Miércoles 30 de Marzo 2022

Síndrome Hipertensivo del embarazo (SHE)

Dr. Álvaro Herrera

Epidemiología
Es muy prevalente, alrededor de 7 - 10% de los embarazos, de los cuales ½ desarrolla preeclampsia (2-5%
de los embarazos).

4 etiologías

● Hipertensión gestacional transitoria: Es una hipertensión inducida por el embarazo, pero no llega
a catalogarse como una preeclampsia. Esta cede una vez que se culmina al final del embarazo.
● Hipertensión crónica: Ésta es una paciente que ya tiene hipertensión de base o puede ser una
paciente de la cual sí se sospecha de hipertensión crónica durante el embarazo.
● Preeclampsia
● Hipertensión crónica + preeclampsia sobreagregada: Es la sobreposición de ambas.

Hipertensión gestacional transitoria

Es una hipertensión inducida por el embarazo, principalmente inducida por la placenta. La mayoría de
problemas derivados de preeclampsia e hipertensión en el embarazo están relacionados con la placenta. Es
por eso que el límite de las 20 semanas es muy importante en el enfrentamiento de estas pacientes.
Una paciente que debuta hipertensa bajo 20 semanas, puede tener hipertensión como antecedente de
enfermedad de base, pero una embarazada diagnosticada de hipertensión sobre las 20 semanas, es
derivada de algún problema en la placenta y el embarazo en sí.

● Se diagnostica con 2 tomas de PA > o igual a 140/90 separadas por 6 horas, con todas las normas
adecuadas para la toma de presión (reposo, manguito adecuado, etc), o una toma 160/110 (no se
necesita las dos tomas)
● Es importante la proteinuria negativa, porque si es positiva, se puede pensar en preeclampsia.
○ No con una proteinuria completamente negativa, sino que a la ausencia de
macroalbuminuria, es decir, se puede tolerar hasta 300mg en 24 horas, ya que este es el
limite para hablar de preeclampsia, cuando hay un síndrome hipertensivo más
macroalbuminuria. (macroalbuminuria es mayor o igual a 300mg)

● > 20 semanas.
○ Es inducida por el embarazo
● Sin signos/síntomas ni laboratorio sugerente de severidad.
○ Dentro de las formas de hacer diagnóstico de preeclampsia, no solo se necesita que la
paciente esté hipertensa + proteinuria, sino a veces puede estar hipertensa, sin proteinuria o
macroalbuminuria y presentar elementos de severidad en otros órganos “target”.
○ Esto es una cosa orgánica sistémica, por lo tanto, algunos sistemas se manifestaran primero
que otros. por ejemplo puede ser el riñón, el hígado, o el cerebro, SNC, etc.
● Diagnóstico retrospectivo.
○ Una paciente durante el embarazo, luego de las 20 semanas debuta hipertensa, no presenta
macroalbuminuria, nunca desarrolla signos y síntomas y menos examens de severidad,
incluso posterior al puerperio (48 hrs), ya existe grandes posibilidades que No desarrolle una
preeclampsia (recordando que la preeclampsia puede debutar en el puerperio hasta 48 hrs).
 Por tanto en este momento se puede diagnosticar a la paciente con una hipertensión
gestacional transitoria.

○ Si se tiene una paciente embarazada de 32 semanas y la derivan por la hipertensión, llega

bien, con exámenes normales, sin macroalbuminuria,asintomática completamente, a esta
paciente se debería catalogar como un síndrome hipertensivo del embarazo, colocando como
una hipertensión gestacional transitoria, sin embargo, no se puede determinar como tal en
ese momento debido a que aún queda embarazo, aun queda puerperio, donde podría debutar
con una preeclampsia, ya que estas pacientes presentan más riesgos de debutar con
preeclampsia.

HIPERTENSIÓN CRÓNICA
● Diagnóstico como antecedente o sospecha por PA elevada en primer trimestre.
○ Paciente que llega con el diagnóstico, dado que llega a los controles y se pesquisan presiones
elevadas en el primer trimestre.
○ A presiones elevadas se usan 140/90, sin embargo, cada vez se realizan más sugerencias
que tiene que ver con las guías de hipertensión y que probablemente las cifras límite deberían
bajar un poco.
○ Paciente que llega al consultorio y tiene PA de 135/85 durante todo el primer trimestre, es de
alta sospecha de una hipertensión crónica.
○ Lo normal de una paciente embarazada, por fenómenos hormonales, disminuye la PA hasta
la semana 20-22, la cual llega a sus cifras más bajas durante el embarazo.
Para después comenzar a subir y llegar en el momento en que se interrumpe el embarazo a cifras un poco
más bajas de lo normal. En resumen, durante el embarazo las presiones están más bajas de lo habitual, por
lo que una paciente que a las 10 semanas está con presiones de 135/85, probablemente fuera del embarazo
esas presiones son todavía más altas.
● Evaluar suspensión de antihipertensivo o cambio
● Estudio órgano blanco (índice proteinuria/creatininuria y electrocardiograma / fondo de ojo discutible)
● Aspirina

Si la pte ya traía el diagnóstico de hipertensión crónica y utilizaba algún medicamento hipertensivo, lo más
probable si es mujer joven que sea iECA o ARAll, hay efectos teratogénicos reportados, por lo que se
suspenden o cambian eventualmente, queda en manos del tratante porque lo ideal durante el embarazo es
mantener target de presión de 135/85.

