Lunes 28 de marzo 2022

Puerperio Patológico
Dra. Ravello

Introducción

● Es el periodo de tiempo que va desde el alumbramiento hasta los 42 días postparto.

● Se caracteriza por variados cambios anatómicos, fisiológicos y mentales intensos. En los cuales el
organismo tiene que volver a la normalidad, el útero a su tamaño anterior, cambios hemodinámicos,
de volemia, volumen corpuscular, anemia fisiológica que deben volver al estado previo.
● Además, se suman las demandas de la crianza, pues el bebé necesita atención al 100%.
● Por todo esto, se considera un periodo de múltiples riesgos.

Según el tipo de evolución:

● Puerperio fisiológico: Sin factores de riesgo, patología concomitante ni complicaciones.
● Puerperio patológico: La evolución se aleja de parámetros normales. Presenta patología aguda o
crónica.

Etapas del puerperio:

● Puerperio inmediato: Comprende las primeras 24 horas.
● Puerperio mediato: Abarca del 2° al 7° día.
● Puerperio tardío: 8° a 42° días.

Epidemiología

● Entre 1990 y 2010, la morbimortalidad materna en

Latinoamérica y el Caribe ha descendido de 125 a 75/100.000 nacidos
vivos. Sin embargo, la meta era una disminución de ⅔. Por lo que
sigue siendo una tasa de mortalidad bastante alta. El 75% de estas
muertes se produce en el puerperio.
● Esto se mide en razón de la mortalidad materna y el número de
muertes maternas que se producen por cada 100.000 recién nacidos
vivos.
● El 50% de las muertes maternas ocurre en las primeras 24
horas posparto, asociada a hemorragias; 25% durante el embarazo;
20% entre el 2° y 7° día postparto y un 5% durante la 2° y 7° semana.
● En Chile, las defunciones maternas entre 2011 y 2012; el 67,4% y 72,2% respectivamente, ocurrió
en el puerperio.
○ Mayor porcentaje en puerperio mediato.
○ Principal causa Síndrome de HELLP.
Si bien en Chile las cifras son bastante similares, ya que alrededor de un 70% de las muertes se producen
en este mismo periodo, las causas van a ser un poco distintas.

Esta tabla muestra que la mayoría de los casos de muertes que se producen en el puerperio no son las
primeras 24 hrs, ya que las muertes por hemorragias son mucho menores en Chile, debido a que hay menos
carencias en la atención del parto, debido a que hay una alta tasa de pacientes atendidos profesionalmente
(profesionales de la salud).
 Las muertes en nuestro
país se asocian más a
complicaciones como
preeclampsia, eclampsia y
HELLP, cuyas muertes se
suelen concentrar en el
periodo del puerperio
mediato (2-7 día),
concentrando este periodo
el 35,5% de las muertes el
2011 y el 41% el 2012.

Los fallecimientos que

ocurren después de la primera semana, se relacionan más bien con muertes obstétricas indirectas, lo que
significa la descompensación de alguna patología crónica (diabetes, hipertensión crónica, obesidad), no
teniendo tanta relación con alguna patología obstétrica como tal.

En resumen, en Chile se tiene más menos el mismo % de muertes maternas en este periodo, pero las causas
son distintas al resto de América Latina y estas se concentran más por ende en el puerperio mediato (causas
obstétricas) versus causas obstétricas indirectas a partir de la segunda semana.

Epidemiología

● Chile:
● RMM estable entre el 2000 y 2012, con 18,7 y 17,2/100.000 nv respectivamente.
- Causas más frecuentes (2000-2011): trastornos hipertensivos del E, P y P. (4,6 y 5,6/100.000
nv).
- Causas más frecuentes (2012): muertes obstétricas indirectas (6,6/ 100.000nv).
● La MM por complicaciones relacionadas con el puerperio, se ha mantenido con tasas de 1,5 y 1,2
(defunciones/año) entre 2000 y 2011.
- Otras: complicaciones venosas, dehiscencia de sutura de cesárea, sepsis y otras infecciones
puerperales.

La mortalidad materna en Chile, que se comporta como un país desarrollado comparado con los países de
la región, se ha mantenido estable desde el 2000 aprox, siendo alrededor de 18/100.000 nv.
correspondiendo entre 40-50 muertes al año, siendo más frecuente hasta 2011 los SHE y luego se hacen
más comunes las muertes obstétricas indirectas.

Como médicos generales vamos a estar evaluando pacientes obstétricas los primeros 2 días del puerperio,
y es importante poner énfasis en riesgo de cuadros hipertensivos, que muchas veces no se diagnostican
durante el embarazo y se pueden manifestar en el puerperio y generar complicaciones.

Los trastornos hipertensivos del embarazo tienden a resolverse luego del parto ya que se expulsa la placenta
del lecho uterino (la cual es la que genera las alteraciones hemodinámicas), sin embargo, todas estas
sustancias que tienen efectos en los vasos sanguíneos siguen circulando y las pacientes con preeclampsia
y eclampsia pueden tener complicaciones como síndrome de HELLP hasta 10 días postparto (aunque lo
más habitual es que se produzca las primeras 48 hrs.).

Se debe siempre preguntar por síntomas dirigidamente en las visitas (cefalea, tinnitus, fotopsia,
epigastralgia) y al examen físico controlar signos vitales y pedir exámenes pertinentes si la paciente tiene la
PA elevada. Esto se debe volver a controlar en el primer control a la semana postparto.
Puerperio de alto riesgo

● Corresponde al puerperio que se presenta en mujeres con patologías previas o complicaciones en

los cambios propios del proceso de parto y puerperio.
● Requiere de mayor control y vigilancia de su evolución.
● Fase de mayor vulnerabilidad a estos riesgos por la mayor sobrecarga fisiológica y la transición
psicológica que se produce.
Un puerperio patológico comprende a una paciente con alguna comorbilidad que se puede haber producido
previo a su embarazo (HTA crónica, doble cicatriz de cesárea previa, etc.) o que se haya desarrollado
durante el embarazo.

Esta tabla corresponde a la norma de atención del puerperio MINSAL (documento que tiene toda la
información relevante de la clase y sobre el cual la clase fue basada).

Entonces, esta tablita lo que nos muestra son los factores de riesgo para patología en el puerperio, por
ejemplo, la hipertensión crónica, una preeclampsia moderada, preeclampsia severa, HELLP, diabetes, etc.
En general cualquier síndrome hipertensivo, ya sea, hipertensión previa, preeclampsia, hipertensión
transitoria, tendrá riesgo de hacer una crisis hipertensiva en el puerperio y hemorragia postparto.

Las pacientes diabéticas tienen alteraciones en su sistema inmune y tienen mayor riesgo de infecciones,
especialmente si son diabéticas pregestacionales con mal control, las que son gestacionales que andan con
buen control pueden tener menor riesgo de infección.
Las cesáreas previas, en relación al número de cesáreas va aumentando el riesgo de placentación anómala,
o lo que llamamos placenta previa y también va aumentando el riesgo de acretismo placentario.

Cuando hacemos partos instrumentales también hay más riesgo de hemorragia, inercia, lesión y anemia.

En general cualquier comorbilidad establece un riesgo para el puerperio.

Signos de alerta en el puerperio

● Fiebre de 38°C o más por más de 24 horas. Vamos a ver cuando veamos síndrome febril, las tomas
aisladas no se consideran patológicas, porque en el puerperio inmediato hay factores como el sobre
agotamiento muscular que produce aumento de la temperatura y deshidratación. Se considera
patológica cuando es más de 38, al menos 2 tomas y dura más de 24 horas.
● Cefalea invalidante o que no cede a medidas habituales, considerando paracetamol y algún
antiinflamatorio como ketoprofeno o diclofenaco.
● Coágulos grandes o aumento importante del sangrado genital.
● Dolor en la zona baja del vientre, que no cede con AINEs habituales.
● Loquios de mal olor (el olor normal es el de la menstruación).
● Dolor, tensión y enrojecimiento de la zona de los puntos (episiotomía o cesárea).
● Molestias al orinar. Dolor, tenesmo o dificultad para orinar.
● Enrojecimiento, dolor y calor en las mamas.
● Dolor en el pecho, con sensación de falta de aire.
● Dolor en las pantorrillas, en los muslos, con enrojecimiento, dolor y calor.
● Estado de ánimo deprimido (con o sin ideación suicida).

