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La medicina intensiva fuera de la UCI (outreach services)
P. Galdós Anuncibay
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General de Móstoles. Madrid

INTRODUCCIÓN
La traducción y definición explicativa del término inglés outreach services sería: «La extensión de los servicios más allá de los límites actuales o más allá de los usuales» (1). En medicina intensiva, la descripción podría concretarse en «la aplicación de la práctica fuera de la unidad de cuidados intensivos: la atención al paciente crítico fuera de las unidades específicas». Y, con mayor detalle, «la vigilancia fuera de la UCI, para detectar enfermos que tienen alta probabilidad de precisar tratamiento intensivo, para prevenir su empeoramiento o iniciar el tratamiento precozmente, adelantando su admisión o evitando su reingreso en UCI». La denominación habitual en el ámbito anglosajón es Outreach Services o Medical Emergency Team (MET). En castellano, podría denominarse equipo de emergencias médicas intrahospitalario (EEM o EMI), equipo de UCI fuera de UCI o equipo de UCI en planta (2). Sin ánimo de hacer una descripción histórica, este capítulo pretende poner de relieve una nueva visión de la atención del paciente crítico, que se produce de forma progresiva tras un periodo prolongado de desarrollo de la especialidad, y se asienta en conceptos conocidos, previamente desarrollados, y en la corrección de errores de actitud, que probablemente estaban justificados hace años. Desde finales de la década de 1960, el cuidado intensivo del paciente grave se ha desarrollado de forma progresiva, acompasado a la aparición de nuevos tratamientos médicos y técnicas quirúrgicas cada vez más resolutivos pero más agresivos. El esfuerzo realizado en la primera mitad de nuestra historia se basó en el aprovechamiento de la concentración de recursos personales y de equipamiento, y en el aprendizaje de la fisiopatología del paciente crítico y su tratamiento efectivo. Con rapidez se buscaron métodos para definir la gravedad y el pronóstico de los enfermos, optimizando en la medida de lo posible el consumo de recursos, dirigiéndolos a quie-

salvo por un elevado índice. con una vehemente demanda de ingreso de sus enfermos en UCI. o aquellas que se producían antes del fin de semana. Hoy somos muy conscientes de lo que significa el retraso en el tratamiento intensivo y. Por otra parte. se realizan actividades extra-UCI. la readmisión del enfermo. frecuentemente el intensivista encontraba que la propuesta de ingreso de un paciente era demasiado precoz o muy tardía. pero con buena calidad de vida. una actividad conocida. o de lo contrario.edikamed. Este importante aumento de la demanda. En hospitales de ámbito nacional. para valorarlo antes de admitirlo en la UCI. El esbozo de lo que hoy son servicios de cuidados intensivos fuera de la UCI fue la organización de la reanimación cardiopulmonar (Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC. Pero hasta ahora otras actuaciones fuera de la UCI son disciplinas a las que no se está habituado y no se han considerado responsabilidad propia. Y una vez ingresado el enfermo. septiembre 2005): . frecuentemente por otras ocupaciones. se procura ingresar en la UCI a aquellos enfermos con gran potencial de convertirse en críticos. conseguir del intensivista la decisión firmada de no realizar maniobras terapéuticas extraordinarias. los médicos de planta siempre han considerado demasiado corto el tiempo de estancia en UCI cuando se recupera. Pero no se limita a lo anterior. desconfianza entre profesionales. no siempre atentos al paciente ingresado. ha obligado al intensivista a ser restrictivo en la admisión a UCI. la demanda social de una población envejecida. La conversión progresiva de los hospitales de antaño en los hospitales de agudos de hoy día supone también que ha aumentado la gravedad de los pacientes atendidos. Por algunas razones de las aquí mencionadas. Todo ello pone de relieve que en nuestro entorno se practica la actividad propia de la UCI fuera de ésta (outreach o outdoor) desde el comienzo de la especialidad. que junto con la mayor agresividad de los tratamientos incrementa el número de enfermos tratados en las UCI (3-5). sino que el intensivista sale de la UCI de forma habitual en respuesta a la demanda de