HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA

Puntos más relevantes en la Historia Clínica Obstétrica.

Motivo de consulta:
Razón que llevo a la paciente (Signos y síntomas) a solicitar atención médica.
Características: Breve, Conciso y preciso.

Motivos de Consulta más frecuentes en la Emergencia Obstétrica:

- Contracciones Uterinas Dolorosas

- Perdida de líquido a través de genitales externos
- Sangrado a través de genitales externos
- Disminución o ausencia de movimientos fetales.
- Puede haber acudido a valoración obstétrica (programación de cesárea, ser referida de Perinatología o hallazgos en
USG).

Enfermedad actual:

Descripción del motivo de consulta y otros síntomas relacionados con él. Esta descripción debe ser secuencial y en
orden cronológico de aparición de los síntomas y signos referidos por la paciente.
Aspectos importantes: cuando el MC es dolor, describir según “Alicia dr.”, sí es pérdida de líquido, describir cantidad,
olor y hora.
Incluir de dónde es referida. NO incluir diagnósticos, Ej., escribir solo hallazgos patológicos en USG.

Antecedentes:

-Familiares
-Personales: procedencia, nivel educativo, hábitos Psicobiologicos, ocupación, ocupación de la pareja, tipaje de sangre y
de la pareja.
-Antecedentes patológicos
-Antecedentes Quirúrgicos
-Gineco-obstétricos: Menarquia, ciclos menstruales, sexarquia, número de parejas sexuales, uso métodos
anticonceptivos, fur, fecha de última citología, reporte.
Embarazos desde el primero al actual, describiendo: Obtenido por, fecha, producto: sexo, peso al nacer, edad
gestacional, complicaciones. FUR / EG

Examen Físico:

SIGNOS VITALES: TA/FC/FR/TEMP/EVA

Se realiza un examen físico detallado de la paciente, desde condiciones clínicas generales, piel, cabeza, cuello, tórax
(describir mamas), cardiopulmonar, abdomen…...
En orden secuencial: Características del Abdomen / Altura uterina / Estática fetal. Movimientos fetales / Dinámica
Uterina / Frecuencia Cardiaca Fetal / Genitales Externos. Especuloscopia / Tacto / Descripción de la Pelvis / Plano en el
que se encuentra la presentación.

Diagnósticos descritos en la E/O:

1. Edad de la paciente, número de gestaciones, partos, abortos y cesáreas (fecha de último embarazo y peso del
RN más grande).
2. EG x FUR. (si la fecha es imprecisa y existe USG confiable del primer trimestre, entonces debe calcularse o
recalcularse y anotar “recalculada”)
3. EG x ECO (semana de gestación y fecha del eco).
4. Embarazo clínicamente de término / pretérmino en caso de faltar Diagnostico de edad gestacional por fecha de
ultima regla o no contar con USG.
5. No trabajo de parto / Inicio de TxPx / TxPx
6. Dx. Obstétricos
7. Dx. No Obstétricos.

DATOS PARA INTEGRAR LA HISTORIA CLINICA.

Cálculo de la edad gestacional: Fecha de última Regla.
La fecha debe ser recordada con exactitud por la paciente. Sus ciclos deben ser regulares siempre. No haber consumido
terapia hormonal (anticonceptivos) en los últimos meses.

Se suman los días de cada mes desde la FUR hasta la actualidad y se dividen entre 7. Días 1 y 2 coinciden con el
decimal (ej. 20,1 o 20,2 son 20 semanas + 1 o 2 días respectivamente), Días 3, y 4 dan un valor de decimal mayor (ej.
20,4 y 20,5 serán 20 semanas + 3 y 4 días respectivamente), Días 5 y 6 dan 2 valores de decimal mayor (ej. 20,7 y 20,8
serán 20 semanas + 5 y 6 días respectivamente).
USG Obstétrico.  El ideal es el del primer trimestre con embrión con latido cardiaco. Aquí los factores maternos
externos (NO INFLUYEN EN NADA) Si solo existe saco gestacional se mide la longitud transversal del saco gestacional. A
partir de la semana 6-8 la medida que nos da mayor exactitud es la longitud vértice-nalga y de 12 a 26 semanas el
diámetro biparietal, la relación del fémur se correlaciona con la edad gestacional en el segundo trimestre.
- Cuando no haya diferencia significativa por trimestre en el cálculo de la EG por ambos métodos se colocan las 2
fechas, de lo contrario prevalecerá la EG calculada por el USG del primer trimestre, y se estimará el término o
pretérmino de la gestación clínicamente.

Diferencia significativa entre EG x FUR y USG por trimestre:

1er trimestre: 3-5 días.

2do trimestre: 1 semana.
3er trimestre: 2 semanas.

Cálculo de la fecha probable de parto:

Naegele: 1er día de FUR + 7 días – 3 meses + 1año. (es la más utilizada)
Wahl: 1er día de FUR + 10 días – 3 meses.
Pinard: 5to día de FUR (o último) + 10 días – 3 meses. Se podría perder una semana de diferencia.

La de Pinard está en desuso debido a que se podría perder una semana de diferencia y esto puede ser perjudicial a la
hora de tomar una decisión en cuanto a la conducta en un embarazo que esta límite. Porque no es lo mismo tener 36
semanas + 5 días a tener 36 semanas

La Regla de Naegele:

PRIMER DIA DE LA FUM + 7 días (mes de la FUM - 3 meses) + 1 año = FPP Ejemplo: fecha de última menstruación:
18/05/2011.

18 + 7 días = 25
5 - 3 meses = 2 (febrero)
2011 + 1 = 2012
FPP = 25/02/2012

1.-Cuando el mes de la FUM ocurre en los meses de enero, febrero y marzo, se mantiene el año en curso.

2. Cuando el mes de la FUM es posterior a marzo si debes de sumar 1 año.

3.- Cuando el día de la FUM, se ubica en los últimos días del mes, se tendrá que recordar que el sangrado menstrual
puede durar de 3 a 5 días; por tanto, el período ovulatorio se presentará en el mes subsecuente.

FUNDAMENTACION DE LA REGLA: Para comprender el por qué la regla propone sumar 7 días al primer día de la Fecha
de Última Menstruación y restarle tres meses al mes de la FUM, es necesario conocer los siguientes fundamentos:
Ciclos menstruales normales. La regla está basada en que la ovulación y la fertilización tienen lugar el día 14 de un ciclo
normal de 28 días; sin embargo, en mujeres con ciclos irregulares, la ovulación y fertilización puede ocurrir 5 días antes
o cinco días después del día 14.

Por eso es menos exacto en mujeres con ciclos menstruales irregulares. Además, en algunas mujeres se presenta una
pequeña hemorragia al implantarse el óvulo fecundado (unos 8-9 días después de la fertilización), que se puede
confundir con la menstruación.

Duración media de los meses. La fórmula asume que todos los meses tienen una duración media de 30 días. Sin
embargo los meses del calendario Gregoriano tienen una duración media de 365/12 (30,416) días. Sin embargo, la
desigual duración de los meses hace que la Regla de Naegele sobrestime la FPP en 3 días para todas las FUR de Mayo.
Asimismo, también los años bisiestos introducen otro factor de error.

Gestación media. La fórmula asume que la gestación humana es de 280 días o 40 semanas desde la Fecha de
Última Menstruación; sin embargo, la duración de los embarazos es muy variable y se consideran nacimientos a
término todos los que tengan lugar entre las semanas 37 (259 días) a 41 (287 días) semanas.

Diagnóstico Clínico Embarazo.:

Se calcula en caso de FUR imprecisa, Ausencia de USG, discrepancia entre EG por FUR y
USG.

Se toma en cuenta:

1. Altura Uterina
2. Características Calotas
3. Características del Líquido amniótico.

Altura uterina: Medición de la altura uterina: se realiza de forma perpendicular, desde el borde superior de la sínfisis
del pubis, con la cinta métrica entre los dedos anular y meñique, se ubica el fondo uterino.

*Si el útero esta lateralizado se deba llevar el mismo a la línea media para realizar la medición, transpolar la medida no
es confiable.

Panículo adiposo arrastrarlo (se puede restar a la AU 2cm por panículo).

32-36 cm / Promedio: 34 cm.

Menor a 32: pretérmino.

32-36cm: 36-37sem. (Apófisis xifoides).

28 cm: 28 sem (punto medio entre cicatriz umbilical y apófisis xifoides)

20cm: 20-22 sem

15 cm: 16sem
12 semanas: útero extrapélvico
Regla Chacón Vivas:, EG= AU – 2.

