Ventilación Mecánica - Ravasa

Experto Universitario
en Cuidados Críticos y
Reanimación
Módulo 3. Atención de Enfermeríain

e n t
al Paciente Crítico I Va l
al u d I P:
sa S om ,
v a i l. c
a ra m a
Tema 4.1.zVentilación
a d a
t in @ mecánica
g
t or i l en 66
a u v a 0 .
a r ga s a lud 45.23
e sc an , .1
Autores:
2
D b a d 2 1
R a Adrián García Alonso
María Teresa Vázquez Madrid
Leticia Piney Díez de los Ríos
Experto Universitario en Cuidados Críticos y Reanimación
Tema 4.1. Ventilación mecánica
e n tin
V al
al u d I P:
sa S om ,
v a i l. c
a ra g m a
ad a in @
t or i z l en t 6
a u va 0 . 6
e sc an , 2 .1
D b a d 2 1
R a
2
Índice
1. Introducción....................................................................................................... 5
2. Fisiología respiratoria........................................................................................ 5
2.1. Ventilación espontánea vs mecánica....................................................... 5
3. Fases del ciclo.................................................................................................... 7
3.1. Curvas de presión y volumen..................................................................... 8
3.1.1. Presión.................................................................................................. 9
3.1.2. Volumen............................................................................................... 11
3.1.3. Flujo...................................................................................................... 11
n tin
4. Inicio de la ventilación mecánica.................................................................... 12
e
V al
5. Objetivos de la VM............................................................................................ 13
al u d P:
5.1. Parámetros.................................................................................................. 13
I
sa S om ,
6. Modos ventilatorios........................................................................................... 15
v a i l. c
a ra g m a
6.1. Controlada por volumen............................................................................. 15
ad a in @
6.1.1. Programación....................................................................................... 15
r i z n t
6.1.2. Ventajas................................................................................................ 16
t o l e 6
a u va 0 . 6
6.1.3. Inconvenientes.................................................................................... 16
6.1.4. Alarmas................................................................................................ 16
e sc an , 2 .1
D d 1
6.2. Controlado por presión............................................................................... 16
b a 2
a
6.2.1. Programación....................................................................................... 16
R
6.2.2. Ventajas................................................................................................ 16
6.2.3. Inconvenientes.................................................................................... 16
6.2.4. Alarmas................................................................................................ 16
6.3. Asistidos...................................................................................................... 17
6.3.1. Programación....................................................................................... 17
6.3.2. Ventajas................................................................................................ 17
6.3.3. Inconvenientes.................................................................................... 17
6.3.4. Alarmas................................................................................................ 18
6.4. Mixto............................................................................................................ 18
7. Alarmas.............................................................................................................. 19
7.1. Resolución de problemas........................................................................... 19
7.1.1. Alarma de presión elevada................................................................. 19
7.1.2. Alarma de presión baja....................................................................... 19
7.1.3. Alarma de volumen............................................................................. 20
7.1.4. Otras alarmas....................................................................................... 20
3
8. Ventilación mecánica no invasiva................................................................... 20

8.1. Indicaciones................................................................................................ 21
8.2. Contraindicaciones..................................................................................... 21
8.3. Inicio de la VMNI........................................................................................ 21
8.4. Modos.......................................................................................................... 23
8.5. Complicaciones VMNI............................................................................... 23
8.6. Alarmas....................................................................................................... 23
9. Otros dispositivos que generan presión positiva en la vía aérea................... 24
10. Cuidados de enfermería en pacientes con VM............................................. 24
10.1. Cuidados generales de VM en urgencias............................................... 24
10.2. Cuidados específicos................................................................................ 25
e n tin
10.2.1. Respirador.......................................................................................... 25
al
10.2.2. Tubo orotraqueal, nasotraqueal o traqueostomía........................... 25
V
u d P:
10.2.3. Higiene bucal..................................................................................... 25
al I
S ,
10.2.4. Secreciones bronquiales................................................................... 26
sa om
v a i l. c
10.2.5. Control de neumonías asociadas a VM........................................... 26
a ra g m a
10.2.6. Prevención de neumonías por broncoaspiración............................ 26
ad a in @
t or i z l e t
10.2.7. Apoyo psicológico/confort del paciente........................................... 27
n 6
u a . 6
Bibliografía............................................................................................................. 28
a v 0
e sc an , 2 .1
D b a d 2 1
R a
4
e n tin
V al
al u d I P:
sa S om ,
v a i l. c
a ra g m a
ad a in @
t or i z l en t 6
a u va 0 . 6
e sc an , 2 .1
D b a d 2 1
R a
5
Ventilación mecánica
1. Introducción.
En este capítulo veremos conceptos básicos y salida de aire al aparato respiratorio de
sobre ventilación mecánica, parámetros forma temporal. Su función principal es la de
usados, indicaciones, principales modalidades introducir un volumen de aire (ventilar), con
ventilatorias, además de los cuidados más una concentración de O2 determinada (FiO2)
relevantes relacionados con dicha terapia. por un tiempo establecido.
También trataremos los principales cambios
e n t in
producidos en la fisiología respiratoria, como V al
Cabe aclarar que la VM es una terapia de
sustitución, y que, salvo casos puntuales,
otros conceptos que consideramos de vital
a l u d I P:
no es curativa sino más bien constituye un
importancia a la hora de abordar un tema tan
sa S om ,
tratamiento para ganar tiempo ante ciertas
específico como es la ventilación mecánica.
a v a a i l
situaciones desfavorables.. c
a r g m
La ventilación mecánica (VM) se puede
a d a Dentro in @de este capítulo, además, veremos
definir como la utilización derun
t o i z dispositivo
l en t de VM
los tipos
6 que existen (invasiva y no
u
para sustituir, parcial o totalmente,
a v a invasiva)
la entrada
d 3 0 6 principales diferencias.
y .sus
a rg a s alu .145.2
c ,
Des badan 2 12
Ra
2. Fisiología respiratoria
Cuando la función respiratoria de un paciente caja torácica produciendo una entrada de aire
es sustituida por la VM, la musculatura (por la diferencia de presiones exterior e interior).
ventilatoria de este deja de actuar. Esto se
traduce en que el mecanismo fisiológico por En la gráfica que se observa a la izquierda en la
el cual entra el aire en los pulmones a través Figura 1 se puede ver que la curva de presión
de la acción del diafragma y musculatura describe primero una deflexión negativa por la
inspiratoria es abolido y, una máquina, el presión negativa generada por el diafragma,
ventilador, es el que se va a encargar de y después, una curva positiva. Esta curva
realizar esta función. de presión es típica de una respiración
espontánea, es importante recordarlo de cara
a identificar ventilaciones espontáneas del
2.1. Ventilación espontá- paciente durante la VM.
nea vs mecánica La espiración en la ventilación espontánea

es un proceso pasivo en el que el aire sale
La ventilación espontánea se inicia con la del pulmón por la retracción elástica de los
activación del diafragma, este se aplana y pulmones y la presión ejercida por la relajación
genera una presión negativa en el interior de la del diafragma.
6
CURVAS DE PRESIÓN
Inspiración P. Atmosférica
+5
Espiración
-5
Figura 1. Esquema de presiones durante la inspiración espontánea
e n tin
En la VM, sin embargo, la entrada de aire la
al
hay en la Figura 2 se observa una deflexión
V
produce el propio ventilador supliendo a la
al u dpositiva durante la inspiración. La espiración
I P:
musculatura respiratoria, por lo que el aire
entra produciendo una presión positiva en sa S om ,
en la VM al igual que en la espontánea es un
proceso pasivo.
v a i l. c
a ra
la vía aérea y en el tórax. En la gráfica que
g m a
ad a in @
t or i z l en t 6
a u a
CURVAS DE PRESIÓN
v 0 . 6
Inspiración Presión del ventilador
e sc an ,
+5
2 .1
D b a d 2 1 Espiración
R a 0
-5
Inspiración-Espiración
Figura 2. Esquema de presiones durante la VM
Efectos Reduce el shunt pulmonar.