Complicaciones puerperales

● Hemorragia del posparto

● Lesiones del tracto genital
● Endometritis puerperal
● Infección de herida operatoria
● Patología mamaria
● Infección del tracto urinario
● Retención urinaria
● Anemia
● TVP-TEP
● Otras: SHE, diabetes

Morbilidad en el puerperio
Lo más probable es que ustedes se enfrenten a pacientes puérperas dentro de sus primeras 24 a 38 horas,
así que lo que más hay que tenerle ojo es a las complicaciones del puerperio inmediato y mediato.

La embolia de líquido amniótico es un cuadro súper poco frecuente y bastante catastrófico, el cual se
caracteriza por un colapso súbito, paro cardiorrespiratorio y la mayoría de los casos fenómenos
hemorrágicos de tipo C y D. Sin embargo, las probabilidades de ver un cuadro así son súper bajas, pero en
cualquier paciente puérpera o que esté en trabajo de parto con un colapso agudo, paro cardiorrespiratorio,
compromiso de conciencia es algo que hay que tener en cuenta.

Hemorragia en el post parto (HPP)

Es una de las complicaciones más frecuentes en el alumbramiento y puerperio inmediato.

Definición:
1. Pérdida mayor de 500 ml después de un parto vaginal o mayor a un litro después de una cesárea,
con una reducción de un 10% del hematocrito.
2. Sangrado genital excesivo después del parto, con aparición de signos y síntomas que traducen
hipovolemia e inestabilidad hemodinámica. (Se ha visto que definirlo de la primera forma hace que
sea difícil diagnosticar, así que hoy en día se usan más los hallazgos clínicos).

Evaluación clínica
Para su diagnóstico se usa la siguiente escala, en
la cual se habla de:

1. Una pérdida de menos del 20% del total

sanguíneo, cuando hay clínica muy sutil,
como diaforesis, aumento del tiempo del
llene capilar, extremidad fría y ansiedad.
Paciente que aún no tiene taquicardia o
hipotensión puede tener una pérdida hasta
de un 19% de la volemia.
2. Una pérdida moderada entre 20% y 40%,
cuando a los hallazgos anteriores se le
suma taquicardia. Esta paciente puede no
presentar aún hipotensión si le tomamos la
presión acostada, puede presentar
hipotensión postural.
3. Una pérdida severa de más de 40%, a todo lo anterior se le suma compromiso de conciencia,
hipotensión e inestabilidad hemodinámica.

Clasificación:

1. Temporal:
a. Primaria: Dentro de las 24 horas después del parto. Generalmente estos se presentan en el
pabellón o box del parto.
b. Secundaria: Entre 24 horas y 6 semanas después del parto.
2. Etiológica (4T):
a. Tono: Inercia uterina (Una de las causas es la inercia uterina).
b. Tejido: Restos placentarios-acretismo.
c. Trauma: Lesiones del tracto, rotura uterina, inversión.
d. Trombina: Alteraciones de la coagulación.
Clínica:

Inercia uterina: Útero mal contraído, subinvolucionado, vamos a considerar de esa forma después del
nacimiento del bebé cuando se encuentra sobre el ombligo. Es un útero blando.

Lesiones del tracto genital: Si son aisladas y no se asocian a inercia, se ve un útero bien contraído,
alumbramiento completo, pero se visualizan desgarros y/o hematomas.

Restos placentarios: Tono uterino disminuido, y se encuentran restos de membranas durante la exploración
y alumbramiento incompleto.

Trastornos de la coagulación: Útero retraído, no se demuestran lesiones del canal vaginal ni retención de
restos placentarios. Se produce alumbramiento completo. Hay antecedentes de coagulopatías,
hipermenorrea o gingivorragia.

Hemorragia postparto primaria

• Aproximadamente el 70% se debe a inercia uterina.

• Incidencia
o Sangrado mayor a 500 cc en un parto vaginal : 6-10% partos
o Sangrado mayor a 1000 cc en parto por cesárea : 2-4 % partos

Medidas de prevención
● Vigilancia: siempre atento
○ Para manejar esto, lo primero es la prevención y como ya sabemos que la mayoría de las
hemorragias son por inercia, se previene la inercia. Un paso importante es siempre estar
atentos a la inercia uterina, especialmente cuando hay factores de riesgo. Por ejemplo,
fenómenos que sobre distienden la cavidad uterina hace que haya mayor riesgo de inercia,
ese es el caso de los embarazos gemelares, polihidramnios o los fetos macrosómicos.
○ Un útero que ha estado cansado por una inducción oxitócica, también presenta riesgo de
inercia.
○ Paciente con comorbilidad: obesidad, diabetes, presentan mayor riesgo a la inercia
postparto.

● Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto (manejo activo del alumbramiento)
○ Tracción suave del cordón umbilical, ayuda a acelerar el proceso de alumbramiento.
○ No está indicado la extracción manual de la placenta, ya que eso aumenta el riesgo de
hemorragia y de endometritis.
○ Luego de la salida de la placenta, se administra en forma profiláctica el uso de 5-10 U de
oxitocina IM o en bolo directo o 20-40 U en infusión continua.
○ Evaluar fondo uterino luego de la expulsión de la placenta, para evaluar si el útero se
encuentra retraído.
● Evitar la instrumentalización.
● Episiotomía selectiva.
● En el caso de cesárea, el fármaco que se utiliza para la prevención de la inercia es Carbetocin IM o
EV (Carbetocin 100 mg EV por 1 vez), el cual es un análogo de oxitocina de larga duración.
○ No se utiliza oxitocina en bolo durante la cesárea debido a que se asocia a cambios
electrocardiográficos.
● Durante la clase de hemorragia postparto se revisará la parte del tratamiento de la hemorragia, esta
es la parte de prevención.
 ● El tratamiento considera una escalada de medidas que tienen que ver con el uso de fármacos
(tratamiento médico), en los cuales se comienza a escalar con el uso de oxitocina, ergometrina,
metilergonovina, misoprostol y en caso que no haya buena respuesta al manejo médico, existe un
segundo escalafón de medidas quirúrgicas.
● Entre las medidas quirúrgicas se encuentran las suturas uterinas, la más utilizada es la sutura de B-
Lynch, ligadura de arterias uterinas, ligadura de arteria hipogástrica y finalmente como medida más
extrema la histerectomía.

Hemorragia postparto secundaria (se presenta a partir del segundo día)

Epidemiología:

● Se presenta en el 0.5 a 2% de las mujeres (la incidencia es más baja que la hemorragia que se
presenta las primeras 24 horas).
● La mayoría se debe a retención de restos placentarios, infección o ambas.

Causas:

● Idiopática.
● Restos placentarios.
● Infección.
● Trastornos de la coagulación (Enfermedad de Von Willebrand).
● Malformaciones arteriovenosas.

Tratamiento:
● Uterotónicos
● Ergometrina 1 amp IM c/12 horas (si la paciente no presenta trastornos hipertensivos), tiene el
efecto de contraer el útero.
● Antibióticos amplio espectro asociados: (tienen que dar cobertura a anaerobios y gram negativos)
○ Clindamicina 600 mg c/8 IV + Gentamicina 3-5 mg/kg/día.
○ Clindamicina 600 mg c/8 IV + Ceftriaxona 1gr IV/día.
● En caso de metrorragia importante y evidencia de restos uterinos, asociar legrado uterino.

Lesiones del tracto genital

• Durante el parto se pueden asociar a desgarros y otras lesiones en el tracto genital que, si no son
diagnosticadas, pueden originar problemas en el puerperio.
• Se pueden dar tanto en parto vaginal como en cesárea (poco frecuente).

Clasificación
- Desgarro del cuello uterino
- Desgarro vaginal
- Desgarro vulvoperineal

Tanto los desgarros vaginales como del cuello uterino generalmente se manifiestan como hemorragia
primaria, con un sangrado más de lo habitual. Requerirá una revisión instrumental, en el caso del desgarro
del cuello uterino, con lo cual podremos diagnosticar la existencia de un desgarro.

Factores de riesgo
- Primiparidad
- Fórceps
- Preeclampsia
 - Trabajo de parto largo y laborioso
- Macrosomía fetal
- Trastornos de la coagulación

Desgarros vulvoperineales

Se distinguen cuatro tipos de acuerdo con el grado de extensión:

Primer grado -> Afecta externamente piel y/o internamente mucosa

Segundo grado -> Afectan musculatura perineal

(músculos transversos superficiales, bulboesponjoso, isquiocavernoso)
(puede llegar a afectar al músculo transverso profundo, pero clínicamente no se logra distinguir del
músculo transverso superficial).