los médicos responsables del enfermo que se vuelve inestable en planta o en urgencias. como la nutrición parenteral o la implantación de vías venosas centrales y sedoanalgesia para intervenciones diagnósticas o terapéuticas. en el mejor de los casos.L. sin un incremento proporcional de la disponibilidad de recursos (número de camas de UCI). • www. con reducido número de camas. Dada su clara posición de ventaja. desde luego. Tras esta actitud se escondía la desconfianza hacia los médicos de planta. La aplicación de la medicina intensiva (MI) fuera de la UCI es. El transporte intrahospitalario del enfermo crítico es otra actividad habitual del intensivista fuera de la UCI (5).© EdikaMed S. 1983) en su doble vertiente: la atención de las paradas producidas en la planta del hospital y la enseñanza y entrenamiento a médicos y enfermeras de planta. con el convencimiento de que prevenir o tratar precozmente mejora el resultado con un menor coste. los reingresos podían alcanzar el 10 % de las altas. Otro rápido aprendizaje fue que las altas relativamente precoces. escasa disponibilidad de camas de UCI. La evidente efectividad del tratamiento intensivo aumentó rápidamente la demanda y se incrementaron los recursos para atender a cada vez más pacientes. De forma esporádica. ha hecho que se apliquen tratamientos a pacientes que en las décadas de 1970 y 1980 hubieran sido rechazados. Esta idea de enclaustramiento es tan actual que ha motivado el tema del último congreso de la ESICM (Amsterdam. mayor demanda de ingreso. se levantaron los muros de las UCI. También era necesario soportar la presión de los médicos responsables de planta del hospital. etc. Es evidente que existe un conflicto no bien estudiado en la interfase UCI-planta: bajo nivel de cuidados en planta.com 222 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA nes más podrían beneficiarse. o por falta de entrenamiento en detectar signos de empeoramiento. incrementaban la mortalidad en planta o.

la enseñanza y entrenamiento del personal de planta para que detecte precozmente la gravedad del enfermo y lo comunique. Incluso en alguna comunidad autónoma.L. como mencionaremos a continuación (fig. Esto es. ha descrito gráficamente el puesto que ocupa la atención de cuidados intensivos fuera de la UCI (Critical Care Outreach o Medical Emergency Team). El cometido de los equipos de cuidados intensivos en urgencias es el tema de un capítulo específico en esta monografía. para evitar tratamientos «subóptimos». institucionalizar y contabilizar la actividad que los intensivistas desarrollan fuera de la UCI. Niveles de dependencia (30). La conclusión de lo que antecede es que debemos convertir en realidad el mensaje de que el «intensivista debe acudir allí donde el enfermo crítico se encuentre». El camino está hecho. según consta en el Plan Estratégico de SEMICYUC (6. los servicios de medicina intensiva y de urgencias están unidos administrativamente para facilitar la atención del paciente urgente. sino abrir puertas para circular. son causa de un claro empeoramiento del resul- . donde los médicos allí asignados aplican los primeros cuidados de mantenimiento del paciente de forma coordinada con los intensivistas. El doctor Baigorri. RAZONES PARA APOYAR LA CREACIÓN DE UN EQUIPO DE CI QUE ACTÚE FUERA DE LA UCI (CRITICAL CARE OUTREACH O MEDICAL EMERGENCY TEAM. No es necesario derruir muros. La atención de los pacientes críticos fuera de la UCI es más frecuente en admisión de urgencias. así como la desproporción entre gravedad y cuidados. «Enfrentando el desafío: cuidados intensivos sin muros». 7). • www.© EdikaMed S. optimizándola por la presencia sistemática del intensivista.edikamed. por lo que no se mencionará aquí de forma expresa. 1. normalizar. Se trata de asegurar la interfase entre la actividad dentro de la UCI y fuera de ésta. y documentando esta actividad para darla a conocer y demostrar su efectividad. ampliar.com LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 223 BIEN Deterioro Nivel Nivel Nivel Nivel Desarrollo de la enfermedad crítica 0: enfermos de planta 1: riesgo de deterioro 2: fallo de un órgano 3: fallo respiratorio o de más órganos 0 1 2 ENFERMO 3 Tiempo Fig. 1). MET) El retraso en el diagnóstico y el tratamiento correctos en pacientes graves. en el capítulo correspondiente a cuidados intermedios.