Entonces si tenemos una pte que tiene 140/90 y esta con 10 semanas, probablemente sea bueno dejarle un
poco de antihipertensivos. Ahora, sí está pte la vemos el primer trimestre y ella era hipertensa, ocupa
enalapril y tiene 100/60, probablemente sea bueno suspender y observar, entendiendo que en el embarazo
las presiones que se manejan son menores.

El estudio de órgano blanco es muy importante porque nos permite tener un basal con respecto a la
proteinuria. Una pte que comienza su embarazo con proteinuria después será difícil hacer el diagnóstico de
preeclampsia, porque ya vamos a tener esta proteinuria significativa, entonces ¿En qué nos basamos para
hacer diagnóstico?.

Por esto, una proteinuria de 24 horas es una buena elección porque después podemos pedirle el doble para
recién hablar de preeclampsia. (No están todos los profesionales de acuerdo)

El índice proteinuria/creatininuria es una opción, se hace en una muestra aislada de orina por lo que presenta
menos problemas para la toma y tiene el resultado más rápido.
Y también se hace electrocardiograma para ver cómo está el corazón. El fondo de ojo es discutible para
hipertensión crónica. En diabetes pregestacional cuando se pide estudio de órgano blanco ahí si se pide si
o si fondo de ojo.

Importante: Una paciente hipertensa crónica es un criterio mayor porque tiene mucho riesgo relativo de
desarrollar preeclampsia, por lo que tiene indicación de riesgo relativo alto para prevenir con aspirina. Esta
se usan 250mg en la noche, se deja desde antes de la semana 16 de embarazo y se usa porque esta actúa
en la metabolización del ácido araquidónico en prostaglandinas H2, esta pasa a tromboxano y otras
prostaglandinas, y con dosis bajas de aspirina (Bajo 200) se evita el paso a tromboxano, disminuyendo la
cantidad de este, que se asocia a vasoconstricción, disminuyendo la probabilidad de preeclampsia y de
restricción del crecimiento.

Hay otros estudios que dicen que en la hipertensión crónica no serviría la aspirina, pero son estudios hechos
sobre estudios, y mientras tanto todas las guías la recomiendan, y en cualquier criterio mayor. Se deja antes
de la semana 16 y se deja por si acaso hasta la semana 36 de embarazo y después se suspende.

Antihipertensivo

● Indicaciones: Antecedente de crisis hipertensiva, diastólica es de 100, PA peri crisis

● Primera línea
○ Nifedipino vía oral
○ Labetalol vía oral
○ Metildopa vía oral

En cuánto indicaciones, se deja cuando la paciente está hipertensa y va a necesitar dejarle o se va a realizar
un cambio y las presiones están al límite, si las presiones están bajas simplemente se suspende. Estas
indicaciones son las clásicas, actualmente las guías están hablando a tener target de 135/85 mmHg, si estás
sobre eso se recomienda tratar.

Si se tuvo alguna crisis hipertensiva se tiene indicación después del manejo después del manejo de esa
crisis con antihipertensivos orales. Si se tiene presión diastólica permanentemente cercano a 100, o si se
anda con presiones peri crisis (155 app) también se deja antihipertensivo.

Según la guía nice la primera línea es el nifedipino vía oral (bloqueador de canales de calcio), labetalol (alfa
beta bloqueador) y metildopa (actúa a nivel central en receptores alfa). Todo esto se va a monitorizar en
nivel secundario.

Preeclampsia

Lo clásico que se dice que genera una preeclampsia es la placentación anómala, una invasión anómala del
trofoblasto a nivel del endometrio. Este trofoblasto invade buscando sangre, buscando irrigación, hay
proceso de angiogénesis también y lo que va a ocurrir en algún minuto es una endotelización de las arterias
(fundamentalmente arterias espirales). Está endotelización y esto tiene que ver con que deja de existir la
capa muscular y se transforma todo en endotelio, al no haber capa muscular vamos a tener menos presión
en ese vaso, por lo tanto, al final en la suma y resta la presión de toda esa región va a disminuir. Por eso se
dice que la placenta es un reservorio de baja presión.
 En la invasión anómala, está endotelización no
concurre y eso va a traer como consecuencia que la
capa muscular de estas arterias se mantenga y ese
reservorio en vez de hacer de baja presión termina
siendo de alta presión, lo que se traduce también en
eventos de hipoxia, liberación de reactivos, etc. Eso
a la larga provoca inflamación, liberación de ciertas
citoquinas y mediadores qué van a provocar la
preeclampsia.