Tercer grado -> Compromiso incluye esfínter externo del ano

- 3a con lesión del esfínter externo menor al 50%
- 3b con lesión del esfínter externo mayor al 50%
- 3c con lesión del esfínteres EXTERNO e INTERNO

Recordar que las fibras musculares del esfínter externo del ano son fibras longitudinales, de músculo
estriado (lo reconocemos como un músculo de color rojo), mientras que las fibras musculares del esfínter
anal interno son circulares y de musculo liso.

Cuarto grado -> Compromiso de la pared del recto.

Tratamiento

Generalmente se sutura de inmediato tras el alumbramiento, aunque en el caso de desgarros de 3er o

4to grado pueden beneficiarse de no ser suturados inmediatamente, con una espera de hasta 6 horas, si
esto significa que pueda ser realizado por un especialista.

Ocupamos profilaxis antibiótica, con cefalosporina de 1era generación o gentamicina + metronidazol en

caso de alergia a penicilinas.

Después de la sutura dejamos estas pacientes con laxante.

Seguimiento:
• El 60 a 80 % asintomática al año.
• El resto presenta incontinencia de gases y fecal.
o En I y II° no se realiza seguimiento ya que tienen buen pronóstico, pero III y IV ° el 60%
puede llegar a tener secuelas, entre ellas incontinencia de gases y fecal
 • Primer control al mes
• Luego cada 3 meses hasta el año.
• En caso de persistencia de síntomas (luego de un año), derivación a uroginecólogo o
coloproctólogo

Endometritis puerperal

❖ La fiebre en el puerperio tiene una incidencia de 7,5 a 8%

➢ Puede no ser reflejo de bacteriemia
➢ No necesariamente significa enfermedad
➢ Morbilidad febril puerperal: fiebre sobre 38°C en 2 tomas separadas por 6 horas
después del parto.
❖ El RR de endometritis en la cesárea es de 12,8x respecto al parto vaginal.
❖ La endometritis post cesárea es la causa más frecuente de fiebre en el puerperio.
❖ El 4% de las bacteriemias se complican con shock séptico cuya mortalidad es 3%.

Es de las complicaciones infecciosas más frecuentes. Es importante saber que en este contexto la fiebre
en el puerperio es bastante frecuente, se puede presentar entre un 7,5 a 8% de los casos, y puede ser un
reflejo de bacteriemia, pero no necesariamente refleja enfermedad, consideramos buscar un foco infeccioso
cuando hablamos de morbilidad febril puerperal. Fiebre sobre 38°C en 2 tomas separadas al menos por 6
horas luego del parto y que se mantiene por más de 24 horas.

Siempre considerar que las pacientes que han tenido cesárea tienen 12 veces más riesgo de endometritis y
3 veces más riesgo de cualquier otra complicación. Si se trata de una paciente con cesárea, siempre durante
el examen clínico debemos ver si hay clínica de infección de vía operatoria y de endometritis.

Complicaciones

Es importante diagnosticar precozmente esto y tratarlo ya que la miometritis y parametritis pueden

ser causa de histerectomía.

Factores de riesgo
Medidas de prevención

Medidas comprobadas

• Control prenatal (considerar evaluación ginecológica).

• Diagnóstico y tratamiento de vaginosis previo al parto.
• Reducción de tactos vaginales, evaluar el grado de encajamiento de la cabeza fetal por vía abdominal,
previo a decidir el tacto vaginal, aunque exista sensación de pujo.
• ATB profilácticos en cesárea electiva y/o urgencia (cefazolina 1 o 2 grs EV.) en el momento de la
anestesia o al iniciar la incisión. No es necesario administrar el antibiótico post ligadura de cordón.
• Lavado de manos antes y después de examinar a cada usuaria, o en su defecto uso de alcohol
• gel con un lavado de manos tradicional cada 5 aplicaciones de alcohol gel.
• Uso de guantes estériles para examen vaginal.
• Lavado de manos quirúrgico de acuerdo a norma.
• Conservar técnica aséptica y quirúrgica adecuada.
• Disminuir manipulación uterina (revisión instrumental, alumbramiento manual, revisión histerorrafia).
• Evitar en la cesárea electiva la permeabilización del cuello con pinzas u otro instrumento, esto no es
necesario para una adecuada salida de los loquios.
• Aseo vulvar en parto vaginal y del abdomen en la cesárea, previo a pincelar con el antiséptico

Medidas inefectivas

• Rasurado pubiano, sólo se debe realizar tricotomía en el área donde irá la incisión.
• Desinfección del ambiente.
• No usar enemas evacuantes, fuera de ser inefectivo licúa las heces y hace más fácil su ascenso por la
vagina.

Medidas controversiales

• Aseptización vaginal.

Esto también es extraído de la guía MINSAL antes comentada. Lo que no aparece que es evidencia
relativamente nueva es que realizar aseptización vaginal en pacientes previos a cesáreas electivas o
de urgencias disminuyen casi un 50% la endometritis postparto.

Esa es una evidencia que pueden encontrar en ERAS cesárea, que evalúa la mejor evidencia en cesárea y
no está incluida en esta guía.

Aseptización con povidona que se menciona para partos vaginales en la guía, también sirve para prevenir
la endometritis en cesárea.

Medidas inefectivas: Vaciamiento rectal con laxante no cambia la prevalencia de infecciones en puérperas
y recién nacidos, solo es una medida costosa e incómoda.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico. Los criterios son:

● Fiebre >38°C axilar.

● Loquios turbios y mal olor.
● Dolor y subinvolución uterina.
○ Se le llama subinvolución uterina a que el útero no está retraído en el nivel que nosotros
esperaríamos según cuánto tiempo postparto ha pasado.
Clasificación según severidad

Leve: Tº ≤ 38º C, loquios turbios de mal olor, sin dolor y sin compromiso del estado general (no hay fiebre
ni elevación de parámetros inflamatorios).

Severa: Tº> 38º C, loquios turbios de mal olor, sensibilidad a la palpación uterina y compromiso del estado
general.

Tratamiento

● Varía según si es endometritis leve o severa.

● Empírico y enfocado a una infección polimicrobiana.
○ Se deben cubrir gram (+), gram (-) y anaerobios.
● En endometritis leve se puede realizar tratamiento ambulatorio y oral.
● En cuadros severos se aconseja hospitalizar y realizar tratamiento endovenoso.

En cuadros leves se puede utilizar amoxicilina + ácido clavulánico 2g al día, en dosis de 875/125 cada 12
horas. Si hay buena evolución se mantiene por 7 días.

En cuadros severos las pacientes se deben manejar hospitalizadas con antibióticos endovenosos:
Clindamicina + Gentamicina, como primera línea. Luego se puede optar a Clindamicina + Ceftriaxona.
Idealmente completar 7 a 10 días, pero si hay mejoría clínica y de parámetros inflamatorios, además de no
tener fiebre, de 48 a 72 horas, se puede hacer el traslape a antibióticos orales.
Infección de herida operatoria
El manejo es bastante similar, se van a considerar el mismo grupo de gérmenes, pero acá se habla de una
infección nosocomial que tiene que ver con respecto a la técnica o atención en salud. Así, la infección de
herida operatoria se considera una IAAS.

● Definición: es la salida de pus por algún sitio de la herida operatoria, en el caso de la puérpera
puede ocurrir en la cesárea o la episiotomía.
● Es una de las infecciones más frecuentes en el puerperio.
● Microorganismos: flora mixta, aeróbica y anaeróbica.
○ Fuente endógena (vagina y periné, que son gram +, - y anaerobios) o exógena (el equipo
quirúrgico o el medio hospitalario).
● Factores de riesgos:
○ Rotura prematura de membranas.
○ Número de tactos vaginales.
○ Tiempo operatorio prolongado.
○ Vaginosis vaginal.
○ Infección ovular.
○ Anemia.

