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(2021) 25:40
Vicenteet al. cuidado crítico https://doi.org/10.1186/
s13054-021-03467-y

PUNTO DE VISTA Acceso abierto

COVID-19: lo que hemos hecho bien y lo que

podríamos o deberíamos haber hecho mejor: las 4 P
Jean‑Louis Vincent1*, Julia Wendon2, Greg S. Martín3, Nicole P. Juffermans4,5, Jacques Créteur1
y Mauricio Cecconi6,7

Abstracto

La actual pandemia de coronavirus ha tenido un gran impacto en las UCI de todo el mundo. Aunque muchos hospitales y sistemas de atención médica
tenían planes para manejar múltiples víctimas como resultado de grandes desastres naturales o accidentes, no había suficiente preparación para la
afluencia repentina y masiva de pacientes gravemente enfermos con COVID-19. Como resultado, los sistemas y el personal se vieron sometidos a una
enorme presión mientras todos intentaban optimizar la gestión de los pacientes. A medida que continúa la pandemia, debemos aplicar lo que hemos
aprendido sobre nuestra respuesta, tanto para lo bueno como para lo malo, para mejorar la organización y, por lo tanto, la atención al paciente en el
futuro.

Palabras clave:Coronavirus, Personalización, Diseño de ensayos clínicos, Sepsis, Organización de la UCI, Endoteliopatía, Insuficiencia
respiratoria aguda, Criterios de ingreso en la UCI, Toma de decisiones éticas

“Estudia el pasado si quieres definir el futuro” (Confucio)
Introducción
Desde que comenzó la pandemia del SARS-CoV-2, se han empleado
estrategias para minimizar la propagación del virus en la comunidad,
pero a menudo no son lo suficientemente tempranas, extensas o
efectivas para prevenir hospitalizaciones múltiples, ingresos a la unidad
de cuidados intensivos (UCI) y muertes. Por lo tanto, a medida que
continúa la pandemia, nosotros, como intensivistas, debemos evaluar y
reevaluar constantemente nuestra respuesta, para revisar lo que
hemos aprendido, lo que hemos logrado hasta ahora, lo que hemos
hecho bien y, quizás más importante, lo que podríamos haberlo hecho
mejor.
Aquí hacemos precisamente eso, dividiendo nuestros pensamientos
en cuatro áreas amplias, las 4 P: Preparación, Progreso,
Personalización y Priorización (Tabla1). Esta reflexión puede ayudarnos
a optimizar la atención al paciente y la organización de la UCI, ya que la
enfermedad por coronavirus (COVID-19) sigue afectando a miles
* Correspondencia: jlvincent@intensive.org
1Departamento de Cuidados Intensivos, Hospital Erasme, Université Libre de
Bruxelles, Route de Lennik 808, 1070 Bruselas, Bélgica
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.
de personas en todo el mundo, y también ayudará a planificar la
probable ocurrencia de situaciones similares en el futuro.
Preparación
A medida que comenzamos a darnos cuenta del probable impacto de la
pandemia en nuestros sistemas de atención médica y en nuestras UCI
en particular, rápidamente comenzamos a prepararnos convirtiendo
otras áreas del hospital, como quirófanos y unidades de recuperación
de anestesia, en UCI temporales. Si bien esto fue necesario debido a la
gran cantidad de pacientes que requerían cuidados intensivos, a
menudo se realizó a expensas de procedimientos de rutina no
urgentes, lo que probablemente condujo a un aumento no-Morbilidad
y mortalidad por COVID, cuya magnitud recién comienza a evaluarse
por completo. Los recursos disponibles se distribuyeron de la manera
más uniforme posible entre las unidades y los hospitales para
garantizar suministros adecuados para todos [1]. Las enfermeras y los
médicos, incluidos los que aún estaban en formación, fueron
transferidos de otras unidades para trabajar en la UCI, aunque la
formación de dicho personal a menudo era apresurada e inadecuada.