Acá existen dentro de la fisiopatología un

montón de cadenas que se van tocando
unas con otras, pero de cierta manera hay
factores maternos, ambientales, factores
que tienen que ver con la vasculatura
materna, también con la placenta y
posteriormente como todos estos
fenómenos van a repercutir en los
órganos target, donde se ubican
principalmente el cerebro (SNC), hígado,
riñón y también la vasculatura periférica. .

La vasculatura uterina la vamos a pedir

medir y predecir con el doppler de arterias
uterinas y también con la anamnesis y a
medida que se vayan presentando
problemas con ciertos exámenes vamos
a ver cosas.

En cuanto a la preeclampsia y también lo que dice la ¿ACOG?.

¿Cuáles van a ser los diagnósticos?
Acá deben entender que los grupos que de alguna forma estructuran
ciertas reflexiones con algunos temas, se matriculan con criterios, por
supuesto que tienen evidencia, pero por supuesto que las
clasificaciones/categorizaciones no son exactamente a la de otros
lados, etc. Con altura de miras vamos a dejarnos llevar por la forma de
estructurar de la ACOG.

Los diagnósticos de preeclampsia en primera instancia:

Presión elevada (140 o +) sistólica o (90 o +) diastólica en dos

ocasiones, separadas por 4 o 6 horas en reposo con buena técnica de
toma, eso más proteinuria, sería el diagnóstico clásico, la proteinuria
unos 300 mg o más en 24 horas.
¿Existe otra opción? Si el índice proteinuria/creatininuria (IPC) de 0,3 o más

¿Existe otra opción?, si estoy muy lejos en el sur y no tengo disponibilidad de nada por ejemplo, existen
dipstick de orina, se hace pipi en un frasco y se pone un cartoncito con un reactivo que cambia de color y
orienta a una u otra cosa. Es importante porque si estás de EDF y no hay nada para tomar exámenes, si en
ese dipstick aparecen proteínas se debería pensar en una preeclampsia.

Otra opción es tener una presión sistólica de (160 o +) o una diastólica de (110 o +) sin necesidad de tener
2 tomas, más proteinuria de 24 horas de 300 mg o más, o un IPC de 0,3 en adelante.

¿Son acaso estas las únicas formas de diagnosticar? No.

La proteinuria si bien se supone que es lo que antes se altera y por eso se empezó a medir, es importante
que tengan en cuenta que una preeclampsia no basta con tener una proteína negativa, o un IPC negativo.
/esto es lo que el Dr dice, no obstante a mi criterio debería ser de la siguiente forma:
La proteinuria si bien se supone que es lo que antes se altera y por eso se empezó a medir, es importante
que tengan en cuenta que se puede tener una preeclampsia con proteinuria negativa o un IPC negativo

Se necesitan examinar otros sistemas, porque si esta enfermedad se está manifestando por otro sistema,
por ejemplo con plaquetas bajas porque se están consumiendo en un fenómeno trombótico del embarazo,
eso también vamos a hablar de una preeclampsia y no solo eso si no también de severa.

Entonces los diagnósticos clásicos son presiones elevadas más proteinuria, sin embargo, existe otra forma,
presiones elevadas más algún criterio de severidad sin necesidad de proteinuria positiva.

¿Cuáles son esas posibilidades?

El Dr recomienda siempre dividir en síntomas y signos. También por otro lado el laboratorio que cada uno
de sus parámetros puede indicar severidad.

Parámetros físicos:
Síntomas neurológicos, disminuye el umbral, por lo cual cualquier estímulo se manifiesta de forma
aumentada, por lo que se consulta por tinnitus, fotopsia, cefalea, al tener un umbral bajo cualquier estímulo
es percibido fuerte.

Parámetros:
- Físicos:
- Neurológicos: Disminuye umbral, por lo que todo estímulo se verá exacerbado. Tinnitus,
fotopsia, cefalea, Reflejos osteotendíneos exacerbados (ROM)
- Dolor epigástrico o dolor en hipocondrio derecho, que no cede a analgesia. Hematoma
subcapsular hepático.
- Edema pulmonar. Caracteriza severidad, porque habla de un corazón con pésimo
rendimiento.
- Laboratorio:
- Trombocitopenia: Ocurren fenómenos de trombosis, de hemorragia donde se consumen
plaquetas y por tanto plaquetas < 100k, es un criterio de severidad.
- Insuficiencia renal: Creatinina ≥ 1,1 mg/dL o doblar la creatinina sérica en ausencia de otra
enfermedad renal.
- Alteraciones a nivel hepáticos: Transaminitis, es decir, aumento 2x de GOT y GPT. Recordar
que FA (fosfatasa alcalina) se elevan normalmente en el embarazo

Los parámetros dichos anteriormente no significan que, en caso que los pacientes no presenten
estos parámetros no tengan preeclampsia. Existen ciertos tipos de pasibilidad por la poca información
adquisitiva desde un punto de vista ético de experimentar y ensayar con mujeres embarazadas. Lo que se
busca decir es que siempre se deben buscar exámenes de sangre en búsqueda de severidad.