Regla Mc Donald: confiable entre la 26-34 semana. AU x 8 / 7

Factores que modifican la Altura uterina

- Obesidad - Cantidad de LA

- DCP - Situación transversa

- Presentación podálica - Diabetes Mellitus

- Gemelares - Placenta previa centro oclusiva

- Miomatosis uterina

2) Características de las Calotas:

Parietales, su osificación ocurre a las 36-37 semanas, se realiza palpación, si están osificados se habla de embarazo
de término.

3) Características del líquido amniótico:

Presencia de grumos en el líquido amniótico.

a. Claro sin grumos: Feto probablemente Pre-término.

b. Claro con grumos o lechoso: Feto a Término resultado de la descamación de la piel vérmix y lanugo.

ESTATICA FETAL

Situación: Relación del eje mayor del feto con el eje longitudinal de la
madre.

Presentación: Es el polo inferior del feto que está en contacto con el

estrecho superior, ocupa toda su área y es capaz de desencadenar un
mecanismo o TDP preestablecido. Sus variaciones son Cefálica o podálica;
hombros no porque no cumple un mecanismo de parto preestablecido.

Posición: Relación del dorso del feto con la hemipelvis materna.

Actitud: Relación que guardan las partes fetales entre sí, que habla del
grado de flexión o de deflexión del mismo. Lo normal es en moderada
flexión Factores que modifican la actitud: EG y La cantidad de LA
Variedad de presentación: Relación entre el punto de reparo y el grado de flexión o
deflexión en el canal del parto

PUNTO DE REPARO O PUNTO DIAGNÓSTICO: Son particularidades de la variedad

de presentación utilizados para hacer su diagnóstico. En la presentación cefálica de
vértice es la fontanela posterior.

Variedad de Posición: Relación del punto guía o referencia de la presentación con

los diferentes puntos de referencia de la pelvis ósea materna que corresponden a
los extremos de los diferentes diámetros de la pelvis materna.

PUNTO GUIA O PUNTO DE REFERENCIA: Es un punto convencional de la

presentación utilizado en la práctica diaria para diagnóstico de posición y variedad
de posición. En la presentación cefálica de vértice es el occipital

EN EL CASO DE LA PRESENTACIÓN CEFALICA:

VARIEDADES DE PRESENTACION SON 4:

-Variedad de presentación cefálica de vértice

-Variedad de presentación de bregma

-Variedad de presentación Cefálica de frente

-Variedad de Presentación Cefálica de cara

De estas la presentación cefálica de vértice es la más eutócica.

PRESENTACION CEFALICA DE VÉRTICE:

Se origina una presentación cefálica de vértice cuando el feto en situación longitudinal, la cabeza en actitud de flexión
completa o bien flexionada, ofrece el diámetro sub- occipito-bregmatico de 9,5 cms al estrecho superior de la pelvis
materna.

Posee 2 variedades de posición:

Variedad de Posición Izquierda: cuando el occipital del feto, punto guía o punto de referencia, se relaciona con la mitad
izquierda de la pelvis materna.

2. Variedad de Posición Derecha: cuando el occipital del feto, punto guía o punto de referencia, se relaciona con la
mitad derecha de la pelvis materna.
 MANIOBRAS DE LEOPOLD

-Primera maniobra:
Bimanual, se realiza desde el lado derecho de la madre, mirando hacia esta y se hace con el
borde cubital de ambas manos. Si se palpa polo Cefálico: redonda, pequeña, pelotea, dura; Si se
palpa Polo podálico: voluminoso, no pelotea, blando. Diagnóstico directo: SItuación. Diagnóstico
indirecto: Presentación (SI-PRE)

- Segunda maniobra:

Bimanual, se realiza desde el lado derecho de la

ma dre, mirando hacia esta, colocando las manos sobre
los flancos.
Ext remidades: blanda, reductibles, irregulares,
voluminosas, cóncavas. Dorso: regular, liso, firme o
compacto, convexo.
Diagnóstico directo: POsición // Diagnóstico
indirecto: SItuación (PO-SI)

Ma niobra de Budin (complementaria): bimanual. Con

una mano se realiza presión sobre el fondo
uterino para producir hiperflexion del feto y
reconocer el dorso más fácilmente con la otra
mano.

- Tercera maniobra:

Unimanual. Pulgar, dedos índices y medio en forma

de “ C” en hipogastrio (si pelotea no ha encajado).
Diagnóstico directo: presentación y encaje de la
misma. Diagnóstico indirecto: Situación (PRE-SI).

-Cuarta maniobra:

bimanual, con la punta de los dedos del lado derecho de la madre mirando hacia los pies; se busca
en hipogastrio las dos eminencias óseas: frente (sincipucio) y occipital (occipucio); se ubican
guiándose por el dorso.

Diagnostica variedad de presentación.

Nota: primero realizar maniobras y luego medir altura uterina.

 AUSCULTACIÓN DEL FOCO FETAL

Para realizar la auscultación fetal, dividir el abdomen en cuatro cuadrantes y ubicarse en el que corresponda al
dorso fetal para buscar el hombro anterior del feto (los sonidos se trasmiten mejor en lo sólido). Se traza una bisectriz
entre la cicatriz umbilical y la espina iliaca antero superior (si la variedad de posición es posterior) o con la eminencia
ileopeptínea (si la variedad de posición es anterior) o 2cm por dentro de la VP. En la unión de los 2/3 externos con el
1/3 interno se ausculta el foco. NORMAL 120-160 lpm. Situación transversa se ubica por el polo cefálico.

PC: Presentación cefálica.

PP: Presentación podálica.
PP PP
A (VA): Variedad anterior (eminencia ileopeptinea) Línea de
Ribemont Dessaignes.
PC
B (VP): Variedad posterior (Espinas ilíacas
BA anterosuperiores) Línea umbilico espinosa.
 MOVIMIENTOS FETALES:

El movimiento en el embrión aparece alrededor de la semana 6-7, aunque no es detectado por la gestante hasta las
18-22 semanas. En multíparas suele suceder antes, a partir de las 16-18 semanas, y en pacientes obesas puede
demorarse hasta las 24 semanas. En condiciones normales, a las 20 semanas de gestación ya han aparecido todos los
movimientos fetales, alcanzando su máxima intensidad a partir de las 28-34 semanas.

Al avanzar las semanas de gestación, aumentan los períodos de menor percepción de la actividad fetal, sin estar
indicando un problema fetal; lo cual es debido al ritmo circadiano, la disminución de espacio intrauterino y la mejor
coordinación fetal. No obstante, tanto la fuerza como la duración de los movimientos aumentan hasta las 40-41
semanas. El número de movimientos percibidos en una gestación a término varía desde 4 a 100 por hora. En los ciclos
del sueño, que suelen durar 20 - 40 minutos, los movimientos fetales pueden estar ausentes. En fetos saludables los
episodios de ausencia de movimientos respiratorios suelen durar unos 20 minutos, pudiendo llegar a prolongarse
hasta 120 min.

IMPORTANCIA DE LOS MOVIMIENTOS FETALES La adecuada adquisición del patrón normal de movimientos fetales
indica un correcto desarrollo neuromuscular. Por otro lado, el correcto mantenimiento de los movimientos fetales
nos está informando acerca del bienestar fetal. De esta manera, la disminución de movimientos fetales puede
asociarse a la aparición de complicaciones, estimándose que un 25-30% presentarán alguna complicación perinatal.

DISMINUCIÓN DE LOS MOVIMIENTOS FETALES Existen diversas definiciones de disminución de los movimientos
fetales; sin embargo, ninguna ha conseguido ser unánimemente aceptada. A modo de información general para la
embarazada, se le debe recomendar consultar en caso de:
- No percepción de movimientos fetales a partir de las 24 semanas de gestación.

- Ausencia aguda de movimientos fetales de >2 horas de duración en una gestante que anteriormente los
percibía.

- Percepción subjetiva de la gestante de una disminución respecto al patrón habitual de movimientos fetales
que dura > 12 horas, sin llegar a esperar más de 24 horas.
CAUSAS DE DISMINUCIÓN DE LOS MOVIMIENTOS FETALES:
- La insuficiencia placentaria y consecuente hipoxia fetal: es la causa más frecuente de diminución de
movimientos en un feto que previamente los había adquirido correctamente.
- Anemia por isoinmunización.
- Anemia materna.
- Desórdenes metabólicos.
- Hipotiroidismo.
- Hemorragia feto-materna.
- Alteraciones neuromusculares.
- Muerte fetal.
- Oligoamnios y polihidramnios
- También podemos encontrar factores confusores que disminuyen la percepción de los movimientos
fetales sin llegar a indicar un compromiso fetal: - Actividad física materna importante - Ansiedad y
estrés materno - Posición materna, especialmente en bipedestación - Ayuno prolongado y bajos niveles de
azúcar en sangre - Hábito tabáquico, alcohol y cafeína - Ingesta de fármacos sedantes y antidepresivos -
Corticoesteroides - Gestación temprana - Obesidad - Placenta anterior (hasta las 28 semanas) - Sueño fetal

Los movimientos fetales deben estar siempre presente mínimo 3 en una hora.
 ESPECULOSCOPIA
Especuloscopia: Solo se hará en pacientes con sangrado genital, proceso infeccioso local, y toda paciente ginecológica.

