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Enfermería Triaje Extrahospitalario Avanzado Descarga autorizada Módulo 4 SUAREZ MULA, IP: 90.174.185.41 Valoración e Intervenciones Enfermeras
Enfermería
Triaje Extrahospitalario
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Valoración e Intervenciones
Enfermeras en el Triaje
Intra y Extrahospitalario
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Pedro Omar Sevilla Moreno

Miguel Morejón de Gracia

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ÍNDICE
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1.

Triaje avanzado

...................................................................................

5

1.1.

Triaje STARS de SAMUR - Protección Civil Ciudad de Madrid

.......

5

  • 1.2. .......................................................................................

Triaje MeTa

14

1.3.

1.4.

Triaje SorT

........................................................................................

17

Otros modelos de triaje avanzado extrahospitalario

.......................

21

2.

MOdelO de TRiAje A PACienTeS evenTOS eSPeCiAleS

...........

29

  • 2.1. Triaje a pacientes quemados

............................................................

29

  • 2.2. Triaje a víctimas de incidentes nRBQ

.............................................

35

  • 2.3. Triajes especiales

..............................................................................

54

3. RefeRenCiAS

..........................................................................................

63

4. COnClUSiOneS

.......................................................................................

64

Pilares básicos del triaje

............................................................................

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Módulo 4. Triaje exTrahospiTalario avanzado

1. TrIajE avaNzaDo

1.1. TrIajE STarS DE SaMUr - ProTECCIóN CIvIl CIUDaD DE MaDrID

el modelo de triaje STARS (Sistema de Triaje de Alto Rendimiento de Samur-PC) es la respuesta de este servicio a la necesidad de clasificación de pacientes en situa- ciones complejas, incidentes de múltiples víctimas y catástrofes.

Sus autores dejan claro que previamente al proceso de elaboración del sistema, buscaron y compararon los modelos existentes y en uso en los principales servicios de emergencia del mundo, detectando que estos tenían ciertas carencias y/o erro- res, que impedían una simple adopción y/o adaptación, lo que les llevo a crear su propio modelo.

el triaje STARS debe entenderse por ello como una guía que sirve de base teó-

rica y conceptual, alejándose de otros sistemas de triaje y caracterizada por ser:

Abierta.

dinámica.

flexible.

Rápida.

fácil.

variable.

nO dogmática.

dependiente (de las circunstancias/evolución del incidente).

el STARS esta condicionado fundamentalmente por las variables que afectan a las situaciones para las que fue creado, de tal forma que si es posible, ante un escenario ideal/idóneo en cuanto a seguridad y disponibilidad de recursos, se des- plegara y desarrollara de forma integra. Pero ante dificultades y complicaciones sobrevenidas, muy habituales en este tipo de incidentes, se amoldará y adaptará para resolverlas de la forma más eficiente posible.

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el procedimiento detalla que se realizaran TReS triajes bipolares:

Primer Triaje o Triaje de rescate

Segundo Triaje o Triaje de Asistencia

Tercer Triaje o Triaje de estabilización

A) Primer Triaje o Triaje de Rescate

lo realiza personal técnico especializado, habitualmente un T.e.S (Técnico de emergencias Sanitarias o TATS) nombrado por el jefe de dispositivo Sanitario (jdS).

función asumida inicialmente por el técnico de la primera unidad que lle- gue al lugar de intervención.

Colaborará dentro de la zona de intervención con los cuerpos y servicios competentes de seguridad, rescate y salvamento para:

• el control de la dispersión de víctimas válidas.

• la definición de la prioridad para la extracción de víctimas, dando so-

porte al personal de rescate (aportando indicaciones necesarias sobre

movilización / inmovilización / soporte vital básico).

• Solicitar equipos de Soporte vital Avanzado (SvA) para los pacientes

que lo precisen, y sea necesario su estabilización antes del rescate.

Realizará un triaje sencillo bipolar, descartando sólo en principio los muy

leves y los fallecidos, para orientar sobre las prioridades del rescate e irá

marcando la preferencia de orden para la evacuación al PRv.

dirigirá a los rescatadores de pacientes hacia donde se defina el Punto de

Reunión de víctimas (PRv).

este primer triaje y su aplicador, junto con la función y figura del numerador de victimas (concepto “Número de Hierro” que desarrollaremos más delante), se obviara, aplazara o desplazara a otra zona que no sea la de rescate, por motivos de seguridad del personal sanitario, hasta cuando o donde sea seguro hacerlo, o bien, se recupere la seguridad del área y/o se disponga de los medios de protección necesarios. en incidentes del tipo derrumbe/colapso de edificaciones/estructuras, incendios, sustancias nRBQ implicadas, situaciones de violencia anti-social o te- rrorista (atentados con explosivos, chalecos bomba, tiradores activos,…), la flexibi- lidad y el dinamismo del STARS toman protagonismo.

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  • B) Segundo Triaje o Triaje de Asistencia lo realizará preferentemente un médico o enfermero (nombrado por el jdS).

encargado de realizar el segundo triaje o triaje de asistencial a la llegada de los pacientes al PRv, realizando un triaje bipolar sencillo: anda / no anda; habla / no habla; lesiones graves aparentes.

el objetivo es diferenciar los pacientes que necesitan recibir asistencia de forma inmediata (graves y moderados) de aquellos en los que la asistencia puede ser demorada (leves).

indicará a los distintos pacientes o equipos que trasladan a los pacientes, la ubicación de los puntos asistenciales de leves (Puesto Sanitario Avan- zado - PSA de leves / verdes) y de moderados / graves (PSA moderados / graves).

  • C) Tercer Triaje o Triaje de Estabilización

función asumida por el responsable del PSA graves / moderados, o por

la persona en quien él delegue (en este caso se delegará, si es posible, en

personal médico).

Se realizará siguiendo los criterios mixtos (funcionales y lesiónales) del

S.T.a.r.S.

C.1) Criterios funcionales

• vía aérea inadecuada o amenazada.

• Alteración de la ventilación (taquipnea/bradipnea, disnea).

• Shock (pulso radial débil o ausente, relleno capilar retrasado, Taquicar-

dia > 120 l.p.m adulto).

• GCS motor < 6. • déficit motor o sensitivo.

C.2) Criterios lesiónales (anatómicos)

• Hemorragia externa significativa no controlada.

• Quemaduras con > 15% de SCQ de 2º (> 10% en niños o ancianos) y/o quemaduras faciales.

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• Trauma penetrante (cabeza, cuello, tronco, proximal a rodilla/codo con compromiso neurovascular). • fractura de pelvis abierta o inestable. • Amputación traumática proximal a muñeca o tobillo. • Mayor de 65 años o menor de 2 con trauma múltiple.

Su objetivo es detectar, a la mayor brevedad posible, aquellos pacientes que tengan un pronóstico vital tiempo dependiente. esto está mediado, con carácter general, por el tiempo quirúrgico, aparecen en este nivel los criterios de Traslado Prioritario (necesidad de abandono de la escena en 10 minutos a centro quirúrgico útil/idóneo):

• Trauma penetrante (cabeza, cuello, tronco, proximal a rodilla codo con compromiso neurovascular).

• fractura de pelvis abierta o inestable. • Sospecha de trauma cerrado en tronco con signos de shock.

el resto de pacientes, o de segunda prioridad, presentaran:

• Criterios de código 15 2 nO incluidos en “Traslado Prioritario”.

• nivel de conciencia alterado debido al trauma, con GCS < 12.

• Amputaciones traumáticas proximales a muñeca o tobillo.

• Quemaduras con > 15% de SCQ de 2º grado (> 10% en niños o ancia-

nos) y/o quemaduras faciales.

• Sospecha de lesión por inhalación.

• Pacientes con edad > de 65 años o niños < 2 años que presenten algu-

nos de los siguientes perfiles clínicos:

– nivel de conciencia alterado por trauma con GCS < 14.

– Paciente estable con trauma múltiple. –

fracturas abiertas de extremidades. fracturas múltiples (más de dos huesos largos) de extremidades cerradas.

– fracturas de pelvis estables.

estos últimos pacientes (segunda prioridad, o no incluidos en el traslado prioritario quirúrgico) se estabilizaran en el PSA y se manejaran medica- mente así:

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• Manejo de la vía aérea: Herido inconsciente: iOT. • inmovilización de cuello.

• Manejo respiratorio: tratamiento sólo de heridas penetrantes de tórax con distréss progresivo > descompresión inmediata.

• escarotomía en quemadura circunferencial de espesor completo. • Hemorragia:

Control de cualquier sangrado activo > compresión externa o tor- niquete.

infusión líquida.

inserción de catéter grueso.

Hemorragia controlada sin shock: no líquidos.

Hemorragia controlada y shock: objetivo de TAS ≈ 110 mm Hg. – Hemorragia incontrolada abdominal o torácica: objetico de TAS ≈

90 mm Hg.

• TCe o trauma medular: objetivo de TAS ≥ 90 mm Hg.

• inspección y vendaje de heridas. inmovilización de fracturas con recur-

sos de circunstancias/fortuna.

• Analgesia: fentanilo a criterio médico.

• Antibiótico (si se dispone) previo a la evacuación en:

– Heridas abdominales penetrantes.

– daño tisular severo.

– fracturas abiertas.

– Heridas muy contaminadas.

• ATenCiÓn: no R.C.P salvo parada presenciada.

Además de estos tres triajes, el sistema STARS introduce un concepto muy llamativo que denominan “Número de Hierro”, que es un identificador numérico que se asigna a cada paciente desde el principio y que será la forma de seguir la trazabilidad de la asistencia y evacuación de cada víctima, este valor asignado des- de el inicio, si es posible, por un “numerador”, idealmente se realizará en paralelo al primer triaje o triaje de rescate, pudiéndose aplazar hasta el segundo o tercer triaje, según las condiciones y evolución del incidente.

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d e igual forma, diseñaron los medios de soporte y registro específicos del modelo.

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Tarjeta de triaje STARS, con el “Número de Hierro” en color amarillo sobre fondo negro para hacerlo más visible, cuantificador de víctimas que permite su trazabilidad.

Letra “A” en color rojo que identifica el foco, en caso de varios siniestros/incidentes.

Podemos leer la nota: “IMPORTANTE No retirar hasta confirmación de

identificación por parte de SAMUR-Protección Civil.”

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Tarjeta de triaje STARS (reverso). Espacio para el nombre del paciente, su edad, sexo y uno de mayor superficie para observaciones, medicación, lesiones…

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Cuaderno de filiación de pacientes LEVES (VERDES) en el PSA de leves/verde.

Estas víctimas precisan menos espacio de registro y varios pacientes comparten una

misma pagina. El Número de Hierro se anota en la casilla en blanco junto al resto de datos.

