Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Docentes Titulares: Lic. Enf./ Lic. Cienc. Ed. Com. Prof. Chiolo H.
Docentes Instructores: Lic. Gutierrez, Irma Susana.
Autora: Salazar, Gabriela
Introducción………………………………………………………………………………...3
Presentación del caso……………………………………………………………………..3
Valoración………………………………………………………………………………….3
Entrevista/ observación/ Examen físico céfalo caudal/datos de historia clínica …….4
Lineamiento teórico de Enfermería. Necesidades básicas de salud………………….4
Listado de problemas Reales (PR) y Potenciales (PP)………………………………11
ANEXOS:………………………………………………………………………………....28
Confrontación bibliográfica……………………………………………………………...28
Farmacoterapia…………………………………………………………………………..31
Dieto terapia………………………………………………………………………………36
Glosario……………………………………………………………………………………37
Bibliografía………………………………………………………………………………..37
Hoja de evaluación del PAE calificación firma y refrenda de firma de los estudiantes
Introducción:
En cuanto a sus antecedentes obstétricos, Tatiana tiene una gesta previa y un parto
anterior. Su peso antes del embarazo fue de 47 kg y en el último control pesaba 56
kg. Durante el embarazo, asistió a controles mensuales realizados en el Caps. N.º
12 de Don Orione perteneciente al partido de Alte. Brown. Además, recibió
vacunación antitetánica y antigripal. En cuanto a su medicación actual, está
tomando sulfato ferroso (1 comprimido al día) e ibuprofeno 400 mg cada 8 horas.
El recién nacido, un varón, nació el 20/10/2023 a las 06:37 hs con una edad
gestacional de 37 semanas. Presenta un peso de 3,220 kg, una talla de 51 cm y un
perímetro cefálico de 35 cm. No requiere incubadora ni fototerapia (lumino terapia).
Valoración
DATOS PERSONALES:
Nombre y apellido: Tatiana Jazmín Quiroga
Nacionalidad: Argentina
Estudios: Secundario incompleto
Sexo: Femenino
Estado civil: Unión estable
Religión: cristiana
Ocupación: ama de casa
Domicilio: Virrey Loreto y Grecia, Don Orione, Alte. Brown.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
N.º gestas: 1
N.º partos: 1
Peso anterior al embarazo: 47 kg
Peso al momento del último control: 56 kg
Realizo controles durante el embarazo: si
Cuantos: Mensualmente
Dónde: En el Caps. N.º 12 de Don Orione
Recibió vacunación antitetánica y antigripal: si
Recibe medicación actualmente: Sulfato ferroso 1 comprimido al día, ibuprofeno 400
mg. cada 8 horas
RECIEN NACIDO:
Fecha de nacimiento: 20/10/2023
Hora de nacimiento: 06:37 hs
Edad gestacional por F.U.M: 37 semanas
Sexo: masculino
Peso: 3,220 kg
Talla: 51 cm
Perímetro cefálico: 35 cm
Incubadora: no
Lumino terapia: no
PUERPERIO:
Horas: 2 hs – puerperio mediato
Loquios: rojos sanguinolentos abundantes
Movilización precoz: Deambula con facilidad, no refiere mareos, poco dolor
abdominal.
Amamantamiento: Correcta prendida y succión del recién nacido.
Parámetros vitales
1- NECESIDAD DE RESPIRAR/OXIGENACIÓN
La paciente refiere no poseer dolor asociado a la respiración o agitación, no se
observa respiración por boca, no fuma, no ronca al dormir, no presenta
antecedentes cardio respiratorios ni de dolor torácico, verbaliza mantener una
buena tolerancia a la actividad física. Frecuencia respiratoria: 19 rpm, eupneica
Saturación de oxígeno: 98%, normo saturada Pulso: 68 lpm, ritmo regular, amplitud
en condiciones normales. Tensión Arterial: 120/83 mmHg, normotensa.
2- NECESIDAD DE COMER Y BEBER/ NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
Ingesta de líquidos sin inconveniente, agua al menos 2,5 litros diarios, no consume
alcohol. Realiza 2 comidas diarias acompañada de su pareja y luego realiza picoteo
ya que se siente satisfecha con pocas cantidades, no manifiesta problemas al
masticar o deglutir alimentos, no tiene dificultades al momento de la elaboración de
comidas. Durante el embarazo recibió suplementos de ácido fólico y sulfato ferroso
por consejo médico.
3- NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
Orina frecuentemente de noche. No manifiesta problemas relacionados con la
necesidad de eliminación. Frecuencia de eliminación intestinal 1 vez al día, color
marrón, blando. No se auscultan ruidos hidroaéreos, abdomen simétrico con leve
inflamación y verbaliza presencia de dolor y loquios abundantes rojos
sanguinolentos.
14-NECESIDAD DE APRENDIZAJE
Se siente preparada para la nueva etapa familiar con un nuevo bebé. Verbaliza tener
secundario incompleto ya que su primer embarazo sucedió mientras cursaba 5° año
por lo que no pudo terminar la secundaria. En unos años cuando los niños ya no
sean tan pequeños va a terminar la secundaria y desea empezar la universidad.
TÓRAX:
Tórax simétrico con tamaño normal acorde a su edad, piel húmeda y rosácea.
Presenta temperatura axilar de 36,5 ºC (normo termia). Movimientos respiratorios
normales.
MAMAS:
Mamas en el cuarto espacio intercostal, no presenta lesiones ni signos de mastitis,
pezones simétricos de color marrón claro, no refiere dolor.
ABDOMEN:
La paciente manifiesta peso al último control en de 56 kg, una talla de 156 cm, con
un IMC de 23.02. Peso anterior al embarazo 49 kg con un IMC de 20,12. La paciente
se encuentra hidratada, signo de pliegue negativo. Al momento de la valoración
tiene indicada una dieta general, posee completa autonomía para alimentarse.
Refiere dolor abdominal y loquios abundantes
OSTEOMIOARTICULAR:
No manifiesta tener dolor o inflamación en alguna extremidad al moverla. No se
observan deformidades óseas, tumefacción o edemas de las partes blandas y la
coloración cutánea es rosácea y adecuada
SISTEMA RESPIRATORIO:
Frecuencia respiratoria 19 rpm con ritmo regular, profundidad normal. Eupneica,
vías aéreas permeables, no presenta secreciones ni tos.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Circulación con frecuencia de 68 latidos por minuto, normo cardiaca, ritmo regular,
intensidad fácil de palpar. Tensión arterial 120/83 mmHg normo tensa.
VALORACIÓN DE ELIMINACIÓN:
Función gastrointestinal adecuada, manifiesta ritmo regular de una deposición al día
Función renal adecuada, evacuaciones de orina límpida sin color ni olor alterado.
INDICACIONES MÉDICAS:
1- CSV y control de pérdidas/loquios
2- Dieta general
3- Sulfato Ferroso 1 comprimido al día V.O.
4- Analgésico (ibuprofeno 400) c/8 hs V.O.
5- Deambulación
Listado de problemas.
Reales:
-Mejorar la nutrición
-Cansancio
-Fatiga
-Secundario incompleto
-Ansiedad
Riesgo;
-Mantenimiento del hogar
-Preocupación por cumplir bien las expectivas de maternidad
-Preocupación por cumplir el rol del cuidador
-Preocupación espiritual
EJECUCIÓN
Se valoró a la paciente Q. T. y se realizó un control de signos vitales, además de
inspección cefalocaudal y entrevista.
HOJA DE REGISTRO
Nombre y Apellido: Quiroga Tatiana
Habitación: 7
Cama: C
Servicio: Internación gineco-obstetrico
Sector: maternidad
ANEXO I
PLANILLA DE PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS DEL PROCESO DE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
NECESIDAD INSATISFECHA DIAGNOSTICO (P.E.S.)
Biológica
PROBLEMA
OBJETIVOS
ACCIONES FUNDAMENTACION CIENIFICA
RESULTADOS ESPERADOS
HIE La paciente no
presenta ninguna
Diabetes
complicación por el
Cardiopatía momento. No
Farmacoterapia.
Antes de realizar cualquier procedimiento de administración de fármacos es
importante emplear un lavado de manos clínico, un control de signos vitales y un
registro en la hoja de enfermería.
Dieto terapia.
BIBLIOGRAFÍA OBLIGATORIA.