Maniobra de Tarnier: Consiste en hacer aumentar la presión intrabdominal por medio de maniobra de Valsalva o
haciendo presión sobre el fondo uterino. Será positiva si se aprecia salida de líquido amniótico.

Maniobra de Bonaire: consiste en realizar un tacto vaginal y desplazar la presentación hacia arriba; o desplazar la
presentación hacia arriba externamente. Será positiva si se aprecia salida de líquido amniótico.

TACTO VAGINAL:
Maniobra que se realiza con los dedos enguantados para evaluar los genitales internos, trayecto de la vagina, su
tonicidad y temperatura, fondo de saco en embarazo no avanzado (abombado y doloroso).

Características del cuello uterino (BISHOP)

- Posición: posterior, intermedio, o central.

- Consistencia: firme, blando o duro (tumor)Longitud:

- Acortamiento (corto o largo): PORCENTAJES REALES DE ACORTAMIENTO CERVICAL: Son 25, 50, 75 y 100%
varían de acuerdo a la subjetividad del examinador. Lo ideal es utilizar medidas cualitativas: parcial o
totalmente borrado. Cuello mide aproximadamente 4cm.

- Dilatación: se mide en sentido horizontal durante el tacto: 1 a 10 cm. Se estima a partir de la dilatación del OCI,
no el OCE, el cual puede presentar algún grado de dilatación, persistiendo el OCI cerrado.
- Encaje: según los planos de Hodge o de De Lee, importante recordar que se toma en cuenta el diámetro
biparietal en relación a los planos para realizar el diagnóstico de grado de encaje de la presentación.

- A través del tacto vaginal también es posible hacer el diagnóstico de

o Membranas ovulares: si la dilatación lo permite decir si se tactan integras.

o Variedad de Posición y variedad de Presentación: durante el tacto nuestro Punto de reparo para la
presentación cefálica de vértice es la fontanela posterior, sin embargo, lo más accesible es la sutura
sagital para orientarnos y luego dirigirse al dorso para buscar la fontanela posterior.
El orden de descripción es: Posición, consistencia, acortamiento, dilatación, Membranas ovulares, Encaje, Variedad de
presentación.

PLANOS DE HODGE

Plano I: Entre el promontorio y el borde superior de la

sínfisis del pubis. La presentación está insinuada o móvil.
Plano II: entre la segunda vértebra sacra y el borde
inferior de la sínfisis del pubis. La presentación se
encuentra fija.

Plano III: Paralelo al anterior desde la cuarta vertebra

sacra, sin punto de referencia por delante, pasa por una
 línea entre las dos espinas ciáticas. La presentación se
encuentra encajada.

Plano IV: paralelo a los anteriores desde el vértice del coxis sin punto de referencia por delante. La presentación está
profundamente encajada. Es aquí donde se produce el desprendimiento de la presentación.

DIGITOPELVIMETRIA

Al realizar la digitopelvimetría encontramos:

. Promontorio debe ser no accesible; de ser accesible, sugiere que puede existir: Espondilolistesis o agenesia de
sacro.
Falso promontorio: Es el engrosamiento óseo que corresponde a la segunda vértebra sacra. Para distinguir si se
trata del promontorio o del falso promontorio, se deben tactar los agujeros sacros anteriores, lugar de emergencia de
los nervios sacros, lo cual es doloroso. Esto nos habla de un falso promontorio.

. Sacro excavado: normalmente se tacta la 5ta, la 4ta y parte inferior de la 3era vértebra sacra. No deben
tactarse la primera, segunda ni parte superior de la tercera vértebra sacra. Si se tactan dichas vértebras, nos
encontramos ante un sacro rectificado.

Nota: los agujeros sacros se deben palpar con la ampolla rectal vacía.

. Las espinas ciáticas deben ser tactables más no prominentes.

. Las paredes laterales NO deben ser convergentes (se evalúan los tipos de pelvis). Se le pide a la paciente que relaje
las piernas dejándolas caer como rana; se debe examinar con las piernas en abducción forzada.
. El ángulo subpúbico: se colocan los dedos índice y medio (con la palma de la mano hacia arriba), detrás del
pubis visualizando las falanges medias y proximales; Si el ángulo permite la apertura de los dedos, entonces dicho
ángulo será mayor de 90 grados.
. Diámetro biisquiático: Mide 10,5 cm. Se evalúa con el puño cerrado a nivel de la vulva entre las tuberosidades
isquiáticas. Si el diámetro es acorde nos habla de una pelvis apta para el parto.
 DESPROPORCION FETO-PÉLVICA

Diagnóstico Clínico de DCP

INSPECCIÓN:

 Estatura < 1.50 mt.

 Marcha: Displasia de cadera.

 Postura: Patologías de columna.

 Constitución: Raquitismo: frente prominente, pómulos prominentes, deformidades esqueléticas, piernas

arqueadas, protuberancias de la caja torácica, rosario costal, deformidades dentales.

 Abdomen: Forma de OBUS en paciente primigestas.

EXAMEN FÍSICO

 AU: >36cms
 Tercera maniobra de Leopold: Encaje precoz (primigesta) 34 semanas.
 Maniobra mensuradora de Pinard: Relaciona la arcada púbica con el parietal anterior. Con los dedos
índice y medio se recorre la arcada púbica y el parietal anterior. Si el parietal no sobresale se considera negativa;
pero si lo hace, se considera positiva o groseramente positiva en relación al grado de protrusión sobre el pubis, LO
QUE HABLA DE DCP porque la cabeza no se ubica en el estrecho superior.
 Tacto impresor de Muller: Maniobra bimanual. Se hace presión sobre el fondo uterino y con la otra mano
se realiza tacto vaginal, si hay espacio entre el polo de presentación y la pelvis se considera negativa, de lo contrario
es positiva.

RADIOPELVIMETRÍA

Debe hacerse después de las 38 semanas, sin embargo se impone la clínica.

 TRABAJO DE PARTO

Parto: Es la expulsión o extracción del feto y sus anexos, con un peso mayor a 500g y después de la semana 20 de
gestación. (22 semanas y 550g según la OPS).
Trabajo de parto: conjunto de fenómenos activos y pasivos que tienen por objeto que se produzca el parto.

Clasificación
1. Según su inicio
- Espontáneo: Sin intervención de agentes externos
- Inducido: Con intervención de agentes externos que pueden ser mecánicos o farmacológicos.

2. Según su evolución
- Eutócico: Trabajo de parto que evoluciona sin complicaciones (Ej. presentación cefálica de vértice)

- Paraeutócico: Surge alguna eventualidad que se interviene y se resuelve. Ej., hipodinamia uterina donde la
frecuencia duración e intensidad están disminuidas, para resolverla oxitocina y amniorrexis.
- Anfitócico: Cercano a la distocia con evolución tórpida pero que termina en parto
(Ej.: presentación podálica incompleta).
- Distócico: Complicación que no se resuelve e imposibilita el trabajo de parto
(Situación transversa, presentación de frente, dilatación estacionaria).

3. Según su culminación

- Vaginal:

. Instrumental (fórceps y ventosas)

. Natural

- Abdominal

ETAPAS O PERIODOS DEL (TRABAJO DE) PARTO

El trabajo de parto se divide en 3 a 4 etapas o periodos, dependiendo de los distintos autores en la literatura: El
pródromo del trabajo de parto, por lo general no se cuenta como etapa, sino como anticipo al trabajo de Parto.

- Pródromo del trabajo de Parto: Se caracteriza por signos y síntomas que indican que va a iniciar el trabajo de
parto: Dolor en hipogastrio / Disminución de la altura uterina / contracciones uterinas irregulares (irritabilidad) /
Ansiedad. No hay modificaciones cervicales; sin embargo
o En nulíparas: No hay dilatación, si hay cambios de posición y reblandecimiento.
o En multíparas: Cambio de posición del cuello, puede estar dilatado.