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Cuaderno de filiación del PSA de graves/Moderados, cada cuaderno permite filiar a 25 víctimas como máximo, está perfectamente identificado y visible el Número de Hierro y la letra del número de foco o incidente (“A”). Croquis corporal para localizar lesiones y registro de otros datos.

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Cuaderno de registro de EVACUACIÓN de víctimas.

el propio sistema de triaje STARS y su procedimiento, hacen mención a otro capítulo del mismo manual de protocolos del Samur-PC, en este caso el de atención integral al paciente poli-traumatizado o código 15, y no es posible entenderlo en su conjunto, sin conocer el citado código especifico, lo incorporamos a continuación.

CÓDIGO 15 - PROCEDIMIENTO DE ACTUACIÓN

CONJUNTA PARA LA ASISTENCIA INTEGRAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO (1)

SAMUR-Protección Civil - Hospital Universitario Gregorio Marañón, Hospital

Universitario La Paz, Hospital Universitario 12 de Octubre, Hospital Universita-

rio Clínico San Carlos y Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.

Criterios de Inclusión en dicho Código

1) inestabilidad hemodinámica en adultos:

(TAS < 90 mmHg, fC > 120 lpm).

inestabilidad hemodinámica en niños <= 16 años:

Relleno capilar > 3 seg. Hipotensión:

• Menos de 1 mes: TAS < 60 mmHg. • Hasta 1 año: TAS < 70 mmHg. • Mayor de 1 año: TAS < (70 + edad años x 2).

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Taquicardia:

2)

3)

4)

5)

• Menos de 1 año: > 180 lpm. • Hasta 5 años: > 140 lpm. • 6 a 12 años: > 130 lpm. • 13 a 16 años: > 110 lpm. distréss respiratorio, ventilación mecánica y/o vía aérea inestable. nivel de conciencia alterado debido al trauma, con GCS < 12. Heridas penetrantes en cabeza, cuello, torso o extremidades por encima de rodilla y codo o que tengan compromiso neurovascular. Amputaciones traumáticas proximales a muñeca o tobillo.

6)

Quemaduras con > 15% de SCQ (> 10% en niños o ancianos) y/o quema- duras faciales, sospecha de lesión por inhalación o distrés respiratorio.

7)

fractura de pelvis abierta o inestable.

8)

A juicio del médico encargado de la valoración primaria.

9)

eCOfAST positiva (imagen ecográfica de lesión determinante).

10) Pacientes con edad > de 65 años o niños < 2 años que presenten algunos

de los siguientes perfiles clínicos:

nivel de conciencia alterado por trauma con GCS < 14.

Paciente estable con trauma múltiple.

fracturas abiertas de extremidades. fracturas múltiples (más de dos

huesos largos) de extremidades, cerradas.

fracturas de pelvis estables.

Grave mecanismo de lesión.

11) edad.

edad adultos: deberá ser superior a 14 años en caso de los Hospitales la Paz y 12 de Octubre y superior a 15 años en el caso del Hospital Gregorio Marañón y el Hospital Clínico San Carlos.

edad niños: niños ≤ 16 años con traslado al Hospital infantil Universi- tario niño jesús.

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1.2. TrIajE METa

Modelo Extra-hospitalario de Triaje Avanzado (MeTA®). el modelo y sus autores aceptan como Triaje primario cualquiera de los más habituales (START, SHORT,…). este método consta de varias fases:

Triaje de estabilización: basado en la evaluación del A-B-C-d-e + Q. va- lora el compromiso actual y potencial del A-B-C-d.

Aparece la “Q: necesidad de valoración quirúrgica precoz (urgente). el MeTA® considera la posibilidad de evacuar a centro idóneo/útil (con especialidad quirúrgica) a los pacientes de este nivel, sin pasar por la zona de estabilización y asistencia, ni por el resto de flujos y circuitos. Se consideran dentro de este nivel:

• Trauma penetrante en cabeza, cuello tronco y/o proximal a rodillas o codos con hemorragia.

• Trauma con fractura abierta de pelvis.

• Trauma con fractura cerrada de pelvis e inestabilidad mecánica o he-

modinámica.

• Sospecha de trauma cerrado de tronco con signos de shock.

Estabilización y valoración de las lesiones: en un área de asistencia sa-

nitaria, los pacientes que no cumplan los criterios de “Q”, son evaluados

por sus lesiones y estado fisiológico, se establecen los Criterios de Alta

Prioridad (CAP), que son:

• lesión grave con compromiso hemodinámico o respiratorio y presión

arterial sistólica (PAS) menor de 130 mmHg, puntuación de la escala

de coma de Glasgow menor a 6 (GCS < 6).

• necesidad de intubación oro traqueal (iOT) o lesión por explosión en

espacio cerrado.

Lesiones graves relevante: fractura de cráneo abierta o deprimida, tórax

batiente, fracturas proximales en dos huesos o más, extremidades aplas- tadas/ arrancadas/ mutiladas/ catastróficas, amputaciones proximales a muñeca o tobillo, parálisis y quemaduras graves.

Todo esto nos deja diferentes niveles de triaje con distintas prioridades:

• Compromiso actual o potencial de vía aérea (A) - rojo 1ª Prioridad. • Compromiso actual
• Compromiso actual o potencial de vía aérea (A) - rojo 1ª Prioridad.
• Compromiso actual o potencial de la ventilación (B) - rojo 2ª Prioridad.
• Compromiso actual o potencial de la circulación (C) - rojo 3ª Prioridad.

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• Compromiso aislado de estado neurológico (d) - AMARILLO 1ª Prioridad. • valoración médica en hospital
• Compromiso aislado de estado neurológico (d) - AMARILLO 1ª Prioridad.
• valoración médica en hospital tras exposición (e) - AMARILLO 2ª Prioridad.
• lesiones leves (no cumple ninguno de los criterios anteriores) - VERDE .

Triaje de evacuación: para determinar el orden de evacuación a centro sa- nitario/hospitalario, con especial cuidado en que se trate de centros idó- neos o útiles, en los pacientes de Prioridad Quirúrgica “Q”. Se establecen entonces, como en el área de estabilización, diferentes prioridades dentro de los distintos niveles de gravedad:

rojo
rojo

• Pacientes criterio quirúrgico “Q” -

1ª Prioridad evacuación.

rojo
rojo

• Pacientes criterios C.A.P + compromiso ABC - evacuación.

2ª Prioridad

  • 3ª Prioridad evacuación.

AMARILLO
AMARILLO

• Pacientes compromiso ABC

• Pacientes compromiso neurológico d –

evacuación. • Pacientes con otras lesiones – • Pacientes con lesiones leves –

4ª Prioridad

  • 5ª Prioridad evacuación.

AMARILLO

VERDE

6ª Prioridad evacuación.

Un aspecto importante a tener en cuenta es que está basado en el soporte vital

avanzado al paciente traumático crítico, lo que facilita la adopción de este método por

los sistemas de emergencias médicas, ya que son técnicas conocidas y dominadas

por el personal sanitario que en ellos trabajan. Además, esto permite que el modelo

se vaya adaptando a nuevas recomendaciones asistenciales en trauma grave según

vayan siendo modificadas de acuerdo con la mejor evidencia científica disponible.

el MeTA (2) además de estar adaptado a un modelo de asistencia extra hospi-

talaria en el que las técnicas de soporte vital avanzado son realizadas por personal

médico y de enfermería, y en el que el manejo de una situación de iMv se basa en

el despliegue de estructuras médicas, trata de reducir el tiempo que determinados

tipos de pacientes pueden pasar en tareas de estabilización en los puestos de asis-

tencia sanitaria, y más concretamente el de los pacientes que se benefician mucho del traslado rápido a centro quirúrgico y poco de aumentar el tiempo prehospitala- rio aplicando técnicas avanzadas que, hasta la fecha no han demostrado disminuir la morbimortalidad de determinado tipo de pacientes.

este modelo aporta también la aparición de diferentes prioridades dentro de cada nivel de clasificación, de tal modo que podemos tener víctimas de color ROjO de 1ª, 2ª, 3ª y 4ª prioridad (según sus lesiones), AMARillOS de 1ª o 2ª prioridad, ROjOS y AMARillOS prioridad d (neurológicos), veRdeS.

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(ABCD)
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ABCD
ESTABILIZACIÓN
2
CAP + (ABCD)
(ABCD)
D
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1.3. TrIajE SorT

Módulo 4. Triaje exTrahospiTalario avanzado

del inglés “Sort” = Ordenar, que usa la escala de Coma de Glasgow junto con una escala específica (la TRTS). Sólo nos ofrece 3 niveles (Prioridad 1, 2 y 3 – Rojo, Amarillo y verde), para la evacuación de las víctimas tras la asistencia y Triaje avanzados, desde el centro de evacuación a los centros sanitarios u hospitalarios.

PASO 1

Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Score/Scale)

GCS Modificada Feb 2017

Apertura de Ojos (E) Repuesta Verbal (V) Respuesta Motora (M)
Apertura de Ojos (E)
Repuesta Verbal (V)
Respuesta Motora (M)
Espontanea Al Sonido A la presión No hay respuesta No Valorable 4 3 2 1 N/V
Espontanea
Al Sonido
A la presión
No hay respuesta
No Valorable
4
3
2
1
N/V

Orientada

5

Obedece ordenes

6

Confusa

4

Localiza

5

Palabras

3

Flexión normal

4

Sonidos

2

Flexión anormal

3

No hay respuesta

1

Extensión

2

No Valorable

N/V

No hay respuesta

1

 

No Valorable

N/V

Total = E + V + M

(Max. 15/15 - min. 3/15)

PASO 2

Escala de orden de Triaje

MARIA de 15 a 13 de 9 a 12 de 6 a 8 de 4 a
MARIA de 15 a 13 de 9 a 12 de 6 a 8 de 4 a

MARIA

de 15 a 13

de 9 a 12

de 6 a 8

de 4 a 5

de 10 a 29

de 6 a 9

>=30

de 1

a 5

4

0

0

3

2

1

4

3

2

1

de 76 a 89

de 50 a75

de 1 a 19

>= 90

4

3

2

1

Z Tensión Sistolica Y Frec. Respiratoria 0 0 0
Z Tensión Sistolica
Y Frec. Respiratoria
0
0
0
X GCS
X GCS

Total = X + Y + Z

PASO 3

Asignación de Prioridad de Triaje

12 = Prioridad 3

11= Prioridad 2

<=10 = Prioridad 1

PASO 4

Re Triajes

Aumentar o disminuir la PRIORIDAD en función de las lesiones anatomicas o cambios diagnosticos.

