta el parto y un mínimo de 6
semanas post-parto.
Paciente con SAF y antecedente de 3 o más abortos:
AAS 100 mg/día desde el periodo preconcepcional y durante todo el embarazo hasta el parto.
Ante la coexistencia de otros factores de riesgo de trombosis se administrará HBPM a dosis
profiláctica continuándola hasta el parto y un mínimo de 6 semanas post-parto.
CONTROL DE LA GESTACIÓN
Primera visita:
Antes de la semana 6, idealmente una vez detectado el embarazo y se determinará la viabilidad
de la gestación a través de una ecografía.
Se realizará una revisión detallada del tratamiento según el esquema anterior (antecedentes
obstétricos)
Se solicitará la primera analítica y la ecografía de primer trimestre (semana 11 a 14).
Visitas sucesivas:

 Cada 4 semanas hasta la semana 28.

 cada 2 semanas hasta la semana 36.
 cada semana hasta el parto.
 Se programará entre las 40 y 41 semanas para pacientes sin complicaciones y con SAF
obstétrico (queda a consideración del especialista determinar la semana de finalización
de la gestación en caso de antecedente de muerte fetal a término en un embarazo
previo) y entre las 39 a 40 semanas en pacientes con SAF trombótico.
Laboratorio Primer trimestre:
• Protocolo de primer trimestre.
• Control analítico renal (creatinina, BUN, y cociente proteína/creatinina en orina).
• Perfil hepático (ALT, AST).
• AAF (anticoagulante lúpico, aCL y aβ2GPI.
Laboratorio Segundo trimestre:
• Protocolo de segundo trimestre.
• Perfil básico renal (creatinina, BUN y ratio proteína/creatinina en orina).
• Perfil hepático (ALT, AST).
Laboratorio Tercer trimestre
• Protocolo de tercer trimestre.
• Perfil básico renal (creatinina, BUN y ratio proteína/creatinina en orina).
• Perfil hepático (ALT, AST).

 No es necesario hacer control analítico de AAF durante el embarazo, ya que el resultado

no modificará la conducta ni el tratamiento.
 Si se evidencia cualitativamente proteínas en la orina, se solicitará la determinación de
proteínas en orina de 24 horas.
Ecografía y vigilancia fetal:
En pacientes estables sin morbilidad materna ni compromiso fetal, se sugiere el siguiente
esquema de estudios ecográficos:

 Ecografía primer trimestre (semana 11 a 14), con valoración Doppler de las arterias
uterinas.
  Ecografía morfológica (semana 20 a 22) con valoración Doppler de las arterias uterinas.
 Ecografía de control (semana 24 a 26) si la ecografía previa reporta un crecimiento
menor al percentil 10 o IPm de arterias uterinas por encima del percentil 95 para la edad
gestacional.
 Ecografía de control de crecimiento fetal en la semana 28, con posterior valoración con
ultrasonido cada 4 semanas.
 Monitorización cardiotocográfica semanal a partir de la semana 36, complementado con
perfil biofísico cuando sea necesario.
PARTO

 El SAF no es una contraindicación para el parto vaginal. De hecho es la vía de parto más
apropiada para este tipo de pacientes. La decisión de una cesárea dependerá de las
indicaciones obstétricas, aunque se debe destacar que con ésta el riesgo de trombosis se
duplica en comparación al parto vaginal.
 Se recomienda: suspender AAS siete días antes del trabajo de parto, habitualmnete a las
36 semanas, evitar uso TACO (Tratamiento Anticoagulante Oral) cercano al parto
suspender quince días antes.
 La ultima dosis de HBPM debe administrarse 12 horas (dosis profiláctica) o 24 horas
(dosis terapéutica) antes de la anestesia.
 La conducción de trabajo de parto y atención del parto no se modifica. La cesarea debe
indicarse por razones obstétricas habituales
CAPÍTULO 13

HIDROPS FETAL
A. General

El hidrops se define como la presencia anormal de líquido seroso en al menos dos

compartimentos fetales (derrame pericárdico, derrame pleural, ascitis, edema subcutáneo).
El polihidramnios y el aumento de grosor placentario (>6 cm.) están frecuentemente asociados.
Se trata de una situación siempre grave por lo que debe ser estudiada y si es posible tratada en
un centro terciario y por un equipo multidisciplinar. El pronóstico en general es malo, aunque
depende de la etiología, de la posibilidad de tratamiento y de la edad gestacional. La mortalidad
es alta a pesar de que cada vez disponemos de más medios para un diagnóstico cuidadoso y
podemos seleccionar los casos susceptibles de tratamiento intraútero. En caso contrario, es
importante intentar precisar el diagnóstico para poder ofrecer un consejo prenatal para futuras
gestaciones. Aun así, casi uno de cada cuatro casos queda sin diagnosticar.
Debido al uso generalizado de la profilaxis con gammaglobulina anti-D en las últimas décadas, la
mayoría de los hidrops que se presentan son de origen no inmune (85-90%). Esta condición se
asocia a una mortalidad sobre 80% sin tratamiento y su incidencia es de 1 en 1700 a 3000 partos.
B. Clasificación

 Inmune: eritroblastosis por inmunización Rh o Anticuerpos irregulares

 No Inmune, múltiples etiologías.

C. Etiología

El hidrops se produce por un desequilibrio del volumen de líquido entre el espacio vascular e
intersticial y se puede considerar como el estadio final de los procesos de compensación fetales.
El mecanismo fisiopatológico es diferente según la etiología:

 Fallo cardiaco primario (anomalía estructural, funcional, miocarditis o anemia severa)

 Fallo cardíaco por sobrecarga/ hiperdinámia (shunts arterio-venosos, tumores,
complicaciones de la gestación monocorial)
 Obstrucción del retorno venoso (compresión a nivel torácico o, más raramente, abdominal)
 Obstrucción del drenaje linfático a nivel torácico/abdominal
 Disminución de la presión oncótica (disminución producción de albúmina en afectación
hepática en infecciones o aumento de excreción en síndrome nefrótico congénito)
 Aumento de la permeabilidad capilar (hipoxia/anoxia)

Las causas más frecuentes del HNI son:

1. Cardiovasculares (35%):
• Estructurales: principalmente anomalías del corazón derecho y del retorno venoso.
 Funcionales: Arritmias (taquicardias, Flutter, bradicardias, bloqueo A-V) tumores,
miocardiopatías, anomalías que generan alto gasto (coriangiomas, aneurisma de la vena
de Galeno, fístulas A-V, agenesia de ductus venoso con drenaje extrahepático,
complicaciones en gestaciones gemelares monocoriales (STFF, TAPS, TRAP)

2. Anomalías cromosómicas (7-15%):

Si se trata de un hidrops de primer trimestre la incidencia supone hasta un 70%. La

monosomía X o síndrome de Turner es la que se asocia con más frecuencia.
3. Malformaciones estructurales (14%):
 Torácicas (6%)
 Musculoesqueléticas (3-4%)
 Nefrourinarias (2-3%)
 Gastrointestinales (2%)

4. Infecciones congénitas (7-10%):

Parvovirus B19 la más frecuente (25% de los hidrops 2o-3rT con anatomía fetal normal),
seguida de CMV y sífilis (fundamental considerar esta infección sobre todo en hidrops de 3rt
trimestre debido a un incremento global importante), y toxoplasma. Más raramente, rubeola,
varicela, herpes simple I y II y enterovirus (Coxsackie B). Aunque muy infrecuente también se
ha descrito en coriomeningitis linfocitaria (Arenavirus) infección transmitida por roedores, y
también descrito después de infección por virus zika.
5. Alteraciones hematológicas (10-17%):

La anemia fetal grave es causa frecuente de hidrops no inmune: Hemorragia fetomaterna,

alfa-talasemia mayor, anemia secundaria a infección por parvovirus B19, déficit de glucosa 6-
fosfato deshidrogenasa (G6PD) y de piruvato-quinasa (PK) y anemia aplásica (Síndrome de
Blackfan-Diamond) o trastornos mieloproliferativos transitorios descritos en el Sd. De Down y
leucemia congénita.
6. Displasias linfáticas (5%): Higroma quístico, síndromes de linfedema.
7. Síndromes genéticos (5-10%): El síndrome de Noonan y las RASopatías son causas
frecuentes de hidrops pero existen múltiples síndromes asociados.
8. Tumores fetales/placentarios y malformaciones arterio-venosas (2%): Teratomas,
linfagiomas, neuroblastomas, hemangiomas, corioangiomas placentarios, aneurismas de la
vena de Galeno, fístulas arterio-venosas, etc.
9. Metabolopatías (2%):
• Enfermedades de depósito (Lisosomales): Enf. Gaucher, gangliosidosis GM1, Sd. Hurler,
mucopolisacaridosis I, II y VII, enfermedad de Nemann-Pick, Galactosialidosis, Enf. Farber,
Enf. por almacenamiento de ácido siálico y el déficit de carnitina.
 • Hipoproteinemia congénita
10. Causa desconocida (15-20%).
D. Manejo
1. Establecer el diagnóstico (es posible antenatalmente en el 60% de las casos).
a) Estudio Materno:

 Origen étnico (alfa-talasemia en homocigotos más frecuente en sureste asiático),

existencia de consanguinidad (más probabilidad de trastornos recesivos)
antecedentes personales: LES, diabetes o pérdidas de anteriores embarazos que
podrían estar relacionadas con errores del metabolismo ó con anomalías
cromosómicas. Se deberá investigar el antecedente de viajes ó posible contacto con
agentes infecciosos. La infección por parvovirus B19 y CMV es más frecuente en
profesores, cuidadores de guarderías y madres de niños < 3 años. Conductas de
riesgo para ITS. Las lesiones sifilíticas primarias y secundarias puede pasar
desapercibidas
 Analítica materna incluirá hemograma completo, grupo sanguíneo y Rh, anticuerpos
irregulares, serologías: IgG e IgM de parvovirus B19, citomegalovirus, toxoplasma,
rubeola (en ausencia de inmunidad previa), lúes (test reagínico y treponémico), y Zika
si antecedentes epidemiológicos de riesgo.
El test de Kleihauer-Betke se solicitará para descartar hemorragia fetomaterna
significativa. En casos seleccionados descartar diabetes y, si se sospecha anemia no
filiada, estudio de hemoglobinas e investigación de déficit G6PD.
En presencia de bradiarritmia fetal se solicitarán Ac anti-Ro/La presentes en
determinadas enfermedades autoinmunes.
b) Estudio Fetal:
a. Ecografía:
El diagnóstico ecográfico del hidrops es sencillo. Hablamos de hidrops ante la presencia o
acúmulo de líquido en al menos 2 espacios extravasculares, habitualmente se caracteriza por
la presencia de edema subcutáneo generalizado, derrame pleural o pericárdico y/o ascitis.
Asimismo, se suele asociar a edema placentario y polihidramnios.
b. Incluir Ecografia doppler fetal
Incluirá estudio Doppler arterial y venoso que permitirá valorar el estado fetal y la velocidad
máxima de la arteria cerebral media (PSV ACM >1.5 MoM tiene alto valor predictivo de anemia
grave). Si existen signos de anemia fetal propondremos una cordocentesis para comprobarlo
con sangre preparada para una posible transfusión intraútero, independientemente de que no
dispongamos de diagnóstico etiológico o genético.
c. Ecocardiografia: Es preceptiva para descartar anomalías estructurales (más
frecuentemente si presentan afectación valvular) o funcionales (arritmias, tumores, disfunción,
cardiomegalia, agenesia de DV con drenaje extrahepático)
d. Signos ecográficos de infección: microcefalia, ventriculomegalia, calcificaciones
intracraneales o hepáticas, etc.
e. Sospecha de enfermedades metabólicas en casos de RCF, miocardiopatía hipertrófica,
hipomotilidad, anomalías esqueléticas o hepatoesplenomegalia.
c) Amniocentecis: La amniocentesis será preceptiva para el estudio de infecciones
mediante técnicas de PCR para detección de DNA viral, bacteriano ó parasitario en
LA (parvovirus B19, CMV, enterovirus, arenavirus herpes simple, treponema pallidum,
toxoplasma y zika si antecedentes epidemiológicos de riesgo) y se guardará
DNA para posibles estudios de determinadas enfermedades genéticas y metabólicas.
Asimismo, se solicitará estudio de exoma dirigido a un panel de los genes implicados
en Hidrops-RASopatías y síndrome de Noonan, en ausencia de causa estructural o
anemia que expliquen el cuadro. Paralelamente, y ante la sospecha de posible
metabolopatía, se realizará estudio bioquímico de enfermedades causadas por errores del
metabolismo en líquido amniótico.
d) Cordocentesis: Cuando lo permita la edad gestacional (>19- 20 semanas) es una
prueba clave en el estudio del hidrops si se sospecha anemia y/o enfermedades
hematológicas y la deberemos realizar de forma precoz. Si tenemos que realizarla, se
solicitará: QF-PCR y array-CGH, test de Coombs directo, hemograma completo,
proteínas, albúmina y perfil hepático. Otros estudios se realizarán de forma selectiva ejemplo:
estudios de DNA en metabolopatías conocidas, panel de genes asociado a
hidropsRASopatías y síndrome de Noonan, DNA-PCR de infecciones en ausencia de líquido
amniótico). Si se prevé una transfusión intraútero, hay que disponer de sangre cruzada para
evitar procedimientos sucesivos. En casos seleccionados (edad gestacional viable y acceso
fácil) y ante la ausencia de otras causas identificadas puede plantearse realizarla aunque la
velocidad de la ACM sea normal, ya que en fases avanzadas de hidrops, esta puede
normalizarse a pesar de que exista anemia fetal.
e) En casos seleccionados se valorará la aspiración de cavidades con acúmulos de líquido
(derrame pleural, ascitis) para estudiar la proporción linfocitaria, el cociente proteína/albúmina
y creatinina/ionograma(ascitis). En ausencia de LA se pueden realizar técnicas de PCR para
investigar infección viral o parasitaria, así como estudios genéticos.
f) Biopsia de corion: se practicará cuando el diagnostico se realiza en edades gestacionales
tempranas para la realización de QF-PCR, array-CGH y reserva de DNA para para
panel/exoma.
g) Neurosonografía: No incluida en el estudio inicial, pero sí recomendable en los casos de
hidrops precoces que se hayan conseguido revertir, para descartar lesiones causadas por el
estado de hidrops, o en los casos sin diagnóstico en busca de alteraciones que nos puedan
orientar a la causa.
h) Estudio del neonato: Importancia del estudio multidisciplinar (pediatría, genética, etc.) de
un recién nacido vivo con hidrops cuando no se ha llegado a un diagnóstico etiológico
prenatal.
 i) Estudios post-mortem: En los casos de muerte fetal o neonatal y de interrupción legal de la
gestación, es muy importante la realización de necropsia y biopsia placentaria, que nos
ayudarán a aclarar la etiología hasta en un 80-85% de los casos según series descritas. Sin
esta prueba no podemos dar por concluido el estudio del HNI. En algunos casos
seleccionados se valorará la realización de una resonancia magnética como prueba de
imagen complementaria.
E. Tratamiento:
El asesoramiento de una pareja con un diagnóstico de HNI va a depender del diagnóstico
etiológico, de la posibilidad de tratamiento intraútero y de la edad gestacional. Es
importante intentar completar el estudio etiológico en el hidrops idiopático por la influencia que
puede tener en futuras gestaciones. La necropsia es una prueba muchas veces clave para
cerrar el diagnóstico y hay que ofrecerla siempre. Si el hídrops se diagnostica en edad
gestacional viable y es susceptible de tratamiento o se decide una actitud expectante, hay
que monitorizar el bienestar fetal según protocolo y con ecografías seriadas para control
morfológico y hemodinámico fetal.
Terapia fetal en HNI:
• Transfusión intraútero en anemia: aplasia adquirida de glóbulos rojos materna, hemorragia
fetomaterna, hemólisis fetal por déficit G6PD, infección fetal por parvovirus B19, anemia de
origen desconocido.
• Aspiración de cavidades o shunt: derrame pleural, ascitis, quistes pulmonares, complejo
MAQ/secuestro, linfangiectasia pulmonar.
• Tratamiento intravascular o materno de la arritmia fetal: taquiarritmia, bloqueo AV (anti-
Ro/La)
• Tratamiento de la infección materna y fetal en sífilis, toxoplasma y CMV.
• Cirugía fetal: complejo MAQ/secuestro, teratoma sacrococcígeo, complicaciones de la
gestación monocorial, estenosis aórtica o pulmonar crítica.
F. Complicaciones maternas.
Síndrome del espejo o de Ballantyne o “mirror syndrome”: Es una complicación materna
potencialmente grave y poco frecuente, asociada al hidrops, que
presenta proteinuria, hipoproteinemia, edema, retención hídrica, hipertensión arterial, oliguria,
anemia dilucional, trombocitopenia, elevación de ácido úrico, enzimas hepáticas y creatinina. Se
ha descrito edema agudo de pulmón hasta en 20% de los casos. Los hallazgos analíticos son
compatibles con preeclampsia y se ha denominado síndrome del espejo dado que el edema
aparece tanto en la madre como en el feto hidrópico. El tratamiento consiste en diuréticos,
fármacos antihipertensivos y vigilancia intensiva con balance hídrico y reposo. El tratamiento
definitivo será la resolución del hidrops fetal y si esta no es posible, la finalización de la gestación.
G. Vía del parto.
Se decidirá según razones obstétricas y teniendo en cuenta el pronóstico probable. Si presenta
derrame pleural, se practicará toracocentesis para reexpansión pulmonar intraútero
inmediatamente antes del nacimiento. En los casos de mal pronóstico o fetos no viables se puede
realizar una toracocentesis o paracentesis para facilitar un parto vaginal si es que existe riesgo
de distocia.
H. Lecturas Seleccionadas

 Désilets V, Audibert F. Investigation and management of non-immune fetal hydrops. J

Obstet Gynaecol Can. 2013 Oct;35(10):923-38.
 Society for Maternal-Fetal Medicine (SMMF) Clinical Guideline # 7: noninmune hydrops
fetalis . AJOG, February 2015, Pages 127-139
 Clinic Barcelona Hospital Universitari; Protocolo: Hidrops Fetal no inmune; 2021
 ACOG; Guia de Asistencia Practica Hidrops fetal; Prog Obstet Ginecol 2020;63:322-346
CAPÍTULO 14
INFECCION INTRAAMNIOTICA Y CORIOAMNIONITIS

A. Conceptos Generales.
Infección Intraamniótica (IIA) o invasión microbiana de la cavidad amniótica (IMCA)
corresponde a la presencia de gérmenes en la cavidad amniótica, se la identifica por un
cultivo positivo de líquido amniótico.
Corioamnionitis clínica, corresponde al cuadro clínico originado por la presencia de
gérmenes en la cavidad amniótica y se diagnostica por criterios clínicos
La corioamnionitis solo identifica un tercio de las pacientes con invasión microbiana de la
cavidad amniótica. La IIA y coriamnionitis pueden presentarse a cualquier edad
gestacional.

B. Pacientes.

. Trabajo de parto con membranas integras

Aproximadamente el 15% de los trabajos de parto prematuro tienen cultivo positivo del líquido
amniótico. Si se busca a los gérmenes por reacción de polimerasa en cadena (PCR) para
múltiples gérmenes, la incidencia puede aumentar a 25%.
. Rotura prematura de membranas (RPM)
Cuando la RPM ocurre en un embarazo de pretérmino (RPPM), existe un 30% cultivos
del LA. Cuando la RPM ocurre en embarazos de término, 4 – 16% de los cultivos de LA
muestran gérmenes.
. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo
En algunas mujeres el sangrado desde la cavidad endometrial en la segunda mitad del
embarazo es la única manifestación de una IIA.
. Corioamnionitis Clínica
En un tercio de las embarazadas con IIA, la mujer desarrollará síntomas clínicos de la
infección, llevando al diagnóstico de corioamnionitis.
C. Procedimientos

Manejo de la Infección Intraamniótica: El manejo de la IIA variable y depende del contexto

clínico en que haya sido diagnosticada.

 Infección Intraamniótica en mujeres asintomáticas: No existe evidencia sólida que

apoye la interrupción del embarazo en prematuros sólo frente a la demostración de
gérmenes en el LA. El manejo va a ser diferente según la edad gestacional:

. > 34 semanas: interrupción del embarazo, es posible y deseable la vía vaginal.

 . 30 – 34 semanas: inicio de cobertura con antibióticos y corticoides para inducción de
madurez pulmonar. Interrupción del embarazo en 48 horas de preferencia la vía vaginal.

. 24 -30 semanas: inicio de cobertura antibiótica, manejo expectante con vigilancia de

parámetros clínicos y de laboratorio de infección. Cada día más mejora la sobrevida in-útero y
reduce la mortalidad neonatal en un 1 – 5%, por lo que la ganancia de uno a dos días es muy
significativa. De preferencia posterior al tratamiento antibiótico, definir el manejo.
. < 24 semanas: debe iniciarse la cobertura antibiótica y vigilancia estricta de la madre. Si
aparecen signos clínicos de infección, debe interrumpirse el embarazo.

 Infección intraamniótica en mujeres con RPM: La incidencia de IIA es alta (30%). En

mujeres con RPM recomienda el tratamiento antibiótico de la IIA.

D. Diagnóstico

Diagnóstico de Corioamnionitis: El diagnóstico se realiza principalmente con criterios clínicos:

 Fiebre Materna Aislada
. Temperatura oral única > = 39°C, o
. Temperatura oral de 38-38.9°C en dos tomas separadas por 30 minutos.
 Corioamnionitis clínica: (sospecha de infección intraamniótica).
. Fiebre materna y
. Uno o más de los siguientes:
o Leucocitosis materna (>15.000/mm3)
o Secreción purulenta a través del OCE
o Taquicardia fetal (> 160 lpm).
 Infección intraamniótica confirmada
o Resultado positivo de la prueba de LA (cultivo, Gram, PCR o pruebas
bioquímicas) o
o Histología placentaria que muestra corioamniónitis histológica.

E. Manejo de la Corioamnionitis Clínica

o Interrupción del embarazo, independiente de la edad gestacional. Debe realizarse una
inducción o aceleración del trabajo de parto, la cesárea se realiza sólo en caso de las
causas obstétricas habituales.
o En caso de ser indispensable una cesárea, ésta debe realizarse con los máximos
cuidados de asepsia, incluyendo un lavado con abundante suero fisiológico de la
cavidad peritoneal y del celular subcutáneo (antes del cierre), además del cambio de
guantes previo al cierre de la pared abdominal.
o Cobertura antibiótica endovenosa, debe iniciarse al momento del diagnóstico.
o Esquema de elección (biasociado) con cobertura para SGB: Penicilina 5 millones c/6h
EV o Ampicilina 2 g c/6 h EV (alergia: Eritromicina 1g c/6-8 h) más Gentamicina 3-
5mg/kg c/24 h EV.
 o Esquemas alternativos: Clindamicina 900 mg c/8 h IV + Gentamicina 3-5 mg/kg/día
c/24 h EV o Ceftriaxona 1 g c/12 h EV más Clindamicina 600-900 mg c/8 h EV.
o En caso de cesárea siempre añadir un antibiótico con cobertura de anaerobios por su
rol en infección de la herida operatoria, ya sea: Clindamicina 900mg c/8 h EV, o
Metronidazol 500 mg c/8 h EV.
o Se ha demostrado que las mujeres con corioamnionitis intraparto no requieren
tratamiento antibiótico prolongado en el puerperio, pero si clínicamente se valora la
necesidad, la mejor opción es: Amoxicilina (875 mg) / Acido Clavulánico (125 mg) c/12
h por 7 – 10 días.
o Paciente con DIU o cerclaje, adicionar a las terapias anteriores, Fluconazol 400 mg
EV, ya que éste es el principal factor para IIA por hongos, principalmente Cándida.

BIBLIOGRAFÍA
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7. MASSON Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus
Rotura premature de membranas ( RPM )2006 Infección corioamniótica: 172-175.
CAPÍTULO 15
TORCH Y EMBARAZO

INTRODUCCION
TORCH es el acrónimo de un grupo de infecciones que pueden producir defectos congénitos
graves cuando se adquieren durante la gestación, especialmente antes de las 20 semanas.
TORCH incluye: (T) toxoplasmosis, (O) otros agentes, los más frecuentes son varicela, sífilis y
virus Zika, (R) rubéola, (C) citomegalovirus y (H) herpes simple virus. En este protocolo se tratará
de la infección por toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus y herpes virus simple.
1. TOXOPLASMOSIS

1.1. Definición:
Antropozoonosis causada por el parasito intracelular Toxoplasma gondii. La infección se adquiere
por dos vías:
- Contacto entre la mucosa oral y ooquistes, excretados en las heces del gato durante la
primoinfección que contaminan el agua, tierra y vegetales.
- Ingesta de taquizoitos que están presentes en los tejidos de animales infectados por el
parasito (carne crudo o poco cocinado).
Durante la fase de parasitemia, T. gondii puede atravesar la placenta; por lo tanto, es fundamental
tratarlo lo antes posible.
La toxoplasmosis es una infección habitualmente asintomática y autolimitado en el adulto
inmunocompetente. Ocasionalmente da un cuadro pseudogripal o de mononucleosis infecciosa
con fiebre, malestar, linfoadenopatias, fotofobia o adenopatías cervicales dolorosas, con un
periodo de incubación de 5 a 18 dias después de la exposición.
1.2. Infección congénita por toxoplasmosis:
No hay riesgo cuando la infección se produce en el periodo preconcepcional. El riesgo es la
transmisión vertical que se produce durante la infección aguda. Aumenta con la edad gestacional,
pero al mismo tiempo disminuye la gravedad de la afectación.
Edad Transmisión Afectación Tipo de afectación
gestacional fetal fetal
< 14 semanas < 10 % 80% Lesiones oculares e
intracraneales
Pueden ser graves
14-28 semanas 15-55 % 25% Lesiones sobre todo oculares
No son graves
≥ 28 semanas 55-88% 15% Lesiones oculares
Excepcional afectación
intracraneal
En relación a los neonatos, el 15 % son sintomáticos al nacimiento manifestándose con la tétrada
de sabin (toxoplasmosis congénita en fase de secuelas): hidrocefalia, calcificaciones
intracraneales, coriorretinitis y convulsiones, pero es muy poco frecuente. Sólo el 4% presentarán
secuelas neurológicas permanentes, muerte o ceguera bilateral. Signos más inespecíficos
pueden ser: exantema, ictericia, hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia, cardiomegalia
y microoftalmía. El resto del 85 % son neonatos infectados asintomáticos al nacimiento, pero una
proporción importante de estos (20- 30%) puede presentar afectación ocular a largo plazo, sobre
todo coriorretinitis.
1.3. Diagnóstico de infección materna
Después de la infección la respuesta inmune se inicia con la IgM que aparece durante la primera
semana, y a partir de las 8 semanas va descendiendo hasta desaparecer en un tiempo variable
(que incluso puede durar meses o años). La IgG aparece durante la segunda semana de la
infección y sus títulos ascienden durante 6-8 semanas para después descender y persistir toda
la vida (inmunidad duradera).
Solicitar serología para TORCH a todas las embarazadas en su primer control prenatal y luego
de manera trimestral hasta el parto.
La interpretación de la serología será:
- IgG positiva con IgM negativa: indica paciente inmune y probable infección pregestacional.
Por lo cual no hay riesgo de transmisión al feto
- Ig G negativa con Ig M negativa: no existe inmunidad frente a toxoplasma por lo que hay
riesgo de infección materna. Cumplir con prevención primaria.
- IgG positiva con IgM positiva:
o Puede indicar una infección reciente pero una IgM positiva no permite precisar el
momento de la infección ya que puede persistir más de un año.
o IgM puede ser un falso positivo y se debe confirmar con una 2ª muestra y
añadiendo la determinación de la avidez de la IgG. Es recomendable esperar el
resultado de la avidez de la IgG, e iniciar el tratamiento materno sólo si se
sospecha infección durante la gestación.
- La avidez de la IgG es el parámetro que mejor se correlaciona con el inicio de la infección
materna
o Baja avidez IgG (< 20%): no puede excluir una infección materna reciente (< 12 s
de evolución)
o Avidez intermedia (20-30%): probable infección > 12 semanas de evolución
o Avidez elevada (>30%): confirma una infección > 20 semanas de evolución
o Avidez muy elevada (>45%) probable infección > 40 semanas de evolución
La seroconversión durante la gestación solo en casos de cribado gestacional seriado se
observará la detección de un aumento significativo del título Ig G especifica entre dos muestras
de suero separadas 3-4 semanas confirmara la infección materna y se debe indicar el inicio del
tratamiento inmediatamente ya que se ha visto disminución significativa de la trasmisión fetal
cuando se inicia durante las primeras 3 semanas de la infección materna.
1.4. Diagnóstico de infección fetal
Ante la sospecha de infección materna en cualquier trimestre de la gestación, se indicará una
amniocentesis para determinar PCR-TORCH en líquido amniótico, tiene sensibilidad 92% y
especificidad del 100% (II-2D).
- Realizar al menos 4 semanas después del inicio de la infección materna
- No realizar antes de las 18 semanas de gestación
Interpretación del resultado:
• DNA-toxoplasma indetectable:
o El resultado permitirá tranquilizar a la paciente y suspender el tratamiento con
espiramicina si por lo menos se ha administrado durante 4 semanas.
o Se seguirá un control gestacional habitual realizando ecografía suplementaria (28
y 36 semanas).
o En los casos de seroconversión documentada durante la gestación y por tanto con
seguridad absoluta de infección materna, se recomienda continuar el tratamiento
hasta el parto, y un seguimiento pediátrico hasta descartar la infección congénita
(serología de los 12 meses).