Factores de riesgo según:

● Usuario
○ Deficiente respuesta inmunitaria
○ Desequilibrios dietéticos, como obesidad o desnutrición
○ DM mal controladas
○ Presencia de focos distales: dentales, piel, etc.
○ Hábitos y forma de vida: estrés, OH, drogadicción, tabaco, sueño y ejercicio
○ Usuario de terapia ACO
○ Colonización nasal con St. Aureus
○ Índice ASA > 2
● Ambiente clínico
○ Ambiente no controlado
○ Ausencia de sistema filtración de aire
○ Antisépticos y desinfectantes contaminados
○ Material no estéril o sin garantía de esterilidad
● Preoperatorio
○ Estadía preoperatoria prolongada
○ Rasurado de la piel
○ Preparación de la piel inadecuada
○ No uso de antibioprofilaxis
● Intraoperatorio
○ Inoculación directa. Durante la intervención quirúrgica de:
■ Flora endógena propia del paciente
■ Colonización hospitalaria a las 48 hrs de hospitalización
■ Tejidos contaminados o infectados del huésped: sitio quirúrgico
■ Flora exógena: Manos del equipo quirúrgico o material quirúrgico contaminado.

Medidas de prevención-cesárea

- Control prenatal según norma. → Se pueden detectar vaginosis bacterianas y ser tratadas.
- Pesquisar y tratar la vaginosis al parto.
- Evitar trabajos de parto prolongados y restringir al máximo el número de tactos vaginales,
especialmente si hay rotura prematura de membranas.
 - Evitar el uso exagerado de electrocoagulador → Contexto de cirugía, esto genera focos de
necrosis en el cual los microorganismos pueden sobrevivir y, por consiguiente, a estos focos no
llega el ATB por la pobre vascularización.
- Lavado profuso del celular, restregando, sea con la mano o con una compresa.
- Evitar los puntos al celular, a menos que tenga sobre 5 cm de espesor o queden espacios
muertos al no poder coartar los bordes adecuadamente → Evidencia reciente dice: Se puede NO
poner puntos al celular (subcutáneo) cuando estos no excedan los 2 cm. Cuando hay > 2 cm al
celular, lo ideal es poner puntos separados.
- No utilizar parches que sellen la herida, usar apósitos simples, de gasa.
- Indicar ducha en cuanto la mujer pueda deambular, no importa que el agua tenga contacto con la
herida. Secar por palpación. → A las 24 horas se saca parche para corroborar la no existencia de
puntos de infección, con esto la herida tiene contacto con el aire, pueda cicatrizar y, además, que la
paciente se pueda duchar.

Diagnóstico: precoz y oportuno

● Dolor post operacional: Normalmente aumenta entre las 24-72 horas para luego bajar su
intensidad progresivamente. En caso de no bajar la intensidad y que esta suba, asociado además
que está con analgesia oral, se debe sospechar signos de infección.

● Retirar precozmente el apósito: no más allá de 24 hrs. Edema, enrojecimiento y dolor a las pocas
horas de la cirugía sugieren infección por estreptococos grupo A u otro germen productor de toxinas.
Cuando son rápidas y discordantes con la clínica pueden evolucionar a fascitis necrotizante o a
cuadros de infección graves.
● Observar signos de infección: enrojecimiento con edema en zonas bien definidas.
○ El enrojecimiento en placas de borde cercano asociado a dolor, pueden sugerir una fasceítis
necrotizante. Si a las 6 horas de observación aumenta extensión y sintomatología, tratar como
tal.
● Laboratorio: vigilar si la paciente tiene fiebre, eritema, leucocitosis sobre 15.000, VHS sobre 60mm
o PCR sobre 60mg/L. Son elementos sugerentes de compromiso sistémico.

Manejo

● Usar ATB solo en caso de fiebre y /o compromiso de bordes, especialmente si hay alteraciones
de laboratorio y /o sospecha de fasceítis necrotizante.
● No se justifica toma de cultivo en forma rutinaria.
● Retiro anticipado de puntos: si se observa salida de pus por uno o más sitios de la herida, para
que drene. Pacientes con mucho factor de riesgo, que sean obesos, es mejor ponerle puntos
separados en el celular subcutáneo y piel, para que nos dé la posibilidad de sacar un punto sin que
se abra la herida entera
○ Dejar al aire la superficie dehiscente y con material fibrino purulento.
○ No abrir la herida completamente de forma innecesaria.
● Curación por arrastre 2 o 3 veces al día con suero fisiológico.
● Eventual resutura o cierre por segunda intención si es más pequeño.
Esquemas ATB similares a endometritis, la diferencia es que para infección de herida operatoria usamos
vía sistémica, no oral. Tratamos de 7 a 10 días, y al menos 32 horas de EV.

Fasceítis necrotizante

● Muy rara en ocurrencia, difícil de diagnosticar, alto índice de sospecha.

● Infección grave de la herida operatoria.
● Puede generar extensa destrucción del tejido.
● El agente más frecuente es el estreptococo grupo A, puede haber otro como clostridium
perfringens
○ Punto de entrada: solución de continuidad de la herida.
○ Patogenia: producción de microtrombos en celular subcutáneo y piel, formación de medio
anaeróbico, reproducción patógena, isquemia tisular, por lo que no llega el ATB y genera
rápido desarrollo de necrosis.

Y por las toxinas es que es tan doloroso inicialmente y no muestra tanta signología inflamatoria, porque
más que en la infección en sí, al principio lo que duele es esta trombosis que lleva a isquemia y necrosis.
Generalmente se manifiestan estos signos clínicos entre 6 a 12 horas post cirugía.

Tratamiento médico
Si el diagnóstico es precoz, no siempre los pacientes van a cirugía, se podría utilizar tratamiento con
antibióticos, pero generalmente sucede que se tratan con manejo quirúrgico. Si nosotros creemos que
estamos diagnosticando esto precozmente, deberíamos estar mirando esta herida cada 6 horas, no
debemos dejar pasar más tiempo sin observarla.
El manejo con antibióticos e.v. es: Clindamicina + Gentamicina + Penicilina en dosis altas (5mill
cada 6 horas).
En alérgicos a la penicilina: Clindamicina + Gentamicina + Metronidazol.
Tratamiento quirúrgico: se debrida el tejido necrótico, hemostasia preferentemente por compresión. Se
puede dejar la herida abierta. En casos sin gran extensión del compromiso de piel y celular, se puede
intentar sutura, dejando drenaje. Cirugía reparadora diferida, si se requiere.

Seroma: muy frecuente.

- Es acumulación de grasa líquida, suero y líquido linfático debajo de una herida quirúrgica reciente,
como puede ser una cesárea.
- Se caracteriza por piel brillante, dolor de leve intensidad, generalmente sin enrojecimiento ni
calor local.
- Secreción clara, amarillenta y moderadamente viscosa.
- Se caracteriza por ser estéril.
- Manejo: drenar el líquido comprimiendo sin abrir la herida, drenaje postural y apósitos o gasas con
presión suave para evitar reacumulación de líquido.
 - Esto se puede sobreinfectar y pueden aparecer signos infecciosos. En ese caso el germen más
frecuente sería el Staphylococcus dorado y la cobertura antibiótica debería ser Cloxacilina o
Flucloxacilina.

Patología mamaria

Cuando se habla de signos inflamatorios a nivel mamario, se habla principalmente de mastitis. Puede darse
en el contexto de puérperas y mujeres que no están en etapa de puerperio.

Mastitis

● Término que implica inflamación y fundamentalmente infección de la mama.

● Mayor frecuencia en el puerperio, pero puede existir fuera de este periodo.
● Incidencia muy variable 2 - 33% de todas las mujeres que están lactando.

Clasificación
● Desde un punto de vista clínico, existe una forma epidémica o abscedada que ocurre con frecuencia
intrahospitalaria, considerada como infección nosocomial y otra forma esporádica o linfangítica que
puede ocurrir en la mujer que ya está en su casa.

Mastitis linfangítica Mastitis abscedada

Generalmente no hospitalaria Generalmente hospitalaria

Comienzo agudo Comienzo insidioso

Celulitis cuya puerta de entrada es una Rara vez hay grieta en el pezón
grieta en el pezón

Compromete el tejido interlobulillar con A veces se inicia como infección intraductal.

zonas demarcadas por los ligamentos de Puede comprometer varios lóbulos (la
Cooper puerta de entrada es múltiple).

Piel enrojecida de bordes circinados o muy Se palpan una o varias zonas enduradas,
regulares dolorosas con piel enrojecida y fluctuación

No se logra obtener pus por el pezón Se puede obtener pus por el pezón al
comprimir la mama

Fiebre alta, hasta 40°C. Discordancia entre Sintomatología de acuerdo al compromiso

fiebre y hallazgos al examen físico de la mama. Dolor y menos fiebre

En pacientes puérperas vamos a ver dos cuadros típicos, la mastitis episódica o linfangítica y la mastitis
abscedada.

La mastitis linfangítica o episódica generalmente se producirá por una puerta de entrada, que
generalmente es una grieta en el pezón, por la cual ingresarán los gérmenes que se reproducen e
inflamarán los conductos linfáticos, se generará inflamación leve, pero que tiende a dar mucha fiebre.

Se considera que este cuadro es episódico, no tiene que ver con la atención intrahospitalaria, y
generalmente el manejo se hace de forma ambulatoria.

En cambio, la mastitis abscedada se considera un cuadro de origen intrahospitalario, que el comienzo

es más bien insidioso, es raro que existan grietas en el pezón y se considera que inicia como una infección
dentro de los conductos. Puede comprometer varios lóbulos de la mama, así que puede dar sintomatología
en varias zonas de las mamas, y vamos a palpar una o varias zonas induradas, dolorosas, con piel
enrojecida y fluctuación, puede haber salida de pus al comprimir el pezón.
Pero la gran diferencia, es que el compromiso clínico va a estar dado por la cantidad de inflamación de la
mamá, pero no va a haber una fiebre tan alta cómo en el cuadro de mastitis linfangítica, iba a haber
una sintomatología de inflamación variable, pero el compromiso del estado general va a estar muy asociado
a ese compromiso inflamatorio infeccioso.
En la mastitis abscedada, la colonización bacteriana se produce dentro de los conductos. Luego se cierran
las luces de los conductos y necrosa la pared basal y los gérmenes van a pasar por el espacio entre
conductos. Pudiendo comprometer varios lóbulos.

Después de esa necrosis, que se puede romper el conducto, habitualmente se produce la abscedación,
pero también pueden ir avanzando a través de los conductos y comprometer varios lóbulos.

Pregunta: ¿Cuál sería la puerta de entrada de la mastitis abscedada?

Respuesta: Es también a través del pezón, pero no a través de la grieta.

Son gérmenes que pueden estar tanto por portación de la paciente en el pezón, por
contacto con personal de salud o portación en la nariz del recién nacido.
Los gérmenes entran por el conducto y no por la herida, entonces no inflaman
inmediatamente los vasos linfáticos, sino que van ascendiendo a través de los conductos,
en los cuales puede haber estasia láctea, detritus celular, se estanca y se produce una
sobreproducción de bacterias, generando focos dispares distintos de infección, pudiendo
palpar varios focos de abscedación.

Etiología
● El microorganismo que con más frecuencia se aísla es St aureus (>50% de los casos).
○ Por esto, se utiliza el mismo antibiótico para ambos cuadros. Lo que varía es la decisión si
la paciente se hospitaliza y se debe drenar el absceso, o si el manejo es ambulatorio y no
requiere manejo quirúrgico.
● Reservorio: medio hospitalario (camas, ropa, otros), la piel de la aréola mamaria y la nariz del
recién nacido.
● Otras bacterias asociadas: Staphylococcus epidermidis, E. coli, K. Pneumoniae, Streptococcus
Pneumoniae, Bacteroides Fragilis y el Estreptococo Grupo A y B.
● Lo más habitual es que sean cocos Gram +.

Mastitis linfangítica

❖ La piel se ve discretamente enrojecida y de bordes circinados o con líneas eritematosas irregulares

que corresponden a linfáticos con inflamación a su alrededor.
❖ La mujer siente escaso dolor; lo que predomina es la fiebre alta (39 a 40°C).

❖ Poco compromiso inflamatorio

❖ Fiebre elevada
❖ Manejando la fiebre la paciente vuelve a un buen estado general
Cuando se les pregunta por otras molestias no manifiestan otras cosas. Es importante detectar esta
inflamación sutil a nivel de la mama.

La fiebre es alta alrededor de 39 – 40°C pudiendo presentar calosfríos y bastante compromiso del estado
general, pero escaso dolor a nivel de las mamas.

Tratamiento

❖ No hospitalizar
❖ No suspender lactancia materna
➢ Amamantar con mayor frecuencia
➢ Vaciamiento frecuente
❖ Ofrecer primero la mama afectada
❖ Manejo de grietas
❖ Analgésicos:
➢ Paracetamol 1 gramo cada 8 horas
➢ Ketoprofeno 50 mg cada 8 horas
- Antibióticos vía oral
● Flucloxacilina 500 mg cada 8 hrs por 7-10 días
● Cloxacilina 500 mg cada 6 horas por 7-10 días
● En caso de alergia a penicilina utilizar Clindamicina

Esta paciente no hay que hospitalizarla, no se suspende la lactancia de hecho es indicación que amamante
con más frecuencia y si el recién nacido no mama tanto habría que hacer un vaciamiento frecuente, favorecer
primero la mama afectada y el manejo de las grietas. Hoy en día se recomiendan algunos ungüentos
naturales como de matico.

La lanolina está en desuso. Lo que más se ocupa hoy en día para el manejo de grietas es:
- Luz solar.
- Evitar humedad.
- Parche de leche: Paciente después de amamantar, debe hacerse un aseo con agua-jabonosa,
buen secado y se ponga su propia leche en la zona. Esto debido a que el líquido posee
inmunoglobulinas y factores que contribuyen a la cicatrización.
- Analgésicos habituales.
- Antibióticos: Flucloxacilina 500 mg x 8 hrs x 10 días.
Estos pacientes hay que ir controlándolos para que no vayan a tener alguna complicación.
Cuando uno observa un cuadro inicial no sabe si va ser sólo esto (cuadro de linfangitis) o evolucionará
eventualmente a una mastitis abscedada.
Mastitis abscedada

Este cuadro de mastitis abscedada, las bacterias en vez de penetrar por una grieta, lo harán por vía
canalicular, por el mismo camino que sale la leche, pero de manera retrógrada.
Se replicarán en los conductos de forma progresiva, formarán pus que obstruye los conductos, se
necrosan las paredes de los conductos y de ahí van a ingresar al intersticio, a través de ellas, produciendo
estos abscesos.

Hay 3 etapas:

● Estasis láctea: sensación de congestión de las mamas, con zonas algo induradas pero poco
definidas. No hay dolor ni fiebre. Manejo: buen vaciamiento de la mama.
● Inflamación: mamas más sensibles e induradas en zonas más definidas. Puede haber fiebre. Buen
pronóstico si se realiza un activo drenaje y masaje de la mama.
● Mastitis: dolor intenso e induración de una zona de la mama, aumento de tamaño de toda la mama y
signos inflamatorios en la piel. Si el cuadro está muy avanzado puede haber una zona fluctuante.
Puede haber fiebre alta y leucocitosis discreta.

Esta es una mastitis abscedada. Es un área muy localizada de

aumento de volumen, bastante eritema, edema, con una zona
central fluctuante.

Tratamiento:
- Hospitalizar
- Régimen cero e hidratación parenteral
- Drenaje quirúrgico bajo anestesia general
- ATB’s:
● Cloxacilina 500 mg c/6hrs IV u oral por 7-10 días
● Clindamicina 600 mg c/6hrs IV u oral por 7-10 días
● Amoxicilina 1,5 a 2g + ac. clavulánico 0,375 a 0,5g oral /día en 3 a 4 dosis
- No suprimir la lactancia (alimentar al recién nacido por la mama contralateral)
- Extraer la leche en la mama abscedada, mientras no se pueda dar pecho por el dolor

Diagnósticos diferenciales

Ingurgitación mamaria
- A partir del 3er dia del puerperio. ¨Bajada de la leche¨
- Mamas tensas, calientes y dolorosas, generalmente bilateral
- Se resuelve en pocos días

Manejo:
- Sostén adecuado
- Compresas de calor húmedo
- Evitar el vaciado mecánico de la mama
 - Hielo local
- Analgésicos

Infección micótica - candidiasis del pezón (poco frecuente)

- Dolor pulsátil a lo largo de los conductos. Dolor tipo eléctrico.
- Enrojecimiento y prurito en los pezones
- Es frecuente que el lactante padece candidiasis orofaríngea (Muguet)

Manejo:
- Lactante: Nistatina Solución oral 2, 5-4 ml cada 8 horas
- Mujer: Lavado con solución de bicarbonato y agua. Secar los pezones post amamantamiento

Grietas en los pezones

- Pérdida de solución de continuidad del tejido que cubre el pezón, acompañado de dolor con la
succión

Manejo:
- Mejorar la técnica de lactancia
- Lavado antes y después de cada toma, evitando la humedad remanente
- Ungüentos de lanolina, cicatrizantes y antisépticos naturales. Parche de leche
- Cuidado de grietas con leche materna, sol o luz de ampolleta

Mastitis granulomatosa
- Mala evolución, induración marcada, escaso dolor y repercusión general, pero persistencia de la
supuración.
- Se presenta en la mujer joven, no lactante, pero también en la puérpera
- El diagnóstico es histológico
- Etiología probablemente autoinmune

Mastitis tuberculosa
- Clínicamente casi indistinguible de la mastitis granulomatosa de cáncer mamario
- Diagnóstico por biopsia aspirativa o quirúrgica

Infección del tracto urinario

- Infección del tracto urinario, en una mujer diagnosticada durante el puerperio por UC(+) o sospecha
por sedimento de orina alterada
- Se incluyen aquellas mujeres que se hayan diagnosticado durante el embarazo y trabajo de parto,
que no hayan completado tratamiento.
- Siempre tratar bacteriurias asintomáticas

- Causa: E. Coli (80-90%), Klebsiela y Proteus.

- Complicaciones:
- Progresión a pielonefritis
- Urosepsis (10-15%)
- SDRA (2-8%)
- Shock séptico (1-3%)
- Anemia (25-30%)
Diagnóstico

Bacteriuria asintomática (BA)

- Infección del tracto urinario asintomática con urocultivo positivo, mayor a 100.000 UFC.
Cistitis aguda (CA)
- ITU que incluye disuria, urgencia, dolor suprabúbico de grado variable, polaquiuria y orinas turbias
de mal olor.
- Urocultivo positivo mayor a 100.00 UFC.
Pielonefritis aguda (PNA)
- El cuadro incluye molestias urinarias, fiebre hasta 40°, nauseas, vómitos, dolor en flanco.
- Con urocultivo positivo con recuento mayor de 100.000 UFC.

En una paciente con sintomatología característica, con sedimento de orina alterado, con recuento mayor
de 50.000 UFC debe realizarse el diagnóstico de infección urinaria y tratarse como tal evaluando curso
clínico.

Bacteriuria asintomática y Cistitis aguda

• Solicitar OC y UC en caso de síntomas o antecedente de ITU a repetición en el embarazo.

• Ante diagnóstico de BA o cistitis aguda tratar según resultado de UC y antibiograma:

o Cefradina 500 mg c/6 horas por 7 días.
o Cefadroxilo 500 mg c/12 horas por 7 días.
o Nitrofurantoina 100 mg c/8 horas por 7 días.
• Evaluar con UC de control realizado entre 3 y 7 días postratamiento.

• Tratamiento profiláctico después de la segunda ITU tratada:

o Nitrofurantoina 100 mg en la noche,
o Cefradina 500 mg en la noche.
o Cefadroxilo 500 mg en la noche, hasta el término del puerperio.

• Luego suspender antibiótico y repetir UC. Si es positivo nuevamente derivar a ginecólogo o

urólogo.

Pielonefritis aguda

• Pielonefritis diagnosticada en el puerperio o en tratamiento iniciado en el embarazo o parto, que no

lo hayan completado.
• Continuar o iniciar el tratamiento hospitalizada.
• Exs : OC, UC, p. hematológico, PCR, BUN, creatininemia
• Iniciar tratamiento antibiótico y ajustar según antibiograma.
• Opciones:
o Cefazolina 1 gr/cada 8 horas por 7 días.
o Gentamicina 3 5 mg/kg dosis única IM por 7 días.
o Cefalosporina de 3ª generación IV por 7 días.

• A las 48 horas afebril, cambiar a tratamiento oral y completar 7 a 10 días.

• Si no responde clínicamente a las 72 horas, cambiar ATB y solicitar ecografía renal y vesical.
• Solicitar urocultivo a los 3 y a los 28 días postratamiento.
• Tratamiento profiláctico después de completar tratamiento (mismos ATB y plazo que para ITU baja)

¿En qué casos se pide examen de orina a puérpera? En caso de tener síntomas o cuando hay
antecedentes de ITU a repetición durante el embarazo.
Retención urinaria aguda postparto
● La retención urinaria aguda (RUA), se define como la incapacidad para orinar en forma
espontánea.
● Es frecuente en el puerperio inmediato.
● Influyen la utilización de anestesia peridural al realizarse en un lugar lumbar bloquea las fibras
parasimpáticas sacra, lo cual puede afectar la diuresis las primeras 48 horas postparto.La
sobrehidratación y la compresión nerviosa producto del parto, fórceps o acción de fármacos

Conducta
Siempre que una paciente no pueda orinar se deben descartar fenómenos compresivos, para lo cual se
hace:

● Examen general para revisar signos de hipovolemia, en el caso que la paciente esté sangrando y
controlar signos vitales.
● TV: descartar masas, principalmente hematomas, fenómenos compresivos, impactación fecal.
○ Una paciente con un hematoma puede manifestar un compromiso del estado general,
mareos, taquicardia, hipotensión, no podrá orinar y al tacto tendrá un hematoma.
● Si se descartan lesiones o fenómenos compresivos: vaciamiento vesical.
● Vaciamiento vesical intermitente durante las primeras 48 horas, luego de esto debiese haber una
recuperación de la función normal.
● Si persiste con RU, instalar sonda a permanencia e interconsulta urólogo.
● Una causa de retención de orina rara, en el cual se solicita el examen de orina para descartar
fenómenos inflamatorios infecciosos, pero lo más común es que la infección urinaria e incontinencia
y no retención.

Anemia postparto

● La anemia postparto afecta al 20% de las puérperas.

● Durante la primera semana posparto, se reduce el volumen plasmático y aumentan la eritropoyetina
y reticulocitos, aumentando la masa eritrocitaria.
● Muchas mujeres resuelven espontáneamente anemias moderadas en el puerperio, otras requerirán
acciones específicas para evitar complicaciones maternas.(en la práctica las anemias moderadas se
tratan, pero una anemia leve pudiese ser)
● La anemia puede ser el resultado de insuficiencia dietética previa, infección puerperal o más
frecuentemente debido a la pérdida sanguínea excesiva durante el parto.
Clínica

● Los síntomas van a depender de la gravedad de la anemia y de la velocidad de su instalación.

○ No toda paciente que tiene anemia en el puerperio es porque sangro mucho en su parto, ya
que la paciente puede haber tenido una anemia por un déficit profesional previo, o por
enfermedad crónica.
● Síntomas y signos: cansancio, fatiga, palpitaciones, dificultad respiratoria, mareos, lipotimia,
taquicardia, hipotensión, palidez de mucosas, etc.
● Las mujeres con anemia, tienen un riesgo mayor de complicaciones infecciosas durante el puerperio,
especialmente de las vías urinarias y de la herida operatoria.
● Los síntomas de la anemia dificultan la adaptación de la mujer al puerperio, la limitan para atender
al recién nacido y genera mayor riesgo de depresión postparto.

Clasificación

Ferroterapia

● Los casos de anemia puerperal leve y moderada se trataran con ferroterapia oral.
○ La dosis indicada de Hierro oscila entre 100 y 200 mgs de Hierro al día.

● Tras lograr niveles de Hb normales se debe continuar el tratamiento al menos 3 a 6 meses (hasta
ferritina de 50 μg/L y saturación de transferrina de al menos 30%).

● Hierro endovenoso (ampollas de 100 mg): alternativa para el hierro por vía oral ante intolerancia
digestiva o mujeres con anemia severa que rechacen la transfusión.
○ La dosis única máxima es de 200 mg.
○ 2 a 3 dosis a la semana hasta alcanzar Hb de 11,0 g/dL

En ese caso se puede usar el hierro parenteral. Lo que más existe en el sistema público es el sulfato ferroso.
Hay que usar dosis de hierro elemental de 100 a 200 mg al día y esto equivale a una dosis de sulfato ferroso
de 3 comprimidos al día, habitualmente se asocia a constipación e intolerancia gástrica, así que hay
alternativas en el comercio como el Ferranim que 1 comprimido equivale a un poco más de 100 miligramos
de hierro elemental al día y con un comprimido pudiese ser una dosis terapéutica, lo cual hay que evaluar
caso a caso según el peso de la paciente.