- El Primer Periodo o etapa del Trabajo de Parto, Acortamiento y dilatación: está dividido según algunos autores
en:
o Inicio del Trabajo de Parto o Fase latente del trabajo de parto: 1 a 2 contracciones uterinas en 10
minutos, o contracciones irregulares, con duración menor de 30 segundos, con 1 a 3 cm de dilatación
cervical; ocupa 2/3 del total del tiempo del trabajo de parto. No existe una duración establecida para la
fase latente.
 o trabajo de parto propiamente dicho o Fase Activa del Trabajo de Parto: 3 a 5 contracciones uterinas en
10 minutos, contracciones regulares, con duración de 30 segundos o más; desde los 4 cm hasta los 10 cm
de dilatación cervical; ocupa 1/3 del total del tiempo del trabajo de parto. La duración promedio de la
fase activa del parto: Primíparas: 8 horas (no > de 18h). Multíparas: 5 horas (no > de 12h).

- El Segundo Periodo o etapa del Trabajo de Parto, Expulsión, abarca desde la dilatación completa del cuello
uterino hasta la obtención del producto de la gestación, con puede durar hasta 120 minutos pero por lo general dura
entre 20 y 60 minutos.

- El Tercer Periodo o etapa, del Trabajo de Parto, Alumbramiento, abarca desde la expulsión del producto de la
gestación hasta la expulsión de la placenta y sus anexos. Comprende un periodo de reposo corporal en el cual no se
presentan contracciones uterinas durante los primeros 5 minutos. Este último periodo no debe extenderse
fisiológicamente más allá de 30 minutos.

- El Cuarto Periodo o etapa del Trabajo de Parto, Puerperio, para algunos autores, abarca desde la expulsión de
la placenta y membranas hasta 42 días postparto; incluso para algunos autores, hasta el próximo embarazo.

FENOMENOS ACTIVOS DEL TRABAJO DE PARTO

Los fenómenos activos del trabajo de parto son los pujos y las contracciones uterinas.

A. PUJOS
Son las contracciones producidas por los músculos respiratorios (Diafragma e intercostales) y abdominales (rectos
anteriores del abdomen, oblicuos, transversos y piramidales); pueden ser espontáneos o dirigidos (se le indica a la
paciente cuando y como pujar). Precaución: los pujos precoces producen edema de vulva y de cuello, en la madre; y
Caput Sucedaneum o Céfalo hematoma en el feto.
La contracción del diafragma aumenta la presión intrabdominal que se suma a la presión intramniótica.
Cuando el diafragma desciende comprime el fondo uterino.

Indicaciones a la paciente para los pujos dirigidos.

a) Pujar durante la contracción.
b) Inspirar profundamente.
c) Glotis cerrada.
d) Fuerte y que sea sostenida.
e) Mentón pegado al tórax.

B. CONTRACCIONES UTERINAS
Las características principales de la contracción son:

Intensidad: (amplitud), Es el aumento en la presión intrauterina causada por cada contracción.

Duración: la duración real o fisiológica 200 segundos (50 de ascenso 50 de descenso rápido y 100 de descenso
lento.

Frecuencia: Se expresa por el número de contracciones producidas en 10 minutos.

Periodo intensidad duración Frecuencia

Acortamiento y
45-50 mmHg. 30-60 seg 1-2
Dilatación
Expulsión 50-60 mmHg. 60-70 seg 3-5
Alumbramiento 70 mmHg. Hasta 6
 Tono: Es la presión más baja registrada entre las contracciones. Fisiológicamente se encuentra entre 8 y 12
mmHg.

A los 25 mmHg. se encuentra la Línea de Polaillon, que es la presión a la cual las contracciones uterinas se hacen
dolorosas. Las contracciones uterinas se hacen palpables a partir de los 20 mmHg.

Además de las características principales anteriormente mencionadas, las contracciones uterinas poseen o tras
características importantes:

Intervalo: Es el tiempo que transcurre entre los vértices de dos contracciones, varía en razón inversamente
proporcional a la frecuencia.
Forma de la onda uterina: Tiene la forma de una campana con una marcada pendiente de ascenso que lleva al
punto más elevado de la curva y representa la potencia real de la contracción. Abarca cerca de 1/3 de la
duración total de la misma, mientras que la fase de relajación abarca los otros 2 / 3 de la curva, y tiene
una marcada pendiente de descenso, que se hace más horizontal durante la última fase del proceso de
relajación.

Coordinación: Es la mayor o menor regularidad de los intervalos.

Propagación: La onda de contracción se origina en uno de los dos marcapasos situados en el cuerno uterino cerca
de las trompas. Estos marcapasos no se han demostrado ni anatómica ni histológicamente, pero sí desde el punto
de vista funcional. Normalmente sólo uno de los marcapasos inicia la contracción, generalmente el derecho, y la
onda de contracción viaja en sentido descendente a una velocidad de 2 cm por segundo, de tal manera que, en
quince segundos, la contracción invade todo el órgano.

La onda normal cumple con el denominado “Triple Gradiente Descendente de propagación, duración e intensidad”; o
sea, que a medida que la onda desciende la propagación se hace más lenta y la duración e intensidad de las
contracciones se hace menor. Las contracciones uterinas tienen su origen en el marcapasos corpofúndico, y gracias a las
uniones Tight Junction, la contracción se propaga a las fibras musculares inferiores, activando los filamentos de actina y
miosina cada vez con menor intensidad. El objetivo principal del Triple Gradiente Descendente es lograr el acortamiento
y dilatación del cuello uterino por medio de la tracción excéntrica.

Pueden existir alteraciones de este Triple Gradiente Descendiente:

Síndrome de Schikele: distocia cervical con inversión del triple gradiente descendente.
Tipo1: hipodinamia + cuello activo.
Tipo2: hiperdinamia + cuello activo.

Síndrome de Demelin: espasmo del cuerpo y del anillo de Bandl: “Útero en reloj de arena”.

Durante el embarazo, el útero presenta 2 tipos de contracciones

Tipo A o de Albert-Caldeiro: este tipo de contracciones son las descritas como propias del útero, están
presentes incluso en úteros no grávidos; su presión varía entre 2-4 mmHg. Son de carácter focal, no dolorosas,
y se presentan hasta las 28-30 semanas.

Tipo B o de Braxton Hicks: son las encargadas de formar el segmento inferior por lo que comienzan desde las
18 semanas poseen una intensidad de 10 -15mmHg, no son dolorosas.
NOTA: CADA CONTRACCIÓN UTERINA REDUCE LA CIRCULACIÓN DE LA SANGRE MATERNA A TRAVÉS DEL MIOMETRIO Y
EL ESPACIO INTERVELLOSO CON LA CONSIGUIENTE HIPOXIA FETAL.

Actividad Uterina.

Debido a los múltiples componentes de la contracción uterina, surgió la necesidad de cuantificar la actividad
uterina en términos diferentes a los de intensidad, frecuencia y duración, para reflejar el conjunto y no por
separado cada uno de sus componentes.

La actividad uterina es el producto de la Intensidad por la Frecuencia de las contracciones uterinas durante 10
minutos; y se expresan en Unidades Montevideo. Durante el trabajo de parto, los valores fisiológicos oscilan entre 90 y
250 UM). Otros autores han propuesto la “Unidad Alejandría”, que es el producto de la intensidad promedio de las
contracciones, en mmHg., por la duración promedio (en minutos), multiplicado por la frecuencia de contracciones en
un periodo de 10 minutos. También se ha propuesto la “Unidad de Actividad Uterina”, cuyo cálculo incorpora la
presión basal y la superficie bajo la curva de contracción, y se expresa en intervalos de 10 minutos.

Actividad Uterina Corregida: Es la presión total que soporta el feto y se obtiene al calcular: (Intensidad + Tono)
x Frecuencia de las contracciones en diez minutos (UM).

Trabajo Uterino: Es la suma de la Intensidad de todas las contracciones registradas en un período de tiempo.

FENOMENOS PASIVOS DEL TXPX

A. AMPLIACION DEL SEGMENTO INFERIOR:

Corresponde en el útero no grávido al itsmo, tiene su origen a partir de las 18 -20 semanas de gestación. Está
constituido predominantemente por tejido conectivo con poca vascularización debido a que falta la capa PLEXIFORME
de sus fibras musculares. Durante el curso del parto las dimensiones del segmento inferior se modifican. Al encajarse
la presentación, el anillo de Bandl (limite superior del segmento) se encuentra a la altura del plano del estrecho
superior, mide 7- 10cm, cuando la dilatación se completa el segmento inferior adquiere una longitud de 12cm, con lo
que el anillo de Bandl asciende a una altura equidistante entre el ombligo y borde superior de la sínfisis. Una
longitud mayor a 12 cm del segmento inferior es sinónimo de inminencia de rotura uterina, y se caracteriza por el Signo
de Bandl (Útero en Reloj de Arena)

B. ACORTAMIENTO Y DILATACION DEL CUELLO UTERINO:

Acortamiento: perdida de su longitud e incorporación al segmento inferior.
Dilatación: aumento de su diámetro para permitir el paso del Feto.
En la Obstetricia clásica se establece que en las primíparas el cuello uterino se acorta antes de dilatarse; mientras que en
las multíparas el cuello se dilata y se borra de manera sincrónica.