• DNA-toxoplasma positivo:
o Valoración por infectología pediátrica
o Se informará a la paciente de que un feto infectado no es sinónimo de feto o recién
nacido sintomático, y de que el riesgo de afectación grave es bajo, incluso en
infecciones maternas de 1er trimestre.
o Se programará un seguimiento ecográfico cada 2- 3 semanas.

Marcadores ecográficos de afectación fetal: aparecen de forma tardía

 - Ventriculomegalia, Hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, Porencefalia
- Microcefalia, ascitis, hidrops, hepatomegalia, esplenomegalia, calcificaciones
intrahepáticas y engrosamiento placentario.
- No hay evidencia de asociación con restricción del crecimiento fetal.

1.5. Tratamiento materno:

1.5.1. Siempre que haya sospecha serológica fundamentada de infección materna durante la
gestación:
- Espiramicina 1g/8h VO, iniciar el tratamiento lo antes posible, y mantenerlo hasta realizar
la amniocentesis (II-2B). (protocolo 1)
o Si la paciente rechaza la amniocentesis, se continuará el tratamiento hasta el
parto.
o Si el resultado de la PCR en líquido amniótico es negativo y se han cumplido por
lo menos 4 semanas de tratamiento, se puede valorar suspender el tratamiento
antibiótico, excepto en casos de seroconversión documentada durante la
gestación en los que está indicado mantener el tratamiento hasta el parto
o En caso de alergia o no disposición de espiramicina, podría emplearse:
 azitromicina 500 mg/24-48 h VO
 cotrimoxazol 160/800 mg/8 h VO
- En caso de seroconversión materna confirmada a partir de las 14 semanas y
especialmente en el tercer trimestre y por tanto con riesgo elevado de transmisión vertical,
una opción terapéutica que podría disminuir la transmisión vertical es usar el protocolo 2
previa valoración por infectología pediátrica: Pirimetamina 50 mg/24 h VO + sulfadiazina
1,5 g/12h VO + ácido folínico 7.5 mg/día.
-
PROTOCOLO DOSIS CONSIDERACIONES
1. ESPIRAMICINA 1g/8h VO EA: gastrointestinales
Eficacia: se acumula en placenta lo que
puede prevenir la infección fetal, no es
eficaz en la toxoplasmosis congénita
establecida (IB).
2. PIRIMETAMINA Pirimetamina 50 mg/24 h Indicar ingesta hídrica 2 litros/día
+ SULFODIACINA VO + sulfadiazina 1,5 g/12h Alcalinizar la orina (cítricos)
VO + ácido folínico 7.5 Contraindicado en deficiencia G6PD
mg/día. Biometría hemática semanal por riesgo
de aplasia medular, en caso de
neutropenia (< 1500/mm3), suspender
tratamiento y continuar con ácido
folinicio, realizar control de BH 1 semana
después y reiniciar el tratamiento u otra
terapia alternativa.
Eficacia: infección fetal (IB)
1.5.2. Si se confirma la infección fetal se solicitará valoración por infectología pediátrica
1.6. Prevención

1.6.1. Primaria: evitar contacto con la forma invasiva del toxoplasma

- Congelar la carne a bajas temperaturas (< -18º) durante 48 horas
- Cocinar la carne por encima de 66 oC
- Lavar adecuadamente las frutas y vegetales
- No consumir quesos no pasteurizados ni carnes ahumadas
- Lavar los utensilios de cocina y las superficies donde se hayan preparado los alimentos
- Lavarse las manos con agua y jabón antes y después de la manipulación de los alimentos.
- Utilizar guantes en tareas de jardinería y manipulación de la tierra.
- Si se tiene un gato en casa: evitar la limpieza de sus heces, no alimentarlo con carne
cruda y mantenerlo alejado de la calle y de posibles fuentes de contagio.

1.6.2. Secundaria: serología para toxoplasmosis

1.6.3. Terciaria:
- lactancia materna no está contraindicada.

2. RUBEOLA
2.1. Definición
La rubéola es una infección de transmisión respiratoria, producida por el virus de la rubéola, RNA-
virus, de la familia Togaviridae. Tiene un periodo de incubación de unos 14 días (12-23 días).
Produce un exantema macular leve, que aparece inicialmente en la cara y que se extiende al
tronco y extremidades; una linfadenopatía característica (suboccipital, postauricular y cervical),
que suele persistir después del rash y, ocasionalmente, artritis especialmente en mujeres adultas.
En 50% de los casos, la rubéola es una infección asintomática. La viremia y el periodo de
infectividad se inician 7 días antes de la aparición del exantema y persisten hasta 7-10 días
después de su inicio. La viremia es transitoria y es detectable durante la semana previa al
exantema.
Gracias a la vacunación se ha convertido en una enfermedad poco frecuente, sin embargo, su
importancia radica en la gran morbimortalidad que conlleva. La reinfección por el virus de la
rubéola es extremadamente infrecuente, pero ha estado descrita después de infección primaria
o de vacunación con inmunidad confirmada.
2.2. Infección congénita por el virus de la rubeola
El Síndrome de Rubeola Congénita (SRC): es una infección crónica que se caracteriza por
- Anormalidades transitorias: púrpura, esplenomegalia, ictericia, meningoencefalitis,
trombocitopenia.
- Anormalidades permanentes: sordera, oftalmopatía (cataratas, glaucoma), cardiopatía
congénita, microcefalia (Tétrada de Gregg) y retardo mental.

El riesgo de SRC en fetos infectados es en función de la edad gestacional:

 Edad Riesgo de SRC Tipo de afectación
gestacional transmisión
fetal
< 12 semanas 90 % 80-90 % Defectos cardiovasculares, defectos
oculares, sordera, retraso psicomotor,
aborto.
12-16 semanas 55 % 30-35% Sordera unilateral o bilateral
Retinopatía
Microcefalia
16-20 semanas 25 % 0% Sordera con riesgo mínimo
> 36 semanas > 60% Ninguno

Tomar en cuenta que no hay riesgo de infecciones adquiridas en el periodo preconcepcional, no

hay casos descritos de infección intrauterina en madres con exantema iniciado antes del primer
día de la última menstruación ni durante los 11 dias posteriores.
2.2. Diagnóstico de infección materna:
- Clínica: Exantema macular rosado claro que se inicia en cara y se extiende a tronco y
extremidades, asociado a fiebre, artralgias y adenopatías retroauriculares.

- Solicitar serología para TORCH a todas las embarazadas en su primer control prenatal y
luego de manera trimestral hasta el parto.
o La interpretación de la serología será:
 IgM específica: se detecta a los 3-6 días de la aparición del exantema y
perdura hasta 8 semanas.
 IgG específica: aparece a los 7-9 días de la aparición del exantema y dura
toda la vida.

- Muestras exudado faríngeo para detección RNA viral mediante PCR: El virus de la rubéola
se puede detectar en la faringe desde una semana antes hasta 2 semanas después del
inicio del exantema, pero la sensibilidad máxima se obtiene durante los primeros 4 días
post aparición del exantema.

2.3. Diagnóstico de infección fetal

- Marcadores ecográficos: Restricción de crecimiento, anomalías cardíacas (estenosis arteria y/o

válvula pulmonar, estenosis válvula aórtica, defectos septo interventricular), microcefalia,
cataratas, microoftalmia, hepatoesplenomegalia, hidrops.
- Amniocentesis mediante PCR-TORCH en liquido amniótico (sensibilidad 90% y especificidad
100%): se debe realizar en los siguientes casos
o Primoinfección materna entre las 12 a 20 semanas
o Infección materna dudosa antes de las 20 semanas
o Reinfección materna documentada menor a las 20 semanas
o Marcadores ecográficos de infección por rubeola
o Intervalo entre infección materna y amniocentesis mayor 6 semanas
o No realizar antes de las 18 semanas
o Con resultado negativo menor a 21 semanas y elevada sospecha de infección
materna se aconseja repetir la muestra a las 21 a 22 semanas.
2.4. Tratamiento
- No existe tratamiento efectivo intrauterino, ni para prevención de transmisión vertical.
- El tratamiento para la infección materna es sintomático.
- Seguimiento ecográfico fetal con énfasis en marcadores ecográficos antes descritos.
- La confirmación de afectación fetal se realiza mediante amniocentesis y PCR rubeola. Sin
embargo, se debe evaluar riesgo versus beneficio en nuestro medio, puesto que el diagnóstico
prenatal no altera el pronóstico, y no siendo una malformación letal, no califica para
interrupción del embarazo.

2.5. Prevención
- Vacunación con virus vivo atenuado (triple vírica SRP) en edad fértil.
- No administrar durante el embarazo.
- Administrar en el puerperio

3. CITOMEGALOVIRUS
3.1. Definición
CMV es un DNA virus de la familia Herpesviridae que establece un estado de latencia celular
después de la primoinfección con capacidad de reactivación. CMV se transmite por contacto
próximo a través de la saliva, orina, secreciones vaginales, semen, por vía transplacentaria y
también por la leche materna. En la gestante, la primera causa de infección es el contacto con
niños menores de 3 años ya que cuando se infectan eliminan el virus por la saliva y la orina
durante largos periodos de tiempo. El periodo de incubación es, de entre 3 y 4 semanas. Produce
una infección generalmente asintomática en el adulto inmunocompetente, pero ocasionalmente
puede producir un cuadro seudogripal con fiebre, astenia y artromialgias.
3.2. Infección congénita por CMV
Representa la primera causa de sordera infantil neurosensorial en países desarrollados. La
infección materna primaria produce una transmisión vertical global del 35-40%, con un aumento
del riesgo a mayor edad gestacional. Debido a la presencia de inmunidad previa, las infecciones
maternas no-primarias (reactivación o reinfección) tienen un riesgo de transmisión fetal muy bajo
(0.5-3%) aunque, como los fenómenos de reactivación-reinfección son muy frecuentes en
población inmune, las recurrencias son la principal causa de infección congénita en poblaciones
con seroprevalencia materna > 50%.
Globalmente, 10-15% de los recién nacidos infectados son sintomáticos al nacimiento y 85-90%
asintomáticos. La mayoría de los recién nacidos sintomáticos presentarán secuelas neurológicas
importantes, pero además 10-15% de los recién nacidos asintomáticos pueden presentar
secuelas de aparición tardía, sobre todo auditivas.

Momento Transmisión Riesgo Riesgo

infección vertical lesiones secuelas a
feto largo plazo
Pregestacional 5-6 % No datos No datos
(10-12
semanas)
 Perigestacional 21 % 29 % 1T
(4-6 semanas)
1 er trimestre 37 % 19 % 23 %
2 do trimestre 40 % <1% <1%
3 er trimestre 66 % <1% 0%

3.2 Diagnostico de infección materna

Solicitar serología para TORCH a todas las embarazadas en su primer control prenatal y luego
de manera trimestral hasta el parto.
Interpretación de la serología
- Diagnóstico de infección materna primaria:
o IgG e IgM positivas: No confirma una infección primaria durante la gestación o en
el periodo perigestacional. Puede tratarse de una infección primaria anterior ya
que la IgM puede persistir positiva más de 12 meses y muy raramente puede
corresponder a una infección no-primaria. Se solicitará la avidez de la IgG, que
puede ayudar a conocer el momento de la infección.
 Avidez elevada (≥ 0.65): infección > 12 semanas.
 Avidez baja (< 0.40): sospecha infección < 12 semanas
 Avidez intermedia (0.40-0.65): infección de tiempo indeterminado
o IgG positiva e IgM negativa: indica una infección primaria pasada ≥3 meses. Hay
que tener en cuenta que una IgG positiva con IgM negativa en el contexto de
marcadores ecográficos sugestivos de infección no puede descartar una infección
primaria al inicio de la gestación

- Diagnóstico de infección materna no-primaria: La serología es poco útil porque la IgM se

positiviza pocas veces y la viremia, si se producen, son de corta duración. Por tanto, el
diagnóstico de reinfección o reactivación es muy difícil.
3.3. Diagnóstico de infección fetal:

La amniocentesis mediante PCR-TORCH en líquido amniótico (PCR) es el método de

elección, tienen una sensibilidad 92% y una especificidad 98- 100%, si la realiza como mínimo
6-7 semanas después de la infección materna y después de las 21 semanas. Los falsos
negativos corresponden a transmisiones tardías del virus y nunca se han relacionado con
secuelas neurológicas.

Indicaciones amniocentesis:
- Sospecha serológica de infección materna durante la gestación o en periodo
perigestacional
- Marcadores ecográficos de afectación fetal y serología materna positiva (IgG positiva con
IgM positiva o negativa)
Interpretación del resultado:
- DNA-CMV indetectable:
o Descarta con gran probabilidad la infección fetal y permite tranquilizar a la
paciente, pero no descarta la posibilidad de una transmisión vertical después de
la amniocentesis (8-10%).
o Se recomienda realizar un control ecográfico hacia las 32 semanas
o En todos los casos se debe confirmar la ausencia de infección congénita en el
recién nacido con una determinación de DNA-CMV en orina/saliva antes de los 15
días de vida.
 - DNA-CMV positivo:
o Comunicar a infectología pediátrica
o Demuestra que se ha producido infección fetal.
o El pronóstico dependerá del momento de la infección materna.
o La conducta posterior irá dirigida a la detección de marcadores de afectación fetal
que puedan ayudar a determinar el pronóstico neonatal.
Marcadores ecográficos:
- Anomalías del SNC: aparecen casi exclusivamente después de infecciones del primer
trimestre. Su identificación en general se ha asociado a secuelas en el RN.
Lesiones mal pronostico Lesiones pronostico incierto
Ventriculomegalia severa (>15 mm), Ventriculomegalia leve (10-14.9 mm)
hidrocefalia Calcificaciones aisladas
Microcefalia (<-3DS) Sinequias intraventriculares
Aumento del espacio subaracnoideo Quistes germinolíticos
Agenesia del cuerpo calloso Vasos hiperecogénicos en los tálamos
Cerebelo hipoplásico Pequeños quistes parenquimatosos
Lesiones destructivas y hemorrágicas aislados
Quistes porencefálicos Incremento de captación en la substancia
Anomalías de las circunvoluciones blanca
cerebrales
Hiperecogenicidad periventricular

- Anomalías extra-SNC: Pueden aparecer también después de infecciones fetales del

segundo y tercer trimestre.
o PEG/CIR
o Hiperecogenicidad intestinal
o Hepatomegalia
o Esplenomegalia
o Ascitis, hídrops
o Cardiomegalia
o Oligoamnios/Polihidramnios
o Placentomegalia
o Signos de anemia fetal (Doppler PVS-ACM > 1.5 MoM)

3.4. Tratamiento
- Sospecha de infección materna:
o Valaciclovir
o Amniocentesis a partir de las 17 semanas y > 8 semanas de la infección materna
- Para la prevención de la transmisión vertical en las gestantes con infección en el primer
trimestre o periodo perigestacional y con diagnóstico serológico antes de las 14 semanas
(IgG/IgM positiva con avidez IgG baja o intermedia).
o Valaciclovir 8g/24 h VO lo antes posible hasta el resultado de la amniocentesis.
o En gestantes que acepten el tratamiento, pero rechacen la amniocentesis el
tratamiento se mantendría hasta la semana en que estuviera indicada la
amniocentesis.
 o Realizar un seguimiento analítico post administración con hemograma,
transaminasas y perfil renal la primera semana después del inicio, y
posteriormente cada 2 semanas hasta la finalización del tratamiento preventivo.
- Infección fetal confirmada por PCR en LA
o Valoración por infectología pediátrica
o Valaciclovir 8 g/24 h VO
o Seguimiento ecográfico cada 2-3 semanas
La evidencia de lesiones severas en cualquier trimestre de la gestación diagnosticadas
por ecografía tiene un valor predictivo positivo muy elevado (>90%) en cuanto al
nacimiento de un recién nacido con lesiones y riesgo de secuelas graves. En fetos
con afectación ecográfica grave de mal pronóstico, el tratamiento ya no tendría
utilidad. Antes de ofrecer el tratamiento se debe explicar a los progenitores el
pronóstico de la infección, los supuestos legales sobre la interrupción de la gestación,
y la evidencia limitada sobre la efectividad del tratamiento con valaciclovir.
3.5. Prevención primaria
El lavado de las manos con agua caliente y jabón después del contacto con saliva y orina (cambio
de pañales, alimentación, tocar juguetes,) y evitar el contacto íntimo con niños menores de 3 años
(besos en la boca, compartir cubiertos y vasos,)
4. VIRUS HERPES SIMPLE
4.1 Definición
HSV-1 y HSV-2 son DNA-virus de la familia Herpeviridae, la transmisión del virus requiere un
contacto directo e íntimo de persona a persona. Su periodo de incubación es variable, de entre 2
y 12 días. El contacto inicial suele ser con el HSV-1 durante la primera infancia, produciendo una
infección subclínica en el 90% de los casos, o gingivoestomatitis y herpes labial en el 10%
restante. A partir del inicio de la actividad sexual, sobre todo HSV-2 (pero también HSV-1)
producen la infección genital que se transmite, en la mayoría de ocasiones, a partir de un portador
asintomático. La seroprevalencia en el adulto es de 60-75% para HSV-1 y de 11-30% para HSV-
2. La transmisión vertical del virus en el momento del parto puede producir una infección neonatal
muy grave.
4.2. Transmisión perinatal
El herpes neonatal es un virus infección sistémica grave con elevada morbi-mortalidad. Hay 3
formas de transmisión:
- Infección congénita por HSV (5%):
o Transmisión intrauterina a partir de la via hematógena en fase de viremia materna,
o ascendente con membranas íntegras.
o Produce una infección diseminada con predominio de lesiones cutáneas, oculares
y de SNC. HSV-2 tiene más capacidad de afectación del SNC.
o Marcadores ecográficos descritos: Microcefalia, congénita, calcificaciones
intracraneales, microoftalmia, lesiones cutáneas (engrosamiento de la piel,
congénita cutánea), CIR, hidrops fetal
- Infección neonatal por transmisión ascendente durante el trabajo de parto (85%): Se
produce después de la congénita, a partir de secreciones maternas infectadas
 - Infección postnatal: (10%). El RN adquiere la infección postparto por via horizontal (más
frecuente HSV-1)

4.3. Diagnóstico de infección materna

- Sospecha clínica materna: pueden presentar vesículas dolorosas y ulceras (primario, no
primario, recurrente)
- PCR de las lesiones genitales: sensibilidad 80% lesiones activas, 40 % en lesiones
recurrentes.
- Diagnóstico serológico: no se recomienda debido a
o No distingue entre HSV-1 y 2
o Ig G + en más del 70% embarazadas
o Ig M poco validada

4.4. Diagnóstico de infección fetal

Se realizará PCR-TORCH en líquido amniótico:
- Cuando existen anomalías ecográficas compatibles con infección fetal
- infección materna con afectación clínica sistémica (riesgo de viremia y ausencia de
anticuerpos protectores maternos) y siempre pasadas 5-6 semanas de la infección y a
partir de las 18 semanas de gestación.

4.5. Tratamiento
- Infección materna primaria durante la gestación
o Aciclovir VO 400 mg/8h o valaciclovir VO 1g /12 h durante 7-10 días en el momento
del diagnóstico clínico en cualquier trimestre de la gestación.
o Siempre que se diagnostique un primer episodio de herpes genital en el momento
del parto, se realizará una cesárea.
o En caso de no aceptación materna de cesárea estaría indicado administrar
aciclovir EV (10 mg/kg cada 8 h) a la madre durante el parto.
- Infección materna recurrente durante la gestación:
o Las lesiones recurrentes suelen ser más leves y suelen desaparecer en menos de
7 días.
o aciclovir 400 mg VO/ 8h durante 5 días o de valaciclovir VO 500 mg /12 h durante
3 días, aunque en general el tratamiento no es necesario