Estos tratamientos son prolongados, 3 a 6 meses después de la normalización del hemograma para el que
se suplementen los depósitos.

El hierro endovenoso, es una ampolla de 100 miligramos: es una alternativa para las pacientes con anemia
moderada sintomática o anemia severa que rechazan transfusión.
● La dosis es de 200 miligramos máximos, habitualmente se usa 2 o 3 veces a la semana hasta lograr
hemoglobina sobre 11 g/dl.
Transfusión de glóbulos rojos
● Se recomienda en el tratamiento de anemia severa y en pacientes con valores intermedios de
hemoglobina asociada a inestabilidad hemodinámica.

Respecto a la transfusión lo usamos en casos de anemia severa, hay que recordar que tiene algunos efectos
secundarios (que a veces los presentan), como fiebre, escalofríos, reacción urticaria, hemólisis aguda.
1 unidad de glóbulos rojos va a ser equivalente o va a aumentar el hematocrito en 2 a 3 puntos y la
hemoglobina en 1 punto. (Recordar porque según eso calculamos las unidades de glóbulos rojos que le
pedimos a los pacientes cuando se transfunden)

Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar

● El embarazo y el puerperio son factores de riesgo para eventos tromboembólicos.

● Tasa de incidencia absoluta de 1 en 500 a 2000 embarazos (0,025 a 0,10 por ciento)
● La trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP) son eventos prevenibles y
tratables, pero son causa prevalente de mortalidad en países desarrollados.
● El riesgo de TVP es aprox 2 veces más alto tras una cesárea vs un parto vaginal.
● Hasta el 80% de las personas con TEP tienen TVP aunque su expresión clínica y su diagnóstico
llegan solo al 50% de los casos

No es de las complicaciones más prevalentes, pero es de las complicaciones altamente prevenibles.

El embarazo y el puerperio son estados en que característicamente existe una condición de pro coagulación,
aumentan factores pro coagulantes y disminuyen factores anticoagulantes y por ende es un periodo de
mayor riesgo de eventos tromboembólicos.
La tasa de incidencia global de estos fenómenos va de 1 en 500 a 2000 embarazos (del 0,025 a 0,10 %), no
es tan frecuente pero es altamente prevenible.

El riesgo de TVP es app 2 veces más alto tras una cesárea que en un parto vaginal y además la trombosis
venosa profunda es mucho más probable que el TEP.

Factores de riesgo TVP/TEP

Otros factores de riesgo para TVP/TEP, porque las pacientes además del embarazo y puerperio, pueden
tener otras condiciones que se asocian a mayor riesgo, como los mencionados en la tabla.
 ● Evaluación de datos de altas relacionadas a embarazo con diagnóstico de tromboembolismo entre
los años 2000 y 2001.
● Nationwide Inpatient Sample (NIS) para el Proyecto de Costos y Usos en Salud (
● Entre 5 y 8 mil hospitalizaciones, en más de 1000 hospitales.
● Verificación de datos mediante contacto telefónico y llamada presencial.
● Revisión de protocolo por la Universidad de Duke.

Estudio de análisis de datos que se hizo en la universidad de Duke en Carolina del Norte, entre 2000 y
2001 con 9000 hospitalizaciones en más de 1000 hospitales.
Carolina del Norte es un estado bastante heterogéneo, por lo que podría representar la población global de
Estados Unidos.
Lo que quisieron analizar es la prevalencia de TEV durante embarazo y posparto, la incidencia de los
factores de riesgo y niveles de mortalidad

Resultados

● 9,058,162 de hospitalizaciones de embarazadas y 73,834 hospitalizaciones postparto

● 8,330,927 partos , de las cuales 6,400,956 (77%) fueron vaginales y 1,929,971 (23%) fueron
cesáreas
● Los eventos tromboembólicos venosos fueron 4 veces más frecuentes que los arteriales (14.335 vs
3375).
● De los eventos tromboembólicos venosos, 11,326 (79%) fueron TVP y 3009 (21%) TEP o ambos.
● El riesgo de TVP fue de 1.36/1000 partos y el de TEP de 0.36 /1000 partos
● 89 muertes asociadas a TVP con una mortalidad de 1.1 /100.000 partos
● 73 muertes asociadas a TEP con una mortalidad de 2,4%.
De lo anterior, es importante saber que:
● Los eventos tromboembólicos venosos son más prevalentes que los arteriales en estas pacientes
(y en general en otros pacientes).
● De los eventos tromboembólicos venosos, el 80% corresponde a TVP y solo el 20% son TEP.
● El riesgo de TVP es 3 veces más frecuente que el de TEP.
● Comparativamente, TEP tiene mortalidad 2000 veces mayor que TVP.
TVP es 3 veces más prevalente, mucho más frecuente en embarazo que en puerperio y con mortalidad
mucho menor que en TEP.
TEP es menos prevalente, es más frecuente en puerperio que en embarazo y tiene mortalidad 2000 veces
más alta que TVP.

Este estudio demostró que la prevalencia en cuanto a edad es más alta.

Desde los 25 a 29 años, más marcadamente desde los 35, empieza a aumentar la prevalencia de los
fenómenos tromboembólicos.
Si se analiza el ratio o relación de probabilidad, se demuestra que esta relación es estadísticamente
significativa sobre los 35 años. Es decir, efectivamente existe un aumento del riesgo.
Actualmente, tenemos cada vez más pacientes obstétricas mayores de 35 años.

y también en la misma tabla de abajo aparece la raza afroamericana tiene una probabilidad mayor también.

Respecto a condiciones clínicas previas, son factores de

riesgo:
● HTA
● enfermedad cardiaca
● Trombofilias
● Historia de trombosis
● Síndrome antifosfolípidos
● Anemia de células falciformes
● LES
● Diabetes
● Obesidad

En general, con OR > 6 se considera que son factores de riesgo mayores (lo cual considera casi todas las
enfermedades de la tabla IV)

La tabla V habla de condiciones propias del embarazo que confieren un mayor riesgo, pero de las cuales la
mayoría son factores de riesgo menores, excepto la transfusión que tiene un OR de 7,6. Todo el resto de
las situaciones de la tabla V son factores de riesgo menores, pero que son mucho más frecuente en los
pacientes. Si estos FR se comienzan a sumar, (obesidad, HTA, preeclampsia, cesárea) el riesgo aumenta
bastante.

Risk of thrombotic event after the 6-week postpartum period

Este es otro estudio que se llevó a cabo con una cohorte más pequeña que el estudio anterior (1.000.000
de hospitalizaciones). Evalúa el riesgo tromboembólico a lo largo de las semanas postparto.
Siempre se había considerado que las primeras semanas son las de mayoer riesgo, pero este estudio
muestra haciendo una comparación entre las 6 primeras semanas (primera columna). El case period son
las primeras 6 semanas y el periodo cross over en un año después, correspondiendo a las mismas 6
semanas pero un año después. Se establece una relación de riesgo entre estos dos fenómenos y se que
que el las primeras 6 semanas el riesgo tromboembólico es 12 veces más alto. En la semana 7 a 12 sigue
siendo 2 veces más alto, por lo que es incorrecto pensar que solo en las primeras semanas el riesgo es
mayor, por lo que hay que considerarlo por lo menos hasta las 12 semanas, según el riesgo basal de cada
paciente.

La verdad es que hay que considerarlo por lo menos 12 semanas entre las 7 y la 12 el riesgo es el doble y
esto dependerá de cuál será el riesgo basal de cada paciente.

Trombosis venosa profunda

❖ El 25% de los casos es asintomático

❖ Clínica:
➢ Edema de la pierna afectada, generalmente asimétrico porque estas pacientes pueden tener
edema dado por los cambios hemodinámicos, generalmente simétrico
➢ Dolor
➢ Piel caliente, enrojecida, brillante
❖ Laboratorio
❖ Su confirmación es con ultrasonido (S 97%)
❖ El dinero D incrementa con la progresión durante el embarazo y su interpretación es muy imprecisa.
No sirve en estas pacientes porque en el embarazo y puerperio el dímero D siempre está elevado
por ende el VPP no es bueno.
➢ Valor negativo no descarta TVP. Esto es de la guía MINSAL de puerperio. Sin embargo, la
probabilidad de encontrar un valor negativo normal en una puérpera es bajísimo ya que
fisiológicamente tienen su dímero D aumentado
➢ El valor positivo requiere US para confirmar. Lo importante es saber que el valor predictivo
positivo no nos aporta información, lo que debemos hacer es la Eco.