Factores que aumentan la dilatación y acortamiento del CU:

Contracciones uterinas espontaneas, o inducidas (oxitocina y prostaglandinas). / Deambulación (hasta los 5cm de
dilatación) / Aumento del peristaltismo (enemas), que activa los plexos de Auerbach y Meissner que a su vez estimula
el ganglio de Lifranklinhousen y activa el Reflejo de Ferguson / Formación de la Bolsa de las aguas. / Amniorrexis
(liberación de prostaglandinas) / El polo de presentación cefálico de vértice / Reflejo de Ferguson que mediante el
ganglio de Lifranklinhousen conduce el estímulo para lograr un aumento de la liberación de oxitocina.

Factores que disminuyen la dilatación CU:

Ausencia o irregularidad de las contracciones uterinas / Útero inhibidores / Anestesia en la fase latente del trabajo de
parto (Los analgésicos y anestésicos se pueden usar a partir de los 5cm. / Situaciones distócicas. / Decúbito lateral
izquierdo.
 C. PERDIDA DE LOS LIMOS.
El tapón mucoso es una estructura gelatinosa que se forma entre la cuarta y sexta semana de embarazo, y que cierra
el cuello del útero evitando la comunicación entre la vagina y el útero, y su desprendimiento indica que ha iniciado el
proceso de dilatación. Su función es proteger el interior del útero y evitar el ingreso de bacterias al mismo.

Este tapón cervical mucoso es secretado por el epitelio monoestratificado mucosecretor simple del canal cervical. Está
compuesto por un gel hidratado, con alrededor de un 90 % de agua y el resto de glucoproteínas del tipo de
mucopolisacáridos, que le confiere la consistencia mucosa característica. En sus componentes se pueden aislar
inmunoglobulinas del tipo G y A, enzimas, cloruros, fosfatos, y elementos químicos como el cobre, magnesio, calcio,
sodio, además de otras proteínas.

No solamente es una barrera físico-química, sino también inmunitaria, por lo que es muy importante su integridad
durante el embarazo. La expulsión precoz del tapón mucoso antes de llegar al término de la gestación es un síntoma
sutil de parto inmaduro y pretérmino. En el embarazo a término la expulsión marca la inminencia del parto

D. FORMACION DE LA BOLSA DE LAS AGUAS:

Propia del trabajo de parto se forma como consecuencia del descenso del feto y las contracciones uterinas que
permite que las membranas ovulares que se encuentran delante de él, protruyan por el cuello parcialmente
dilatado.

La Rotura de las MsOs se puede clasificar según el momento de su presentación:

Entidades clínicas
Rotura de la bolsa amniocorial: el amnios es una membrana distensible y permeable que permite el
paso de líquido amniótico a un espacio virtual entre el amnios y el corion; al acumularse el líquido, rompe el
corion que no es distensible.
Rotura o fisura alta de membranas ovulares: se produce por encima del segmento inferior

E. FORMACION DEL SEGMENTO CERVICOSEGMENTARIO DE BROWN QUE DIBUJA LA LINEA DE CARUS

La vagina, anillo himeneal, la vulva y el periné se distienden progresivamente como consecuencia del descenso de
presentación. También ceden los elevadores del ano, los Isquiocoxígeos y se retropulsa el coxis.

F. FENÓMENOS PLÁSTICOS DE LA CABEZA

Fisiológico: modelamiento de los parietales y tumor serosanguíneo (pacientes con RPM).
 Patológico: cabalgamiento de los parietales, Cefalohematoma, Caput Sucedaneum (habla de trabajo de parto
prolongado; “tumor serosanguíneo sobre tumor serosanguíneo”).

Tumor serosanguíneo Cefalohematoma

Aparición Nacimiento 48 horas de vida

Localización Sobre periostio. Sub-perióstico

Relación con la sutura. No respeta SUTURAS Limitado entre suturas.

Consistencia. Blando Renitente.

Desaparición. 48 horas. Meses

Diagnóstico Fisiológico: TxPx Patológico: trauma obstétrico.

Constitución Plasma Sangre.

G. MECANISMOS DEL PARTO

Se describen 6 tiempos:

1ER TIEMPO Acomodación de la cabeza en el estrecho superior

2DO TIEMPO Descenso y encaje de la presentación
3ER TIEMPO Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros en el estrecho superior
4TO TIEMPO Desprendimiento de la cabeza
5TO TIEMPO Rotación externa de la cabeza y rotación interna de los hombros
6TO TIEMPO Desprendimiento de los hombros y expulsión de las restantes partes fetales.

Primer tiempo: acomodación de la cabeza en el estrecho superior; en las primigestas ocurre entre las 32-
36semanas y en las multíparas en el trabajo de parto. Para que esto ocurra el feto debe sufrir un cambio de actitud y
orientación.
Actitud: debe pasar de indiferente (donde tiene una circunferencia cefálica de 34 cm y un diámetro
occipito frontal de 12,5 cm) a flexión (con una circunferencia cefálica de 32 cm y un diámetro Sub
Occipito Frontal de 9,5 cm). Esto ocurre por la ley de las palancas desiguales: Cuando la contracción
uterina actúa sobre el tallo rígido que forma la columna vertebral, la presión ejercida se trasmite hacia
la articulación occipito atloidea y actúa sobre la cabeza, cuya constitución ofrece dos brazos de
palanca, uno más largo (brazo frontal) y otro más corto (brazo occipital). Al chocar la frente contra
la pelvis, ésta hace contrapresión de abajo hacia arriba y produce la flexión de la cabeza. La ley de
palancas desiguales de Pinard no se cumple en dolicocefalia e hidrocefalia.

Orientación: a un diámetro pélvico más amplio, que generalmente es el oblicuo izquierdo, de 12,5
cm.
El diagnóstico del primer tiempo se hace por la tercera y cuarta maniobra de Leopold, que evidencia un cambio
de actitud. A través del tacto vaginal se evidencia que la cabeza se encuentra en el 1er plano de Hodge, con la
sutura sagital ubicada en el diámetro oblicuo.
 Segundo tiempo: Encaje y descenso de la presentación. Se hace por:
Sinclitismo: coincidencia de los ejes fetales y maternos. La sutura sagital desciende equidistante del
promontorio y del pubis (ambos parietales al mismo nivel) ocurre en pelvis amplia con cabeza pequeña

Asinclitismo: dependiendo del tono de la pared abdominal materna.

 Anterior: parietal anterior desciende primero y la sutura sagital se ubica próxima al
promontorio. Ocurre en las multíparas, asinclitismo de Naegele. Eje del feto por delante del
eje de la madre.
 Posterior (Litzman): el parietal posterior desciende primero y la sutura sagital se ubica más
cerca del pubis. Este mecanismo ocurre en las primigestas que por tonicidad de la pared
abdominal coinciden los ejes entre la madre y el feto. Normal.

El sinclitismo o asinclitismo dependerá del tamaño de la pelvis y la cabeza fetal, y el asinclitismo será anterior o
posterior dependiendo de la tonicidad de la pared abdominal.

El diagnóstico del segundo tiempo se hace por tacto de la sutura sagital y su relación con el estrecho superior.

Tercer tiempo: Rotación interna de la cabeza y acomodación de los hombros en el estrecho superior (en el
diámetro oblicuo contrario al que se acomodó la cabeza).

El occipital Puede rotar diversos grados y ubicarse en el sacro o a nivel del pubis. Este tiempo se puede explicar por 6
mecanismos:
Ley de Selheim: cuando un cilindro (el feto) desigualmente flexible tiene que recorrer un cilindro hueco
y acodado (canal de parto), dicho cilindro girara sobre su eje longitudinal (rotación interna) hasta que
la dirección de su máxima flexibilidad coincida con la curvatura del eje del canal de parto.
Movimiento turbinal: la rotación interna de la cabeza fetal ocurre al mismo tiempo que su descenso
por el canal de parto
Ley de Olshausen: al aplanarse el útero durante las contracciones, el dorso del feto se dirige hacia
adelante para adaptar su convexidad a la concavidad anterior del órgano.

Solidaridad de la cabeza con los hombros.

Teoría de Paul Dubois: a la progresión del feto se oponen las resistencias que ofrecen los músculos
elevadores del ano reforzados por los Isquiocoxígeos; el occipital será atraído al sitio de menor
resistencia que es el hiato genital.