Diagnóstico de hipertensión

Diagnóstico de hipertensión en embarazo, de acuerdo a la Sociedad para el estudio de la Hipertensión en

el embarazo:

- Hipertensión gestacional
- Preeclampsia (de novo)
- Preeclampsia se sobrepone a la hipertensión crónica

¿Se puede tener criterios de severidad alterados sin tener preeclampsia?

Si la paciente tiene la presión normal y tiene proteinuria y otros elementos de severidad, uno puede
sospechar una preeclampsia atípica, pero nos estamos ya metiendo en materia de especialista.

Lo que uds necesitan saber son los criterios clásicos para el diagnóstico de la preeclampsia, que son:

- Presiones elevadas + proteinuria

- Presiones elevadas + algún criterio de severidad

Nuevos papers sobre preeclampsia

Nuevos criterios también involucran el estado del feto (UFP), como lo es la disfunción uteroplacentaria
(restricciones del crecimiento fetal, doppler de arteria uterina alterado, feto muerto en útero), en el contexto
de una paciente hipertensa, debemos sospechar la preeclampsia.

¿Cuándo en una paciente con una hipertensión crónica sospechamos que se le sobreagregó la
preeclampsia?

- Cuando la madre desarrolla cualquier alteración en la función de los órganos (proteinuria, IRA,
complicaciones neurológicas, alteraciones hepáticas, complicaciones hematológicas, alteraciones en
UFP.
- Cuando hay una elevación de la presión arterial, a pesar de que por sí sola la elevación de la presión
arterial no diagnostica una preeclampsia (nos hace sospechar).

Criterios de Severidad

- a) Presión sistólica iguales o mayor de 160 mmHg o presión

diastólica igual o mayor de 110 mmHg en dos tomas de presión con
una diferencia de tiempo de al menos 4 horas (excepto si se ha
iniciado terapia antihipertensiva previamente)
b) Una sola toma de presión con presiones PAS 160 mmHg y/o PAD
110 mmHg
- Trombocitopenia (plaquetas bajo 100.000 x 10°9/L) (esto puede
estar dado por consumo de las plaquetas dado por fenómenos de
trombosis, hemorragias, etc.)
 - Función hepática alterada, elevaciones de enzimas hepáticas
en la sangre (GOT, GPT), por lo menos el doble del valor normal
- Insuficiencia Renal (tener una creatinina mayor a 1.1 mg/dL o
el doble del valor normal)
- Edema Pulmonar
- Alteraciones neurológicos (Cefalea, fotopsias, tínnitus, reflejos
osteotendinosos alterados)
- Alteraciones visuales (dentro de alteraciones neurológicas)
- Dolor epigástrico o hipocondrio derecho (debido a un
hematoma subcapsular)

¿Por qué una sola toma de presión con presiones de PAS 160 mmHg
y/o PAD 110 mmHg?

Porque en el embarazo sobre 20 semanas, tener esas presiones de

PAS 160 mmHg y/o PAD 110 mmHg significan que la paciente tiene
una crisis hipertensiva, la cual debemos de manejar.
Importante es decir que sólo tener una crisis hipertensiva no significa
que la paciente tenga preeclampsia.

¿Cuándo decimos que es una crisis hipertensiva en el contexto de una

preeclampsia?

Paciente embarazada sobre 30 semanas, con presiones de PAS 160

mmHg y/o PAD 110 mmHg, la manejamos (labetalol endovenoso /
nifedipino oral) y el tratamiento es refractario a esa crisis hipertensiva.
Entonces le damos bolo de labetalol a la paciente, no baja la presión,
le damos otro bolo de labetalol y no baja la presión (recordar que
labetalol tiene un máximo al día de 300 mg), ya superando el límite de
lo que se le puede administrar sin que baje la presión, hablamos de
preeclampsia severa. Esto puede incluso llevar a la interrupción del
embarazo debido a que la preeclampsia severa puede provocar un
ACV en la madre y un desprendimiento de placenta en UFP (feto).

Otra posibilidad es que esta misma paciente con presiones de PAS 160
mmHg y/o PAD 110 mmHg, se le maneja la crisis y baja la presión. A
las 4 horas se le vuelve a tomar la presión y encontramos que vuelve a tener la crisis hipertensiva. En este
caso hablamos de crisis recurrente que también es criterio de severidad.