BIBLOGRAFIA
- Centre de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona. Protocolo: infecciones TORCH y
parvovirus B19 en la gestación. 2021:1-49. www.medicinafetalbarcelona.org
- Dunay, I.R.; Gajurel, K.; Dhakal, R.; Liesenfeld, O.; Montoya, J.G. Treatment of
Toxoplasmosis: Historical Perspective, Animal Models, and Current Clinical Practice. Clin.
Microbiol. Rev. 2018, 31, 4. [CrossRef]
- François P. et al. Maternal and Congenital Toxoplasmosis: Diagnosis and Treatment
Recommendations of a French Multidisciplinary Working Group. Pathogens 2019, 8, 24;
doi:10.3390/pathogens8010024
- Mark H. et al. No. 285-Toxoplasmosis in Pregnancy: Prevention, Screening, and
Treatment. J Obstet Gynaecol Can 2018;40(8):e687–e693
https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.05.036
- Peyron F, Wallon M, Liou C, Garner P. Treatments for toxoplasmosis in pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev. 2000;(2):CD001684.
- Kravetz JD, Federman DG. Toxoplasmosis in pregnancy. Am J Med. 2005;118(3):212-216.
- Meroni V, Genco F. Toxoplasmosis in pregnancy: evaluation of diagnostic methods.
Parassitologia. 2008;50(1-2):51-53.
- Rajapakse S, Chrishan Shivanthan M, Samaranayake N, Rodrigo C, Deepika Fernando S.
Antibiotics for human toxoplasmosis: a systematic review of randomized trials. Pathog Glob
Health. 2013;107(4):162-169.
- Obstetricia: pautas de manejo (toxoplasmosis congenita). Universidad Catolica de Chile.
2021:148-149
- Obstetricia: pautas de manejo (rubeola congénita). Universidad Católica de Chile.
2021:134
- Lambert N, Strebel P, Orenstein W, Icenogle J, Poland GA. Rubella. Lancet.
2015;385(9984):2297-2307.
- Kaushik A, Verma S, Kumar P. Congenital rubella syndrome: A brief review of public health
perspectives. Indian J Public Health. 2018;62(1):52-54.
- Boucoiran I. et al. Nro 368- Rubella in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2018;40(8)
- Shukla S, Maraqa NF. Congenital Rubella. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; August 10, 2020
CAPÍTULO 16
ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B
Se estima que 15-20% de las mujeres embarazadas son portadoras de estreptococo grupo B
(Streptococcus agalactiae) (SBG), el cuál puede ser transmitido al RN durante el momento del
parto, produciendo una sepsis neonatal en el 1-2% de los hijos de madres colonizadas sin
medidas de prevención y representado la primera causa de sepsis neonatal en RN de término a
nivel mundial, en nuestro medio no tenemos datos certeros de esta patología.
El principal factor de riesgo para el contagio del recién nacido es la presencia de SGB en el
tracto genitourinario y gastrointestinal materno durante el parto, siendo el riesgo 25 veces
más elevado en madres en las que se ha detectado la presencia de SGB que en aquellas con
cultivos negativos.
La tasa de colonización materna vaginal o rectal por SGB en nuestro medio no se conoce y la
colonización puede ser transitoria, intermitente o persistente. Sin medidas de prevención, entre
el 1 y 2% de los recién nacidos de madre colonizada desarrollan infección neonatal precoz, que
cursa como septicemia, neumonía o meningitis. La prematuridad incrementa el riesgo de sufrir
infecciones clínicas por SGB.
El tratamiento antibiótico ante parto NO se ha mostrado eficaz en erradicar el estado de portadora,
sin embargo, la profilaxis antibiótica intraparto ha mostrado ser muy efectiva para reducir la
incidencia de la infección neonatal precoz. Dicha profilaxis se debe restringir a los casos en los
que existan los factores de riesgo que mencionaremos a continuación:
FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCIÓN NEONATAL PRECOZ POR SGB
Además de la colonización materna intraparto por SGB, que es el principal factor de riesgo,
existen otros factores que incrementan el riesgo de infección neonatal precoz por SGB:
• Prematuridad (< 37 semanas)
• Ruptura prolongada de membranas (≥ 18 horas)
• Fiebre materna (definido como 1 pico ≥39 ºC o 2 picos ≥38ºC separados per 30 min)
• Urinocultivo positivo para SGB durante la gestación
• Hijo anterior con infección neonatal precoz por SGB
INDICACION DE PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Existen dos estrategias para identificar a las pacientes con indicación de profilaxis antibiótica
intraparto: la administración de antibióticos sólo a las mujeres con factores de riesgo, y el
cribado universal de las gestantes y tratamiento de las pacientes con cribado positivo
(además de las pacientes de riesgo), que es la estrategia que parece ser más efectiva (80%
reducción estimada de infección neonatal precoz)
CRIBADO GESTACIONAL
El cribado de SGB se realizará a todas las gestantes, independientemente de su riesgo obstétrico,
en la semana 35 – 37 de gestación. En gestaciones gemelares y con riesgo de prematuridad se
adelantará a las 33-35 semanas.
SE REALIZARÁ TRATAMIENTO PROFILACTICO ANTIBIOTICO SIN NECESIDAD DE
CRIBADO EN LOS SIGUIENTES CASOS:
 Gestantes con un hijo anterior con infección neonatal precoz por SGB. La profilaxis
antibiótica está indicada incluso si se realiza frotis vagino-rectal con resultado negativo
 Gestantes en las que se detecte SGB en orina (> 104 UFC/ml) durante la gestación. La
profilaxis antibiótica está indicada incluso si se realiza frotis vagino-rectal con resultado
negativo.
 Gestantes con cultivo vaginal-rectal positivo para SGB en algún momento previo de la
gestación actual
EN CASO DE CESAREA PROGRAMADA
 El cribado vaginal-rectal debe recogerse también en gestantes en las que se programe
una cesárea electiva. La cesárea no protege de la infección neonatal por SGB, pero la
frecuencia es muy baja cuando se trata de una cesárea electiva con membranas íntegras
y sin trabajo de parto previo.
 Si la paciente acude con inicio espontáneo de parto o rotura prematura de membranas
previo a la cesárea electiva, aquellas con SGB positivo deberán recibir profilaxis antibiótica
durante 4 horas, antes de proceder a la extracción fetal.
VALIDEZ DE LOS RESULTADOS:
Dado el carácter transitorio y cambiante de la colonización genitourinaria y gastrointestinal
materna por SGB, un resultado negativo tiene una validez máxima 5 semanas. En caso de que
no se produjese el parto desde la toma del cultivo hasta pasado este período, deberá recogerse
una nueva muestra para cultivo
Obtención de cultivo para SGB en otras situaciones:
Se deberá obtener también un cultivo vaginal-rectal en todas las pacientes que ingresen por
riesgo de parto prematuro, incluyendo RPM, (ver protocolos específicos de APP y RPM) y también
en pacientes con previsión de finalización de la gestación por patología materna o fetal
(Preeclampsia, Retardo de Crecimiento Fetal) si no se ha realizado en las últimas 5 semanas.
TOMA DEL CULTIVO PERINEAL:
 Se deberá realizar una orden para Cultivo y antibiograma para SBG añadiendo los
siguientes antibióticos: Penicilina, ampicilina, eritromicina, cefazolina, clindamicina, la
toma de muestra se realizará en Consultorio Nº 1 previa programación durante la tarde.
 No usar espéculo, se usa un hisopo tomando primero una muestra del tercio externo de
la vagina y luego con la misma una muestra perianal. Deben tomarse muestras de ambas
zonas, porque se pierde el 30% de las portadoras al no tomar muestra perianal.
 El cultivo debe ser enviado el mismo día a laboratorio.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
 Penicilina sódica 5 millones UI e.v., seguido de 2.5 millones UI cada 4 h hasta el parto.
ALTERNATIVA:
 Ampicilina 2g e.v. seguidos de 1g cada 4 h hasta el parto (misma efectividad que PNC,
sin embargo, debido a que su espectro es más amplio tiene mayor riesgo de crear
resistencia).
SI ALERGIA PENICILINA:
 Sin antecedente de anafilaxia severa (anafilaxia, angioedema, ni distrés respiratorio):
Cefazolina 2gr e.v. por una vez, luego 1 gr c/8hr
 Si existe antecedente y por tanto alto riesgo de anafilaxia: Debe indicarse esquema ATB
según resultado de antibiograma.
 Clindamicina 900 mg ev cada 8 horas hasta el parto, si antibiograma sensible para
Clindamicina.
 Solicitado antiobiagrama con clindamicina De ser sensible para Clindamicina, se puede
utilizar Clindamicina siempre y cuando presente un test de resistencia inducible a
Clindamicina negativo.
 En caso de resistencia a clindamicina o no contar con antibiograma utilizar: Vancomicina
1 g cada 12 h ev.
NOTAS ESPECIALES
 Las pacientes no deben ser tratadas antes del parto porque no elimina su categoría
de portadoras. Sólo tratar bacteriurias por SGB, e indicar profilaxis intraparto
independiente de haber tratado la bacteriuria.
 Pacientes programadas para cesárea sin trabajo de parto y membranas integras con
cultivos positivos para SGB no requieren de profilaxis para SBG.
 No se realizará profilaxis en casos de periodos expulsivos, o indicaciones de
interrupción inminente del embarazo aun teniendo cultivo positivo para SBG.
 Para que el tratamiento sea considerado como efectivo debe ser administrado al
menos 4 h previo al parto, recibiendo al menos 2 dosis de antibióticos. En caso de
utilizar otro esquema ATB (alérgica a PNC) no es necesario recibir 2 dosis, pero se
deben completar las 4 h previo al parto.
 Se recomienda no realizar rotura artificial de membranas hasta completadas las 4 h
de profilaxis.
 Por lo anterior, se debe iniciar esquema ATB al ingreso de gestante en trabajo de
parto o en el caso de inducciones al momento de iniciar DU significativa.
 En caso RPM con cultivo SGB positivo, iniciar profilaxis al momento de ingreso.
 En el caso de pacientes alérgicas a PNC, a pesar de ser tratadas con esquema
propuesto, por la mayor dificultad de alcanzar niveles bactericidas en la circulación
fetal, los neonatólogos las consideran pautas terapéuticas no adecuadas, por lo que
los RN deben permanecer en observación por 48 h.
Referencias bibliográficas
1. Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns ACOG COMMITTEE
OPINION VOL. 135, NO. 2, FEBRUARY 2020
2. ESTREPTOCOCO GRUPO B, Obstetricia Pautas de manejo, Pontificia Universidad Católica de
Chile, 1 a Edcion 2020 pg, 137-138
3. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN PERINATAL POR ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B.
RECOMENDACIONES DURANTE LA GESTACIÓN, EL PARTO Y EL MANEJO NEONATAL,
Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona, 12 de marzo 2021
CAPÍTULO 17

INFECCION VIH/SIDA
A. Generalidades
En Bolivia en la gestión 2019 se diagnosticaron 3135 personas con VIH, así mismo en este
periodo 176 mujeres se encontraban embarazadas y se registraron 53 niños menores de 15 años
con diagnóstico de VIH, según datos del PNITS se registraron 21 niños nacidos con el diagnóstico
de VIH.
En Bolivia la vía de transmisión más frecuente de VIH es la vía sexual con más del 97 % y la vía
perinatal de transmisión materno infantil del 2%.
En los últimos cinco años ha aumentado el acceso de las mujeres embarazadas a las pruebas
rápidas para VIH, pero aún no se ha alcanzado la meta deseada.
Se estima que una mujer embarazada sin tratamiento tiene un riesgo de 25% de transmisión de
VIH al recién nacido, dicho porcentaje baja a menos del 2% con tratamiento antiretroviral

B. Población
Realizar tamizaje de prueba rápida para VIH a toda mujer embarazada en su primer control
prenatal, si el resultado es negativo repetir entre las 32-34 semanas. Si la paciente es positiva
será objeto de tratamiento y seguimiento conjunto con CDEVIR

C. Diagnóstico de VIH – Pruebas de laboratorio

El diagnostico de VIH se realiza después de que la persona ha sido sometida sistemáticamente
al algoritmo vigente, que comprende la realización de una prueba rápida de tamizaje de
alta sensibilidad > 99.8% (Primera prueba) y de una segunda prueba rápida de diferente
configuración a la primera y de alta especificidad > 99.9%. (Segunda Prueba, Diferente a la
Primera), en caso de haber discordancia entre la primera y segunda prueba, se realizará una
tercera prueba para dirimir, la tercera prueba es una prueba de Elisa de 4ª Generación
(Prueba de desempate).
En este sentido, toda embarazada que se realice las pruebas diagnósticas para
el VIH, se le hará inicialmente la Prueba Rápida de VIH cuyo principio es la detección de
anticuerpos mediante la técnica de inmunocromatografia. Si el resultado es no reactivo,
continuará con su control prenatal y se le brindará orientación post prueba,recomendándole
realizarse la prueba nuevamente después de 3 meses. En cambio, si el resultado es reactivo se
debe iniciar terapia antirretroviral (TARV) para reducir el riesgo de transmisión al niño/a, de
acuerdo a la evaluación clínica y las recomendaciones de la presente guía y se deberá tomar una
muestra de sangre venosa para continuar realizando las pruebas según el algoritmo de
diagnóstico vigente
Si la embarazada llega al establecimiento de salud en trabajo de parto con el
antecedente de no haberse realizado la prueba de VIH, se le realizará la misma de
manera inmediata con orientación previa, si la prueba resulta reactiva, se inicia la terapia con
ARV para la prevención de la transmisión vertical, y en el puerperio inmediato se debe continuar
con el algoritmo para determinar el diagnostico.

En aquellos casos en los que existe discordancia entre los resultados de la Primera y Segunda
Prueba y el resultado de Elisa es indeterminado, se debe repetir todo el algoritmo nuevamente
en el lapso de un mes. La gestante debe permanecer en Terapia Antirretroviral hasta que se
concluya el procedimiento diagnóstico.
En los casos en que persistiera la discordancia y exista un riesgo importante de
transmisión del VIH (Pareja con diagnóstico de VIH confirmado), se podría considerar la
realización de la prueba de carga viral a la madre, cómo medio de diagnóstico directo, sin
embargo, esta determinación se debe consensuar con el Programa Departamental de
ITS/VIH/SIDA

D. PROCEDIMIENTOS EN LA ATENCIÓN A LA MUJER EMBARAZADA

Asesoría
Prepara a la persona para recibir un probable diagnóstico de infección por VIH u otra infección.
Explica los beneficios de un diagnóstico temprano de la infección por VIH u otra ITS, para la
prevención de la transmisión vertical,
Atención Prenatal
La evaluación de la gestante se realizará de acuerdo a criterios clínicos, inmunológicos y
virológicos, de manera multidisciplinaria. Así, se evaluará su estadio clínico y el recuento de
linfocitos CD4+. La carga viral no se considera indispensable antes de iniciar un tratamiento, pero
cuando está disponible aporta información importante en el seguimiento. La carga viral permite
evaluar la eficacia del tratamiento y cuando es mayor a 1.000 copias/ml al final del embarazo
apoya la decisión de terminar el embarazo mediante cesárea electiva.
Las usuarias que realizan su atención y control prenatal en los establecimientos de Primer Nivel,
deben ser referidas a los hospitales de referencia a las 34 semanas de gestación para que se
valore la vía de nacimiento y se programe su cesárea en el caso que esta fuera la opción elegida
de acuerdo a los criterios establecidos.
El personal de salud deberá considerar que existen factores asociados al aumento
del riesgo de la transmisión vertical del VIH.

a. Factores Maternos:
• Estadio avanzado de la enfermedad (SIDA)
• Conteo bajo de linfocitos CD4+
• Carga viral elevada
• Infección materna aguda o reciente por VIH (Síndrome retroviral agudo)
• Coinfecciones: hepatitis B, Sífilis
• Uso de drogas durante la gestación
• Relaciones sexuales sin protección
• Estado nutricional deficiente
 • Deficiencia de vitamina A
• Presencia de otras ITS
• Coinfección TB/VIH

b. Factores obstétricos y fetales:

• Actuaciones invasivas durante el embarazo, parto y al recién nacido.
• Ruptura prematura de membranas.
• Corioamnionitis.
• Vía de nacimiento.
• Trabajo de parto prolongado.
• Bajo peso y/o Prematuridad del/la Recién nacido/a.
• Solución de continuidad en la piel del recién nacido.
• Lactancia Materna.

Controles subsecuentes
Se realizará de manera mensual cuando la paciente se encuentre en buenas condiciones y más
frecuentes según valoración del médico. En cada control debe evaluarse:
• Examen físico completo: valorar el estado clínico general de la usuaria e identificar alguna
condición que exija una intervención inmediata, como signos y síntomas sugestivos de infecciones
oportunistas o de otras ITS.
• Valoración obstétrica: edad gestacional, bienestar fetal, evaluación del crecimiento fetal
mediante la medición de la altura de fondo uterino en cada cita y realización de ecografía obstétrica
cuando sea necesaria.
• Evaluación del estado nutricional.
Seguimiento y monitoreo laboratorial:
 Hemograma completo, repetir cada dos meses o a requerimiento.
 Ecografía, realizar un control entre las 24 a 28 semanas de gestación y a las 36
semanas.
 Glicemia en ayunas, realizar un control entre las 24 y 28 semanas de gestación y a
las 36 semanas.
 Pruebas de función renal: creatinina, nitrógeno de urea, realizar un control
entre las 24 y 28 semanas de gestación y a las 36 semanas.
 Perfil lipídico: colesterol y triglicéridos, realizar un control entre las 24 y 28
semanas de gestación y a las 36 semanas.
 Enzimas hepáticas: GOT, GPT, bilirrubina, amilasa sérica, CPK. Se realizará un
control cada dos meses de acuerdo al esquema de TARV utilizado.
 Serología para toxoplasmosis: IgG e IgM. Realizar un control entre las 24 y 28
semanas de gestación si el resultado de la primera prueba fue negativo.
 Cuantificación de linfocitos T CD4+ y determinación de la carga viral, se
realizarán controles entre las 24 y 28 semanas de gestación y en la semana 32.
También se realizarán controles cuando existan resultados discrepantes.
Tipo de parto e indicación de cesárea.
Durante el parto se recomienda utilizar las precauciones o medidas universales durante todo el
procedimiento, las cuales incluyen uso de bata, guantes, botas, gorro, protección ocular.
A fin de reducir el riesgo de la transmisión materno fetal se recomienda evitar:
• Procedimientos invasivos innecesarios
• La episiotomía a menos que este clínicamente indicada
• La rotura artificial de membranas
• La rotura prolongada de membranas
• El uso de agujas de sutura rectas
• El uso de bisturí para cortar el cordón umbilical
• Amniocentesis
• Amnioscopia
• Monitoreo invasivo
• Aplicar las normas de bioseguridad estándares

En la atención inmediata del Recién Nacido se debe:

• Pinzar y cortar inmediatamente el cordón umbilical
• Realizar aspiración de secreciones en caso necesario (que no sea traumática)
• Utilizar guantes para manipular al recién nacido
• Bañar inmediatamente al niño con agua y jabón

Tipo de parto e Indicación de cesárea

En aquellas mujeres que reciben TARV, que han mantenido buena adherencia
y presentan una carga viral indetectable o <1.000 copias/ml en el último trimestre, se recomienda
realizar un parto vaginal.
Recomendaciones para tipo de parto en mujeres embarazadas con VIH
Cesárea programada a las 38 semanas a aquellas mujeres que:
No tengan una carga viral hecha en el tercer trimestre del embarazo;
Tengan una carga viral >1.000 copias/ml.
Ofrecer parto vaginal a aquellas mujeres sin indicación obstétrica de cesárea, en TARV estable,
buena adherencia y carga viral realizada en el último trimestre del embarazo <1.000 copias/ml

Cesárea Programada
Es aquella que se realiza en la semana 38 de gestación, antes de inicio del trabajo de parto y con
membranas íntegras.
Una vez que se decida el nacimiento por esta vía, deben tenerse en cuenta lo siguiente:
• Debe confirmarse cuidadosamente la edad gestacional para prevenir un nacimiento prematuro
de forma iatrogénica. Para ello es necesario hacer una valoración obstétrica tanto clínica como
ecografía.
• Siempre deben programarse para ser realizadas en condiciones adecuadas para reducir los
riesgos de morbilidad materna y perinatal.
• Se debe hacer cambio de campos quirúrgicos antes de realizar la histerotomía, esto para reducir
la cantidad de secreciones con las que el recién nacido entrará en contacto. Para ello en cualquier
unidad con quirófanos que atienda a embarazadas se garantizarán todos los equipos y materiales
necesarios.
• La ligadura del cordón umbilical debe ser hecha inmediatamente después de la extracción del
recién nacido, no hacer la maniobra de ordeño.
• Siempre que sea posible se debe extraer al bebé con la bolsa de las aguas íntegras y
realizar una limpieza extrema de las secreciones de los orificios inmediatamente al nacimiento.
• No está indicado aislar a la embarazada con VIH durante el puerperio. Sin embargo, esta
determinación dependerá del centro de atención.

Parto Vaginal
La vía vaginal será opción cuando la mujer llega al servicio en trabajo de parto y no es posible
realizar la cesárea o el traslado a un centro de mayor complejidad.
Cuando se decida la vía vaginal, se deben tomar en cuenta las siguientes consideraciones:
• Administrar medicamentos antirretrovirales de acuerdo a esquema
• Están contraindicados todos los procedimientos invasivos durante el trabajo de parto el parto,
tales como amniocentesis, cordocentesis, amniotomía, uso de fórceps y ventosa obstétricos.
• La episiotomía debe ser evitada siempre que sea posible.
• Evitar tactos vaginales innecesarios y a repetición.
• Mantener las membranas íntegras, de ser posible hasta el período expulsivo.
• Evitar que las pacientes permanezcan con membranas ovulares rotas por más de cuatro horas
o en trabajo de parto prolongado, haciendo uso correcto de oxitócicos para favorecer la evolución
adecuada del trabajo de parto. Evitar el uso de metilergonovina cuando la parturienta incluye en
su TARV Lopinavir/Ritonavir o Atazanavir/ritonavir, ya que se produce una vasoconstricción
exagerada.
• Realizar la ligadura del cordón umbilical sin ordeñar inmediatamente a la expulsión del feto.
• Se recomienda la utilización de antibiótico profiláctico
• No está indicado aislar a la embarazada con VIH durante el puerperio. Sin embargo, la
determinación depende de la unidad de atención.

D. COMPLICACIONES OBSTETRICAS
Amenaza de Parto Pretérmino (APP)
• En el diagnóstico y tratamiento de la amenaza de parto pretérmino se seguirán las pautas
habituales para la mujer embarazada en general incluido el uso de corticoides para inducir la
maduración pulmonar.
• Sólo se administrará terapia antibiótica si existen indicaciones según normas y protocolos de
atención a la mujer embarazada.
• En presencia de contracciones uterinas regulares, aunque las modificaciones cervicales sean
mínimas, se recomienda la administración, junto con el tratamiento tocolítico del esquema
antirretroviral vigente en la paciente, si la paciente no ha iniciado terapia antirretroviral, y el parto
es inminente se recomienda TDF + 3TC + DTG, alternativamente se puede utilizar Lamivudina +
Zidovudina una tableta, más una tableta de Nevirapina, posteriormente Lamivudina +
Zidovudina cada 3 horas hasta el momento del parto.
• Si logra detenerse el parto se debe iniciar terapia lo antes posible con esquema recomendado.
• Si no se consigue frenar el cuadro y se desencadena el parto y/o se produce la rotura de las
membranas ovulares, y no se dan las condiciones apropiadas para un parto vaginal, se ha de
proceder a realizar una cesárea con la suficiente antelación.

Ruptura Prematura de las Membranas Ovulares (RPM)

El riesgo de transmisión vertical aumenta en un 2% por cada hora que las membranas
permanecen rotas en mujeres con menos de 24 horas de RPM.
El riesgo de transmisión vertical de VIH en pacientes con RPM y carga viral
plasmática muy baja y/o que reciben TARV es desconocido, sin embargo, el tratamiento de la
ruptura de membranas en la embarazada con VIH así como el pronóstico, dependerán
fundamentalmente, de la edad gestacional.

24 semanas de gestación o menos:

Se recomienda manejar de acuerdo al protocolo de complicaciones obstétricas
en éste período de la gestación.

Más de 24 y menos de 28 semanas de gestación:

Se aconseja el tratamiento conservador por el riesgo de secuelas graves
secundarias a la prematuridad.
Todas las pacientes deben recibir TARV a las dosis habituales, y seguir el resto
de medidas habituales en el manejo de esta complicación (administración de terapias antibióticas
y corticoides antenatales, controles materno-fetales, etc).

Entre 28 y 34 semanas de gestación:

Es preciso individualizar cada caso según el estado materno y fetal, la situación
virológica de la madre, si ha recibido o no tratamiento y los resultados neonatales del centro de
atención.
Al igual que el caso anterior, debe brindarse los cuidados generales de esta
complicación (antibioticoterapia y corticoides antenatales) y referirse a un hospital con UTI
neonatal.
Se tratará de llevar el embarazo hasta las 34 semanas de gestación o hasta estar
seguros que exista maduración pulmonar fetal y luego se interrumpirá. La usuaria debe recibir
TARV a las dosis habituales.

Igual o más de 34 semanas de gestación:

La conducta habitual será la interrupción del embarazo, ya que a esta edad gestacional la
maduración pulmonar se ha alcanzado y el pronóstico perinatal de sobrevida es de hasta un 90%.
En embarazos menores de 36 semanas se aconseja la práctica de cesárea electiva. Esta
recomendación se basa en la tendencia observada al aumento del riesgo de la transmisión
vertical del VIH en el embarazo pretérmino con ruptura prematura de membranas, incluso si
reciben TARV.
En embarazos mayores de 36 semanas: si el pronóstico de parto es favorable (Score de Bishop
≥ 6), reúne las condiciones y no está contraindicada la vía vaginal, se valorará una conducción
del parto con oxitocina. En caso contrario, se realizará una cesárea.
En ambos casos se debe utilizar terapia antirretroviral a la dosis habitual.

F. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL EMBARAZO

Esquemas recomendados para inicio de terapia en mujeres embarazadas con VIH.

PREFERENCIA
PRETenofobir
o Tenofovir 300mg + Lamivudina 300mg + Efavirenz 400mg (TEL 400) 1 c/ 24 hrs.

o Tenofovir 300mg + Lamivudina 300mg + Dolutegravir 50 mg ( T3D )

ALTERNATIVOSRNATIVO0SAlternativos
 Tenofovor 300mg + Lamivudina 300mg + Atozanavir/Ritonavir 300/100 mg 1 c/24 hrs

 Tenofovir 300 mg + Laqmivudina 300 mg 1 c/24hrs + Abacavir 300 mg 1 c/12 hrs

En caso de que la mujer embarazada haya estado recibiendo terapia antirretroviral la

recomendación es mantener el esquema con el cual la mujer quedó embarazada.
En el intraparto, se recomienda mantener el esquema de terapia antirretroviral sin realizar
modificaciones ni incrementar las dosis.
En los recién nacidos de madres VIH+, se debe iniciar antirretrovirales de manera
profiláctica dentro de las primeras 8 horas, tratamiento con Zidovudina en solución oral por
6 semanas en todos los casos; pudiendo añadirse otro antirretroviral en casos específicos
(Ver más adelante Escenarios de Atención).

Escenarios clínicos y recomendaciones de TARV

A continuación, se presentan una serie de posibles escenarios a enfrentar durante el embarazo
y las recomendaciones terapéuticas con antirretrovirales. Sin embargo, cada caso se valorará de
forma individual tomando en cuenta, además, todos los factores que aseguren el cumplimiento
adecuado del tratamiento por parte de la usuaria.

Escenario No. 1: Gestante VIH+ diagnosticada y con Terapia antes del

embarazo
Cuando una mujer con VIH se encuentra con TARV y queda embarazada, independientemente
de las semanas de gestación, del conteo de linfocitos CD4+ y de su condición clínica, debe
continuar su tratamiento de base si este ha sido efectivo en la supresión de la carga viral.
Las usuarias que han estado recibiendo NVP previo al embarazo y tienen una adecuada
supresión viral y tolerabilidad a ese esquema deben continuar con el mismo esquema de terapia
antirretroviral independientemente del conteo de linfocitos CD4+.

En la gestante:
- Preparto: Continuar la TARV con las precauciones mencionadas.
- Intraparto: Continuar la TARV. Vía de parto de acuerdo a recomendaciones.
- Posparto: Continuar la TARV con el mismo esquema.

En el Recién Nacido:
• AZT jarabe por 6 semanas a partir de las 6 a 8 horas después del parto a dosis de 4
mg/kg cada 12 horas.
• Se suspenderá la lactancia materna y se darán sucedáneos de la leche materna.
• A las 4 semanas toma de muestra para carga viral.

Escenario No. 2: Gestante VIH+ diagnosticada durante la atención prenatal. La mujer

embarazada debe comenzar el TARV lo antes posible.

En la gestante:
• Control Prenatal: Iniciar TDF + 3TC + DTG, lo antes posible.
En caso de reacciones alérgicas: TDF + 3TC + ABC
• Intraparto: Continuar la TARV. Vía de parto de acuerdo a recomendaciones.

Posparto: Continuar la TARV con el mismo esquema.

En el Recién Nacido:
• AZT jarabe por 6 semanas a partir de las 6 a 8 horas después del parto a dosis de 4
mg/kg cada 12 horas.
• Se suspenderá la lactancia materna y se darán sucedáneos de la leche materna.
• A las 4 semanas toma de muestra para carga viral.

Escenario No. 3: Gestante VIH+ diagnosticada durante etapas finales del

embarazo y trabajo de parto
La eficacia de las intervenciones disminuye cuando la mujer no tiene una adecuada atención
prenatal. En las mujeres que se presentan en etapas finales del embarazo debe iniciarse
inmediatamente el tratamiento combinado y programar la cesárea.
Si la mujer se presenta en el momento del parto se deben administrar los componentes intraparto
y postparto, aunque se haya perdido la oportunidad de indicar el componente pre natal.
En la gestante:
Intraparto: Se procederá a iniciar de manera inmediata una primera dosis de TDF + 3TC + DTG
vía oral. Alternativamente se puede utilizar AZT/3TC + NVP vía oral. Después de la primera dosis
se continua solo con AZT/3TC via oral hasta el nacimiento.
Si aún no se ha iniciado el trabajo de parto o la madre no ha roto membranas, el parto debería
realizarse preferentemente por cesárea de urgencia. Solo se considerará la vía vaginal cuando
la gestante llegue con una dilatación mayor a 4 cm y/o membranas rotas. La determinación de la
vía de parto es responsabilidad del equipo que atiende a la embarazada.

Posparto: La mujer debe continuar con esquema TDF + 3TC + DTG (una tableta cada día), hasta
confirmar su diagnóstico. Si el diagnóstico es negativo se deben suspender todas las medidas
terapéuticas.
En el Recién Nacido:
• Se suspenderá la lactancia materna y se darán sucedáneos de la leche materna.
• Realizar la carga viral de 3 a 7 días al recién nacido.
• El recién nacido debe recibir 6 semanas de AZT (dos veces al día) + NVP (una vez al
día)

Escenario No. 4: Recién nacido de madre VIH+ que no pudo recibir profilaxis
con antirretrovirales.
En este caso, debido a que se ha omitido el componente preparto e intraparto, las posibilidades
de disminuir la TMI están limitadas al componente postparto en el niño.
En estos niños se recomienda realizar el estudio virológico lo antes posible (idealmente tomando
la primera muestra inmediatamente al nacimiento antes de iniciar la profilaxis y la siguiente a las
4 semanas antes de concluir la profilaxis) a fin de poder determinar rápidamente el estado del
niño y evaluar la necesidad de tratamiento.