Para mejorar la capacitación, varios grupos y sociedades contribuyeron
a la rápida expansión de la educación en línea, incluida la Comisión
Europea y el programa C19_SPACE de la Sociedad Europea de Medicina
de Cuidados Intensivos (ESICM) (Curso de preparación de habilidades
COVID-19)

© El(los) autor(es) 2021.Acceso abiertoEste artículo tiene una licencia internacional de Creative Commons Attribution 4.0, que permite el uso, el
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Tabla 1 Algunos de los aspectos que hemos hecho bien y algunos que podríamos haber hecho mejor
Hizo bien
Preparación Uso de otras áreas del hospital para ampliar la capacidad de la UCI
Distribución de recursos
Progreso Entender la fisiopatología
Mejorar el manejo general, especialmente respiratorio. Descubrir el
beneficio de la administración de corticosteroides.
Personalización Descifrar rápidamente las respuestas individuales y los patrones de enfermedad
Priorización Elaboración de directrices
desarrollado para ayudar a brindar una mejor capacitación para los
trabajadores de la salud que no trabajan regularmente en cuidados
intensivos [2], y la formación de la Society for Critical Care Medicine (SCCM)
para médicos que no pertenecen a la UCI [3].
Haciendo uso de la imaginación y la innovación, se desarrollaron y
construyeron sistemas nuevos y sencillos de presión positiva continua
en las vías respiratorias (CPAP) y respiradores básicos (incluso las
fábricas de automóviles comenzaron a fabricar algunos) para satisfacer
la creciente demanda de asistencia respiratoria. Se idearon nuevos
métodos para involucrar e informar a los familiares, a quienes no se les
permitía visitar a sus seres queridos, y para limitar los sentimientos de
soledad de los pacientes, incluido el empleo de videollamadas.
Por supuesto, en retrospectiva podríamos, y de hecho deberíamos,
haber estado mejor preparados. Los métodos para garantizar
suficiente personal adecuadamente capacitado, suficientes camas de
UCI debidamente equipadas y cantidades adecuadas de material,
desde equipos de protección personal hasta ventiladores, podrían
haberse planificado mejor y las posibles cadenas de suministro
alternativas ya podrían haberse identificado. Se deberían haber
establecido planes para permitir el transporte de pacientes a hospitales
en áreas del país menos afectadas, o incluso a través de fronteras
internacionales. Muchos países cuentan ahora con un sistema de
distribución central que garantiza una distribución uniforme de los
pacientes. Es importante destacar que la provisión de apoyo
psicológico continuo para todos los involucrados en la pandemia de
COVID (personal, pacientes y familias) debería haberse previsto y estar
fácilmente disponible, personalizado según los requisitos individuales.
Progreso
Hemos logrado un progreso sustancial en nuestra
comprensión de las alteraciones fisiopatológicas asociadas
con COVID-19, particularmente que la enfermedad no se limita
al tracto respiratorio y la función pulmonar alterada, sino que
afecta a todos los órganos. Identificación de la endoteliopatía
y coagulopatía asociadas [4] y documentación del virus
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Podría haberlo hecho mejor
Aumentar los recursos cuando aún se está en el período previo a la
epidemia Brindar más apoyo psicológico en algunos centros
Aumento de la colaboración internacional
El aumento de ECA definitivos sobre intervenciones terapéuticas en pacientes en estado crítico
pacientes enfermos
Disminución del entusiasmo por los tratamientos teóricos y no probados Aumento de
la investigación sobre la susceptibilidad y los factores de respuesta del huésped
Individualizar el manejo del SDRA Prestar más atención a
la perfusión tisular Hacer un mayor uso de
biomarcadores para guiar la terapia
Discutir las incertidumbres éticas y optimizar las admisiones en la UCI en
algunos centros
Coordinación de recursos entre centros
en prácticamente todos los órganos [5] nos han ayudado a
apreciar que todo el cuerpo está involucrado y no solo los
pulmones. Como resultado, el manejo ha mejorado
sustancialmente con menos uso de ventilación mecánica invasiva y
una profilaxis de trombosis más eficaz. Las tasas de mortalidad
también han disminuido, probablemente como resultado de una
mejor comprensión del proceso de la enfermedad y un mejor
manejo del paciente.6].