Algunas recomendaciones para la clínica.

Están en el consultorio y les llega una paciente embarazada sobre 20 semanas y estando en reposo y
tomando correctamente la presión y tiene presiones de PAS 160 mmHg y/o PAD 110 mmHg, es decir, tiene
una crisis hipertensiva, debemos pensar en el peor escenario. No tomaremos determinaciones (manejo) en
el consultorio, sino que definimos qué la paciente tiene una preeclampsia severa y la derivamos al hospital.

Tamizaje

❖ Historia clínica (anamnesis/antecedentes)

❖ Biomarcadores (PAPP-A, PLGF-1, SFLT-1, ETC…)
❖ Doppler arterias uterinas 11-14 semanas (previo a placentación)
Según los reportes clásicos hay fórmulas que permiten sensibilidades cercanas al 90%, 30% lo aporta la
historia clínica, 30% biomarcadores angiogénicos y antiangiogénicos, al tener muchos angiogénicos hay
menor riesgo y viceversa, si hay pocos angiogénicos también hay más riesgo.
El Doppler de arteria uterina también aporta un 30% de sensibilidad.

Factores de riesgo para desarrollar PE

Existen muchos factores de riesgo, pero los que son criterios mayores
para dejar aspirina incluso son:

● Haber tenido preeclampsia en el embarazo anterior

● Doppler de arterias uterinas alterado a las 11-14 también es criterio
mayor para dejar aspirina.
● Tener HTA crónica, ser diabética pregestacional, Lupus o
enfermedades autoinmunes como síndrome antifosfolípidos o
enfermedad renal crónica.
● Embarazos múltiples entendiendo la carga placentaria que tienen y el
riesgo de desarrollar enfermedades del embarazo.

El resto son criterios más bien intermedios.

Al tener uno de estos criterios mayores tiene indicación de aspirina. Si

tiene 2 o más de los otros criterios también tiene criterio para el uso de aspirina.

Es importante introducir los factores de riesgo en la revisión de los casos, por eso la importancia de la
anamnesis.

Biomarcadores

❖ SFLT1/PIGF
En cuanto a los biomarcadores lo que más se está estudiando actualmente es una relación del SFLT 1/PLGF
1, el SFLT 1 es por decirlo de alguna manera malo porque se une con algunos factores que ayudan a la
angiogénesis, es un receptor soluble que es independiente y se agarra a ciertas proteínas e impide que
actúen.

El PIGF mientras más aumentado esté, mayor es el crecimiento de la placenta, lo cual es bueno.

Mientras mayor sea este índice mayor es el riesgo de preeclampsia.

Doppler arterias uterina promedio

A las 11 y 14 miden las arterias uterinas. El IP que mide el flujo del vaso,
indirectamente mide también la resistencia, lo normal se ve a la izquierda
y lo alterado a la derecha donde el área bajo la curva es mucho menor por
lo cual la resistencia es mucho mayor, lo que nos haría sospechar que el
Doppler está alterado.
Prevención secundaria

❖ Aspirina 150mg/día VO < 16 semanas

La aspirina cuando se deja se inicia antes de la semana 16, teniendo una ecografía de la semana 11-14
normal, esto es importante porque si se deja a las 7 semanas y que después el embrión esté ultra
malformado no tiene mucho sentido.
Acá vemos los factores de riesgo elevado y los moderados, y dice que con uno basta para indicar aspirina
y con el otro necesitamos más de uno de los criterios.

Manejo PE moderada

● Hospitalización
● Exs de severidad semanales
● Csv c/4-6 hrs, medición de diuresis
● Eventual antihipertensivo
● Eventual tromboprofilaxis
● Interrupción 37 semanas

En Chile en el sistema público todas las pacientes se hospitalizan. En el sistema privado hay algunas
pacientes que se manejan de manera ambulatoria. Esto está definido por las condiciones socioeconómicas
y la red de apoyo de la paciente, así como también algunos programas que evalúan la probabilidad de
complicaciones en los próximos días.

En Chile como las condiciones no son muy buenas y hay salas con muchos pacientes, o estos pacientes
llegan a la casa y tienen muchos niños chicos, entonces preferimos dejarlas hospitalizadas.

Si es que la paciente no tiene elementos de severidad ya sean clínicos o de laboratorio se le solicitan

exámenes de severidad semanales, la presión se debe medir cada 4-6 hrs, y estar permanentemente
juntando orina en un frasco para conocer la diuresis. Se le debe dar un antihipertensivo para lograr las cifras
de presión deseadas antes conversadas. Nifedipino, metildopa o labetalol oral son la primera línea según la
guía NICE. Eventual tromboprofilaxis, lo que se evalúa con los score de cada centro, por lo que es necesario
fijarse en la ficha haber si tiene el score porque si llegara a cumlir el puntaje se necesitaria este tipo de
tromboprofilaxis. La interrupción si es que es una preeclampsia moderada, sin cambios o complicaciones
asociadas, se hace a las 37 semanas.

