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Autorización Servicios

Solicitada el: 30/03/2024 12:26 N° Solicitud: 753823

Autorizada el: 30/03/2024 12:26 N° Autorización: (POS) 6662-233666952
Impresa el: 30/03/2024 12:26 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 1007358910 SAENZ PINEDO AMMI SARAY

Edad:23 Fecha Nacimiento: 11/04/2000 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: CL 9 6 02
Departamento: CESAR 20 Municipio: LA JAGUA DE IBIRICO 400
Teléfono Afiliado: (5)-3209021686 Celular Afiliado: 3135678881 Correo Electrónico: ammysaenz2000@gmail.com
IPS Primaria: SUBSIDIADO-ESE HOSPITAL JORGE ISAAC RINCON TORREZ-LA JAGUA DE IBIRICO

Solicitado por: SUBSIDIADO-CLINICA MEDICOS S.A.

Nit: 824001041 6 Código: 200010053001
Dirección: CALLE 16B # 11 - 33, LOPERENA
Departamento: CESAR 20 Municipio: VALLEDUPAR 001
Teléfono: (5)-5704747 5748320

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: SUBSIDIADO-CLINICA MEDICOS S.A.
Nit: 824001041 6 Código: 200010053001
Dirección: CALLE 16B # 11 - 33, LOPERENA
Departamento: CESAR 20 Municipio: VALLEDUPAR 001
Teléfono: (5)-5704747 5748320

Ubicación Paciente: HOSPITALIZACION Cama: 401

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: O829 PARTO POR CESAREA, SIN OTRA ESPECIFICACION

Estancia de 1 día por INTERNACION COMPLEJIDAD ALTA HABITACION BIPERSONAL [10A002]

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo Integral Según Guia:

Firma Afiliado o Acudiente Autorizador: EMIRO OVIEDO LEMUS

Teléfono: 5704747 5748320
Cargo o Actividad: AUTORIZADOR IPS PORTAL WEB

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoría Médica.
Valido por 60 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: 6662-292057052
Registro impreso por: EMIRO OVIEDO LEMUS