En particular. Pero con frecuencia el deterioro catastrófico está precedido por alteraciones fisiológicas que. 16). En la UCI. Las guías recomendadas son demasiado complejas. Parada cardiorrespiratoria La situación extrema del retraso en el diagnóstico es la parada cardiaca. se ha propuesto el Código shock. pasan desapercibidas o se tratan de forma incorrecta o ineficaz.L. por lo que no se siguen (25. pero muy esperanzadores. Para la RCP. El tiempo transcurrido sin iniciar el tratamiento es determinante del resultado. no es muy frecuente que los enfermos mueran súbitamente (18.edikamed. no es bueno. con la formación necesaria del personal de planta y el empleo de un adecuado protocolo de atención precoz de cualquier tipo de shock (9. como la administración intravenosa de antibióticos durante la primera hora después del diagnóstico de sepsis. Recientemente. con diferentes rangos de evidencia científica. el empleo de una escala similar al SOFA para avisar al equipo de UCI fuera de ésta cuando la puntuación superaba un determinado nivel permitía tratar precozmente en planta. y si la parada ocurre. Dada la frecuencia progresivamente creciente de la sepsis y la imposibilidad de admitir a todos ellos en la UCI. En pacientes sépticos. es necesario disponer de un equipo de enfermería de UCI bien entrenado que atienda la RCP en planta.survivingsepsis. porque no se repiten los cursos de aprendizaje o porque la frecuencia de presentación de la parada es escasa. sin considerar la causa. la precocidad y los protocolos de actuación parecen reducir la mortalidad. que aunque hayan realizado cursos homologados de RCP no mantienen el adecuado entrenamiento por la frecuente renovación del personal de enfermería. se asocian a una mayor mortalidad (10-13).org). de ingreso en UCI (17). con patologías específicas. por lo tanto. sin duda. 9). Sepsis y shock En el año 2002 se inició una campaña para la reducción de la mortalidad causada por la sepsis en un 25 % (Surviving Sepsis Campaign: www. independientemente del resultado que. en las áreas de hospitalización general. incorrecto o insuficiente en planta. que se acompaña de peor resultado con progresivo aumento de la mortalidad (14. Sería. la monitorización permite atender situaciones de máxima gravedad. este procedimiento supone una apreciable ventaja. 15).com 224 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA tado. en términos generales. Esto se ha demostrado en pacientes graves. y la permanencia en planta puede retrasarlo. que requiere posterior modificación del tratamiento y que. Se ha confirmado que existe un continuo incremento de la gravedad desde el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) a la sepsis. una extraordinaria ventaja para asegurar que la reanimación es correcta. insisten en que las actuaciones de resucitación deben realizarse tan pronto como sea posible.© EdikaMed S. comienza su eficacia tardíamente. evitándolas. y en otros casos. Como una actividad fuera de la UCI. 26). Entre un 50 y un 84 % de los pacientes que sufren parada cardiaca han presentado previamente alguna inestabilidad fisiológica (24). dentro de las primeras 6 horas (8. sin necesidad. El 86 % de 207 hospitales de Estados Unidos disponen . el médico intensivista es asistido por las enfermeras de la planta. ejemplo de otras muchas que no se mencionan. el resultado es siempre mejor que en la planta (20). 19). Por lo tanto. generándose la parada cardiaca (21-23). Las recomendaciones. no se reconocen. se ha comprobado que el resultado de la RCP en el hospital no es bueno. • www. en muchos casos. Por este motivo. se analizan algunas circunstancias que conducen al tratamiento inferior al requerido. a la sepsis grave y al shock séptico. Los datos publicados hasta ahora en este sentido pueden considerarse preliminares. El retraso en la administración o una terapia empírica inadecuada. algunas directrices de esta campaña aconsejan iniciarlas aún en menos tiempo.