La presión positiva que se ejerce durante respiratorios Aumento espacio muerto.
la inspiración en la VM puede causar Aumento PVC.
Efectos
alteraciones en múltiples sistemas. El grado cardiovasculares
Reducción retorno venoso.
Disminución GC. Hipotensión arterial.
de alteración dependerá de cuánta presión
positiva sea necesaria ejercer, a mayor presión Efectos Disminución de la PPC.
neurológicos Aumento de la PIC.
intra-torácica mayor alteración.
Efectos renales Diminución del flujo sanguíneo renal.
Los principales efectos de la VM pueden verse Efectos endocrinos Aumento de la hormona antidiurética.
en la siguiente tabla:
Tabla 1. Efectos sistémicos de la VM
7
3. Fases del ciclo

La fisiología normal de la respiración variable control asignada (de presión o de
espontánea es dejada a un lado, y es ahora la volumen), así como de un valor máximo
máquina quien tiene el control de cada fase prefijado que no puede ser superado en
del ciclo dependiendo de ciertos parámetros y ningún pretexto.
tipos de modalidades.
• Ciclado: paso de la fase inspiratoria a la
Cada ciclo ventilatorio en VM se puede dividir fase espiratoria en cada ciclo ventilatorio.
en distintas fases (Figura 3): Depende del modo ventilatorio pudiendo
darse de tres formas:
• Disparo o trigger: se denomina a la fase en
la que la ventilación pasa de la espiración –
in
Volumen: una vez alcanzado el volumen
e n t
a una nueva embolada inspiratoria. programado.
V al
Dicho disparo puede ser controlado por – Tiempo: cuando
a l u dse alcanzaIPel:tiempo
la máquina dando un ciclo denominado S prefijado
inspiratorio por,el operador.
s a o m
mandatorio, o puede iniciarlo el estímulo
del paciente al cual le llamaremos ciclo rav a i l.c un corte de flujo,
– aFlujo: se configura
a ala g m del 25% del flujo máximo,
generalmente
asistido. En el disparo iniciadodpor
i z @
a que la ntin cuando disminuye a dicho valor el
u o r
máquina (mandatoria) la variable
tdependiendo a le . 6 6 considera que el paciente
ventilador
controla es el tiempo,
a a l u vde la
d(FRM); 5.23 0
está terminando su fase inspiratoria,
c r g
frecuencia respiratoria por minuto
a
acuando pasan,elstiempo fijado.1el4 comenzando así la fase espiratoria.
s
es decir,
e manda
Dventilador d ael volumen. En 1 2 • Espiración: fase de la ventilación
a 2 cambio,
Rab es iniciado por el paciente mecánica entre un ciclo inspiratorio y
si el disparo
(asistida) la variable puede ser por presión otro. Es en esta fase donde se produce la
o flujo; es decir, el paciente tiene que exhalación del aire inspirado, siendo, por
generar una presión o flujo determinado lo general, de forma pasiva. El tiempo de
para que el ventilador mande el volumen. cada espiración dependerá, según el modo
• Tiempo inspiratorio: es el tiempo que ventilatorio, de otras variables como: FR, T
dura la fase inspiratoria; dependerá de la inspiratorio, etc.
8
Disparo Ciclado
Presión
Tiempo
Insuflación Pausa Exhalación Pausa espiratoria
in
Flujo
e n t
Tiempo
V al
al u d I P:
sa S om ,
v a
INSPIRACIÓN
i l. c ESPIRACIÓN
a ra g m a
ad a in @
t or i z l en t 6
a u va 0 . 6
Figura 3. Ciclo ventilatorio
e sc an , 2 .1
D b a d 2 1
R a
A cada una de las variables encargadas de dirigir los cambios
producidos en cada ciclo ventilatorio se denominan variables
de fase que, como hemos visto, pueden ser: volumen, presión,
flujo o tiempo.
adapta el paciente a él. La vigilancia de las

3.1. Curvas de presión y curvas de ventilador puede ayudar también
a prevenir complicaciones como obstrucción
volumen del tubo, desconexiones o fugas, presencia de
secreciones, etc.
En la pantalla del ventilador podemos observar
varias curvas que nos van a ayudar a ver qué Las tres curvas típicas que podemos ver en el
modo ventilatorio se está usando y cómo se ventilador son: de presión, volumen y flujo.
9
Ventilación controlada por Volumen Ventilación controlada por Presión
Volumen
Volumen
Presión
Presión
Tiempo Tiempo
Insuflación Pausa Exhalación Insuflación Pausa Exhalación
e n tin
V al
d
Flujo
al u I P: Flujo
Tiempo
sa S om , Tiempo
v a i l. c
a ra
INSPIRACIÓN
g m a
ESPIRACIÓN INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN
ad a in @
t or i z l en t 6
a u va 0 . 6
a r a s a lud 45.23
Figura 4. Curvas de volumen, presión y flujo en un modo controlado por volumen y en un modo controlado por presión
g
e sc an , 2 .1
D b a d 2 1
R a homogéneamente en función del retroceso
3.1.1. Presión elástico del pulmón y de la caja torácica.
Se define según el volumen circulante, la
La presión es la fuerza que se ejerce sobre una
PEEP total y la distensibilidad torácica
superficie. Los ventiladores suelen medirla en
y pulmonar. No debe ser superior a 30
cmH2O. Durante la VM diferenciaremos tres
cmH2O. Si la pausa es suficientemente
presiones diferentes.
larga, la presión meseta puede representar
• Presión pico (Ppico): es la presión la presión alveolar.
máxima en la vía aérea cuando se entrega
• PEEP: es la presión positiva al final de
el total del volumen de aire. Esta presión
la espiración, sirve para evitar el colapso
está definida por las resistencias de la
alveolar.
vía aérea y el flujo inspiratorio. No debe
exceder los 35-40 cmH2O. En la siguiente gráfica podemos ver las
diferentes presiones representadas en un tipo
• Presión meseta (Pmeseta): es la
de curva de presión de un respirador, se trata de
presión alcanzada después del cierre de
la curva de un modo ventilatorio controlado con
la válvula inspiratoria y durante la pausa
volumen en el que el respirador va a entregar
correspondiente. En este periodo, el aire
una cantidad de volumen determinada.
proporcionado al paciente se distribuye
10
Presión pico
Presión meseta
PEEP
Presión
0
Tiempo
Presión basal
e n tin
al
Figura 5. Esquema de presiones durante la VM en un modo controlado por volumen
V
a l u d I P:
S ,
m cae, pero no
slaavía aéreaily.lacopresión
Se ve como se inicia la inspiración y va salir v
rllega a
de
a a cero sino a se mantiene una presión
entrando el aire y ejerciendo una presión sobre a
apico positiva g m que
las estructuras hasta llegar a la presión
i z a d t in @ ya que este paciente tiene fijada una
t o r
o máxima al final de la inspiración.
u de tiempo
Después
a l e n PEEP para
. 6
evitar
6 el colapso alveolar.
a a
durante un pequeño espacio
l ud venesteel Si .el23modo0 ventilatorio está controlado por
c g
que no hay nirentrada
a por ni
, s a pulmonar
salida de aire
4 5presión, es decir, el respirador entrega una
s . 1
dan esa es 2la1presión2 cantidad de aire hasta que se alcanza una
se distribuye el parénquima
De a losba
llegando alveolos,
meseta oR a Después el aire comienza a presión
plateau. fijada la curva de presión variará y
será parecida a la siguiente imagen.
Presión pico
Presión meseta
PEEP
Presión
0
Tiempo
Presión basal
Figura 6. Esquema de presiones durante la VM en un modo controlado por presión
11
En este caso la presión pico y la presión meseta Sin embargo, un flujo bajo precisará de mayor
son iguales, el aire se entrega hasta alcanzar tiempo inspiratorio, hará que disminuya
una presión máxima y luego se distribuye la presión pico pero también provocará
durante más tiempo. un aumento de la Pmeseta por provocar
atrapamiento aéreo también denominada
La forma de las curvas de presión puede ayudarnos a PEEP intrínseca.
diferenciar un tipo de modo ventilatorio de otro.
El flujo normal se considera entre 40-60 l/

3.1.2. Volumen min. En la actualidad muchos ventiladores
autorregulan el flujo para evitar que se
Se trata de la cantidad de aire entregada. Se produzcan altas presiones.
manejan sobre todo dos volúmenes: Umin
50
• Volumen tidal o corriente (Vc): el
volumen entregado en una ventilación. 25
e n tin
• Volumen minuto (Vm): es el resultado
0
V al
del Vc multiplicado por la frecuencia -25
a l u d I P :
respiratoria. Ese será el volumen manejado
sa S om ,
en un minuto. v a -50
i l. c
a ra g m a
d a
Una curva de volumen típica de un respirador
a in @ Figura 8. Gráfica de flujo
es la siguiente.
t o r i z l en t
Tan importante6 como el valor numérico
a u d a
v del flujo 0
3 . 6
es la forma de su curva ya que nos
a rg a s a l u 5
va. 2
a indicar la forma en la que el respirador
c , 4
.1 entrega
Des badan
el aire. Existen diferentes morfologías
1 2
Volumen
a 2 de curva: cuadrada, de flujo acelerado, de flujo