Ley de acomodación de Pajot: las diversas regiones del feto, se adaptaran sucesivamente sus mayores
dimensiones a las mayores dimensiones de las diversas secciones de la pelvis ósea y blanda.

El diagnóstico se hace por tacto vaginal donde la sutura sagital tiene una dirección de adelante hacia atrás; la
fontanela posterior, menor o lambdoidea está debajo del pubis. La cabeza se halla profundamente encajada. No es
posible tocar las espinas ciáticas. OJO feto que no rota a occipito - púbico u occipito - sacro no sale, se puede ayudar a
rotar ubicando el índice en la fontanela posterior y el dedo medio en forma de compas y girar vigilando que no
haya resistencia, se debe realizar durante la contracción.

Cuarto tiempo: Desprendimiento de la cabeza. Ocurre por la ley de la palanca de Beruti es el siguiente

orden: Occipital-Parietal- Frente-Nariz-Mentón. Flexión y luego deflexión.

 Quinto tiempo: rotación externa de la cabeza y rotación interna de los hombros. Movimiento de restitución. El
occipital rota a su posición primitiva de antes de encajarse y el hombro anterior se ubica en relación al pubis. Ocurre
por conjugación de los hombros en ángulo subcoxi - subpubis.

Sexto tiempo: desprendimiento de los hombros y expulsión de partes fetales. Se produce primero el encaje del
hombro anterior luego desprendimiento del hombro posterior que desciende por delante del sacro y el coxis
retropulsándolo y distendiendo el periné para desprenderse, luego se expulsa en hombro anterior, y salen el tronco y el
polo podálico.

VIGILANCIA DEL TRABAJO DE PARTO:

1. Tensión arterial materna: debe hacerse con la paciente en decúbito supino, decúbito lateral izquierdo, y
sentada antes de que se inicie la contracción.
Sx. de hipotensión supina o de vena cava inferior: tendencia a cierto grado de hipotensión que se produce
en el decúbito supino por compresión del útero grávido sobre la VCI, que disminuye el retorno venoso, y
por lo tanto la precarga y el gasto cardiaco. No está relacionado con Sufrimiento Fetal, y en casos muy
raros puede complicarse con shock o DPP por hipertensión venosa.
Efecto Bomba: “útero como corazón periférico”; es el incremento leve y transitorio de la presión arterial
durante la contracción uterina por cierre de los vasos miometriales que moviliza sangre al torrente
sanguíneo, aumentando la resistencia periférica (recordar que el volumen de sangre que llega al útero es
de 700ml/min).
Efecto Poseiro: Reducción del flujo placentario producido por la compresión que sufren los sobre los vasos
iliacos cuando el útero se contrae y los comprime contra la columna; el 75 % se asocia con sufrimiento fetal
agudo. Sin embargo, en el 33 % de las pacientes existe una anastomosis entre la arteria uterina y la ovárica,
lo que garantiza el flujo placentario. Se evalúa a través del pulso femoral.

2. Frecuencia cardíaca materna: no debe ser > 120 x ‘, porque puede producirse falla cardíaca y edema de
pulmón. La FC varía durante las contracciones por aumento del tono simpático. Se presenta taquicardia con el
uso de útero inhibidores, y en los procesos infecciosos. La taquicardia materna genera taquicardia fetal.

3. Contracciones uterinas: deben ser involuntarias, rítmicas y dolorosas, vigiladas durante 10 minutos cada
hora.
a. Frecuencia: 3-5 en 10 minutos durante el TxPx.
b. Intensidad: debe poderse deprimir el fondo uterino en el acmé de la contracción y deben poder
auscultarse la FCF. La duración de la contracción tiene relación con la intensidad, así una contracción
de 45 segundos tiene una intensidad de 35 - 45mmHg.
c. Tono: debe permitir la palpación de las partes fetales. Se debe diferenciar tono de la tonicidad de la
pared en paciente atletas y primigestas.
d. Duración: la palpación del endurecimiento uterino por la contracción debe durar 20-50 segundos. Mayor a
60 segundos es patológico.
4. Frecuencia cardiaca fetal: debe ser auscultada en 1 minuto debido a la variabilidad de la frecuencia que posee
el feto, que puede traducirse en ascensos asociados por ejemplo a los movimientos fetales (Reactividad:
ascenso de 15 lpm. durante 15 segundos provocado por movimientos fetales). Para la frecuencia basal debe
contarse 15 segundos antes de la contracción, 15 segundos durante la contracción, y 15 segundos después de
la contracción, y multiplicar cada valor por 4 y dividirlo entre 3.
5. Partograma: Gráfica de la evolución del acortamiento, la dilatación y el descenso de la presentación que
permite evaluar las condiciones maternas y fetales.
Ventajas: se puede interpretar fácilmente y puede predecir la hora del parto.
Finalidad: asentar el monitoreo materno fetal y así disminuir el número de tactos vaginales
innecesarios, así como hacer el diagnóstico precoz de distocias e intervenir precozmente.
No se usa: Presentaciones viciosas (no desencadenan TxPx normales), DCP (no deberían parir),
embarazo gemelar (no desencadenan TxPx predecibles), embarazos pretérmino, sufrimiento fetal
agudo (debe darse el parto lo antes posible), óbitos fetales, menos de 5 cm de dilatación (a los 5cm se
traza la curva de referencia por lo tanto hacerlo antes no tiene sentido porque no hay con que
compararlo).
 INDUCCIÓN DEL PARTO:

Consiste en hacer aparecer las Contracciones Uterinas Dolorosas por medio de métodos mecánicos o farmacológicos
en una paciente que no ha iniciado trabajo de parto de forma espontánea.

Condiciones: que no haya DCP, maduración pulmonar comprobada y test de Bishop favorable (MADURACION
CERVICAL)

Test de Bishop

. > De 6ptos: 75% de posibilidad de inducción positiva.

. 5ptos: 50% de posibilidad de inducción positiva.

. < De 4ptos: 25% de posibilidad de inducción positiva.

Indicaciones:

Principales:

1- Embarazo cronológicamente prolongado (> 42 semanas) (Fetal)

2- Rotura de membranas que haya superado el período de latencia (24 horas). (Ovular).
3- Pre-eclampsia sin signos de severidad. (Materna)
4- Óbito fetal: no desencadena trabajo de parto y libera sustancias que inducen a la coagulación intravascular
diseminada. (Fetal)
3- Enfermedades maternas compensadas (DM, HTA). (Materno)
4- Retardo de crecimiento intrauterino con pruebas de bienestar fetal que confirmen que el feto puede resistir un
trabajo de parto. (Fetal)
5- Malformaciones fetales incompatibles con la vida. (Fetal)
6- Riesgo de inmunización RH con embarazo a término. (Fetal)

MÉTODOS MECÁNICOS:
1) Tallo de laminaria: tallo de algas Laminarie Japonicus, que son hidrófilas, y al colocarlas en el cuello uterino
producen dilatación del mismo por expansión. (1er y 2do trimestre).
2) Bujías de Hegar: Dispositivos metálicos de diferentes calibres que se introducen del más fino al más grueso para
dilatar mecánicamente el cuello uterino. Se usan para legrados, no debe ser usado en primigestas por riesgo de
insuficiencia ístmico-cervical. (1er y 2do trimestre).
 3) Método de Aburel: inyección intramniótica por vía transabdominal o transcervical de solución hipertónica al 20%
para producir muerte del producto e irritación del útero. NO SE USA por las complicaciones: infección ovular,
inyección extramniótica: con necrosis del tejido inyectado (necrosis de la pared abdominal), punción de víscera
hueca o intravascular. (1er y 2do trimestre).
4) Maniobra de Hamilton: para decolar las membranas y producir liberación de prostaglandinas. Mediante el tacto
vaginal, se colocan el índice y el dedo medio entre membranas y cuello y se gira 360 grados. (3er trimestre).
5) Maniobra de Krauss: colocar una o dos sondas de Nelaton entre el útero y las membranas ovulares para producir
irritación y liberación de prostaglandinas. Actualmente en desuso por riesgo de infección y de rotura accidental
de membranas. (3er trimestre).
6) Método del Globo: colocación de catéter de Foley en cuello uterino e insuflar el mismo para producir una
dilatación mecánica. Actualmente en desuso por riesgo de infección. (3er trimestre).
7) Amniotomía: Rotura de las membranas ovulares ANTES DE INICIADO EL TRABAJO DE PARTO. Está en desuso por
el riesgo a infección si no se desencadena el trabajo de parto. (3er trimestre).