dependiendo de cada hospital. La supervivencia depende de la presencia de un equipo de emergencia y de que la actuación se inicie en menos de 3 minutos. tanto en UCI como en unidades de alta dependencia (unidades de intermedios).8 por cada 1. y el fracaso para solicitar ayuda o consejo. sos se estimó que el ingreso en UCI fue tardío. lo que significa una escasa mejora a lo largo de 40 años. aunque de forma irre- Tratamiento inferior al requerido («subóptimo») Es seguro que los profesionales de cuidados intensivos conocen numerosos casos de atención «subóptima» en planta. las camas de UCI eran el 3 % del total de camas hospitalarias. La tasa de paro cardiaco fue de 3. Esto significa que los pacientes atendidos en planta requieren un elevado nivel de cuidados porque no pueden ser admitidos en UCI por falta de camas. de experiencia o de supervisión. la reanimación de las paradas cardiacas en planta no ofrece resultados aceptables.000 admisiones. en lugar de tratar. será preciso prevenir. lo que supone una necesidad de cuidados de enfermería y tratamiento médico muy elevados. Prácticamente todos los países de nuestro entorno. y la probabilidad de sobrevivir fue significativamente mayor cuando el paro se produjo en UCI.000 habitantes. pero puede afirmarse que. Estos pacientes tuvieron una mortalidad significativamente superior que los dados de alta con una puntuación TISS menor (32).© EdikaMed S. Además. tenían un porcentaje más elevado. en 1999. La vigilancia y monitorización de la permeabilidad de la vía aérea. Disponibilidad de camas de cuidados críticos En España.edikamed. dos evaluadores externos juzgaron el cuidado administrado a 100 pacientes consecutivos (29) y ambos estuvieron de acuerdo en que 54 recibieron una calidad de tratamiento inferior a lo requerido. Se demuestra así una de las causas de tratamiento inferior al requerido.720 paradas cardiacas intrahospitalarias contabilizadas se recuperó la circulación espontánea. Para valorar la frecuencia del tratamiento «subóptimo». y del aporte de oxígeno es. En una UCI inglesa. de apreciación de la urgencia clínica. pero la supervivencia al alta hospitalaria fue de 17 %. En resumen.6 % (30). del 14 %. En España las necesidades de camas son muy variables.4. Los paros fueron más habituales durante el fin de semana. mientras que en Estados Unidos alcanzan cifras de 4. todos los días (27). con frecuencia. Si el tratamiento no es eficaz. con un 2. Tal vez la solución sea ampliar el ámbito de actuación de los equipos de emergencia para prevenir. insuficiente («subóptima») en la planta de hospitalización general. y asegurar una rápida actuación (20). cerca del 30 % de los enfermos fueron dados de alta con una puntuación TISS mayor de 20. cinco veces más frecuentes en planta que en UCI. una parte de estos ingresos se hubieran evitado con un adecuado tratamiento desde el ingreso. Y buena parte de las paradas presentan signos previos de alerta. de la respiración y circulación. la parada cardiaca. el 62 % de las paradas se consideraron potencialmente previsibles.L. obtenidos en 1999 en un hospital general del Reino Unido (28). Goldhill describe esta carencia como el «critical care gap» de los hospitales británicos (31). • www. Y las principales causas que lo motivan son el fallo de organización. La mortalidad en este grupo fue mucho más elevada y en el 39 % de los ca- . La magnitud del problema puede describirse con otros datos elocuentes. la falta de conocimiento.6 camas de críticos por cada 10. Aunque en el Reino Unido se ha experimentado un incremento posterior. sólo existen 0.com LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 225 de un equipo de emergencia las 24 horas. excepto el Reino Unido. la supervivencia al alta. Cabe destacar que los signos previos de deterioro no fueron atendidos en la mitad de los casos de parada cardiaca. En el 44 % de 14.