R decelerado y sinusoidal.
Tipos de flujo
Flujo
Figura 7. Curva de volumen de un respirador
LPM
Cuadrado Desacelerado
3.1.3. Flujo 0
El flujo corresponde a la velocidad en la que

se entrega el aire. La misma cantidad de aire
Flujo
provocará en el paciente efectos diferentes si LPM Acelerado Sinusoidal
se emplea un flujo alto o rápido que un flujo
lento. 0
Está directamente relacionado con el tiempo

inspiratorio. Un flujo alto disminuirá el tiempo
inspiratorio, y provocará un aumento de la Figura 9. Gráfica de las diferentes morfologías de flujo en VM
[Rivero Martinez HB, Arocha Hernández RM, Gutiérrez Nuñez
presión pico al entregar el aire rápido. Además CA, Reyes Carvajal EI, Gómez Hernández CS. Curvas en la mo-
provocará un flujo turbulento y la distribución nitorización ventilatoria. Valoración e interpretación. Rev Cub
Med Int y Emerg. 2003; 2(3): 75-83.]
del gas no será uniforme.
12
La morfología cuadrada es más típica de los

modos ventilatorios controlados por volumen
mientras que las modalidades controladas por
presión suelen tener un flujo desacelerado.
También es importante observar en la curva
que tras la fase espiratoria la curva llegue al
cero, si esto no sucede puede ser indicativo
de que el paciente está generando PEEP
intrínseca. Figura 10. Vista frontal de un ventilador de transporte.
Oxylog® 2000 plus (Dräger®)
4. Inicio de la ventilación mecánica e n tin

V al
a l u d I P :
La principal indicación para la VM viene El principal S
sa signo ,
men losproducido
es la disnea,
o
originada por un cuadro de insuficiencia porvcuadros
a a a i l. c
de hipoxemia que el
respiratoria (IR) (presión parcial de oxígeno r
a sujeto gm
experimenta angustia, falta de aire,
d a @
arterial < 60 mmHg) e insuficiencia
r
ventilatoria (incapacidad omuscular
t tin La 6taquipnea con FR > 35 rpm
iza paralentaquipnea.
incapacidad para realizar la inspiración y
a u y mantener
generar un volumen pulmonar
d v auna debe ser
3 0 .6 de cerca, ya que acabará
seguida
r a
g adecuada.
ventilación alveolar
a s a lu arterial45produciendo
Presión .2 el cansancio y la fatiga
s c , . 1
De badan 2
de dióxido de carbono (PaCO ) > 55 mmHg. muscular. Esto es indicativo de la necesidad
2
1
2 positiva de un soporte de presión positiva o VM. Otros
Durante R a se genera una presión
la VM signos producidos por la IR son: taquicardia,
en el parénquima pulmonar supliendo la HTA, cianosis, alteraciones del estado de
necesidad de la musculatura respiratoria para conciencia, etc. No obstante, estos últimos son
generar el volumen pulmonar adecuado. De más inespecíficos por lo que ante sospecha
esta manera se mejora la capacidad residual de IR debe ser revisada con una gasometría
funcional (CRF) mejorando la ventilación arterial.
de áreas del pulmón antes mal ventiladas,
creando un incremento de la superficie - Hipoxemia.
alveolar encargada de realizar el intercambio - Hipercapnia.
- Prevenir cambios bruscos en el pH.
gaseoso. Este volumen de aire puede tener - Capacidad vital < 15 ml/kg.
mayor proporción de O2 (FiO2), a mayor - Frecuencia respiratoria por encima de 35 rpm.
concentración mayor cantidad de oxigeno - Disnea.
realizará el intercambio gaseoso dentro de - Alteraciones del estado de conciencia.
- Inestabilidad hemodinámica severa.
las unidades alveolares normofuncionantes,
repercutiendo en un aumento de la PaO2 para Tabla 2. Criterios clínicos para el inicio de la VM
mejorar la IR.
No obstante, en la mayoría de los casos, estos
Los signos derivados de la IR vienen dados signos quedan en un segundo plano a la hora
generalmente por la enfermedad de base más de iniciar o no la VM, que será determinado
que por el cuadro de IR en sí; también son por el juicio clínico del paciente, basado en la
producidos por la hipoxemia y/o hipercapnia. patología y su examen directo.
13
5. Objetivos de la VM
La VM no es en sí una técnica curativa, de
hecho pueden existir alternativas terapéuticas, 5.1. Parámetros
ante los procesos anteriormente descritos, que Los parámetros ventilatorios nos permiten
mejoren el estado respiratorio del paciente sin adaptar la ventilación a las necesidades del
necesidad de conectarlo al respirador. paciente. Es importante conocerlas todas pero,
Teniendo en cuenta estas situaciones, sobre todo, saber distinguir cuáles de ellas se
anteriormente descritas, los objetivos van a fijar en un modo ventilatorio u otro.
principales son: • FiO2
• Mejorar el intercambio gaseoso:
adecuando la ventilación alveolar para
e n in
Se trata de la fracción inspirada de O2, es
t
mejorar la hematosis y la oxigenación V al
decir el porcentaje de oxígeno que hay
en el aire que inspira el paciente. La FiO2
arterial.
a l u d I P:
ambiental es del 21%, lo habitual es que al
• Reducción del trabajo respiratorio: s a S m ,
iniciar la VM esta se fije en 100% y que luego
o
la VM sustituye habitualmente la ra v a a i l. c
se ajuste según los valores de la presión
musculatura encargada de realizar a
aa un in@
el g m parcial de O2 (PaO2) en gases arteriales.
a d
menor gasto de O upor t o riz de estos
esfuerzo ventilatorio, eso conlleva
parte a l en• t Frecuencia
. 66 respiratoria
a
músculos aliviandoa 2
la fatiga y elu
l d v
cansancio
. 2 3 0 de respiraciones por minuto, lo
Numero
c arg n, sa
del paciente.
s . 1 4 5 habitual es unas 10-15 rpm. Hay que evitar
• D
e
Mantenerba
a 12
el d volumen pulmonar:
2 la hiperventilación.
a de ventilación mecánica • Volumen tidal
Raparato
con el
podemos aumentar el volumen corriente,
Como se ha mencionado anteriormente
incrementando la CRF y la distensibilidad
se trata del volumen entregado en cada
(compliance).
ventilación, suele calcularse en relación al
• Prevención de la lesión pulmonar peso del paciente con la fórmula 6-8ml/kg
producida por la VM: la presión positiva peso ideal.
ejercida para introducir el volumen
• Presión inspiratoria
corriente, y la presión positiva al final de la
espiración alteran la fisiología respiratoria Se usa en los modos controlados por
normal, pudiendo provocar barotraumas o presión, en ellos el respirador introducirá
volutraumas entre otras complicaciones. aire hasta que se alcance esta presión
fijada y una vez alcanzada dejará de
• Valorar la retirada de la VM en cuanto
introducir aire.
sea posible: reduciendo el tiempo de
tratamiento y con ello las complicaciones • Flujo
inducidas por el mismo.
Se trata de la velocidad a la que es
Los objetivos de la VM irán, en gran medida, encaminados entregada el aire programado, como se ha
a mejorar la situación desfavorable del paciente producida dicho antes el flujo normal suele estar en
por la enfermedad de base mientras se resuelve.
torno a 40-60 l/m.
14
• Relación I:E La PEEP suele fijarse en valores entre