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Valoración e interVenciones enfermeras en el triaje intra y extrahospitalario

la aplicabilidad del método funciona de la siguiente manera.

estamos ante un paciente con apertura de ojos espontánea, respuesta verbal orientada y que obedece órdenes. está taquipneico, unas 33 Rpm y su tensión ar- terial es de 100/50.

Aplicando la tabla de TRTS:

GCS: 4+5+6= 15/15. le corresponde una puntuación de 4.

f R: 33Rpm está en la segunda fila de la segunda columna, le correspon - de un 3.

PAS: Mayor o igual a 90mmHg, en este ejemplo 100mmHg, corresponde un 4.

TRST 4+3+4= 11. Al paciente se le asigna color amarillo.

Otro ejemplo; nos trasladan a un paciente hasta el puesto médico avanzado

con un TCe. con apertura de ojos a estímulos dolorosos, que emite sonidos incom-

prensibles, y está en posición de flexión anormal. Su frecuencia respiratoria es de 9

Rpm y su tensión es de 200/100mmHg

Aplicando la tabla de TRTS:

GCS: 2+2+3= 7 le corresponde una puntuación de 2.

fR: una frecuencia respiratoria de 9 se le asigna una puntuación de 2

PAS: la tensión arterial sistólica está elevada, pero todo lo sea mayor o

igual a 90 mmHg será una puntuación de 4.

TRTS:2+2+4= 8. este paciente es un paciente rojo.

Triaje con la Escala de Trauma Revisada y especial para triaje – T.R.T.S

el triaje basado en la escala revisada de trauma (RTS-T o T.R.T.S) es una aplica- ción de la escala de coma de Glasgow (GCS), cuyo resultado se suma a la puntua- ción de la valoración de la frecuencia respiratoria y de la tensión arterial sistólica, esta suma final, con resultado entre el 0 y 12, nos lleva a poder asignar un color y nivel de prioridad a cada resultado u horquilla de resultados. en este sistema también se han hecho adaptaciones y modificaciones, como en el modelo START

18

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90.174.185.41

Módulo 4. Triaje exTrahospiTalario avanzado

modificado por los bomberos de nueva York, en esta adaptación aparece un nivel de expectantes (AZUl) de víctimas con una puntuación de entre 1 a 3, se abre este nivel (AZUl=TRTS de 1 a 3) para situaciones muy graves, cercanas a la muerte (moribundos), que quizás podamos asumir más adelante, dentro del proceso y evo- lución del incidente y/o catástrofe.

Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Score/Scale)

GCS Modificada Feb 2017

Respuesta Motora (M)

Repuesta Verbal (V)

Apertura de Ojos (E)
Apertura de Ojos (E)
Espontanea Al Sonido A la presión No hay respuesta No Valorable N/V 4 2 3 1
Espontanea
Al Sonido
A la presión
No hay respuesta
No Valorable
N/V
4
2
3
1
Obedece ordenes Orientada Confusa Palabras Sonidos No hay respuesta No hay respuesta Flexión anormal Flexión normal
Obedece ordenes
Orientada
Confusa
Palabras
Sonidos
No hay respuesta
No hay respuesta
Flexión anormal
Flexión normal
No Valorable
Extensión
Localiza
N/V
4
4
5
5
2
2
6
3
3
1
1
N/V No Valorable
N/V No Valorable
N/V
No Valorable

Total GCS = E + V + M

(Max. 15/15 - min. 3/15)

Escala Revisada de Trauma para Triaje

Y Frec. Respiratoria

1 de 1 a 19 2 de 50 a75 0 3 de 76 a 89 4
1
de 1 a 19
2
de 50 a75
0
3
de 76 a 89
4
>= 90
0
2 0 1 3 4 >29 de 6 a 9 a 5 de 1 de 10
2
0
1
3
4
>29
de 6 a 9
a 5
de 1
de 10 a 29
MARIA
0 0
4
de 15 a 13
Descarga
3
1
de 4 a 5
2
de 6 a 8
3
de 9 a 12
Z Tensión Sistolica
Z Tensión Sistolica
X GCS
X GCS

Total Revised Trauma Score Triage = X + Y + Z

Asignación de Prioridad de Triaje

EXPECTANTE

de 1 a 3

DEMORABLE 3 URGENTE 2 12 11
DEMORABLE 3
URGENTE 2
12
11

Prioridad

Puntuación

INMEDIATO 1 FALLECIDO de 1 a 10 0
INMEDIATO 1
FALLECIDO
de 1 a 10
0
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90.174.185.41

Valoración e interVenciones enfermeras en el triaje intra y extrahospitalario

ESCALA DE TRAUMA REVISADA PARA TRIAJE TRTS

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¿TRTS de 3* a 10?
¿TRTS de 3* a 10?

NO

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¿TRTS de 11?
¿TRTS de 11?

NO

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¿TRTS de 12?
¿TRTS de 12?

NO

SI

  • ROJO

SI

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AMARILLO

SI

VERDE

¿TRTS de 0?
¿TRTS de 0?

NO

SI

NEGRO

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¿TRTS de 1 a 3? *Expectantes
¿TRTS de 1 a 3?
*Expectantes

SI

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AZUL

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Módulo 4. Triaje exTrahospiTalario avanzado

1.4. oTroS MoDEloS DE TrIajE avaNzaDo ExTrahoSPITalarIo

Triaje clásico

Usaremos este apartado de “Triaje Clásico” para definir un conjunto de modelos (en desuso), entre los que por ejemplo encontramos el sistema nl H ( n oto- l argan-Hunguenard) basado en plazos terapéuticos. el citado grupo de sistemas, eminentemente médico, basa la clasificación de las víctimas en las lesiones o patologías que sufren, usa por ende diagnósticos, bien de sospecha o de presunción y diferenciales.

Su aplicación además de requerir la presencia de personal médico, es lenta ya que la detección de muchas de las lesiones o patologías no puede hacerse a simple vista, y necesita de exploraciones más detalladas y pormenorizadas.

Presenta cuatro categorías:

Categoría I – Primera categoría – Extrema Urgencia – Etiqueta ROJA –

P1 OTAN T1

lesiones que deben ser asistidas en el lugar en el que son identificadas y sólo

para resolver las mortales de necesidad.

• lesión penetrante en tórax, neumotórax a tensión.

• Herida maxilofacial que produce o puede producir asfixia.

• Obstrucción mecánica, aguda de la vía aérea.

• Parada cardio-respiratoria presenciada (y reversible).

• Asfixia.

• lesión penetrante en tórax, neumotórax a tensión. • Herida maxilofacial que produce o puede producir

3

• envenenamiento por productos químicos.

• deterioro progresivo de nivel de respuesta o constantes vitales.

• Complicaciones obstétricas activas, prolapso de cordón.

• Hemorragia interna activa.

  • 2 • evisceración o herida visceral. • Politraumatizado inestable.

 

• Shock hipovolémico muy severo.

• Heridas cardio-pericárdicas.

• Aplastamiento muscular masivo.

• Quemados por encima del 20 %.

MARIA

90.174.185.41

1
1
• Hemorragia interna activa. 2 • evisceración o herida visceral. • Politraumatizado inestable. • Shock hipovolémico
• Hemorragia interna activa. 2 • evisceración o herida visceral. • Politraumatizado inestable. • Shock hipovolémico
• lesión penetrante en tórax, neumotórax a tensión. • Herida maxilofacial que produce o puede producir
32082838 SUAREZ a MULA, autorizada IP: mariasuarezmula@gmail.com, Descarga M ódulo 4. T riaje exTrahospiTalario avanzado 1.4.

21

32082838

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Valoración e interVenciones enfermeras en el triaje intra y extrahospitalario

este tipo de lesiones o patologías, requieren cuidados inmediatos, son lesiones graves con posibilidades de recuperación, reversibles con procedimientos quirúrgi- cos simples y buscan ahorrar sangre. Se asume que estos pacientes pueden morir en el transcurso de su asistencia y/o traslado.

Categoría II – Segunda categoría – Urgente – Etiqueta Amarilla – P2 T2

l esiones que pueden demorar en seis horas su primera asistencia y per - miten trasladar al lesionado hacia áreas de socorro y unidades quirúrgicas de urgencia vital.

Shock estabilizado, fracturas o dislocaciones acompañadas de compromiso vascular.

• Heridas torácicas sin asfixia.

• Heridas viscerales, perforaciones de tracto gastrointestinal.

• Heridas del tracto genito-urinario.

• Heridas vasculares que requieren cirugía reparadora.

• Heridas torácicas sin asfixia. • Heridas viscerales, perforaciones de tracto gastrointestinal. • Heridas del tracto

• fracturas abiertas.

• Todas las lesiones que hayan necesitado torniquete.

• Abdomen agudo.

• Paciente en coma.

• Traumatismos craneoencefálicos con focalidad.

• Politraumatizados.

• Heridas abdominales abiertas.

SUAREZ a MULA,
90.174.185.41

• Quemados con lesiones del 20 %

• dificultad respiratoria controlada.

MARIA autorizada

• Heridas torácicas sin asfixia. • Heridas viscerales, perforaciones de tracto gastrointestinal. • Heridas del tracto
1
1

Requieren cuidados, pero toleran esperas de 40-60 min, lesiones torácicas sin insuficiencia respiratoria, heridas penetrantes con hemorragia controlada y frac- turas simples o dobles. estas víctimas pueden empeorar durante su asistencia y/o evacuación.

22

32082838 IP: mariasuarezmula@gmail.com, Descarga V aloración e interVenciones enfermeras en el triaje intra y extrahospitalario este

32082838

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MARIA

90.174.185.41

Módulo 4. Triaje exTrahospiTalario avanzado

Categoría III – Tercera categoría – No Urgente – Etiqueta Verde - P3 T3.

víctimas cuya asistencia puede demorarse en plazos superiores a seis horas sin

riesgo de muerte para el individuo aunque puedan quedar secuelas considerables

desde el punto de vista funcional.

1 • lesiones cerebrales que exijan descompresión. 2 • Polifracturas. • fracturas de huesos largos. •
1 • lesiones cerebrales que exijan descompresión. 2 • Polifracturas. • fracturas de huesos largos. •
1 • lesiones cerebrales que exijan descompresión. 2 • Polifracturas. • fracturas de huesos largos. •
1 • lesiones cerebrales que exijan descompresión. 2 • Polifracturas. • fracturas de huesos largos. •
  • 1 • lesiones cerebrales que exijan descompresión.

2

• Polifracturas.

• fracturas de huesos largos.

• Contusiones torácicas.

 

• Heridas musculares.

1 • lesiones cerebrales que exijan descompresión. 2 • Polifracturas. • fracturas de huesos largos. •

• Sin cuadros psicológicos y patología médica en paciente

• lesionados menores que pueden ser atendidos incluso después de 24 horas en puestos asistenciales muy retrasados.

• luxaciones.