Antihipertensivo

● Indicaciones: Antecedente de crisis HTA, diastólicas de 100, P.A. peri crisis.

● 1era línea (Guía NICE 2020)
○ Nifedipino V.O
○ Labetalol V.O
○ Metildopa V.O

Las indicaciones clásicas son las que dice el primer punto, aunque las más nuevas consideran llegar a cifras
de P.A. de 135/85.

Manejo crisis hipertensiva

● Labetalol EV. (alternativas: nifedipino o hidralazina)

● Diferentes esquemas: 20 mg - 40 mg - 80 mg.
● Medición de P.A. c/20 min.
● Máximo diario: 300 mg.|

Si llega una paciente al consultorio y la paciente tiene más de 20 semanas de embarazo y tiene la presión
de 160/110 o más, habiendo estado los 5 minutos en reposo y el manguito como corresponde (toma de
presión correcta), debemos ponernos en el peor escenario, pensado que la paciente podría volverse
refractaria al tratamiento y podría hacer posteriormente en pocas horas más otra crisis, por lo que debemos
hacer el manejo pertinente y derivar.

El manejo para estas cifras de presión como 160/110 es el labetalol 20 mg EV. Se va evaluando cada 20
minutos a ver como evoluciona. Se puede volver a dar otro bolo de 20 mg o eventualmente aumentar a 40
mg o 80 mg, hasta llegar al máximo de 300mg al día.
Cada vez que se pasa un bolo, se reevalúa a los 20 minutos.

PACK MANEJO PREECLAMPSIA SEVERA / ECLAMPSIA / HELLP

● Manejo de urgencias (A.B.C). Recordar evaluar vitalidad fetal.

● Sulfato de magnesio 5 gr Ev carga, luego 2 gr/hr manutención (recordar sonda foley)
● Betametasona 12 mg IM. al día por 2 días (dexametasona 6 mg c/12 hrs x 2 días)
○ Muy importante, si estamos en ventana de maduración debemos indicar dosis de maduración.
● Labetalol EV (en caso de crisis hipertensiva)
● Derivación en caso necesario, a centro de nivel terciario con UCI materna y neonatal.

Este es el pack de manejo de una preeclampsia que pensamos que es severa, una eclampsia y HELLP. Son
patologías a parte pero que están muy relacionadas con la preeclampsia.

El manejo siempre es de urgencia, se debe hacer el ABC de urgencia, ver la vía aérea (evaluar conciencia
y eventual necesidad de mascarilla), la respiración, la coagulación y hemodinamia. Hay que instalar 2 vías
periféricas para pasar medicamentos y solicitar ciertos exámenes que serán evaluados en diferido. La sonda
foley es muy importante cuando queremos hacer manejo de urgencia, porque vamos a ponerle mucho líquido
y queremos ver cómo está el balance hidroelectrolítico.
Sulfato de magnesio, la principal causa de dejarlo es la madre, cuando estamos frente a una guagua
prematura puede servir como neuroprotección fetal (bajo 34 semanas), pero el principal objetivo es proteger
a la madre de desarrollar o tener recurrencia de eclampsia, de compromiso de conciencia, etc..

La derivación se hace en ambulancia muy equipada con acompañamiento de médico, en lo posible.

Entonces, si llega una eclampsia, se hace manejo de soporte y se deriva.

Obviamente acordarse que hay una madre y un hije, que le hacemos maduración pulmonar y escuchamos
los latidos. No cambia mucho el manejo si el hijo está muerto o no, pero médico legalmente sirve, pues
siempre deberíamos tener objetivados los latidos.
Lo más importante es pensar que estamos ante algo grave, debemos dar soporte y derivar a un lugar donde
se cuente con todos los elementos necesarios.
En eunacom se pregunta qué debemos hacer en eclampsia y muchos ponen interrumpir el embarazo o
cesárea de urgencia, y en realidad son las medidas de soporte las que van primero, por lo que poner sulfato
de magnesio o manejo de urgencia, eso es lo correcto.

Intoxicación por sulfato de magnesio

Al dejar sulfato de magnesio la paciente puede intoxicarse, esto se va viendo con los signos vitales
(importante anotar la frecuencia respiratoria), además, al examinar a la paciente debemos ver los reflejos
osteotendíneos.
Por tanto, si los reflejos están abolidos, si la FR es baja, podríamos estar frente a una intoxicación y sería
bueno pedir una magnesemia,
Lo más catastrófico que podría ocurrir es un paro cardiaco cuando los niveles están muy elevados.