desmotivación y agotamiento (burnout) en la enfermería y un incremento del riesgo de muerte del 7 %. Una mediana de estancia previa en planta antes del ingreso en UCI superior a 3 días se asoció con una mortalidad significativamente más elevada que en estancias inferiores El aumento de la mortalidad fue progresivo en relación al incremento de la estancia previa. tienen habitualmente anormalidades en sus constantes fisiológicas. podría mejorar el resultado de estos enfermos en la fase aguda del traumatismo. La estancia previa se comporta como una variable independiente predictora de mortalidad. la mayor parte de ellos con alto nivel de cualificación.000 enfermeras (36). particularmente en la primera hora. Efectivamente. El incremento de un enfermo por enfermera significaba un aumento de la probabilidad de insatisfacción. hemorragia gastrointestinal. lo que origina un incremento de la mortalidad (34. Si la proporción entre enfermo/enfermera se duplicaba (4/1 a 8/1). y el tratamiento más complejo. y un 11 % de ellos tienen tres o más alteraciones. shock y parada cardiaca (37). Los pacientes de planta. la instauración de un sistema de «UCI fuera de la UCI». Dotación de enfermería en planta y nivel de formación En relación con lo anterior. en el momento del ingreso en UCI. Cardiopatía isquémica Es innecesario mencionar que la fibrinólisis en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST mejora la supervivencia en relación directa al tiempo transcurrido (40).000 pacientes y el grado de satisfacción de más de 10.L. 35).39). este factor también es responsable del tratamiento inadecuado en planta. Atención inmediata al politraumatizado La valoración del paciente traumatizado y la reevaluación durante al menos 24 horas se ajusta a un protocolo en el que no siempre está incluido el ingreso en UCI y es. Seguramente. se estudió el resultado de más de 230. la elevada proporción de enfermos que debe atender una enfermera. El diagnóstico precoz en pacientes ingresados o admitidos en el servicio de urgencias es crucial.000 enfermos.190 pacientes ingresados en UCI procedentes de planta (33). el tiempo puerta-aguja (desde .edikamed.09 a 1. se relaciona significativamente con un peor resultado. se producían cinco muertes más por cada 1. desde menos de 3 días a más de 15. En España. lo que supone la tercera parte de la mortalidad total. neumonía. se redujeron la estancia media y la incidencia de infección urinaria. el 20 % de los pacientes sufrió parada cardiaca en planta. En la medida en que el diagnóstico es difícil de alcanzar. En otro estudio. En un total de 168 hospitales. una función del intensivista evitar que el tratamiento se retrase (38). Este estudio sugiere también el frecuente tratamiento «subóptimo» administrado en planta. las decisiones se retrasan. desde luego.© EdikaMed S. variando del 47 al 67 % (mortalidad estandarizada de 1. • www. y que las decisiones de la admisión en UCI deberían haberse tomado con mayor antelación.com 226 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA gular. Duración de la estancia en planta Para establecer la relación entre la mortalidad y la duración de la estancia en planta se estudiaron 7. Los equipos de atención al paciente politraumatizado están descritos desde antes de la década de 1990 (39). y la falta de cualificación teórica y práctica de cada una. cuando el porcentaje de enfermeras entrenadas y con formación teórica aumentaba sobre el total de enfermería. No es usual que éstas sean detectadas precozmente. La proporción enfermo/enfermera variaba entre 5/1 y 7/1.