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS:

A) Oxitocina (1amp: 1ml/10UI). Vida media: 3-5min. Actúa en receptores específicos de Oxitocina a través
de la proteína G, produciendo AMPc, aumentando la sensibilidad de los canales de calcio. Se
metaboliza en riñón e hígado. Debe iniciarse la preparación la noche anterior y comenzarla a las 7
a.m., con una duración de 6-8 horas*.

ÓRDENES MÉDICAS PARA INDUCCIÓN:

- Hospitalizar.

- Dieta absoluta a partir de las 9 p.m.

- HP: 1000cc de sol Ringer Lactato VEV a 56 gotas x ‘, STAT.

- HP: 1500 -2000 cc de Solución 0,9% alternada con Glucofisiológica, VEV a pasar en 24 horas (21-
28 gotas por minuto)
- Oxitocina: Multíparas 2-3 UI (tienen más receptores, ya está el útero sensibilizado) Nulíparas 5 UI. 5 UI en 500cc de
sol a pasar 8 gotas por min (4 mUI/min). Si no se produce la inducción a las 2 horas: doblar el goteo a 16 gotas por
minutos; luego de dos horas más a 32 gotas por minutos, hasta 64 gotas por min.
Importante: La dosis fisiológica de oxitocina que induce el TxPx es de 2 mUI/min., pero esta dosis solo se logra
a 4 gotas por min para lo cual se necesita una bomba de infusión. El goteo a 64 gotas por minutos es muy
arriesgado, pues puede producir taquisistolia o tétano uterino. No debe hacerse si no se cuenta con un
quirófano y especialistas.
Si luego de esto no se consigue la inducción, se suspende la oxitocina y se manda la paciente a comer para tratar
al día siguiente. Luego de tres inducciones fallidas hay indicación de cesárea.

B) Misoprostol: Es una PG E2, que una vez aplicada no se puede detener sus efectos, con una vida media
de 6 - 8 horas. Mientras mayor es la edad gestacional, mayor es el efecto; por lo tanto, menor es la dosis
que se necesita.
El Misoprostol rompe las fibras de colágeno del cuello, causando acortamiento y dilatación cervical. Causa
contracciones uterinas por medio del “Up-Regulation” o sobreexpresión de receptores de oxitocina . Una vez
aplicado, el Misoprostol debe esperarse mínimo 6 horas para iniciar la oxitocina. La presentación es de tabletas de 200
mcg., por lo que debe ser partida en 8 lo que crea dosis imprecisas, por lo que se parte en 4. Estas porciones más
pequeñas pueden diluirse en agua y así hacer más fácil el cálculo de la dosis de 25 mcg.
Las dosis para inducción del TxPx, así como para otros usos, como interrupción del embarazo por distintas causas y en
distintas etapas del embarazo están descritas en la guía de la OMS para tal fin

C) Estrógenos naturales: Estradiol: 3 días previos a la inducción. Equinos conjugados (Premarin): 1 tableta
(0,625 mg) c/8 horas por 3 días

• Mecanismo de acción: aumenta los receptores de oxitocina.

• Produce cambios en la consistencia y posición del cuello.

• Aumenta el test de Bishop.

COMPLICACIONES DE INDUCCIÓN FARMACOLÓGICA:

. Hiperdinamia: Taquisistolia, tétano uterino.

. Rotura uterina.
. Hemorragias del alumbramiento por atonía/inercia uterina (agotamiento de la fibra muscular)
. Intoxicación hídrica (YA NO porque el Syntocinon es sintético) por sobredosis de oxitocina natural (exógeno-
Pitocin: derivaba del cerdo) si existía riesgo porque comparte 80 aminoácidos comunes con ADH.
. Desgarro del canal del parto (cuello, vagina, periné) en casos de parto precipitado (fetos que salen en estallido)
. DDPNI por taquisistolia e hipertonía.
. Sufrimiento fetal agudo (Taquisistolia, polisistolia e hipertonía ----> Hipoxia).
. Cansancio materno sobre todo si el parto se da en la tercera inducción.
. Hiperbilirrubinemia fetal: se desconoce la causa, se sospecha que por el uso de oxitocina ocurre hemólisis por
deformidad de los eritrocitos, inmadurez de la enzima glucoroniltransferasa.
 CONDUCCIÓN DEL PARTO:

Conjunto de técnicas y procedimientos mediante las cuales se busca el aumento de la intensidad y duración de las
contracciones uterinas para acelerar un trabajo de parto QUE YA SE HA INICIADO.

. Parto médico de Kreiss: Amniorrexis (3 cm de dilatación) + Antiespasmódicos.

. Parto médico de Kreiss modificado (utilizado aquí): Amniorrexis (5cm) + 3 dosis de antiespasmódicos a los 8 cm, no
antes para evitar depresión neonatal.

. Parto de Varon-Pigeau: Amniorrexis a los 1 o 2 cm + Oxitocina.

. Prueba de parto o Prueba de Distocia: Amniorrexis a los 5 cm + Oxitocina (si hay necesidad de corregir dinámica)
+ Antiespasmódicos. Se valora dilatación y descenso de la presentación a las 2 hrs. Si a las 4 hrs no avanza, resolver
vía abdominal.

Criterios de amniorrexis precoz:

. DDPNI (criterio más importante) se realiza para disminuir la presión intramniótica y así evitar que la presión de la
placenta sobre el hematoma retroplacentario diseque de la pared uterina (útero de Couvalière); además, en el DPPNI
aumentan los productos de degradación del fibrinógeno que por el mismo mecanismo de presión pasan a la
circulación materna y producen Coagulación Intravascular Diseminada.
. Sospecha de sufrimiento fetal (relativa): se hace para evaluar el líquido amniótico; si esta meconial o no. Debe
hacerse solo si se cuenta con un quirófano para resolución por vía alta
. TxPx enlentecido o detenido
. Óbito fetal (desarrolla TxPx errático) para evitar el paso de productos de la degradación del fibrinógeno.

. Malformaciones incompatibles con la vida.

. Polihidramnios: Para favorecer la acomodación del feto que se encuentra prácticamente nadando en el estrecho
superior, y para evitar una rotura brusca que produzca procidencia de cordón, o DDPNI. Se debe moderar la salida de
líquido con los dedos y realizar la amniorrexis cuando no haya contracción uterina.

. Placenta Previa LATERAL o de inserción baja: las Contracciones uterinas tironean la placenta, y producen sangrado
(Método de Pinard). Al realizar la amniorrexis, la presentación baja y actúa como mecanismo hemostático (Método de
Pusso: que describe que el feto actúa como tapón hemostático)
 HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO

Retención placentaria ---> transcurren 30 min sin expulsión de la placenta.

Hemorragias >500 cc en el Parto; >1000 cc Cesárea. Disminución del Hto 10 % con respecto a la previa.

Causas
- Discrasias sanguíneas

- Hipotonía o atonía uterina

- Distocias dinámicas:
Anillos contráctiles, hipodinamia, atonías.

- Distocias anatómicas
Cotiledones aberrantes o retención de restos placentarios.

- Adherencia anormal de la placenta: acreta, increta o percreta.

- Inversión uterina

- Desgarros del canal del parto (más importante el de cuello uterino)

En general, se pueden resumir como las 4 T’s: Trauma (desgarros), Tejido (restos placentarios), Tono (atonía o hipotonía
uterina) y Trombocitopenia o Tiempos prolongados.

Factores predisponentes

• Útero cicatrizal.

• Sobredistensión uterina (macrosomía, embarazo gemelar, polihidramnios).

• Alteraciones de la coagulación.

• Multiparidad.
• Uso excesivo de útero inhibidores: en APP, que no se corrigen y progresan a TxPx, luego del alumbramiento la fibra
no se contrae igual.

• Miomatosis uterina: útero no se contrae adecuadamente.

• Procesos infecciosos (corioamnionitis, endometritis)

• Antecedentes de retención placentaria.

CASO CLÍNICO: Manejo en medio rural de Paciente con embarazo de término, PSNAT complicado con retención
placentaria. ¿Qué conducta tomar? NO MASAJEAR ÚTERO ANTES DEL ALUMBRAMIENTO.
1) Colocar 2 vías periféricas.
2) Aplicar 20 UI de Oxitocina VEV
3) Antiespasmódicos 1 ampolla de Sistalcin c/20 min por 3 dosis.
4) En caso tal, que las medidas descritas anteriormente no funcionen, realizar Alumbramiento manual, previa
aplicación de Diazepam a la paciente, para evitar el shock neurogénico.
Características de hemorragia por desgarro:
• Sangre rutilante.
• Escasa a moderada cantidad.
• Tono uterino conservado.