No es necesario saber el detalle de la tabla, lo que sí se debe saber es que la preeclampsia puede provocar
insuficiencia renal aguda, y como la excreción del medicamento es renal, se empieza a acumular y puede
provocar problemas que pueden llevar incluso a la muerte.

El uso de sonda foley cuando se deja sulfato de magnesio es crucial, porque permite saber cómo está
haciendo pipí la paciente y si está en oligoanuria, se debería suspender el sulfato de magnesio por el riesgo
de intoxicación.
Interrupción
● SHE (PE descartada) sin antihipertensivo → 40 semanas
● Si tiene un Sd hipertensivo del embarazo, descartando preeclampsia y necesito de un
antihipertensivo → 38 semanas, también podría ser una hipertensa crónica con medicamentos que
nunca desarrolló preeclampsia.
● Preeclampsia moderada sin criterios de severidad → 37 semanas
● PE severa estable, con criterios de severidad pero estable, por ej. Transaminitis → 34 semanas.
● HELLP → en < 34 semanas privilegiar maduración pulmonar (control estricto)/ interrupción. 3
parámetros:
○ Plaquetas disminuidas (de utilización de factores de coagulación o de consumo de plaquetas)
○ Transaminitis (GOT, GPT elevadas): inflamación del hígado.
○ LDH elevada: hemólisis.
○ Pueden estar cualquiera de estos parámetros alterados. Si están los 3 alterados es un HELLP
completo, si hay 2 alterados es un HELLP incompleto, ambos se manejan igual. Con 2 de los
3 ya se habla de HELLP.
■ Transaminasas (GOT, GPT) x 2 es un criterio y el otro trombocitopenia < 100.000 y
LDH > 600.
○ Una px con HELLP generalmente nos damos cuenta con los exámenes, es muy raro que
llegue con síntomas. Con los exámenes se hace el diagnóstico.
○ Cuando la px tiene más de 34 semanas + HELLP se interrumpe.
○ Si tiene < 34 semanas privilegiar maduración pulmonar (control estricto)/ interrupción. Los
corticoides desinflaman y producen menor consumo de plaquetas y a veces mantiene el valor
con un rato, por lo que se puede privilegiar maduración pulmonar para luego interrumpir. Se
realizan exámenes seriados cada 6 horas
○ Sin embargo, aunque los valores mejores no hay que pensar que esto va a la mejoría, ya que
hubo estudios y algunas px murieron
● Eclampsia (sd hipertensivo del embarazo después de las 20 semanas que se asocia con
compromiso cuantitativo de conciencia o convulsiones) → estabilización e integración con cama UCI
materna y neonatal disponibles. Se deja todo el pack anteriormente señalado y se debe estabilizar e
interrumpir el embarazo en un lugar que cuente con lo necesario. UCI materna, neonatal, etc.
Siempre hay que hacer las derivaciones y soporte correspondiente
● * Casos más urgentes que se asocia a preeclampsia y son preeclampsias severas inestables con
manejo inmediato: ACV, IAM, IRA, edema pulmonar agudo (se maneja con furosemida con bolo pero
va a recurrir y puede generar insuficiencia cardiaca), CID, DPPN (desprendimiento de placenta
normoinserta), SFA, sospecha hematoma subcapsular hepático, crisis hipertensiva refractaria. Todos
hablan de una inestabilidad materna y se categoriza como severa y hay que interrumpirla.

A modo resumen:
 Acá hay una diferencia que se
hace en estos cuatro grupos que habíamos estado hablando, pueden revisarlo en su estudio personal.

Pregunta: (no se entiende) generalmente los pacientes ya vienen con historial de hipertensión, y
vienen con tratamiento, como el IECA, o ARAII, o también pueden llegar pacientes que uno las
pesquisa y tienen hipertensión, ahí en ese minuto, qué plan de tratamiento se haría en esa situación?
¿se parte con metildopa?

Respuesta: Sí, una paciente que viene con el diagnóstico, siempre se hace, y de acuerdo a eso veo si se
suspende o si cambiamos el IECA o ARAII por metildopa, o nifedipino, o labetalol vía oral, que son las
primeras líneas que le dije, eso si es que la paciente era hipertensa.

Ahora, muchas pacientes no van al médico o médica si se embarazan, esa es la realidad de nuestro país,
entonces llegan al primer mes de embarazo y nos encontramos con hipertensión, entonces si estamos antes
de la 20 semana y la paciente está hipertensa debemos pensar que es hipertensión crónica, y si tenemos
una paciente hipertensa con 140/90, bla bla, el target queremos que sea 135/85, le vamos a dejar algún
antihipertensivo, como metildopa, nifedipino, labetalol VO. Se pide estudio de órgano blanco, se deja
aspirina y todo lo que hablamos en ese segmento.