5-10 cmH2O. Sin embargo, en pacientes
Se trata de la relación temporal entre muy críticos puede precisarse valores de
inspiración y espiración, normalmente la PEEP superiores, esto conlleva mayor
espiración dura el doble que la inspiración repercusión hemodinámica debido al
por lo tanto, de manera fisiológica, la aumento de la presión intra-torácica.
relación I:E es aproximadamente 1:2.
• Trigger
En la VM la relación entre I:E es
modificable según las necesidades del Como se ha mencionado con anterioridad,
paciente. Así por ejemplo, en pacientes con se trata de un sistema de disparo, es decir,
patologías obstructivas puede alargarse es el que fija cuando se va a iniciar la
el tiempo (1:3 o 1:4) espiratorio para inspiración del el nuevo ciclo del paciente.
evitar el atrapamiento aéreo. También es En modos ventilatorios en los que el
posible invertir la relación I:E en casos de
e n in
paciente ventila de forma espontánea
t
distrés respiratorio agudo para mejorar el
V al
adquiere especial importancia ya que será
el sistema que controlará la sensibilidad
reclutamiento alveolar.
a l u d I P:
del ventilador para detectar esfuerzo
• PEEP
sa S om ,
inspiratorio del paciente.
v a
a estos casosmpuede i l. c
a medirse por presión o
Se trata de la presión positiva al final de rEn
d
la espiración. Gracias a esta presión
a
a se porinflujo. @ g
En el caso del trigger por presión
z a
consigue que los alveolosripermanezcan nel t ventilador detecta la presión negativa
t o
u el reclutamiento
v l e
a generada 0 6
.por6 el esfuerzo inspiratorio del
g a a
abiertos y así mejorar
d 3
u el45.2 activar su musculatura inspiratoria.
laumenta paciente al
a r
alveolar. De esta manera se
c de alveolos s a
, participan
e s
número
Dla ventilación d a n que
1 2 .1en Si está mal ajustado puede ignorar esfuerzos
a b ay, por lo tanto,2mejora la ventilatorios del paciente produciendo que
R
oxigenación. este se desadapte a la VM.
Presión
cmH2O
1
I
Umbral de sensibilidad
1. Tiempo de respuesta. para la presión asistida
2. Esfuerzo que no alcanza el umbral.
Figura 11. Gráfica de presión en la que se ve un esfuerzo ventilatorio que supera el trigger y que desencadena una
ventilación y un segundo esfuerzo que no es suficiente para superar el umbral
Fuente: Rivero Martínez HB, Arocha Hernández RM, Gutiérrez Nuñez CA, Reyes Carvajal EI, Gómez Hernández CS.
Curvas en la monitorización ventilatoria. Valoración e interpretación. Rev Cub Med Int y Emerg. 2003; 2(3): 75-83
15
6. Modos ventilatorios
Existen múltiples modos ventilatorios con Los modos mandatorios por volumen suelen
nombres diferentes que pueden dar lugar ser en los que se inicia la VM en pacientes que
a confusión. Dependiendo de la marca del no tienen patología pulmonar previa. Al ser
ventilador pueden tener nombres diferentes controlado no precisa de esfuerzo inspiratorio
modos que son iguales o muy semejantes. por parte del paciente, el ventilador decide
cuando ventilar. Por ello, para que el paciente
Por esto, una manera de conocer qué modo esté adaptado precisará de sedación.
ventilatorio tiene un paciente es conocer qué
parámetros se manejan en cada uno. Dependiendo del modelo del ventilador puede
denominarse de diferente manera como IPPV
Para clasificar los modos ventilatorios puede o VCV.
hacerse según el nivel de asistencia que se
e n tin
ofrece (total o parcial) o según qué parámetro
controla la ventilación. 6.1.1. Programación V al
a l u d I P:
Es importante conocer cuál es la variable de
s S om
a tidal o corriente. ,
control (es decir la que fijamos nosotros) y cuál • Volumen
a . c
v i l
es la variable no controlada, ya que será esta r•a Frecuencia respiratoria.
a
a
aque • iTiempo g m
la que dependa de otros factores y adla
i z a t n @ inspiratorio o relación I:E.
habrá que prestar más atención
u t o r para evitar
a l en . 6 6
complicaciones.
a a l u d v •
. 2 3
Flujo0 (algunos dispositivos tienen
s c arg n, sa . 1 4 5 regulación automática del flujo).

En todos los modos ventilatorios vamos a poder fijar los
De bada 2 12 • FiO .
parámetros de FiO2 y PEEP que son los que nos van a
ayudar a mejorar la oxigenación del paciente. 2
Ra • PEEP.
6.1. Controlada por volumen
La variable definida por el operador es el
volumen, una vez alcanzado el respirador
detiene la insuflación. Se programará un
volumen para cada inspiración así como la
frecuencia respiratoria, garantizando así un
volumen minuto constante.
Controlado el volumen, se deberá monitorizar
la presión con el fin de reducir posibles
complicaciones, ya que esta variable no es
controlada y dependerá de la distensibilidad
pulmonar entre otras cosas. Por lo tanto, en
estos pacientes es importante vigilar las
alarmas de presión por el riesgo de barotrauma.
Modo controlado por volumen Figura 12. Imagen de la pantalla de un respirador en un

Variable de control: volumen tidal. modo controlado por volumen
Variable dependiente o no controlada: presión inspiratoria.
16
6.1.2. Ventajas
• Garantiza un volumen minuto fijo.
• Permite un reposo de la musculatura
ventilatoria.
6.1.3. Inconvenientes
• Barotrauma o volutrauma.
• Necesidad de sedación.
• Atrofia de musculatura respiratoria.
6.1.4. Alarmas e n tin

V al
Las alarmas que se deben fijar adecuadamente a l u d I P:
Figura 13. Imagen de la pantalla de un respirador en un
y revisar en este modo ventilatorio son, sobre sa S om ,

modo controlado por presión
v a i l. c
todo, las alarmas de presión (tanto la de 6.2.1.
presión pico como la de presión meseta). a
ra Programación
g m a
ad a • iPresiónn @ inspiratoria.
t o r i z l e t
n• Frecuencia 6respiratoria.
6.2. Controlado a u por v
presión a 0 . 6
a r g a s a lud 45• .2 3
Tiempo inspiratorio.
En estes
e c la variableadencontrol
caso , es la presión
2 1 • PEEP.
.aire
D
inspiratoria.
ba d
El respirador solo 2 1
introducirá
hasta queR seaalcance dicha presión. El volumen • FiO . 2
que introducirá en cada inspiración no será
constante y dependerá de las resistencias del 6.2.2. Ventajas
sistema respiratorio.
• Disminuye el riesgo de barotrauma.
El parámetro que no se controla será el volumen
inspiratorio ya que, como se ha explicado • Mejora la distribución del gas.
previamente, dependerá de las características • Es más fisiológica.
pulmonares del paciente. En este modo se
protege la vía aérea del riesgo de barotrauma
evitando que alcance altas presiones, pero no
6.2.3. Inconvenientes
se garantiza una ventilación adecuada y, por • No garantiza un volumen minuto
lo tanto, una buena eliminación de CO2. determinado.
Puede estar indicada en pacientes con alto
riesgo de barotrauma o poca distensibilidad 6.2.4. Alarmas
pulmonar o patologías en las que el control de
En este modo ventilatorio es importante fijar
la presión intratorácica se hace imprescindible.
y revisar bien las alarmas de volumen para
Modo controlado por presión detectar situaciones en las que el volumen sea
Variable de control: presión inspiratoria. bajo porque se alcance la presión inspiratoria
Variable dependiente o no controlada: volumen tidal.
pronto, como por ejemplo si hay secreciones.
17
6.3. Asistidos
Cuando el objetivo es que el paciente participe
en la ventilación y emplee su musculatura
inspiratoria, se emplean modos asistidos en
los que el paciente debe realizar un esfuerzo
inspiratorio y el respirador le asiste en la
ventilación.
Dentro de los modos asistidos se encuentra
el de Presión Soporte, se trata de un modo en
el que cuando el paciente realiza un esfuerzo
inspiratorio suficiente para sobrepasar el
trigger, el respirador manda una presión de
ayuda para asistir la inspiración.
e n tin
V al
Al ser un modo en el que la variable que se fija
a l u d P:
Figura 14. Imagen de la pantalla de un respirador en un
I
es la presión (presión soporte) no se controlará S
modo presión soporte
sa la imagen olam ,
el volumen ya que este dependerá de la
distensibilidad pulmonar, estado de la vía ra Si v
se a
observa
a i l. c
en gráfica de presión
a (la primerag dem las dos) se puede ver que hay
aérea De igual forma tampoco se controlará
a d a una
in @
pequeña deflexión negativa al inicio de la
la frecuencia respiratoria, ya ique
t o z en este
rdecide cuando l e t
ninspiración,.6que6 corresponde con el esfuerzo
modo el paciente es eluque
a d v a 3 0 del paciente.
caso inspiratorio
g a
inicia la ventilación. Por
argarantizar l
lo tanto en
s ueste
a minuto 5 . 2
no podremos
s c ,
un volumen
n y frecuencia . 1 4
2 6.3.2. Ventajas
D e ya que
determinado
a d avolumen
el
2 1
respiratoria a b
Rdependerán de otros factores.
• No requiere sedación.
Este modo está ampliamente extendido para
el uso en procesos de destete o de estabilidad • Evita la atrofia muscular.
respiratoria. • El paciente se adapta mejor a la VM.
• Produce menos alteraciones hemodinámicas.
6.3.1. Programación • Permite la desconexión futura del paciente.
Los parámetros a programar serán los
siguientes: 6.3.3. Inconvenientes
• Presión soporte (PASB). • Requiere de esfuerzo activo por parte del
• Trigger. paciente.
• PEEP. • No garantiza un volumen minuto constante

ya que no se controla ni el volumen
• FiO2. inspiratorio ni la frecuencia respiratoria.
18
regulares podemos reducir la FR para

6.3.4. Alarmas incentivar las respiraciones espontáneas y el
esfuerzo del paciente.
En este modo es importante vigilar las alarmas
de volumen ya que, como ya se ha mencionado, Otro ejemplo es el modo SIMV, también es un
no garantiza un volumen minuto. También modo mixto pero en este caso, se alterna un
hay que vigilar la frecuencia respiratoria para modo controlado por volumen con un modo
detectar bradipnea y taquipnea. asistido de presión soporte. Si el paciente
hace esfuerzo inspiratorio el respirador le
Además será importante fijar adecuadamente asiste como en el modo de presión soporte,
las alarmas de apnea, que son las que nos van a sincronizando el esfuerzo del individuo con
indicar que el paciente no está haciendo ningún la ventilación. Si por el contrario no existe
esfuerzo inspiratorio; o bien este no es suficiente esfuerzo por parte del paciente, el respirador
para sobrepasar el trigger y, por lo tanto, no inicia la ventilación controlada por volumen.
está ventilando. Esto puede ocurrir porque el
t in
Hará ventilaciones asistidas (iniciadas por el
e n
paciente se ha dormido o porque está fatigado.
al
paciente) y ventilaciones controladas.
V
Normalmente estos modos tienen un modo de El volumen minutolu dedun paciente en : SIMV
a
seguridad que se llama ventilación en apnea dependerá deSla frecuencia respiratoria , I P (la
en que si se detecta un determinado tiempo programada a s a . c o m
a v
de apnea, el respirador se va a encargar de respontánea), del
controlada
a i l por el respirador más la
a a g m volumen tidal fijado para las
iz a d
ventilar al paciente en un modo controlado por
t in @
respiraciones controladas y del volumen de las
volumen.
u t o r a l enventilaciones
. 6asistidas; que a su vez dependerá
6 fijada y de las resistencias
a a
Sin embargo, es importante
lud
vigilar quev este
de la
del 2
0
presión soporte
3 respiratorio del paciente.
r g a de apnea no45.
sistema
s a
modo esté activo
cdemasiado largo
n s
y que el tiempo
,para evitar hipoxia.
.1
e
esté fijado
D a d a 2 1 2
R a b
6.4. Mixto
También existen modalidades mixtas que
permiten alternar modos controlados y asistidos,
como por ejemplo la BIPAP, que permite tener
al paciente en un modo controlado por presión, Figura 15. Imagen de la pantalla de un respirador en modo SIMV
pero que a su vez, si el paciente está despierto
puede activar el trigger y pasar a un modo de Estos modos mixtos tienen como ventaja que el
presión soporte. De esta manera alternaría un paciente puede participar en la ventilación si
modo controlado con uno asistido. está en condiciones para ello, pero si se fatiga
o se duerme se garantizará una ventilación
De no existir esfuerzo del paciente no existirán bien controlada por volumen o por presión
respiraciones espontáneas, y por lo tanto la según sus necesidades.
modalidad se comportará de igual manera que
una modalidad de controlada por presión. En estos modos se debe fijar una frecuencia
respiratoria mínima que va a realizar el
Esta modalidad puede ser utilizada respirador, es importante vigilar la respuesta
dependiendo de las necesidades y demandas del paciente y ajustar esa frecuencia a
ventilatorias del paciente; si el paciente está su nivel de esfuerzo para evitar la híper o
reactivo y realiza esfuerzos respiratorios hipoventilación.
19
7. Alarmas
Como ya se ha nombrado en la descripción a las alarmas de presión ya que estas pueden
de las modalidades ventilatorias, el control indicar alguna complicación grave.
de las alarmas es fundamental para valorar la
respuesta del paciente al modo ventilatorio. Si el ventilador avisa de una presión elevada
(y los límites de alarma están bien ajustados)
Para que las alarmas sean una herramienta lo primero será cerciorarse de que presión es a
útil, el personal debe ajustar los límites de que está elevada:
alarma a la situación del paciente teniendo en
cuenta los parámetros que hay que vigilar en • Presión pico elevada: suele ir relacionada
cada caso. Si los límites de alarma están mal con presiones elevadas en la vía aérea, ya
fijados podemos pasar por alto situaciones de
e n t in
sea en la vía aérea del paciente (tráquea,
riesgo.
V al
bronquios ) o la vía aérea artificial (TET,
a l u d
tubuladuras ). Si salta el aviso de presión
I P:
pico elevada habrá que comprobar que
Es responsabilidad de la enfermería el control, vigilancia y
atención a las alarmas del respirador.
sa S om ,
no haya ningún acodamiento de las
Cuándo hay que revisar los límites de las ra
v a a i l. c
tubuladuras o TET, que el paciente no está
a a g m mordiendo el tubo y no hay secreciones.
alarmas de un paciente con VM:
i z a d t in @ Esta alarma también puede elevarse ante
• Antes de la conexiónto
u delr paciente (se
a l en . 6 6 un esfuerzo ventilatorio del paciente, tos o
pondrán valoresa a
estándar hasta v
lud 45.23
ajustar a 0 desadaptación al modo y broncoespasmo.
c a r
la respuesta g
al paciente). sa
,
•D e s d a n 1 2 .1 • Presión meseta elevada: como se
a b a
Tras la conexión del paciente a 2
la VM. mencionó anteriormente, la presión meseta
R del paciente cambia.
• Si la situación puede asemejarse a la presión alveolar.
Si esta se eleva por encima de límites
• Si se modifica algún parámetro del peligrosos puede producir barotrauma. Por
respirador. lo tanto, si el límite de la alarma se activa
• Si se cambia de modo ventilatorio. puede indicar que el volumen programado
para el paciente es demasiado elevado
• Al inicio del turno de trabajo.
dada su distensibilidad pulmonar.
7.1. Resolución de pro- 7.1.2. Alarma de presión baja

blemas Suele activarse si hay fuga aérea aunque
muchos respiradores avisan de fuga aérea.
7.1.1. Alarma de presión elevada Habrá que vigilar que no haya desconexión, que
el neumotaponamiento está correctamente
Como se ha mencionado anteriormente si el hinchado y que las tubuladuras están estancas
paciente se encuentra en un modo controlado (normalmente esto se hace en un chequeo
por volumen se debe prestar especial atención previo del aparato).
20
• Volumen minuto alto: como en el caso

7.1.3. Alarma de volumen de volumen minuto bajo habrá que revisar
la FR y el volumen tidal para ver dónde
Si se está empleando un modo controlado o
está el problema.
asistido por volumen hay que vigilar más
estrechamente las alarmas de volumen.
7.1.4. Otras alarmas
• Volumen tidal bajo: si se activa esta
alarma en un modo regulado por presión • Obstrucción o alarma de tubo
puede indicar que la presión fijada se bloqueado: indica que el aire no puede
alcanza demasiado pronto y por lo tanto penetrar en la vía aérea, hay un bloqueo
se introduce poco volumen. Eso puede completo de la luz de la misma. Se debe
producirse por 3 factores diferentes: la actuar con urgencia ya que hay riesgo
presión fijada es demasiado baja, hay algún de hipoxia, se debe comprobar que no
tipo de obstrucción o estrechamiento de
tin
hay acodamiento de tubuladuras, que el
e n
la vía aérea (tanto en la artificial como en
la propia del paciente) o el paciente está al
paciente no está mordiendo el tubo y sino
V
desadaptado y “lucha” o tiene tos. a l u d
realizar una aspiración para comprobar si
I P:
sa om ,
hay secreciones. Si el ventilador continúa
S
sin ciclar se debe pasar a ventilación
• Volumen minuto bajo: si el paciente
está siendo ventilado en un modo asistido ra
v a a i l. c
manual con bolsa mascarilla.
a
a • iFuga: g m
como presión soporte en el que élddecide
i z a t n @se detecta un porcentaje elevado
su FR, esta alarma puede
t or indicar
está bradipneico ouhipoventilando. a
que
l en de pérdida. 66de aire, se debe solucionar de
a a l u d v Es
. 2 3
forma0 urgente ya que se puede producir
c rg está el problema.
importante revisar
adónde el volumen
, s a tidal y la FR
1 4 5 una hipoventilación o incluso apnea. Se
D
parasver
e d a n 1 2 . revisará que no haya desconexión de
• Volumen b
a tidal 2 que tubuladuras, que el sistema no tenga fugas
a alto: puede indicar
R fijada es demasiado alta o y la presión del neumotaponamiento.
la presión
la presión soporte es excesiva para las
necesidades del paciente.
8. Ventilación mecánica no invasiva

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) • Mejorar la función de los músculos
es un sistema de ventilación que pretende respiratorios.
mejorar el patrón respiratorio del paciente sin
colocarle un tubo endotraqueal. Se realiza a La VMNI presenta varias ventajas sobre la
través de una mascarilla que se ajusta a la VM invasiva. La primera de ellas es que
nariz y boca del paciente. en la VMNI no es preciso la intubación
del paciente por lo tanto evitaría todas
Los objetivos de esta técnica es conseguir una las complicaciones que se derivan de la
ventilación suficiente que permita: intubación como infecciones, traumatismos,
• Mejorar el intercambio gaseoso. problemas en las cuerdas vocales etc. Otra
ventaja es que para la VMNI el paciente no
• Corregir la hipoventilación alveolar. precisa estar sedado ya que se requiere de
• Disminuir la fatiga muscular del paciente. su participación activa.
21
Aun así la VMNI no es inocua, al igual que la

VM invasiva produce efectos cardiovasculares 8.2. Contraindicaciones
por el aumento de la presión intratorácica y Las contraindicaciones de esta técnica van
puede provocar sobre distensión alveolar en el directamente relacionadas con los criterios
pulmón. para incluir a un paciente en la VMNI.
Ventajas Inconvenientes • Bajo nivel de conciencia.
• Menor riesgo de infección • Heridas por presión en la
(NAVM). zona de la máscara. • Inestabilidad hemodinámica.
• Disminuye el tiempo de • Distensión gástrica y
VM y de UCI. aspiración. • No colaboración del paciente (agitación,
• Menos sedación. • Retraso de la VMI. confusión).
• Puede hablar e ingerir. • Efectos de la presión
• Inicio y retira de VM de positiva. • Secreciones muy abundantes
forma flexible. (contraindicado si el dispositivo es
orofacial).
e n tin
Tabla 3. Ventajas e inconvenientes de la VMNI
V al
• Respiración paradójica
a l u d toraco-abdominal.
I P:
8.1. Indicaciones •
sa
Vómitos. S om ,
v a i l. c
El uso más clásico de la VMNI es las a r•a Traumatismo
g m afacial.
exacerbaciones de las d a • iAnomalías
enfermedades
a n @ faciales.
pulmonares crónicas tipo EPOC,
t o i z
r de esta
pero hoy por
l e t
n• Paro respiratorio.
6
a
hoy existen otras muchasu aplicaciones v a 0 . 6
r g
técnica que muestran
a s a lud 45.23
a claros beneficios.
• D esc arespiratoria
Insuficiencia d an , aguda:2EAP,
2 1 .1 8.3. Inicio de la VMNI
a
SDRA, asma.
R b
• Insuficiencia respiratoria crónica: EPOC, • Información de la técnica
SAOS.
Para que la VMNI sea exitosa es importante
• Hipercapnia progresiva: con el fin la colaboración del paciente, para que
de aumentar el volumen corriente para este colabore se debe invertir tiempo
normalizar la pCO2 y el pH. en explicar correctamente la técnica y
dejando que el paciente se familiarice con
• Contraindicaciones de IOT: paciente el material. Si es posible lo ideal es que el
desahuciado o que se niegue el tratamiento paciente colabore en la colocación de la
invasivo. mascarilla ya que eso aumentará su grado
Estas indicaciones son muy genéricas y de colaboración.
obviamente es necesario individualizar cada Si el paciente no está informado es muy
caso. posible que la técnica fracase.
Hay varios criterios que se deben cumplir para que un • Preparación del paciente
paciente sea candidato a VMNI.
• Que una vez informado acepte la técnica. La postura del paciente en este tipo de VM
• Que tenga un nivel de conciencia suficiente para colaborar.
es fundamental. El paciente debe estar con
• Que esté estable hemodinámicamente.
el cabecero elevado, si es posible a 45º.
22
Esta posición debe mantenerse durante el • Colocación de la mascarilla

tiempo que esté con VMNI para optimizar
el patrón respiratorio del paciente. Como se ha dicho anteriormente es
interesante que el propio paciente colabore
• Elección de la interfase en la colocación de la mascarilla ya que
ayuda a su aceptación y colaboración.
La interfase será el dispositivo (mascarilla
nasal, orofaciales, facial ) a través del Lo ideal es que la mascarilla se fije entre
cual administrará el gas. La elección del dos personas para asegurar la simetría de
tipo de interfase y la adaptación a la cara las cinchas.
del paciente también son procesos que
ayudan al éxito de la técnica. Antes de colocar la mascarilla hay que
asegurarse que la piel está limpia y seca,
Las más usadas son las mascarillas después de procederá a almohadillar las
orofaciales y nasales. En la tabla a zonas de más presión para evitar lesiones
continuación se observan las ventajas e n t in
cutáneas. Con este fin suelen emplearse
e
inconvenientes de un tipo de mascarilla V al
apósitos hidrocoloides.
respecto a la otra.
a l u d se fijaránI Pel: arnés.
Después de
s S colocada
a más puntos
Cuantos ode
,
mfijación tiene el
v a
Mascarilla
l.
Mascarillas
i c
ra arnés
Diferencias
faciales menos a lesiones cutáneas provocará
nasales
a a ya que g m
distribuirá más la presión en la piel.
Fuga oral
d Pequeña
@
iza lentiLan intensidad
Mayor
u t r
Respiración oral
o a
Eficaz
. 6
No eficaz
6arnéscondebela que se fijan las
a a
Influencia de la
l ud v Si
. 2 3 0
cinchas del No ser la suficiente
arg n, sa
dentadura
c . 1 4 5 para garantizar una buena fijación de la

s Confort
De bada 1 2
Mejor
mascarilla
Menor
pero sin causar lesiones.
Comunicación
a 2 Difícil Posible
Se estima que deben entrar al menos dos
R
Espacio muerto
Expectoración/
Mayor Menor
dedos entre el arnés y la piel del paciente.
Imposible Posible
alimentación Unas cinchas muy apretadas no son
Riesgo de
Mayor Menor siempre sinónimo de una mejor sujeción
broncoaspiración
de la mascarilla y además disminuyen el
Tabla 4. Diferencias entre tipos de mascari-
confort del paciente pudiendo disminuir su
llas de VMNI. (VMNI en IRA) colaboración.
Hay características anatómicas del paciente • Control de la evolución
que pueden hacer que la adaptación de la
Cuando se inicia la VMNI es importante
mascarilla sea más dificultosa como por
permanecer con el paciente para comprobar
ejemplo mentón prominente, desviación
su respuesta a la técnica, su tolerancia a
del tabique nasal o macroglosia. También
la mascarilla y poder corregir la colocación
hay otros factores que pueden impedir una
de la mascarilla si fuera necesario.
buena adaptación de la máscara como por
ejemplo la dentadura postiza, los pacientes Además los primeros minutos tras iniciar
sin dientes presentan muchas fugas con los la VMNI pueden resultar algo angustiosos
dispositivos orofaciales, siempre que sea para el paciente hasta que se adapta a ella
posible es preferible mantener la dentadura por lo que la presencia de la enfermera
dentro de la boca ya que ayudará a que la mejora la aceptación del paciente y su
mascarilla se adapte mejor. adaptación a ella.
23
Se deben establecer tiempos de descanso Se emplea para apnea del sueño (ya que
de unos 15-30 minutos para higiene de la mantiene la vía aérea abierta) y para
cara (nariz y boca), expectoración si fuera patologías restrictivas agudas ya que
necesaria, bebida, etc. aumenta la capacidad funcional residual.
8.4. Modos 8.5. Complicaciones VMNI

Hay multitud de respiradores que permiten • Fugas
VMNI, incluso algunos solo están destinados
a VMNI. Así mismo encontraremos diversidad Es una complicación muy frecuente.
de modos con diferentes nombres como se Cierto nivel de fuga es asumible pero debe
mencionaba en el apartado de VM invasiva. vigilarse si aumenta para adaptar mejor la
mascarilla o cambiar los parámetros del
Existen modos de VMNI controlados por respirador.
e n t in
• Lesiones cutáneas Val
volumen pero los más frecuentes son aquellos
controlados por presión.
a l u daunque noIP :
Suelen funcionar con dos modos También
s S
frecuentes
a si se realiza
las fugas, o
unam , tanto como
buena prevención
principalmente BIPAP y CPAP.
v a i l. c
a ra suelen g m aotra
evitarse. Aparte del almohadillado
• BIPAP
d a ya
@comentado estrategia para evitar
n lesiones cutáneas es el cambio de
r
En el modo BIPAP seoemplearán
t iza doslentilas 6 6
niveles de presión:au va modelo
0 .
de mascarilla para que se alternen
a r g a ludpositiva45.2
a de la spresión las3zonas de presión.
– IPAP:
e s c la faseaninspiratoria.
se trata , 2 .1 • Desadaptación
D mente sebfija
durante d 1
Normal-
a entre 10-20 cmH2O.
R a 2 Es una complicación grave y es
– EPAP: presión positiva durante la fase necesario detectarla a tiempo para evitar
espiratoria. Suele ponerse entre 4-6 empeoramiento del estado del paciente.
cmH2O.
Se fijará la IPAP y la EPAP, la diferencia 8.6. Alarmas
entre ambas presiones será la presión
soporte que se aplicará al paciente. El Las alarmas que más hay que vigilar en la
volumen corriente de cada ventilación VMNI son la de fuga, y las de volumen.
vendrá determinado por la presión soporte Como se ha dicho antes, las fugas son un
resultante y las resistencias del sistema problema frecuente, debemos fijar la alarma
respiratorio del paciente. de fuga de manera que nos avise cuando esta
• CPAP aumente de manera peligrosa.
Se trata de mantener una presión positiva En cuanto al volumen, es un parámetro que no

continua en la vía aérea. Para ello se fijan vamos a poder controlar por lo que habrá que
la IPAP y la EPAP en el mismo valor. Puede vigilar el volumen minuto y tidal que realiza el
no considerarse como un modo ventilatorio paciente para valorar la respuesta a la VMNI y
en sí mismo ya que el volumen que se si está teniendo éxito.
moviliza con cada inspiración depende del
paciente.
24
9. Otros dispositivos que generan presión

positiva en la vía aérea
• Mascarilla tipo Boussignac: aplica una • Gafas nasales de alto flujo: dispositivo
presión positiva gracias al denominado que permite aplicar un flujo elevado en la
“efecto jet” que es capaz de generar un vía aérea a través de las fosas nasales. Al
alto flujo continuo, mientras el paciente ejercer este alto flujo sin fugas (boca abierta),
respira de forma espontánea. Las genera una presión variable positiva en
indicaciones son aquellas situaciones la vía aérea. Se puede configurar la FiO2
que precisen de un aumento de la presión a través de un caudalímetro que regula el
alveolar para corregir hipoxemias, flujo y mezcla el O2 con el gas medicinal.
aunque su principal uso es en el EAP.
e n tin
Las indicaciones son similares a las de la
Como ventajas tenemos el bajo costo y
facilidad de uso, pudiendo transportarse V al
Boussignac y su mayor inconveniente es
la poca rigurosidad a la hora de ejercer la
de forma sencilla. a l u
CPAP sobre el paciente. d I P:
sa S om ,
v a i l. c
a ra g m a
a d a in @
10. Cuidadostode r i z enfermería l en t en pacientes
6 con VM
a u d v a 3 0 . 6
a
argde enfermería s l u
aa pacientes . 2
5 – También debemos controlar la tensión
c
Los cuidados
s , . 1 4
D e a ventilación
sometidos
a d an mecánica 2 1 2
tienen arterial (TA), ya que en numerosas
R a b
como fin proporcionar el máximo confort físico ocasiones se producen descensos de
y psíquico del paciente, evitar complicaciones, la misma por aumentos de presión
que pueden alargar la estancia en UCI y/o intratorácica.
provocar secuelas irreversibles o muerte del
paciente, y ayudar a una recuperación óptima – El control de la temperatura (Tª) es
de la salud. imprescindible, ya que aumentos de la
temperatura provoca aumentos en las
demandas de oxígeno.
10.1. Cuidados generales – Usar escalas para valorar el grado
de VM en urgencias de sedación para lograr la sincronía
ventilador-paciente.
• Monitorización de las constantes – Determinar la presencia o no de dolor
vitales a través de escalas y observando
– Valorar cambios en la FC, ya que expresiones faciales, movimientos,
en pacientes sometidos a VM se indicadores fisiológicos, etc.
pueden producir trastornos en la FC • Vigilar el color de la piel y llenado
debido a episodios de hipoxemia o capilar.
acidosis. También se pueden producir
bradicardias tras realizar IOT por • Prevenir la aparición de
estimulación del nervio vago. complicaciones.
25
• Tener siempre preparado y a mano el paciente, tales como, FR, presiones,

el material para utilizar en caso de volúmenes, etCO2, etc.
emergencia (carro de parada, dispositivo
de bolsa-válvula-mascarilla, sistema de • Vigilar que las tubuladuras están
aspiración, etc.). correctamente sujetas para evitar
tracciones y desplazamientos del TOT,
nasotraqueal o cánula de traqueostomía y
10.2. Cuidados específicos así evitar lesiones por mal posicionamiento.
Aunque muchas de estas actividades no se 10.2.2. Tubo orotraqueal, na-

realizan en los servicios de urgencias, es
importante conocerlas y tenerlas en cuenta. sotraqueal o traqueostomía
Dividiremos los cuidados de la siguiente
manera: • Tras realizar la intubación verificar,
t in
mediante radiografía de tórax, que está en
e n
• Cuidados derivados del respirador.
al
correcta posición. Anotar, en centímetros,
V
• Cuidados derivados del tubo.
a l u d
donde se deja posicionado.
I P :
• Cuidados derivados de la higiene bucal.
S
• Fijar correctamente
s el TOT,
o ,
m onasotraqueal
a mediantel.cvenda
r avo aTQT
a i dispositivo
• Cuidados derivados de las secreciones
d a @ gm
a específico.
bronquiales.
r i n que la presión del neumota-
za len• tiVigilar
• Control y prevención u t o va
de la neumonía . 6
ponamiento
0 6 se mantenga correcta (20-30
a a
asociada a lagventilación lud 45.2
mecánica. 3
mmHg).
a r s a
c de alasn, neumonías2.por 1 • Vigilar continuamente la correcta
e s
• Prevención
d
Dbroncoaspiración. 1
a b a 2 colocación del TOT y TQT.
R
• Apoyo psicológico/confort del paciente. • Tener precaución con la vía aérea artificial
durante la movilización del paciente,
vigilando que siempre se mantiene en la
10.2.1. Respirador posición correcta.
• Conocer el funcionamiento del respirador
y las distintas modalidades aplicadas al 10.2.3. Higiene bucal
paciente.
• Realizar la higiene bucal al menos tres
• Revisar el chequeo del aparato y veces al día, o cuando sea necesario,
comprobar la estanqueidad de las siguiendo el protocolo establecido en cada
tubuladuras. unidad.
• Comprobar que están activadas las • Cambiar la fijación del dispositivo una
alarmas sonoras y lumínicas del vez por turno o cuando sea necesario.
respirador y ajustar los límites de
alarma. • Valorar según el nivel de conciencia/
sedación del paciente si es necesario o no el
• Comprobar que la modalidad y los uso de cánula orofaríngea o mordedor.
parámetros del respirador son los pautados.
• Cambiar tras la higiene bucal la posición
• Monitorizar los valores realizados por
26
del TOT para prevenir UUP. Realizar