Características de hemorragia por Atonía:

• Sangrado abundante color vinoso.
• Coágulos a bocanadas.
• Atonía uterina.

Tto de Atonía uterina:

• Masaje uterino.
• 1 ampolla de Methergin.
• 20 UI de oxitocina VEV.
• 1000 mcg de misoprostol triturados con solución hasta crear una pasta y aplicar vía rectal.
Alumbramiento farmacológico: Una vez visualizado el hombro anterior se aplica el Methergin u Oxitocina VIM, para
que mientras el feto mantiene dilatado el cuello se produzca desprendimiento de la placenta y esta salga
inmediatamente después del feto.
 ATENCIÓN DEL PARTO:

I. Pasar a la paciente: debería pasarse la paciente a preparto II una vez haya completado los 5cm de dilatación para
que se familiarice con el personal que va a atender el parto.
II. Lavado de manos como para acto quirúrgico.

III. Asepsia y antisepsia vulvo perineal.

IV. Vestir a la paciente con campos estériles y ordenar la mesa según el orden en que se usará el equipo: inyectadora
cargada con 20cc de cifarcaína primero, luego episiotomo, pinzas de cordón (dejarlas abiertas), tijera de cordón y por
último el equipo de episiorrafia.

V. Dilatar el periné con índices y dedos medios de ambas manos.

VI. Diagnóstico de rotación: ubicar con el índice la fontanela posterior y su relación con la sínfisis del pubis (si no ha
rotado se ayuda usando el índice y el dedo medio como compas para ubicar la fontanela posterior debajo del pubis
vigilando si hay resistencia.
VII. Infiltrar anestesia: ubicar espina ciática e inyectar en un punto ubicado 1 cm por dentro y 1 cm por arriba de esta
5cc de cifarcaína y luego continuar en abanico especialmente en el área donde se va a cortar.

OJO: lo ideal sería hacer un bloqueo pudendo, de las raíces sacras S2, S3, S4 para bloquear el plexo
hemorroidal inferior y nervios anteriores y posteriores del muslo que inervan los labios mayores, sin embargo, como
no se cuenta con aguja pudenda se hace anestesia local de piel. No abusar de la cantidad porque ocasiona edema.
VIII. Episiotomía: una vez la presentación se ubique en diámetro misacro-subpubico (la presentación no regresa
cuando pasa el pujo porque ya el coxis ha retropulsado) y se ha adelgazado el periné, se corta en oblicuo derecho
protegiendo la presentación con la mano menos hábil, y cortando con la mano diestra. Los músculos que se cortan
son bulbo cavernoso y transverso del periné.
IX. Se pueden hacer episiotomías laterales, pero hay riesgo de cortar el conducto de la glándula de Bartolini, y
producir disfunción sexual. Las episiotomías medianas pueden prolongarse y llegar a recto. La episiotomía bilateral
NO SE USA por perdida de la arquitectura del piso pélvico que hace imposible la reconstrucción; además de
que no amplian el canal de parto; es preferible ampliar la oblicua derecha.

X. Se continúa deprimiendo el periné hasta que llegue a período expulsivo.

XI. Se protege el desgarro del periné con dos maniobras:

XIa. Con la mano diestra se cubre el periné con una gasa y se arrucha para evitar que al salir la nariz y el
mentón se encuentre con un periné distendido que lo hace fácil de desgarrar.
XIb. Con la mano menos diestra se modula la salida de la cabeza colocándola en forma de guante sobre esta
sin poner resistencia a la salida del feto.
XII. Una vez salida la cabeza se revisa el cuello para descartar circulares y se limpia la boca.
XIII. Se colocan ambas manos en forma de pinza alrededor del cuello y si no ha rotado se lleva a la posición original.
XIV. Se desciende en bloque cabeza y cuello para encajar el hombro anterior se asciende para desprender el hombro
posterior y se desciende para desprender el anterior.
XV. Se sigue el dorso hasta llegar a los pies y se agarran en forma de pinza, manteniendo el RN un poco por debajo de
la madre hasta que el cordón deje de pulsar para proceder a pinzarlo y cortarlo
XVI. OJO: en riegos de inmunización Rh, sufrimiento fetal agudo, madres HIV, el cordón se corta de manera inmediata.
Desgarros Perineales:

. Grado I: Solo involucra piel y mucosa.

. Grado II: llega a los músculos perineales.

. Grado III: Involucra esfínter anal externo o interno:

A. Afecta <50% del esfínter anal externo
B. Afecta >50% del esfínter anal externo.
C. Involucra esfínter anal interno

. Grado IV: Involucra esfínter anal externo, interno y epitelio anal.

 SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

Agudo: Durante el trabajo de parto. Crónico: En el embarazo. RCIU

CONCEPTO: Son las perturbaciones que ocurren como consecuencia de la disminución de oxígeno. Es decir, una
perturbación metabólica compleja debido a una disminución de los intercambios feto-maternos de evolución rápida
que va a llevar a una alteración de la homeostasis fetal que pueden conducir a alteraciones tisulares irreparables o la
muerte.

CAUSAS:

-Maternas: Anemia (Importante prevenir: Control prenatal), Asma.

-Fetales: Cardiopatias, Riesgo Isoinmunizacion RH, RCIU.
-Ovulares: DPP, PP, Vasa previa, Nudos reales de cordón, procubito y procidencia.

MANIFESTACIONES:
-Alteración de la FC:

1. Taquicardia (sostenida)
2. Bradicardia (Por estimulación vagal, ya que se alcanza el límite de seguridad del O2: actúa como mecanismo de
ahorro de energía. Falla cardiaca por falta de O2 al miocardio)

3. DIP (desaceleraciones): leer más abajo.

-Meconio: Estimulación parasimpática, lo que aumenta la motilina y por lo tanto aumenta el peristaltismo. En SFA el
líquido amniótico es espeso. En el SFC es fluido (porque le feto sigue orinando y deglutiendo lo que lava el líquido
amniótico). OJO: No es patognomónico de SFA, sino presuntivo.

-Alteración Equilibrio Acido Base: Hipoxemia. Hipercapnia. Acidosis respiratoria. Hipoglicemia. Producción de
ácido láctico. Acidosis metabólica. ACIDOSIS MIXTA. Único signo que comprueba que hay SFA, los demás son
presuntivos.

DIPS: El Decalage es el tiempo medido en segundos que existe entre el vértice de la contracción y el fondo del DIP. Por
otra parte, la Recuperación es el tiempo medido en segundos que existe entre el fondo del DIP y el momento en que la
FCF retoma la línea de base.
DIP I: estimulación refleja del vago por compresión de la presentación (se ve en RPM y Oligoamnios), momento de
menor FCF coincide con el acmé de la contracción, decalaje corto (< 20 s.)
DIP II: Ocurre por trastornos útero - placentarios de irrigación. Disminución de la FCF que comienza coincidiendo con
el pico de máxima intensidad de la contracción o con el inicio del descenso de esta. Retorna a valores normales
luego de 20-60 s. después del acmé de la contracción (decalaje largo). EL FETO NO TOLERA EL TRABAJO DE PARTO.

DIP III: puede coincidir o no con la contracción. Oclusión transitoria de los vasos umbilicales. Más de 40 s.,
produce hipoxia fetal. Morfología en W (la FCF empieza a caer y luego a recuperarse y vuelve a caer).

TRATAMIENTO SFA: REANIMACION INTRAUTERINA

-Decúbito lateral: Para evitar el efecto Poseiro.

-Oxigeno: Con mascara 5 a 8L/min, si es bigote 3 a 5L/min.

-Dextrosa al 5%: No se coloca al mismo tiempo que el O2, primero se debe oxigenar, si no la glucosa toma la vía
anaerobia produciendo más acidosis.
-Uteroinhibidores: Aumentan el flujo de sangre a través de la placenta, aumentando así también el intercambio
metabólico entre la madre y el feto. Deben evitarse los B- miméticos en aquellas pacientes con cardiopatías,
arritmias, hipertensión, hemorragias, diabetes, hipertiroidismo o preeclampsia.

-NO hacer amniorrexis.

-Referir (a menos que tenga 7-8 cm de dilatación).

OJO: Siempre se debe hacer reanimación así se disponga de quirófano inmediatamente, se debe estabilizar primero
al feto.

*MADURACION PULMONAR: Según la OMS

- Betametasona como la primera opción de tratamiento: 12 mg OD por 2 dosis.

- Si no está disponible, puede utilizarse Dexametasona: 6 mg BID por 4 dosis.

- Si bien ya no se usan los siguientes esquemas, es útil como cultura general: Hidrocortisona; 500 mg TID por 3 dias;
Ambroxol, 10 cc TID por 5 días.
ANEXOS: