Manuales Fuden de Comunidad Valenciana

para la Preparación de Oposiciones

ENFERMERÍA ESPECIALISTA OBSTÉTRICO-GINECOLÓGICA

ie go
es D
Tema 21 N iev , I P :
7 6 97 il.com
8 4 3 t m a
a 4 ho
ad a ls @
o r i z f fe
uCLIMATERIO: 15CONCEPTO, BASES
PROBLEMASuDE
a t SALUD EN k n
EL . 2
rg a
ENDOCRINOLÓGICAS s en DEL7CLIMATERIO.
YsETAPAS . 1 6 MANIFESTACIONES
s c a , k u 9 5 . 7
DeCLÍNICAS.a l l er
PROBLEMAS DE1SALUD EN EL CLIMATERIO. PREVENCIÓN
Cab PRIMARIA Y ESTILOS DE VIDA. TRATAMIENTOS

Autora Parte I
Beatriz Sanz Escribano
Autoras Parte II
Beatriz Magro del Pozo, Teresa Aguilera Gómez
Revisora
María Paz Alarcón Diana
Matrona | Atención Primaria SERMAS

1
 ie go
es D
N iev , I P :
7 6 97 il.com
8 4 3 t m a
a 4 ho
ad a ls @
o r i z u f fe 15
au t k n . 2
rg a s s en 7 . 1 6
s c a , k u 9 5 . 7
De balle r 1
Ca
 Tema 21
Problemas de salud en el climaterio

Índice

Tema 21
Tema 21
Problemas de salud en el climaterio: concepto, bases endocrinológicas y etapas del
climaterio. Manifestaciones clínicas. Problemas de salud en el climaterio. Prevención
primaria y estilos de vida. Tratamientos

ie go
e s D
N iev , I P :
6 97 il.com
PARTE I. ATENCIÓN A LA MUJER EN EL CLIMATERIO..............................
7 7
8 4 3 t m a
a 4 h o
1. Climaterio y menopausia................................................................................ 7
1.1. Factores que influyena en a
dla edad de l
las @
menopausia. .................................. 8
r i z f fe 5
a to primaria
1.2. Insuficienciauovárica
n k nu(IOP).............................................................
6 . 2 1 8
a
1.2.1.gDiagnóstico
r ys
s e terapéutico.
manejo 7 . 1 ..................................................... 9
s
1.3. a , k u 9 5 . 7
cOtras definiciones.......................................................................................... 9
D e l l er 1
b
2. Cronología
a a del climaterio............................................................................. 10
C
2.1. Etapa reproductiva...................................................................................... 10
2.2. Transición a la menopausia o perimenopausia......................................... 10
2.3. Postmenopausia........................................................................................... 12
3. Evolución morfológica y biológica............................................................... 12
3.1. Cambios fisiológicos en la transición menopáusica................................. 12
3.1.1. Eje hipotálamo-hipófisis-ovario........................................................ 12
3.1.2. Ovarios................................................................................................ 14
3.1.3. Concentraciones de esteroides suprarrenales................................. 14
3.1.4. Endometrio......................................................................................... 14
3.1.5. Trastornos menstruales..................................................................... 14
3.2. Criterios diagnósticos.................................................................................. 15
3.3. Manifestaciones clínicas de la transición menopáusica.......................... 15
3.3.1. Síntomas vasomotores: sofocos........................................................ 16
3.3.2. Cambios en el sistema reproductor inferior: síndrome
genitourinario....................................................................................... 17
3.3.3. Trastornos del sueño......................................................................... 19

3
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

3.3.4. Cambios psicológicos y sociales...................................................... 19

3.3.5. Trastornos cognitivos........................................................................ 20
3.3.6. Otros cambios.................................................................................... 20
4. Problemas de salud más frecuentes............................................................ 21
4.1. Osteoporosis y riesgo de fractura............................................................... 21
4.1.1. Fisiopatología..................................................................................... 22
4.1.2. Detección y estratificación del riesgo.............................................. 22
4.2. Cambios cardiovasculares: riesgo de enfermedad
cardiovascular (ECV)................................................................................... 23
5. Valoración de la mujer en transición menopáusica................................... 24

ie go
6. Tratamiento farmacológico y no farmacológico......................................... 25
s D
6.1. Tratamiento hormonal sustitutivo (THS) sistémico.................................. 25
e
N iev , I P :
6.1.1. Pautas y vías de administración de la THS..................................... 26
7 6 97 il.com
6.1.2. Riesgos de la TH................................................................................ 26
4 3 a
6.1.3. Contraindicaciones de la THS sistémica......................................... 27
8 t m
a 4 ho
6.2. Seguimiento de la mujer con TH................................................................ 27
ad a ls @
o r i z u f fe
6.3. Tratamiento de los síntomas vasomotores................................................ 28
15
u t k n . 2
6.3.1. Intervenciones terapéuticas............................................................. 28
a
rg a s s en 7 . 1 6
6.4. Tratamiento de los síntomas vaginales..................................................... 32
s c a , k u 9 5 . 7
De balle r 1
6.4.1. Intervenciones terapéuticas............................................................. 32
6.5. Tratamiento de la osteoporosis................................................................... 34
Ca 6.5.1. Estrategias de prevención y tratamiento no farmacológico........... 34
6.5.2. Tratamiento farmacológico de la osteoporosis
postmenopáusica................................................................................. 37
6.6. Tratamiento y cuidados de otra sintomatología........................................ 38
7. Anticoncepción en la transición menopáusica.......................................... 39
7.1. Anticoncepción no hormonal...................................................................... 39
7.2. Anticoncepción hormonal combinada (AHC)........................................... 39
7.3. Anticoncepción hormonal con sólo gestágenos........................................ 39
7.4. Interrupción de la anticoncepción en la TM............................................. 39
8. Programa de menopausia............................................................................. 42
9. Bibliografía..................................................................................................... 43

4
 Tema 21
Problemas de salud en el climaterio

PARTE II. SUELO PÉLVICO: VALORACIÓN, REHABILITACIÓN Y

FORTALECIMIENTO......................................................................................... 47
1. Introducción................................................................................................... 47
2. Recuerdo anatómico..................................................................................... 47

Tema 21
3. Fisiología del suelo pélvico.......................................................................... 49
4. Valoración física del suelo pélvico............................................................... 50
4.1. Escalas e instrumentos............................................................................... 50
4.2. Valoración instrumentalizada de la contractilidad del suelo pélvico...... 50
4.3. Valoración neurológica................................................................................ 50
4.4. Valoración de la biomecánica de la cavidad Abdominal......................... 51
ie go
e s D 52
5. Disfunción del suelo pélvico........................................................................
iev
5.1. Principales factores de riesgo.....................................................................
N , I P : 52
7 6 97 il.com
5.2. Incontinencia urinaria................................................................................. 53
5.2.1. Cuestionario evaluativo de la 8 4 3 a
IU......................................................
t m 54
a 4 ho
5.3. Incontinencia fecal...................................................................................... 54
d a
dealas disfunciones ls @
5.3.1. Clasificacióniz
o r u f fe anorrectales...............................
1 5 56
5.4. Prolapso de a t
uÓrganos Pélvicos
n kn(POP)..........................................................
6 . 2 57
5.4.1. a e . 1
ss ..............................................................................
rgTipos dekprolapso. 7 57
s c a , u 9 5 . 7
De5.5. Alteraciones
a l l er
5.4.2. Cuantificación del1prolapso de órganos pélvicos............................ 58

Cab sexuales.................................................................................. 59
5.5.1. Vaginismo.......................................................................................... 59
6. Prevención de las disfunciones de suelo pélvico....................................... 59
6.1. Prevención disfunciones de suelo pélvico en embarazo........................... 59
6.2. Prevención disfunciones de suelo pélvico en el parto.............................. 60
6.3. Prevención disfunciones de suelo pélvico en el puerperio....................... 60
7. Tratamiento y rehabilitación de las disfunciones del suelo pélvico........ 61
7.1. Tratamiento no quirúrgico.......................................................................... 61
7.2. Tratamiento quirúrgico............................................................................... 63
8. Bibliografía..................................................................................................... 63

5
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a 4 ho
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rg a s s en 7 . 1 6
s c a , k u 9 5 . 7
De balle r 1
Ca

PARTE I. ATENCIÓN A LA MUJER EN EL
CLIMATERIO
1. Climaterio y menopausia
El aumento progresivo de la esperanza de
vida, el incremento actual del porcentaje de
población femenina y los avances terapéuti-
cos durante el siglo XXI, han llevado a que
cada vez más mujeres lleguen a la edad del
climaterio y vivan alrededor de un tercio de
su vida en la postmenopausia. Según el Ins-
tituto Nacional de Estadística (INE 2018) las
mujeres viven más que los hombres, siendo la
media de esperanza de vida al nacimiento en
España de 85.85 años para las mujeres y de
80.46 años para los hombres. Dicho aumen-
8 4 3
a 4
to de la esperanza de vida no va acompaña-
ad a
do de una modificación en la edad de inicio ls @
o r i z u
de la menopausia. A este envejecimiento def fe
a u t k n
rg a s s en
la población femenina se suma el crecimiento
7 . 1 6creción ovárica de estrógenos, dando lugar a
s c a , k u 9 5 . 7
de mujeres sometidas a una histerectomía u
De balle r
otros tratamientos que pueden inducir la me-
1
nopausia de manera permanente o temporal.
Por otro
a el rol de la mujer en la socie-
Clado,
dad ha ido cambiando, las mujeres entran en
esta etapa de cambios mientras continúan
laboral y socialmente activas. La transición
menopáusica es un fenómeno natural y evo-
lutivo de adaptación, pero en algunas mujeres
puede tener un impacto en su calidad de vida,
siendo la matrona una figura clave para iden-
tificar si se convierte en un proceso disfuncio-
nal. Cada vez más mujeres se interesan por
su salud y demandan información sobre ella
y sobre cuidados en este periodo de su vida.
Todo esto ha llevado a un aumento del interés
por el climaterio y menopausia. Aunque habi-
tualmente ambos conceptos se usan de forma
indistinta, no son lo mismo.
La menopausia es una condición que se al-
canza cuando han pasado más de 12 meses
del periodo menstrual final (FMP). Según
la Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el
Tema 21
Problemas de salud en el climaterio
Tema 21
abordaje de síntomas vasomotores y vagina-
les asociados a la menopausia y la postmeno-
pausia (MSSSI 2017) es el cese definitivo de
la menstruación por pérdida de la actividad
folicular ovárica. La Organización Mundial de
la Salud (OMS 1996) define la menopausia na-
go
tural como “el cese permanente de la mens-
ie
D
truación, determinado de manera retrospecti-
es
N iev , I :
va tras 12 meses consecutivos de amenorrea,
P
sin causas patológicas y como resultado de
7 6 97 il.com
la pérdida de la actividad folicular ovárica”.
a
De modo que, la menopausia es un proceso
t m
ho
fisiológico normal en la vida de la mujer que
significa el agotamiento completo o casi com-
5
pleto folicular del ovario y la ausencia de la se-
1
. 2
hipoestrogenismo y altas concentraciones de
gonadotropinas, especialmente de hormona
foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH).
La menopausia está delimitada por la FMP,
condicionada por los cambios hormonales y
en la que aparecen una serie de síntomas liga-
dos a la deficiencia hormonal que se produce.
El término climaterio (en griego “Klimakter”
que significa “escalera”) hace referencia al
periodo de tiempo anterior y posterior a la pre-
sentación de la menopausia (AEEM 2020), el
paso de la vida reproductiva a la posreproduc-
tiva que se extiende desde 2-8 años antes de
la menopausia hasta 2-6 años después de la
última menstruación. Abarca alrededor de 15
años. La Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO) define el climaterio como
“el periodo de tiempo entre el final de la fase
reproductora y el comienzo de la senilidad, es
decir, el periodo que va aproximadamente de
los 40-45 años a los 60 años de edad”. Es un
periodo de duración variable y progresivo, du-
rante el que los ovarios experimentan cambios
7
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana
evolutivos en sus folículos, y como consecuen-
cia, va perdiendo su capacidad reproductiva
y puede manifestarse con síntomas climatéri-
cos. Abarca la transición del estado reproduc-
tivo al no reproductivo, siendo la menopausia
un evento en sí que ocurre durante el clima-
terio.
La edad de presentación de la menopausia
natural está entre 45 y 55 años, con una edad
promedio de 51.4 años. En España, más de 3
millones de mujeres se encuentran en este pe-
riodo (INE 2019), lo que supone más del 7.5%
de la población española. Si se produce antes
de los 40 años no se considera fisiológica y
se define como insuficiencia ovárica primaria
(IOP), antes conocida como menopausia pre-
coz. Si se presenta después de los 55 años se
define como menopausia tardía.
8 4 3
1.1. Factores que influyen a enala
4 ho
z ad
edad de la menopausia
to r i n f f
u ovárica
• Genética: lasa
u k
a con antecedentes
en fa- 7• .1Un6estudio (García et al. 2019) observó que
rg mujeres
ade IOP tienen s s
u mayor riesgo . 7
s c
miliares
r , k un
9 5 de
Demenopausia a l l e a la media. 1
anterior
C
• Etnia:alosbestudios observaron que la me- dos
nopausia natural ocurrió antes entre las
mujeres hispanas, y más tarde en las chi-
nas o japonesas, en comparación con las
mujeres caucásicas.
• Menarquia: aunque tradicionalmente se
pensaba que la menarquia precoz influía,
según la AEEM la edad de la menopausia
no se relaciona con la de la menarquia. Sin
embargo, sí existe correlación con la edad
a la que han tenido la menopausia fami-
liares de primer grado (hermana, madre),
aunque tampoco absoluta.
• Índice de masa corporal (IMC): aunque
depende de la población a estudio, el IMC
puede influir en las concentraciones hor-
monales y en el momento de transición a
la menopausia. Según la GPC 2017 (MSSSI
2017), el IMC bajo puede adelantar la me-
nopausia.
8
• Tabaquismo: algunos autores observaron
que el tabaquismo adelantaba la edad de
la menopausia 1-2 años. Al parecer, los
ovarios de las fumadoras pierden la funcio-
nalidad antes. El tabaquismo pasivo tam-
bién puede asociarse con una edad más
temprana de menopausia.
• El bajo nivel socioeconómico y el número
de embarazos (menor número de hijos po-
dría adelantar la menopausia) también se
ha relacionado con una edad más precoz
(Hayatbakhsh et al. 2012). No obstante, la
SEGO (2017) refiere que no hay evidencia
ie go
sólida que relacione la IOP con variables
socioeconómicas (tabaquismo, bajo nivel
e s D
económico o cultural, mujer sin pareja,
iev I P :
obesidad, etc.) o variables biológicas (edad
N ,
97 il.com
de la menarquia, intervalos menstruales,
7 6
hiperestimulación ovárica de forma repeti-
t m a
da, amenorrea asociada a gran multipari-
e lLa @
dad, o lactancia prolongada).
s quimioterapia, radiación pélvica y cirugía
•
1 5 adelantar la menopausia.
. 2
pueden
el trabajo nocturno también puede afectar
a la edad de la menopausia. Los resulta-
mostraron que aquellas enfermeras
que trabajaron turnos nocturnos rotativos
durante más de 20 meses en los dos años
anteriores tenían un mayor riesgo de me-
nopausia temprana en comparación con
las mujeres sin turnos nocturnos.
• Otros factores en investigación pero que
también se han relacionado con menopau-
sia más precoz son: el consumo de galacto-
sa, historia de diabetes mellitus tipo 1 y la
exposición uterina a dietilestilbestrol.
1.2. Insuficiencia ovárica
primaria (IOP)
Se define como la pérdida de la función hor-
monal ovárica en una mujer menor de 40 años.
La IOP también se conoce como menopausia
precoz o prematura, fallo ovárico precoz o pre-

maturo (FOP), amenorrea hipergonadotropa
o hipogonadismo hipergonadotrófico. Actual-
mente, se prefiere el término IOP (SEGO 2017).
Se entiende que la IOP no es una condición
permanente, ya que no supone un cese defi-
nitivo de la función ovárica, sino que se trata
de un deterioro progresivo. Aunque infrecuen-
temente, puede ser reversible. Muestra de ello
es que algunas mujeres con IOP producen es-
pontáneamente estrógenos y ovulan de forma
intermitente, casi la mitad recuperará parte
de su función de forma impredecible, y entre
5-10% pueden quedarse embarazadas espon-
táneamente.
Se estima que entre 1-4% de las mujeres en
edad fértil pueden tener IOP, pudiendo alcan-
zar entre 3-13% si es de origen familiar.
Hasta el 90% de las IOP son idiopáticas. La Habrá que
mayoría de las mujeres habrán tenido menar- la4
a
quia, reglas regulares y fertilidad normal antes4 secundaria de
de la aparición de IOP. Se ha señalado
a a
d a algu- feles s
nos genes o su mutación o
t r
comoi z u
responsables,f FSH
sin embargo, también a n
upuede ocurrirensecunda-
k 2
a s
s c
tabólicos
arg r, kus 95.77Eldando
ria a procesos autoinmunes,
o por iatrogenia.
infecciosos, me-
D e a l l e 1 tanto los problemas derivados del déficit
C a b
La IOP se caracteriza por:
• Alteraciones menstruales: oligomenorrea
y/o amenorrea. Habitualmente es lo que
motiva la consulta. En ausencia de ame-
norrea primaria, no existen signos especí-
ficos que nos hagan sospechar una IOP.
Una forma común de presentación de IOP
es una amenorrea tras el cese de anticon-
ceptivos o que persiste tras un parto.
• Gonadotropinas séricas elevadas y bajas
concentraciones séricas de estradiol. No
obstante, en aquellas mujeres que tienen
una función ovárica intermitente, los resul-
tados analíticos pueden ser normales.
• Signos y síntomas relacionados con el
déficit estrogénico, como sofocos y/o se-
quedad vaginal u otros prevalentes en el
climaterio. Sin embargo, la ausencia de di-
chos síntomas no hace descartar la IOP en
mujeres con irregularidad menstrual.
Tema 21
Problemas de salud en el climaterio
• Muchas mujeres consultan por esterilidad.
La IOP puede aumentar el riesgo de pade-
cer algunas enfermedades, incluso se ha
visto un ligero incremento de la mortali-
dad en mujeres con menopausia en eda-
des jóvenes. Por ejemplo, algunos estudios
Tema 21
lo relacionan con más riesgo de deterioro
cognitivo y demencia, especialmente en
IOP quirúrgica, y predisposición a enfer-
medades tiroideas y/o de las glándulas su-
prarrenales.
1.2.1. Diagnóstico y manejo
terapéutico
ie go
e s Dde IOP, por
N
lo que su diagnóstico iesevbasa en, laIPclínica.
No existen marcadores específicos
:
7 6 97 yilestudiar
sospechar
. c o ma mujeres con
8 3 menortm
triada: aaños+
de 40 oligo/amenorrea
h o 3-6 meses de evolución+ nive-
l de@FSH elevados (dos determinaciones de
>40 5
UI/ml
1 separadas al menos un mes)
. disminuido.
con estradiol
6
. 1
manejo terapéutico es multidisciplinar, abor-
hormonal y la esterilidad, como las consecuen-
cias psíquicas y emocionales, asesorando sobre
las medidas para mejorar la calidad de vida de
la mujer. Frecuentemente necesitan apoyo en
la infertilidad, autoimagen y sexualidad, por lo
que se deberá ofrecer ayuda psicológica y gru-
pos de apoyo. Es prioritario prevenir las conse-
cuencias asociadas al déficit estrogénico. Salvo
que exista contraindicación, debe alentarse a
las mujeres con IOP a usar tratamiento hormo-
nal (AEEM y SEGO 2017).
En mujeres con deseo gestacional, la IOP tie-
ne un fuerte impacto emocional, siendo im-
portante establecer planes para la concepción
tan pronto se conozca el diagnóstico.
1.3. Otras definiciones
• Menopausia artificial o inducida: se de-
fine como el cese de la menstruación debi-
do a la extirpación quirúrgica de los ova-
9
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

rios (ooforectomía con o sin histerectomía) mo y niveles de gonadotropinas superiores

o a la ablación iatrogénica de la función a 40 UI/ml (confirmados en dos ocasiones
ovárica por quimioterapia, radioterapia o con al menos 1 mes de intervalo) en mu-
tratamiento con análogos de la hormona jeres <40 años. Actualmente, el término
liberadora de gonadotropina (GnRH). En FOP ha sido sustituido por IOP y su defini-
ausencia de cirugía, la menopausia indu- ción está en desuso.
cida puede ser permanente o temporal. Si • Premenopausia: a menudo se usa de ma-
es quirúrgica es más sintomática. Habi- nera ambigua para referirse a los 1-2 años
tualmente, cuando la menopausia quirúr- (o 3-5 según otros autores) inmediatamen-
gica ocurre antes de los 40 años, se conoce te anteriores a la menopausia o al periodo
como menopausia precoz. reproductivo completo anterior a la meno-
• Fallo ovárico prematuro (FOP): con- pausia (desde la menarquia a la FMP). Ac-
dición caracterizada por la presencia de tualmente, no se recomienda utilizar este
amenorrea primaria, o al menos 4 meses
de amenorrea secundaria, hipoestrogenis-
término en el ámbito científico.
ie go
e s D
N iev , I P :
7 6 97 il.com
2. Cronología del climaterio 8 4 3 t m a
a 4 ho
d a
a del finalffe @
lsreproductiva
La menopausia es consecuencia
r i z vida
5 y postreproductiva en eta-
de un proceso progresivo
a u tode envejecimiento
n k nu pas (Tabla
6 . 2 11).
a r g a marca eluinicio
ovárico. El descenso del número
s se de folículos
7 7 . 1
asociado
e s c y su posterior
a la edad
e r , kcese. 195. 2.1. Etapa reproductiva
de los ciclos
D
irregulares
b a ll
C a
Puesto que la edad cronológica es un indica- Se subdivide en temprana (fase -5), pico (fase
dor poco fiable para la estadificación del enve- -4) y tardía (fase -3). Ésta última representa el
jecimiento reproductivo de la mujer, en 2001 periodo de fertilidad tardío y está subdividida
el grupo de trabajo del Stages of Reproductive en -3a y -3b en función de los cambios en los
Aging Workshop (STRAW) propuso por prime- ciclos menstruales.
ra vez una guía estandarizada de clasificación
para el envejecimiento femenino reproductivo
y un esquema terminológico, con el objetivo 2.2. Transición a
de aclarar las etapas y la nomenclatura del
mismo. Harlow (2012) actualizó dicha termi-
la menopausia o
nología y sus etapas en el seminario Stages perimenopausia
of Reproductive Aging (STRAW) en 2012 (figu-
ra 1). Estos criterios de estadificación sirven Perimenopausia significa “alrededor de la me-
como guía y no se aplican como elementos nopausia”. Clásicamente se ha definido como
diagnósticos de forma estricta. Las etapas un periodo variable entre 2 y 5 años que in-
pueden no manifestarse en todas las mujeres, cluye todas las manifestaciones endocrinas,
y en ocasiones se presentan sin respetar la se- biológicas y clínicas que ocurre alrededor de
cuencia esperada. la última menstruación (menopausia). Suele
establecerse entre los 40 y 54 años de edad.
La base de la clasificación es la FMP, de ma-
nera que el rango de edad y la duración de Como se puede observar, dicha definición es
cada fase varían. El sistema STRAW divide la muy similar a la de climaterio, y algunos auto-

10
 Tema 21
Problemas de salud en el climaterio

TABLA 1

Cronología del envejecimiento reproductivo de la mujer

Menarquia FMP (0)

Etapa -5 -4 -3b -3a -2 -1 +1a +1b +1c +2

Tema 21
Transición a la
Reproductiva Postmenopausia
Nombre menopausia
del
Temprana Pico Tardía Temprana Tardía Temprana Tardía
periodo
Perimenopausia
Vida
Tiempo Variable Variable 1-3 años 2 años (1+1) 3-6 años
restante

ie go Criterios principales

es D Modificaciones
Duración
variable del Periodos

iev :
Características Regulares e
Regular Regular en el flujo/ ciclo >7 días amenorrea
de los ciclos irregulares
N , I P longitud diferente de lo (>60 días)

7 6 97 il.com normal

8 4 3 t m a Criterios complementarios
Endocrino
a 4 ho Baja Variable Variable ↑ >25 IU/L ↑ Variable Estable
FSH
ad a ls @
AMH
o r i z u f fe 15 Baja Baja Baja Baja Baja Muy baja

au t k n . 2
en 6
Inhibina B Baja Baja Baja Baja Muy baja

rg a s s 7 7 . 1
s c aReserva

, k u
Folicular antral
r 9 5 . Baja Baja Baja Baja Muy baja Muy baja

De balle 1 Manifestaciones

Ca Síntomas
Probablemente
síntomas
Muy
probablemente
Aumento de
síntomas de
atrofia
síntomas
vasomotores
vasomotores urogenital

Fuente: adaptado de HARLOW, Siobán D, et al., 2012.Executive Summary of the Stages of Reproductive Aging
Workshop + 10.

res las utilizan como sinónimos. Los términos
antiguos climaterio y perimenopausia se refie-
ren al periodo en el que transcurren los últimos
años de vida reproductiva, la transición de la
edad fértil a la no fértil, alrededor de finales
de los 40 y principios de los 50 años de edad.
Abarca el periodo de tiempo inmediatamente
anterior a la menopausia, cuando comienzan
las manifestaciones endocrinas, biológicas y
clínicas, hasta un año después de la FMP. En
2001, el STRAW concluyó que debido a que
los términos perimenopausia y climaterio no
se utilizan de manera uniforme, no debían ser
utilizados para el vocabulario científico y sugi-
rieron hacerlos sinónimos. El término más co-
rrecto para referirse a esta etapa es transición
menopáusica (TM).
La TM se establece desde el inicio de las al-
teraciones del ciclo menstrual y elevación del
nivel sérico de FSH, hasta el final de las mens-
truaciones (12 meses después de la FMP).
Este envejecimiento reproductivo con pérdida
de la actividad folicular progresa en un rango
de edad muy amplio, de los 42 a los 58 años.
Dura entre 4 y 7 años, con una edad promedio
de inicio a los 47 años. En ella se pueden dis-
tinguir dos fases:
• Transición temprana (etapa -2): se ca-
racteriza por la longitud variable de los

11
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

ciclos, con más de 7 días de diferencia de 2.3. Postmenopausia

la duración normal (21 a 35 días). General-
mente, los ciclos se acortan. Alternan ci- Se define como el periodo biológico que co-
clos anovulatorios con ocasionales ciclos mienza después de la menopausia hasta la
ovulatorios, pudiendo ocurrir la gestación senectud. Se subdivide en temprana y tardía:
espontánea. Se considera que la perimeno-
pausia empieza en la etapa -2 de la tran- • Postmenopausia temprana (etapa +1):
sición menopáusica y termina 12 meses comprende los 5-8 primeros años tras la
después de la última regla. FMP, y se caracteriza por el cese definitivo
• Transición tardía (etapa -1): se caracte- de la función ovárica. Suele acompañarse
riza por la ausencia de dos o más menstrua- con una pérdida de masa ósea y frecuente-
ciones, y al menos un intervalo intermens- mente de síntomas vasomotores.
trual de 60 días o más debido a periodos • Postmenopausia tardía (etapa +2): es
de anovulación cada vez más largos. Las
mujeres en esta etapa suelen manifestar ie go
un periodo amplio que continúa desde el
quinto año de la FMP hasta el final de la
síntomas vasomotores. Secundariamente vida. e s D
al agotamiento folicular los niveles de es-
N iev , I P :
tradiol en esta etapa están disminuidos.
7 6 97 il.com
8 4 3 t m a
a 4 ho
ad a ls @
3. Evoluciónutmorfológicao r i z f fe
u y biológica 1 5
a k n . 2
rg a s s en 7 . 1 6
3.1. s c a
Cambios k u
fisiológicos
, en5 la.7 estimula la liberación de LH y FSH en la hipó-
D e
transición l l e r
menopáusica 1 9 fisis. Estas gonadotropinas a su vez estimulan
ab a la producción de esteroides ováricos: estróge-
C
La menopausia natural es consecuencia del
nos, progesterona e inhibina. Los estrógenos
y progesterona tienen una retroalimentación
agotamiento folicular, pero la reducción de
tanto positiva como negativa sobre la hipófisis
los folículos y pérdida hormonal no suele pro-
y su secreción de gonadotropinas. La inhibi-
ducirse de manera brusca, sino que suele ser
na, producida por las células de la granulo-
una atresia progresiva que conlleva el cese
sa, también influye de manera negativa en la
gradual de la actividad endocrina del ovario
secreción de FSH por la hipófisis. Todo esto
y marca los cambios clínicos. Estos cambios
permite que se produzcan ciclos menstruales
vienen determinados por el declive del feed-
ovulatorios regulares.
back negativo ejercido por los productos hor-
monales ováricos sobre el centro endocrino A nivel endocrino, la primera manifestación
del control, el eje hipotálamo-hipófisis. Las al- del envejecimiento ovárico es su insensibili-
teraciones menstruales en la TM responden a dad a la estimulación de las gonadotropinas.
cambios en distintos ejes endocrinos: Esta pérdida de sensibilidad ocasiona un au-
mento de la FSH que justifica que existan ovu-
laciones espontáneas y se mantengan los ni-
3.1.1. Eje hipotálamo-hipófisis- veles estrogénicos, pero la progresiva atresia
ovario folicular y, por tanto, la menor disponibilidad
de células de la granulosa, hace que dismi-
A lo largo del periodo reproductivo, el hipotá- nuyan la secreción de inhibina B y hormona
lamo secreta de manera pulsátil GnRH, que antimülleriana (AMH). De forma que, en la

12
 Tema 21
Problemas de salud en el climaterio

etapa temprana de la TM (etapa -2) dismi- clos anovulatorios, el desequilibrio hormonal

nuyen los niveles de hormonas ováricas inhibi-
na B y AMH. A su vez, el descenso de la pro-
ducción de inhibina B por el ovario contribuye
a un aumento moderado de los niveles de FSH,
lo que incrementa la respuesta folicular ovári-
debido a la disminución de la progesterona y
el mantenimiento de los niveles estrogénicos
crea un estado denominado hiperestrogenis-
mo relativo sin oposición gestagénica, que
puede ocasionar hipermenorrea. Conforme

ca, de manera que los niveles de estrógenos
se mantienen normales o levemente aumen-
tados por la actividad de la aromatasa (Tabla
2). Los niveles de estradiol generalmente no
disminuyen hasta la TM tardía. Este progre-
sivo aumento de la FSH provocará también
una maduración irregular de los folículos que
van quedando y con ello una alteración de su
desarrollo. Esto se traduce en una reducción
de la fase folicular, sustrato biológico del acor-
tamiento del ciclo. La LH también aumenta,
aunque varía poco al no estar tan regulada por
sustancias ováricas inhibidoras. Sus niveles
fluctúan mucho más al ser más sensibles a la
acción estrogénica. a 4
Tema 21
avanza la TM se va cambiando la relación an-
drógeno-estrógeno debido al marcado descen-
so de los estrógenos, aunque las concentracio-
nes de andrógenos se conservan inicialmente.
La secreción ovárica de testosterona aumen-
ta levemente en la menopausia respecto a la
premenopausia, pero las concentraciones de
testosterona no varían de manera perceptible
e go
durante la TM, si bien es cierto que la dismi-
i
s D
nución de la síntesis de producción de glo-
e
N iev , I P :
bulina transportadora de hormonas sexuales
7 6 97 il.com
después de la menopausia puede provocar un
incremento relativo en la testosterona libre.
8 4 3etapa tardía
t m a
En la
h o de la TM (etapa -1) cada

a d a vez
l s @
son más frecuentes los ciclos anovulatorios
rizanovulatorios
En esta etapa alternan ciclos
o u f fey se acelera la pérdida de folículos ováricos,
5
t
con ocasionales ciclosuovulatorios. En k n cayendo2 las1concentraciones
a n los ci-
6 . de estradiol. Los

a r g a u s se .77.1
e s c er , k 1 95
D b a l l TABLA 2
C a Cambios hormonales en la transición menopáusica

Transición menopáusica Postmenopausia

temprana
Temprana Tardía
Inhibina B ↓ ↓↓ ↓↓↓
Hormona ↓ ↓↓ ↓↓↓
antimülleriana (AMH)
FSH ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓ *FSH/LH>1
Estradiol ↓ ↓ ↓
Estradiol Normal o levemente ↓ ↓↓
Estrona ↓
Ausencia de dos o más
Duración ciclos Variable ciclos Hipermenorrea/ Amenorrea
amenorrea
Aumento ciclos
Ovulaciones Ocasionales No
anovulatorios
Inicio síntomas
Otros Síntomas vasomotores
vasomotores
*Los niveles de FSH ascienden hasta estabilizarse a los 1-2 años de la FMP (>40 UI/l).
Fuente: elaboración propia.

13
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

niveles de AMH tienen un descenso progre- su agotamiento en la menopausia. Esta atre-

sivo muy marcado durante la fase -1, lo que sia folicular es el punto clave que ocasiona la
nos indica de manera indirecta el conjunto de pérdida eventual de la actividad ovárica, al-
folículos primordiales. La anovulación mante- teración de las concentraciones de hormonas
nida provoca una reducción mayor de la sín- ováricas y la menopausia.
tesis de progesterona. Este descenso, además
de modificar el patrón cíclico de los cambios
endometriales, altera la secreción de LH, y se 3.1.3. Concentraciones de
produce una luteinización prematura de los esteroides suprarrenales
folículos en desarrollo. Como resultado, dismi-
nuye la síntesis de todos los esteroides ovári- Tras la menopausia los esteroides suprarrena-
cos, el endometrio no prolifera y se prolonga les sólo continúan siendo sintetizados por las
el estado de amenorrea. Finalmente llega la glándulas suprarrenales, por lo que disminu-
menopausia. yen los niveles de DHEA, androstenediona y
Tras la menopausia, los ovarios dejan de
pregnenolona.
ie go
funcionar correctamente (fase +1b), cesa la li- e s D
3.1.4. Endometrio
beración de hormonas ováricas, los niveles de
N iev , I P :
estradiol son muy bajos o casi indetectables
69del 7 co m directa-
Los 3
por el agotamiento folicular y el ciclo de retro-
4 7
cambios .
il de estrógenos y
endometrio
a reflejan
8
4 progesterona,
mente
alimentación negativa se interrumpe, dando
a
los t
nivelesm sistémicos
holo que justifica sus cambios en
ad a
lugar a una liberación máxima de GnRH, y a @
s Durante la TM temprana, el endome-
la lTM.
i z f f
un aumento cuatro veces mayor que en pe-
o r e
u trio puede 1 5 ciclos ovulatorios, pero en la
u t k n
riodo reproductivo de las concentraciones de
a . 2 reflejar

rg a s s en . 1
fase
FSH y LH (tabla 1). Los niveles de FSH ascien-
7 6 la anovulación es común y el endo-
tardía
s c a , k u 9 5 . 7 metrio muestra un efecto hiperestrogénico sin
den hasta estabilizarse a los 1-2 años de la
De balle r 1 oposición de la progesterona. En la menopau-
menopausia (>40 UI/l). En la postmenopausia
sia, el endometrio se atrofia por falta de esti-
Ca
el cociente FSH/LH>1.
Los niveles séricos de estradiol son mínimos,
mulación estrogénica.
su producción es muy escasa tanto a nivel
ovárico (estroma) como suprarrenal: se obtie- 3.1.5. Trastornos menstruales
nen mínimas cantidades de la conversión de
testosterona en estradiol (ya que el déficit de El sangrado uterino anormal (SUA) es común
células de la granulosa hace que no sean ca- en la TM, frecuentemente ocasionado por los
paz de producir suficiente aromatasa para su ciclos anovulatorios y el hiperestrogenismo
conversión) y el principal estrógeno postme- relativo sin oposición de gestágenos. Sin em-
nopáusico pasa a ser la estrona, derivada de la bargo, estos altos niveles de estrógenos y ba-
conversión periférica (adipocitos) de androste- jas concentraciones de progesterona perime-
nediona secretada por las glándulas suprarre- nopáusica aumentan el riesgo de desarrollo de
nales. hiperplasia o carcinoma endometrial, pólipos
endometriales o leiomiomas en estas mujeres.
Por tanto, no siempre hay que atribuir el SUA
3.1.2. Ovarios a los cambios fisiológicos de la TM, teniendo
que descartar que se deban a otras patologías
Durante la vida fetal, cada ovario recibe una
o incluso a una gestación espontánea por un
dotación finita de ovocitos. Alrededor de los
ciclo ovulatorio ocasional.
40 años, la pérdida folicular se acelera hasta

14
 Tema 21
Problemas de salud en el climaterio

3.2. Criterios diagnósticos siderarse son la gestación, la hiperprolactine-

El diagnóstico es clínico y retrospectivo tras
un año de amenorrea. No existe un único mar-
cador biológico independiente de la perime-
nopausia, no son necesarias determinaciones
mia y otras enfermedades tiroideas.
3.3. Manifestaciones clínicas
de la transición menopáusica

Tema 21
hormonales (en caso de necesidad, las hormo-
nas a valorar son FSH>40 UI/ml, estradiol<30 Las mujeres en la TM y postmenopausia pue-
pg/ml periódicamente), además de no ser muy den ser asintomáticas o presentar síntomas
útiles, ya que la variabilidad inter e intrain- que, aunque generalmente son autolimitados,
dividual es la norma. Aunque se pueden de- pueden causar molestias y comprometer la ca-
terminar las concentraciones séricas de FSH lidad de vida. El 85% de las mujeres españolas
y estradiol para documentar la insuficiencia sufren algún tipo de sintomatología durante la
ovárica, no se requiere una concentración sé- TM. Los síntomas son desde leves a severos.
rica alta de FSH para hacer el diagnóstico. Un e go
En la mayoría se resuelven entre los 6 meses y
i
nivel sérico elevado de FSH indica un grado s D
5 años, aunque en un 25% persisten más de 5
e
de insuficiencia ovárica, pero no es predictivo
N iev
años, y en un 10% más de 10 años.
, I P :
de infertilidad definitiva. Aunque los 9
6 7 biológicos
cambios
co masociados con
La edad de la mujer y la variabilidad del ciclo la
4 3 7
menopausia son il .
universales,
a existen varia-
menstrual pueden ser los factores más útiles48 o tmen la experiencia subjetiva
ciones importantes
d a a entre @
las h
mujeres, entre las distintas culturas
para determinar la probabilidad de acercar-
izael patrónnu
se a la menopausia, a no serrque deffe
ls
y en la manera en que estos afectan a su cali-
sangrado menstruala seu to 2 1
vea alterado porkla an- dad de .vida.
5
ticoncepciónrg a
hormonal. s s en física 7El.1síndrome
La exploración
6 climatérico es el conjunto de sig-
s c
minuciosa atambién puede
, k uorientarnos9a5una. 7 nos y síntomas que anteceden y siguen a la
D e situación l l er 1Por ejem- menopausia, como consecuencia de la dismi-
posible
a perimenopáusica.
ab de 50 años de edad, con altera- nución o cese de la función ovárica. Las mani-
plo, una mujer
C
ciones menstruales, sofocos y sequedad vagi- festaciones del síndrome climatérico incluyen:
nal es muy probable que se encuentre en TM.
No obstante, no todas las mujeres presentan • A corto plazo: manifestaciones vasomo-
manifestaciones clínicas secundarias al défi- toras o neurovegetativas (sofocos, sudora-
cit estrogénico. ción, palpitaciones y parestesias), insom-
En mujeres con ablación endometrial o histe- nio, dificultad de concentración, vértigo,
rectomía quirúrgica sin anexectomía, la me- cefaleas, disminución de la libido, cansan-
nopausia no puede determinarse por el san- cio, alteración del patrón de sangrado y au-
grado menstrual. Por lo tanto, se debe evaluar mento de peso.
los síntomas climatéricos y datos bioquímicos. • A medio plazo: alteraciones cutáneas y
Se debe considerar el hipertiroidismo en el atrofia genitourinaria.
diagnóstico diferencial de la menopausia, ya • A largo plazo: osteoporosis y cambios
que puede cursar con menstruación irregular, cardiovasculares.
sudoración (aunque es diferente de los sofo-
cos característicos de la TM) y cambios de También incluye cambios psicológicos y so-
humor. También algunos medicamentos pue- ciales. A pesar de que muchos síntomas se
den tener como efectos secundarios sofocos y han asociado a los cambios hormonales y,
sudoración profusa. Otras etiologías para los especialmente, al déficit estrogénico caracte-
cambios en el ciclo menstrual que deben con- rístico de la TM, los únicos con una base epi-
demiológica sólida y consistente son la atro-

15
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

fia urogenital y los trastornos vasomotores. El Durante los sofocos, se produce una vasodi-
resto pueden ser secundarios a otras causas. latación periférica aumentada y se eleva la
La variabilidad en la aparición y percepción tensión arterial, el ritmo cardiaco unos 7-15
de los síntomas en las mujeres está influida lpm, el flujo sanguíneo cutáneo, la tasa me-
por la genética (que determina el número tabólica y la diaforesis. La temperatura de la
de ovocitos), el entorno (influido por factores piel se eleva por vasodilatación periférica, es-
culturales y nivel socioeconómico), el tipo de pecialmente en los dedos de las manos y los
dieta, práctica de ejercicio físico, tabaquismo, pies. A los 5-9 minutos del inicio del sofoco, la
IMC, clima y actitud ante la menopausia. temperatura disminuye, la mujer puede expe-
rimentar escalofríos, hasta que se reestablece
la temperatura normal, lo que puede tardar
3.3.1. Síntomas vasomotores: más de 30 minutos.
sofocos
Las manifestaciones clínicas relacionadas con
Fisiopatología de los síntomas
ie go
el mal funcionamiento de la termorregulación
vasomotores
e s D
son los síntomas más frecuentes. Los sínto-Aunque todavía no iestán
N ev claros ,losIPeventos
:
mas vasomotores, también llamados sofocos, fisiológicos 9
6 7
subyacentes m los so-
queoprovocan
c
bochornos o sudores nocturnos, afectan al 60-
focos,
4 7
3se asocian a .
il consistente con
de manera
80% de mujeres, y al 90% en caso de meno-
a 8
pausia quirúrgica. Sin embargo, sólo un 20%
la disminución t m
4 rápidas enhsuso niveles, más queo fluctuaciones
de estrógenos

ad a ls @ a concentra-

o r u f fe
de ellas refieren que afecta significativamente
iz ciones constantes
1 5 bajas. Distintos neurotrans-
a t n kn misores
a su calidad de vida llevándolas a demandar
u 6 . 2y hormonas, entre los que los estró-
r a s e
atención sanitaria. La clínica vasomotora au-
g s 7 . 1
genos tienen una función vital, modulan la
s c a , k u 9 5 7
. frecuencia de los síntomas vasomotores.
menta en frecuencia e intensidad durante la
D e ll er 1
TM. Los sofocos comienzan unos 2 años antes
b a
de la FMP, y continúan un promedio de 5 años
Ca
después. Aunque pueden ir desapareciendo Factores de riesgo para experimentar
paulatinamente, más del 30% de las mujeres síntomas vasomotores
que experimentan sofocos moderados o gra-
ves continúan presentándolos durante más de Algunos estudios relacionan una mayor pro-
10 años tras la FMP, y en un 8-9% persisten babilidad de sufrir sofocos con: sedentarismo,
más allá de los 70 años. tabaquismo, obesidad, concentraciones altas
de FSH, concentraciones bajas de estradiol,
Los sofocos son una sensación súbita de ca- nivel socioeconómico bajo, menopausia qui-
lor percibida por todo el cuerpo, con mayor rúrgica (90% de probabilidad y suelen ser más
énfasis en la cara, cuello y parte superior del graves), etnia (son más frecuentes en muje-
tórax. Su frecuencia, duración e intensidad es res afroamericanas que en caucásicas, y más
variable, aunque habitualmente duran entre 1 frecuentes en éstas que en asiáticas), uso de
y 5 minutos. En el 90% cursa con diaforesis, y moduladores selectivos de los receptores es-
puede acompañarse de palpitaciones, ansie- trogénicos (SERM), menopausia precoz, tras-
dad e irritabilidad. Frecuentemente se presen- torno disfórico menstrual previo o depresión, y
tan durante el sueño (sofocación nocturna) y variaciones en el gen que codifica el receptor
pueden provocar alteraciones del sueño como TACR3.
insomnio. Los ambientes calurosos, la ropa
ajustada, las bebidas calientes y el estrés
pueden desencadenarlos.

16

3.3.2. Cambios en el sistema
reproductor inferior: síndrome
genitourinario
El síndrome genitourinario de la menopausia
(GSM), es un término que incluye síntomas
genitales de sequedad, ardor e irritación; sín-
tomas sexuales como ausencia de lubricación,
dispareunia y disfunción sexual; y síntomas
urinarios como urgencia, disuria e infecciones
del tracto urinario (ITU) recurrentes, asocia-
dos al déficit estrogénico que ocurre en la TM.
Cambios genitales: atrofia vulvovaginal
(AVV)
El revestimiento epitelial de la vagina y la ure-
tra son tejidos dependientes de estrógenos,
por lo que el déficit estrogénico durante la TM
conduce a una disminución de la circulación a 4
sanguínea en esa zona y a que la pared d a
alas termina-ffels
vagi-
nal se vuelva más delgada
to r i
(conz u tación vaginal, aunque la dispareunia puede
a u k n
ciones nerviosas más
provocando run g a próximas
aumento de s
a
la s en
la superficie
sensibilidad),
s
pálida, c a elásticar,y kmásu lisa, con 9una5re-
menos . 7 atrofia y disminuye la secreción de las glán-
D e a
ducción progresival l ede los pliegues 1vaginales
y de suC ab para retener agua. Con el
capacidad
tiempo la vagina se estrecha y pierde flexibi-
lidad. Esto produce una atrofia vulvovaginal
(AVV) o vaginitis atrófica, que incluye sínto-
mas como sequedad vaginal (81%), irritación
(24%), sensibilidad vaginal (6%), picor, disuria,
escozor y dispareunia (25%). También puede
aparecer sangrado poscoital debido a una mu-
cosa vaginal más friable por su adelgazamien-
to, y disminución de la libido.
Los cambios hormonales también influyen en
la composición del flujo y pH vaginal: existe
un menor aporte de glucógeno a la microbiota
vaginal por lo que la población de lactobacilos
disminuye y, como consecuencia, el pH se ele-
va (pH>4.5 o ≥5 en la vaginitis atrófica). Esto
favorece cambios en la microbiota vaginal, se
reduce la densidad de microorganismos resi-
dentes que disminuye desde alrededor de 10
millones a unos 100000/ml y la microbiota
predominante pasa a ser constituida por bac-
Tema 21
Problemas de salud en el climaterio
terias intestinales y de la piel, favoreciendo
la colonización vaginal por Escherichia coli y
otras enterobacterias. Simultáneamente, es-
tos cambios tróficos afectan a la mucosa vagi-
nal provocando el déficit y desaparición de los
bacilos saprofitos de Döderlein, volviéndose
Tema 21
más vulnerable a la infección.
Un 30% de las mujeres sufre síntomas vagi-
nales al inicio de la postmenopausia, llegando
hasta el 47% en la fase tardía, sin embargo,
solo un tercio de ellas saben que estos sínto-
mas son tratables. A diferencia de los sofocos,
que generalmente mejoran con el tiempo, los
i go
síntomas vaginales empeoran progresivamen-
e
te debido al envejecimiento e hipoestrogenis-
es D
mo prolongado. La sequedad vaginal aumen-
iev I P :
ta según la mujer se acerca a la menopausia,
N ,
7 6 97 il.com
pasando de un 3% al inicio de la TM a un 25%
8 4 3
un año después de la FMP, y un 47% tres años
t m a
ho
después de la menopausia. Generalmente, el
@
síntoma más precoz antes de la FMP es la irri-
15
. 2
aparecer en cualquier momento. Además de
. 16
los cambios vaginales, el epitelio vulvar se
7
dulas sebáceas. Se puede observar un estre-
chamiento del introito, fusión y reabsorción de
labios menores que pueden desaparecer, la-
bios mayores más prominentes, retracción del
prepucio clitoriano y la uretra, y disminución
del vello púbico, de la humedad, elasticidad y
turgencia vulvar.
La AVV puede afectar significativamente a
la calidad de vida, satisfacción sexual y re-
lación con la pareja. Incluso en estas mujeres
se ha descrito un mayor desajuste emocional,
baja autoestima y mayor nivel de ansiedad y
depresión. Existe una alta correlación entre se-
quedad vaginal y disfunción sexual femenina.
Cambios sexuales: dispareunia y
disfunción sexual
La dispareunia y otras formas de disfunción
sexual a menudo están presentes en la TM,
pero las mujeres no suelen consultar por ello
y están infradiagnosticadas. Según el estudio
17
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana
REVIVE español (Palacios et al 2017) el sín-
toma vaginal más molesto es la dispareunia
para el 74% de las mujeres. Se atribuye direc-
tamente a la sequedad vaginal y AVV secun-
darias al déficit estrogénico, aunque estudios
de prevalencia sugieren que la disminución
de la función sexual está relacionada con la
etapa media de la vida. Se ha visto que la ac-
tividad sexual continua puede prevenir estos
cambios vaginales.
La dispareunia influye en el resto de las fases
de la respuesta sexual, y es una de las causas
más importantes de evitación de las relacio-
nes sexuales y de aparición de otras disfuncio-
nes sexuales. De hecho, los coitos dolorosos se
asocian a disminución de la libido, trastornos
de excitación y anorgasmia. De la misma ma-
nera, la dispareunia se ve influida por factores
cognitivos, afectivos y de comunicación con la
pareja.
a 4
Además del aumento de dispareunia, d a
a y dismi-ffels
las mu-
o r i z
jeres refieren aumento de anorgasmia
t u
u
a actividades k n
nución en la frecuencia
pensamientos rg a
eróticos,
de
s s ensexuales, 7.16
coitos, número de
c a
deseo,ssatisfacción , k u 9 5 . 7
D e l l r
sexual y lubricación vagi-
emenopausia en 1compara-
nal después de a la
b premenopáusico.
Celaperiodo
ción con
La disfunción sexual más frecuente en la mu-
jer a partir de los 50 años es la disminución
del deseo sexual o deseo sexual hipoactivo
(TDSH), que incluye no solo la falta o ausencia
de fantasías sexuales o deseo por cualquier
forma de actividad sexual, sino también la
presencia de angustia personal y/o de dificul-
tades interpersonales. La mayoría de las veces
se encuentra asociado a problemas de excita-
ción o dificultades para llegar al orgasmo.
El trastorno orgásmico en la mujer madura
suele ser secundario y/o situacional, por ejem-
plo, por malas relaciones de pareja, enferme-
dades, fármacos o acontecimientos traumáti-
cos.
No se ha demostrado el papel de la disminu-
ción de andrógenos durante en la TM con la
disfunción sexual.
18
En la TM, la sexualidad se ve influida por cam-
bios biofisiológicos, aspectos socioculturales
y psicoemocionales diferentes, que pueden
contribuir a reactivar, frenar o interrumpir las
relaciones sexuales. Los factores que influyen
en la sexualidad en la mujer climatérica son:
• Factores físicos
– Edad y ciclo vital: la edad y la TM no
están asociadas directamente con dis-
funciones sexuales ni disminución del
deseo sexual, pero la dispareunia secun-
daria a la AVV sí que es un factor aso-
ciado directamente a las disfunciones
ie go
sexuales. Con el envejecimiento se afec-
s D
ta el orgasmo y el sistema de relajación
e
N iev , I P :
del músculo liso vascular que se produ-
7 6 97 il.com
ce durante la excitación sexual y que
8 43 da lugar a la ingurgitación genital en la
t m a
mujer. El clítoris mantiene su capacidad
ho
@ de excitación y sensibilidad al placer, y
todas las fases del ciclo sexual se man-
15
.tienen pero con una intensidad menor.
2
Las contracciones musculares para el
orgasmo existen, pero disminuidas en
número e intensidad, pudiendo haber
contracciones dolorosas, la intensidad
a la estimulación sexual para lograr un
orgasmo está aumentada, el orgasmo es
más corto y presentan una reducción de
la capacidad de multiorgasmo.
– Enfermedades: vaginitis, cistitis, en-
dometriosis (no relevante tras la meno-
pausia), incontinencia, prolapsos pélvi-
cos, hipertensión arterial, infarto agudo
de miocardio, cirrosis, colon irritable,
enfermedad de Crohn, úlcera gástrica,
fibromialgia, lupus, infecciones sisté-
micas, diabetes tipo II, problemas de
tiroides, hiperprolactinemia, hipogo-
nadismo tardío, cáncer, parkinson, de-
mencia, enfermedades degenerativas
patología del sistema genitourinario,
artritis, depresión o ansiedad, fracturas
u osteoporosis, dolor crónico y enfer-
medades neurológicas como esclerosis
múltiple o ictus.

– Tratamientos farmacológicos y tóxi-
cos: antihipertensivos, antidepresivos
y psicótropos.
• Factores psicológicos
– Historia psicosexual: la vida sexual en
esta etapa está muy condicionada por
la vida sexual antes de esa edad. Si la
actividad sexual ha sido satisfactoria,
la mujer no querrá prescindir de ella.
– Tipos de personalidad: no existe evi-
dencia de que determinados tipos de
personalidad sean más propensos a
conservar la actividad sexual por enci-
ma de los 50 años. Se ha relacionado al
trastorno límite de la personalidad con
disfunciones en las relaciones de pare-
ja, y la ansiedad como factor de mante-
nimiento de disfunciones sexuales o su
8 4 3
origen. Una buena autoestima sexual
a 4
a d a
es uno de los factores más relacionados
o r i z
con la persistencia de actividad e inte-
u f fe
rés sexual.
a u t n k n
rg
– Factores
a ainterpersonales:
u s sela forma .en77tar .1por dolor,
s c
que se acepta el
r , k
paso del tiempo,5co-
9 Además,
De municación
a l l 1 de en la calidad y cantidad del sueño reparador:
econ la pareja, vivencia
b importancia que se le da nicturia, polaquiuria, incontinencia de urgen-
la a
intimidad,
C
a las relaciones sexuales, etc. pueden cia, enfermedades o problemas crónicos en
influir. Si la mujer tiene cónyuge y/o el
papel de cuidador de personas depen-
dientes también puede influir, incluso
algunos autores consideran que estos
factores sociofamiliares influyen más
en la experiencia sexual que los cam-
bios de la TM. La salud general y se-
xual de la pareja también son determi-
nantes. La satisfacción emocional con
la pareja está fuertemente asociada a la
satisfacción sexual.
Cambios urogenitales
Los síntomas urinarios incluyen disuria, ur-
gencia miccional, prolapso uretral e ITU recu-
rrentes. Esta clínica puede guardar relación
con el adelgazamiento de las mucosas de la
Tema 21
Problemas de salud en el climaterio
uretra y de la vejiga, entre otros factores con-
tribuyentes.
La incontinencia urinaria, la tasa de prolapsos
pélvicos y las ITU de repetición son más pre-
valentes en esta etapa, pero sus etiologías son
multifactoriales y no tienen asociación consis-
Tema 21
tente entre ellas y la menopausia. De hecho, la
incontinencia urinaria no parece mejorar con
tratamiento hormonal.
3.3.3. Trastornos del sueño
Son frecuentes, aparecen hasta en el 38% de
e go
las mujeres en TM. La calidad del sueño dis-
i
s D
minuye con la edad, pero la TM también pare-
e
N iev , I :
ce contribuir a ello. A menudo se asocian con
P
7 6 97 il.com
los sofocos nocturnos. No obstante, las muje-
res con pocos síntomas vasomotores también
m a
pueden experimentar insomnio relacionado
t
ho
con la menopausia.
s @
El lenvejecimiento
1 5 aumenta la probabilidad de
que se
6 2
aligere
. el sueño y es más fácil desper-
sonidos o por ganas de orinar.
muchos otros factores pueden influir
alguno de los miembros de la pareja, artritis,
síndrome del túnel del carpiano, ansiedad, de-
presión, neuropatía crónica, pirosis, trastornos
respiratorios durante el sueño y ciertos medi-
camentos. Muchos de ellos comunes y ligados
al proceso de envejecimiento.
Todas estas alteraciones del sueño pueden
provocar fatiga, irritabilidad, síntomas depre-
sivos, disfunción cognitiva y dificultades para
llevar a cabo actividades de la vida diaria.
3.3.4. Cambios psicológicos y
sociales
Clásicamente se ha pensado que la menopau-
sia se asociaba a cambios de humor, irritabili-
dad, ansiedad y depresión, pero esta relación
no se ha demostrado, de hecho, existen estu-
19
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana
dios que sugieren que la mayoría de las muje-
res no sufren grandes cambios en el estado de
ánimo durante la TM.
Se sabe que las mujeres tienen más riesgo de
desarrollar depresión que los hombres a lo lar-
go de la vida, especialmente durante los años
reproductivos. Unos estudios sí relacionan
la aparición de depresión mayor o ánimo de-
presivo con la TM, mientras que otros no en-
cuentran asociación. Algunos han observado
que durante la TM existe más riesgo de sufrir
depresión de nueva aparición en comparación
con la postmenopausia, que hay un mayor por-
centaje de mujeres con depresión recurrente, y
que aquellas mujeres sin antecedentes de de-
presión son más propensas a referir un estado
de ánimo deprimido durante esta etapa. Se ha
sugerido que las fluctuaciones hormonales de
la etapa temprana de la TM son responsables
de esta inestabilidad afectiva, al igual que la
a 4
menopausia quirúrgica se asocia a cambios
a d a
o r i z
de humor por la brusca pérdida hormonal.
u f fe
La vivencia de la TM a u t
depende de n
la k n
actitud
r
personal y lag a
consideración sdels e
entorno so- 7• .1
c a
bre elsenvejecimiento , k u 9 5 . 7
D e a l l er El bienestar1durante
mayor en la sociedad.
y el papel de la mujer
C a b
la menopausia está ligado a la forma en cómo
las mujeres perciben la salud, la actitud hacia
el envejecimiento y la menopausia, los sínto-
mas psicosomáticos generales, los síntomas
respiratorios generales, el antecedente de sín-
tomas premenstruales y el estrés interperso-
nal.
La TM es un evento complejo, en el que fac-
tores psicosociales contribuyen al estado de
ánimo y síntomas cognitivos, juntándose con
otros factores de tensión emocional concomi-
tantes en esta etapa, como el trato con ado-
lescentes, inicio de una enfermedad grave,
cuidado de un pariente senil, divorcios o viu-
dez, cambios a nivel profesional, jubilación,
cambios corporales, percepción de pérdida de
estatus, etc.
20
3.3.5. Trastornos cognitivos
Las mujeres durante la TM a menudo descri-
ben problemas cognitivos, como la falta de
concentración o la pérdida de memoria, pero
es poco probable que estén relacionados con
la menopausia. Se ha demostrado que la tera-
pia hormonal no previene el deterioro cogniti-
vo cuando se administra hasta un máximo de
5 años ni lo mejora en mujeres con demencia.
3.3.6. Otros cambios
• Dolores musculares y articulares: son
ie go
e s D
síntomas muy prevalentes en la mujer en
N iev
TM. No se asocian con la pérdida de masa
, I P
ósea y su relación con la menopausia no
:
6 97 il.com
está clara. Aunque estos síntomas se han
7
8 4 3 a
relacionado con la disminución de estró-
t m
ho
genos, las causas habituales suelen ser la
ls @
osteoartritis, artritis reumatoide, fibromial-
1 5
gia, síndromes por somatización y trauma-
. 2
tismos mecánicos.
6
Cambios dermatológicos: no se asocian
directamente con la menopausia. En la
TM, puede aparecer hiperpigmentación,
prurito, aumento de la laxitud de la piel y
las arrugas, y disminuye el contenido de
colágeno, el grosor de la piel, la secreción
sebácea, menos glándulas sudoríparas
y aporte sanguíneo. Sin embargo, estos
cambios pueden deberse a múltiples fac-
tores además del déficit hormonal y la me-
nopausia, como al propio proceso de enve-
jecimiento, al tabaco, la exposición solar u
otras agresiones ambientales.
• Aumento de peso y distribución de la
grasa corporal: la ganancia de peso es
un problema común en las mujeres que se
encuentran en TM. Es poco probable que
sea debido a la menopausia, sino que se-
guramente esté más relacionado con el
estilo de vida. Con el envejecimiento, el
metabolismo se enlentece, reduciendo sus
requerimientos calóricos, de manera que si
no se alteran los hábitos de alimentación

y ejercicio, se gana peso. Este aumento de
peso está relacionado con la acumulación
de grasa en el abdomen, aumento de masa
grasa y pérdida de masa magra, mayor
cantidad de grasa visceral y redistribución
de la grasa corporal, con una mayor pre-
disposición de las mujeres postmenopáu-
sicas a la obesidad central. A su vez, estos
factores incrementan la probabilidad de
desarrollar resistencia a la insulina, diabe-
tes mellitus y cardiopatías. Son muchos los
factores que afectan a la ganancia de peso
en este periodo. Las modificaciones en el
estilo de vida, con la práctica habitual de
ejercicio y nutrición saludable son funda-
• Migrañas menstruales: en D
mentales.
• Cambios dentales: en la etapa tardía de
la TM, según disminuyen los niveles de es-
trógenos, pueden desarrollarse problemas
dentales. El déficit estrogénico atrofia el48
• 4Equilibrio:telm
a a y mujeres
epitelio oral, reduciéndose la salivación
z d
a dis-ffe
sensibilidad. También puede
geusia, aumento deulato
r i aparecer
nu nos,
y pérdida de a a incidencia dekcaries
e n
c a
alveolar roral k u ss 5re-
g está significativamente
dientes. La pérdida de hueso
. 7 7. das.
Des baller, 19
C a
4. Problemas de salud más frecuentes
El aumento de la morbilidad de ciertas enfer-
medades en esta etapa de la vida (hiperten-
sión arterial, diabetes mellitus, etc.) está más
ligado al proceso en sí de envejecimiento y
hábitos de vida que con la menopausia. No
obstante, el déficit estrogénico a largo plazo
influye en el riesgo de osteoporosis y enferme-
dad cardiovascular (ECV).
4.1. Osteoporosis y riesgo de
fractura
Las mujeres postmenopáusicas son más sus-
ceptibles a sufrir osteoporosis debido a que su
pico de masa ósea es inferior, y a los efectos
esqueléticos desfavorables que ejercen el dé-
ficit estrogénico y el envejecimiento. La os-
Tema 21
Problemas de salud en el climaterio
lacionada con la osteoporosis, pudiendo
provocar la pérdida de dientes. Todos es-
tos cambios están influidos por múltiples
factores además del hormonal.
• Cambios mamarios: las mamás expe-
rimentan cambios durante la TM debido,
Tema 21
fundamentalmente, al déficit hormonal. El
volumen y densidad hística de la mama
son sustituidas por tejido adiposo. El dolor
mamario y aumento de la sensibilidad son
frecuentes en la fase temprana de la TM,
pero disminuyen en la fase tardía. Proba-
blemente se deba a las fluctuaciones séri-
cas de estradiol.
ie g o
algunas mu-
jeres las migrañas que v e s
aparecen : em-
alrededor
N
del inicio de cada ie , I P
periodo menstrual
97 la TM.
peoran6durante
7 . c o m
3
ail del equilibrio en
deterioro
o
hpostmenopáusicas puede ser un
ls @
efecto central de la deficiencia de estróge-
5
que1puede aumentar el riesgo de caí-
1 6 . 2
teoporosis es un trastorno esquelético carac-
terizado por la disminución progresiva de la
fuerza y masa ósea, alteración de la microar-
quitectura produciéndose mayor pérdida de
masa ósea en el hueso trabecular que en el
cortical, adelgazamiento y aumento de la po-
rosidad cortical, reducción del contenido mi-
neral y aumento de la fragilidad del esqueleto,
que predisponen a las fracturas. Afecta al 35%
de las mujeres españolas mayores de 50 años,
y hasta el 52% de las mayores de 70 años.
Como consecuencia de la osteoporosis pue-
den aparecer fracturas por fragilidad, que
son aquellas “provocadas por lesiones que
serían insuficientes para fracturar un hue-
so normal”, es decir, las que se producen por
traumatismos mínimos (tos, estornudo, etc.),
una caída desde la bipedestación o en ausen-
21
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

cia de traumatismo identificable, excluyéndo- sadora no alcanza a establecer un balance,

se las producidas en las manos, los pies y la
cara. Las vértebras, el cuello del fémur y las
muñecas (como la fractura de Colles), son las
regiones que se fracturan con mayor frecuen-
cia. Son un importante problema de salud en
la mujer climatérica, con un impacto en su
morbilidad, mortalidad y coste para los servi-
cios de salud. La prevención de la osteoporo-
sis debe iniciarse en la infancia y la juventud,
adaptándola en cada momento. El objetivo es
la prevención de fracturas.
4.1.1. Fisiopatología
lo que explica la conocida como osteoporosis
postmenopáusica. Esta aceleración de la tasa
de pérdida ósea alrededor del momento de la
menopausia tiene una duración poco precisa,
pero puede ser de 5 a 10 años: se incrementa
un 2-5% por año durante los primeros 5 a 10
años tras la menopausia, y después se enlen-
tece a 1% por año.
4.1.2. Detección y estratificación
del riesgo
go
La evaluación clínica de la osteoporosis con-
ie
e s D
siste en la valoración del riesgo de fractura y la

iev
La osteoporosis se produce cuando la reabsor-
ción ósea es mayor que la formación. El tér- N I :
medición de la densidad mineral ósea (DMO).
P
mino osteoporosis primaria se refiere a la pér- 7
9del o m ,
3 7
Evaluación6 il
riesgo
a .
dec fractura
dida ósea relacionada con el envejecimiento
y el déficit estrogénico de la menopausia.4 8 4 t m
Los estrógenos regulan negativamente d a laa @ hola evaluación del riesgo de frac-
for- Es importante
r i z a redu-ffe
mación y la función de los osteoclastos lsen todas5las mujeres a partir de la me-
tura
ciendo la actividad y u
a to la n
provocado k nu nopausia.
apoptosis
6 . 2 1son independientes
Existen numerosos factores de ries-
a
de los mismos.gConforme
r s e las con- 7influyen
disminuyen
s
go
. 1que no entre sí y que

s c a de dichas
centraciones , k u en 9la5TM,
hormonas . 7 tipo de fractura,
de distinta manera en función del
se e
D l
pierde su efectol r
eregulador sobre1la resor- de otros factores edad, y presencia o ausencia
a
bmanera que se acelera la tasa de cables o no: (Tabla 3). Pueden ser modifi-
ción ósea,ade
C
resorción ósea y disminuye la reposición. En
consecuencia, la formación de hueso compen-

TABLA 3

Factores de riesgo para osteoporosis

DMO independiente DMO dependiente

–Edad. –Hipogonadismo no tratado.
–Fractura por fragilidad previa. –Síndromes malabsortivos.
–Historia materna de fractura de cadera. –Enfermedad renal crónica.
–Terapia oral con glucocorticoides. –Hepatopatía crónica.
–Hábito tabáquico actual. –Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
–Consumo de alcohol 3 unidades/día. –Inmovilidad.
–Artritis reumatoide. –F
 ármacos: inhibidores de la aromatasa,
–IMC 19. inhibidores de la bomba de protones, ISRS,
tiazolidinedionas.
–Caídas.
Fuente: adaptado de BARÓ MARINÉ, Francesc, et al., 2013. Osteoporosis MenoGuía AEE.

22
 Tema 21
Problemas de salud en el climaterio

• No modificables: los mejor validados son
la edad (más frecuentes en >65 años),
fracturas previas por fragilidad, historia fa-
miliar de fractura de cadera y artritis reu-
matoide. También influyen la raza (mayor
riesgo en caucásicas no hispánicas y asiá-
un riesgo mucho más bajo de experimentar
eventos cardiovasculares que los varones de
la misma edad, debido en parte a niveles más
altos de HDL, lo cual es un efecto estrogéni-
co. Sin embargo, después de la menopausia y
con la disminución de estrógenos, se produce

Tema 21
ticas, y menor en raza negra no hispáni- una disfunción endotelial, disminuye la sensi-
cas), menopausia precoz (de forma natural bilidad a la insulina y las concentraciones de
o inducida) y cualquier estado hipoestro- HDL, aumenta el colesterol total (hipercoles-
génico debido a condiciones que afectan a terolemia), LDL y triglicéridos (hipertrigliceri-
la DMO como la anorexia nerviosa, exceso demia), de manera que se duplica el riesgo de
de ejercicio o terapia antiestrogénica para cardiopatía coronaria para las mujeres. Con
el cáncer de mama, como los inhibidores motivo de esto, a los 70 años la mujer tiene el
de la aromatasa. mismo riesgo de ECV y tasa de hipertensión
• Modificables: los mejor validados son el e go
arterial que el varón. Este riesgo es mayor en
i
consumo excesivo de alcohol, tabaquismo y s D
casos de menopausia precoz. El riesgo de ECV
e
uso de glucocorticoides. También influyen
N iev , I :
se incrementa de manera exponencial para
P
el IMC bajo, sedentarismo (ejercicio factor
7 6 97 il.com
las mujeres conforme entran a la menopausia
y declinan sus niveles de estrógenos. También
positivo) y reducción del riesgo de caídas.
8 43 m a
aumenta el riesgo de síndrome metabólico y,
t
Se han diseñado instrumentos para evaluar a 4 ho
con la edad cambian los parámetros de coa-
d a
a queffels @
gulación: las concentraciones de fibrinógeno,
el riesgo, como la herramienta
t o r i zFRAX®,
u 15
inhibidor del activador del plasminógeno I y
expresa el riesgo de fractura
u
afractura dese k n
como la proba-
n y de .16 . 2
factor VII, aumentan, provocando un estado
fracturas a r g a
bilidad a 10 años de
u s cadera
7 7 de hipercoagulación relativa. Por ello, es fun-
s c
e columna , k
osteoporóticas importantes
r o húmero), .
(cadera,
5
9de la damental llevar a cabo medidas de prevención
muñeca,
D a l l e
vertebral 1
b herramientas
que se pueden
CaOtras
vención.
derivar los umbrales de inter- en mujeres al inicio de la TM.
son la National Si bien parece claro que la función ovárica
Osteoporosis Guideline Group (NOGG) o la normal ejerce un efecto beneficioso sobre el
Puntuación QFracture™ que no incluye DMO. aparato vascular, no se puede afirmar que el
estradiol sea el único responsable de la pro-
Medición de densidad mineral ósea tección. Existen muchos otros factores de ries-
(DMO) go que son iguales para hombres y mujeres.
Hay factores de riesgo no modificables, como
La absorciometría radiográfica de doble ener- la edad y antecedentes familiares de ECV, y
gía (DXA) es la técnica de referencia para me- otros modificables, como son la hipertensión
dir la DMO. No se recomienda determinar en arterial, dislipemias, obesidad, diabetes o in-
premenopáusicas por rutina. tolerancia a los hidratos de carbono, mala ali-
mentación y falta de actividad física.

4.2. Cambios cardiovasculares: Debido al efecto cardioprotector de los estró-

riesgo de enfermedad
cardiovascular (ECV)
En mujeres mayores de 50 años, la ECV ate-
roesclerótica es la primera causa de muerte.
Antes de la menopausia, las mujeres tienen
genos, se pensó en utilizar la TH para dismi-
nuir el riesgo de ECV en las mujeres postme-
nopáusicas. Sin embargo, en la actualidad la
terapia hormonal está desaconsejada para la
prevención de enfermedades crónicas en mu-
jeres postmenopáusicas (como se explica más
adelante).

23
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

Para lograr reducir la morbimortalidad cardio-
vascular el objetivo es disminuir los factores
de riesgo modificables mediante estrategias
como:
• Actividad física.
• Reducir la obesidad central.
• Alimentación saludable.
• Evitar hábitos tóxicos como tabaco y alco-
hol.
Algunos estudios reflejan que la ingesta de
isoflavonas o suplementos de aceites marinos
podrían ser beneficiosos, pero los resultados
no son consistentes por lo que no se recomien-
dan con este objetivo. El consumo regular de
pescado graso (≥2 veces por semana) está
asociado a un riesgo significativamente me-
nor de muerte por ECV (AEEM 2016).

5. Valoración de la mujer en transición Diego

menopáusica ves
ie IP: 7 N m ,
El objetivo clínico es optimizar la salud y el 6 9 o
l.c(IK): no recomenda-
pausic Specific Quality of Life (MEQOL).
7 de Kupperman i
bienestar de las mujeres durante y después la 4 3 a
TM.
a 48 do ya que
• Índice
h o tm
no valora la clínica vaginal.
d a s@
• Realizar historia clínica r i z a
completa. • lCuestionario MENCAV de calidad de vida
Incluirffe
u
antecedentes personalesto k
y familiaresn(es- 1 5 escala española que tie-
u en la.2menopausia:
g a
pecial atención
a s
a cáncer de mamaeny endo- 7.1ne6como inconveniente haberse desarrolla-
c r u s
aenfermedadr, cardiovascular
k o5 . 7 do en una población reducida rural.
s
metrio,
Deosteoporosis),l l e tóxicos, otras
hábitos 9 TEV,
1 enfer- • Escala Cervantes: es la más utilizada en
a
Cay bbienestar
medades
óseas,
o riesgos, historia de fracturas
psicosocial.
España y la recomendada por la AEEM.
Se trata de una escala validada para la
• Exploración física general, incluyendo población española en la que se evalúan
peso, talla, circunferencia de cintura, IMC los síntomas y su influencia en la calidad
y tensión arterial. de vida desde la percepción de la mujer,
• Valorar sintomatología, intensidad, fre- en las últimas 4 semanas. Consta de 31
cuencia e impacto en su calidad de vida. preguntas que se agrupan en cuatro do-
minios: menopausia y salud (incluye tres
Se han desarrollado varias herramientas, como subdominios: síntomas vasomotores, salud
listas o cuestionarios, para evaluar síntomas y envejecimiento), psíquico, sexualidad y
asociados a la menopausia como la AVV y relación de pareja.
trastornos vasomotores, y también otros rela-
cionados con esta etapa, como los cambios en En caso de que la mujer refiera síndrome va-
el estado de ánimo y/o calidad de vida, fun- somotor o urogenital, se puede añadir a la
ción sexual y síntomas somáticos. Algunas de evaluación: exploración ginecológica básica
ellas son: y mamaria, análisis sanguíneo (hemograma,
glucemia, creatinina, perfiles hepático y lipí-
• Escala climatérica de Greene, la Women’s dico), mamografía (si hace más de 1 año de la
Health Questionnaire (WHQ), la Utian Me- última) y citología cérvix (según cribado).
nopause Quality of Life Scale (UMQLS), la Tras la valoración inicial, se informará a la
Menopause Rating Scale (MRS) y la Meno- mujer de las alternativas terapéuticas en fun-

24

ción de la severidad y el impacto de la sinto-
matología en su calidad de vida. La decisión
de iniciar terapia hormonal (TH), elección del
fármaco, dosis y vía de administración debe
ser de forma compartida e individualizada tras
valorar posibles contraindicaciones y riesgos.
6. Tratamiento farmacológico y no
farmacológico
En el año 2002, el estudio Women´s Health
Initiative (WHI) mostró que el TH presentaba
más riesgos que beneficios, lo que provocó que
disminuyese drásticamente la prescripción de
esta terapia, quedando reservado a mujeres
muy sintomáticas, a la mínima dosis eficaz y
durante el menor tiempo posible.
4 8 4
Actualmente, el manejo más habitual para
d a afar-
macológico y potenciar elto r izade estilonu
tratar síntomas leves es el tratamiento
cambio
no
deff
a u Sin embargo,
vida a hábitos saludables.
a e n k en 16.2(AEEM y SEGO 2019). La THS sistémica no
c a rg en las que
aquellas mujeres
k u sssíntomas5tie-
los
. 7 7.
neneun
D s impactolmuy
l e r ,negativo en la19calidad • Prevención primaria o secundaria de enfer-
de vida, la THa
C
macológicoa b sigue siendo el tratamiento far-
más efectivo, sopesando siempre
el balance riesgo-beneficio. La individualiza- • Prevención del deterioro de la función
ción es clave a la hora de ofrecer dicha tera-
pia. Debe considerarse el estado de salud de la
mujer, sus estilos de vida, edad, IMC, tabaco,
tiempo pasado desde la FMP, así como facto-
res de riesgo personal y familiar.
6.1. Tratamiento hormonal
sustitutivo (THS) sistémico
Se basa en la administración de estrógenos y
gestágenos en la mujer con útero por el riesgo
de hiperplasia endometrial (recomendación
fuerte), y estrógenos solos en la mujer histe-
rectomizada. Para las mujeres portadoras de
un DIU-LNG, activo en el momento de presen-
tación de los síntomas, no es precisa la adic-
ción de un gestágeno (AEEM y SEGO 2017).
Tema 21
Problemas de salud en el climaterio
Algunas mujeres pueden no sentirse cómodas
usando la vía vaginal, por los residuos que de-
jan en la vagina, la complejidad de su uso o la
interferencia de algunos tratamientos con la
espontaneidad sexual.
Tema 21
La indicación actual de THS menopáusica
ie go
(oral o transdérmica) es el tratamiento de sín-
e s D
tomas vasomotores y la AVV de intensidad
iev
moderada- severa, a dosis mínima eficaz y
N I P :
durante el menor tiempo posible (se sugiere
97 il.com ,
no más de 5 años). Si se inicia se recomien-
3 7 6 a
da que sea en los primeros 10 años desde la
t m
@ ho
menopausia, y no en mayores de 60 años. No
obstante, en ausencia de otros factores, la
els 15
edad no es un límite para la duración de la TH
está indicada para:
medades cardiovasculares.
cognitiva o demencia en mujeres postme-
nopáusicas.
• Tratamiento de la incontinencia urinaria y
de las infecciones urinarias de repetición.
• Depresión y/o alteraciones de la libido.
• Aunque es efectiva para prevenir fracturas
osteoporóticas, actualmente sólo está indi-
cada en mujeres con un riesgo importante
en las que no se pueden utilizar otros tra-
tamientos sin estrógenos.
En presencia de síntomas vaginales sin so-
focos, es preferible la terapia estrogénica va-
ginal a la sistémica. Algunas mujeres no son
candidatas al uso de gestágenos, como aque-
llas con mastodinia, tensión mamaria, reten-
ción de líquidos, dolor abdominal, cefalea y
fatiga (AEEM 2018).
25
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

6.1.1. Pautas y vías de 6.1.2. Riesgos de la TH

administración de la THS
• TH combinada (estrógeno + progestá-
La vía de administración puede ser oral, trans- geno)
dérmica (parches o gel) o mixta. La vía intra- – Aumenta el riesgo de eventos cardiacos,
nasal y vaginal no están comercializadas en TEV y ACV. En pauta continua aumenta
España para terapia sistémica. Los estróge- el riesgo de incontinencia urinaria des-
nos transdérmicos son más recomendables pués de un año de uso, el riesgo de ictus
por el menor riesgo de TEV, ictus e hipertri- aumenta a los 3 años, y el de cáncer de
gliceridemia que los orales, por lo que están mama, trastornos de la vesícula biliar y
especialmente indicados en mujeres con estos mortalidad por cáncer de pulmón a los
factores, así como en aquellas con patología 3-5.6 años. En mujeres >65 años incre-
biliar o migraña con aura. Existen tres pautas menta la incidencia de demencia tras 4
de tratamiento de THS sistémica (Figura 1). años de uso (MSSSI 2017).
i e g o
Existe una alternativa terapéutica para las – Según la SEGO y AEEM 2019
e s D “La rela-
mujeres con útero que no pueden tomar ges-
tágenos: estrógenos + modulador selectivo de es confusa N
ievy el cáncer, IdeP
ción entre la THS
según la evidencia
:
mama
disponi-
receptores estrogénicos (SERM). Los SERM 6 7 vinculadocalotipo
9ha m de gestáge-
son un grupo de fármacos (por ejemplo, ospe- 4 7
ble. Se
3no, a la vía il .
deaadministración,
mifeno, raloxifeno, bazedoxifeno) que actúan
a 4 8 hodel
ración t m a la du-
tratamiento o a la exposición
ad a
como agonistas o antagonistas de los recepto-
ls @previa a otras hormonas, pero sobre
o r i z
res estrogénicos de distintos tejidos.
uf fe todo a 5
1 las características de la propia
au t n k n 6 . 2
usuaria. Con todo, y aun considerando
Si es necesario, el profesional
a
rgmujer, porkejemplo,s e
puede adaptar
s con inter- . 1
7 que pudiera existir cierto riesgo, el ab-
la dosis aa
s c cada
, u 5
9 o . 7
e
valos
D er
más largos, dividiendo
l l 1
comprimidos soluto es insignificante.”
b
parches (buena
a apráctica clínica). – Reduce el riesgo de fractura.
C
FIGURA 1

Pautas de tratamiento de THS sistémica

TH SÓLO ESTRÓGENOS

Estrógenos

TH COMBINADA

PAUTA CÍCLICA (gestágenos segunda parte del ciclo)

Estrógenos Gestágenos
PAUTA CONTINUA (simultáneos, todos los días, misma dosis)
Estrógenos y Gestágenos

Fuente: elaboración propia.

26

• TH con estrógenos solos
– Aumenta riesgo de TEV, ACV, colecis-
topatía e hiperplasia endometrial. No
incrementa riesgo de eventos corona-
rios. En mujeres histerectomizadas y/o
con enfermedad coronaria arterial no
histerectomizadas aumenta el riesgo
de incontinencia urinaria (excepto el
estradiol transdérmico que no afecta al
riesgo).
– Reduce el riesgo de fractura.
– Respecto al cáncer de mama, la evi-
dencia es controvertida: unos resulta-
dos muestran que no aumenta el riesgo
(GPC 2017), otros que lo reduce después
de 7 años de tratamiento, y estudios ob-
servacionales que lo aumenta levemen-
te con su uso durante más de 10 años.
• No hay evidencia sólida de que la THS au-4
d a a • El @
mente incidencia de cáncer colorrectal.
r i z a solo,ffelbaja
• La TH combinada o tcon
u o estrógenos
k n u
g a el riesgo
incrementa ligeramente
aa partir endedecán-
s5 años
cer de a
c r
ovario
k s
deulos
5 tra-
. 7
7 debe valorar la respuesta clínica y los posi-
D e s
tamiento.
l l er , 1 9
• En mujeres a
ab sanas entre 50-59 años que
hanCrecibido TH combinada o con estró-
genos solo, el único riesgo significativo es
el aumento de la incidencia de TEV en las
que recibieron TH combinada.
6.1.3. Contraindicaciones de la THS
sistémica
• Antecedentes y/o cáncer de mama actual
(recomendación fuerte).
• Antecedentes, riesgo y/o cáncer de endo-
metrio actual (recomendación fuerte).
• Enfermedad tromboembólica, coronaria,
ictus o accidente isquémico transitorio
(recomendación fuerte). Los estrógenos
vaginales a bajas dosis no están contrain-
dicados en estos casos ya que tienen una
absorción mínima.
Tema 21
Problemas de salud en el climaterio
• Enfermedad hepática activa, pancreática y
de vesícula biliar o bien con alto riesgo de
padecer estas enfermedades (recomenda-
ción fuerte).
• Porfiria.
• Hemorragia uterina inexplicada.
Tema 21
6.2. Seguimiento de la mujer
con TH
• Antes de iniciar el tratamiento hormonal
se debe realizar una historia clínica com-
ie go
pleta con anamnesis, exploración general
e s D
y ginecológica básica, mamografía y cito-
N iev , I
no implica la necesidad de realizar más
:
logía de cérvix según cribado. El uso de TH
P
6 97 il.com
exploraciones que las que corresponden al
7
8 4 3 a
estudio básico de salud a esa edad.
t m
ho se inicia con la dosis más
tratamiento
s de estrógenos, ajustando la dosis gra-
dualmente
. 2 15hasta la dosis mínima eficaz. A
. 1 63-6 meses de iniciado el tratamiento, se
los
bles efectos adversos:
– En la pauta continua se consideran
aceptables las hemorragias irregulares
durante el primer año de tratamiento,
pero si éstas persisten se debe realizar
un estudio endometrial.
– En la pauta cíclica se consideran nor-
males las hemorragias que aparecen a
partir del día 10 tras iniciar el gestáge-
no y, cuya cantidad y duración es simi-
lar o menor a las menstruaciones de la
etapa fértil. Si persisten, realizar estu-
dio endometrial (ecografía transvaginal
y/o biopsia endometrial).
• El seguimiento del tratamiento hormonal
se basa en la persistencia o no de la sinto-
matología por la que se indica, y en función
de los efectos secundarios del tratamiento,
fundamentalmente metrorragias. De modo
que, no es necesario realizar analíticas
para determinar niveles hormonales ni al
inicio ni durante el tratamiento.
27
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana
• Una vez los síntomas han remitido, mante-
ner el tratamiento y reevaluar a los 6 y 12 me-
ses la indicación, dosis y duración de la TH.
• El TH se mantendrá mientras persistan los
síntomas y durante el menor tiempo po-
sible. Dependiendo de la intensidad de la
sintomatología, se puede valorar la retira-
da del tratamiento a partir de los 12-24 me-
ses, de manera progresiva para disminuir
el riesgo de recaída. Si reaparecen los sín-
tomas, se pueden probar primero medidas
no hormonales antes de reanudar la TH. Si
es necesario reanudarla, se volverá a la úl-
tima dosis eficaz.
La administración de estrógenos sistémicos
debería limitarse a los 5 años y posteriormen-
te, el tratamiento/indicación debería ser indi-
vidualizado.
a 4
6.3. Tratamiento de los ad a
o r i z
uf Respecto
síntomas vasomotores
a u t n k n
rg a s s e
a 2017)r,propone
La GPC (MSSSI
s c k u las siguientes
9 5 . 7
De balle
intervenciones: 1 las producidas por la mujer, no se reco-
C a
6.3.1. Intervenciones terapéuticas
Intervenciones en los estilos de vida
Se recomienda realizar ejercicio físico, evitar
la obesidad y el tabaco. Se sugiere procurar
un ambiente fresco, disminuir el consumo de
cafeína, no usar ropas muy ajustadas, vestirse
con capas de ropa, disminuir el estrés, evitar
bebidas calientes, alcohol y comidas picantes,
ya que podrían aumentar la frecuencia e in-
tensidad de los sofocos.
Intervenciones farmacológicas
• Tratamiento hormonal
No se recomienda en mujeres con síntomas
vasomotores leves (recomendación fuerte).
28
Está indicado en mujeres durante la peri
y postmenopausia con sintomatología in-
tensa que afecten de manera importante a
su calidad de vida, siempre valorando ries-
go-beneficio de manera individualizada, e
informando con claridad sobre su efectivi-
dad para reducir los síntomas y sobre to-
dos los riesgos asociados (recomendación
débil). El TH se mantendrá mientras per-
sista la sintomatología y durante el menor
tiempo posible, limitándose a un periodo
máximo de un año. Después, el tratamien-
to debería ser individualizado (buena prác-
tica clínica).
ie go
Entre los tratamientos hormonales para
e s
síntomas vasomotores están:
D
– Estrógenos N ievo combinados
solos , I P : con
6 97 sonil.efectivos
gestágenos:
7 c o m para dismi-
8 4 3nuir la frecuencia
t m a e intensidad de los
h o
sofocos, incluso a dosis bajas o muy ba-
ls @
jas.
fe
1 5 a las conocidas como “hor-
. 2
6monas bioidénticas”, fórmulas con
7 . 1
hormonas químicamente idénticas a
miendan.
– Gestágenos: alternativa cuando existe
contraindicación para el uso de estró-
genos, con una eficacia similar a éstos.
Tanto la vía oral, intramuscular como
transdérmica son efectivas. La seguri-
dad de su empleo en mujeres con cán-
cer de mama no ha sido totalmente es-
tablecida.
– Estrógenos + SERM (bazedoxifeno/
estrógenos conjugados): alternativa
en mujeres no histerectomizadas que
no pueden tomar gestágenos. Tiene
una eficacia similar a la reportada con
TH con gestágenos. Mantener el menor
tiempo posible (AEEM 2018).
– Andrógenos (testosterona): no se re-
comiendan, ya que no se ha demostra-
do su eficacia. Con su uso a corto plazo
se ha observado un aumento de vello y

acné, y una disminución de lipoproteí- – Fitoestrógenos: son moléculas de ori-
nas HDL. A largo plazo se desconocen
sus efectos.
– Tibolona: la GPC (2017) lo indica como
alternativa para mujeres en las que el
tratamiento con estrógenos no ha sido
efectivo o no se ha tolerado. Tiene una
eficacia similar a la de los estrógenos
con o sin gestágenos, y un efecto be-
neficioso sobre la densidad mineral
ósea, pero dado que se ha asociado a
un mayor riesgo de ACV y posiblemen-
te cáncer de mama, algunos autores
no recomiendan su uso rutinario. Si se
inicia, se recomienda que sea al menos
después del primer año de menopausia,
y mantener el menor tiempo posible.
• Tratamientos no hormonales
– Antidepresivos (inhibidores selecti- 84
a 4
vos de la recaptación de serotonina
[ISRS] y noradrenalinaza d a
[IRSN]): fár- els
to
macos como la paroxetinar i n u
o desvenla- ff
faxina sona una
u k
a alternativaseennmujeres .16
en a
c rg k u s el trata-
las que esté contraindicado . 7 7 la fitoterapia se encuentran:
s ,
r o no quieran 5
9tomar-
De miento
lo, y b a l l e
hormonal 1
en las que las modificaciones del
C a
estilo de vida no son eficaces (indica-
ción fuera de ficha). Tienen resultados
inconsistentes y moderados en el tra-
tamiento de sofocos. Hay que tener en
cuenta sus efectos adversos.
– Otros fármacos:
ƒ Gabapentina: es una alternativa (al
igual que los antidepresivos cita-
dos), para el tratamiento en mujeres
que no pueden o no desean trata-
miento hormonal (indicación fuera
de ficha).
ƒ Clonidina: alternativa en mujeres
con contraindicación o que no de-
seen tratamiento hormonal, ni an-
tidepresivo, ni gabapentina. Dismi-
nuye discretamente la frecuencia
de sofocos.
Tema 21
Problemas de salud en el climaterio
gen vegetal con débil actividad estro-
génica (isoflavonas, lignanos y cumes-
tanos) presentes en alimentos como
legumbres y principalmente en granos
de soja, actaea racemosa o cimicifuga,
Tema 21
trébol rojo, etc. Aunque hay ensayos
que muestran una reducción leve de la
frecuencia e intensidad de los sofocos,
son de baja calidad o no significativos,
por lo que no hay evidencia consistente
para su recomendación. Además, hay
múltiples preparaciones disponibles
con escasa información sobre su segu-
e go
ridad, especialmente en mujeres con
i
s D
cáncer de mama, y que pueden interac-
e
N iev , I :
cionar con otros fármacos. En mujeres
P
7 97 il.com
peri y postmenopáusicas que no reali-
6
cen tratamiento hormonal (o que esté
3 m a
contraindicado) se puede valorar el uso
t
ho
de fitoestrógenos (extractos naturales
@
o sintéticos de soja, concentrados de
2 1 5
genisteína o suplementos dietéticos de
.
soja) (recomendación débil). Dentro de
ƒ Isoflavonas de trébol rojo: no hay
resultados concluyentes sobre su
efectividad.
ƒ Isoflavonas de soja:
Suplementos proteicos y dietéticos
(dieta enriquecida en soja o lácteos
ricos en soja) pueden reducir la in-
tensidad de los sofocos.
Extractos naturales o sintéticos de
isoflavonas de soja: reducen la fre-
cuencia e intensidad de los sofocos,
pero son menos efectivos que la te-
rapia hormonal.
Concentrado de genisteína: dismi-
nuye el número e intensidad de so-
focos, aunque no son tan efectivos
como la terapia hormonal. La genis-
teína es una isoflavona más potente
que los fitoestrógenos, y se encuen-
tra en la soja, garbanzos y lentejas.
29
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

ƒ La GPC de Menopausia y Postme- wild yam) no se recomiendan en el

nopausia del 2004 recogía la cimi- tratamiento de los síntomas vaso-
cifuga racemosa (black cohosh) y la motores. No hay evidencia suficien-
hierba sauzgatillo (vitex agnus cas- te sobre la salvia, zarzaparrilla, flor
tus) como posibles alternativas de de la pasión y ginkgo biloba. Aun-
segunda línea en la terapia de sofo- que el kava (piper methysticum) po-
cos. Sin embargo, la GPC del 2017 dría mejorar los sofocos, no se reco-
sugiere no utilizar el tratamiento mienda.
con cimicifuga racemosa y otros
tratamientos de hierbas medicina-
les en mujeres peri y postmenopáu- Intervenciones no farmacológicas
sicas (recomendación débil), no
Se pueden utilizar como tratamientos comple-
debiéndose administrar especial-
mentarios la acupuntura o las intervenciones
mente en mujeres con enfermedad
hepática conocida o en tratamiento
i go
educativas (terapia cognitivo-conductual y la
e
reducción del estrés basada en la atención
con fármacos hepatotóxicos (reco-
e s D
plena), ya que pueden contribuir a reducir los
mendación fuerte). Unos estudios
N iev I P
sofocos, aunque la evidencia que hay no es
,
:
refieren que no es efectiva para el
tratamiento de sofocos, y otros que 7 6 97 il.com
concluyente. La técnica de respiración rítmica
puede reducirlos tras 12 semanas de 8 3 t m a
(respiración lenta, controlada, con el diafrag-
4
uso. a 4 ho
ma en el momento de iniciarse el sofoco) po-
d a
a die-ffe @
dría disminuir los sofocos.
lseficacia 5de otras terapias alternativas
i
ƒ Los extractos o suplementos
r z
u
téticos de linaza
a toy los extractos
n k nude
La
como6la.2
1
reflexología, magnetoterapia, hipno-
lúpuloa
rg no han demostrado
s e ser efec- 7sis,.1aromaterapia, omega-3, bloqueo del gan-
svisto
s c a
tivos. El k
ruibarbo
, use ha 5
que
9 . 7 glio estrellado, suplementos de aminoácidos o
re-
De duce l
losl r
esofocos (evidencia1 calidad micronutrientes, es muy incierta. La vitamina
b a
Camenopáusicas
baja o muy baja). Las mujeres post-
con alto consumo de
E tiene evidencia limitada sobre su eficacia,
pero algunos médicos la recomiendan en so-
lignanos podrían reducir su riesgo
focos leves porque a bajas dosis se tolera bien
de cáncer de mama (evidencia cali-
y no se asocia a toxicidad. Vistas las distin-
dad muy baja).
tas opciones de tratamiento, la estrategia te-
– Hierbas medicinales: rapéutica de los síntomas vasomotores puede
ƒ GPC 2017: no se recomienda la hier- ser la siguiente (Figura 2).
ba de San Juan, tiene numerosas
interacciones farmacológicas. Aun-
que se ha visto que el tratamiento
con hierbas medicinales como Lepi-
dium meyenii, Panax ginseng, Pim-
pinella anisum, regaliz (Liquorice),
valeriana, o el tratamiento de hier-
bas chino “decocción ER” disminu-
yen los síntomas asociados a la me-
nopausia, no están recomendadas.
ƒ GPC 2004: el dong quai (angelica
sinensis), el aceite de onagra y el
ñame silvestre (dioscorea villosa o

30
 Tema 21
Problemas de salud en el climaterio

FIGURA 2

Estrategia terapéutica de los síntomas vasomotores

Presencia de sofocos y/o sudoración nocturnas

Tema 21
Valorar intensidad, frecuencia, afectación de la
calidad de vida y presencia de otros síntomas
IMPORTANTE LEVE

– Intervenciones en los estilos de vida y

promover medidas para no excerbar Intervenciones en los estilos de vida y
sintomatología.
go
promover medidas para no exacerbar
ie
– Valorar CON la mujer el tratamiento
hormonal (balance riesgo/beneficio). e s D
sintomatología.

N iev , I P :
7 6 97 il.com
8 4 3 t m a Persiste
a 4 ho sintomatología
ad a ls @
o r i z u f fe 1 5
a u t k n . 2
rg a s s en 7 . 1 6
s c a , k u 9 5 . 7
De balle r 1 Valorar tratamiento con:
1. Fitoestrógenos.
a
C hormonal
Acepta tratamiento
NO
2. Antidepresivos (paroxetina o
desveniafaxina) o gabapentina.
3. Clonidina.

SÍ

– Iniciar tratamiento a dosis bajas Persiste

y aumentar cada 6 semana hasta sintomatología o empeora
remisión.
– Mantener por periodos entre 6 meses y
1 año e iniciar disminución gradual de la
dosis (individualizar).

Tratamientos complementarios:
– Acupuntura.
– Terapia congnitivo-conductual y/o reducción
del estrés.

Fuente: adaptado de Guía de Práctica Clínica sobre el abordaje de síntomas vasomotores y vaginales asociados a
la menopausia y la postmenopausia. MSSSI, 2017.

31
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana
6.4. Tratamiento de los
síntomas vaginales
6.4.1. Intervenciones terapéuticas
El tratamiento de la AVV no busca sólo el ali-
vio de los síntomas, sino también la restaura-
ción de la fisiología urogenital. La GPC (MSSSI
2017) propone las siguientes intervenciones:
Intervenciones en los estilos de vida
Para prevenir la aparición de síntomas vagi-
nales se recomienda realizar ejercicio físico,
evitar la obesidad (recomendación fuerte) y la
alimentación saludable. El IMC>27 aumen-
ta el riesgo de padecer sequedad vaginal. No
8
obstante, el ejercicio físico extenuante tam-4 3
a 4
bién puede favorecer la AVV. El tabaquismo
ad a ls @
no se asocia a un mayor riesgo de presentar
o r i z u f fe
au t k n
síntomas vaginales, pero sí produce un déficit
rg a s s en
de estrógenos y su abandono supone un be-
7 . 1 6
s c a , u 9 5 . 7
neficio para la salud. Evitar los productos ínti-
k Existen diferentes formas de adminis-
De balle r 1
mos que contengan glicerina, ya que pueden
causar ardor e irritación.
Ca la actividad sexual, ya que las
Se recomienda
mujeres que mantienen relaciones sexuales o
masturbación presentan menos síntomas rela-
cionados con la AVV, debido a que el estímulo
mecánico mejora la elasticidad del tejido y la
lubricación por el aumento del flujo sanguíneo
vaginal. En caso de dispareunia asociada a
AVV, el conocimiento e implicación de la pa-
reja ayuda a mejorar el problema.
Intervenciones farmacológicas
• Tratamiento hormonal
– TH sistémica: no se recomienda si la
sintomatología vaginal no está aso-
ciada a sofocos. De modo que, la TH
sistémica con estrógenos (vía oral o
transdérmica) será un tratamiento de
elección en aquellas con síntomas va-
32
somotores moderados o intensos aso-
ciados (SEGO 2017; AEEM 2018).
– Estrógenos locales (vía tópica vagi-
nal): es el tratamiento de primera lí-
nea en mujeres postmenopáusicas con
síntomas vaginales moderados o in-
tensos en cualquiera de sus formas de
administración (crema, óvulos o anillo
vaginal) (recomendación fuerte). Mejo-
ran la sequedad, dolor, irritabilidad y
dispareunia vaginales. Pueden usarse
a cualquier edad. Están contraindica-
dos en casos de obesidad severa, pro-
i go
lapso uterino o incapacidad para su ad-
e
ministración, y no se recomiendan en
e s D
supervivientes de cáncer de mama, tras
N iev , I P :
el tratamiento de tumores hormono-de-
7 6 97 il.com
pendientes, enfermedad hepática, por-
firia o hipersensibilidad al tratamiento
t m a
holocal. En mujeres con útero, no es ne-
cesario añadir gestágenos para evitar
1
la hiperplasia endometrial si se usan
5
. 2 estrógenos locales a dosis habituales
(dosis bajas) (buena práctica clínica).
tración vaginal:
ƒ Óvulos de estriol: son más efectivos
que los estrógenos en crema para
mejorar la sequedad, dolor e irrita-
ción vaginal en la postmenopausia.
No incrementan el riesgo de proli-
feración o hiperplasia endometrial,
aunque sí de sangrado vaginal (evi-
dencia calidad moderada). La pau-
ta habitual es: inicialmente 1 apli-
cación al día durante 2-3 semanas,
luego 2 aplicaciones a la semana.
Se debe reevaluar indicación a las
12 semanas.
ƒ Crema y/o gel vaginal. La pauta ha-
bitual es: 1 aplicación al día duran-
te 20 días (crema de promestrieno)
o misma pauta que óvulos de estriol
(en caso de crema de estriol).
ƒ Anillo vaginal de estradiol: es más
efectivo que la crema para mejorar

el prurito y disminución del san-
grado vaginal, y más que los óvulos
para la sequedad vaginal, dispareu-
nia y polaquiuria (evidencia calidad
moderada). La pauta habitual es un
anillo cada 90 días.
ƒ Comprimidos vaginales de estra-
diol: son eficaces para mejorar la
AVV y sequedad vaginal. La pauta
habitual es, inicialmente, 1 compri-
mido al día durante 2 semanas, lue-
go 2 a la semana.
– Gestágenos: no se ha evaluado el efec-
to de los gestágenos solos sobre la AVV.
– Andrógenos: la dehidroepiandroste-
rona (DHEA), es una opción para tra-
tar la dispareunia asociada a GSM en
las mujeres sin contraindicación para
el uso de estrógenos pero que quieren 84
a 4
evitar la terapia estrogénica. Su
ad a forma
va- els
o r i z
de administración son supositorios
ginales diarios. Suteficacia uyf
f frente a la vaginal). Es el primer trata-
u
aún no seahaaestablecido la n k n
es incierta
r g s s e seguridad
7 . 1AVV en mujeres con antecedentes de
sen a
c , k
mujeres con cánceru de mama9Algu- . 7
o tu-
5 cáncer de mama una vez han termina-
De nos bmédicos
mores r 1
lle prescriben testosterona
estrógeno-dependientes.
a a
C
vaginal fuera de etiqueta para GSM,
con el objetivo de tratar la disminución
de la libido.
– Tibolona: alternativa en mujeres donde
el TH con estrógenos no ha sido efecti-
vo o no se ha tolerado. Tiene una efec-
tividad similar a los estrógenos orales.
Puede aumentar el riesgo de ACV y pa-
rece disminuir las fracturas (evidencia
calidad moderada).
• Tratamientos no hormonales
– Fitoterapia: no se recomienda la tera-
pia con fitoestrógenos, cimicifuga race-
mosa, pueraria mirifica para tratar los
síntomas vaginales. Ni éstas ni la soja
(en forma de extractos o suplementos
dietéticos) ni el trébol rojo parecen me-
jorar los síntomas vaginales ni tienen
efectos sobre la maduración del epitelio
Tema 21
Problemas de salud en el climaterio
vaginal en mujeres postmenopáusicas
(evidencia calidad baja o muy baja). Al-
gunos estudios han visto mejoría de la
AVV con preparados con extractos de
plantas (ácido hialurónico, liposomas,
fitoestrógenos del lúpulo y vitamina E)
Tema 21
(AEEM 2014).
– SERM: la GPC 2017 no los recomien-
da para el tratamiento de síntomas va-
ginales en la TM ni postmenopausia.
No obstante, la SEGO (2017) y AEEM
(2019) considera el ospemifeno como
una alternativa a la THS o estrógenos
ie go
locales en los síntomas de AVV mode-
rados o intensos, siendo el único trata-
es D
miento oral que no contiene hormonas
iev I P :
indicado para mujeres no candidatas a
N ,
7 6 97 il.com
recibir terapia estrogénica vaginal (por
3
ejemplo, artritis severa, obesidad, vul-
t m a
ho
vodinia, contraindicación a los estró-
@
genos, o que prefieren usar la vía oral
15
6 . 2
miento seguro y eficaz para tratar la
do su tratamiento. El bazedoxifeno con
estrógenos es efectivo para la dispare-
unia y sequedad vaginal (AEEM 2018),
aunque su uso no está aprobado ni se
recomienda para el tratamiento de la
AVV (MSSSI 2017; AEEM 2018).
– Lubricantes e hidratantes vaginales:
pueden ayudar a aliviar los síntomas,
pero no tratan la afección subyacente.
Son de venta libre. En mujeres con dis-
pareunia se puede valorar utilizar estos
fármacos, ya que tienen una eficacia
similar a los estrógenos (aunque estos
son más efectivos frente a la sequedad
vaginal).
ƒ Los hidratantes vaginales son una
alternativa para aquellas mujeres
que tienen contraindicados o quie-
ren evitar el TH, proporcionando un
alivio transitorio de los síntomas de
AVV. Los más utilizados son los ge-
les a base de polímeros policarbofí-
33
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

licos (Replens) o pectinas. El benefi- mostrada: vitamina D y E vaginal, y plas-

cio de los hidratantes mejora con el ma enriquecido en plaquetas. Los prepa-
uso prolongado, recomendándose 2 rados a base de ácido hialurónico lubrican
o 3 veces a la semana, no sólo du- e hidratan, y han tenido buenos resultados
rante la relación sexual. clínicos en los estudios (AEEM 2014).
ƒ Los lubricantes están indicados • Probióticos: son efectivos como coadyu-
para el momento de la actividad vantes en el tratamiento de las infecciones
sexual, para hacerlas más confor- vaginales más frecuentes, al mejorar las
tables, aunque en ocasiones su uso tasas de curación, disminuir las recurren-
puede interferir en la espontaneidad cias en vaginosis bacteriana e ITU y mejo-
sexual (MSSSI 2017). Son preferibles rar las tasas de curación en vulvovaginitis
lubricantes de base agua o silicona. candidiásica.
Los lubricantes de naturaleza li- Vistas las distintas opciones de tratamiento,
pídica, como los aceites vegetales
ricos en ácidos grasos insaturados ie go
la estrategia terapéutica de los síntomas
(aceites de oliva, onagra, bardana y e s D
vaginales puede ser la siguiente (Figura 3):
rosa mosqueta), hidratan la zona sin
N iev , I P :
afectar a la microbiota vaginal. El 97 il.de
6.5. Tratamiento
7 6 co m
la
aceite de rosa mosqueta ha mostra-
8 4 3
osteoporosis t m a
4
do un efecto reparador del epitelio
a ho
vaginal (AEEM 2014).
ad a ls @
o r i z u f fe 15 de prevención y
Intervenciones noa u t k n 6.5.1. Estrategias
. 2
rg a s s en
farmacológicas
7 . 1 6
tratamiento no farmacológico
s c a , u
k pueden19 5 7
. Todas las mujeres deben recibir intervencio-
• Dilatadores
e e r
vaginales: mejorar
ll cuando están contra- nes no farmacológicas de prevención:
D la funciónbavaginal
Ca o han fracasado otras terapias
indicadas
hormonales o hidratantes. Hay distintos
tamaños, se debe empezar por un dilata- Alimentación
dor estrecho e ir aumentando progresiva-
mente. Son útiles en mujeres que evitan Una dieta óptima para prevenir o tratar la
las relaciones sexuales por miedo y/o do- osteoporosis incluye consumir una cantidad
lor, con estenosis de introito vaginal, o con adecuada de calorías, frutas, vegetales, pro-
sinequias vaginales secundarias a radiote- teínas, así como cantidades óptimas de calcio
rapia pélvica. y vitamina D.
• Fisioterapia pélvica: puede contribuir a • Recomendaciones de calcio: en preven-
mejorar el dolor en las relaciones sexua- ción primaria en mujeres<50 años o pre-
les, incontinencia urinaria y el prolapso de menopáusicas se recomienda consumir
órganos pélvicos. Los ejercicios de Kegel al menos 1000 mg/día de calcio, y entre
ayudan a controlar la musculatura vaginal, 1000-1200 mg/día en >50 años, preferible-
pudiendo reducir el dolor vaginal, aunque mente con la dieta, y si el aporte es insu-
se debe individualizar. ficiente complementando con suplemen-
• Láser o radiofrecuencia: aunque se han tos. Las mujeres postmenopáusicas con
comercializado para el tratamiento de la osteoporosis deben consumir 1200 mg/día
AVV, su seguridad y eficacia es incierta. de calcio (total de la dieta y suplementos).
Otras terapias alternativas sin eficacia de- No se recomienda pasar de 2000 mg/día.

34
 Tema 21
Problemas de salud en el climaterio

FIGURA 3

Estrategia terapéutica de los síntomas vaginales

Presencia de síntomas vaginales

(sequedad vaginal, dispareunica, irritación, disuria, etc.)

Tema 21
Valorar intensidad, frecuencia, afectación de la
calidad de vida y presencia de otros síntomas
IMPORTANTE LEVE

Candidatas a terapia NO ie go
Intervenciones en los estilos
hormonal
Valorar
ospemifeno e s D de vida.
(SEGO 2017,
N iev I P :
Valorar uso de lubricantes e
,
97 il.com
AEEM 2019)
7 6
hidratantes vaginales.

8 4 3 t m a
a 4 ho
ad a @
ls SÍ5
SÍ
o r i z u f fe 1
a u t k n . 2 Persiste

r g a s s en 7 . 1 6 sintomatología

s c a , k u 9 5 . 7
De hormonal l
Valorar CONl er 1
la mujer el tratamiento
NO

a b a con estrógenos vaginales

C(cremas/óvulos): diariamente durante
2-3 semanas después 2-3 veces/
Terapia de
mantenimiento o a
semana. demanda
Intervenciones en los estilos de vida.

Valorar al mes: persiste

sintomatología

SÍ
Revisar y ajustar dosis.
Descartar otras patologías.
Valorar inicio de tratamiento
sistémico.
Tratamientos
complementarios:
NO
– Para la dispareunica:
dilatadores vigainales y/o
Terapia de mantenimiento fisioterapia pélvica.
o a demanda – Ácido hialurónico, láser o
radiofrecuencia (eficacia
incierta).

Fuente: elaboración propia.

35
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

Las principales fuentes dietéticas de cal- matología recomienda limitar la ingesta de

cio son: leche y productos lácteos, como cafeína.
queso y yogurt, pescados como la sardina, • Aunque con limitada evidencia, el aumen-
frutos secos o verduras verdes, como la col to de la ingesta diaria de Ω-3 podría tener
rizada y el brócoli. La ingesta conjunta de un efecto protector frente a la pérdida ósea
cereales integrales con la leche dificulta durante la postmenopausia (AEEM 2016).
la absorción del calcio de la misma. Se re-
comiendan suplementos de calcio (carbo- – Evitar exceso de alcohol: limitar la in-
nato de calcio o citrato de calcio) para las gesta a ≤3 unidades/día (una unidad
mujeres que no puedan obtener suficiente de alcohol equivale a 200 ml de cerveza
calcio en su dieta. o 100 ml de vino o 25 ml de un licor).
El consumo crónico deprime la activi-
• Recomendaciones de vitamina D: en dad osteoblástica, altera el metabolis-
mujeres premenopáusicas no se ha esta- mo óseo de calcio, fósforo, magnesio y
blecido la dosis óptima, aunque general-
mente se recomiendan 600 UI/día de vi-
vitamina D.
ie go
tamina D. En mujeres postmenopáusicas – Ejercicio: mejora la masa
e s D en muje-
ósea
consumir 800 UI/día de vitamina D. Esta
N iev y ayuda
res premenopáusicas
, IaP :
mante-
dosis parece reducir la pérdida ósea y la
6 9 7
ner la DMO en la m
postmenopausia,
o me-
tasa de fracturas en mujeres mayores que
4 3 7 la movilidad
jora
a ily.ellacriesgo
función muscular,
4 8
tienen una ingesta adecuada de calcio. En
a o t m
disminuyendo así de fracturas.
a Losh beneficios del ejercicio se pierden
mujeres con malabsorción, ingesta muy
z ad e ls @rápidamente al abandonar su práctica.
to i nu f f
baja de vitamina D o terapia concomitante
r 1 5
Se recomienda fomentar la actividad fí-
a au e n k
con anticonvulsivantes se pueden reque-
1 6 . 2
a rg u s s . 7 7 .
rir dosis más altas. Las mejores fuentes de sica mínimo 3-4 días a la semana, con

s c k 5
vitamina D son los pescados grasos como
r , 9
De balle 1
el salmón o el atún, el huevo, queso e hí- pio peso (ejemplo: caminar 30 minutos/
Ca
gado son fuentes menores, y la leche enri-
quecida con vitamina D que es una fuente
primaria dietética y contiene aproximada-
mente 100 UI por taza. Para fijar los efectos
de la vitamina D es necesario exponerse a
la luz solar, al menos 10-15 minutos al día.
• Ingesta de proteínas: cubrir las nece-
sidades nutritivas con una dieta saluda-
ble que incluya una ingesta adecuada de
proteínas (0,8 g por kg de peso corporal).
El impacto de la ingesta de proteínas en
la DMO es controvertido. Se pueden reco-
mendar suplementos en algunas personas
para asegurar una ingesta suficiente, es-
pecialmente en aquellas que ya han tenido
una fractura osteoporótica. Se debe indivi-
dualizar.
• Ingesta de café y sal: la restricción de
cafeína o sal no previene la pérdida ósea
en mujeres que consumen una cantidad
adecuada de calcio. La Sociedad de Reu-
ejercicio regular tanto de carga del pro-
día, bailar, practicar taichí 30-40 minu-
tos/sesión) como con fortalecimiento
muscular y postural, ejercicios de re-
sistencia y para mejorar la estabilidad
corporal. Los ejercicios centrados en el
equilibrio deben ser considerados en
las personas con riesgo de caídas.
– Abandonar hábito tabáquico: fumar
dificulta la absorción intestinal de cal-
cio y acelera la pérdida de masa ósea
(un paquete al día reduce un 5-10% la
DMO) aumentando el riesgo de fractu-
ra.
– Asesoramiento en el riesgo de caí-
das: se deben adoptar cuidados para
reducir este riesgo, como evitar ele-
mentos en el hogar que supongan un
riesgo de tropiezos y caídas, mantener
una iluminación adecuada, o garanti-
zar una buena visión.

36

– Medicamentos: algunos pueden au-
mentar la pérdida de hueso, por lo que
deberán ser valorados por el médico de
manera individualizada. Por ejemplo,
glucocorticoides, heparina, algunos an-
tiepilépticos, vitamina A y ciertos reti-
noides sintéticos.
– Estimulación mecánica por vibra-
ción: no hay datos suficientes para re-
comendar esta terapia.
6.5.2. Tratamiento farmacológico
de la osteoporosis
postmenopáusica
Indicaciones del tratamiento
farmacológico
a 48 merahhora
• Mujeres postmenopáusicas con osteopo-
a d a
rosis establecida o fractura
(cadera o vertebral). tor
izpor fragilidad
u e
a u n k n
a
rgdebaja
• Mujeres con e
ss(osteopenia)
masa ósea
s
con c a
riesgo , k
fractura. u 9 5 . 7
D e l er
ltratamiento 1 otros medicamentos. Se recomienda
b a
Caen función del riesgo individual de
La elección
dualizada,
del debe ser indivi-
fractura, comorbilidades, riesgos y preferen-
cias personales. Para la mayoría de las mu-
jeres postmenopáusicas con osteoporosis, el
tratamiento de elección son los bifosfonatos
orales.
Tratamientos
• Terapia hormonal sustitutiva (THS)
(estrógenos solos o combinados)
Aunque es efectiva para prevenir la pérdi-
da acelerada de hueso y la asociada con
la menopausia, en la actualidad no se
emplea para la prevención de fracturas
osteoporóticas debido al mayor riesgo de
cáncer de mama, ACV, TEV y enfermedad
coronaria, existiendo tratamientos más se-
guros. Si bien aquellas mujeres que utili-
Tema 21
Problemas de salud en el climaterio
zan THS para sintomatología climatérica,
se aprovechan de estar protegidas frente a
la pérdida ósea.
• Bifosfonatos
Es el tratamiento de primera línea. Los
bifosfonatos son fármacos que retardan
Tema 21
la descomposición y reabsorción de hue-
so, aunque no son osteogénicos. El alen-
dronato, risedronato, ibandronato y ácido
zoledrónico son efectivos y ampliamente
utilizados tanto para la prevención como
para el tratamiento de la osteoporosis en
mujeres postmenopáusicas. Aumentan la
ie go
DMO y reducen la incidencia de fracturas.
Los más utilizados son el s
e D y ri-
alendronato
sedronato vía oral.
N ieLavmayoría, deIPlos: pa-
6 9 7 el régimen
cientes prefieren
o m semanal.
c tomarse a pri-
4 –3 7 a
Administración: il.deben
o tm de la mañana con el estóma-
ls @go vacío y con un vaso grande de agua
ff (no 1 5
gaseosa). Después se debe esperar
6 .
por2 lo menos media hora (con alen-
y 7. 1 dronato y risedronato) o una hora (con
ibandronato) antes de comer o de tomar
que permanezcan en posición vertical
(sentada o de pie) durante al menos 30
minutos después de tomarse cualquier
bifosfonato oral para reducir al mínimo
el riesgo de reflujo. Estas precauciones
en la administración ayudan a reducir
el riesgo de efectos secundarios y po-
tenciales complicaciones.
– Contraindicaciones: los bifosfona-
tos orales no deben utilizarse en an-
tecedentes de reflujo gastroesofágico
o úlcera péptica, acalasia, esófago de
esclerodermia, estenosis esofágica, y
están absolutamente contraindicados
en pacientes con esófago de Barrett.
Dado su eliminación renal, no se reco-
miendan en enfermos renales o con al-
teración de la función renal.
– Efectos secundarios: la mayoría de las
personas no tienen efectos secunda-
37
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

rios graves. El riesgo de osteonecrosis – SERM (raloxifeno, bazedoxifeno):

mandibular es extremadamente raro, para mujeres que no pueden tolerar
existiendo mayor riesgo cuando se ad- ningún bifosfonato o Denosumab, o
ministran dosis altas de bifosfonatos que tengan mayor riesgo de cáncer de
intravenosos durante algún tratamien- mama.
to contra el cáncer. – No se recomienda el tratamiento con
– Seguimiento: dados los posibles ries- ranelato de estroncio (retirado en Euro-
gos se debe reevaluar periódicamente pa), vitamina K, vitamina B12, fluoruro,
la necesidad de continuar el tratamien- isoflavonas o andrógenos. Tampoco la
to con bifosfonatos en cada paciente, calcitonina se recomienda, aunque se
particularmente después de 5 años de puede considerar su uso para reducir el
tratamiento. Durante el tratamiento riesgo de fracturas vertebrales o el dolor
con bifosfonatos se recomiendan re- asociada a las mismas.
visiones regulares por un odontólogo
y acudir precozmente ante problemas ie go
6.6. Tratamiento ye
dentales. Cuando sean necesarias in- s D de
cuidados
otra sintomatología
tervenciones dentales, éstas deberán
N iev , I P :
ser tan conservadoras como sea posi-
7 6 97 urinariai . c o m
l urgencia y las
3
La incontinencia
ble (mantenimiento de la pieza), sin ser
4 a de
48ITUs
necesario suspender previamente los
a h o tmpueden mejorar levemente
de repetición
a con @
los estrógenos
bifosfonatos. Se recomienda reevaluar
d ls vaginales, sin embargo, el

to iza nuffe THS o estrógenos transdérmicos no son efica-

el riesgo de fractura tras cinco años de
r 5
ces. Para2la1incontinencia
u k .
tratamiento con bisfosfonatos orales o
a n 6 urinaria de urgen-

a rg a u s se .77cia .1también
tras tres años de tratamiento con áci- se recomienda la reeducación
s c k 5 vesical, ejercicios
do zoledrónico. En mujeres que lleven
r , 9 para fortalecer el suelo pél-
De balle 1 vico, estimulación funcional eléctrica y fárma-
cinco años de tratamiento, pero man-

Ca cos antimuscarínicos.
tengan factores de riesgo de fractura
(fracturas por fragilidad, edad avanza-
da, alto riesgo de caídas, etc.), se puede
continuar el tratamiento.
• Alternativas farmacológicas en muje-
res con intolerancia o contraindicación
a los bifosfonatos
– Hormona paratiroidea (PTH) o sus
análogos: para mujeres postmenopáu-
sicas con riesgo muy alto de fractura,
osteoporosis severa.
– Denosumab: para mujeres postme-
nopáusicas con alto riesgo de fractura.
Es una opción razonable especialmente
en mujeres con insuficiencia renal. Es
un anticuerpo dirigido contra un factor
(RANKL) involucrado en la formación
de las células que descomponen el hue-
so. No se recomienda en mujeres con
bajos niveles de calcio sérico.
La guía NICE (2015) recomienda valorar tera-
pias cognitivas para las alteraciones del esta-
do de ánimo o ansiedad asociados a la meno-
pausia. Sin embargo, no hay evidencia sólida
de que los antidepresivos sean eficaces en las
mujeres en TM no diagnosticadas de depre-
sión.
Si existen problemas para dormir, se recomien-
da evitar la siesta, limitar estimulantes, cenar
ligero y seguir un horario regular de sueño.
Es muy importante modificar factores de ries-
go como el sobrepeso o la obesidad, que influ-
yen, por ejemplo, en el desarrollo de cáncer y
ECV, y adoptar hábitos de vida saludable (ali-
mentación, ejercicio físico, llevar a cabo acti-
vidades que le hagan feliz, evitar obesidad y
tóxicos).

38

7. Anticoncepción en la transición
menopáusica
Aunque la fertilidad disminuye con la edad, en
la TM aún existe riesgo de embarazo si se pro-
duce una ovulación espontánea. La elección
del método dependerá de las características
y deseos de cada mujer. Según los Criterios
Médicos de Elegibilidad (CME) de la OMS, la
edad no es por sí sola una contraindicación
para la anticoncepción hormonal (OMS 2015).
7.1. Anticoncepción no
hormonal
Los métodos disponibles son los mismos que
para otras edades. Debido a los cambios hor-
monales y alteraciones en el ciclo menstrual,apor4
d a
a que elffels
los métodos naturales no se recomiendan
to r
su baja eficacia. La OMS (2018)i zseñala
método sintotérmicoasiuse usa durante k n
n tienen .16
la me-
nopausia deberg a
ser s s
con precaución. eNo
otros s c a añadidos , k u 5 . 7
e beneficios
concepción. alle
D r más allá
19
de la anti-
Cab
7.2. Anticoncepción hormonal
combinada (AHC)
La edad per se está relacionada con un mayor
riesgo de ECV y TEV, y la AHC puede con-
tribuir a aumentar este riesgo. En mujeres
>35 años fumadoras usuarias de la “píldo-
ra”, se ha visto un incremento en la mortali-
dad cardiovascular e infarto de miocardio. Sin
embargo, las mujeres sanas no fumadoras y
sin otros factores de riesgo cardiovascular no
tienen contraindicación para el uso de estos
métodos. La OMS (2015) recoge que las mu-
jeres >40 años sin factores de riesgo pueden
usar AHC (categoría 2 CME), tanto en vía oral
como transdérmica o vaginal, hasta la meno-
pausia. La asociación entre el uso de AHC y el
cáncer de mama no está clara, algunos estu-
dios sugieren un riesgo ligeramente elevado,
Tema 21
Problemas de salud en el climaterio
pero falta evidencia al respecto. Las usuarias
de estos métodos pueden aprovecharse de su
Tema 21
capacidad para regular el ciclo menstrual y
otros beneficios no anticonceptivos (Tabla 4).
7.3. Anticoncepción hormonal
con sólo gestágenos
g
La píldora desogestrel, el implante subcutá-
ie o
D
neo de etonogestrel, el inyectable (acetato de
e s
N iev
metroxiprogesterona de depósito, Depo-Pro-
, I
gevera®) y el DIU LNG tienen una eficaciaP :
6 97 il.com
igual o mejor que la AHC oral. El efecto ad-
7
4 3 a
verso principal es la alteración del patrón de
8 t m
ho
sangrado, a menudo con ciclos irregulares o
@
amenorrea. Las minipíldoras tienen una efica-
u 5
cia anticonceptiva menor. El DIU levonoges-
1
. 2
trel (DIU-LNG) se utiliza como tratamiento del
7
sangrado menstrual abundante.
Hay que considerar el efecto de los progestá-
genos inyectables en la masa ósea, ya que las
mujeres perimenopáusicas pueden tener una
disminución de la masa ósea asociado a su
hipoestrogenismo. Se recomendará evitar en
aquellas con otros factores de riesgo de baja
DMO o fracturas osteoporóticas.
7.4. Interrupción de la
anticoncepción en la TM
La OMS recomienda que los métodos anticon-
ceptivos no hormonales permanezcan durante
al menos 12 meses desde la FMP, mientras
que los métodos hormonales deben sustituir-
se por uno no hormonal (no especifica edad)
y luego observar un periodo de 12 meses de
amenorrea para la interrupción final. Otros
organismos recomiendan que las usuarias de
AHC deben cambiar a otro método efectivo
sin estrógeno a los 50 años de edad, como mé-
todos barrera o de progestágeno sólo.
39
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

TABLA 4

Beneficios de los métodos anticonceptivos en la TM

Sólo
Ligadura Preservativo DIU AHC
gestágenos
Eficacia DIU Cu++
contraceptiva +++ + +++ +++
DIU LNG +++
Tratar DIU Cu-
síntomas - - + +++
DIU LNG +
Prevención
- - - - ++
osteoporosis
Prevención DIU Cu-
de patología - - +++ ++
ginecológica DIU LNG +++
ie go
Proporciona Sí, cáncer Sí, ETS y VIH Detección Reducen
es D
Sí, (cáncer
beneficios de de ovario y precoz del
e v endometrio,
hipermenorrea,
i ovario/
I P :
salud adicional protección cáncer de N
algunos
7 reducircoprotección
cérvix con 9pueden
,
malivio de ósea,
sobre
Enfermedad todos3 7
los 6 a i
dismenorrea.
l fluctuaciones las
inflamatoria DIUs.4
48protección hotpélvico
Posible m de hormonales,
y dolor
pélvica (EPI)
d a
a del cáncer @de endometriosis. control del ciclo
r i z a fe ls
f disminuye215
u to n u endometrio,
k la anemia, .
menstrual y la

g a a s e n . 1 6 dismenorrea,

c a r k u s 5 . 7 7
dismenorrea,
la
y
disminuye
la cantidad
s
De balle r , 1 9 EPI con DIU- de sangrado
LNG. menstrual y
Ca secundariamente
la anemia,
reduce masas
fibroquísticas y
fibroadenomas,
etc.).

Fuente: adaptado de CALVO PÉREZ, Andrés, et al., 2012. Perimenopausia MenoGuía AEEM [en línea].

Según la Menoguía de Perimenopausia pueden determinar los niveles de FSH para

(AEEM 2012), generalmente la mujer puede
interrumpir la anticoncepción a los 51 años,
individualizando en algunos casos (Tabla 5).
Se debe advertir a las mujeres que usan hor-
monas exógenas de que la amenorrea no es
un indicador fiable de la insuficiencia ovárica.
En las mujeres con anticoncepción hormonal
con sólo gestágenos mayores de 50 años, se
contribuir al diagnóstico de la menopausia.
En caso de mujeres con AHC, la determina-
ción de FSH no es un indicador fiable, incluso
si se miden durante el intervalo libre de hor-
monas. Muchas de estas mujeres no quieren
dejar la píldora hasta confirmar haber entrado
en postmenopausia.

40
 Tema 21
Problemas de salud en el climaterio

TABLA 5

Asesoramiento para la interrupción de métodos anticonceptivos en la TM

CME OMS Asesoramiento en la interrupción de la

(2015) en 40 anticoncepción
Método anticonceptivo
años Edad
<50 años Edad 50 años

Tema 21
STOP si >1 año amenorrea.
STOP si >2 años
No hormonal 1 Si ciclo regular a los 51 años:
amenorrea.
continuar anticoncepción.
STOP a los 50 años: cambiar
Puede continuarse
AHC 2 a otro método no hormonal o
hasta los 50 años.
con sólo gestágenos.
DIU Cobre 300
mm2 insertado
1 ie go
Puede mantenerse hasta menopausia o hasta que
> 40 años para D
no sea necesaria anticoncepción.
e s
iev
anticoncepción.
DIU
N I P :
DIU-LNG
9 7durante 7 años o om
,
insertados
45 años para
1
3 7
amenorrea
6
Puede mantenerse
a i l
hasta la menopausia.. c si está en

anticoncepción.
4 8 4 t m
d a a @ ho Continuar método.
Implante
r i z a 1
f fe ls 5 Si amenorrea, hay 2 opciones:
to 1 nu 1
a a u
Píldora gestágenos
e n k 1 6 . 2 –Determinación FSH y STOP

a rg u s s . 7 7 . tras 1 año si FSH30 UI/L

s c r , k 9 5 en dos ocasiones con un

De balle 1 intervalo de 6 semanas.

Ca
–STOP a los 55 años.
DIU-LNG 1 No amenorrea: continuar
Puede continuarse después de los 55 años hasta
Sólo
hasta 50 años o amenorrea de 1 año. Investigar
gestágenos
más. cualquier sangrado anormal o
cambios en el patrón.
STOP a los 50 años y cambiar
a:
40-45 años: –Método no hormonal y STOP
AMPD * 1 >45: 2 tras 3 años de amenorrea.
–Otro método con sólo
gestágenos y seguir
recomendaciones.

*Acetato de Medroxiprogesterona de Depósito (AMDP) (Depo-Progevera).

Criterios médicos de elegibilidad (CME) OMS
Categoría 1: no existen restricciones al uso del método anticonceptivo.
Categoría 2: las ventajas de utilizar el método superan a los riesgos teóricos o demostrados.

Fuente: adaptado de CALVO PÉREZ, Andrés, et al., 2012. Perimenopausia MenoGuía AEEM [en línea].

41
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

8. Programa de menopausia
Es importante la puesta en marcha de un pro- rrollen conocimientos, actitudes y habili-
grama de educación para la salud (EPS) en el dades para vivir esta etapa de la vida de
climaterio que consiga apoyar a las mujeres forma saludable.
en esta etapa y dotarlas de las herramientas • Organización del programa
suficientes para lograr una adaptación satis-
factoria. La EPS durante este periodo es un – Primera visita: programar consulta con
elemento fundamental para la promoción de cita previa para realizar entrevista e his-
la salud, así como para la prevención de posi- toria clínica, valorar cribado de cáncer
bles problemas que puedan surgir derivados de cérvix y de mama, identificar casos
de esta etapa. De hecho, algunas comunida- de riesgo para derivar si es necesario.
des autónomas desarrollan planes asistencia- – Educación sanitaria en grupo (grupos
les específicos para la mujer menopáusica,
i
máximo de 15 mujeres): programa dee go
pero lamentablemente otras no.
s D
educación sanitaria que incorpore acti-
e
Las mujeres se consideran poco o mal infor-
N i ev , I P :
vidades de promoción de la salud y pre-
madas, sólo el 15% dice haber recibido infor-
7 6 97 il.com
vención de enfermedades. Sala amplia
con proyector y ordenador, esterillas
mación por parte del personal sanitario, y re-
fieren que la principal vía de información es484
3 t m a
para actividades. 13
la familia, los amigos y los medios deacomu-
d a – @ ho presenciales formativas teó-
Sesiones
nicación. Reconocen que la poca
r i z ainformaciónffels rico/prácticas
5 (abordando un tema por
to
u sobreemedidas
que reciben es sobre los síntomas más conoci-u
knde 16sesión), . 1
21-2h. con una duración aproximada
dos, pero no sona
g a
informadas
s n . de Técnica didáctica expositiva y
c a
autocuidados,r prevenciónk u
des problemas y
5ga-. 7
la 7 con promoción del debate.
D e
forma sde abordarllae r ,
sintomatología. 1 9
Para
l atención sanitaria a la mu- – Seguimiento de la mujer en consulta
rantizar unab
a a
mejor
jer en C
TM, la AEEM elaboró las “Menoguías” con cita previa tras finalizar educación
sobre cuidados y recomendaciones para esta grupal. Continuar revalorando sintoma-
etapa de la mujer. tología y riesgos.

Un ejemplo de diseño de programa sería el si- • Contenidos del programa grupal

guiente:
• Objetivo del programa: mejorar la cali-
dad de vida de la mujer durante la etapa
del climaterio, disminuir los factores de
riesgo, prevenir los problemas que puedan
surgir, fomentar el autocuidado, y aumen-
tar el grado de conocimiento y satisfacción
de las mujeres.
• Población diana: toda la población de
mujeres en transición menopáusica. Los
programas de educación para la salud no
deben ir dirigidos exclusivamente a pobla-
ción enferma o con síntomas.
• Objetivo general: que las mujeres desa-
– Anatomía del aparato reproductor fe-
menino.
– Fisiología del aparato reproductor fe-
menino.
– Antecedentes de la menopausia: ¿qué
es la menopausia?
– Fisiología y cambios de la menopausia.
Síntomas. Problemas más frecuentes.
– Aspectos sociales de la menopausia.
– Aspectos psicológicos de la menopau-
sia. Influencia del entorno: hijos, traba-
jo. Impacto de la pérdida de fertilidad.
– Esquema de vacunación en la mujer
adulta madura.

42
 Tema 21
Problemas de salud en el climaterio

– Prevención de osteoporosis. – Ejercicio.

– Terapia alternativa y hormonal. Mitos – Higiene. Hábitos tóxicos. Exposición
y realidades. Cómo combatir los sínto- solar.
mas de la menopausia. – Nutrición.
– Sexualidad en la menopausia. La pare- – Sueño y descanso.
ja.

Tema 21
– Diseño personal de un plan de acción.

9. Bibliografía
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46
 Tema 21
Problemas de salud en el climaterio

PARTE II. SUELO PÉLVICO: VALORACIÓN,

REHABILITACIÓN Y FORTALECIMIENTO

1. Introducción

Se llama suelo pélvico al conjunto de múscu-
los y ligamentos que cierran el suelo del ab-
domen manteniendo en posición correcta y
suspensión los órganos pélvicos en contra de
Tema 21
la fuerza de la gravedad. Este conjunto anató-
mico se fija en la pelvis ósea y forman una es-
tructura con forma de “hamaca” sobre la que
se apoyan las vísceras pélvicas.