En el Recién Nacido:
• La profilaxis ARV debe iniciarse en el niño tan pronto como sea posible hasta las 48 horas
de producido el parto. En estos casos se recomienda administración de terapia combinada
con AZT/3TC+NVP con la siguiente pauta para la Nevirapina:
• Primera semana: Se administrará NVP a 2 mg/kg/día iniciando la primera dosis lo antes
posible, tratar que sea en las primeras 12 horas de vida.
• Segunda semana: se proseguirá con una dosis de 4 mg/kg/día a partir del día 8 por dos
semanas.
• Se suspenderá la lactancia materna y se darán sucedáneos de la leche materna.
• Toma de muestra para carga viral inmediatamente se tenga al niño, segunda muestra a las
4 semanas.

En la Madre:
La mujer deberá realizarse las pruebas laboratoriales para confirmar el diagnóstico de VIH, e
iniciar terapia antirretroviral, además de CD4+ y Carga Viral, de acuerdo a protocolos. (Ver Guía
de Terapia Antirretroviral Adultos) Niño abandonado, o cuando la madre no estuviere
presente, o no se pudiesen realizar pruebas a la madre.
En estos casos se recomienda realizar una prueba rápida al niño, comprendiendo que los
anticuerpos que serán detectados son los de la madre, si la prueba rápida es reactiva, significa
que el niño estuvo expuesto al VIH durante el embarazo y parto, si el niño tiene una prueba rápida
no reactiva significa que no estuvo expuesto.
La prueba rápida utilizada en esta situación solamente sirve para determinar si el niño estuvo
expuesto o no al VIH, no tiene valor diagnóstico, el mismo debe realizarse con prueba de carga
viral, solamente a los niños expuestos.
 FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO DE VIH EN MUJERES EMBARAZADAS

EMBARAZADA O PUÉRPERA QUE

SE REALIZA PRUEBA RÁPIDA
PARA VIH

Resultado

No reactivo

Reactivo
1. Asesoría Post Prueba

1. Asesoría Post Prueba 2. Asumir como positiva

2. Reportar como negativa 3. Iniciar Terapia

Antirretroviral
3. Repetir en 3 meses

Carga Viral o Prueba

Negativo
Cualitativa

Positiva

1. Continuar con Terapia Antirretroviral

2. Referir al centro de atención de VIH

para seguimiento

3. Reportar caso
CAPÍTULO 18

CORONAVIRUS Y EMBARAZO
A. Generalidades
El brote actual de la nueva enfermedad por Coronavirus (COVID-19) es la tercera propagación
documentada de un coronavirus animal en humanos que ha resultado en una pandemia sin
precedentes. El síndrome respiratorio agudo severo relacionado con el nuevo coronavirus
(SARSCoV-2) se ha extendido por todo el mundo desde el primer reporte de un caso en Wuhan,
Provincia de Hubei, China en diciembre del 2019.
La evidencia a nivel global muestra que las embarazadas aparentemente no son más
susceptibles a la infección por SARS-CoV-2 y no presentan más riesgo de desarrollar neumonía
que la población adulta. Sin embargo, el reporte de eventos graves maternos y compromiso fetal
genera preocupación sobre las potenciales consecuencias que podría tener la infección por
SARS-CoV-2 en el embarazo. Dado que la evidencia es aún limitada, es muy importante el
registro y reporte de complicaciones maternas y perinatales asociadas, y disponer de protocolos
precisos de manejo adaptados a cada unidad.
B. Pacientes
Esta guía refiere el manejo sugerido para el control prenatal durante la pandemia COVID-19, en
toda la población, y con especial énfasis en mujeres embarazadas en quienes se efectúe el
diagnóstico de COVID-19, sean o no sintomáticas.
El diagnóstico de caso sospechoso, caso probable y caso confirmado, así como contacto
estrecho, debe seguirlos lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud, los que pueden cambiar
periódicamente.
CLASIFICACION DE LA
ENFERMEDAD POR
SARS-Cov2 (tabla 1)
Infección asintomática Test positivo para SARS-Cov2 Ausencia de síntomas
PCR -RT o Antígeno Nasal FR >20 x min
Sat >90 _%
Enfermedad leve Cualquier signo o síntoma de FR > 20 x min y < 30 x min
SARS-Cov2 (fiebre, tos, Sat > 85% y < 90%
astenia, disnea, mialgias, Imagen de tórax anormal
anosmia, ageusia, cefalea)
Enfermedad moderada Signos clínicos de neumonía FR >20 x min y < 30 x min
(fiebre, tos. Disnea, taquipnea) Sat >85% y < 90%
pero sin signos de neumonía SpO2 <90%
grave
Enfermedad grave Signos clínicos de neumonía FR > 30 x min
más parámetros respiratorios, SatO2 <85%
compromiso pulmonar > 50% SpO2<88%
PAFI <250 mmHg
 Enfermedad critica Síndrome de Distress SpO2 <85%
Respiratorio Agudo (SDRA)
Shock séptico o sepsis
Falla multiorgánica
Requiere ventilación mecánica

C. MANEJO DURANTE EL EMBARAZO

Evaluación en Consulta Externa
En toda paciente en consulta externa se debe investigar la presencia de síntomas. Si no ha
presentado síntomas ni antecedentes de riesgo se realizará un control prenatal de rutina.
Si presenta síntomas o antecedentes de riesgo de infección, se debe tomar las medidas de
protección personal adecuadas, realizar una evaluación clínica de la paciente y solicitar Antígeno
Nasal en hisopado nasofaríngeo.
Aquellas pacientes clasificadas como caso sospechoso deben ser notificadas y categorizadas
según la severidad del cuadro clínico.
Paciente con sospecha de cuadro moderado o severo, se deben derivar al servicio de Emergencia
para evaluación y eventual hospitalización.
Infección asintomática y leve
Paciente con cuadro asintomático o leve, se hará manejo ambulatorio con medidas generales
(manejo sintomático, reposo, aislamiento, hidratación, monitorización de otros síntomas y
precauciones obstétricas habituales).
Programar un control prenatal de rutina a los 10 días posterior al resultado positivo obtenido.
De agravarse los síntomas respiratorios o de presentar algún signo de alarma obstétrico debe
acudir al servicio de Emergencias de Obstetricia para reevaluar el estado de la paciente y la
posible hospitalización.
Infección Moderada
La paciente que consulte por un cuadro sugerente de COVID-19 moderado (ver cuadro1) será
ingresada con mascarilla y sin acompañante al cubículo destinado a pacientes con sospecha de
COVID-19.

 Historia clínica: evaluar específicamente factores de riesgo maternos y fetales.

 Examen físico: incluyendo evaluación respiratoria y saturación de oxígeno.
 Antígeno nasal y RT-PCR COVID-19 mediante hisopado nasofaríngeo.
 Panel viral respiratorio si al examen físico presenta fiebre
 Exámenes de laboratorio: Hemograma, PCR, función renal y hepática, LDH, pruebas de
coagulación, otros según criterio médico
  Radiografía de Tórax o TAC de tórax según criterio médico, partiendo con radiografía
como primera línea.
 Evaluación UFP (unidad fetoplacentaria): RBNE y ecografía si tiene >28 semanas. Sólo
ecografía si tiene < de 28 semanas
Manejo de la Hospitalizada con Síntomas Moderados o Criterios de Hospitalización:
Manejo por un equipo interdisciplinario que incluya, además del obstetra a especialista en
Medicina Interna.
Deben hospitalizarse en unidades designadas para manejo de pacientes con diagnóstico
sospecha de COVID-19. La paciente debe ser aislada en una habitación individual. Si esto no es
posible, se puede realizar el aislamiento con pacientes agrupadas cuando el diagnóstico de
COVID-19 se ha confirmado.
Manejo de la Hospitalizada Enfermedad Grave y Critica
Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos: Manejo y tratamiento según protocolos de Medicina
Intensiva, además de equipo obstétrico a cargo.
MANEJO DEL PARTO Y PUERPERIO
Pacientes que ingresen por Emergencias en trabajo de parto o cesárea programada.
Anamnesis dirigida sobre contactos y síntomas de infección por COVID-19.
Solicitar Antígeno Nasal en hisopado nasofaríngeo de ser positivo se solicitara PCR – RT y se
maneja como caso positivo.
Manejo como caso sospechoso o positivo por prueba Ag Nasal, con todas las medidas de
aislamiento y uso de elementos de protección personal (EPP) hasta el resultado del examen de
PCR – RT.
Momento y Vía del Parto: La decisión del momento y vía de parto debe ser individualizada,
considerando: gravedad del cuadro, comorbilidades existentes, historia obstétrica, edad
gestacional y condición fetal.
En caso de parto o cesárea programada o de emergencia, se manejará al RN como paciente
positiva.
Casos Leves a Moderados

 El embarazo puede continuar hasta el término.

 La vía de parto va a depender del compromiso respiratorio materno y de las condiciones
obstétricas, pero en general debe promoverse el parto vaginal.
Casos severos y críticos.

 Embarazos ≥ 24 semanas: La interrupción del embarazo debería considerarse

independiente de la edad gestacional, si condiciona el estado materno. La vía de elección
será la cesárea. El uso de corticoides no está contraindicado, pero debe decidirse en
 forma conjunta con el equipo de cuidados intensivos y en ningún caso debería retrasar la
interrupción si hay riesgo materno.
 Los servicios de urgencias y áreas críticas donde ingresen o estén hospitalizadas
embarazadas en estado crítico deben considerar que es posible que requieran una
cesárea de emergencia (eventualmente cesárea peri-mortem).
 Embarazos < 24 semanas: El manejo es similar a una mujer no embarazada. Considerar
la interrupción en caso de que el embarazo condicione el manejo de la paciente

 Indicación de Mantener Hospitalización por Causa Materna: Si una vez completadas las
48-72 horas de puerperio la paciente tiene indicación de seguir hospitalizada por COVID
19, se mantendrá en la unidad correspondiente para su manejo con seguimiento posterior
por parte del equipo de Obstetricia como interconsultor, con el fin de minimizar el riesgo
de contagio de otras pacientes embarazadas, puérperas y recién nacidos.

RECOMENDACIONES GENERALES AL ALTA

Alta Materna
Infecciones leves o asintomáticas, el alta de la madre será según indicación obstétrica habitual,
educando sobre medidas de aislamiento domiciliario y del recién nacido.
En los casos en que se realice cesárea, y la situación clínica lo permita, se sugiere cerrar la piel
con un material que sea reabsorbible, con el fin de evitar que la paciente deba consultar para el
retiro de puntos.
Madre PCR SARS-CoV-2 (+) y RN PCR SARS-CoV-2 (-)
Mantener medidas de aislamiento y uso de mascarilla durante la atención al Recién Nacido y
lactancia.
 FLUJOGRAMA DE ATENCION A PACIENTES EMBARAZADAS COVID -19

“CASO SOSPECHOSO o CONFIRMADO DE SARS COV 2”

ACUDE A EMERGENCIAS DE OBSTETRICIA DEL HODEMI

Medico de Triage realiza anamnesis y SI detecta “CASO SOSPECHOSO CLÍNICAMENTE O

CONFIRMADO MEDIANTE PCR + O ANTIGENO NASAL solicitado con resultado positivo en
emergencias, aplica medidas de bioseguridad (barbijo a paciente y un familiar) comunica a médico obstetra.

Enfermera conduce al caso sospechoso o confirmado a un cubículo de emergencias con las medidas de bioseguridad
correspondiente. El obstetra de emergencia realiza el examen clínico con EPP (amarillo),

MEDICO OBSTETRA DE EMERGENCIAS DETERMINA EL ESTADO DEL PACIENTE CON SOSPECHA CLINICA COVID -19

Sin patología q Paciente con sintomatología

Paciente con trabajo de
amerite internación respiratoria y/o patología
parto
Aislamiento obstétrica que requiera
domiciliario Hospitalización en piso 6

Cesárea de
Paciente en
trabajo de Emergencia
Parto vaginal  Obstetra y Residente
parto Atención Atención Post
inminente de Emergencias
Postparto Cesárea o
 Dilatación < a  Equipo Quirúrgico
 Atención por  Traslado a piso Paciente ARO
6cm, Piso 2
Obstetra de
 EPP Rojo
correspondiente sin criterio
internación Prepartos y Piso 3 o Piso 4
piso 4  Cesárea de Urgencia quirúrgico
personal  EPP Amarillo 
 Dilatación > 6  Paciente internada en Traslado a piso
enfermería 4 P. Quirúrgico o
cm internación Piso 4
piso 2 a Sala ARO
a Prepartos  Obstetra y residente
de Parto con  En caso requerir
piso 2 de ARO
EPP ROJO UTI
Prepartos  Equipo Quirúrgico
 Atención de Piso 2 acompañada por
parto por  EPP ROJO Anestesiólogo y
Obstetra de /o obstetra a
Prepartos y cargo de P.
personal quirúrgico o
enfermería con ARO
EPP ROJO correspondiente
mente
 EPP Amarillo
CAPÍTULO 19

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

DEFINICION. -
El parto prematuro (PP) se define como aquel que ocurre antes de las 37 sem de EG. Es la
presencia de contracciones uterinas evidentes a la palpación (con frecuencia de una contracción
en 10 minutos y 30 segundos de duración) que puede cursar con borramiento del cérvix uterino
menor del 50 % y una dilatación de 2cm o menor.
Proceso clínico sintomático que sin tratamiento o, cuando este fracasa, puede conducir a un parto
pretérmino - Prematuridad extrema < 28 SG
 Prematuridad severa 28+1-31+6SG
 Prematuridad moderada 32-33+6 SG
 Prematuridad leve 34- 36+6 SG
Clásicamente se han descrito tres grandes etiologías del PP; la rotura prematura de membranas,
los PP iatrogénicos (PE, patología concomitante, etc.) y los idiopáticos. Dentro de este último
grupo cada vez se ha descubierto más, y hoy sabemos que la infección oculta una de las
principales etiologías, estudios sugieren que la inflamación estaría presente en un 20- 30% de
los casos.
ETIOLOGÍA Su etiología es compleja y multifactorial, en la que pueden intervenir de forma
simultánea factores inflamatorios, infecciosos, isquémicos, inmunológicos, mecánicos y
hormonales.
FACTORES DE RIESGO. -
FACTORES MATERNOS FACTORES OVULARES FACTORES
AMBIENTALES
Generales: Infecciones Fetales: Embarazo múltiple Edad materna < 20 y >35
Enfermedades endocrinas Malformaciones congénitas Malas condiciones
y metabólicas Cardiopatías Presentaciones anómalas socioeconómicas Trabajo
Nefropatías Hipertensión De los anejos: RPM DPPNI Estado nutricional
Anemias Locales: Placenta previa Asistencia prenatal
Malformaciones uterinas Insuficiencia placentaria
Incompetencia Polihidramnios.
itsmicocervical Tumores
uterinos y parauterinos
Accidentes maternos:
Traumatismos
Operaciones quirúrgicas
Actividad sexual
Agotamiento por estrés
Factores psíquicos Hábitos
tóxicos: Tabaco Alcohol
Drogas. Antecedente de
 partos prematuros, abortos
previos, aborto habitual

Diagnostico. -
El diagnóstico de la APP es clínico.
Se basa en la aparición de contracciones uterinas y modificaciones cervicales,
independientemente de que se asocie o no rotura prematura de membranas o hemorragia genital.
Hay que realizar una valoración de forma sistemática y ordenada.
Pacientes: Esta guía está dirigida a todas las pacientes que presenten trabajo de parto prematuro,
este se define como: - ≥ 2 Contracciones uterinas (CU) en 10 min = 6 CU en 30 min -
Modificaciones cervicales: > 50% borramiento cervical + ≥ 1 cm dilatación cervical. Las pacientes
que presenten DU, sin modificaciones cervicales, serán catalogas como amenaza de parto
prematuro.
Manejo o Anamnesis detallada: Diagnóstico seguro de edad gestacional (FUM segura y confiable
y ecografía precoz), presencia de DU, tiempo evolución, síntomas asociados, consumo fármacos
o drogas, actividad sexual reciente.
Examen físico completo.
Evaluación hemodinámica materna (signos vitales);
Examen obstétrico abdominal (incluir maniobras de Leopold, AU y EPF clínico).
Especuloscopía:
• Descartar signos infección o membranas expuestas, tomar cultivos vaginales en < 35s
(micoplasma, ureaplasma, chlamydia, gonococo, SGB, corriente).
Tacto vaginal. Debe efectuarse siempre.
No es reemplazable por la ecografía vaginal.
Evaluación Ecográfica: Evaluar anatomía fetal, edad gestacional según biometría, peso fetal
estimada, presentación fetal, LA y placenta y Cervicometría. o Manejo según cervicometría:
 Cervicometría < 20 mm hospitalizar y manejo activo.
 Cervicometría 16-29 mm hidratar, sedar y observar.
Manejo según evolución; el 70% de estas pacientes evolucionaran favorablemente pudiendo ser
manejadas ambulatoriamente.
 Pacientes con LC > 30 mm, administrar antiespasmódicos y promover manejo ambulatorio
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
 Pacientes con Trabajo de parto prematuro.
 Pacientes con cervicometría < 15 mm
 Pacientes con cervicometría 16-29 mm que persisten con CU pese a la hidratación y sedación
o Manejo hospitalizado según EG:
 > 34+ 0 semanas:
Medidas generales:
Reposo absoluto decúbito lateral izquierdo, régimen liviano e hidratación Ringer lactato o suero
fisiológico 500 c.c. en 2 h se puede asociar a Pargeverina clorhidrato (viadil) 1 ampolla (10 mg) +
diazepam 1 ampolla (10 mg) e.v. 165 o Evolución espontánea. El uso de tocolisis es discutible
entre 34-36 semanas, y no debe usarse en ≥ 36+0 sem. o En caso de iniciar TPP franco, se debe
iniciar profilaxis SGB según protocolo habitual. o Cesárea queda reservada para casos con
indicaciones obstétricas habituales. o En caso de pacientes con edad gestacional dudosa,
.  24- 34+0 semanas: o Solicitud exámenes generales: hemograma, PCR, sedimento de orina y
urocultivo. No olvidar cultivos vaginales. o Inducción de madurez pulmonar con corticoides según
protocolo específico. o Inicio de Tocolisis. El tratamiento tocolítico debe mantenerse por 48 h si
es exitoso (CU ocasionales, en general < 2/10 min).
Drogas útiles:  Nifedipina: Carga de 60 mg (20 mg c/20 min x 3 veces). Mantención 10 mg c/6h.
 Indometacina: Dosis: 50 mg/8 h. Idealmente vía rectal.  No usar: Sulfato de magnesio ni
nitroglicerina.
Contraindicaciones para tocolisis:
 Corioamnionitis clínica
 Metrorragia severa
 Malformaciones fetales incompatibles con la vida
 Óbito fetal
 Patología materna grave descompensada
 Deterioro de UFP
 Trabajo de parto avanzado (> 6 cm dilatación cervical)

En pacientes que inician trabajo de parto fase activa, sin respuesta a tocolisis, se debe recordar:
o Profilaxis SGB según protocolo. o Neuroprotección con sulfato de magnesio (EG < 34 sem): 5
gr carga en bolo en 30 min (4 ampollas de SO4Mg (1,25gr c/u) en 250 c.c. suero fisiológico)  En
pacientes con estimación de peso fetal < 850 gr que no se encuentren en expulsivo, se debe
indicar una cesárea.
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA CERVICAL
La medición de la longitud cervical por ultrasonografía transvaginal es un buen test de predicción
de riesgo de parto prematuro (PP), especialmente útil en pacientes de alto riesgo (prevención
secundaria) y en pacientes con síntomas de PP (prevención terciaria), con una sensibilidad,
especificidad, LR (+) y LR (-) de 69%, 80%, 3.4 y 0.4 para mujeres de alto riesgo, y 60%, 91%,
5.7 y 0.51 para aquellas con SPP. Mas controvertido es su uso como medida de tamizaje
universal, puesto que a pesar de su alta especificidad (92%) y LR (+) (4.6), su sensibilidad es
baja (37%). A pesar de que la incidencia de una cervicometría.
Pacientes
 Pacientes asintomáticas sin factores de riesgo (screening 20-24 semanas): valor de corte: 20
mm.
 a. Hospitalizar b. Cultivos vaginales c. Progesterona 200 mg/noche vía vaginal d. Reevaluar
con cervicometría diariamente a las 72 horas i. Igual al ingreso o >20 mms: alta,
progesterona, control en dos semanas.
b.  En pacientes asintomáticas de alto riesgo (antecedentes de RPO o PP previo 24
semanas: Hospitalizar, reposo y corticoides ii. En caso de acortamiento cervical
progresivo (< 48 hr PP < 35 sem PP < 7 días LC > 30 mm 0.4% 5% 1.3% LC < 20 mm
32% 60% 44%
c. Técnica Paciente con vejiga vacía, en posición de litotomía, el transductor transvaginal
(5-7 MHz) se ubica en el fórnix anterior de la vagina, posteriormente se obtiene una
imagen sagital del cuello uterino que ocupe el 75% de la pantalla, donde se aprecie toda
la mucosa endocervical. Con los calipers se mide la distancia entre el orificio cervical
interno y el externo. Cada medición debe ser realiza en un tiempo de aproximadamente 3
minutos. Se utiliza la menor longitud obtenida. La medición del funnel no aporta capacidad
diagnóstica al examen.
d. La evidencia disponible apoya el uso de progesterona en mujeres con cérvix menor de 25
mm sin prejuicio de otros factores de riesgo. La aplicación progesterona, vía oral de 200
mg, semanal, a partir de la semana 16 a 20 de manera continua, hasta la semana 36,
constituye actualmente el estándar de manejo en Estados Unidos y son las indicaciones
de la OMS, para aquellas mujeres con antecedente de parto pretérmino y cuello corto.
e. Hay estudios que demuestran la eficacia del uso de gel de progesterona vía vaginal en la
reducción de parto pretérmino en mujeres de alto riesgo.
La Sociedad de Medicina Materno Fetal (SMFM) y el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos (ACOG) son algunas de las asociaciones que apoyan el uso de progesterona vaginal
para prevenir parto pretérmino en aquellas pacientes con cérvix corto en el segundo trimestre.
Se considera normal una longitud cervical media de 35 mm durante el segundo trimestre en
embarazos únicos. A medida que avanza la gestación el cuello se va acortando, hasta
desaparecer prácticamente(borrarse) en el momento del parto.
 Semana 12 y 28 llega a mayor de 25 mm la longitud del cuello uterino.
 Semana 28 a 32 llega a mayor de 20 mm la longitud del cuello uterino.
 Semana 32 a el parto mayor de 15 mm la longitud del cuello uterino.
SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON CUELLO CORTO CERVICO UTERINO. -
Cada dos semanas: a las pacientes con alto riesgo de parto pretérmino a partir de la semana 21
hasta la 34.
2. Cada mes: a las gestantes con valores persistentes en 2 o más ocasiones y medidas de corte
longitudinal por encima de 25 mm, sin otras modificaciones cervicales
3. Comenzar la pesquisa en grávidas con cirugía cervical y pérdida del segundo trimestre a partir
de las 12 semana.
PREVENCIÓN DEL PARTO PREMATURO
A. General El tratamiento del trabajo de parto prematuro suele ser frustro. La futilidad del
tratamiento se basa en nuestra práctica habitual de dar el mismo tratamiento a un grupo
de pacientes que probablemente reconoce una etiología múltiple para el síntoma
detectado (trabajo de parto prematuro).
B. El mejor manejo hasta el momento es disponer de una estrategia efectiva de prevención.
B. Pacientes: Esta guía está dirigida a: - Población general: prevención primaria - Paciente
de alto riesgo de parto prematuro: prevención secundaria -
C. Manejo Prevención Primaria
 Pesquisa de factores de riesgo modificables. Anamnesis detallada al ingreso a control prenatal
para pesquisa de factores de riesgo de parto prematuro. o Antecedente de parto prematuro (30)
o Período intergenésico menor a 6 meses o Tabaquismo o uso de drogas
 Control de la paciente en grupos especializados. Derivar a la unidad de alto riesgo obstétrico
(ARO) o especialista en medicina materno fetal a todas las mujeres con factores de riesgo
 Educación para reconocer síntomas precozmente.
 Bacteriuria asintomática. Debe solicitar urocultivo al inicio de control prenatal en todas las
mujeres.
 Cervicometría: solicitar cervicometría a todas las mujeres en la ecografía morfológica (20- 24)
semanas e indicar progesterona y seguimiento en aquellas con cuello corto “asintomático” (< 20
mm). Prevención Secundaria.
 Tratamiento de la infección: o Bacteriuria asintomática. Se recomienda urocultivo mensual y
tratamiento si urocultivo (+). o Vaginosis bacteriana. En mujeres con FR de parto prematuro se
efectuará búsqueda rutinaria de vaginosis bacteriana (antes de las 14 sem). El método
diagnóstico es el Test de Nugent [0-3 normal; 4-6 dudoso; 7-12 diagnóstico de vaginosis
bacteriana]. El tratamiento es: Metronidazol 500 mg/12 horas x 7 días, vía oral o Colonización
cervicovaginal por Clamidia, Micoplasma y Ureaplasma. En mujeres con FR de parto prematuro
se efectuará búsqueda rutinaria de estos gérmenes 170 (antes de las 14 sem). Clamidia:
diagnóstico por PCR, tratamiento: azitromicina 1 g vía oral por una sola vez.
Micoplasma/Ureaplasma: diagnóstico por PCR y/o cultivo específico; tratamiento: o Enfermedad
periodontal controversial.  Progesterona o En mujeres con antecedentes de parto prematuro
disminuye el riesgo de parto prematuro
USO DE CORTICOIDES PARA INDUCCIÓN DE MADUREZ PULMONAR
A. Conceptos generales La administración antenatal de corticoides es la intervención más
importante disponible para mejorar el resultado neonatal en prematuros.
B. Una vez detenida con tocolíticos de 1a línea se procederá a administrar Betametasona
12 mg i/m cada 24 hrs. por 2 veces (esta indicación se realizará de manera individual
según el cuadro clínico que presente cada paciente).
C. El protocolo antes propuesto es evaluado en su ejecución con revisiones periódicas de
cumplimiento, las que han confirmado su ejecución en el 95% de los casos.
D. Dexametasona 6 mg vim cada 12 hrs por cuatro dosis.
E. Betametasona 12 mg vim día por dos días.
F. En recién nacidos con edad gestacional entre 24 a 34 semanas reduce el riesgo de muerte
y disminuye la incidencia de complicaciones tales como la enfermedad por membrana
hialina, la hemorragia intracraneana, la enterocolitis necrotizante, la sepsis neonatal
durante las primeras 48 horas y la necesidad de ventilación mecánica y de UCI.
G. En recién nacidos entre las 34 y 36 semanas o prematuros tardíos, la administración de
corticoides se asocia a menor incidencia de complicaciones respiratorias severas y
necesidad de apoyo ventilatorio. El mayor beneficio se obtiene si el parto se produce entre
48 horas y 7 días desde la administración de la primera dosis de corticoides, sin embargo,
se ha demostrado reducción de la morbimortalidad a partir de las 6 horas posteriores a
esta primera dosis.
H. Pacientes Recomendamos el uso de corticoides para inducción de madurez pulmonar
fetal en los siguientes casos:
 Pacientes en riesgo de parto prematuro entre 24+0 y 34+0 semanas de edad gestacional.
 Se incluyen pacientes con gestación múltiple, restricción de crecimiento fetal y rotura prematura
de pretérmino de membranas.
 Pacientes en riesgo de parto prematuro entre 23+0 y 23+6 semanas en casos seleccionados,
previo evaluación y decisión conjunta con equipo de neonatología y padres.
 Se excluyen las siguientes pacientes: o Evidencias Clínicas de Corioamnionitis o Sospecha de
que el parto ocurrirá antes de 4 horas de detectado el riesgo. C. Procedimiento
 Aquellas pacientes que cumplan con los criterios de elegibilidad deben recibir el tratamiento de
la siguiente forma: o Betametasona acetato/fosfato 12 mg intramuscular al momento de detectar
el riesgo de prematurez, seguido de una segunda dosis de 12 mg de Betametasona
acetato/fosfato intramuscular 24 horas después de la primera dosis. o Consideramos como
alternativa el uso de 4 dosis de 6 mg de Dexametasona intramuscular, con espacio de 12 horas
entre cada dosis.
 Esquema de dosis repetidas de corticoides: no se recomienda la administración en forma regular
de más de 2 cursos de corticoides, la evidencia no ha demostrado beneficio.
 Corticoides de rescate: recomendamos la administración de un segundo curso completo de
corticoides en pacientes con riesgo inminente de parto prematuro entre 24 y 34 semanas si han
transcurrido más de 7 días desde el curso corticoidal anterior.
El surfactante además de disminuir la tensión superficial de la superficie alveolar, estabiliza los
bronquios terminales, inhibe la formación de edema pulmonar, mejora las características del
moco, mejora la actividad ciliar, tiene actividad antibacteriana, modula la respuesta inflamatoria y
relaja el musculo liso. La falta o deficiencia del agente tensioactivo representa una causa
importante de la enfermedad de la membrana hialina y una de las primeras causas del síndrome
de insuficiencia respiratoria en el recién nacido.
El surfactante además de disminuir la tensión superficial de la superficie alveolar, estabiliza los
bronquios terminales, inhibe la formación de edema pulmonar, mejora las características del
moco, mejora la actividad ciliar, tiene actividad antibacteriana, modula la respuesta inflamatoria y
relaja el musculo liso.
La falta o deficiencia del agente tensioactivo representa una causa importante de la enfermedad
de la membrana hialina y una de las primeras causas del síndrome de insuficiencia respiratoria
en el recién nacido.