Tromboembolismo pulmonar

❖ Examen clínico: baja sensibilidad y especificidad. Las pacientes pueden presentar taquicardia y
disnea y generalmente con eso lo sospechamos.
❖ Sistemas predictivos: no validados en embarazadas. Los utilizados en medicina interna.
❖ Laboratorio:
➢ Los gases arteriales pueden ser normales
➢ Dímero D elevado está presente en casi todos los usuarios con TEP con valores >500 ng/ml
aunque su VPP es muy bajo en embarazadas.
 ➢ Es útil cuando su valor es normal ya que tiene un alto VPN para TEP

En raros casos podemos encontrar el patrón S1 Q3

T3 en el electrocardiograma, es mucho más
prevalente encontrar la taquicardia sinusal qué es el
hallazgo electrocardiográfico más frecuente en el
TEP, este patrón es menos sensible pero más
específico y se caracteriza por la presencia S
profunda en D1, Q patológica en D3 y T negativas
en D3.

❖ Imagenología
❖ Radiografía de tórax: baja sensibilidad y
especificidad
❖ Angio-TAC está indicado en toda mujer
que exista sospecha clínica de TEP. Lo
más importante es que hay que hacer un
Angio-TAC
➢ Sensibilidad de un 83% y especificidad de un 96%
❖ Doppler de extremidades inferiores (EEII). Para TVP tiene una alta sensibilidad y especificidad.
Un examen positivo con una clínica sugerente de TEP puede considerarse diagnóstico de esta última
y justificar el inicio precoz de anticoagulación. Puede servir si es que uno no tiene la disponibilidad
del Angio-TAC pero si se tiene el primer examen que hay que pedir es el Angio TAC

Este algoritmo lo pasaremos por alto ya que es el que aparece en la guía MINSAL, y al revisarlo parece poco
racional.

Cuando tengamos la sospecha clínica de TVP pediremos un Eco Doppler…

Tratamiento

TVP

● Cuando hay sospecha de TVP, el tratamiento anticoagulante debe iniciarse hasta la confirmación
diagnóstica por medio de un Doppler de EEII.
 ○ Esta paciente no requiere de anticoagulación de forma inmediata, salvo que tenga disnea,
taquicardia y se esté sospechando de un TEP.

● En el posparto, si hay que continuar con el tratamiento, se inicia a las 12 horas si es cesárea y a las
6 horas si es parto normal.
○ Si la paciente tuviese una TVP diagnosticada en el embarazo y entre medio tiene un parto,
se debe suspender la anticoagulación para el parto y se reinicia 6 horas después del parto si
es vaginal o 12 horas si es cesarea.

TEP

● Alta sospecha clínica de TEP: indicación de tratamiento empírico con anticoagulantes antes de la
evaluación diagnóstica.
○ La anticoagulación en dosis terapéuticas y no profilácticas, hasta tener el descarte por
exámenes.
○ Si no se tiene un angiotac disponible se utiliza un eco doppler de EEII y hay clínica de una
posible TVP, el eco doppler puede apoyar y confirmar el diagnóstico, sin embargo, si hay un
angiotac es el primer examen que se pide.
● Sospecha clínica baja o moderada para TEP: el tratamiento empírico con anticoagulantes se
determinará caso a caso.
● Mientras no se inicia la anticoagulación posparto: deambulación precoz o uso de MAE.

Depresión postparto

● Los síntomas de la depresión posparto son similares a los de aquella depresión no vinculada al
embarazo.
● La incidencia de cuadros depresivos en el puerperio es 8,8% y la prevalencia puede llegar al 20,5%.
● F. de riesgo: Historia personal o familiar de depresión. • Ant. personales de depresión o ansiedad
durante el embarazo. • Ant. personales de depresión posparto. • Eventos vitales estresantes durante
el embarazo o puerperio. • Bajo nivel de apoyo social.
Consecuencias:

● Madre: factor de riesgo para depresión recurrente. La va a limitar.

● Hijo: estrés tóxico, se considera que puede incidir en su desarrollo cognitivo, intelectual y
psicoemocional

Síntomas: llanto, abatimiento, labilidad emocional, sentimiento de culpa (muy común), pérdida de apetito,
problemas de sueño y sentimientos de incapacidad frente a las necesidades del bebé, problemas de
memoria, fatiga e irritabilidad.

Algunas mujeres pueden preocuparse de forma excesiva por la salud del bebé o verse a sí mismas como
madres malas, inadecuadas o poco cariñosas.

DD: patología tiroidea, disforia postparto: trastorno adaptativo que puede manifestarse principalmente la
primera semana post parto, se caracteriza por la ansiedad.

Escala de Edimburgo

Encuesta auto aplicada, a

las 8 semanas post parto en
atención primaria, permite la
detección de estos cuadros
de depresión post parto y
permite diferenciarlos de
trastorno de personalidad u
otro tipo de neurosis.

Cada pregunta tiene 4

opciones de respuesta,
mientras más síntomas,
mayor es el puntaje.

Hay que responder según la

última semana, por ejemplo,
la primera pregunta dice “he
sido capaz de reírme y verle
el lado divertido a las cosas”

Tanto como siempre, no

tanto ahora, mucho menos
ahora, no, nada.

Entonces la puntuación
sería 0, 1, 2 y 3. A mayor
puntaje, mayor
sintomatología

Última pregunta “ha

considerado hacerse daño a sí misma”, cualquier pregunta distinta de “no”, requiere alarma de que la
paciente tiene que ser atendida en menos de 24h en salud mental y tiene que irse acompañada a su casa
por alguien de cuidado de ella y de su bebé.
 El corte para considerar probable depresión
posparto es desde 10, hasta 9 sería considerado
normal y valores de 10 o más indican una
probable depresión posparto. También está
validado en chile para ocuparlo en el embarazo y
el corte es un poco más alto, es desde 3.

Pregunta: Había dicho que el riesgo de TVP en las cesáreas es dos veces que en un parto vaginal,
¿Cuando se tiene alguna cesárea se toma alguna medida para hacerse cargo de ese riesgo?

Respuesta: Claro. En el hospital San Juan de Dios (qué es donde trabaja la profe) existe una pauta de
riesgo tromboembólica, esa pauta se llena cuando la paciente ingresa. En relación a los factores que trae
al ingreso se rellena esa pauta y luego se vuelve a rellenar post parto (o post operatorio si fue por cesárea),
si la paciente se la agregó una preeclampsia o alguna cesárea electiva se le da más puntos o menos
puntos dependiendo de estos parámetros. Con valores sobre 3 establece la necesidad de tromboprofilaxis
farmacológica, con 1 a 2 puntos se utiliza tromboprofilaxis mecánicas (medias compresivas). Ahora bien,
eso no está protocolizado a nivel nacional, pero en general existen pautas de riesgo tromboembólico. A
veces se aplica las estándar qué usualmente se ven en cirugía. Sin embargo, estos factores de riesgo no
son tan prevalentes en nuestras pacientes pacientes y nuestras pacientes si tienen otros factores de forma
muy prevalente qué les aumenta el riesgo y no siempre son considerados (edad, preeclampsia, qué la
paciente haya tenido una cirugía durante el embarazo).

Tenemos que hacernos cargo de esos riesgos, y aplicar tromboprofilaxis según nivel de riesgo, como
puede ser mecánica o farmacológica, y va a depender del peso de la paciente si es farmacológica.

TVP es más prevalente en embarazo y TEP en puerperio, pero en lo global, todos los fenómenos
tromboembólicos venosos, el 80% son TVP y el 20% son TEP, entonces, la prevalencia de TEP es poca,
pero se concentra más la TVP en embarazo y los TEP en puerperio, pero no es que en las puérperas
haya más TEP que TVP.

¿Cuáles son los antidepresivos que se recomiendan más en el embarazo post parto?
Profe tiene entendido que los más permitidos son los inhibidores de la recaptación de serotonina, los
selectivos (Sertralina). No todos los cuadros de depresión se tratan con fármacos, los leves se tratan
principalmente con psicoterapia y red de apoyo, porque lo que más influye es el sentimiento de soledad y
de esta nueva tarea que es ser mamá. Cree que los cuadros severos se tratan con fármacos.