2. Recuerdo anatómico ie go
es D
ie v I :
Pperiné.
Los límites anatómicos del suelo pélvico son: quiones7
9 N
al centro tendinoso,del
m
–3 7 6 . co
l ano: rodea el canal
idel
• Anterior: arco púbico.
4 8 4 t m a
Esfínter externo

• Lateralmente: ramas isquiopubianas a a y

anal. o
hmedio:
tuberosidades isquiáticas. za d e• ls @
Plano DIAFRAGMA UROGENI-
to r i n f
uf TAL.215
a
• Posterior: ligamentosu n
sacrociáticoskmayor
– 6Transversos profundos del periné: se di-
g a
y menor, rsacro y cóccix. sse 7 . 1
s c a , k u 9 5 . 7 rigen desde las ramas isquiopúbicas al
D
Esta l e r
e estructuraalanatómica 1 rom-
tiene forma centro tendinoso del periné.

entre C
ab Moore, si trazamos una línea – Esfínter externo de la uretra: este mús-
boidal y según
las tuberosidades isquiáticas podemos
dividir el perineo en triángulo anterior uroge-
nital (diafragma urogenital) y triángulo poste-
rior o anorrectal (Figura 1).
Además, podemos dividir el suelo pélvico en
tres planos (superficial, medio y profundo)
cada uno con diferentes estructuras que va-
mos a describir en la Tabla 1.
• Plano superficial
– Centro tendinoso del periné: lugar don-
de se cruzan todos los músculos super-
ficiales del suelo pélvico.
– Bulbocavernoso: se dirige desde el clí-
toris al centro tendinoso del periné.
– Isquiocavernoso: desde el pubis hasta
el isquion.
– Transverso superficial: desde los dos is-
culo rodea la uretra por su parte infe-
rior.
• Plano profundo: DIAFRAGMA PÉLVI-
CO (Figura 2).
– Elevador del ano: está formado por dis-
tintos haces dispuestos en forma de
herradura rodeando los orificios de las
vísceras, que son el puborectal, pu-
bococcígeo e iliococcígeo. En este
músculo predominan las fibras de con-
tracción lenta, no voluntarias, lo que
hace que mantenga un tono constante
permitiendo el sostén de las vísceras
pélvicas.
– Isquiococcígeo: este músculo está si-
tuado detrás del elevador del ano y en
el mismo plano, se dirige desde la espi-
na ciática hacia el sacro y el cóccix.

47
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

FIGURA 1

Plano superficial del periné

Clítoris
Sínfisis pubiana
Orificio uretral externo
Bulbo del vestíbulo Orificio vaginal
Músculo (dilatado)
isquiocavernoso Músculo
bulboesponjoso
Glándula vestibular
mayor (glándula de TRIÁNGULO
Bartholin) UROGENITAL
Tuberosidad
go
Músculo transverso
superficial del periné
D ie isquiática
TRIÁNGULO ANAL
es Ano

Esfínter anal externo

N iev , I P : Glúteo mayor
Coxis
7 6 97 il.com
8 4 3 t m a
a 4 ho
ad a ls @ Vista inferior

o r i z u f fe 15
au t k n . 2
rg a s s en 7 . 1 6
Fuente: adaptado de Tortora Derrickson. Principios de Anatomía y Fisiología 13 ed, 2011.

s c a , k u 9 5 . 7
De balle r 1
Ca

TABLA 1

Esquema planos suelo pélvico

Plano superficial Plano medio Plano profundo

Elevador del ano
Bulbocavernoso
Esfínter externo uretra – Puborectal
Isquiocavernoso
Transverso profundo – Pubococcígeo
Transverso superficial del periné
– Ileococcígeo
Esfínter anal externo
Isquioccoxígeo
Centro tendinoso del periné
DIAFRAGMA UROGENITAL DIAFRAGMA PÉLVICO
Fuente: elaboración propia.

48
 Tema 21
Problemas de salud en el climaterio

FIGURA 2

Plano profundo del periné

M. Puborectal

Tema 21
M. Pubococcígeo

M. Iliococcígeo

ie go
e s D
N iev
M. Isquiococcígeo
, I P :
7 6 97 il.com
8 4 3 t m a
a 4 ho
Fuente: adaptado de NETTER, FH, 2019. Atlas de anatomía humana. 7ª Edición.

ad a ls @
o r i z u f fe 15
au t k n . 2
rg a s s en 7 . 1 6
s c a , k u 9 5 . 7
De balle r 1
Ca

3. Fisiología del suelo pélvico

La importancia del suelo pélvico radica en
las funciones que lleva a cabo; hace de cierre
para el útero, vejiga y recto evitando la salida
de heces y orina al exterior.
Por otro lado, contiene a todos los órganos
pélvicos favoreciendo la posición correcta de
éstos para evitar problemas relacionados con
el descenso de dichos órganos. Este descen-
so afectaría a su funcionamiento produciendo
problemas importantes en la vida de la mujer
que pueden variar desde prolapsos de órganos
pélvicos hasta dificultades a la hora de man-
tener relaciones sexuales, y que podría verse
favorecido por situaciones tales como emba-
razos o partos.

49
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

4. Valoración física del suelo pélvico

4.1. Escalas e instrumentos 4.2. Valoración
• Escala Brink. Esta escala emplea tres va-
instrumentalizada de la
riables: presión (no responde -débil - mode- contractilidad del suelo
rado -fuerte), duración de la contracción (0 pélvico
seg, 1 seg, 1seg+3, +3) y desplazamiento
vertical (ninguno - yemas sentido anterior En la valoración instrumental de la contrac-
-dedo sentido anterior -todo dedo anterior ción muscular es común el uso de un dispo-
y aprisionando). Se realiza mediante tacto sitivo denominado perineómetro (dispositivo
vaginal bidigital (dos dedos en vagina). que detecta, por medio de electrodos, la acti-
vidad eléctrica del músculo durante el reposo
• Escala de Laycock o modificada de
e go
y la contracción, mostrando gráficamente la
i
Oxford para la valoración de la respuesta
s D
actividad muscular). Existen perineómetros
e
iev
muscular del suelo pélvico (Tabla 2). Esta
escala evalúa la contractilidad de la mus- N I :
manométricos o bien electromiográficos en
P
culatura estriada del suelo pélvico median- 97 il.com ,
función de la señal registrada por la sonda va-
3 7 6 ginal o anal sea por la presión o la actividad
a
te tacto vaginal, clasificando la respuesta
4 8 4 t m
electromiográfica del suelo pélvico. Al igual
en 5 grados. La escala valora la contracción
d a a
muscular; la fuerza, la resistencia, la fati- @ hoque en la valoración manual, también es im-

r i z a
gabilidad, y la velocidad de contracción, f fe ls portante registrar la fuerza, resistencia y fati-
5
u to k n u
mediante repeticiones y contracciones de . 2 1gabilidad (Tabla 3).

g a a s en . 1 6
diferente duración e intensidad (Test de
c a r k u s 5 . 7
7 4.3. Valoración neurológica
D e s
PERFECT).
l l r , 9
e Contempla 1mediante
• Escala deaWorth.
C
tacto
b unidigital la fuerza de con- Dentro de la valoración neurológica evaluare-
avaginal
tracción (ligera-moderada-fuerte), dura- mos los reflejos y la sensibilidad cutánea. Para
ción de la contracción (0 seg- 3 seg y +4 valorar la sensibilidad cutánea podemos desli-
seg) y la textura del tejido (sin tensión-no zar un bastoncillo de algodón buscando áreas
muy tensa). de hipoestesia o hiperestesia. La actividad

TABLA 2

Escala de Valoración Modificada de Oxford

Grado Respuesta muscular

0 Ninguna
1 Parpadeos, movimientos temblorosos de la musculatura
2 Débil. Presión débil sin parpadeos o temblores musculares
3 Moderado. Aumento de presión y ligera elevación de la pared vaginal posterior
Bien. Los dedos del examinador son apretados firmemente, elevación de la pared poste-
4
rior de la vagina contra resistencia moderada
5 Fuerte. Sujección con fuerza de los dedos y elevación de la pared posterior en contra
Fuente: HOFFMAN, B.L. et al. 2014. Incontinencia anal y trastornos anorrectales, Williams de Ginecología.

50
 Tema 21
Problemas de salud en el climaterio

TABLA 3

Escala de Valoración Modificada de Oxford

Perineómetro Escala de Valoración Oxford

0-30 mm Hg Grado I- II
30-40 mm Hg Grado III-IV

Tema 21
50-60 mm Hg Grado V
> 60 mm Hg Grado V+
Fuente: adaptado de MARTÍNEZ BUSTELO, S. et al. 2004. Entrevista clínica y valoración funcional del suelo pélvico.
Fisioterapia. 26(5):266-80.

muscular refleja se centrará en la evaluación

ie go
• Existe una respuesta espasmódica a la pre-
del reflejo anal, que se llevará a cabo con ayu-
e s D
sión firme de un PG activo por contracción
da de un estesiómetro o un hisopo que frota
el margen anal y éste deberá responder con N iev , I :
transitoria de las fibras musculares de la
P
banda tensa. Es la denominada respuesta
una contracción involuntaria. El reflejo bul-
7 6 97 il.com
de espasmo local.
bocavernoso (“guiño anal” que se produce al
8 4 3 PG se activan
t m apor traumatismo directo,
a
tocar el clítoris con un hisopo de algodón). En4 • Los
presiónh osobrecarga del músculo.
a d a
el caso del reflejo clitoridiano la estimulación @ y/o
s los síntomas anteriores coexisten al-
lCon
o r i z
del clítoris con un hisopo de algodón provoca f fe
•
u teraciones 1 5autónomas regionales y seg-
a u t k n . 2
rg a
bocavernoso e isquiocavernosos. s s en
pequeñas contracciones de los músculos bul-
7 . 1 6
mentarias: cambios locales en la piel con
s c a , k u 9 5 . 7 aumento de la sudoración; cambios en la
D e
Cabe destacar l
dentro
l erde la 1 gatillo” temperatura local y, en ocasiones, peque-
valoración neuroló-
a
b en un trastorno doloroso ños edemas locales.
gica el síndrome miofascial o “puntos
Caconsisten
(PG), que
regional que afecta a los músculos y fascias,
de forma que los músculos implicados tienen 4.4. Valoración de la
unos “trigger points” como componentes aso-
ciados. biomecánica de la cavidad
Entre sus características se encuentran:
Abdominal
Cuando se realiza un esfuerzo (valsalva), los
• Dolor generado y mantenido por uno o más
vectores de presión resultantes desembocan
PG activos.
principalmente en la zona sacra y perineal;
• El PG está situado dentro de una banda por este motivo es importante la valoración de
tensa de un músculo o de su fascia. las paredes abdominales, columna lumbar y
• La banda y el PG son palpables y con dolor sacra.
referido. Por lo tanto, las estructuras musculares a va-
• La capacidad de alargamiento del múscu- lorar serán: oblicuos y transverso del abdo-
lo afectado se encuentra restringida y con men, la presencia de diástasis abdominal y
frecuencia el músculo no puede llegar a el grado de hiperlordosis lumbar, así como la
extenderse del todo. distensión o no del diafragma en posición ins-
piratoria.
• El patrón de dolor referido es específico y
propio para cada músculo.

51
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana
5. Disfunción del suelo pélvico
Las disfunciones del suelo pélvico son com-
plejas y multifactoriales, suelen causar una
sintomatología muy variable que causa un
gran impacto en la calidad de vida de la pa-
ciente. El abordaje de su estudio es complejo y
multidisciplinar.
5.1. Principales factores de
riesgo
• Obstétricos: la evidencia científica con-
cluye que el embarazo y, en mayor medida,
el tipo de parto, son los factores de riesgo
más importantes en la aparición de dis-
funciones de suelo pélvico. Esto es debido
al sobreesfuerzo al que se ven comprome-
48
tidos los tejidos e inervación que forman
a a
ad
esta estructura. Este sobreesfuerzo puede
e ls @
o r iz u
dar lugar a incontinencia urinaria/anorrec-
t n f f
a u en k
tal, prolapsos de órganos pélvicos, dispare-
a 1
rg u s
unia y dolor pélvico crónico.
a s . 7 7 .
e s c e r , k 1 9 5
D barazo:
– Factores
a l
del riesgo asociados al em-
C ab durante la gestación la
mía materna sufre importantes cam-
anato-
bios donde las estructuras tendinosas y
musculares se adaptan a una situación
que conlleva soportar un mayor peso.
Debido a este hecho estas estructuras
quedan con una mayor laxitud des-
pués del parto perdiendo fuerza y toni-
ficación quedando comprometidas sus
funciones principales y apareciendo
las disfunciones anteriormente citadas.
Las más importantes son:
ƒ Aumento de peso excesivo durante
la gestación.
ƒ Macrosomía fetal.
ƒ Posición fetal anómala.
ƒ Obesidad materna (IMC > 30).
– Factores de riesgo asociados al par-
to: durante el curso del parto se produ-
52
cen inevitablemente diferentes lesiones
que afectan a la estructura e inervación
del suelo pélvico, entre los que se en-
cuentran:
ƒ Primiparidad (principal factor de
riesgo): está muy relacionado con
un mayor tiempo de dilatación y ex-
pulsivo.
ƒ Periodos de dilatación y expulsivo
anormalmente largos: lo cual supo-
ie go
ne un mayor tiempo de exposición a
e s D
presión, estrés y elongación de es-
tructuras.
ie v I P :
7
ƒ Partos
9 N
instrumentados: m ,
suponen un
3 6
7 traumatismo ilmuyo
.csuslesivo en el suelo
4 tm
pélvico, enatodas formas.
h o
ƒ Alumbramiento de recién nacidos
macrosómicos: la tracción y el paso
1 5un recién nacido macrosómico
. 2de
6 por las estructuras del canal del
parto las lesiona a veces inevitable-
mente.
ƒ Multiparidad: a mayor número de
gestaciones y partos vaginales, el
desgaste del suelo pélvico es mayor.
ƒ Maniobra de Kristeller: la maniobra
de kristeller junto con otras manio-
bras de valsalva aumenta la presión
abdominal que resulta tremenda-
mente lesiva para las estructuras
del periné.
ƒ Anestesia epidural: el uso de la
anestesia loco-regional está íntima-
mente ligada a mayor tiempo de di-
latación, expulsivos más largos e ín-
dice de partos instrumentalizados.
ƒ Pujos dirigidos prolongados en el
tiempo. Los pujos dirigidos, se han
relacionado con aparición de incon-
tinencia urinaria y fecal a los tres
meses postparto, en comparación
con los pujos maternos espontáneos.
 Tema 21
Problemas de salud en el climaterio

ƒ Traumatismos en el canal del par- – Antecedentes familiares o persona-

to: episiotomía y desgarros son los
eventos más lesivos del canal blan-
do del parto que están directamente
relacionados con las principales dis-
funciones de suelo pélvico.
les de algún tipo de disfunción del
suelo pélvico: principalmente por in-
fluencia genética, cultural o comporta-
mental.
– Práctica de deportes de impacto: las

Tema 21
• No obstétricos: aunque estos factores actividades deportivas de alto impacto
pueden estar a priori relacionados con la aumentan la carga de la musculatura
gestación y el parto, por sí mismos son fac- del suelo pélvico, aumentando también
tores de riesgo a tener en cuenta: las probabilidades del deterioro de los
– Edad avanzada: en concreto mujeres tejidos de sostén.
con edad mayor a 35 años, a causa del Las principales disfunciones del suelo pélvi-
debilitamiento de los tejidos inherente co son: incontinencia urinaria (IU), inconti-
a la edad.
i e go
nencia fecal, prolapso de órganos pélvicos y
– Índice de Masa Corporal (IMC): se s D
disfunción sexual. Estas patologías se presen-
e
considera que, a mayor IMC mayor pre- iev P :
tan hasta en un 30% en mujeres de todas las
N , I
sión ejercida en el suelo pélvico; por lo
tanto, aumenta la distensión de tejidos 7 6 97 il.com
edades, de las cuales el 10% son intervenidas
quirúrgicamente y hasta un 40% deben ser in-
8 4 3 t m a
de soporte y lesión de los mismos.
a 4 tervenidas por recidivas o complicaciones.
ho
– Hábito tabáquico: mujeresdfumado- a s @
ras son más propensas r i aa
z sufrir incon-ffel 5
u to k n u 5.2. Incontinencia
. 2 1 urinaria
un 38%g
a
tinencia urinaria de esfuerzo (hasta
n
eprincipal-
dealos casos), debido
s
en
. 16 según la Sociedad Internacional de
c r s
u asociada
a a la tosr,persistente
k 5 . 7
7 Continencia, como la pérdida involuntaria de
Se define,
smente
De tabaquismo, l l 9 al
eque aumenta la1presión orina que condiciona un problema higiénico y/o
a
abel esfínter uretral y a un déficit de social y que puede demostrarse objetivamente.
sobre
C
síntesis de colágeno.
La IU se clasifica en distintos tipos (ver Tabla 4).

TABLA 4

Tipos de incontinencia urinaria

Filtración involuntaria de orina de al menos 50 ml cuantificables

Incontinencia Urinaria de Esfuerzo
(IUE)
Incontinencia Urinaria de Urgencia
(IUU)
Incontinencia Urinaria Mixta (IUM)
Incontinencia Urinaria por
Rebosamiento (IUR)
con el ejercicio, los estornudos, la tos, maniobras de valsalva
o aumento de la presión abdominal. Es el tipo de IU menos
frecuente.
Filtración involuntaria acompañada o precedida
inmediatamente por la necesidad inminente de orinar.
Pérdida involuntaria de orina que está asociada a urgencia
miccional y esfuerzo.
No aparece acompañada de deseo miccional. Presenta
incontinencia que suele requerir al uso de absorbentes y que
origina un cuadro también denominado “retención crónica de
orina”.
Fuente: elaboración propia.

53
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

• Factores de riesgo – Otras pruebas que valoran la urodina-

– Edad avanzada. mia.

– Raza: las mujeres caucásicas tienen

mayor incidencia de IUE, mientras que 5.2.1. Cuestionario evaluativo de la
la IUU es más frecuente en mujeres IU
afroamericanas.
• Diario miccional: existen muchos tipos
No existen estudios que establezcan
de diario miccional de uso habitual. Rela-
si estas diferencias son biológicas, de-
ciona la frecuencia miccional y los episo-
penden del acceso a la atención sanita-
dios de incontinencia con la ingesta hídri-
ria o expectativas culturales.
ca y el número de absorbentes usados.
– Obesidad o IMC > a 30.
• Test de gravedad de Sandvik: evalúa la
– Embarazo y parto. gravedad de los síntomas de incontinencia
– Menopausia: un déficit estrogénico ie go
de orina en la mujer. Para calcular el resul-
parece desempeñar un papel importan- s D
tado se multiplica el número de cada res-
e
te en los mecanismos de la continencia.
N iev
puesta y se categoriza (Tabla 5).
, I P :
– Daño funcional: elevación crónica de • Cuestionario 6 9 7 ICIQ-SF/King’s
c o m Health
la presión abdominal (tos crónica, taba- 4 7
3 en la calidad
Questionnaire a .
il 6): evalúa la afecta-
(Tabla
a
quismo, estreñimiento, riesgo laboral, 4 8 ción
h o t m de vida. Es autoadminis-
histerectomía).
ad a ls @
trado. Tiene 4 ítems principales, de 6 tota-

– Daño cognitivo. tor

iz u f fe les, preguntando
1 5 por los signos y síntomas
a u n k n .
de las
6 2últimas 4 semanas. Se toma la suma
r
– Algunos g a
fármacos como:s e
santidepresi- 7 . 1de los ítems 3, 4, 5 (ítems 1 y 2 son datos
svos,a
c diuréticos, , k u
sedantes, 5 . 7
antihipnóti-
9 demográficos) para el resultado.
e
D cos, alcohol e r
ll o cafeína. 1
a b a El punto 6 es un ítem de autopercepción
C
• Valoración que no tiene puntuación. La escala va de
0 - 21, a mayor puntuación, mayor afecta-
Se debe realizar una evaluación cuidadosa
ción en la calidad de vida.
de la paciente mediante anamnesis, explo-
ración física, y las pruebas complementa- • Test de la compresa 24h: se entregan
rias necesarias. las compresas envasadas y etiquetadas,
y se dan las instrucciones por escrito. Se
– Anamnesis: identificar factores de
solicita a la paciente que realice el test el
riesgo, valorar signos y síntomas de
día anterior a su entrega. El pesado final
cada tipo de IU, evaluar la gravedad de
se ha de realizar en las primeras 72 h tras
la incontinencia y la afectación a la ca-
la recogida. Se anota en la hoja de la reco-
lidad de vida.
gida de datos el peso antes y después de
– Exploración física: valores antropomé- cada compresa, y la diferencia de peso. Se
tricos, reflejo anal, el del bulbocaverno- considera que el test es positivo si el peso
so y la sensibilidad perineal. diferencial total es igual o superior a 8 g.
– Tropismo de los tejidos y el tipo y grado
de prolapso (si procede).
5.3. Incontinencia fecal
– Prueba de esfuerzo con la vejiga llena
mediante la tos. Se denomina incontinencia fecal a la salida
involuntaria de flatos, heces sólidas o líquidas
– Análisis de orina.
de forma involuntaria. Es motivo de alteración

54
 Tema 21
Problemas de salud en el climaterio

TABLA 5

Test de gravedad de la IU de Sandvik

¿Con qué frecuencia pierde orina? El índice de gravedad se calcula

multiplicando las dos preguntas y después
Menos de una vez al mes 1 se categorizan de la siguiente forma

Tema 21
Una o varias veces al mes 2 1-2 IU leve.
Una o varias veces a la semana 3 3-6 IU moderada.
Todos los días y/o noche 4 8-9 IU grave.
¿Qué cantidad de orina pierde? 12 IU muy grave.
Unas gotas (muy poca cantidad) 1 Para el cálculo en análisis estadístico, para
Chorro pequeño (una cantidad moderada) 2 control de los resultados, se recomienda
añadir el valor cero cuando se han vuelto
Mucha cantidad 3 continentes.
ie go
Fuente: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA (SEGO), 2019. Diagnóstico de la Incontinencia
e s D
urinaria.
N iev , I P :
TABLA 6
7 6 97 il.com
8 4 3 t m a
a 4
Cuestionario ICIQ-SF
ho
ona d a @
ls es5un cuestionario autoadministrado
El ICIQ (International Consultationz
r i fe
Incontinence Questionnaire)
f
que identifica a las personas
au n k ndeudeorina
toconlasincontinencia 6 . 2 11+2+3.en Sela calidad
y el impacto de vida.
Puntuación del ICIQ-SF:
cualquier a r g a superioruascero.
puntuación
sume
se .77.1
puntuaciones las preguntas considera diagnóstico de IU

e s c er , k 1 95 3. ¿En qué medida estos escapes de orina, que

D1.sólo¿Conunaquérespuesta)
b a l l
frecuencia pierde orina (marque

C a tiene, han afectado a su vida diaria?

Nunca 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Un vez a la semana 1 Nada Mucho
2-3 veces/semana 2
Una vez al día 3 4. ¿Cuando pierde orina? Señale todo lo que le
pasa a Ud.
Varias veces al día 4
Nunca
Continuamente 5
2. Indique su opinión acerca de la cantidad de Antes de llegar al servicio
orina que usted cree que se le escapa, es decir,
Al toser o estornudar
la cantidad de orina que pierde habitualmente
(tanto si lleva protección como si no). Marque Mientras duerme
sólo una respuesta.
Al realizar esfuerzos físicos/ejercicio
No se me escapa nada 0
Muy poca cantidad 2 Cuando termina de orinar y ya se ha vestido.

Una cantidad moderada 4 Sin modo evidente.

Mucha cantidad 6 De forma continua.

Fuente: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA (SEGO), 2019. Diagnóstico de la Incontinencia

urinaria.

55
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

de la autoimagen y causa aislamiento social,
devaluando la calidad de vida.
• Factores de riesgo
– Obstétricos: multiparidad y daño di-
recto del esfínter anal durante el expul-
sivo.
bla 7). Estos trastornos se diagnostican sobre
todo con base en los síntomas referidos por el
paciente, es por eso que se debe descartar la
enfermedad orgánica antes de establecer un
diagnóstico.
• Valoración

– Edad avanzada. – Anamnesis: adecuada recopilación de

datos que incluyan los factores de ries-
– IMC > 30. go anteriormente mencionados, ade-
– HTA, EPOC y DM. más de la duración y frecuencia de las
defecaciones, consistencia, protección
– Disfunciones gastrointestinales: es- empleada en los episodios y el alcance
treñimiento, diarrea, intolerancias ali- de la afectación en la calidad de vida.
mentarias, síndrome de colon irritable,
ie go
absceso o fístula anal, cirugía anal pre-
e s D
– Exploración física: valores antropomé-
via.
N iev
tricos, inspección del ano y el periné
, I P
valorando con búsqueda cicatrices,
:
– Disfunciones neurológicas: lesión de
7 6 97 il.com
hemorroides, posibles prolapsos. Así
la médula espinal o cirugía espinal,
Parkinson, ELA, miopatías y disfunción484
3 a
como la integridad de tejidos y reacción
t m
cognitiva. a a h o
de estos a estímulos.

z ad e @
l–s Uso de escalas de valoración: como
to r i n u f f la 1 5 de Bristol que clasifica de for-
Escala
5.3.1. Clasificación
a u
a de lassen k 1 6ma. 2visual la forma y consistencia de las
r g
a anorrectales
disfunciones u s . 7 7 . heces.
e s c r , k 9 5
ela determinación1de esta – Otras pruebas diagnósticas:
D a
Los criterios paral l
C abfueron definidos por el Consen-
clasificación ƒ Manometría anorrectal.
so de Expertos de la Fundación Roma III (Ta- ƒ Enema.

TABLA 7

Clasificación de disfunciones anorrectales

Paso recurrente incontrolable de materia fecal durante al

Incontinencia fecal funcional
Dolor anorrectal funcional
– Proctalgia crónica
– Proctalgia fugaz
– Dolor anorrectal funcional
inespecífico
Trastornos funcionales de la
defecación
– Defecación disinérgica
– Propulsión inadecuada para la
defecación
menos tres meses en un individuo mayor de cuatro años.
Dolor anal crónico, de al menos 30 minutos de duración,
que puede ser continuo en el tiempo y no llegar nunca a
desaparecer.
Se produce estreñimiento por obstrucción o síndrome de
espasmo del suelo pélvico debido a la falta de relajación del
músculo puborrectal y el esfínter anal externo, necesarios para
la defecación normal..
Fuente: elaboración propia.

56
 Tema 21
Problemas de salud en el climaterio

ƒ Diagnóstico por imagen: ecografía – Presión intraabdominal elevada cró-

endo-anal, RMN, colonoscopia, etc... nica: EPOC, tabaquismo, estreñimien-
ƒ Proctograma de defecación. to crónico.

ƒ Prueba de latencia de las terminales – IMC >30.

motoras del nervio pudendo (PNT- – Traumatismo directo en el suelo pélvi-
ML, pudendal nerve terminal motor co.

Tema 21
latency). – Distancia ano-vulvar corta.
– Con menor incidencia: raza (siendo la
Cuestionarios evaluativos de la caucásica la más proclive), trastornos
incontinencia fecal del tejido conjuntivo (Sd. de Marfan),
espina bífida… etc.
• Puntuación de incontinencia de St.
Marks (Vaizey): incluye la apreciación – Práctica de ejercicio intenso de alto
sintomática por parte del paciente. impacto en el suelo pélvico.
ie go
e s D
• FI-QOL (fecal incontinence quality of
life): consta de 29 preguntas que valoran 5.4.1. Tipos deN iev
prolapso , I P :
la afectación de la calidad de vida inclu-
7 6 97 il.com
yendo ítems como la depresión y la ver-
8 4 3 t m a
TABLA 8
güenza, así como las estrategias usadas en4 o de prolapsos
d a a @ hTipos
estas situaciones.
r i z a f fe ls 5 – Cistocele: el útero
u to k n u . 2 1
5.4. Prolapso g a a Órganos
de s en . 1 6 desciende arrastrando la

c r
a (POP)r, ku s 5 . 7 7 Compartimento ve- jiga y proyectándola
s
Pélvicos
De balle 19 anterior hacia fuera.
– Colpocele: descenso
Se definea como el descenso o desplazamien-
C
to de los órganos pélvicos como consecuencia
caudal de la vejiga.
– Histerocele: descenso
del fallo de las estructuras de soporte. Com- del cuello uterino por la
prende el descenso de: pared vaginal anterior, Compartimento vagina.
pared vaginal posterior, útero, cuello uterino medio – Cúpula vaginal:
y cúpula vaginal. Es manifestado por la mujer muy frecuente tras
como abultamiento vaginal, presión pélvica y histerectomías.
necesidad de contención mecánica manual. – Rectocele: el recto
proyecta la pared
En todos los POP coexisten elementos inalte- posterior de la vagina
rables que acompañan a este tipo de disfun- hacia fuera.
ción que son: acortamiento de los ligamentos Compartimento – Enterocele: la pared
cardinales, relajación de los ligamentos úte- posterior posterior de la vagina
ro-sacros con retroversión uterina y elonga- pro- yecta hacia fuera
ción del cérvix debido al desplazamiento
del fondo de saco de
• Factores de riesgo: Douglas.

– Obstétricos: embarazo, parto vaginal y Fuente: elaboración propia.

multiparidad.
– Menopausia: por hipoestrogenismo
y/o edad avanzada.

57
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

5.4.2. Cuantificación del prolapso Para determinar la gravedad de los sín-

de órganos pélvicos
• Sistema POP-Q (Figura 3): partiendo del
plano donde se encuentra el himen defini-
do como ”0”, se mide en centímetros la po-
sición anatómica de estos puntos. Según
este criterio se localizan seis puntos: dos
en la pared vaginal anterior (puntos Aa y
Ba), dos en la porción apical de la vagina
(puntos C y D) y dos en la pared vaginal
posterior (puntos Ap y Bp). Los puntos por
arriba o proximales al himen se describen
con un número negativo. Las posiciones
inferiores o distales al himen se registran
con un número positivo.
tomas y el alcance de la afectación en la
calidad de vida se usan entre otras herra-
mientas:
– Pelvic Floor Distress Inventory
(PFDI): en su forma corta (7 ítems en
lugar de 22), recoge una serie de pre-
guntas sobre los síntomas percibidos
por la paciente. Usando las respuestas
nada, poco, en forma moderada, mucho
respectivamente.
– Pelvic Floor Impact Questionnarie
(PFIQ): referente a la anterior. En este
ie go
cuestionario la paciente rellena con
es D
una frase cada ítem completando la

• Sistema de media distancia de Ba- N iev , I :

pregunta que hace referencia a la cali-
P
dad de vida percibida usando la misma
den-Walker: no se emplea en la actuali-
7 6 97 il.com
multirespuesta (nada, poco, en forma
dad. Toma el grado “0” como la posición
8 4 3 t m a
moderada, mucho).
original de cada órgano, para luego clasifi-4
d a a @ ho
car el descenso en 4 grados tomando
referencia el himen. r i z a como
f fe ls 5
u to k n u . 2 1
g a a s en . 1 6
c a r k u s 5 . 7 7
s
De bCuantificación
lle r , 1 9 FIGURA 3
a
Ca del prolapso de órganos pélvicos. Sistema POP Q

Fuente: adaptado de HOFFMAN, B.L. et al., 2014. Prolapso de órganos pélvicos. En: Williams. Ginecología. 2ª
edición.

58

5.5. Alteraciones sexuales
En el tema de sexualidad se tratan con pro-
fundidad las alteraciones sexuales. Revisare-
mos brevemente el vaginismo por su estre-
cha relación con la estructura tratada en este
tema.
5.5.1. Vaginismo
Se define como una contracción involunta-
ria de los músculos del periné que impide la
introducción de un cuerpo en vagina (pene,
tampón, dedo o instrumento médico). Puede
estar relacionado con procesos psicológicos
(vaginismo primario) o como respuesta a un
estímulo doloroso (vaginismo secundario).
a 4
6. Prevención de a
alas disfunciones
d ls @
r i z
pélvico a auto enknu 16.21
a r g u s s . 7 7
c
es adepaliar
Las medidas prevención
e k
rprevenir 1 95prin-
, iránlosdirigidas
D
cipalmente
b a l l o factores de
Ca
riesgo anteriormente citados. En el caso del
embarazo y parto es especialmente impor- Las actividades preventivas durante el emba-
tante que en el primer y segundo trimestre se
pongan en marcha las actividades preventivas
pertinentes, en aras de mitigar los efectos de
éstos sobre los tejidos que conforman el suelo
pélvico, así como durante el parto activo y el
periodo de expulsivo.
Estas estrategias preventivas se hacen aún
más necesarias en la etapa del climaterio
cuando estos factores de riesgo se acrecientan
debido al avance de la edad y el desequilibrio
hormonal propio de esta etapa. Alguna de es-
tas actividades sería:
• Renunciar al hábito tabáquico.
• Bajar el peso corporal en caso de IMC> 30.
• Cuidado y prevención del estreñimiento.
• Práctica de deporte de bajo impacto para
el suelo pélvico.
Tema 21
Problemas de salud en el climaterio
No hay ninguna prueba diagnóstica para esta
disfunción, se basa en el dolor en la introduc-
ción del objeto en vagina que provoca una
contracción generalizada de los músculos del
suelo pélvico y que no suele ser reproducible.
Como tratamiento es muy común la práctica
Tema 21
de ejercicios de kegel y suelo pélvico que ayu-
dan a la mujer a controlar conscientemente la
contracción/relajación de esta musculatura,
así como diferentes dilatadores vaginales de
diferentes tamaños e inyecciones de Bótox.
En caso de existir un componente psicológico
evidente al tratamiento anteriormente descri-
to se acompañará de terapia cognitivo-con-
ie go
ductual.
e s D
N iev , I P :
7 6 97 il.com
8 4 3 t m a
h o
de suelo
f fe 5
.
• Recomendar la realización de ejercicios de
kegel e hipopresivos de forma rutinaria.
razo y parto irán encaminadas a proteger el
suelo pélvico de las acciones inherentes de los
cambios que se generan en estos periodos, ta-
les como:
6.1. Prevención disfunciones
de suelo pélvico en embarazo
• Control de peso durante la gestación:
en caso de un IMC entre 18.5-24.9 la SEGO
considera normal una ganancia de peso
entre 11 kg-16.5 kg.
• Animar a las gestantes a realizar ejerci-
cio físico aeróbico y anaeróbico adapta-
do para que el esfuerzo y la carga de esta
estructura sea mínimo, además de contro-
lar la ganancia de peso.
59
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana

• Prevenir el estreñimiento mediante una pujos posibles, ablandando el contenido

ingesta adecuada de líquidos y dieta equi- fecal y procurando una correcta posición
librada. en el momento de la defecación (cadera
• Masaje perineal: a partir de la semana flexionada más de 90º y tronco inclinado
32 animar a la gestante a realizarlo duran- hacia delante).
te 5-10 minutos una vez al día, sola o con • Una vez cicatrizada correctamente la zona
ayuda de la pareja. en el caso de existir sutura, es recomenda-
ble masajear la zona para evitar adheren-
cias y mejorar la elasticidad del tejido.
6.2. Prevención disfunciones • Pasadas unas 6 semanas, en el puerperio
de suelo pélvico en el parto tardío, nos centraremos en valorar la inte-
gridad y la fuerza del suelo pélvico en au-
• Reducir el periodo de expulsivo. sencia de dolor y una vez resuelto el proce-
• Facilitar posturas a la gestante que acor- so de cicatrización:
ie go
ten dichos tiempos, favoreciendo el gra- • Inspeccionaremos vulva, s
e D y vagina,
periné
diente de la contracción, el descenso fetal. buscando posibles
N ievasimetrías, Icausadas
P :
• Prevenir/corregir mal posiciones fetales
6 9 7
por traumatismos o m
cicatrización
o por se-
que puedan desembocar en un parto ins-
trumentado que provoque trauma perineal. 8 4 37 intención,
gunda
a il.c etc…
infecciones,

a 4 • Valoraciónh o tmtono muscular de la vaginal

del
• Debemos respetar los tiempos ded
a a
descenso
ls @
mediante tacto vaginal (escalas Worth o
z maternos
ripujos
fetal pasivo y favorecer los
u e
ff Brink) y la5Escala Oxford en ambos lados
espontáneos. auto k n de .
la 2 1 vaginal.
pared
n
se el des-
a debemosuconsiderar 1 6
a rg
• En el expulsivo s 7 7• . Realización del test PERFECT, mediante el
e s
garrocnatural delertejido
, 5 .
k frente a 1la9episio- cual valoraremos la resistencia, velocidad
D rrafia, siendo
b a l l
esta última causante directa y fatigabilidad de la acción muscular.
de C a
daño en la musculatura perineal. • Otras valoraciones que son precisas en
este momento del puerperio son: biomecá-
nica de la pelvis, estática de órganos pélvi-
6.3. Prevención disfunciones cos y existencia o no de diástasis de rectos.
de suelo pélvico en el
• Animaremos a la puérpera a realizar ejerci-
puerperio cios de Kegel e hipopresivos de forma que
paulatinamente recupere el tono y la fuer-
Durante el puerperio inmediato es normal de-
za de la estructura.
bido al edema, trauma o dolor en la zona per-
ineal evitar o tener miedo a la defecación que • Recomendaremos diferentes hábitos higié-
pueden desembocar en estreñimiento. Por eso nico-dietéticos que ayuden a la recupera-
es muy importante seguir las siguientes reco- ción del tono muscular pélvico lo antes po-
mendaciones: sible como: realización de ejercicios de bajo
impacto, ejercicios de kegel o hipopresivos.
• Procurar el descanso y la recuperación de Evitar el consumo de bebidas excitantes,
la puérpera, evitar grandes esfuerzos físi- tener una alimentación adecuada evitan-
cos, aeróbicos y carga de grandes pesos. do el sobrepeso, estreñimiento, abandonar
• Evitar el estreñimiento y el miedo a la de- hábito tabáquico si existiera, etc...
fecación sobre todo si el periné tiene pun-
En caso de que sea detectada alguna disfun-
tos de sutura, facilitaremos la defecación
ción del suelo pélvico se procederá a tomar
intentando que la mujer realice los menos

60
 Tema 21
Problemas de salud en el climaterio

medidas de rehabilitación pertinentes, deriva- • No demorar el tiempo entre micciones.

ción a fisioterapia del suelo pélvico o cirugía • Realizar micciones en intervalos cortos de
ginecológica. tiempo.
En cuanto a la prevención de la incontinencia • Controlar el consumo de ciertos alimentos
urinaria se recomienda: (espárragos, melón, sandía, ensalada).

Tema 21
• Evitar el consumo de bebidas irritantes:
cafeína, alcohol, infusiones.

7. Tratamiento y rehabilitación de las

disfunciones del suelo pélvico
ie go
Dentro del tratamiento de las diferentes dis-
e D fecal o
corporal, en incontinenciasurinaria,
funciones del suelo pélvico se encuentran mé- i
de esfuerzo. Tambiéne ven el tratamiento
I P: del
todos quirúrgicos y métodos no quirúrgicos. vaginismo,7
9 N m
dispareunias, micción , descoor-
7
dinada,
3 6 etc... il . co
4 8 4 t m a
7.1. Tratamiento no quirúrgico
a a • Conos
h o
vaginales/bolas chinas: son dis-

a d e ls @
positivos que se utilizan a nivel intravagi-

to r
• Pesarios: son el tratamiento iz no quirúr-
u f f nal. Las
1bolas
5 chinas pueden ser una sola o
u las pacientes
gico habitual delaPOP,
a e n knque 1dos 6 . 2 y pueden ser de diferente peso.
unidas

a rg
habitualmente
u s
se decantan spor este mé-
. 7 7 . Se recomienda no utilizar más de 30 mi-

e s
todocson mujeres e r ,
quekno son candidatas
1 9 5 nutos. No están recomendados en el suelo
D a la intervención
a l l quirúrgica o que no de- pélvico hipertónico, ya que podría empeo-
C
sean abintervenidas. Precisa de una va- rar su situación.
ser
loración global previa a su colocación. Se • Inyecciones de bótox: habitualmente se
trata de un dispositivo de material variable infiltra esta toxina para bloquear la activi-
apto para el uso médico que tiene como fin dad muscular excesiva o espástica.
principal la sujeción de estructuras prolap-
• Ejercicios de kegel/ ejercicios fortale-
sadas o relleno de espacios. Se ha usado
cedores del suelo pélvico: los ejercicios
también en otras ocasiones para paliar los
de suelo pélvico deben ser la primera línea
síntomas y molestias causadas por la IU
de tratamiento ofrecido a los pacientes que
concomitante, obstructivos, de esfuerzo o
sufren patología del suelo pélvico. Los pro-
irritativos.
gramas de reeducación deben tener una
• Biofeeback: se trata de un dispositivo que duración mínima de 3 meses y estar al al-
puede colocarse tanto en la zona perineal cance de todas las pacientes. El éxito de
como intravaginal. Estos electrodos reco- los ejercicios de Kegel dependerá de la rea-
nocen la actividad eléctrica muscular y lización de una técnica apropiada de una
la transforman en formas medibles que la forma disciplinada y cumpliendo el progra-
mujer pueda objetivar visualmente (gráfi- ma de ejercicios.
cas, dibujos, luces) o de forma audible. Se
pide a la mujer que ejercite el suelo pél- Se pueden realizar en cualquier posición, aun-
vico modificando la intensidad, contracti- que es recomendable, comenzar en decúbito
bilidad y la velocidad del ejercicio. Se usa supino.
sobre todo para ejercitar la propiocepción

61
Tema 21
Manual de Oposiciones Fuden Comunidad Valenciana
En general, los resultados comienzan a notar-
se a los tres o cuatro meses.
• Funciones
– Fortalecer musculatura del suelo pélvi-
co.
– Prevenir incontinencia urinaria y fecal.
– Mejorar la función sexual.
• Localización
Se estima que alrededor del 40% de las
pacientes no localizan la musculatura del
suelo pélvico. Para realizar de forma efi-
caz estos ejercicios es preciso localizar la
distinta musculatura del suelo pélvico y
aprender a controlarla de forma adecuada.
Algunos de los métodos para localizar la Se debe recomendar
musculatura del suelo pélvico son:
8 4 3
– Intentar retener el flujo de orina, con-4
a a
trayendo los músculos del suelo
z d pélvi-
a accesoria.ffelses podría 5empezar a notar la mejoría en 6
r i
co, sin utilizar musculatura
to a la npaciente nu semanas.
Es importante a urecalcar k 6 . 2
r
que esta
a g atécnica sólou s se utilizarse
debe
. 7 7 .1Una pauta para recomendar a las pacien-
e s c
para localizar
e r ,
los k
músculos y
1no
9 5
como
D práctica
sera b adelllos ejercicios, ya que podría – Con la vejiga vacía, sentarse o acostar-
contraproducente.
C se.
– Introducir un dedo en la vagina e in-
tentar contraer la musculatura que lo
rodea.
– Biorretroalimentación o biofeedback es
un método de reforzamiento positivo y
de estimulación eléctrica para identifi-
car el grupo de músculos a trabajar.
• Técnica
Cuando se realizan los ejercicios, se debe
contraer la musculatura indicada, inten-
tando no contraer otros músculos. Mien-
tras se hacen los ejercicios, se debe respirar
normalmente, sin aguantar la respiración.
Los ejercicios se pueden realizar en cual-
quier postura: cuadrupedia, decúbito supi-
no, sedestación, bipedestación, cuclillas,
aunque para facilitar el aprendizaje se re-
62
comienda realizarlos en decúbito supino o
en sedestación. Se debe mantener el resto
de la musculatura en reposo, sobre todo
abductores y glúteos.
Respecto a la pauta de los ejercicios, no
hay un protocolo claramente establecido
respecto al número de contracciones, el
tiempo de reposo, ni sobre su duración:
Algunos autores recomiendan realizar 3
series de 8-12 contracciones mantenidas
durante 6-8 segundos.
También se recomienda contraer lenta-
mente los músculos tan fuertes como sea
ie go
posible, aguantar la tensión durante 5 se-
e s D
gundos y relajar. Repetir esta secuencia 10
N iev
veces mañana, tarde y noche.
, I P :
los 7 6 97 a alguna
ejercicios
a
. c
la
o m cotidiana
paciente asociar
il un hábito. Depen-
actividad
t m a
con el fin de generar
diendoh deola constancia y la regularidad,
@
1
tes podría ser:
– Apretar los músculos del suelo pélvico.
Mantenerlos apretados y contar hasta
8.
– Relajar los músculos y contar hasta 10.
– Repetir 10 veces, 3 veces al día (maña-
na, tarde y noche).
• Ejercicios hipopresivos: fortalecen el
suelo pélvico a través de la activación de
la musculatura del abdomen y se utilizan
para la mejora postural y descongestión
pélvica. Se trata de ejercicios del core ab-
dominal mediante una inspiración/espira-
ciones profundas (bloqueando la entrada/
salida del aire respectivamente) que se
acompañan progresivamente de una con-
tracción de la pared abdominal.

7.2. Tratamiento quirúrgico
El abordaje quirúrgico del suelo pélvico es
muy complejo, dependerá del diagnóstico y la
gravedad de los síntomas. El abordaje es mul-
tidisciplinar principalmente por parte de los
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Tema 21
Problemas de salud en el climaterio
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de la consulta de atención primaria utilizando
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