  • 3 • Heridas menores. • Heridas oculares. • lesiones maxilofaciales.

previamente enfermo.

• fracturas de huesos cortos.

lesiones no incapacitantes que apenas requieren cuidados: excitación, lesio-

nes leves, etc deben ser agrupados, controlados y no permitir su traslado espon-

...

táneo al centro sanitario.

Categoría IV – Cuarta categoría – Fallecido – Etiqueta Negra –

P1 Mantenido T4.

víctimas sin ninguna posibilidad de sobrevivir.

Paradas cardio-respiratorias nO presenciadas.

Traumatismos craneoencefálicos con salida de masa encefálica.

fallo o destrucción multiorganica.

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MARIA autorizada

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90.174.185.41

Valoración e interVenciones enfermeras en el triaje intra y extrahospitalario

en estos pacientes no se debe efectuar ningún esfuerzo terapéutico. Mal pro-

nóstico, no toleran evacuación, tratar dolor, traumatismos graves con aplastamien-

tos o fracturas abiertas en cráneo y tórax. PCR irrecuperable. Quemados graves con

inhalación de humos o vapores. evisceraciones por explosión. enfisema subcutá-

neo generalizado. Traumas graves en personas con salud previamente disminuida.

extrema

Tercera

Cuarta NEGro /GrIS
Cuarta
NEGro /GrIS

Primera

Quemados>20%

Segunda

Politraumatizado

roja

Hipovolemico

Shock

Hemorragia

Asfixia

RCP presenciada

P1

extrema

interna

Heridas luxaciones Heidas menores Cuadros Torniquetes fx Huesos cortos respiratoria dificultad fx Huesos largos Heridas Abdomen
Heridas
luxaciones
Heidas menores
Cuadros
Torniquetes
fx Huesos cortos
respiratoria
dificultad
fx Huesos largos
Heridas Abdomen
torácicas
Contusiones
TCe con focalidad
musculares
Psicológicos
Coma
Menos Grave/leve
Muy Urgente
SUAREZ a MULA,
32082838
aMarIlla
vErDE
P1
nO Urgente
Urgente
P3 y P4
Patologías previas
fallecidos
exitus
no Asistencia
extrema Tercera Cuarta NEGro /GrIS Primera Quemados>20% Segunda Politraumatizado roja Hipovolemico Shock Hemorragia Asfixia RCP presenciada
   

Descarga

 
extrema Tercera Cuarta NEGro /GrIS Primera Quemados>20% Segunda Politraumatizado roja Hipovolemico Shock Hemorragia Asfixia RCP presenciada
extrema Tercera Cuarta NEGro /GrIS Primera Quemados>20% Segunda Politraumatizado roja Hipovolemico Shock Hemorragia Asfixia RCP presenciada

EQUIvalENCIa DE NIvElES Y PrIorIDaDES

extrema Tercera Cuarta NEGro /GrIS Primera Quemados>20% Segunda Politraumatizado roja Hipovolemico Shock Hemorragia Asfixia RCP presenciada

Autor: Leiva CA

Categorías Civiles Categorías Militares
Categorías Civiles
Categorías Militares

Prioridad

Descriptivas

Tratamiento
Tratamiento
Prioridad Descriptivas Tratamiento T3 P3 Diferido/Menor vErDE T4 P1 Mantenido En Espera azUl T1 P1 Inmediata

T3

P3

Diferido/Menor

vErDE

T4

P1 Mantenido

En Espera

azUl

T1

P1

Inmediata

rojo

T2

P2

Urgente

aMarIllo

Fallecido Fallecido Fallecido Negro/Gris
Fallecido
Fallecido
Fallecido
Negro/Gris
Prioridad Descriptivas Tratamiento T3 P3 Diferido/Menor vErDE T4 P1 Mantenido En Espera azUl T1 P1 Inmediata
Prioridad Descriptivas Tratamiento T3 P3 Diferido/Menor vErDE T4 P1 Mantenido En Espera azUl T1 P1 Inmediata
Prioridad Descriptivas Tratamiento T3 P3 Diferido/Menor vErDE T4 P1 Mantenido En Espera azUl T1 P1 Inmediata
Código de Color
Código de Color
Categorías Civiles Categorías Militares Prioridad Descriptivas Tratamiento T3 P3 Diferido/Menor vErDE T4 P1 Mantenido En Espera
Categorías Civiles Categorías Militares Prioridad Descriptivas Tratamiento T3 P3 Diferido/Menor vErDE T4 P1 Mantenido En Espera

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MARIA autorizada IP: mariasuarezmula@gmail.com, 90.174.185.41 V aloración e interVenciones enfermeras en el triaje intra y extrahospitalario

Autor: Hodgetts TJ

32082838

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MARIA

90.174.185.41

Triaje SAVE

Módulo 4. Triaje exTrahospiTalario avanzado

evaluación secundaria de víctimas (Secondary Assessment of victim endpoint).

Se trata de un modelo para situaciones catastróficas, que no permitirían

evacuar pacientes a centros sanitarios, requiere un triaje primario sobre sistema

START, para después hacer una reevaluación avanzada, basada en dos principios:

¿Cuál es el pronóstico de la víctima con unos cuidados/tratamiento, que

consuma los mínimos recursos?

¿Cuál es el pronóstico de la víctima con cuidados y tratamientos adecuados

y activos?

Con estas dos cuestiones como referencia inicial, que intentan valorar el resul-

tado/pronostico final de una intervención mínima o adecuada, para ponderar los

recursos a invertir en cada paciente, según sus posibilidades de supervivencia y

datos de morbilidad, los autores formulan:

  • x Probabilidad de Supervivencia = Valor SAVE

Recursos y medios necesarios

Beneficios esperados del tratamiento

donde los “Beneficios esperados del tratamiento” varían, entre los 100 puntos

de salvar una vida, a los 25 de evitar o curar una infección.

los “Recursos y medios necesarios”, son estimados, Por ejemplo: 1 hora de tra-

bajo médico = 3 puntos. 1 litro (1000cc) de SSf = 2 puntos. 1 dosis de analgésico

= 1 punto 1 taponar hemorragia = 0,5 puntos.

la “Probabilidad de Supervivencia”, se obtiene de una regla que relaciona las

lesiones de las víctimas con la edad de las mismas, y por ende con un % de super-

vivencia (que se expresara como 1 = 100% y 0,1 = 10%.

Ejemplo: Una víctima que puede salvar la vida si controlamos una gran hemo-

rragia (100 [salva-vidas] / 0,5 [taponar hemorragia]) x 1 (100% supervivencia) = 200

Puntuación: 200 - este paciente será de la máxima prioridad.

Continuando con niveles de prioridad del modelo START, se establecen

dos áreas:

Área de observación: donde se vigila a los pacientes, con un tratamien -

to mínimo. Se aplican cuidados básicos y se realizan reevaluaciones

periódicas.

32082838 SUAREZ a MULA, autorizada IP: mariasuarezmula@gmail.com, Descarga MARIA 90.174.185.41 Triaje SAVE M ódulo 4. T

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32082838

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Valoración e interVenciones enfermeras en el triaje intra y extrahospitalario

Área de asistencia: donde se invierten todos los recursos en los pacientes

con más potencial de supervivencia y menor posibilidad de morbilidad. el

modelo SAve de triaje secundario, recuerda a los primeros criterios de tria-

je militar en el campo de batalla en los anales de la historia, debido a los

escasos recursos y medios disponibles:

• víctimas que morirán hagamos lo que hagamos por ellas.

• víctimas que sobrevivirán sin que hagamos nada por ellas.

• víctimas que se beneficiarían de un tratamiento/cuidado médico.

Para determinar esto, el modelo SAve valora:

• la edad del paciente.

• el lugar donde presenta las lesiones: cabeza, extremidades, espalda,

tórax…

• el tipo de lesiones: heridas, hemorragias, traumas cerrados…

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

MARIA autorizada

90.174.185.41

Moderate burns - 25% mortality Miscellanous chest trauma Spinal injuries Fascitomy/amputations when indicated Closed head injury
Moderate burns - 25% mortality
Miscellanous chest trauma
Spinal injuries
Fascitomy/amputations when indicated
Closed head injury - Glasgow ≥8
Open wound care/closure
Moderate burns - 25% mortality Miscellanous chest trauma Spinal injuries Fascitomy/amputations when indicated Closed head injury

Treatment of shock after bleeding control

Advanced airway management

Limb manipulation/treatment for vascular supply

Abdominal trauma - including urologic Closed head trauma - Glasgow = 6-7
Abdominal trauma - including
urologic
Closed head trauma - Glasgow = 6-7
Abdominal trauma - including urologic Closed head trauma - Glasgow = 6-7

Burns - 50% mortality Burns - 75% mortality

MARIA autorizada 90.174.185.41 Moderate burns - 25% mortality Miscellanous chest trauma Spinal injuries Fascitomy/amputations when indicated

Pressure dressings to bleeding

Closed-head injury - Glasgow = 3
Closed-head
injury - Glasgow = 3

Treatment Priorities (Children higher in all Classes)

Fuente: http://es.slideshare.net/schultzc/disaster-triage-start-and-save

26

32082838 SUAREZ a MULA, IP: mariasuarezmula@gmail.com, Descarga V aloración e interVenciones enfermeras en el triaje intra

IP:

Módulo 4. Triaje exTrahospiTalario avanzado

el triaje SAve establece 4 categorías:

Rojo: intervención inmediata.

Amarillo: Requiere intervención, pero puede tolerar un retraso.

verde: nO requiere intervención para salvar su vida.

negro: Muerto o moribundo.

Triaje con directrices OTAN

en el campo del Triaje militar, la OTAn, ha determinado unas normas de asis-

tencia sanitaria en situaciones de víctimas en masa, que aplicado como Triaje se-

cundario, se fundamenta en priorizar la asistencia de soporte vital avanzado y la

evacuación, ordenando a los pacientes en 3 niveles y un subnivel:

   

Descarga

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32082838

Directrices oTaN
Directrices oTaN

Fuente: http://serralco.es/triage-extrahospitalario-i-algoritmos-basicos-y-avanzados/

IP: M ódulo 4. T riaje exTrahospiTalario avanzado el triaje SAve establece 4 categorías: ■ Rojo:

27

IP:

Valoración e interVenciones enfermeras en el triaje intra y extrahospitalario

Triaje SACCO (3)

SACCO Triage System (STS) es un modelo ideado por el dr. William j. Sacco,

y que aplica a los pacientes adultos, de forma secundaria, una tabla con variables

de: frecuencia respiratoria, cardiaca y respuesta motora a estímulos dolorosos. del

sumando de estos valores de la tabla, obtenemos 4 niveles o prioridades, con sus

respectivos colores y categorías.