con el apoyo. la reserva fisiológica del paciente y los problemas de salud crónicos. desde el apoyo en el diagnóstico al médico que se encuentra en el domicilio del paciente. • www. que asienta sobre dos sistemas. La comunicación directa con las UCI desde las unidades móviles a través de cualquier mecanismo de telecomunicación es.com LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 227 que ingresa el paciente en urgencias hasta que se inicia la trombólisis). Esta actividad posible de telemedicina no sólo se limita a lo mencionado.606 fallecimientos se produjo en quirófano o en reanimación. algunos registros muestran que las muertes posoperatorias ocurren después de transcurridos más de 5 días desde la cirugía. El propósito es reemplazar los equipos de parada cardiaca por otros que identifiquen en estadios precoces a los enfermos que están desarrollando una . Los autores del estudio consideran que el resultado podría mejorarse si el deterioro inicial se pudiera prevenir o manejar de forma precoz y agresiva. Y mucho antes. en parte.edikamed. hasta el 5 % de pacientes quirúrgicos de un total de más de 2. señalaba que «el más complejo cuidado intensivo a menudo llega a ser innecesariamente costoso cuando el enfermo se encuentra en estado terminal y han fallado los sistemas pre-UCI» (45). sin duda. se proponía emplear los recursos de la UCI más allá de ésta (46). La evidencia sugiere que los factores asociados al resultado DESARROLLO DE LOS MODELOS DE CUIDADOS INTENSIVOS FUERA DE LA UCI El desarrollo de los modelos de UCI no es reciente.© EdikaMed S. por el estado preoperatorio y peroperatorio del paciente (42). en el Reino Unido. el 16 % de los pacientes fueron enviados a planta aunque se considerara que debían permanecer en UCI o semiintensivos. Sin embargo. desarrollan cuidadosamente este modelo (49). a la aceptación del enfermo en la UCI del hospital. ya se ha mencionado la antigua constitución de los equipos de RCP.000 consecutivos tuvieron complicaciones que podían comprometer su vida (43). parada en el servicio de urgencias. Ante estos datos. y a veces larga e innecesaria. El primero de ellos. No tiene sentido que los resultados empeoren debido a la falta de una cadena de atención adecuada para el paciente posoperatorio. En un estudio. promotor de estas nuevas conductas en cuidados intensivos. Las directrices de la Sociedad Británica de Cuidados Intensivos. Sólo el 5 % de 1. 48). y en esta línea se han desarrollado sistemas con el mismo propósito en los últimos años. se acortó hasta niveles óptimos por medio del registro ARIAM. del resto. recomendación y recursos del Instituto Británico de la Salud (47.L. en 1972. en 1996. parece justificada la introducción de un equipo de UCI fuera de UCI para detectar el empeoramiento de aquellos enfermos que van a morir en planta a los 5 días o más de la intervención. que así ingresa directamente sin la habitual. así como la edad en sus extremos (muy joven o muy anciano). incluyen el procedimiento quirúrgico. Peter Safar. Esta mejora responde al correcto acuerdo entre el equipo de urgencias y el de UCI que sale a tratar al paciente. y el 40 % falleció en la UCI (44). una forma más de actuación de la UCI fuera de ésta. Atención al paciente quirúrgico La mortalidad posoperatoria está condicionada. Más recientemente. con sus defectos y virtudes. publicadas en 2002. el Medical Emergency Team (MET) (50) y el Patient at Risk Team (PART) (51). sino que abarca también el apoyo de unas UCI a otras y algunas mejoras docentes (41).