Sin embargo, es posible que hayamos progresado más en
tratamientos específicos si hubiéramos explorado los efectos de las
intervenciones terapéuticas (antiguas y) nuevas con más cuidado. Con
la presión de identificar tratamientos efectivos y la sensación de que
había que hacer algo para ayudar a salvar vidas, probamos demasiados
medicamentos sin probarlos rigurosamente. Los resultados de las
plataformas de investigación adaptativa RECUPERACIÓN,
SOLIDARIDAD y REMAP-CAP han demostrado desde entonces que
muchas de nuestras suposiciones iniciales estaban equivocadas y no
aportaron ningún beneficio [7,8]. Un ejemplo son los primeros estudios
sobre la hidroxicloroquina, cuyos resultados se publicaron en línea sin
pasar por el riguroso proceso habitual de revisión por pares. El
entusiasmo inicial resultante por la hidroxicloroquina, con su
exageración mediática asociada y el apoyo de las principales
celebridades y figuras políticas, se convirtió en un obstáculo para
realizar ensayos controlados aleatorizados efectivos del fármaco
porque la alta demanda de los pacientes y sus familias limitaba nuestra
capacidad para aleatorizar a los pacientes. . Esta publicidad también
obstaculizó los ensayos que evaluaban otras intervenciones, debido a
la preocupación de que el uso de hidroxicloroquina pudiera agregar
ruido al ensayo. Otro ejemplo es el medicamento remdesivir. Los
modelos médicos y farmacoeconómicos se involucraron masivamente
en la propagación de una terapia que luego demostró no ser muy
efectiva, al menos en pacientes gravemente enfermos.7]. Al igual que
con muchos otros aspectos del manejo de esta pandemia, la
colaboración internacional para los ensayos clínicos fue deficiente y los
resultados podrían haberse mejorado si se utilizaran plataformas
internacionales mejor estructuradas desde el principio.
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en la pandemia. La identificación de los beneficios de la administración
de corticosteroides fue un ejemplo de un ensayo clínico bien realizado [
9]. Sin embargo, como resultado de la publicación temprana de los
resultados preliminares del ensayo RECUPERACIÓN, otros ensayos en
curso se detuvieron antes de tiempo, lo que limitó la interpretación
completa de los resultados de estos últimos ensayos [10]. También es
importante señalar que existen muchas otras intervenciones que
podrían y deberían probarse. Por ejemplo, la endoteliopatía/
coagulopatía puede representar una excelente indicación para
sustancias como la trombomodulina [11]. Tampoco ha habido
suficiente investigación sobre los factores que influyen en la
susceptibilidad a las manifestaciones graves de COVID-19 y la
respuesta del huésped [12], aunque esto todavía puede llegar.
Personalización
COVID-19 es una enfermedad única, pero las respuestas
individuales pueden variar de una persona a otra y con el tiempo,
lo que la convierte en una condición más heterogénea de lo que se
pensaba inicialmente. Al comienzo de la pandemia, se prestó
mucha atención al desarrollo del síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA) en pacientes con COVID-19, y se brindó
un manejo estandarizado del respirador atodopacientes con
insuficiencia respiratoria aguda, antes de darnos cuenta de que la
insuficiencia respiratoria puede ser multifacética en estos
pacientes, y algunos tienen alteraciones más focales [13]. De
hecho, aunque el ARDS es una complicación común de COVID-19,
a menudo no es grave inicialmente. Sin embargo, al principio de la
pandemia, los pacientes a veces recibían una presión positiva al
final de la espiración (PEEP) excesiva en función de la gravedad de
la alteración en el intercambio de gases, pero con alteraciones
pulmonares que no eran difusas. Quizás dedicamos demasiado
tiempo a tratar de encontrar diferencias entre el SDRA por COVID
y el SDRA que no es por COVID, y diferencias globales en la
distensibilidad toracopulmonar, mientras que el tratamiento debe
individualizarse según el estado respiratorio específico de cada
paciente. Inicialmente también, un enfoque en evitar el edema
pulmonar condujo a una terapia de fluidos restrictiva con el uso
liberal de diuréticos, cuando de hecho algunos pacientes estaban
hipovolémicos, lo que llevó a una alta incidencia de isquemia
mesentérica y daño renal, y pueden haberse beneficiado de la
administración de fluidos. No se prestó suficiente atención a las
alteraciones de la perfusión tisular que requieren un seguimiento
y manejo individual. Entendimos que era probable que el
tratamiento de la COVID-19 temprana fuera diferente al de la
enfermedad en etapa posterior, pero esencialmente relacionó esto
con la gravedad de la enfermedad y el grado de alteración en el
intercambio de gases.
Al igual que con otras áreas de enfermedades críticas, el manejo
de pacientes con COVID-19 debe personalizarse para cada
paciente individual. En términos generales, el tratamiento es
bifásico, con un enfoque inicial en terapias antivirales, pero
estrategias inmunomoduladoras en la fase posterior, cuando la
replicación viral ya no es el problema principal. Como tal,
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podríamos haber usado mejor los biomarcadores [14] para identificar
una respuesta excesiva del huésped, que a veces se ha llamado (mal)
"tormenta de citoquinas" [15]. Sustancias como tocilizumab y anakinra
pueden ser efectivas en algunos subgrupos de pacientes, mientras que
los beneficios pueden no aparecer en grupos heterogéneos de
pacientes que no han sido cuidadosamente seleccionados. De manera
similar, se necesita una mejor comprensión de cómo determinar la
dosis óptima de anticoagulación para que pueda personalizarse para
pacientes individuales.
Priorización
El aumento sustancial e inesperadamente rápido en el número de
pacientes infectados con SARS-CoV-2 que necesitaban ingreso en la UCI
significaba que con frecuencia había que tomar decisiones rápidas con
respecto a la idoneidad para el ingreso en cuidados intensivos. La toma
de decisiones en este escenario se basó en gran medida en la
presencia de comorbilidades y teniendo en cuenta las preferencias de
los pacientes. Aunque se ha informado ampliamente que la edad es
uno de los factores que influyen en las decisiones sobre el ingreso en la
UCI, la fragilidad y la esperanza de vida son más importantes que la
edad. A pesar de la publicación de directrices [dieciséis–19], las formas
en que las unidades y los individuos interpretaron los principios básicos
variaron considerablemente, lo que a menudo generó confusión y
angustia. Para evitar evaluaciones subjetivas e inequidades, a veces se
consideró el principio de una lotería o un principio de "primero en
llegar, primero en ser servido".20]. Cuando los recursos críticos, como
las camas de la UCI y las modalidades de soporte respiratorio, pueden
expandirse de manera efectiva, esto es, por supuesto, preferible; pero,
si todos los recursos de cuidados intensivos están ocupados por
completo por pacientes con un mal pronóstico que tienen menos
probabilidades de beneficiarse de los cuidados intensivos, los recursos
ya no se pueden utilizar para brindar atención vital a otros pacientes
con mayores posibilidades de recuperación. La clave en tales
decisiones es identificar a los pacientes que se beneficiarán más, en
función de la combinación de su reserva fisiológica, el estado de su
enfermedad aguda y su respuesta a la terapia. Las decisiones difíciles
sobre la interrupción de las terapias de soporte vital cuando los
pacientes continúan deteriorándose a pesar de las intervenciones
óptimas también deben revisarse y evaluarse en el contexto de la
fisiología, antecedentes de salud y marcos éticos apropiados. Estas
decisiones no solo están relacionadas con la pandemia. Los
intensivistas regularmente necesitan tomar tales decisiones para
garantizar que la necesidad y el suministro de cuidados intensivos
estén equilibrados. Por lo tanto, en todo momento deben existir
criterios cuidadosamente definidos para las admisiones en la UCI y
para retener y retirar las terapias de soporte vital.