 

Puntuación

0

Frecuencia

 

Triaje Secundario SaCCo

1

2

3

4

extensora/ flexora al dolor

de 1 a 9

de 1 a 40

al dolor

retirada

< 35

de 25 a 35

de 10 a 24

de 41 a 60

de 60 a 120

>121

localiza

al dolor

órdenes

Obedece

Respiratoria

0

Frecuencia

 

Cardiaca

0

Respuesta

nO hay

Motora

respuesta

mariasuarezmula@gmail.com,

12

11

Puntuación escala
Puntuación escala

Descarga

8

10

9

0 1 3 2 6 5 4 7 0.75
0
1
3
2
6
5
4
7 0.75

MARIA autorizada

12 11 Puntuación escala Descarga 8 10 9 0 1 3 2 6 5 4 7
12 11 Puntuación escala Descarga 8 10 9 0 1 3 2 6 5 4 7
0.98 SUAREZ a MULA, 90.174.185.41 0.90 Demorable 0.94 0.97 0.062 acelerado rápido lento Mínimo 0.089 0.84
0.98
SUAREZ a MULA,
90.174.185.41
0.90 Demorable
0.94
0.97
0.062 acelerado
rápido
lento
Mínimo
0.089
0.84
0.49
0.35
0.15 Expectante
0.23
0.63 Inmediato
Ritmo deterioro Categoría % Supervivencia
Ritmo deterioro
Categoría
% Supervivencia

32082838

Clasificación SaCCo
Clasificación SaCCo

Triaje HOMEBUSH (4)

es un modelo combinado, que usa el Triaje START como Triaje primario y el

Triaje SAve como Triaje secundario, confeccionando una tabla de equivalencias,

como la siguiente:

28

IP: V aloración e interVenciones enfermeras en el triaje intra y extrahospitalario Triaje SACCO (3) SACCO

32082838

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Descarga

MARIA

90.174.185.41

Módulo 4. Triaje exTrahospiTalario avanzado

Triaje hoMEBUSh
Triaje hoMEBUSh
NEGro GrIS/azUl vErDE
NEGro
GrIS/azUl
vErDE
NEGro GrIS/azUl vErDE Descriptivas Bravo alta Urgente alFa Máxima Prioridad Inmediato Clasificación CharlIE ECho Ninguna Muerto
NEGro GrIS/azUl vErDE Descriptivas Bravo alta Urgente alFa Máxima Prioridad Inmediato Clasificación CharlIE ECho Ninguna Muerto
Descriptivas Bravo alta Urgente alFa Máxima Prioridad Inmediato Clasificación
Descriptivas
Bravo
alta
Urgente
alFa
Máxima
Prioridad
Inmediato
Clasificación
CharlIE ECho Ninguna Muerto DElTa analgesia compasiva Moribundo Baja No Urgente
CharlIE
ECho
Ninguna
Muerto
DElTa
analgesia compasiva
Moribundo
Baja
No Urgente
NEGro GrIS/azUl vErDE Descriptivas Bravo alta Urgente alFa Máxima Prioridad Inmediato Clasificación CharlIE ECho Ninguna Muerto
NEGro GrIS/azUl vErDE Descriptivas Bravo alta Urgente alFa Máxima Prioridad Inmediato Clasificación CharlIE ECho Ninguna Muerto
NEGro GrIS/azUl vErDE Descriptivas Bravo alta Urgente alFa Máxima Prioridad Inmediato Clasificación CharlIE ECho Ninguna Muerto
NEGro GrIS/azUl vErDE Descriptivas Bravo alta Urgente alFa Máxima Prioridad Inmediato Clasificación CharlIE ECho Ninguna Muerto
Código de Color aMarIllo rojo
Código de Color
aMarIllo
rojo

este sistema busca una homogenización del uso de lenguaje radiotelefónico

en las comunicaciones de catástrofes para cada nivel de prioridad y de colores de

tarjetas/cintas/pulseras.

2. MoDElo DE TrIajE a PaCIENTES EvENToS ESPECIalES

2.1. TrIajE a PaCIENTES QUEMaDoS

Ordinariamente, en los servicios de urgencias hospitalarios y los de emergen-

cias extra-hospitalarios, incluso en unidades especiales de grandes quemados, un

paciente con quemaduras, además de ser clasificado por la situación hemodinámica

que presente (valoración del A, B,C y d), la superficie y profundidad/tipo de sus que-

maduras (Wallace – SCQ – TBSA – Regla 9%), tiene implícitos ciertos condicionan-

tes, que modifican su nivel de gravedad y prioridad de asistencia. el principal con-

dicionante específico de los pacientes quemados, es el origen de las quemaduras:

TÉRMICAS - Por fuego, llama, calor o frio: lo que implica fuego, incendio

y la exposición a muy altas o bajas temperaturas, no sólo de la piel afectada,

también a nivel visceral y de vital relevancia valorar las quemaduras por inha-

lación. Además de los productos tóxicos derivados de la combustión, sobre todo

de materiales plásticos.

QUIMICAS - Por exposición a productos químicos: con o sin fuego o llama

presentes, no sólo debemos sospechar las quemaduras inhalatorias como en el

caso anterior, debemos valorar la posibilidad de intoxicación por el producto

causante de las quemaduras, así como los riesgos del personal sanitario al ex-

ponerse a restos de los elementos causantes de las lesiones y/o a las posibles

reacciones con materiales y productos sanitarios usados en la asistencia.

ELÉCTRICAS – Por rayo o corriente eléctrica “industrial”: presentan área

de entrada de la corriente (energía) y/o área de salida. determinante igualmen-

te el voltaje y potencia de la corriente.

32082838 SUAREZ a MULA, autorizada IP: mariasuarezmula@gmail.com, Descarga MARIA 90.174.185.41 M ódulo 4. T riaje exTrahospiTalario

29

32082838

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MARIA autorizada

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Descarga

Valoración e interVenciones enfermeras en el triaje intra y extrahospitalario

RADIOACTIVAS - Por radiación: cualquier tipo de radiación, ionizante o no

ionizante, puede producir quemaduras según sea su intensidad y tiempo de

exposición, el cuerpo humano puede ser sometido perjudicando nuestra salud,

a diversos tipos de radiaciones, muchas de ellas generan quemaduras:

NO IONIZANTES:

Campos electromagnéticos: se pueden distinguir aquellos generados por

las líneas de corriente eléctrica o por campos eléctricos estáticos. Otros

ejemplos son las ondas de radiofrecuencia, utilizadas por las emisoras de

radio, y las microondas utilizadas en electrodomésticos y en el área de las

telecomunicaciones.

Radiaciones ópticas: se pueden mencionar los rayos láser y la radiación

solar compuesta de rayos infrarrojos, luz visible y radiación ultravioleta.

estas radiaciones pueden provocar calor y ciertos efectos fotoquímicos al

actuar sobre el cuerpo humano.

el Índice Ultra Violeta: Se trata de una unidad de medida de los niveles de

radiación Uv relativos a sus efectos sobre la piel humana (Uv que induce eri-

tema/quemadura). este índice puede variar entre 0 y 16, y tiene cinco rangos:

Uvi 1 2 Bajo 3 4 5 6 7 8 9 10 11 o mayor Moderado
Uvi 1 2 Bajo
Uvi
1 2
Bajo
3 4 5 6 7 8 9 10 11 o mayor Moderado Alto Muy alto extremado
3
4 5
6 7
8 9
10 11 o mayor
Moderado
Alto
Muy alto
extremado
Uvi 1 2 Bajo 3 4 5 6 7 8 9 10 11 o mayor Moderado
90.174.185.41
90.174.185.41

30

32082838 SUAREZ a MULA, MARIA autorizada IP: mariasuarezmula@gmail.com, Descarga V aloración e interVenciones enfermeras en el

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MARIA

90.174.185.41

Módulo 4. Triaje exTrahospiTalario avanzado

IONIZANTES:

Radiaciones ALFA: Son poco lesivas ya que penetran poco en los tejidos,

pero son peligrosas ya que se depositan, y pueden ser absorbidas por sedi-

mentación o inhalación.

Radiaciones BETA: son 100 veces más penetrantes que las AlfA y por

ello más peligrosas.

Radiaciones GAMMA: esta es la radiación más peligrosa y esta asociada

a accidentes y contaminación con material nuclear.

autorizada

Pared Plomo Concreto Pared Gruesa Ropa Gruesa Madera Densa Láminas Metálicas Ropa Delgada Papel, Films Gamma
Pared Plomo
Concreto
Pared Gruesa
Ropa Gruesa
Madera Densa
Láminas Metálicas
Ropa Delgada
Papel, Films
Gamma
Beta
Alfa
raDIaCIóN

las lesiones tipo quemadura y los pacientes que las sufren, suelen estar ligados

en muchas ocasiones a incidentes o siniestros con componentes de riesgo nuclear,

Radiológico, Biológico y/o Químico (n.R.B.Q)

en una situación de incidente múltiples víctimas o catástrofe, es esperable en-

contrarse a pacientes con muchos tipos de lesiones, pero no es descabellado pre-

tender hacer un triaje específico para quemados, entendiendo que estos pacientes

tienen condiciones especiales y deberíamos aplicar un método de triaje específico

para ellos.

no debe ser un triaje básico. inicialmente quizá no sea eficiente aplicar la regla

de Wallace a todos ellos y valorar la profundidad de las quemaduras.

Usaremos este algoritmo de triaje, más allá del triaje inicial y como hemos

avanzado emplearemos la «regla de los “9”» (TBSA / SCQ) como instrumento dife-

renciador o como triaje avanzado.

32082838 SUAREZ a MULA, IP: mariasuarezmula@gmail.com, Descarga MARIA 90.174.185.41 M ódulo 4. T riaje exTrahospiTalario avanzado

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IP:

Valoración e interVenciones enfermeras en el triaje intra y extrahospitalario

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SUAREZ a MULA,
MARIA autorizada
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Descarga
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90.174.185.41

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IP: V aloración e interVenciones enfermeras en el triaje intra y extrahospitalario SUAREZ a MULA, MARIA

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MARIA

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Módulo 4. Triaje exTrahospiTalario avanzado

TRIAJE PARA QUEMADOS

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¿RESPIRA?
¿RESPIRA?

SI

32082838 SUAREZ a MULA, autorizada IP: mariasuarezmula@gmail.com, Descarga MARIA 90.174.185.41 M ódulo 4. T riaje exTrahospiTalario

¿Quemaduras críticas? 3º grado > 10 % SCT 2º grado > 30 % SCT Quemaduras: cuello, cara , pies y/o periné Quemaduras con trauma

NO

NO

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NEGRO

SI

ROJO

¿Quemaduras moderadas?