BIBLIOGRAFÍA
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2. Prats Coll R, Albaladejo Cortes M, Bardon Fernández R, Checa Jane M. Análisis de la
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11. Manzanares S, Setefilla López M, Redondo P, Garrote A, Molina F, Paz Carrillo M, et al.
Amenaza de parto prematuro. Valor de la cervicometria y la fibronectina. Actualización en
obstetricia y ginecología. [Internet]. 2009 [citado 5 Sep 2011] Disponible en:
 PREVENCIÓN DEL PARTO PREMATURO
D. General El tratamiento del trabajo de parto prematuro suele ser frustro. La futilidad del
tratamiento se basa en nuestra práctica habitual de dar el mismo tratamiento a un grupo
de pacientes que probablemente reconoce una etiología múltiple para el síntoma
detectado (trabajo de parto prematuro).
E. El mejor manejo hasta el momento es disponer de una estrategia efectiva de prevención.
B. Pacientes: Esta guía está dirigida a: - Población general: prevención primaria - Paciente
de alto riesgo de parto prematuro: prevención secundaria -
F. Manejo Prevención Primaria
 Pesquisa de factores de riesgo modificables. Anamnesis detallada al ingreso a control prenatal
para pesquisa de factores de riesgo de parto prematuro. o Antecedente de parto prematuro (30)
o Período intergenésico menor a 6 meses o Tabaquismo o uso de drogas
 Control de la paciente en grupos especializados. Derivar a la unidad de alto riesgo obstétrico
(ARO) o especialista en medicina materno fetal a todas las mujeres con factores de riesgo
 Educación para reconocer síntomas precozmente.
 Bacteriuria asintomática. Debe solicitar urocultivo al inicio de control prenatal en todas las
mujeres.
 Cervicometría: solicitar cervicometría a todas las mujeres en la ecografía morfológica (20- 24)
semanas e indicar progesterona y seguimiento en aquellas con cuello corto “asintomático” (< 20
mm). Prevención Secundaria.
 Tratamiento de la infección: o Bacteriuria asintomática. Se recomienda urocultivo mensual y
tratamiento si urocultivo (+). o Vaginosis bacteriana. En mujeres con FR de parto prematuro se
efectuará búsqueda rutinaria de vaginosis bacteriana (antes de las 14 sem). El método
diagnóstico es el Test de Nugent [0-3 normal; 4-6 dudoso; 7-12 diagnóstico de vaginosis
bacteriana]. El tratamiento es: Metronidazol 500 mg/12 horas x 7 días, vía oral o Colonización
cervicovaginal por Clamidia, Micoplasma y Ureaplasma. En mujeres con FR de parto prematuro
se efectuará búsqueda rutinaria de estos gérmenes 170 (antes de las 14 sem). Clamidia:
diagnóstico por PCR, tratamiento: azitromicina 1 g vía oral por una sola vez.
Micoplasma/Ureaplasma: diagnóstico por PCR y/o cultivo específico; tratamiento: o Enfermedad
periodontal controversial.  Progesterona o En mujeres con antecedentes de parto prematuro
disminuye el riesgo de parto prematuro
USO DE CORTICOIDES PARA INDUCCIÓN DE MADUREZ PULMONAR
I. Conceptos generales La administración antenatal de corticoides es la intervención más
importante disponible para mejorar el resultado neonatal en prematuros.
J. Una vez detenida con tocolíticos de 1a línea se procederá a administrar Betametasona
12 mg i/m cada 24 hrs. por 2 veces (esta indicación se realizará de manera individual
según el cuadro clínico que presente cada paciente).
K. El protocolo antes propuesto es evaluado en su ejecución con revisiones periódicas de
cumplimiento, las que han confirmado su ejecución en el 95% de los casos.
L. Dexametasona 6 mg vim cada 12 hrs por cuatro dosis.
 M. Betametasona 12 mg vim día por dos días.
N. En recién nacidos con edad gestacional entre 24 a 34 semanas reduce el riesgo de muerte
y disminuye la incidencia de complicaciones tales como la enfermedad por membrana
hialina, la hemorragia intracraneana, la enterocolitis necrotizante, la sepsis neonatal
durante las primeras 48 horas y la necesidad de ventilación mecánica y de UCI.
O. En recién nacidos entre las 34 y 36 semanas o prematuros tardíos, la administración de
corticoides se asocia a menor incidencia de complicaciones respiratorias severas y
necesidad de apoyo ventilatorio. El mayor beneficio se obtiene si el parto se produce entre
48 horas y 7 días desde la administración de la primera dosis de corticoides, sin embargo,
se ha demostrado reducción de la morbimortalidad a partir de las 6 horas posteriores a
esta primera dosis.
P. Pacientes Recomendamos el uso de corticoides para inducción de madurez pulmonar
fetal en los siguientes casos:
 Pacientes en riesgo de parto prematuro entre 24+0 y 34+0 semanas de edad gestacional.
 Se incluyen pacientes con gestación múltiple, restricción de crecimiento fetal y rotura prematura
de pretérmino de membranas.
 Pacientes en riesgo de parto prematuro entre 23+0 y 23+6 semanas en casos seleccionados,
previo evaluación y decisión conjunta con equipo de neonatología y padres.
 Se excluyen las siguientes pacientes: o Evidencias Clínicas de Corioamnionitis o Sospecha de
que el parto ocurrirá antes de 4 horas de detectado el riesgo. C. Procedimiento
 Aquellas pacientes que cumplan con los criterios de elegibilidad deben recibir el tratamiento de
la siguiente forma: o Betametasona acetato/fosfato 12 mg intramuscular al momento de detectar
el riesgo de prematurez, seguido de una segunda dosis de 12 mg de Betametasona
acetato/fosfato intramuscular 24 horas después de la primera dosis. o Consideramos como
alternativa el uso de 4 dosis de 6 mg de Dexametasona intramuscular, con espacio de 12 horas
entre cada dosis.
 Esquema de dosis repetidas de corticoides: no se recomienda la administración en forma regular
de más de 2 cursos de corticoides, la evidencia no ha demostrado beneficio.
 Corticoides de rescate: recomendamos la administración de un segundo curso completo de
corticoides en pacientes con riesgo inminente de parto prematuro entre 24 y 34 semanas si han
transcurrido más de 7 días desde el curso corticoidal anterior.
El surfactante además de disminuir la tensión superficial de la superficie alveolar, estabiliza los
bronquios terminales, inhibe la formación de edema pulmonar, mejora las características del
moco, mejora la actividad ciliar, tiene actividad antibacteriana, modula la respuesta inflamatoria y
relaja el musculo liso. La falta o deficiencia del agente tensioactivo representa una causa
importante de la enfermedad de la membrana hialina y una de las primeras causas del síndrome
de insuficiencia respiratoria en el recién nacido.
El surfactante además de disminuir la tensión superficial de la superficie alveolar, estabiliza los
bronquios terminales, inhibe la formación de edema pulmonar, mejora las características del
moco, mejora la actividad ciliar, tiene actividad antibacteriana, modula la respuesta inflamatoria y
relaja el musculo liso.
La falta o deficiencia del agente tensioactivo representa una causa importante de la enfermedad
de la membrana hialina y una de las primeras causas del síndrome de insuficiencia respiratoria
en el recién nacido.

BIBLIOGRAFÍA

1 Gabbe et al. obstetricia embarazos normales y de riesgo. 7ma edicicion

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11. Manzanares S, Setefilla López M, Redondo P, Garrote A, Molina F, Paz Carrillo M, et al.
Amenaza de parto prematuro. Valor de la cervicometria y la fibronectina. Actualización en
obstetricia y ginecología. [Internet]. 2009 [citado 5 Sep 2011] Disponible en:
CAPÍTULO 20

ROTURA PREMATURA DE MENBRANAS

1. Concepto
Corresponde a la rotura de membranas ovulares antes del inicio de trabajo de parto.
Rotura Prematura de Membranas a término: siendo espontanea se produce mayor o igual a 37
semanas, la mayor parte va seguida del inicio espontaneo de dinámica uterina en un plazo de 24
horas, si sobrepasan las 24 horas el riesgo de infección materno fetal. Rotura Prematura de
Membranas pretérmino: espontanea antes a la semana 37 llegando a terminar en partos
prematuros a través de estos conformar mortalidad perinatal. Periodo de latencia: período que
transcurre desde la rotura de membranas y el inicio de trabajo de parto.
2. Etiología y factores de riesgo
- Infecciones genitourinaria, incompetencia ístmico cervical, embarazo múltiple, relaciones
sexuales traumáticas, tabaquismo, polihidramnios, hemorragia de la 2 y 3 trimestre, enfermedad
del tejido conectivo (Síndrome de Ehler-Dalos), antecedente de rotura prematura de membranas.
3. Diagnóstico
- Anamnesis: Se interroga a la paciente si vio la salida de líquido transparente, abundante por
los genitales externos.
- Examen con Especulo: Visualización de líquido amniótico a través del cérvix tras la colocación
de espéculo o las valvas, la salida puede ser espontánea o bajo la maniobra de Valsalva.
- Prueba del pH vaginal: El pH de la vagina durante la gestación se mueve3.4 y 5.5. Por el
contrario, el pH del líquido amniótico oscila entre 6.5 y 7.
- Ecografía: Mediante la ecografía se puede valorarse el índice de líquido amniótico (ILA). De
manera que, ante la presencia de oligoamnios y sospecha de amniorrexis el diagnóstico es casi
de seguridad.
- Test de Cristalización muestra vaginal: Previa colocación de especulo, se toma con una
espátula del fondo de saco vaginal posterior.
- Hospitalización para manejo según edad gestacional
4. Manejo
Edad Gestacional Término
Gestante con RPM < 24 horas de evolución:
. Pruebas complementarias al ingreso no será necesario hemograma, ni PCR
. Antibioterapia no existe evidencia suficiente para justificar la profilaxis antibiótica en RPM a
término salvo en caso de portadoras de Estreptococo B hemolítico (SGB). Es por ello que si RPM
< y SGB negativo NO iniciamos antibioterapia coincidiendo con la finalización. Unicamente en las
pacientes SGB positivo administraremos antibióticos al ingreso con:
 - Si hay dinámica uterina (DU): penicilina 5M IV + penicilina 2,5M/4h EV ó ampicilina 2g
IV + 1g/4h IV.

- Eritromicina 500 mg VO c/6h por 7 días.

- Amoxicilina 1g VO c/8h por 7 días.
- Ampicilina 2g IV y luego 1g c/6h por siete días.
- En pacientes alérgicas a los betalactamicos: Clindamicina 900 mg IV c/8h durante 7 días.

. Finalización de la gestación: Teniendo en cuenta que se respetara la conducta expectante en

aquellas mujeres embarazadas que lo soliciten, nuestra recomendación en una mujer
embarazada con RPM que no ha iniciado el trabajo de parto, será finalizar de forma activa la
gestación en las horas siguientes al ingreso.
. El método a finalizar dependiendo de la valoración que se realice y si las condiciones cervicales
son aptas. Se valoran aspectos como el descanso nocturno de la gestante, la paridad y la
organización / disponibilidad de la guardia. Se puede finalizar con 1.- Misoprostol/ Dinoprostona
2.- Oxitocina.
Gestante con RPM de > o = 24 horas de evolución:
- Pruebas complementarias: Al ingreso se solicitará hemograma y PCR.
- Antibioterapia: Eritromicina 500mg VO c/6hrs x 7 dias o hasta el parto. Ampicilina 2g IV y
continuar c/6h x 7dias o hasta el parto. En pacientes alérgicas a los betalactamicos:
Clindamicina 900 mg IV c/8h x 7dias.

. Finalización de la gestación: Teniendo en cuenta que se respetara la conducta expectante en

aquellas mujeres embarazadas que lo soliciten, nuestra recomendación en una mujer
embarazada con RPM que no ha iniciado el trabajo de parto, será finalizar de forma activa la
gestación en las horas siguientes al ingreso.
- . El método a finalizar dependiendo de la valoración que se realice y si las condiciones
cervicales son aptas. Se valoran aspectos como el descanso nocturno de la gestante, la
paridad y la organización / disponibilidad de la guardia. Se puede finalizar con 1.-
Misoprostol

Edad Gestacional Pre Término

Gestante con Edad Gestacional 35 a 36.6 semanas.
- Interrupción inmediata del embarazo. Inducción si no existe contraindicación. En caso
contrario efectuar una cesárea, antes de la inducción efectuar tacto vaginal y cálculo del
score Bishop.
- Si Bishop < 7 la inducción puede efectuarse con misoprostol (vaginal u oral) u oxitocina
endovenosa.
- Si Bishop > o = 7 iniciar oxitocina endovenosa.
- Iniciar profilaxis IV para prevención de sepsis neonatal por SGB si el embarazo < 37
semanas o > 37 semanas con cultivo perineal SGB (+) u otros factores de riesgo indicados
en el capítulo respectivo.
- En caso de embarazo > 37 semanas, sin factores de riesgo y cultivo perineal para SGB
desconocido, iniciar la profilaxis cumplida 18h desde RPM.
- Corticoterapia: NO indicada.
- Tocolisis: NO indicada.

Edad Gestacional 23.0 – 34.6 semanas

Exámenes:
- Hemograma y PCR dos veces por semana.
- Urocultivo, hemograma y proteína C reactiva.
- Corticoides para inducción de madurez pulmonar debe ser administrado a toda paciente
con RPM en este grupo al momento de detectar RPM:

- Antibióticos: Toda paciente con RPM en este grupo debe recibir tratamiento antibiótico.
Infección Intraamniotíca Descartada
. Primera opción: Eritromicina 500 mg c/6 h, vía oral, más Ampicilina 500 mg /6 h IV x 48
h luego VO por 10 días.
. Alternativa Ampicilina 500 mg c/6h IV x 48h, seguido por Amoxicilina hasta completar 7
´días.
. Alergia a penicilina: Remplazar la ampicilina por una Cefalosporina, si esto no es posible
el esquema es con Clindamicina 900 mg c/8 h x48 h + Gentamicina 240 mg IV x 48 h
luego Clindamicina 300 mg c/8 h para completar los 7 días. Siempre asociado con
Eritromicina.
Infección Intraamniotica Confirmada
. Ceftriaxona 2 g/día IV + Metronidazol 500 mg/8h IV + Claritromicina 500 mg/12 h VO.
Estudio bienestar fetal durante la hospitalización si estabilidad clínica.
- Ecografía fetal, 1 – 2 veces/semana. Se sugiere la utilización de PBF con especial énfasis
en movimientos respiratorios, (Su disminución podría ser signo precoz de infección).
- Control de signos obstétricos y maternos cada 4 h.
- Debe evitarse el uso de tocolíticos en estas pacientes. La progesterona no se ha
demostrado útil en este grupo y por tanto tampoco debe ser indicada.

Edad Gestacional < 23 + 0 semanas

- Manejo expectante.
- Exámenes similares al grupo de 23 – 34 semanas.
- Antibioticos se usa el mismo esquema indicado en el grupo 23 – 34 semanas. Existe
discusión sobre la duración del esquema antibiótico. En general recomendamos 10 días
y luego evaluar el curso clínico.
- Control de signos vitales maternos c/4h. Evaluación de diaria si está hospitalizada para
verificar vitalidad fetal. Si el manejo es ambulatorio, se citará a ecografía cada 2
semanas.
- Si es posible, mantener hospitalizada, en caso contrario, manejo ambulatorio y reingreso
a las 23 – 24 semanas.(A DISCUSION).
- En edad gestacional menor a 23 + 0 semanas, no debe administrarse corticoides. Se
indicarán una vez alcansada las 24 semanas, siempre y cuando haya signos clínicos que
hagan sospechar que se producirá el parto dentro de los siguientes días (ej.
Contracciones uterinas, aumento del recuento de glóbulos blancos, etc.
CAPÍTULO 21

FETO MUERTO IN ÚTERO U OBITO FETAL

I. Definición
Es la muerte fetal “in útero” que se produce durante la gestación, a partir de las 22 semanas, con
más de 500 gramos de peso y antes de la expulsión o extracción completa del producto de la
concepción, con independencia de la duración del embarazo (FIGO). Chile tiene tasas de 5-6 por
1000 RN vivos
II. Etiología
Multifactorial:
• Causas obstétricas
FETALES 25%
 Defectos congénitos 13%
o cromosomopatías,
o síndromes autosómicos recesivos,
o malformaciones,
o trastornos metabólicos fetales.
 Retardo de crecimiento intrauterino.
 Embarazo múltiple
 Poli hidramnios – Oligohidramnios
 Infección. 13%

MATERNAS 10%
- Hipertensión inducida por el embarazo
- HELLP (transaminasas elevadas, plaquetopenia, hemólisis)
 Embarazo prolongado
 Desnutrición materna
 Anemia Grave
 Infecciones crónicas: Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus, LUES, Herpes
Simple, Parvovirus, Listeriosis.
 Presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (Anticoagulante lúpico,
Anticardiolipina).
 Isoinmunización Rh
 Hemoglobinopatías – trombofilias hereditarias
 Muerte materna
 Peritonitis
 Colestasis intrahepática del embarazo

CAUSAS MEDICAS ASOCIADAS A EMBARAZO 17%

 CID
 Patología abdominal aguda (apendicitis aguda, peritonitis, pancreatitis)
 Status asmático
 síndrome tóxico infeccioso agudo o crónico
 neumonía micótica
 Hipertensión crónica
 Hemofilia
  Pancreatitis
 Cardiopatía grado IV
 Diabetes descompensada
 Edema agudo de pulmón
 Hipertensión crónica
 Hepatitis aguda
 Glomerulonefritis crónica
 Lupus eritematoso sistémico diseminado
 Púrpura trombocitopénica idiopática
 trombofilias hereditarias, síndrome anticuerpo antifosfolípidos, aloinmunización.
 Tifoidea
 Malaria
 Fiebre amarilla
 Tuberculosis
 Silicosis
 Sífilis
 Listeriosis
 Síndrome toxico infeccioso agudo ó crónico
 Neumonía micótica
 Otros

PLACENTARIAS 25-30%
 Abruptio placentario (Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta)
 Placenta previa
 Accidentes de cordón 10% Circulares de cordón ajustadas, brevedad de cordón,
nudos verdaderos, procidencia y prolapso
o Vasa Previa
 Infección coriónica
 Insuficiencia placentaria o trastornos circulatorios (trombosis)
 Rotura prematura de Membranas.

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS 29%

 Hemorragia fetomaterna,
 Incompetencia cervical,
 parto prematuro,
 asfixia intraparto,
 desprendimiento de placenta,
 rotura uterina,
 trauma en el embarazo.
 DPPNI desprendimiento prematuro de placenta normo inserta

OTRAS CAUSAS
- Intoxicaciones: organofosforados, alimenticias, medicamentosas.
- Anticoagulantes
- Traumatismos
- Causas ambientales, no detectable
- Causas no detectables.
 - Desconocida 15-40%

III. Factores de riesgo

En consultorio de debe identificar aquellas pacientes con factores de riesgo para óbito
fetal y modificar aquellos factores que sean posibles.

NO MODIFICABLES
 Edad Materna: mayores de 35 años y menores de 18.
 Raza, mayor incidencia en la raza negra.
 Paridad: variable en estudio, para mujeres nulíparas y multíparas.
 Menor ganancia ponderal durante el embarazo
 Nivel educativo: Menos de 10 años de formación, presentan 3.7 veces mayor
riesgo.
 Nivel socio económico bajo
 Edad gestacional: a mayor edad 41 semanas o más, mayor riesgo.
 Embarazo múltiple. Trastorno hipertensivo del embarazo, preeclampsia, RCIU
 Patología materna de base: trombofilias, desórdenes tiroideos, LES, Colestasis
intrahepática, Anemia, hipertensión, infertilidad, diabetes.
 Otros factores: antecedente de óbito aumentan el riesgo de 6 a 10 veces el riesgo
de repetir un segundo episodio. Concentraciones de Hb menores de 11.5 g/dl y
mayores de 14.6 g/dl. Consumo excesivo de bebidas alcohólicas, consumo de
cocaína y otras drogas.

MODIFICABLES
 Obesidad: IMC mayor a 25, riesgo 2.3 veces mayor. Desnutrición
 Fumar: más de 10 cigarrillos día presentan tres veces más riesgo de MFI.
 Uso de alcohol y drogas
 Mal control prenatal

IV. Clasificación
 Muerte fetal temprana: Desde las 22 a 27.6 semanas de gestación, aborto se
considera con un peso de menos de 500 grs.
 Muerte fetal tardía: 28 a36.6 semana, peso fetal 1000 grs. o más
 Muerte fetal a término: a partir de las 37 semanas
 Muerte fetal intra parto: si ocurre durante el trabajo de parto
 Muerte fetal ante parto: si ocurre al inicio del trabajo de parto
 Muerte fetal alejada: Más de 42 semana.

V. Manifestaciones clínicas
SIGNOS CLINICOS
 Ausencia de movimientos fetales.
 Peso Materno, se mantiene o disminuye.
 Disminución de la altura Uterina: Interrupción del crecimiento intrauterino o
disminución líquido amniótico, afectando la altura uterina.
 Ausencia de latido cardiaco fetal.
 Palpación negativa, a medida que avanza la maceración feto menos palpable.
 Auscultación de latido aórtico materno con nitidez (signo de Boero)
  Disminución de la turgencia mamaria, con excreción o no de leche.
 Sangrado genital rojo vinoso.
 Cuello uterino duro de mayor consistencia, como consecuencia de la declinación
hormonal.
 Crepitación de la cabeza fetal (Signo de Negri) al tacto vaginal.
 Ausencia síntomas neurovegetativos propios del embarazo.

SIGNOS ECOGRÁFICOS
 SIGNOS PRECOCES (menos de 2 días de óbito)
o Aurículas aplanadas, contenido anecoico y colapso parcial o total de cámaras
ventriculares cardiacas.
o Colapso y falta de pulsatilidad (modo M o doppler) en vasos sistémicos fetales
o aorta.
 SIGNOS DE DURACION INTERMEDIA (aparece a los 2 o 4 días)
o Halo peri cefálico, separación del plano epidérmico en la cabeza ósea
fetal(Signo de Damel o Deuel).
 SIGNOS TARDIOS (Desde la segunda Semana)
o Trombos intracardiacos, vistos como áreas hiperecogénicas intraluminal sin
sombra acústica.
o Edema subcutáneo torácico y abdominal.
o Caída de Maxilar inferior o signo de la boca abierta (signo de Brakeman)
o Liquido periencefálico, subaracnoideo
o Cabalgamiento de Huesos de Calota (Signo de Spalding)
o Asimetría Cefálica (Signo de Horner)
o Aplanamiento de Bóveda Craneal (Signo de Spangler)
o Deformidad ocular, aplanado o protruyente.
o Liquido en serosas, pleural, peritoneal, escrotal.
o Gas visceral fetal, imágenes hiperecogénicas peri hepáticas (Signo de Robert).
o Desproporción corporal fetal, indican maceración avanzada.

VI.- DIAGNOSTICO
 Por las manifestaciones clínicas.
 Ecografía

VIII. Exámenes complementarios

LABORATORIO
 Hemograma completo, VDRL, Glicemia, Grupo sanguíneo y factor Rh.
 Tiempo de sangría y coagulación, recuento de plaquetas.
 Determinación de fibrinógeno.
 Serología materna para identificar: Toxoplasmosis, LUES, Rubéola,
Citomegalovirus, Herpes simple, Parvovirus, VIH.
 Prueba de tolerancia a la glucosa, si corresponde
 Determinar presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (Anticoagulante lúpico, IgG
e IgM anticardiolipina, IgG e IgM antibeta-2-glicoproteína).
 Otros laboratorios y exámenes de gabinete de acuerdo a patología de base
o Proteinuria en tira reactiva si hay antecedente de trastorno hipertensivo del
embarazo.
 En pandemia de COVID: se deben pedir prueba PCR-RT
  Prueba de Coombs si hay antecedente de paciente Rh(-)
 AMNIOCENTESIS (si hay autorización de la paciente)
o Citomegalovirus y parvovirus B19. También se añadirá PCR COVID-19.