los cambios posicionándolo en ambas
10.2.5. Control de neumonías
comisuras y en la zona central de la boca. asociadas a VM
• Valorar en cada higiene la mucosa oral • Realizar higiene de manos antes y después
para así poder prevenir la aparición de del contacto con el paciente y su entorno.
heridas y poder tratarlas de la manera más
adecuada en el caso de que aparezcan. • Realizar y mantener la correcta higiene
de los equipos usados en la terapia
• En caso de tener cánula de traqueostomía respiratoria.
realizar también la higiene del estoma
al menos tres veces al día, o cuando • Realizar cambios de tubuladuras y filtros
sea necesario, siguiendo el protocolo según las instrucciones del fabricante o
establecido en cada unidad. protocolo de la unidad, y siempre que se
• Realizar también lavado de ambas fosas

manchen de secreciones.
e n tin
nasales. V aloral, al menos
• Realizar una correcta higiene
tres veces al díauod
S
para evitar a l , I P: se
cuando sea necesario,
que las secreciones
10.2.4. Secreciones bronquiales
a
acumulen
v l. omy se produzcan
sa en la iorofaringe
c
• Valorar continuamente la necesidad de a ra microaspiraciones.
g m a
a d a • iNon@
aspirar secreciones bronquiales, observando
cambios ventilatorios ytoenr izla mecánicalent un periodo
cambiar los humidificadores pasivos en
6 6inferior a 48 h.
a u v a 0 .
a
secreciones r g a o audibles,
respiratoria, disminución
visibles s a ud 45.23
de la saturación,
letc.
s c n , . 1 10.2.6. Prevención de neumo-
•D e a a
d de secreciones
Realizar aspiración 2 2
1 solo nías por broncoaspiración
cuando a b
Rsea necesario, nunca de manera
programada. • Colocar al paciente una SNG para evacuar
• Reevaluar al paciente para detectar la el contenido gástrico a una bolsa colectora.
necesidad de aspiración para así prevenir • Comprobar la correcta posición de la SNG.
un acúmulo de secreciones que produzcan
alteraciones en la ventilación e infecciones. • Colocar y comprobar que el paciente está
en una posición correcta, manteniendo la
• Realizar la aspiración de las secreciones cabeza mínimo a 30 grados en relación al
de manera estéril, usando sistema de plano de la cama.
aspiración cerrado o sonda convencional
más guante estéril. • Comprobar periódicamente que la presión
del neumotaponamiento es la correcta.
• Valorar en cada aspiración cantidad, color,
olor y fluidez de las secreciones. • Mantener la vía aérea superior libre de
secreciones.
• Anotar el número de aspiraciones
realizadas al paciente.
• Antes y después de cada aspiración
aumentar la concentración de oxígeno
proporcionada al paciente (hiperoxigenar).
27
• Facilitar que el paciente se comunique

10.2.7. Apoyo psicológico/ y exprese cómo se siente o qué necesita,
confort del paciente proporcionando medios de escritura o
visuales (pizarra, tabla con iconos…).
• En el primer contacto con el paciente
presentarnos como su enfermera y • En todo lo posible permitir que el paciente
facilitarle nuestro nombre, si procede. tome el control de todo lo que está en sus
manos, para fomentar la independencia y
• Tratar al paciente con amabilidad y así tener menos sensación de indefensión.
comprensión, usando lenguaje verbal y no
verbal. • Facilitar y fomentar la comunicación del
paciente con la familia.
• Explicarle al paciente todos los dispositivos
a los que está conectado, técnicas que • Fomentar el contacto físico entre la familia
se les va realizar y orientarle en tiempo y y el personal sanitario con el paciente (no
espacio. usar guante siempre que se pueda).
e n tin
V al
a l u d I P:
sa S om ,
RESUMEN
v a i l. c
a ra como lagutilización
m a de un dispositivo para
La ventilación mecánica (VM) se puede
a d ay salida de aireinal@
definir
t o r z
sustituir, parcial o totalmente, laientrada
l e n t aparato6respiratorio de forma temporal.
En la VM se a u la presión
invertirá
d v a
intratorácica
3 0 .6siendo positiva, para generar
normal
a
un gradiente
a
rgde presión,capaz s adeluvencer.1la 4impedancia
5.2 del sistema respiratorio, de ahí re-
c
es la mayoría adenlos efectos2sistémicos
2 producidos en el organismo.
Dsultarán a d 1
b los signos y síntomas que son indicativos del inicio de la VM, pero será
Ramuchos
Son
el examen clínico directo y el tipo de patología el que lo indicará en última instancia.
Los principales objetivos de la VM son: mejorar el intercambio gaseoso, reducir el
trabajo respiratorio, mantener el volumen pulmonar, prevenir la lesión pulmonar asociada a
la VM y valorar continuamente la retira de la misma.
Los parámetros ventilatorios nos permiten adaptar la ventilación a las necesidades
del paciente. Es importante conocerlos todos pero sobre todo saber distinguir cuáles de ellos
se van a fijar en un modo ventilatorio u otro.
Pueden clasificarse los modos ventilatorios según el nivel de asistencia que se ofrece
(total o parcial) o según el tipo de variable que controla la ventilación (presión o volumen).
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es un sistema de ventilación que pre-
tende mejorar el patrón respiratorio del paciente sin colocarle un tubo endotraqueal. A través
de una mascarilla que se ajusta a la nariz y boca del paciente.
Para que la VMNI sea exitosa es importante la colaboración del paciente. Para que
este colabore se debe invertir tiempo en explicar correctamente la técnica y dejar que el
paciente se familiarice con el material.
28
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I P:
sa S om ,
v a i l. c
a ra g m a
ad a in @
t or i z l en t 6
a u va 0 . 6
e sc an , 2 .1
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29
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D b a d 2 1
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30
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Ventilación Mecánica - Ravasa

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Experto Universitario

Módulo 3. Atención de Enfermeríain

8. Ventilación mecánica no invasiva................................................................... 20

nea vs mecánica La espiración en la ventilación espontánea

Figura 1. Esquema de presiones durante la inspiración espontánea

Figura 2. Esquema de presiones durante la VM

Efectos Reduce el shunt pulmonar.

3. Fases del ciclo

Insuflación Pausa Exhalación Pausa espiratoria

adapta el paciente a él. La vigilancia de las

Ventilación controlada por Volumen Ventilación controlada por Presión

Insuflación Pausa Exhalación Insuflación Pausa Exhalación

Figura 6. Esquema de presiones durante la VM en un modo controlado por presión

El flujo normal se considera entre 40-60 l/

a 2 de curva: cuadrada, de flujo acelerado, de flujo

El flujo corresponde a la velocidad en la que

Está directamente relacionado con el tiempo

La morfología cuadrada es más típica de los

4. Inicio de la ventilación mecánica e n tin

• Relación I:E La PEEP suele fijarse en valores entre

2. Esfuerzo que no alcanza el umbral.

s c arg n, sa . 1 4 5 regulación automática del flujo).

Modo controlado por volumen Figura 12. Imagen de la pantalla de un respirador en un

6.1.4. Alarmas e n tin

y revisar en este modo ventilatorio son, sobre sa S om ,

• PEEP. • No garantiza un volumen minuto constante

regulares podemos reducir la FR para

a a g m volumen tidal fijado para las

7.1. Resolución de pro- 7.1.2. Alarma de presión baja

• Volumen minuto alto: como en el caso

8. Ventilación mecánica no invasiva

Aun así la VMNI no es inocua, al igual que la

Esta posición debe mantenerse durante el • Colocación de la mascarilla

c . 1 4 5 para garantizar una buena fijación de la

8.4. Modos 8.5. Complicaciones VMNI

Se trata de mantener una presión positiva En cuanto al volumen, es un parámetro que no

9. Otros dispositivos que generan presión

• Tener siempre preparado y a mano el paciente, tales como, FR, presiones,

Aunque muchas de estas actividades no se 10.2.2. Tubo orotraqueal, na-

del TOT para prevenir UUP. Realizar

• Realizar también lavado de ambas fosas

• Facilitar que el paciente se comunique

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