3º grado del 2 al 10 % SCT

2º grado del 15 al 30 % SCT

Sin quemaduras en áreas críticas

NO

SI

AMARILLO

¿Quemaduras leves? 3º grado < 2 % SCT 2º grado < 15 % SCT
¿Quemaduras leves?
3º grado < 2 % SCT
2º grado < 15 % SCT

SI

  • VERDE

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IP:

Valoración e interVenciones enfermeras en el triaje intra y extrahospitalario

Por otro lado, ante la dificultad de valorar quemaduras y a las víctimas que las

sufren, debido a la necesidad de una exposición total del herido, siendo necesario

desvestir, movilizar y visualizar todo el cuerpo para una eficaz evaluación de superfi-

cie y profundidad, o buscar los puntos de entrada y salida por ejemplo de las quema-

duras electricas, la American Burn Association (ABA) establece una relación entre

la edad del paciente y la superficie quemada, datos menos objetivos y precisos, pero

más fáciles de valorar “aproximadamente” ante las limitaciones de tiempo de triaje

de un iMv, que determinara el nivel de prioridad en un triaje especifico de pacientes

quemados y nos proporciona una tabla con estos dos mismos parámetros (edad/

Área Quemada de la Superficie total del Cuerpo o Total Body Surface Area – TBSA)

que nos anticipa la probabilidad de supervivencia de cada nivel. en el mismo orden

de cosas, la ABA determina que más de un 20% de extensión de cualquier tipo o

profundidad de quemadura, es un dato de gravedad o mal pronóstico de un paciente.

Burn Tier Matrix of Patient Distribution for Mass Casualties

SUAREZ a MULA,
90.174.185.41

SUAREZ a MULA, 90.174.185.41 32082838 31-40% 41-50% 51-60% 61-70% 71-80% >80% 41-50% 51-60% 61-70% 71-80% 81-90%

32082838

31-40% 41-50% 51-60% 61-70% 71-80% >80% 41-50% 51-60% 61-70% 71-80% 81-90% >90%
31-40%
41-50%
51-60%
61-70%
71-80%
>80%
41-50%
51-60%
61-70%
71-80%
81-90%
>90%
SUAREZ a MULA, 90.174.185.41 32082838 31-40% 41-50% 51-60% 61-70% 71-80% >80% 41-50% 51-60% 61-70% 71-80% 81-90%
SUAREZ a MULA, 90.174.185.41 32082838 31-40% 41-50% 51-60% 61-70% 71-80% >80% 41-50% 51-60% 61-70% 71-80% 81-90%
SUAREZ a MULA, 90.174.185.41 32082838 31-40% 41-50% 51-60% 61-70% 71-80% >80% 41-50% 51-60% 61-70% 71-80% 81-90%
SUAREZ a MULA, 90.174.185.41 32082838 31-40% 41-50% 51-60% 61-70% 71-80% >80% 41-50% 51-60% 61-70% 71-80% 81-90%
AGE % TBSA 21-30% 21-30% 0-10% 11-20% 31-40% 11-20% 0-10% Burn with Smoke Inhalation
AGE % TBSA 21-30% 21-30% 0-10% 11-20% 31-40% 11-20% 0-10% Burn with Smoke Inhalation
AGE
% TBSA
21-30%
21-30%
0-10%
11-20%
31-40%
11-20%
0-10%
Burn with Smoke
Inhalation

MARIA autorizada

mariasuarezmula@gmail.com,

MARIA autorizada mariasuarezmula@gmail.com, Tier III Tier I Tier I Tier III Tier I Tier II Tier
Tier III Tier I Tier I Tier III Tier I Tier II Tier IV Tier III
Tier III
Tier I
Tier I
Tier III
Tier I
Tier II
Tier IV
Tier III
Tier III
Tier II
Tier II
Tier IV
Tier IV
Tier IV
Tier IV
Tier IV
Tier IV
Tier III
Tier III
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Tier II
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Tier III
Tier I
Tier I
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Tier III
Tier I
Tier II
Tier II
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Tier III
Tier I
Tier II
Tier II
Tier III
Tier III
Tier III
Tier II
Tier II
Tier II
Tier I
Tier I
Tier I
Tier I
Tier III
Tier II
Tier IV
Tier III
Tier II
Tier IV
Tier I
Tier IV
Tier II
Tier III
Tier II
Tier III
Tier II
Tier I
Tier I
Tier I
Tier I
Tier I
Tier I
Tier I
Tier I
Tier I
Tier I
Tier II
Tier III
Tier I
Tier I
MARIA autorizada mariasuarezmula@gmail.com, Tier III Tier I Tier I Tier III Tier I Tier II Tier
MARIA autorizada mariasuarezmula@gmail.com, Tier III Tier I Tier I Tier III Tier I Tier II Tier
MARIA autorizada mariasuarezmula@gmail.com, Tier III Tier I Tier I Tier III Tier I Tier II Tier
MARIA autorizada mariasuarezmula@gmail.com, Tier III Tier I Tier I Tier III Tier I Tier II Tier
MARIA autorizada mariasuarezmula@gmail.com, Tier III Tier I Tier I Tier III Tier I Tier II Tier
60-69 Y 0-1 Y 5-19 Y Tier I Tier I 2-4 Y Tier II Tier II
60-69 Y
0-1 Y
5-19 Y
Tier I
Tier I
2-4 Y
Tier II
Tier II
Tier I
Outpatient
Tier II
Tier II
Outpatient
Tier II
Tier II
Outpatient
Tier II
Tier II
Outpatient
Tier II
Tier II
Outpatient
Tier II
Tier II
Outpatient
Tier II
Tier II
Descarga
Tier I
Tier I
Tier II
Tier II
50-59 Y
Tier I
Tier I
Tier II
Tier III
Tier I
Tier I
Tier II
>70 Y
30-39 Y
Tier II
20-29 Y
Tier II
40-49 Y
Tier I
MARIA autorizada mariasuarezmula@gmail.com, Tier III Tier I Tier I Tier III Tier I Tier II Tier
SUAREZ a MULA, 90.174.185.41 32082838 31-40% 41-50% 51-60% 61-70% 71-80% >80% 41-50% 51-60% 61-70% 71-80% 81-90%

PUrPlE - low

GraY- Expectant

rED - Medium

YElloW - high

GrEEN - Stable
GrEEN - Stable
Survivability Patient
Survivability
Patient

Matriz/Tabla de los niveles (tier) de prioridad en Triaje de pacientes quemados en un IMV (MCI), relacionando la edad de los mismos y su superficie afectada. Ofrece una sensibilidad especifica, bajando un 10% la necesidad de TBSA, para sobretriar a pacientes con quemaduras inhalatorias.

34

IP: V aloración e interVenciones enfermeras en el triaje intra y extrahospitalario Por otro lado, ante

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autorizada

IP:

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MARIA

90.174.185.41

Módulo 4. Triaje exTrahospiTalario avanzado

Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant
Expectant
Expectant
Expectant
Expectant
Expectant
Expectant
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Low Low Low Low Low Medium Low Low Low Low
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Low Low Low Low Low Medium Low Low Low Low
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Low Low Low Low Low Medium Low Low Low Low
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Low Low Low Low Low Medium Low Low Low Low
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Low Low Low Low Low Medium Low Low Low Low
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Low Low Low Low Low Medium Low Low Low Low
Low Low Low Low Low Medium Low Low Low Low Low Expectant 81-90% >91%
Low
Low
Low
Low
Low
Medium
Low
Low
Low
Low
Low
Expectant
81-90%
>91%
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Low Low Low Low Low Medium Low Low Low Low
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Low Low Low Low Low Medium Low Low Low Low
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Low Low Low Low Low Medium Low Low Low Low
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Low Low Low Low Low Medium Low Low Low Low
40-49.9 Outpatient High High Medium Medium Medium Medium Medium Medium Medium Medium Medium Medium Medium Low
40-49.9 Outpatient High High Medium Medium Medium Medium Medium Medium Medium Medium Medium Medium Medium Low
40-49.9
Outpatient
High
High
Medium
Medium
Medium
Medium
Medium
Medium
Medium
Medium
Medium
Medium
Medium
Low
Low
71-80%
Low
61-70%
Low
Medium
Medium
Medium
Medium
High
Medium
Medium
Medium
High
Medium
Medium
Medium
30-39.9
Outpatient
High
High
20-29.9
Outpatient
High
High
Medium
51-60%
5-19.9
Outpatient
High
High
41-50%
Medium
Medium
31-40%
High
High
Outpatient
4-4.99
Medium
High
High
0-1.99
21-30%
Age /
Years
0-10%
11-20%
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Low Low Low Low Low Medium Low Low Low Low
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Low Low Low Low Low Medium Low Low Low Low
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Low Low Low Low Low Medium Low Low Low Low
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Low Low Low Low Low Medium Low Low Low Low
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Low Low Low Low Low Medium Low Low Low Low
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Low Low Low Low Low Medium Low Low Low Low
Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Expectant Low Low Low Low Low Medium Low Low Low Low
Outpatient Medium Medium Low Low High Medium Medium Medium Medium Medium Medium Low High High 60-69.9
Outpatient
Medium
Medium
Low
Low
High
Medium
Medium
Medium
Medium
Medium
Medium
Low
High
High
60-69.9
Low
Low
High
Low
50-59.9
Expectant
Expectant
Expectant
High
>70
Low

american Burn association MCI Survival Grid

Burn Size (%TBSA)
Burn Size (%TBSA)

Cuadro (Edad/TBSA) que valora en ALTA (high), MEDIA (Medium) o BAJA (low)

la posibilidad de supervivencia de un paciente quemado. Pacientes de entre 2 a 70 años,

no son valorados o están fuera de rango (Outpatient) y se clasifican como Expectantes

(Expectant) a los que tienen tan pocas posibilidades de supervivencia que son urgencias

sobrepasadas o “depasse” en caso de IMV (MCI). Fuente: www.ameriburn.org

2.2. TrIajE a vÍCTIMaS DE INCIDENTES NrBQ

Aunque hemos abordado este tema, los incidentes n.R.B.Q (Algunos autores

usan desde hace años el acrónimo n.B.Q, obviando la “R” de Radiológico enten-

diendo está incluido en los riesgos “n” nucleares, ya que todos ellos generan ra-

diación. nosotros usaremos uno u otro indistintamente.) entendiéndolos como ac-

cidentes o incidentes nucleares, Radiológicos, Biológicos y/o Químicos (también

podemos encontrarlos bajo los acrónimos o definiciones: nBQ, HazMat, nBC,…

según el autor y/o el país), en capítulos como el de las tarjetas de triaje, el triaje de

pacientes quemados y otros, sus importantes condicionantes e implicaciones nos

hacen detenernos una vez más en este tipo especial de triaje.