También puede ser necesario reconsiderar el uso de intervenciones
que exigen un alto nivel de atención, como la oxigenación por
membrana extracorpórea (ECMO), cuando se agotan los recursos. Es
posible que sea necesario equilibrar la provisión de terapias intensivas
en recursos para un número limitado de pacientes con la provisión de
atención menos avanzada para
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más pacientes [18]. Es importante destacar que la atención de otras
afecciones que requieren capacidad en la UCI debe continuar para los
pacientes que se presentan como emergencias y también para
aquellos que requieren cirugía electiva compleja, cuya expectativa de
vida se verá marcadamente afectada si hay un retraso significativo en
su tratamiento. También debemos abordar la transmisión de pacientes
a la atención electiva, de emergencia y positiva para COVID para
brindar una provisión óptima y limitar la propagación nosocomial. Por
lo tanto, la priorización se aplica por igual a pacientes con COVID y sin
COVID.
Es importante destacar que hemos tenido que aprender a
aceptar que, en condiciones tan exigentes y con recursos limitados
(en número y calidad), no siempre es posible ni práctico ofrecer la
calidad de atención que desearíamos y estamos acostumbrados a
brindar; esto es muy difícil de aceptar psicológicamente, pero es la
única forma de manejar el aumento del número de pacientes.
Conclusión
A medida que avanzamos a través de esta pandemia, con muchos
países que aún enfrentan el desafío de un alto número de casos y
hospitalizaciones, estos aspectos de preparación, progreso,
personalización y priorización se seguirán discutiendo y nuestro
enfoque debe evolucionar de acuerdo con los nuevos
descubrimientos y cambios en la presentación de la pandemia. y
datos demográficos del paciente. Ya hemos aprendido mucho que
mejorará la forma en que enfrentamos el creciente número de
admisiones y manejamos a nuestros pacientes. Lo que hemos
aprendido y aprenderemos en las próximas semanas y meses nos
ayudará a prepararnos para eventos similares en el futuro,
impulsará el progreso continuo en la comprensión y el manejo de
la enfermedad, nos alentará a personalizar el tratamiento del
paciente y facilitará las decisiones difíciles de priorizar. cuidado
cuando sea necesario.
abreviaturas
ARDS: Síndrome de dificultad respiratoria aguda; CPAP: Presión positiva continua en las
vías respiratorias; ECMO: Oxigenación por membrana extracorpórea; ESICM: Sociedad
Europea de Medicina Intensiva; Unidad de cuidados intensivos; PEEP: presión espiratoria
final positiva; SCCM: Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos.
Agradecimientos
No aplica.
Contribuciones de los autores
JLV escribe el primer borrador. JW, GSM, NPJ, JC, MC revisaron críticamente el manuscrito. Todos
los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
Fondos
No aplica.
Disponibilidad de datos y
materiales. No aplica.
Aprobación ética y consentimiento para
participar No aplica.
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Consentimiento para
publicación No aplica.
Conflicto de intereses
JLV es redactor jefe deCuidado crítico.Los demás autores declaran no tener
conflictos de interés relevantes.
Detalles del autor
1Departamento de Cuidados Intensivos, Hospital Erasme, Université Libre de Bruxelles,
Route de Lennik 808, 1070 Bruselas, Bélgica.2Departamento de Cuidados Intensivos, Kings
College Hospital Foundation Trust, Londres, Reino Unido.3División de Medicina Pulmonar,
Alergia, Cuidados Críticos y del Sueño, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina
de la Universidad de Emory, Atlanta, GA, EE. UU.4Laboratorio de Cuidados Intensivos
Experimentales y Anestesiología, Centro Médico de la Universidad de Ámsterdam,
Ubicación del Centro Médico Académico, Ámsterdam, Países Bajos.5Departamento de
Cuidados Intensivos, Hospital OLVG, Ámsterdam, Países Bajos.6Departamento de
Anestesiología y Cuidados Intensivos, Centro Clínico y de Investigación Humanitas‑IRCCS,
Rozzano, Milán, Italia.7Departamento de Ciencias Biomédicas, Universidad Humanitas,
Pieve Emanuele, Milán, Italia.
Recibido: 26 noviembre 2020 Aceptado: 13 enero 2021
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