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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 30 Dic 2022 17:19 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 43180736
Nombre : DAYSE JURANY TABORDA RAMIREZ Fecha Nacimiento : 04 Dic 1982
Plan:
Dirección : CR 82 42 SUR 66. Telefono :3292175
Departamento : ANTIOQUIA Municipio : Medellin
Telefono Celular : 3195330078 E-Mail : daysitr@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA MEDELLIN Nit : 816001182 Código : 8161
Dirección : CL 55 46 14 LC 109 110 PERU CON AV Telefono : 2510230
ORIENTAL
Municipio : Medellin Departamento : ANTIOQUIA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 01 Mar 2023
Diagnosticos :K29.7-K58.9-K64.9-E03.9-F33.9-N39.0- Nap Anterior : 02021-2266201665
Z12.4
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 12302022106060
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:

4018A 30 (CMD 7)-TRIMEBUTINA MALEATO+SIMETICONA TABLETA 200+120 MG

[1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral]

4398A 30 (CMD 10)-ESCITALOPRAM OXALATO EQ. A ESCITALOPRAM TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 20

MG
[1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 280 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Marily.GA Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Autorizacion valida para reclamar servicios desde el dia 2023-01-30 si esta al dia en pagos.