32082838 SUAREZ a MULA, autorizada IP: mariasuarezmula@gmail.com, Descarga MARIA 90.174.185.41 M ódulo 4. T riaje exTrahospiTalario

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32082838

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Descarga

90.174.185.41

Valoración e interVenciones enfermeras en el triaje intra y extrahospitalario

Cualquier incidente, incluso con un único paciente afectado por estos riesgos,

conlleva en el entorno extra e intra-hospitalario unas medidas de seguridad, protec-

ción y/o aislamiento especiales para la víctima, el personal sanitario y de rescate

que lo atiende. Como podemos leer sobre todo en bibliografía militar, lo más impor-

tante en este tipo de accidentes es (5):

detectar/identificar el agente diseminado. Productores, transportadores y

manipuladores de sustancias que implican riesgos NBQ/NRBQ están obli-

gados a la identificación, etiquetado y señalización especifica de los pro -

ductos y sus contenedores, junto con fichas de producto, medidas de segu-

ridad o primeros auxilios específicos (P.ej.:Planes de riesgo químico, Planes

de Emergencia Nuclear “PEN_”, normativa mercancías peligrosas (MMPP)

en el transporte,…).

estimar los riesgos en vista a eliminarlos.

Proteger la zona no afectada por el incidente mediante el emplazamiento

de un perímetro de seguridad (de exclusión) para aislar la zona de peligro.

Recuperar y extraer a los afectados.

descontaminar a los afectados.

establecer el tratamiento médico de los afectados.

evacuar a los afectados y acomodarlos en áreas libres de peligro de forma

temporal o permanente.

Y desde el punto de vista n BQ/ n RBQ sanitario se añaden además como

objetivos:

l imitar los efectos del accidente/incidente en la población y en el am -

biente.

evitar la transferencia de la contaminación al conjunto de la cadena de

rescate y a los hospitales.

descontaminar a los afectados con anterioridad a la entrada de las instala-

ciones sanitarias.

Asegurar los primeros auxilios antes de su transferencia/traslado hacia un

centro hospitalario o el alta según precisen las personas afectadas en el

incidente.

en estos tipos de incidentes, antes del triaje y la propia asistencia sanitaria,

conceptos básicos como: autoprotección, protección, confinamiento, evacuación,

seguridad, aislamiento, descontaminación, son fundamentales.

36

32082838 SUAREZ a MULA, MARIA autorizada IP: mariasuarezmula@gmail.com, Descarga 90.174.185.41 V aloración e interVenciones enfermeras en

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MARIA

90.174.185.41

Módulo 4. Triaje exTrahospiTalario avanzado

en el triaje extra-hospitalario:

el triaje de víctimas expuestas a agentes químicos según el “Manual de

procedimientos y recomendaciones para la atención sanitaria urgente en

incidentes químicos accidentales o terroristas” (6), debe seguir los mismos

principios generales que rigen en otro tipo de incidentes con múltiples víc-

timas, con las siguientes peculiaridades:

Primer criterio de clasificación: si presentan lesiones asociadas, el

criterio principal debe ser el de las lesiones asociadas NO producidas

 

por el tóxico.

Segundo criterio de clasificación: depende del grado de contacto con

el tóxico.

Se definen tres grupos:

• el primero lo integran los individuos que se encuentran afectados, pero

cuyo contacto con el tóxico ha sido muy pequeño, por lo que es impro-

bable que presenten signos o síntomas.

• el segundo grupo corresponde a los que se encuentran bien, a pesar de

haber estado en contacto con el tóxico de modo importante.

• el tercero son los que presentan signos y síntomas claros de contacto

con el tóxico.

los integrantes del primer grupo se consideran como “válidos”, mientras que el

segundo y tercero se consideran “inválidos” y su movimiento será en camilla.

en la zona caliente, el triaje lo deberá realizar el personal capacitado y au-

torizado para el acceso a dicha zona, en general Bomberos con equipos de

protección de nivel apropiado.

en el Puesto Médico Avanzado se deberá realizar, por parte del personal

sanitario presente, el triaje de los afectados y decidir si permanecen allí

hasta su estabilización o si son evacuados al hospital receptor.

Por otro lado, en el triaje hospitalario:

en incidentes masivos, un alto porcentaje de la gente que llega al hospital

habrá tenido poca o nula exposición al tóxico. Por ello, se realizará en el

área de descontaminación una selección de las víctimas que hay que so-

meter a un proceso de descontaminación antes de ingresar en el servicio

de urgencias, para su posterior evaluación y tratamiento. el entrenamiento

en el conocimiento de los síndromes tóxicos ayudará a excluir del proceso

de descontaminación a los sujetos no contaminados.

32082838 SUAREZ a MULA, autorizada IP: mariasuarezmula@gmail.com, Descarga MARIA 90.174.185.41 M ódulo 4. T riaje exTrahospiTalario

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32082838

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Descarga

90.174.185.41

Valoración e interVenciones enfermeras en el triaje intra y extrahospitalario

el triaje en la zona pre-descontaminación sirve para:

• distinguir a los individuos contaminados de otros pacientes que lle-

guen al hospital.

• identificar a víctimas que requieren estabilización inmediata antes de

que entren en el proceso de descontaminación (pacientes en shock y

parada respiratoria).

• identificar a víctimas con heridas u otras situaciones tributarias de un

manejo especial en el proceso de descontaminación.

Una vez descontaminadas y en el área post-descontaminación, se procede-

rá a priorizar a las víctimas que precisen atención médica urgente. es ne-

cesario que el triaje sea realizado por personal experto, ya que los casos de

contaminación de los servicios de urgencias hospitalarios fueron debidos

no a fracasos de descontaminación, sino a fallos en el triaje.

el triaje de las víctimas expuestas a substancias nBQ deberá seguir los

mismos principios generales que rigen en otro tipo de incidentes con múl-

tiples víctimas, es decir, seleccionando en función del pronóstico, de las

prioridades de tratamiento y de los medios disponibles. el personal de ad-

ministración y de relaciones públicas encargado de la recogida de datos

personales, deberá confinarse en el área post-descontaminación, a no ser

que la magnitud del incidente haga absolutamente necesaria su actividad

en el área de pre-descontaminación.

el triaje previo a las zonas de descontaminación, servirá para decidir:

Si precisan o no descontaminación.

Si la descontaminación es prioritaria sobre otro tipo de atención médica

(estabilización del paciente).

Como ya hemos comentado, este triaje especifico nBQ/nRBQ previo o no a

las zonas de descontaminación, está basado en el conocimiento especializado del

personal sanitario de los síndromes tóxicos.

QUÍMICAS

Aquí tenemos el algoritmo de clasificación sindrómica de los pacientes, cuan-

do se desconoce el tipo de agente químico:

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Módulo 4. Triaje exTrahospiTalario avanzado

Signos y síntomas predominantes
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SÍNDROME ASFIXIANTE Se acompaña de muchas manifestaciones multiorgánicas:

Hipotensión, shock, arritmias, convulsiones, etc. Puede haber parada cardiaca previa a la parada respiratoria

SÍNDROME DEPRESOR DEL SNC Se acompaña de pocas manifestaciones multiorgánicas

Predomina la depresión respiratoria Puede haber parada respiratoria previa a la parada cardiaca

PÉRDIDA DE

 
 

CONCIENCIA

CONCIENCIA

SINDROME COLINÉRGICO Sialorrea Broncorrea

 
  • Broncoespasmo Bradicardia Miosis Náuseas y vómitos

 
 

SINDROME IRRITATIVO RESPIRATORIO Lagrimeo

 

Rinorrea

Tos Broncoespasmo Edema pulmonar

 
 

LESIONES CUTÁNEAS

 
 
 

SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO

Descarga

Delirio

Alucinaciones

Midriasis

Taquicarda

 
 

Boca seca

OTROS SÍNDROMES

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Síndrome paralítico o miopático

Síndrome gastroenterítico/respiratorio

Síndrome asfixiante

Definición

es un síndrome caracterizado por la hipoxia tisular, en el que clínicamente se

objetivan manifestaciones neurológicas (fundamentalmente pérdida de concien-

cia) y cardiovasculares (hipotensión, arritmias y otras).

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Valoración e interVenciones enfermeras en el triaje intra y extrahospitalario

Manifestaciones clínicas

Son variables en función de su concentración en el ambiente, del tiempo

que se inhale y del tipo de gas.

Casos leves-moderados: cefalea (típica del CO), cansancio, mareo, náuseas.

Casos graves: alteraciones mentales, isquemia miocárdica, síncope, coma,

convulsiones y muerte. la hipoventilación o apnea tiene su origen en la

depresión del sistema nervioso central. Con cualquiera de ellos, el paciente

puede quedar inconsciente de forma fulminante.

Exploración física

empezar midiendo las constantes vitales (la hipotensión es típica del cia-

nuro y sulfhídrico).

Hacer especial hincapié en aspectos neurológicos (nivel de conciencia, re-

flejos, tono muscular), cardiovasculares y respiratorios.

Prestar atención a:

• Cara, labios y boca,

• irritación de faringe o queratoconjuntivitis (orienta a sulfhídrico),

• Cambio de voz o disfonía (orienta a sulfhídrico),

• Presencia de estridor laríngeo.

Síndrome colinérgico

Definición

Se denomina síndrome colinérgico al conjunto de manifestaciones clínicas ca-

racterísticas (sialorrea, broncorrea, broncoespasmo, bradicardia, miosis) produci-

das por un exceso de acetilcolina en las sinapsis nerviosas a consecuencia de una

inhibición de la acetilcolinesterasa (ACh).

Manifestaciones clínicas

incluyen síntomas relacionados con el exceso de acetilcolina en los recep-

tores muscarínicos y nicotínicos, sobre todo en el sistema nervioso autóno-

mo, con manifestaciones respiratorias y cardíacas, así como un síndrome

que expresa la afectación del sistema nervioso central.

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Alguno de estos agentes puede producir, tras un periodo libre de síntomas

y de duración variable (días, semanas), una afectación periférica sensiti-

vo-motora que se ha descrito como una posible secuela de la intoxicación

aguda, aunque no forma propiamente parte del síndrome colinérgico.

las dosis tóxicas varían mucho entre los distintos compuestos, de 100 mg

a varios gramos.

la clínica se presenta, independientemente de la vía de entrada, en tres

grandes síndromes que se superponen:

Síndrome Muscarínico

Aumento del tono de los músculos bronquiales con bronco-cons-

tricción.

Aumento del peristaltismo digestivo y urinario con dolor abdominal,

vómitos, diarrea e incontinencia fecal y micciones involuntarias.

Constricción del esfínter del iris y músculo ciliar con miosis y pará-

lisis de la acomodación.