Las pastillas son de 250 mg, se puede partir de 250 cada 12, que es como mínimo, y se puede usar hasta
500 mg cada 6 horas. No me quise meter tanto en la dosis con ustedes, aunque hay algunas dosis de
manejos urgentes que sí deben saber, pero estos más de ambulatorio, de especialista, será para internado.

Pregunta: para el manejo de la eclampsia, que debe ser el ABC, sulfato, betametasona, pero la
interrupción del embarazo, ¿es inmediata la interrupción?

Respuesta: no, tu estabilizas, se deja sulfato de magnesio, maduración pulmonar, cuando dejar una dosis
de corticoide, a las 6 horas ya se sabe que hay mejores resultados, entonces al estabilizar a la paciente y
dejarle todas esas cosas, lo más probable es que esté bien, y en algún minuto tú decides la interrupción.
Pero no es que vayas corriendo a interrumpir el embarazo, no, primero se estabiliza, soporte, y
tranquilamente se opera a menos que haya alguno de estos criterios de estabilidad que hablamos antes.

Pregunta: respecto al labetalol, en crisis hipertensivas, habló de que las crisis eran de 20,40, y 80
mg, ¿en qué hace la diferencia del uso de cada dosis?

Respuesta: hay diferentes esquemas, uno que es 20 mg y después a los 20 min se reevalúa, si sigue con
crisis se deja otros 20, lugo a los 20 minutos, se deja 40,luego 80, o hay otros que pasan al tiro de 20 a 40
y a 80, lo único que se busca es regular la crisis hipertensiva, hay diferentes esquemas, pero no existe
ninguna explicación más allá detrás de eso.

Pregunta: Cuando se suspende el antihipertensivo para el embarazo, después ¿cuándo se hace el

control para ver la presión en caso de que haya que poner nifedipino o labetalol?
Respuesta: Estamos hablando de esta primera consulta que tú, por ejemplo, como la paciente tenía
presiones tan bajas, decidiste simplemente suspender el antihipertensivo y no cambiarlo, pero esa paciente
recuerda que quedó derivada a nivel secundario, entonces va a estar siendo vista por especialista de
manera permanente con controles de manera permanente y cada control, tanto en el consultorio como en
el alto riesgo obstétrico ambulatorio, se va viendo cómo evolucionan las presiones, entonces cuando uno
visualiza presiones elevadas que requieran de dejar medicamentos, se deja.

Pregunta: Respecto al concepto de sala de urgencia, en este caso, en la eclampsia vimos que a
menos que tenga criterios de inestabilidad, como que no es necesario hacerla inmediatamente, pero
por ejemplo, en ciertos como vasa previa con clínica, ahí sí sería de urgencia porque el feto
realmente está sufriendo, ¿en qué situaciones debo intervenir?

Respuesta: Estamos mezclando cosas diferentes, la vasa previa y que tu rompas la bolsa y que tenía la
inserción velamentosa del cordón, pasó el feto por ahí y rompió los vasos sanguíneos de su cordón, eso te
da 5 minutos para actuar y tu tienes que hacer una cesárea de urgencia para salvarle la vida a la guagua,
estoy hablando en el hospital un especialista. Si tu te topas con una vasa previa en consultorio, tu no tienes
la potestad de hacer una cesárea como médico/a general, si tu te metes a hacer una cesárea lo único que
puedes lograr es complicar más el asunto del punto de vista legal, por eso deben conocer bien hasta dónde
llegan sus competencias. Por lo tanto, en el hospital es donde uno resuelve, en el hospital es donde uno
opera, etc., al menos que estés en un hospital de no tanta complejidad, quizás eres el EDF y te fuiste a
capacitar en esa área para poder operar en casos demasiado urgentes, quizás tienes a un anestesista por
ahí o lo que sea, ese caso es diferente, pero son muy escasos. Habitualmente, ustedes donde se van a
manejar si son EDF o médicos generales, no tienen la potestad para hacer una cesárea, etc., entonces no
mezclemos vasa previa con una eclampsia, la eclampsia, por ejemplo, hay algunas que se dan en el
intraparto, estamos en el expulsivo y una paciente comienza a convulsionar, entonces ahí se deja todo el
manejo de estabilización, pero probablemente vaya a apurar el tema del parto y se pueden hacer fórceps
profilácticos o entrar a operar. Pero si tengo una paciente hospitalizada por una preeclampsia que desarrolló
una eclampsia, yo la voy a estabilizar y todo, me voy a preocupar que la madre y el feto estén bien, etc., y
después se tomará una decisión de interrupción del embarazo. ¿Todas estas cosas es igual a cesárea? No,
siempre se privilegia que sean resoluciones relativamente rápidas, por la vía más expedita, pero no quiere
decir que “a = cesárea”, va a depender del caso a caso. Sí interrupción del embarazo con la madre estable
y donde corresponda. Ustedes dan soporte y derivan.