GABINETE
 ECOGRAFÍA.

PATOLOGÍA
 Estudio histopatológico de placenta y anexos.
 AUTOPSIA FETAL, si los padres autorizan. Acordar con los padres el manejo del
cuerpo luego de la autopsia, incluyendo aspectos legales. Si hay negativa, realizar
una nota donde se explica que se sugirió realizar la autopsia fetal, pero los padres
rechazan tal procedimiento. Hacer una descripción exhaustiva de la morfología,
que quede escrito en la historia clínica. Complementar con fotografías. Constatar
peso, talla y circunferencia craneana. Si existen datos dismórficos, de ser posible
debe ser evaluada por genetista.

RESONANCIA MAGNETICA:
 método alternativo. No invasivo, provee información acerca de malformaciones
mayores tan bien como la autopsia, excepto en sistema cardio vascular, donde es
menos eficiente. Esta es especialmente útil en la evaluación del sistema nervioso
central.

ESTUDIOS ESPECIALES
 Pruebas que realizamos: PKU (estudio de fenilalanina), IRT ( Estudio de
cetonuria), 17hidroxi (estudio de fibrosis quística) y TSH (Estudio de hipotiroidismo)
 Estudios cromosómicos: tamizaje de 13, 16, 18, 21 y XY

IX. Diagnóstico diferencial

Feto vivo

X. Complicaciones
 Infección ovular (corioamnionitis)
 Coagulopatía materna (Hipofibrinogenemia)
 Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
 Alteraciones psicológicas.

XI.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

 Por la clínica manifestada.
 Resultado Ecográfico
 Estudios laboratoriales
 Finalización del embarazo

XII. Tratamiento

CONDUCTA TOCO-QUIRÚRGICA
• Interrupción del embarazo. Utilizar recomendaciones clásicas de inducción TP.
• Cesárea, si no hay condiciones de parto
 • Inducción del trabajo de parto mediante el uso de oxitocina o misoprostol, según criterio.
• - Determinar la inserción placentaria por ecografía previamente al inicio del tratamiento
farmacológico: descartar la presencia de una placenta de inserción baja (5-7% de los
casos en el segundo trimestre de la gestación) e inserción sobre la cicatriz de cesárea
previa (valorar riesgo de acretismo placentario).
• - Durante el tratamiento con prostaglandinas realizar control clínico: aparición de
sintomatología sistémica (ver tratamiento de efectos secundarios) y control de TA,
temperatura y pulso.
• - Para no incrementar el riesgo de hiperdinamia uterina, evitar el uso concomitante de
oxitocina y misoprostol. No iniciar tratamiento con oxitocina endovenosa hasta
transcurridas 4 horas de la última dosis de misoprostol.

• Procedimiento:
 Internación.
 Control de signos vitales de la madre, cada hora
 Control permanente de la dinámica uterina, registrándola cada 15 minutos
 Llevar curva de trabajo de parto
 Colocar vía endovenosa (bránula NO 16 o 18), con solución salina o dextrosa al 5% o
2 soluciones de lactato Ringer.
 Si la gestante está con signos de deshidratación se le deberá pasar un volumen no
menor de 200 mililitros ni mayor de 500 mililitros para hidratación previa al inicio de
inducción o estimulación.

- USO DE OXITOCINA
 BISHOP MAYOR A 4:
 Se prepara solución de ringer lactato, fisiológica o dextrosa 5% 1000cc mas
oxitocina 10UI y se inicia el goteo a 10 gotas minuto (5mUI/minuto). El incremento
de la dosis es aritmético y cada 30 minutos. Hasta obtener 3 contracciones de
buena intensidad en 10 minutos o una contracción cada 3 minutos, incrementar
goteo hasta un máximo de 60 gotas (INASES).
 La dosis máxima es de 20 mUI/min.
 Cuando se llega a una buena contractilidad, la dosis puede ser reducida

USO DE MISOPROSTOL (recomendaciones de la FLASOG)

 CONTRAINDICACIONES:
o Al uso del misoprostol: Coagulopatías o tratamiento actual con
anticoagulantes. Alergia a prostaglandinas. Disfunciones hepáticas severas.
o Cicatriz uterina previa reciente, enfermedad vascular cerebral.
 EN EL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO
o Si el cuello no está maduro coloque misoprostol 25mcg en el fondo vaginal.
Repita a las 6 hr si se requiere
o Si no hay respuesta después de 2 dosis de 25 mcg aumente a 50mcg cada 6
hrs)
o No use mas de 50mcg por vez y no exceda 4 dosis (200mcg)
 EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO
o Comenzar con dosis de 100 mcg via vaginal si el óbito fetal esta entre 18 –
26 semanas
 o Repetir la dosis cada 12 hrs hasta completar 4 dosis (a las hora 0, 12, 24, y
36 hrs de inducción
o En pacientes con cicatriz de cesárea anterior segmentaria el uso de este
protocolo sería apropiado (riesgo ruptura uterina <0.3%) se recomienda
humedecer la tableta con 1 cc suero fisiológico.
 TIEMPO hasta conseguir el efecto deseado, en la mayor parte de los casos, la
expulsión del feto ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorar 48 y
hasta 72 horas. Si en el primer intento no ha ocurrido el parto, se puede repetir el
mismo procedimiento, 24 a 48 horas después. En estos casos se recomienda un
nuevo recuento plaquetario y coagulograma antes del 2do intento.
Si no hay signos de coagulación intravascular diseminada, infección o desproporción
feto pélvica, puede repetir 1 ciclo de inducción, con un intervalo de 12 horas

METODO DE KRAUSSE:
 En pacientes con cicatriz de cesárea se puede utilizar Maniobra de Krausse
instalación de balón de sonda Foley en la cavidad uterina y aplicación de tracción
a ella.
 El balón debe inflarse con 30 a 50 cc
 Tracción con peso en caída libre entre 500 y 1000 gramos.
 Antibióticos profilácticos: Clindamicina + Gentamicina.
- ANALGESIA
 Administrar un ansiolítico al inicio del tratamiento: 5 mg de Diazepam vía sublingual.
Puede proseguirse con 5mg/12-24horas según tolerancia.
 Iniciar pauta analgésica mediante infusión con bomba elastómera/volumétrica
endovenosa de Tramadol + ketoprofeno (o Metamizol si contraindicación a AINES)
+. La bomba elastómera es un sistema no electrónico de perfusión continua de
fármacos que permite prefijar la velocidad de perfusión (constante o variable).
Permitir la ingesta de dieta líquida, así como la movilización de la
paciente.
 El tratamiento analgésico escalonado: Primer nivel analgésico: se iniciará
simultáneamente al inicio de tratamiento con misoprostol.
 Se Inter consultará con anestesiología si el tratamiento analgésico no es efectivo

MEDIDAS GENERALES
 Permitir el acompañamiento de un familiar en sala de partos si la paciente asi lo
acepta. Explicar claramente la posible causa del óbito, procedimientos que se
realizarán, se solicitará autorización para realizar toma de muestras y/o autopsia.
Citarlos una vez concluido el estudio
 Dejar a los padres y a los parientes ver al Recién Nacido.
 Inhibición de la lactancia materna (Cabergolina 2 comprimidos en dosis única)
 En pacientes Rh negativas se administrará una dosis intramuscular estándar de 300
ug (1500 UI) de gammaglobulina anti-D dentro de las primeras 72 horas postparto
 Tratamiento de patología de base.
 Valoración por trabajo social y psicología.
 Control Post Parto de Hemoglobina, Hematocrito, pruebas de coagulación.
 Pedir estudio histológico de la placenta y el cordón.
  Necropsia fetal y estudio histológico de los órganos.
 VALORACION POR GENETICA Apoyo psicológico a los padres de familia.
 En presencia de un coagulograma alterado: iniciar Heparina de bajo peso molecular
como Profilaxis).
 Espaciamiento intergenésico: se aconseja 12 meses, de acuerdo a antecedentes.

MANEJO DE PACIENTE EMBARAZADA CON ANTECEDENTE DE OBITO FETAL EN

ANTERIOR EMBARAZO
- Procedimientos.
 Consulta preconcepcional o prenatal inicial
 Detallada historia médica y obstétrica
 Evaluación e investigación de mortinato anterior
 Determinación del riesgo de recurrencia
 Suspender tabaco, alcohol y drogas
 Bajar de peso en mujeres obesas
 Consejo genético
 Detección de diabetes
 Estudio de trombofilia: Anticuerpos antifosfolípidos(selectiva)
 Suplementos necesarios
 Manejo emocional
 Control prenatal: No difiere del habitual, debe incluir al menos las tres ecografías
habituales, con especial énfasis en la morfológica(20-24sem)
o Tercer trimestre
o Realizar ecografías seriadas (cada3semanas), en busca de RCF
o Monitoreo de movimientos fetales desde semana 28
o Monitoreo bienestar fetal (RBNE, PBF) desde la semana 32 o 2 semanas antes de
muerte anterior. Esta evaluación debe ser criteriosa para evitar el aumento de parto
prematuro iatrogénico por falsos positivos.
 Momento Interrupción:
o Interrupción en semana 38

XII. Criterios de alta

Resuelta la patología

XIII. Prevención
Manejo de la patología de base
Control prenatal según normas
CAPÍTULO 22

DIAGNÓSTICO DE TRABAJO DE PARTO Y EVALUACIÓN DE LA PROGRESIÓN DEL

TRABAJO DE PARTO

A. General
Se define como trabajo de parto, el conjunto de eventos fisiológicos que determinan y acompañan
la expulsión del feto y anexos ovulares, a través del canal del parto. El diagnóstico de inicio del
trabajo de parto permite la hospitalización y vigilancia del proceso. El conocimiento de la
progresión del trabajo de parto permite reconocer anomalías e implementar correcciones,
colaborando en la posibilidad de obtener un parto vaginal y un recién nacido sano.

B. Pacientes
Mujeres en trabajo de parto a término (mayor a 37 semanas).

C. Criterios diagnósticos de trabajo de parto

 Contracciones uterinas regulares ≥ 2 en 10 min, de 30 - 60 segundos de duración (palpatoria),
por un período mínimo de una hora.
 Modificaciones cervicales: Cuello centrado, reblandecido, > 50% Borramiento, y al menos 2
cm dilatación. (del orificio cervical interno).

D. Etapas del Trabajo de Parto

 Primera etapa: dilatación. Se compone de dos fases:

o Fase latente: Entre el inicio de las primeras contracciones perceptibles y cambios

cervicales hasta dilatación de 5 cm. Duración muy variable, usualmente no más de 12
horas en un primer parto, ni más de 10 horas en multíparas.
En mujeres con trabajo de parto espontáneo, la dilatación de 1cm cada hora durante el
periodo latente del primer periodo del parto no detecta el riesgo de resultados adversos
en el nacimiento por lo que no se recomienda el uso de este marcador para indicar una
intervención obstétrica.
En función de las preferencias de la embarazada, se puede valorar no estimular antes de
llegar a la fase activa del primer periodo. Incluso en gestantes a las que se les ha
administrado analgesia epidural, pueden no ser necesarios métodos que aceleren esta
fase, tales como la amniotomía o el uso de oxitocina. Tampoco se recomienda el uso de
medicamentos antiespasmódicos o líquidos endovenosos con el mismo objetivo

o Fase activa: Contracciones uterinas dolorosas regulares y dilatación cervical = o > 5 cm

de dilatación; y termina con la “dilatación completa” (10 cm). Su duración también es
variable, y su progreso no es necesariamente lineal.
 Exploraciones vaginales: se realizarán, por término general, cada 4 horas o las mínimas
necesarias.
Antes de realizar una exploración vaginal:
• Confirmar que realmente es necesaria y que la información que proporcione sea
relevante en la toma de decisiones.
• Ser consciente que es una exploración molesta e invasiva, asociada a un incremento del
riesgo de infección.
• Solicitar consentimiento verbal.
• Garantizar la privacidad, sensibilidad y comodidad. Se evitarán, en la medida de lo
posible, las exploraciones repetidas por varios miembros del equipo obstétrico y se limitará
la entrada del personal sanitario a la sala durante la exploración.
• Explicar la razón por la cual se practica y los resultados encontrados con especial
sensibilidad si no son los esperados por la mujer.
• En cada tacto vaginal se debe valorar: cérvix (consistencia, posición, longitud,
dilatación), presentación (actitud, posición, variedad, altura) y anotar los hallazgos en el
partograma.
• Las exploraciones vaginales antes de 4 horas se realizarán en las mujeres con un
progreso lento del parto, ante la presencia de complicaciones (metrorragia, dolor intenso,
alteraciones del RCTG…) o si la paciente manifiesta sensación de pujo o de hidrorrea.

Retraso en la fase activa de la primera etapa del parto

Se definirá un retraso en la fase activa de la primera etapa del parto cuando las
condiciones cervicales no evolucionen en un periodo de 3 horas a pesar de existir una
dinámica uterina instaurada de parto (1contracción/2 minutos).
Ante este diagnóstico, deberemos:
▪ Ofrecer soporte, hidratación y un método apropiado efectivo para el control del dolor.
▪ Realizar amniorrexis en caso de membranas íntegras.
▪ Realizar estimulación con oxitocina.
▪ Realizar una exploración vaginal cada 1-2h.
Deberemos valorar la colocación de una monitorización intrauterina de la dinámica uterina
en los casos que requieran un mayor control dosis oxitocina-dinámica uterina o cuando la
dinámica uterina no pueda ser objetivada de forma correcta.
En aquellos casos en los cuales, aun habiendo realizado las pautas anteriores, no se
objetive una progresión de las condiciones cervicales, se indicará una cesárea por distocia
en el trabajo de parto.

 Segunda etapa: expulsivo. Se inicia cuando la dilatación es completa (10 cm) del cuello
uterino y termina con la salida del recién nacido. Se divide en dos fases:
o Fase latente o pasiva del expulsivo: dilatación completa en presencia o no de
contracciones involuntarias (sin pujo)
 o Fase activa del expulsivo: cuando el polo cefálico fetal se encuentra en un IV plano,
existen contracciones de expulsivo o cuando hay una voluntad materna de realizar pujos
(asociada al pujo materno).

La duración de este periodo varía de una mujer a otra. En primigestas, normalmente el

expulsivo se completa en 3 horas, mientras que, en multíparas, suele completarse en 2 horas.
En aquellos casos que se supere este margen de tiempo, se procederá a una finalización del
parto ya sea mediante parto instrumentado o mediante cesárea si las condiciones obstétricas
no son adecuadas para optar a un parto vaginal.

Consideraciones generales:
▪ Se debe continuar la toma de constantes vitales (TA, FC y temperatura).
▪ Control de la dinámica uterina, ya sea clínicamente por palpación abdominal o por
Tocografía de manera más objetiva.
▪ En esta fase, las exploraciones vaginales son más frecuentes. Se realizará una
exploración vaginal en aquellas gestantes con sensación de pujo. En aquellas gestantes
con ausencia de sensación de pujo, se realizarán TV cada 1-2 horas.
▪ La gestante podrá, si lo desea, realizar pujos. Se deben evitar si: la dilatación no es
completa, fuera de las contracciones, cuando se sospeche una situación de pérdida de
bienestar fetal o si existe alguna contraindicación materna.
▪ Se permitirán cambios de posición a elección de la paciente durante el expulsivo,
siempre asegurando el bienestar fetal y realizando una protección activa del periné para
evitar en lo posible lesiones perineales.
▪ La episiotomía no se realizará de manera sistemática sino de manera selectiva,
únicamente cuando sea necesario. Las indicaciones incluyen: los casos de riesgo de
desgarro de 2do o 3er grado, riesgo de pérdida de bienestar fetal, (valoración en caso de
parto instrumentado). La episiotomía se debe realizar con anestesia local o loco-regional
y asepsia quirúrgica con antiséptico no iodado.
La técnica recomendada es la episiotomía medio-lateral con un ángulo de 45-60º respecto
al eje vertical. Para facilitar la distensión perineal y el deslizamiento de la cabeza del feto
se pueden utilizar compresas calientes o sustancias lubricantes.
▪ Después del nacimiento del recién nacido, se pinza y se corta el cordón umbilical, el
momento en que se hace puede variar en función de lo que se haya previsto en el plan
de parto. Está indicado hacer un pinzamiento a los 60 segundos. Este tiempo debe quedar
registrado en la historia clínica.

 Tercera etapa: alumbramiento. Corresponde al período desde la salida del bebé, hasta la
salida de la placenta.

▪ Se informará a la mujer de la conveniencia de realizar un manejo activo del tercer periodo

del parto, puesto que disminuye la incidencia de hemorragia postparto, la necesidad de
 transfusión y disminuye la duración de este periodo. Consistirá en un alumbramiento dirigido
con oxitocina (administrar lentamente 10 UI IM) y tracción controlada del cordón.
▪ Si, una vez informada de las ventajas del alumbramiento dirigido, no lo desea, podrá
realizarse un manejo pasivo de este tercer periodo y se especificará en la historia clínica. Este
manejo pasivo incluye no usar de manera rutinaria uterotónicos, no pinzar el cordón umbilical
hasta que deje de latir y expulsión de la placenta con el pujo materno. ▪ Posteriormente al
alumbramiento, se mantendrá la administración de oxitocina profiláctica (10 UI en 1000cc en
6-8h) en caso de tener una vía periferica. En todos los casos se debe pautar la administración
de oxitocina. Si la madre, siendo informada de sus ventajas, prefiere que no se le administre,
deberá firmar el Documento de denegación de procedimiento.
▪ La duración de la tercera etapa del parto se considera prolongada si no se completa en los
30 minutos posteriores al parto si se trata de un alumbramiento dirigido y 60 minutos si
alumbramiento es espontaneo. Pasado este tiempo se considera que la placenta está retenida
y el tratamiento es la extracción manual. Se debe realizar con la mujer sedada y en
condiciones de asepsia quirúrgica. Se recomienda profilaxis antibiótica con Cefazolina 2gr IV
(si alergia: Clindamicina 900mg IV).
▪ Si la madre solicita llevarse la placenta consigo, y no existen contraindicaciones, se dejará
constancia por escrito en la Historia Clínica de la paciente.
▪ Se ha de hacer revisión del canal de parto.

 Cuarta etapa: postalumbramiento. Corresponde al período de 1 - 2 h posteriores a la salida

de la placenta.

▪ Las mujeres después del parto permanecerán aproximadamente una hora en la sala de
partos, juntamente con el apego precoz. Durante este período se realizará el siguiente control:
▪ Control de constantes cada 15-30 minutos (TA, FC, temperatura).
▪ Control del tono uterino cada 20 minutos.
▪ Valoración de la pérdida hemática.

E. Velocidad de progresión del trabajo de parto

F. Criterios de Progresión Normal o Anormal

Fase de dilatación
Distocia
En Fase activa de dilatación
En fase activa del expulsivo
Trabajo de parto obstruido
Trabajo de parto detenido o demorado
Sin cambios cervicales en 4 h con
dinámica uterina adecuada, o 6 h con DU
inadecuada.
4 horas para nulíparas, o 3 horas
pujando.
3 horas para multíparas o 2 horas
pujando.
Ausencia de dilatación cervical o
descenso pese a contracciones uterinas
regulares y efectivas

Fase de Expulsivo
Nulípara Multípara
Sin epidural Con epidural Sin epidural Con epidural
Duración 3h 4h 2h 3h
Máxima
Expulsivo detenido se formula el diagnóstico cuando en fase activa del expulsivo,
no se produce ningún cambio en el descenso de la presentación, pese al pujo
materno. Este diagnóstico se formula sin un tiempo o número de pujos preciso.
Expulsivo prolongado: se formula el diagnóstico cuando el expulsivo supera los
tiempos indicados.
G. Lectura seleccionada
 American College of Obstetricians and Gynecologists (College); Society for Maternal-Fetal
Medicine, Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ. Safe prevention of the primary
cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(3):179-193.

 Protocols Medicina Maternofetal Hospital Clínic - Hospital Sant Joan De Déu- Universitat
De Barcelona, 2019 Disponible en: www.medicinafetalbarcelona.org

 WHO. Recomendaciones de la OMS para los cuidados durante el parto, para una
experiencia de parto positiva. 2018. Disponible en:
http:who.int/iris/bistream/handle/10665/272435/WHO-RHR-18.12-spa.pdf
CAPÍTULO 23

INDUCCION CONDUCCION TRABAJO DE PARTO

ATENCION TRABAJO DE PARTO

PACIENTES:
Todos los casos que requieran interrupción, sin contraindicaciones
Contraindicaciones:
 Más de una cesárea anterior
 Cesárea anterior no segmentaria
 Cesárea anterior con incisión en T invertida
 Miomectomía previa con entrada a cavidad uterina
 Antecedente de rotura uterina
 Situación fetal no cefálica
 Placenta previa oclusiva
 Vasa previa
 Insuficiencia placentaria severa
 Herpes genital activo
 Prematuros extremos <32 semanas
 Condilomatosis

PROCEDIMIENTO EN PACIENTES CON MALAS CONDICIONES CERVICALES (BISHOP <7)

MISOPROSTOL: contraindicado en cesarizadas
Inserción:
 Antes de colocar, corroborar indemnidad UFP, con RBNE de 20 a 30 min
 Vía venosa 18F
 Aseo genital con clorhexidina y cuello con povidona
 Misoprostol 50 ug (1/4 comp de 200ug u ovulo preparado de 50ug)
 CTG por 30 min. Si es normal, deambulación. Control manual de DU y LCF cada 1h
si DU es <2/10min. Si DU es > o = 2/10min monitorización continua.

Continuación:
 TV luego de 4 hrs después de primer misoprostol
 Ante modificaciones cervicales que cumplen criterio de TP (80% borramiento, 2cm
dil) iniciar oxitocina en BIC (Si DU <4-5/10min, de buena intensidad)
 Si no hay modificaciones, agregar segunda dosis de 50ug. Hasta máximo 4 dosis
 Tras 4 dosis, no modificaciones cervicales, se realiza cesárea con diagnóstico de
inducción fracasada.

PROCEDIMIENTO EN BUENAS CONDICIONES CERVICALES (BISHOP > O =7)

OXITOCINA: Posible en RPO y en mujeres cesarizadas.
 Administración mediante BIC (bomba de infusión continua)
 Preparar solución de 10 UI oxitocina en 1000 cc de SF
 Iniciar infusión a 4 mU/min e ir progresando goteo cada 30min según evolución de
contracciones uterinas
PROCEDIMIENTOS
EVALUACION MATERNO FETAL AL INGRESO DE TRABAJO DE PARTO
a) Evaluación de la salud materna
o Anamnesis y revisión ficha clínica
o Signos vitales: PA, pulso, Tº
o Examen físico general y obstétrico
o Decisión vía de parto ya valorada desde consulta externa
o Pruebas analíticas: hemograma, coagulación, VIH (últimos 2 meses), si es
necesario solicitar reserva de sangre, desde consulta externa

b) Evaluación de bienestar fetal

o Auscultación LCF con estetoscopio de Pinard o US
o Estimación clínica del peso fetal y LA
o Maniobras de Leopold: situación, presentación, posición.
o Escala Bishop

INDICACIONES DE PREPARACION PARA PREPARTOS

 Promover la deambulación durante fase de dilatación
 En caso de preferir reposo, decúbito lateral o semisentada
 No se restringe consumo de líquidos (recomendación OMS)
 No se requiere enema rectal
 Aseo de área genital con agua, no rasurado

EVALUACION MATERNA FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

a. Evaluación materna
 Signos vitales (PA, Pulso, Tº) cada 1h
 DU cada30 min, si es manual o de modo continuo se usa monitor
 Tacto vaginal con técnica estéril y el menor número de veces posible. O por las
siguientes razones:
 Momento de ingreso para diagnóstico de trabajo de parto
 c/2 a 4 hrs. en la primera etapa del TP
 Si la paciente se queja de aumento de dolor
 Previo a la colocación de anestesia epidural
 Sensación de pujo materno
 Cada 1-2 h en la segunda etapa del TP
 Si hay anormalidad en el monitoreo fetal intraparto

b. Evaluación fetal
 Vigilancia LCF en relación de contracciones uterinas. Intermitente (c/15min durante
dilatación y c/5min en expulsivo) con el estetoscopio de Pinard o doppler fetal, o de
modo continuo electrónico (CTG)

PROCEDIMIENTOS EN EL PRE PARTO

A. Manejo del dolor
 Métodos no farmacológicos: deambulación, acompañamiento, luz tenue.
 Drogas sistémicas: una opción es el remifentanil (recomendación OMS) en infusión
continua intravenosa, no efecto sedante en feto /RN. Se puede considerar uso de
tramadol.
 Analgesia neuroaxial: Mediante catéter peridural (epidural) para dosis fraccionadas,
continuas o auto administradas. Indicada cuando la paciente lo requiera.
(Recomendación OMS)

B. Manejo de la DU
 Control c/30min (manual) o en forma continua (monitorización electrónica o CTG).
Normal durante fase activa 3-5 /10min.
 Hiposistolía: DU <3 CU/10min durante fase activa. Manejo con celeración oxitocica o
RAM.
 Taquisistolía: DU >5 CU/10min. Manejo requiere suspensión aceleración oxitocica (si
la está recibiendo) y aplicar tocolisis de emergencia

C. Rotura de membranas
 Mediante TV, con técnica estéril y uso cuidadoso de amniótomo, NO requiere
efectuarse en todas las mujeres.
 Indicaciones:
 Aceleración de TP
 Manejo activo de TP
 Manejo de hiposistolía
 Prueba de TP
 Vigilar el LA apreciando existencia de meconio
 Atención de parto
 Inducción de TP
 Metrorragia durante el TP en que se sospecha placenta previa marginal

D. Vigilancia de progresión de TP
 TV para vigilar progreso de dilatación y descenso presentación
 Anotar en la ficha, con hora. Uso de partograma
 Determinar si velocidad de progresión es normal o anormal, para implementar
medidas de corrección.

E. Prueba de trabajo de parto

 Evaluación dinámica de la proporcionalidad céfalo pelviana.
 Proporcionar condiciones óptimas para una adecuada progresión de TP
 En pacientes en fase activa cuya progresión ha sido inapropiada
 Metodología:
 Tacto vaginal al inicio de la Prueba de TP
 Condiciones óptimas de TP:
 Fase activa, cuello 100% borrado y 6cm dilatación.
 DU efectiva (4-5/10min) espontánea o con aceleración oxitócica
 Anestesia adecuada
 Membranas rotas: RAM o REM
 Tacto vaginal 4 hrs después para reevaluar condiciones de dilatación y
descenso
 Conducta:
 Exitosa: dilatación y descenso progresan de acuerdo a partograma. Conducta:
Mantener el TP
  Fracasada: descenso y dilatación no progresan con los tiempos máximos (pc
95). Conducta: cesárea.