– Hipersecreción bronquial, gástrica, intestinal, pancreática y de

otras glándulas, con sudoración, lagrimeo y sialorrea.

vasodilatación periférica con rubor e hipotensión arterial.

– Bradicardia sinusal y alteraciones de la conducción aurículo-ven-

tricular.

Síndrome Nicotínico

– Unión neuromuscular: astenia intensa, fasciculaciones, mioclo-

nías, paresias y parálisis. Puede incluir parálisis de los músculos

respiratorios.

– Ganglios simpáticos y suprarrenales: taquicardia, vasoconstricción

periférica, hipertensión arterial, hiperexcitabilidad miocárdica; hi-

persecreción adrenal con hiperpotasemia e hiperglucemia.

Síndrome Central

– Cefaleas, confusión, coma, convulsiones, depresión respiratoria y

alteraciones hemodinámicas.

Puede aparecer un síndrome intermedio con afectación muscular tras un

intervalo libre de síntomas de 1 o 2 días. en algunos organofosforados se

ha descrito la producción de una polineuropatía retardada mixta, a las 2

semanas de un episodio agudo grave.

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Exploración física

valorar la función respiratoria mediante auscultación pulmonar, frecuencia

respiratoria y pulsioximetría. Búsqueda de signos indicativos de hiperse-

creción bronquial, broncoespasmo o edema agudo de pulmón.

investigar la presencia de síntomas y signos colinérgicos (miosis puntifor-

me, sudoración, lagrimeo, hipersalivación, incontinencia de esfínteres, hi-

perperistaltismo intestinal, fasciculaciones musculares o mioclonías).

Síndrome irritativo de vías respiratorias

Definición

Síndrome caracterizado por manifestaciones clínicas con predominio sobre el

aparato respiratorio, ya sea en forma de irritación de las vías altas (nariz, faringe,

laringe, tráquea, bronquios principales) o de afectación de las vías bajas (bronquio-

los terminales, alvéolos, espacio intersticial).

Ambos casos pueden acompañarse de insuficiencia respiratoria, ya sea por

obstrucción de las vías respiratorias o por edema pulmonar y, en función de la con-

centración del gas y del tiempo de exposición, la intoxicación, podría llegar a ser

mortal en menos de 60 minutos.

Se excluyen de este apartado la insuficiencia respiratoria de origen central (por

afectación del centro respiratorio por depresores del SnC), la insuficiencia respira-

toria secundaria a un síndrome colinérgico y la aparecida a consecuencia de una

parálisis o miopatía aguda (botulismo).

Manifestaciones clínicas

Gases irritantes de acción inmediata (muy hidrosolubles) suelen dar lagri-

meo, rinorrea y tos seca. la tos puede ser muy intensa y continua, lo que

la convierte en emetizante. Si la concentración del gas ha sido elevada, se

añaden sibilancias, disnea y dolor torácico. Y en los casos más graves dis-

fonía, estridor, sudoración, acrocianosis e insuficiencia respiratoria.

Una obstrucción de la vía respiratoria o un edema agudo de pulmón puede

ser causa de muerte, incluso en un periodo de tiempo muy breve, inferior a

60 minutos.

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Con un gas menos hidrosoluble, como el cloro, podría predominar el bron-

coespasmo y el edema pulmonar, sobre los síntomas altos. Se han descrito

también edemas pulmonares tardíos, iniciados al cabo de las 6 horas de la

exposición. Algunos de estos pacientes pueden consultar con una apariencia

de crisis asmática convencional, pero el antecedente de haber olido un gas

irritante, los síntomas acompañantes de rinitis y conjuntivitis y la ausencia de

otras crisis previas, decantan el origen del problema hacia un agente externo.

Cuando se inhala fosgeno, un gas muy liposoluble, no se producen sín-

tomas irritativos de vías altas, llegando hasta el parénquima pulmonar,

donde es hidrolizado lentamente hacia ácido clorhídrico, que será el que

inducirá el daño alveolar, incrementando la permeabilidad de la membrana

y generando edema pulmonar tardío (24-48h), que podría adquirir caracte-

rísticas de distrés respiratorio y ser causa de muerte.

Algunos gases pueden producir también efectos extra-respiratorios. Así, el

fosgeno es absorbido y se distribuye sistémicamente, uniéndose a enzimas

intracelulares y causando daño hepático y renal. los vapores nitrosos, y en

particular el dióxido de nitrógeno, son absorbidos, produciendo hipotensión

al comportarse como vasodilatadores directos, y metahemoglobinemia al

oxidar la hemoglobina. los isocianatos también se absorben induciendo

patología neurológica (cefalea, insomnio, ansiedad, ataxia y psicosis).

Exploración física

específicamente deberá observarse la conjuntiva ocular y el estado de la

córnea, de la mucosa nasal y de la cavidad orofaríngea.

Se prestará atención a la presencia de tos, seca o húmeda, y a la disfonía,

afonía o estridor.

deberá auscultarse el tórax en busca de roncus, sibilantes y estertores.

Se observará la necesidad o no de utilizar la musculatura auxiliar respirato-

ria y la eventual presencia de cianosis.

Síndrome vesicante o cutáneo

Definición

es un síndrome caracterizado por la afectación de piel y/o mucosas, producién-

dose lesiones ampollosas, por lo que en unos casos se le da el nombre de síndrome

vesicante y en otros, por la aparición de las lesiones dérmicas, se denomina síndro-

me cutáneo.

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Manifestaciones clínicas

Dermatológicas

• la intensidad y el tipo de lesiones depende de la substancia a la que se

ha expuesto el paciente.

• la clínica dermatológica por substancias vesicantes empieza a las

pocas horas tras la exposición. Se inicia con un eritema cutáneo con

prurito, quemazón y picazón. en el interior de las áreas eritematosas

empiezan a formarse las vesículas, que van aumentando de tamaño y

contienen un líquido translúcido y amarillento. estas vesículas se pue-

den unir e inclusive necrosar en su base. la curación tarda entre 4 y 6

semanas y son frecuentes las sobreinfecciones. Suelen existir cambios

de pigmentación y neuropáticos en las zonas afectadas.

• el ácido fluorhídrico provoca al contacto con la piel una rápida causti-

cación pasando de eritema a ulceración y necrosis en poco tiempo.

• en los casos de quemaduras cutáneas extensas por ácidos o bases, se

producen importantes pérdidas de líquidos que pueden producir hipo-

volemia y shock.

• dentro de las manifestaciones dérmicas de la dioxina TCdd (2,3,7,8-te-

traclorodibenzo-p-dioxina) destaca el cloracné, consistente en lesiones

quísticas amarillentas con hiperqueratosis en cara y tronco similares a

los comedones del acné clásico. estas lesiones persisten durante largo

tiempo (2-3 años) y suelen ir acompañadas de pigmentación excesiva

de la piel y aumento del vello.

Oftalmológicas

• las manifestaciones, salvo en el caso de las dioxinas, van desde una

ligera conjuntivitis hasta una queratoconjuntivitis severa con blefaros-

pasmo y lesión corneal, con incapacidad visual completa.

Pulmonares

• la afección pulmonar (salvo para las dioxinas, donde no existe) es do-

sis-dependiente. Se afectan fundamentalmente las vías respiratorias

altas, provocando lesiones en faringe y laringe. A dosis altas se pro-

duce traqueobronquitis, siendo raro el edema agudo de pulmón (más

frecuente en oxima fosgeno y lewisita). Sin embargo, la causa de la

muerte en la fase aguda suele ser por laringoespasmo o insuficiencia

respiratoria por la formación de pseudomembranas.

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• la inhalación de ácido fluorhídrico produce signos irritativos bucales,

faríngeos y traqueobronquiales que pueden llevar rápidamente (en me-

nos de una hora) al edema de glotis, edema agudo de pulmón no car-

diogénico e hipoxemia irreversible.

Gastrointestinales

• las náuseas, vómitos y diarrea son poco frecuentes, pero graves si apa-

recen.

• en el caso de la ingesta de ácidos o bases, se produce una lesión caús-

tica de esófago y/o estómago que puede llegar a ser muy grave.

Hepáticas

• Sólo aparecen por las dioxinas tipo TCdd ( 2,3,7,8-tetraclorodiben-

zo-p-dioxina), pero no suelen ser graves ni persistentes.

Metabólicas

• el ácido fluorhídrico es un gran quelante del calcio y el magnesio de

manera que puede generar hipocalcemia e hipomagnesemia, dando

lugar a arritmias cardiacas que pueden llevar a la muerte del paciente.

Sistémicas

• Con los agentes vesicantes se ha descrito aplasia medular (leucopenia,

trombocitopenia y anemia en 3-10 días) que ha llegado a generar el 4%

de las muertes. También se señala su teratogénesis y oncogénesis.

• Con la lewisita se ha descrito shock vasopléjico, hepato y nefrotoxici-

dad.

• en algunos casos también puede verse afectado el sistema nervioso.

Exploración física

en caso de quemaduras, calcular y valorar la superficie corporal afectada

así como el grado de severidad de las lesiones.

dirigir, adicionalmente, la exploración a detectar signos incipientes como

cianosis, hipotensión, disnea y edema agudo de pulmón.

Hay que tener en cuenta que en la mayoría de los casos los síntomas pue-

den aparecer varias horas después de la exposición, por lo que la reevalua-

ción del paciente transcurridas varias horas es obligada.

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Síndrome por depresores del Sistema Nervioso Central

Definición

Síndrome caracterizado por la disminución de la conciencia, acompañada en

ocasiones de depresión respiratoria de origen central y, en general, con pocas ma-

nifestaciones multiorgánicas.

Manifestaciones clínicas

depresión del nivel de conciencia, desde la somnolencia al coma profundo.

Puede observarse también depresión respiratoria (bradipnea o apnea) y

miosis (sólo en el caso de los opiáceos).

Si el coma se prolonga, la presencia de midriasis sugiere la existencia de un

daño cerebral irreversible o la presencia simultánea de otros agentes.

en algunos casos habrá, además de lo anterior, disminución del peristaltis-

mo, hipotensión, hipotermia y bradicardia.

Con un tratamiento adecuado, suele existir una recuperación total de la

función respiratoria. las complicaciones vienen dadas por el retraso en la

recuperación del ritmo respiratorio que podría condicionar una parada car-

díaca y la muerte del paciente o lesiones cerebrales hipóxicas con estado

vegetativo.

Exploración física

es importante el estado de las pupilas. en la intoxicación por opiáceos (sin

otros agentes), las pupilas son claramente mióticas (puntiformes).

en la intoxicación por otras substancias (anestésicos, hidrocarburos) y en

situaciones tardías por opiáceos, puede faltar la miosis. Cuando hay daño

cerebral, puede haber midriasis fija y arreactiva, lo que puede dificultar el

diagnóstico en el lugar de