F. manejo activo del trabajo de parto

 Definición: obstetra toma un papel activo, conductor y acompañante de la paciente
gestante en trabajo de parto. Lo contrario a manejo “expectante”. Se asocia a menor
duración de TP sin aumentar la tasa de cesárea.
 Se efectúa mediante el uso rutinario de:
 Aceleración oxitócica
 RAM (con dilatación >4cm)
 Anestesia peridural
 Vigilancia estricta de la paciente

ASPECTOS GENERALES DE LA ASITENCIA DE 1º, 2º Y 3º PERIODO DE PARTO

 1ER PERIODO
 Fase latente: contracciones uterinas dolorosas y cambios cervicales hasta
dilatación de 5cm. No más de 12 horas en primer parto ni más de 10 horas en
multíparas
 Fase activa: Desde 5cm hasta dilatación completa, duración variable, no
necesariamente lineal.
Consideraciones generales:
 Ambiente íntimo y agradable
 Plan de parto o nacimiento
 Soporte emocional
 Movilización libre e hidratación
 Detección estreptococo Ben cultivo, administrar antibiótico
 En casos de inducción: oxitocina
 En casos necesarios analgesia: masajes, técnica de relajación,
termoterapia, uso de la bañera, terapia complementaria. (Recomendación
OMS)
 Exploraciones vaginales: cada 4hrs (recomendación OMS)
 La exploración es molesta e invasiva, incremento de infección.
 Consentimiento verbal
 Privacidad, sensibilidad comodidad
 Monitorización materno – fetal
 Forma intermitente
 Forma continua: gestante de AR, bajo riesgo en caso de oxitocina
después de la analgesia epidural o cuando se detecten alteraciones
durante la auscultación intermitente.
 Retraso en la fase activa de la primera etapa del parto
Se define cuando las condiciones cervicales no evolucionen en un periodo de 3
horas a pesar de existir una dinámica uterina instaurada de parto (1contracción /2
min)
Se debe:
 Soporte, hidratación y un método para el control del dolor
 Amniorrexis
  Estimulación con oxitocina
 Exploración vaginal cada 1 -2 hrs

 SEGUNDO PERIODO: EXPULSIVO

 Periodo de latente o pasivo: dilatación completa en presencia o no de
contracciones involuntarias.
 Periodo activo: polo cefálico fetal se encuentra en IV plano, contracciones de
expulsivo o cuando hay voluntad materna de realizar pujos.
 Consideraciones generales
 Continuar con constantes vitales
 DU, por palpación o tocografia
 Exploraciones vaginales más frecuentes, con sensación de pujo, en ausencia
de pujo cada 1-2 hrs
 Conducta expectante, excepto si las condiciones maternas o fetales aconsejan
una conducta más activa.
Se debe alentar y asistir a las mujeres en el periodo expulsivo para que sigan
su propia necesidad de pujar (Recomendación OMS).
 Monitorización fetal: riesgo de acidosis fetal más elevado. O auscultación
intermitente (c/5min, durante 60 seg después de contracción).
 Realizar pujos si la paciente lo desea, o dirigidos.
 Cambios de posición a elección de la paciente.
 Episiotomía no de manera sistemática (recomendación OMS)
 No ejercer presión en fondo uterino para facilitar el parto (recomendación
OMS)
 Pinzamiento tardío de cordón. No menos de 1 min tras el nacimiento para
mejores resultados en la salud de la madre y el recién nacido (Recomendación
OMS)
 Contacto piel con piel
o Piel con piel e inicio de lactancia precoz, extensivo en cesáreas.
o Temperatura correcta, cubrir y secar al RN
o Posición ideal madre, semi incorporada 30 a 45º, almohada, madre
despierta.

 TERCER PERIODO: ALUMBRAMIENTO

o Manejo activo: disminución hemorragia, disminuye transfusión y disminuye duración
de este periodo. Oxitocina 10 UI IM y tracción controlada de cordón.
o La duración de la tercera etapa se considera prolongada si no se completa en los 30
min después de un alumbramiento dirigido y 60 min si es espontáneo.
o Posterior a este tiempo se considera placenta retenida y tratamiento es extracción
manual con la mujer sedada y en condiciones de asepsia. Profilaxis Cefazolina 2g IV
(si es alérgica: Clindamicina 900 mg IV)
o Revisión canal del parto

BIBLIOGRAFIA
1. Manual universidad católica de Chile

2. Organización Mundial de la Salud. (2018). Recomendaciones de la OMS para los

cuidados durante el parto, para una experiencia de parto positiva: transformar la atención
 a mujeres y neonatos para mejorar su salud y bienestar: resumen de orientación.
Organización Mundial de la Salud. https://apps.who.int/iris/handle/10665/272435.
Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272435/WHO-RHR-18.12-
spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y

3. Protocolo asitencia a la gestante en sala de partos. Clinic Barcelona, Hospital

Universitario.
https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/obstetricia/asistencia-a-la-gestante-en-
sala-de-partos.html
CAPÍTULO 24

PARTO VAGINAL EN PACIENTE CESARIZADA

El parto vaginal es preferible y recomendable en pacientes cuyo primer parto se resolvió por
cesárea y la tasa de éxito es alrededor del 71%. El principal riesgo que se tiene al intentar un
parto vaginal en mujeres con antecedente de una cesárea previa es la rotura uterina.
La rotura uterina catastrófica se describe con una incidencia de 1 cada 2 o 3 mil partos.
Generalmente se produce en trabajo de parto avanzado (más de 8 cm) y se manifiesta
clínicamente como: dolor abdominal (intenso y súbito) y bradicardia fetal.
En el tacto vaginal se observará sangrado y no será posible palpar la presentación fetal. La
dehiscencia de la cicatriz es un cuadro más frecuente, habitualmente asintomático, que se
presenta en 0.8% de los casos de parto vaginal en mujeres con una cesárea previa.
Pacientes
Las mujeres con antecedente de una cesárea en un embarazo previo al actual, sea este el
inmediatamente anterior, o habiendo tenido un parto vaginal entre ambos, son candidatas a
intentar un parto normal, cumpliendo ciertos criterios de seguridad.
Criterios de selección para parto vaginal
- Del embarazo previo:
 Sólo una cesárea previa, y que haya sido segmentaria arciforme (> 32 semanas)
 Descartar que la causa de la primera cesárea haya sido un problema permanente
 Ausencia de otra cicatriz uterina, por ejemplo, miomectomía.
 Descartar morbilidad infecciosa puerperal post cesárea
- Del embarazo actual:
- Presentación cefálica
- Embarazo único
- Estimación de peso fetal menor a 4000 g
- Deseo explícito de la paciente de intentar un parto vaginal
Manejo
 Privilegiar el inicio espontáneo del trabajo de parto.
 Segmento uterino no menor a 2.5 mm de espesor
 Que el espacio intergenésico no sea menos a 1.8 años
 La inducción farmacológica aumenta significativamente el riesgo de rotura uterina y no
debe ser utilizada
 En caso de requerir interrupción del embarazo es posible efectuar una maduración
cervical con medios mecánicos (balón intrauterino).
 La aceleración oxitócica durante el trabajo de parto si está permitida, pero con cautela y
monitorización fetal continua.
 Atención en un centro de tercer nivel donde se puede efectuar una cesárea de
emergencia (ginecólogo entrenado, anestesista y neonatólogo presente)
 No se recomienda la exploración manual de la cicatriz postparto en forma rutinaria.
 Si es razonable la exploración manual si la paciente presenta metrorragia postparto. En
ese caso, si se detecta una dehiscencia el manejo es:
- Dehiscencia < 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinámico materno, ni
sangrado activo: Manejo expectante con volumen, retractor uterino y ATB.
- Dehiscencia > 4 cm, abierta a cavidad, compromiso materno o sangrado activo:
realizar laparotomía exploradora, reparación y/o histerectomia.
CAPÍTULO 25

CESAREA

CONCEPTO
La cesárea es un procedimiento quirúrgico mediante el cual se extrae el feto por vía abdominal a
través de una incisión en el útero. En sus inicios fue indicada cuando el parto por via vaginal era
imposible y con el fin de proteger la salud materna. En la medida que la moribimortalidad ha
disminuido sus indicaciones han aumentado y muchas de ellas son cuestionables. Actualmente
la tasa de cesáreas ha aumentado en todo el mundo hasta un 30%. Esto sugiere algún nivel de
responsabilidad del personal de salud ante la ausencia de normativas definidas en los sistemas
de salud de la mayoría de los países. En efecto su aumento no ha sido relacionado con una clara
disminución de la morbimortalidad materna o neonatal. La Organización Mundial de la Salud
(OMS) recomienda que las tasas de partos por vía quirúrgica deben oscilar entre el 10 y el 15%,
recomendaciones que no acordes a la realidad. La tasa de cesarea en nuestro país en 2017
alcanzó al 41% de los nacimientos ( Min. Salud)

TIPOS DE CESAREA
. Cesárea programada: es aquella intervención programada que se realiza antes del inicio del
parto en gestantes con patología materna o fetal que contraindique parto por vía vaginal.
. Cesárea urgente: Existe un riesgo insoslayable, que se va a ir potenciando a medida que el
tiempo pasa. La indicación de la cesárea obliga a una intervención quirúrgica en un tiempo
juicioso y breve para evitar el deterioro progresivo de la salud materna o fetal.
. Cesárea de emergencia: se indicará en situaciones en las que exista un riesgo vital para la
madre y/o el feto, requieren una intervención quirúrgica inmediata

INDICACIONES DE CESÁREA PROGRAMADA: Deberán programarse a las 39 semanas de

gestación.

Por indicación materna

. Cesárea iterativa: Dos o más cesáreas previas ( interrupción desde las 38 semanas)
. Cesárea previa reciente (menor de 18 meses de intervalo)
. Cesárea previa si persiste la causa que la origino (Ejm. estrechez pélvica)
. Cesárea previa con incisión uterina corporal o histerotomía ampliada en “T” invertida
. Antecedente de cirugía uterina previa con entrada a cavidad endometrial (miomectomía)
. Antecedente de rotura uterina (interrupción a las 38 semanas)
. Malformación genital que afecte el canal del parto
. Placenta previa oclusiva ( interrupción a las 38 semanas)
. Patología médica materna grave que desaconseje parto vaginal (Ejm. cardiopatía severa).
. Infecciones maternas: condilomas acuminados que afecten el canal de parto. Pacientes VIH+,
Lesiones activas de herpes genital
. Cancer de cérvix
. Gestaciones conseguidas mediante técnicas de reproducción asistida (interrupción desde las
38 semanas)

Por indicación fetal

. Presentación pélvica,
. Presentación transversa u oblicua persistente, ver posibilidad de versión cefálica externa.
. Macrosomia fetal: cuando el peso fetal estimado sea superior a 4000g.
. Prematuridad menor a 32 semanas
. CIR tipo II, III y IV
. Gestación múltiple: primer gemelo en transversa , ambos gemelos en pélvica ,segundo gemelo
en presentación no cefálica, gestación < 32 sem , gemelos monoamnioticos, gemelos unidos .
Excepto ambos productos en cefálica
. Desproporción céfalo pélvica
. Algunas malformaciones fetales (Hidrocefalia severa, onfalocele severo, gastrosquisis higroma
cervical)

INDICACIONES DE CESÁREA URGENTE :

.Distocias en la progresión del parto
- Fracaso de inducción
- Parto estacionado
- Expulsivo detenido.
. Presentaciones deflexiónadas (frente y cara)
. Cesáreas programadas que inician trabajo de parto espontáneo
INDICACIONES DE CESÁREA DE EMERGENCIAS

. Estado Fetal No Asegurable anteparto e intraparto (registro cardiotocografico patológico y

categoría II y III , perfil biofísico anormal, doppler anormal con AU con flujo diastólico ausente o
reverso)
. Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
. Procúbito y/o prolapso de cordón.
. Sospecha de ruptura uterina.
. Inestabilidad hemodinámica materna grave
. Hemorragia intensa

INDICACIONES PREOPERATORIAS:

. La indicación de cesárea debe estar escrita en la Historia clínica con fecha, en una nota
preoperatoria firmada por medico obstetra.
. Se debe informar a la paciente y hacer firmar el consentimiento informado a la paciente y un
familiar
. Solicitar valoración pre anestésica
. Solicitar valoración cardiológica
. Se dispondrá de laboratorio con hemograma y pruebas de coagulación (son válidos los estudios
hasta con dos semanas de anticipación a la realización de la cesárea)
. Solicitud de pruebas cruzadas y reserva de unidad de paquete globular

PREPARACION PREOPERATORIA MATERNA

. NPO con ayuno de 8 horas

. Realizar la boleta de quirófano, con filiación, diagnósticos y hora de cirugía
. Verificar reserva de una unidad de paquete globular
. Verificar presentación fetal y localización placentaria: clínica y ecográfica, recomendable en
situaciones especiales como placenta previa, situación transversa, presentación podálica,
gestaciones múltiples, útero polimiomatoso y siempre que se considere oportuno.
. Comunicar al Anestesiólogo y Neonatólogo de turno
. Rasurado zona de incisión quirúrgica si corresponde

PREPARACION QUIRURGICA

. Profilaxis antibiótica:
- Cefazolina 2 g EV dosis única, 15 min antes de la incisión quirúrgica. En caso de cirugía
prolongada tratamiento antibiótico parenteral
- Si alergia a la penicilina: Clindamicina 900 mg EV y/o Gentamicina 240 mg EV

. Profilaxis de la hipotensión materna: La paciente deberá permanecer durante la preparación

intervención quirúrgica en decúbito supino, con una inclinación lateral de 15° para reducir la
compresión de la vena cava y de esta manera reducir la hipotensión materna.

. Desinfección cutánea: Se recomienda el uso de clorhexidina al 2%.

En caso de cesárea por distocia del trabajo de parto o RPM se recomienda la desinfección vaginal
con clorhexidina o povidona yodada
. Listado de verificación quirúrgica: excepto en situaciones de urgencia
TECNICA QUIRURGICA
Recomendaciones categoría B
. Incisión en piel
Incisión tipo Pfannenstiel: incisión suprapúbica transversa de +/- 12cm y concavidad superior,
2cm por encima de la sínfisis púbica. de elección por sus excelentes resultados estéticos, menor
dolor postoperatorio, y menor tasa de dehiscencias y hernias de pared.
Incisión mediana infraumbilical: permite una apertura rápida, poco sangrando y excelente campo
quirúrgico. Se recomienda cuando está planificada una potencial ampliación de la laparotomía y
en algunas situaciones de urgencia: hemorragia intraabdominal, necesidad de explorar el
abdomen superior, útero polimiomatoso, trastornos de coagulación con alto riesgo de sangrado,
HELLP , preeclampsia severa, alto riesgo de histerectomía postparto
Subcutáneo: Se recomienda apertura del tejido subcutáneo mediante disección roma (se asocia
a menor tiempo operatorio y menor posibilidad de dañar vasos).
Aponeurosis: incisión transversa de la fascia en la zona media con bisturí y ampliación roma
Músculos rectos: Se recomienda disección roma del plano muscular subaponeurótico teniendo
cuidado con la hemostasia de vasos perforantes
Apertura del peritoneo: Se recomienda realizar una apertura digital del peritoneo Histerotomia
: Se recomienda incisión tipo Kerr
Histerotomia corporal clásica: sus indicaciones son:
- Parto pretérmino (< 30 semanas) sin estar formado el segmento uterino inferior.
- Situación transversa con dorso fetal inferior sin segmento uterino inferior formado.
- Miomas cervicales de gran volumen.
- Adherencias importantes en el segmento uterino inferior.
- Placenta previa con grandes vasos dilatados en el segmento uterino inferior.
Alumbramiento
. Alumbramiento dirigido mediante la administración de 5 UI oxitocina en bolo diluido en 10 cc de
solución salina lento en 3 min, tracción mantenida suave del cordón y presión en fondo uterino.
. Revisión de la cavidad endouterina
. Dilatacion cervical opcional
Histerorrafia
. Se recomienda sutura continua en monocapa no transfixiante con hilo vicryl No 1
. En caso de una incisión corporal, se realizará el cierre de las 2 o 3 capas
Cierre del peritoneo
No se recomienda suturar el peritoneo visceral ni parietal
Musculos rectos:
No se recomienda la aproximación de los músculos rectos con sutura
Cierre de la fascia:
Se recomienda sutura continua no transfixiante vicryl No 1, con una separación entre puntos de
1cm y abordando 0.5 cm de tejido de cada lado
Aproximación de tejido subcutáneo:
En pacientes con más de 2cm de espesor de tejido subcutáneo se aconseja sutura del
subcutáneo con sutura de absorción rápida 2/0 con el objetivo de evitar la formación de seromas
o hematomas
Cierre de la piel
Se recomienda sutura discontinua en caso de riesgo de hematoma, seroma o riesgo de infección
de la herida quirúrgica
PROFILAXIS DE ATONIA UTERINA
Alumbramiento dirigido con un bolo diluido de 5 UI de oxitocina IV administrado lentamente para
facilitar la contracción uterina y disminuir la pérdida hemática. Posteriormente se administrará
infusión de oxitocina IV 10-20 UI en 1000 cc de fisiologico 0.9% a pasar en 6 h .
Carbetocina: Es un análogo sintético de la oxitocina con mayor vida media. Se recomienda su
uso en cesáreas de alto riesgo de hemorragia postparto (Placenta previa, gestación múltiple
,macrosomia fetal, trombocitopenia u otros trastornos de la coagulación , preclampsia severa
,sangrado activo intraoperatorio, miomas multiples, polihidramnios, trabajo de parto prolongado,
tratamiento con sulfato de magnesio)
Carbetocina 100 mcg IV en dosis única, diluida en 10 cc de solución fisiológico en 3 min a la
salida de la cabeza fetal

POSTOPERATORIO INMEDIATO
Una vez finalizada la cirugía la paciente pasará a sala de recuperación:
. NPO por 6 hrs
. Monitorización continua con, SaO2 , frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y PA cada 30
minutos durante 2 horas ( en hoja de registro)
. Alta de recuperación por Anestesiólogo

POSTOPERATORIO EN SALA DE INTERNACION

. Inicio de dieta a las 6 hrs
. Inicio de movilización lo más precozmente posible
. Control de signos vitales cada 8hrs, salvo que la paciente presente algún síntoma (sangrado,
lipotimia) que obligue a una monitorización más frecuente
. Retiro de infusión intravenosa (6 horas del goteo de oxitocina).
. Retiro del sonda vesical a las 4-6 horas si hay diuresis adecuada
. Analgesia parenteral por al menos 24 hrs
. Alta hospitalaria al tercer día después de la cesárea en función del estado materno.
. Se recomienda retiro de sutura a partir de los 7 -10 días post cesárea en consultorio externo
 CAPÍTULO 26

MASTITIS PUERPERAL

A. General.
La mastitis puerperal es una complicación de la lactancia materna. Generalmente es de origen
bacteriano. Su prevalencia oscila entre el 2-33% de mujeres lactantes. Debuta más
frecuentemente entre la 2º y 6º semana postparto. Aproximadamente el 3-10% de los cuadros de
mastitis aguda desarrollan un absceso mamario.

B. Etiopatogenia

El Staphylococcus Aureus y Staphylococcus Aureus meticilino resistente (SAMR) son los

responsables más habituales. Otros menos frecuentes son Streptococcus spp., Escherichia coli o
Corynebacterium spp.

C. Factores de riesgo
D. Diagnóstico

El diagnóstico de mastitis es clínico aunque existen diferencias en función de si la mastitis es

aguda o subaguda.

E. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANTE CUADRO DE MASTITIS AGUDA

1. Registro de constantes: presión arterial (PA), frecuencia cardíaca (FC), temperatura (T).
2. En los casos de fiebre ≥ 38.0ºC, malestar general, signos clínicos de sepsis (hipotensión,
taquicardia…) o ante sospecha de absceso mamario se realizará una analítica sanguínea con
hemograma, PCR y pruebas de coagulación. En los casos que se sospeche sepsis se ampliará
el estudio de laboratorio incluyendo perfil renal, hepático, lactato, según protocolo específico.
3. Si sospecha de absceso realizaremos un cultivo de la colección (por punción con jeringa). Es
preferible el cultivo de la colección al cultivo de la leche materna, ya que la presencia de
microorganismos poco patógenos puede deberse a contaminación.
4. Ecografía mamaria: Está indicada ante una mala evolución clínica, con el fin de descartar
abscesos u otros procesos como cáncer de mama. Otras pruebas como mamografía, resonancia
nuclear magnética o estudio histológico se indicarán en caso de duda sobre el diagnóstico
diferencial o para descartar un proceso maligno.

F. TRATAMIENTO MASTITIS AGUDA

En general, la mastitis aguda se maneja de forma ambulatoria. El 50% de las mastitis se resuelven
con las siguientes recomendaciones sin necesidad de antibioterapia.

Indicaciones generales:
- Mantener la lactancia materna y el vaciado adecuado del pecho mediante extracción de
la leche restante tras las tomas como tratamiento inicial durante 24h. (cada 3-4 horas,
iniciando por la mama afectada en caso de lactancia).
- Aunque es preferible la técnica manual no está contraindicado el extractor eléctrico.
- Puede utilizarse calor local húmedo únicamente justo antes de la toma o la extracción
 para facilitar la salida de leche ya que el uso de calor más continuado puede favorecer la
vasodilatación.
- Frío local tras la toma/extracción para control de dolor/inflamación.
- Ibuprofeno 400 mg/4-6 h (mejor que paracetamol por efecto antiinflamatorio).

En aquellas mujeres con signos clínicos de mastitis aguda de > 24 h de evolución o que presentan
afectación del estado general o alteración analítica, se iniciará tratamiento antibiótico.

1. Antibioterapia vía oral

- De elección:
 Dicloxacilina 500 mg por vía oral cada 6 h, durante 7–10 días.
 cefadroxilo 1 gr /8h vía oral o cefalexina (kefloridina) 1gr / 8 h vía oral durante 7-10 días.
 flucloxacilina 500 mg por vía oral cuatro veces al día
- Alternativas: amoxicilina-clavulánico si se sospecha mastitis por anaerobios y/o bacilos Gram
negativos. No obstante, no se considera de primera elección ya que tiene una mayor capacidad
de alteración de la microbiota vaginal o intestinal y puede facilitar la aparición de candidiasis
vaginal.
- Si alergia o intolerancia a penicilinas o intolerancia a cefalosporinas o si el germen responsable
es Staphylococcus aureus resistente meticilinas (SARM) (sospechar si no respuesta a
antibioterapia o ingreso hospitalario reciente): Clindamicina 300 mg c/6h ó
Trimetropim/Sulfametotaxol 800/160 mg c/12h vía oral durante 7-10 días.

TRATAMIENTO MASTITIS AGUDA EN CASO DE INGRESO HOSPITALARIO

1. Criterios de ingreso hospitalario: Sólo en casos muy seleccionados un cuadro de mastitis aguda
requerirá ingreso hospitalario:
• Persistencia de fiebre ≥ 38ºC y malestar general tras 48h de tratamiento antibiótico empírico
oral.
• Signos clínicos o analíticos sugestivos de sepsis o shock séptico (leucopenia, afectación
coagulación, malestar general con hipotensión y taquicardia…).
• Presencia de infección necrotizante.
• Intolerancia tratamiento oral.
2. En caso de ingreso hospitalario se cursará cultivo de leche materna o de la colección (si se
sospecha absceso) antes de inicio de antibioterapia: nos ayudará a individualizar el tratamiento
antibiótico en caso de no respuesta al tratamiento convencional. Evitaremos el frotis ya que puede
contaminarse con gérmenes de la piel.
3. Tratamiento en caso de ingreso hospitalario
- Realización de frotis para determinar la presencia de SARM.
- Analgesia endovenosa de elección con AINEs por su efecto antiinflamatorio.
- Antibioterapia:
En caso de disponibilidad de antibiograma, se ajustará la pauta antibiótica (oral o endovenosa)
según la sensibilidad del germen aislado.
Si no se dispone de antibiograma.
Como primera opción:
- Cefazolina 1g cada 8h por via endovenosa.
- Cloxacilina 500 mg c/6 h por via endovenosa
- Clindamicina 600-900 mg c/8 h por vía endovenosa
Como segunda opción (en caso de fracaso antibiótico previo, colonización previa por SARM o
sospecha de infección por gérmenes Gram negativos):
 - ceftarolina 600mg cada 8h vía endovenosa durante las primera 48h pudiéndose disminuir
la dosis a 600mg cada 12h durante 7 días o hasta resultado de antibiograma.
Otras opciones serían daptomicina 8mg/kg/dia endovenosa o vancomicina 15-20mg/kg/12h
endovenosa (en caso de paciente con insuficiencia renal deberán monitorizarse los niveles de
vancomicina).

Si buena evolución clínica puede plantearse el alta médica tras 48 h afebril. Al alta hospitalaria
se completarán hasta 7-10 días de tratamiento vía oral tratando de forma dirigida según resultado
de antibiograma del cultivo.

G. MANEJO DEL ABSCESO MAMARIO PUERPERAL

El tratamiento consiste en el drenaje completo de la colección (solicitando cultivo microbiológico)
y tratamiento antibiótico hasta completar 7-10 días. La antibioterapia debería iniciarse antes de
la realización del drenaje.
La valoración del tipo de drenaje a realizar (aspiración por punción o drenaje quirúrgico) se hará
por ecografía. La ecografía mamaria permite valorar el tamaño, la localización, número, las
características ecográficas como la presencia de tabiques y decidir el tipo de drenaje a realizar
(punción o quirúrgico). Si el absceso drena de forma espontánea en urgencias o no existen dudas
en el tipo de abordaje (punción o cirugía) el drenaje completo se realizará en el momento de la
valoración sin demorar la intervención.
El drenaje puede ser por punción ecoguiada o quirúrgico:
- Drenaje ecoguiado mediante aspiración (aguja 18G (aguja rosa) o aguja PAAF): drenaje de
elección en abscesos de tamaño < 5 cm, uniloculados.
- Drenaje quirúrgico: Drenaje de elección si abscesos ≥ 5 cm, multiloculados o tras punción fallida
o presencia de necrosis/lesión de piel adyacente.
Si buena evolución clínica (ausencia de fiebre) puede plantearse el alta médica a las 12-24h del
drenaje quirúrgico, se mantendrá tratamiento antibiótico hasta completar 7-10 días de
tratamiento.

G. MASTITIS SUBAGUDA
En la mastitis subaguda, el tratamiento antibiótico de forma rutinaria es controvertido y no existen
estudios con evidencia suficiente para recomendarlos. En estos casos tendremos en cuenta el
número de colonias del cultivo de leche antes de iniciar tratamiento antibiótico . Podemos ofrecer
el uso de probióticos como soporte al tratamiento de la mastitis subaguda. La evidencia con la
utilización de probióticos orales es aún limitada, una única publicación mostró que la
administración de probióticos con Lactobacillus spp. procedentes de la leche materna
(Lactobacillus fermentum, Lactobacillus salivarius, Lactobacillus gasseri) mejora el dolor, los
síntomas clínicos y las recurrencias de las mastitis puerperal.

H. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse con los cuadros señalados a continuación, especialmente ante la falta de
respuesta a las medidas terapéuticas adecuadas:
– Galactocele.
– Quistes de leche.
– Carcinoma inflamatorio.
BIBLIOGRAFIA:
Guía de Asistencia Práctica* Infecciones de la mama relacionadas con la lactancia; Prog Obstet
Ginecol 2019;62(3):511-523.
Mastitis aguda y abceso mamario puerperal. Hospital Clínic, Hospital Sant Joan de Déu,
Universitat de Barcelona.
Osejo M, Maya A, BrenesN,; Actualización de la clasificación y manejo de mastitis. Artículos de
revisión; Revista Medica Sinergia: Vol. 5 Núm. 6 (2021): Junio
Protocolo clínico de la ABM n.º 4: Mastitis, Comité de protocolos de la Academy of Breastfeeding
Medicine; Volumen 9, Número 5, 2014
Mastitis: causas y manejo. (2000). Organización mundial de la Salud (OMS).
Dixon, J. Lactational Mastitis. (2018). Uptodate.
Ministerio de Salud. Norma General Técnica No 00179 para la Atención Integral en el Puerperio.
Santiago MINSAL 2015. Sección IV, cap. 5.
CAPÍTULO 27

HEMORRAGIA PUERPERAL PRECOZ o HEMORRAGIA POST PARTO PRIMARIA

A. Definición
La hemorragia postparto (HPP) primaria, se define como la perdida de cualquier cantidad de sangre
que cause signos de inestabilidad hemodinámica en la paciente que ocurre durante las primeras
24 horas post parto.

B. Etiología.
Se puede resumir la etiología de la HPP como la alteración de uno o varios de los cuatro
factores encargados de la hemostasia en el POSTPARTO, expresados de manera clásica con
la nemotecnia de las 4ts:

Tono: Alteración parcial o total de la capacidad contráctil del miometrio posterior al

alumbramiento. Es la principal causa y se da en aproximadamente en el 80 a 90% de los casos
de HPP.

Tejido: Permanencia de restos dentro de la cavidad uterina secundario a la expulsión parcial o

incompleta de la placenta.

Trauma: Desgarros de grado variable en cualquier lugar de la anatomía del canal del parto o
inversión uterina.

Trombina: Alteraciones propias de la coagulación.

C. Factores de Riesgo
Si bien es importante conocer los factores de riesgo asociados a la HPP, hay que considerar que solo un
30-40% de las pacientes que presentan una hemorragia, tendrán factores de riesgo reconocibles.
De los factores de riesgo, los que confieren mayor riesgo de hemorragia severa es la placenta previa y
el acretismo placentario. Además, es importante considerar y corregir el hematocrito de la paciente al
momento del parto, ya que aquellas pacientes con Hematocrito bajo 30% presentan cuadros de HP más
severa dado mayor riesgo de descompensación hemodinámica y transfusión.

D. Prevención
 Tratamiento anteparto de anemia materna
 Corrección hipovolemia anteparto
 Manejo activo del alumbramiento:
o Uterotonicos:
 Oxitocina: 10 UI IM luego de la salida del hombro anterior.
 Carbetocina 100 µg EV o IM.
o Clampeo del cordón umbilical de 30 a 60 segundos.
o Tracción controlada del cordón umbilical.
o Masaje uterino por 5 min cada 15 min en la primera hora

E. Manejo HPP:
 Avisar a equipo de anestesia, enfermería, banco de sangre, preparar quirófano, UTI.
 Determinación del grado de inestabilidad hemodinámica.

Clase I Clase II Clase III Clase IV

Pérdida de sangre Hasta 750 ml 750-1500 1500-2000 >2000
% de pérdida de volumen 15 15-30 30-40 >40
FC (lpm) <100 100-120 120-140 >140
PAS (mm Hg) Normal Normal Disminuida Disminuida
PAD (mm Hg) Normal Disminuida Disminuida Disminuida
Llene capilar Normal Lento Lento Lento
FR 14-20 20-30 30-40 >35
Gasto urinario >30 ml/hr 20-30 ml/hr 5-15 ml/hr Despreciabl
e
Estado mental Ligera ansiedad Mediana Confusión Letargia
Modificado ATLS (Advanced Trauma Live Support)

 Tratamiento general de la hemorragia postparto

 Organización del equipo en tres áreas: Útero- Cabeza - Brazos
 Útero: (OBSTETRA) Inicia el proceso de atención, pide ayudantes 1 en cabeza,2 y 3
en brazos, realiza el masaje bimanual, piensa en la nemotecnia de 4’ts para
diagnóstico y manejo, piensa en traje anti choque, balón hemostático y cirugía
oportuna
 Cabeza: (ANESTESIOLOGO) Encargado de chequear vía aérea, administrar
oxígeno, vigilar estado de conciencia y toma de tiempo de los sucesos.
 Brazos: (ENFERMERIA) Chequea pulsos, Canaliza dos venas de grueso calibre,
toma de laboratorios, repone perdidas con bolos de LEV – sangre e inicia
uterotonicos.
 Establecer una persona (RESIDENTE y/o INTERNO) como encargado de la
comunicación y documentación de los eventos.
 Estabilización Hemodinámica:
o Vías venosas 14-16 G. Iniciar bolos con SRL o SF tibio con bolos repetidos de 500 ml
según respuesta.
o Toma de exámenes: Grupo y Rh con pruebas cruzadas, pruebas de coagulación,
fibrinógeno, ácido láctico, gases venosos, función renal electrolitos.
o Oxigenoterapia 10-15 lt/min.
o Monitorización materna continua.
o Sonda Foley para cuantificar diuresis y vaciamiento vesical.
 Terapia Transfusional: según situación clínica y pérdidas estimadas.
o Previamente a disponer de pruebas de laboratorio, transfundir 2 UGR si la
respuesta hemodinámica no mejora después de la administración de 2 a 3 litros
de solución salina. Si el sangrado continuo y no hay resultados de laboratorio
disponibles administrar 4 UGR seguidas de 4 unidades de plasma fresco
congelado (PFC). En pacientes con signos vitales inestables, sospecha de
coagulación intravascular diseminada, o pérdida de sangre> 1500 ml: Transfusión
de GR, PFC y plaquetas en una proporción de 6:4:1 o 4:4:1.
 Glóbulos rojos 1 unidad= 350-
400ML
Plasma fresco y congelado 1
unidad= 200-300 ML
Crioprecipitado 1 unidad= 10-20
ML
Plaquetas 1 unidad de aféresis
o un conjunto de plaquetas de 5
a 6 unidades de sangre
completa = 200 a 300 ml
Cada unidad aumenta aprox. 1 g/dl de Hb. y
de 3-4 putos % el Hto. Hemorragia masiva:
dador universal 0Neg.
Contiene todas las proteínas y factores de la
coagulación. Ideal ante el déficit de múltiples
de factores de la coagulación. la dosis es de
10 a 20 mg / kg. Incrementa aprox. un 30%
todos los factores incluso el fibrinógeno.
Contiene Fibrinógeno; factores VIII y XIII;
VWF. C/unidad incrementa aprox. 50mg/dl el
fibrinógeno. Se suministran entre 5 a 10
unidades. Puede aportar buen nivel de
fibrinógeno en bajos volúmenes.
Incrementa aprox. 30.000/microL.

 Evaluación conjunta con equipo de anestesia.

 Determinar sitio de sangrado: 4T

TONO TRAUMA TEJIDO TRAST

coagulación
Inercia Rotura uterina Restos Placentarios Preexistente
Inversión Lesión Canal Acretismo Adquirido

1. Tratamiento de la Inercia uterina

Tratamiento Médico:
 Masaje uterino bimanual (asegurar vejiga vacía).
 Oxitocina: 5-10 UI EV bolo.
 Metilergometrina 0,2 mg IM
 Misoprostol 800-1000 µg vía rectal
 Ácido Tranexámico 1 gr EV precoz (administrar de inmediato una vez realizado el diagnóstico
y siempre antes de las 3 horas). Repetir dosis a los 30 minutos si la hemorragia persiste.
 Traje anti choque. Colocar de manera inmediata en cualquier paciente con hemorragia
postparto y signos de inestabilidad hemodinámica.

Tratamiento Quirúrgico: La elección de la técnica quirúrgica a utilizar dependerá de:

 La vía de parto
 La paridad
 La experiencia del operador
 El compromiso hemodinámico materno
 Técnicas conservadoras:
o Taponamiento con Balón (éxito 84-100%). Especialmente útil en pacientes con
inercia uterina. Considerar su uso como terapia no farmacológica de primera línea,
 especialmente en parto vaginal previo a realizar una laparotomía.
o Test del taponamiento: evaluar el sangrado inmediatamente después de su instalación.
Si cede, mantener monitorización estricta e iniciar antibióticos de amplio espectro
(Ceftriaxona + Metronidazol o Clindamicina + Gentamicina).
o Retiro del balón a las 12-24 horas (no sobrepasar las 24 horas por riesgo de isquemia).
Se recomienda su retiro gradual evaluando la cuantía del sangrado. Se realizará
retiro del 50% del volumen cada 1-2 horas. No se inflará el balón nuevamente en
caso de persistencia del sangrado.
 Embolización de arterias uterinas (éxito >80-90%) requiere de tiempo, personal e
instrumental especializado. Solo puede ser planteado en paciente hemodinámicamente
estable con deseo de paridad que persiste con sangrado activo no masivo.
 Técnicas de suturas compresivas:
o B Lynch (éxito >90%): sutura reabsorbible (Vicryl 1-0). Requiere histerotomía.
o Haymann: no requiere histerotomía.
 Ligadura bilateral de arterias uterinas (éxito 85-95%)
o Vicryl 1-0.
 Técnicas No conservadoras:
o Histerectomía obstétrica; total, o subtotal, según etiología y experiencia del operador.

 Manejo postparto:
 Observación en sala de recuperación por al menos 2-4 horas.
 Control con Hemograma a las 4-6 h de manejado el cuadro agudo y repetir según resultado y
sintomatología cada 6 -24 h
 Manejo posterior en UTI en caso de:
o Inestabilidad hemodinámica
o Hemorragia Clase III o IV
o Coagulopatía de consumo o CID, alteración de la función renal, acidosis metabólica
o Necesidad de transfusión masiva
o Histerectomía obstétrica o necesidad de laparotomía en caso de parto vaginal
o Evaluar el uso de uterotonicos de mantención (ej. Metilergometrina 0,2 mg IM cada 8
horas) y ácido tranexámico (1 gr cada 8 horas ev) durante las primeras 24 horas.

2. Tratamiento de Restos ovulares 229

 Extracción adecuada de placenta
 Revisión Instrumental para eliminar todos los retos placentarios retenidos
 Revisión manual de la cavidad uterina. Permite detectar la rotura uterina, especialmente
en mujeres con cesárea previa. Debe ser realizado bajo anestesia, con la participación
de anestesiólogo.

3. Laceraciones del canal de parto

 Sutura de los desgarros. Usar catgut crómico o vycril.

4. Inversión Uterina:
Corresponde a la invaginación del fondo y/o cuerpo uterino a través de la cavidad uterina y el
cérvix, exteriorizándose a través del canal vaginal.

 Diagnóstico clínico: la triada clásica es hemorragia, dolor y shock. También se debe

 sospechar en pacientes con hemorragia importante postparto en que no se logra palpar el fondo
uterino por vía abdominal, pudiendo corresponder a una inversión uterina incompleta o
grado 1 – 2, estas pueden ser descartadas precozmente al realizar rutinariamente
revisión instrumental.

 Manejo médico
o Reposicionar el útero manualmente en su posición habitual lo más precozmente
posible.
o Se sugiere intentar la reposición uterina con la placenta in situ, de no ser posible,
proceder a su extracción y reintentar maniobras.
o Suspender la oxitocina en este período y evitar el uso de uterotónicos
o Pueden ser útiles drogas tocolíticas (Nitroglicerina 50-100 ug, SO4Mg)
o Reposición adecuada de volumen y analgesia

 Manejo quirúrgico
o Una vez lograda la reposición se deben administrar uterotonicos y ATB profiláctico

5. Rotura uterina

 Presentación clínica:
o Registro electrónico fetal patológico o sospechoso. Bradicardia lo más frecuente.
o Dolor abdominal intenso.
o Sangrado.
o Ascenso de la presentación.
o Hematuria.
o Inestabilidad hemodinámica.
o Cambio en el patrón de dinámica uterina.

 Manejo:
o Si diagnóstico anteparto por registro sospechoso o patológico, metrorragia o
inestabilidad materna: cesárea de emergencia.
o Si diagnóstico postparto:
o Dehiscencia (cubierto por serosa): sin sangrado ni inestabilidad hemodinámico
manejo conservador con uterotonicos y antibióticos. Si sangrado o inestabilidad manejo
quirúrgico por laparotomía, evaluar reparación vs histerectomía.
o Rotura (no cubierto por serosa): laparotomía. Evaluar reparación vs histerectomía.
 HEMORRAGIA PUERPERAL TARDÍA

A. Definición
Sangrado uterino clínicamente significativo que ocurre entre las 24 horas post parto hasta las 6-12
semanas posteriores. Ocurre en el 0,2-2% de los partos, la mayoría entre la primera y la segunda
semana

B. Factores de riesgo:
 Antecedente de hemorragia post parto tardía en embarazo previo.
 Antecedente de hemorragia post parto precoz en este embarazo.
 Rotura prematura de membranas
 Multiparidad
 Embarazos múltiples
 Metrorragia del tercer trimestre
 Parto por cesárea
 Parto precipitado o trabajo de parto prolongado
 Extracción incompleta de placenta o membranas ovulares
 Extracción manual de placenta

C. Etiologías
 Comunes:
o Retención de restos ovulares
o Endometritis puerperal
o Subinvolución uterina o del sitio placentario

 Poco comunes:
o Trastornos de la coagulación
o Enfermedad trofoblástica gestacional
o Malformaciones arteriovenosas
o Aneurisma de arteria uterina
o Causas no obstétricas: pólipo endometrial o mioma submucoso, cáncer de cuello
uterino

D. Manejo
 Evaluación clínica respecto de:
o Evaluación del estado hemodinámico
o Búsqueda de etiología
o Manejo según causa

 Paciente con sangrado severo activo/hemodinámicamente inestable:

o Avisar a equipo de anestesia, banco de sangre, preparar equipo de quirófano.
o Asegurar vía aérea y ventilación. Oxigenoterapia a 10-15 l/min.
o Dos vías venosas periféricas Nº 14-16.
o Exámenes: Hemograma, PCR, pruebas de coagulación, grupo y Rh, fibrinógeno, ácido
láctico, gases venosos, función renal.
o Reanimación agresiva con cristaloides tibios. Iniciar con 1-2lt de suero fisiológico o
suero Ringer Lactato rápido.
 o Transfusión de hemoderivados según situación clínica y en conjunto con equipo de
anestesia (pérdidas estimadas, compromiso hemodinámico, Índice de Shock sobre 0,9).
o No tomar decisión de transfusión solo basado en resultado de Hemoglobina capilar.
o Monitorización continua de signos vitales maternos. Considerar uso de línea
arterial.
o Instalar sonda Foley para monitorizar diuresis.
o Inicio de antibiótico terapia con Clindamicina + Gentamicina (si función renal normal) o
Ceftriaxona + Metronidazol y uterotonicos (Oxitocina, Metilergometrina o
Misoprostol).
o Manejo quirúrgico: legrado uterino bajo visión ecográfica. Enviar restos a anatomía
patológica y cultivo. Considerar uso de legrado aspirativo, taponamiento con balón. Si
sangrado persiste evaluar necesidad de suturas compresivas, suturas vasculares e
histerectomía obstétrica.

 Paciente con sangrado leve a moderado/hemodinámicamente estable:

o Vía venosa periférica Nº 14-16.
o Toma de exámenes: Hemograma, PCR, pruebas de coagulación, grupo y Rh, función
renal.
o Considerar como primera opción endometritis puerperal y/o retención de restos
ovulares. Manejo médico con uterotornicos y antibióticos endovenosos de amplio
espectro por 48 horas (primera línea Clindamicina + Gentamicina,
o Legrado uterino con 24-48 horas de cobertura antibiótica en caso de persistencia del
sangrado moderado/severo.
o Si necesidad de legrado uterino, enviar muestra a anatomía patológica y cultivo. Realizar
legrado bajo visión ecográfica. Considerar vaciamiento aspirativo.
o Si hemorragia tardía (posterior a tercera semana), cuadro clínico no claro, solicitar BhCG
cuantitativa para descartar enfermedad trofoblástica gestacional.

BIBLIOGRAFIA

1. Protocols Medicina Maternofetal Hospital Clínic- Hospital Sant Joan De Déu- Universitat De
Barcelona www.medicinafetalbarcelona.org.
2. Katheria A, Garey D, Truong G, Akshoomoff N, Steen J, Maldonado M, Poeltler D, Harbert
MJ, Vaucher YE, Finer N. A Randomized Clinical Trial of Umbilical Cord Milking vs Delayed
Cord Clamping in Preterm Infants: Neurodevelopmental Outcomes at 22-26 Months of
Corrected Age. J Pediatr. 2018 Mar;194:76-80
3. Departamento de Obstetricia Pontificia universidad católica de chile Facultad de Medicina;
Obstetricia Pautas deManejo; 1ra Edi.2020.
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO PRECOZ O PRIMARIA

HEMORRAGIA POSTPARTO
PRECOZ O PRIMARIA

Perdida de cualquier cantidad de

sangre tras el parto o cesárea que
cause inestabilidad hemodinámica

ETIOLOGIA
T ONO
T EJIDO
T RAUMA
T ROMBINA

PREVENCION
 Tratamiento anteparto de anemia materna
 Corrección hipovolemia anteparto
 Manejo activo del alumbramiento

MANEJO HPP Tratamiento médico de la Inercia

LLAMAR: a equipo multidisciplinario
CLASIFICAR:
Clase I Clase II Clase III Clase IV
ORGANIZAR:
UTERO – CABEZA – BRAZOS
ENCARGADO DE RESGISTRO
ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA:
 2 vías venosas 14-16 G, bolos de
solución tibia de 500 cc según
respuesta
 Toma de exámenes
 Oxigenoterapia
 Monitorización materna continua
 Sonda Foley
 Terapia transfusional
uterina
Tratamiento Médico: Masaje uterino
bimanual (asegurar vejiga vacía).
Oxitocina: 5-10 UI EV bolo.
Metilergometrina: 0,2 mg IM
Misoprostol: 800-1000 µg vía rectal
- Ácido Tranexámico: 1 gr EV precoz
Tratamiento quirúrgico
Técnicas conservadoras:
Taponamiento con Balón
Ligadura de arterias uterinas
Técnicas de suturas compresivas
Técnicas No conservadoras:
Histerectomía obstétrica; total o
subtotal
 CAPÍTULO 28

ENDOMETRITIS PUERPERAL

A. GENERAL
La fiebre puerperal se define como aquella temperatura superior a los 38ºC en dos tomas separadas
por 6 horas desde las 24 horas post parto hasta las 6 semanas. La endometritis es la causa mas
frecuente de fiebre puerperal, se produce aproximadamente en 1-3% de los partos vaginales, en
1,7% de las cesáreas electivas y hasta 11% en aquellas posteriores al inicio del trabajo de parto (hasta
28% previo al uso de profilaxis

La endometritis cuadro infeccioso bacteriano que aparece entre uno y diez días posparto (lo más
frecuente es entre el 3er y 4º día posparto) consecuencia de la infección posparto del tejido
endometrial.

Los microorganismos más frecuentemente implicados son:

- Aerobios (E. coli y otras enterobacterias, estreptococos, Enterococcus faecalis, Gardnerella
vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealitycum).

- Anaerobios (Prevotella spp., Bacteroides fragilis, Peptostreptocuccus spp)

Endometritis precoz (< 24 horas posparto): más frecuentemente monomicrobiana, y los más
frecuentes son: Staphylococcus aureus, estreptococos beta-hemolíticos del grupo A
(S.pyogenes) y B (S.agalactiae), Clostridium spp.

Endometritis tardía (15%, entre la 1ª-6ª semana postparto). Los signos clínicos suelen ser más
leves y la mayoría requerirán tratamiento oral. Puede estar relacionada con una infección por
Chlamydia trachomatis.

B. PROFILAXIS:

La profilaxis antibiótica disminuye el riesgo de endometritis de forma significativa tras diferentes

procedimientos.
Está indicada en:
• Parto por cesárea (principal factor de riesgo de endometritis)
Antibiótico de elección: Cefazolina 2g ev dosis única.

• Fórceps y alumbramiento manual, revisión manual u otra manipulación de cavidad uterina

posparto.
Antibiótico de elección: Cefminox 2g ev dosis única (mayor cobertura anaerobios que Cefazolina).
Si alergia a penicilina: Clindamicina 600 mg ev + Metronidazol 500mg ev

C. DIAGNOSTICO

- Anamnesis
Identificar factores de riesgo intrínsecos maternos (antecedentes patológicos) así como
factores de riesgo relacionados con el parto. En caso de fiebre intraparto, cesárea o
alumbramiento manual, confirmar si recibió antibioterapia (fármaco, dosis, duración).
 FACTORES DE RIESGO
MATERNO - Inmunodepresión materna (diabetes mellitus, tratamiento
inmunosupresor, corticoterapia, VIH, enfermedades
sistémicas lupus eritematoso sistémico, esclerodermia)
- SGB positivo
- Obesidad (infección herida quirúrgica)
INTRAPARTO - Duración, tiempo de amniorrexis, prematuridad.
- Cesárea (urgente > curso de parto >electiva)
- Parto instrumentado
- Trabajo de parto prolongado
- Rotura de membranas (>12hrs)
- Alumbramiento manual
- Revisión manual de cavidad uterina
o - Número de tactos vaginales

POSPARTO - Anemia (Hb< 8g/dl)

- Seroma/hematoma herida quirúrgica, drenaje,
limpieza/cuidado insuficiente de la herida quirúrgica

D. EXPLORACIÓN FÍSICA

• Exploración física por sistemas: es importante descartar cualquier foco infeccioso que justifique
el cuadro febril (signos meníngeos, adenopatías, exploración ORL, auscultación pulmonar,
exploración abdominal, signos de tromboflebitis, etc.).
• Exploración ginecológica completa (valoración de loquios, movilización cervical, descartar
masas anexiales, etc.).

E. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- Analítica general que incluya hemograma, PCR y pruebas de coagulación.

- Ecografía ginecológica.
- Urocultivo (obtenido mediante micción espontánea o sondaje vesical).
- Hemocultivos
- Cultivo endometrial obtenido mediante aspirado endometrial: previamente a la obtención
de la muestra, lavado vaginal y exocervical con suero fisiológico.
- PCR de Chlamydia en el aspirado endometrial: sólo en los casos de sospecha de
endometritis de aparición tardía (> 1 semana posparto) o sin respuesta clínica al
antibiótico.
- No es necesario solicitar de rutina frotis vaginal o endocervical por su elevada
inespecificidad.
- Tomografía computarizada

F. CRITERIOS DE INGRESO

- Cuadro clínico compatible con retención de restos ovulares (metrorragia persistente,

subinvolución uterina…).
- Patología materna: incluye la inmunodepresión, tratamiento con inmunosupresores,
 diabetes mellitus, anemia puerperal (definida por una hemoglobina inferior a 8 g/dl),
corticoterapia, enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, esclerodermia...).
- Mal estado general.
- Signos de alarma analíticos: leucocitosis superior a 20.000, desviación marcada a la
izquierda, PCR muy elevada (>15-20mg/dL o >150-200mg/L) signos de sepsis
(leucopenia, afectación coagulación)
- Imposibilidad de acudir a tratamiento o seguimiento ambulatorio.
- Factores sociales (barrera lingüística que imposibilita la comunicación y el cumplimiento).
- Intolerancia tratamiento oral.
- Fracaso de tratamiento ambulatorio.

G. TRATAMIENTO

 Endometritis leve: fiebre hasta 38 C, buen estado general, buena tolerancia oral.

 Manejo ambulatorio
 Manejo general de la fiebre: Paracetamol via oral 1 gr cada 8 h
 Hidratación adecuada.
 Control clínico a las 48 horas.
 Esquema antibiótico:
- Amoxicilina/Ácido clavulánico 875/125mg 1 cada 12 h, oral, por 7 días.
Si alergia a PNC:
- Ciprofloxacino 500 mg cada 12 h vo + Metronidazol 500 mg cada 8 h vo por 7días.
- Azitromicina 500 mg al día + Gentamicina 3-5 mg/k al día IM o EV por 7 días.
- Clindamicina 600 mg cada 8 horas vo + Gentamicina 3-5 mg/kg/día IM o EV por 7 días

 Endometritis grave:

Fiebre mayor a 38ºC, compromiso hemodinámico o del estado general, mala tolerancia oral, imposibilidad
de seguimiento ambulatorio, inmunosupresión materna, sepsis.
 Manejo hospitalizado
 Hidratación endovenosa adecuada.
 Monitorizar diuresis.
 Valorar necesidad de ingreso a UPC y aseo quirúrgico.
 Inicio precoz de antibióticos.
 Evitar legrado uterino, o de ser necesario bajo cobertura antibiótica al menos 24-48 horas.
 Esquema antibiótico de amplio espectro:
- Clindamicina 900 mg c/8h + Gentamicina 3-5 mg/kg ev c/8h. Con función renal normal.
- Alternativa: Ceftriaxona 1g c/12 h + Metronidazol 500 mg c/8hr ev.

 Si buena repuesta completar 48h afebril con antibióticos endovenosos.

 En caso de hemocultivos positivos, evaluar esquema y duración con equipo de Infectología.

Si mala respuesta luego de 48h de tratamiento endovenoso:

 Evaluación conjunta con equipo de Infectología.
 Cambiar esquema antibiótico por alternativa y agregar ampicilina 2g ev c/4h, por sospecha
de infección por enterococo.
  Evaluar con cultivos sensibilidad del organismo y ajuste de esquema antibiótico.
 Repetir hemocultivos, parámetros inflamatorios, TAC abdomen y pelvis en búsqueda de
abscesos u otro cuadro (ej. tromboflebitis séptica pelviana) y tratamiento según resultado.

H. Complicaciones

- Peritonitis
- Salpingitis
- Ooforitis
- Sepsis
- Absceso
- Hematomas
- Fascitis necrotizante
- Tromboflebitis pélvica septica
-
I. Lecturas Seleccionadas
 Protocolo: Fiebre intraparto. Fiebre puerperal. Hospital Clínic- Hospital Sant Joan De Déu-
Universitat de Barcelona. www.medicinafetalbarcelona.org
 Puerperio Normal y patológico. Guia practica clinica, Hospital Ramon Sarda 2021.
 Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Speer L.; Antibiotic regimens for postpartum endometritis
(Review); Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2.
 Protocolo de prevención de endometritis puerperal. Hospital Regional Libertador Bernardo
O’Higgins. 2017
 Norma Prevención Endometritis Puerperal –Clínica Mayor año 2016.