• www. aunque no formen parte de él. Evitar infecciones de la herida quirúrgica 6.edikamed.000 vidas en 18 meses». Como ejemplo. En este caso.000 pacientes por año.700 enfermos críticos anuales. Y. Estos sistemas también están introducidos en Australia y Nueva Zelanda. Parece más adecuado el equipo mixto. en relación a los pacientes que se deben tratar en planta. tampoco sustituye o palía la falta de camas de UCI. por otro lado. nunca atenuar deficiencias estructurales y funcionales.L. todos tienen escasos conocimientos en la detección precoz del deterioro de los enfermos y la aplicación de las medidas inmediatas. Evitar efectos adversos de los medicamentos 4. su diagnóstico y tratamiento precoz. el equipo está integrado por seis enfermeras entrenadas en MI. de Estados Unidos.000 muertes en 18 meses. poniendo en práctica medidas demostradas eficaces incluidas en seis apartados específicos (52) (tabla 1). Es imprescindible señalar que el equipo de UCI fuera de UCI. aunque la organización obligue a una dedicación inicial mayor a la enfermera que al médico. o de un adecuado número de enfermeras correctamente formadas. ni modificar responsabilidades. en un hospital australiano forman el equipo de emergencia médica un médico y una enfermera especializados en medicina intensiva desde las 8:00 hasta las 20:00 horas (53). El hospital dispone de 1. la con- . en lugar de adoptar una actitud crítica. también. las enfermeras contactan con el intensivista cuando es necesario. y tampoco en enfermería. El equipo médico debe ser especialista en MI o estar en el tramo final de formación en la especialidad. sólo la actividad habitual del intensivista de guardia. Las recomendaciones son semejantes a las británicas y conformes a la bibliografía que se cita en este capítulo. Integrantes del equipo El número de personas integrantes variará en función de las características de cada hospital TABLA 1. el Institute for HealthCare Improvement. El resto del tiempo no hay un equipo de emergencia médica. del Reino Unido. no es el responsable directo del enfermo ingresado en planta. Todas afectan a la conducta de los intensivistas.© EdikaMed S. para la atención fuera de UCI durante 12 horas al día. y el personal de enfermería debe disponer de un periodo adecuado de entrenamiento y pertenecer al SMI. y tiene 21 camas de UCI y 1. Evitar la neumonía asociada a ventilación mecánica Cometido y actitud Aunque en los últimos años algunos médicos en formación rotan por la UCI. Exceptuando anestesiología. y.com 228 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA enfermedad crítica y atenderlos con rapidez y experiencia (49). Por ello. ha desarrollado un programa con el que espera evitar 100. Creación de equipos de respuesta rápida ante emergencias hospitalarias 2. Evitar infecciones por catéter venoso 5. Institute for HealthCare Improvement (Estados Unidos) 1.200 camas. el rehabilitador y el dietista pueden ser importantes apoyos al equipo. y particularmente la creación de «Equipos de respuesta rápida ante emergencias hospitalarias». el hospital recibe 60. y su prevención. del tiempo de cobertura: las 24 horas del día o tan sólo 12 o 16 horas durante el día. incluidas 20 de cuidados intensivos (54). El equipo de UCI fuera de UCI sólo pretende apoyar al médico y enfermera de planta para alcanzar el tratamiento óptimo del paciente. En otro hospital. Mejorar el tratamiento del infarto agudo de miocardio 3. El fisioterapeuta respiratorio. o de respuesta rápida o de emergencia médica. Cuando no hay médico en el equipo. «Salvar 100. no hay ninguna especialidad que tenga en su programa un apartado específico para el conocimiento de la enfermedad crítica. Simultáneamente.

4. de apreciación de la urgencia clínica. el fallo en la organización. No puede sustituirse la responsabilidad del médico de planta por la del intensivista. como las reseñadas en las tablas 2 a 4 (50. 7.© EdikaMed S. producido fundamentalmente por hipoxia o isquemia (respiratorio y cardiovascular). No es posible conseguir un correcto tratamiento del enfermo crítico si el equipo de planta no vigila. Tratamiento precoz y control analítico de los pacientes. así como mejorar los criterios de llamada. 6. o control periódico de los enfermos que se han estabilizado.com LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 229 ducta del equipo debe ser de apoyo a los médicos y enfermeras responsables del enfermo. del tratamiento fútil y las órdenes de «no reanimación» en pacientes sin posibilidades de sobrevivir (32). La formación en MI de médicos y enfermeras de otras especialidades recae directamente sobre nuestra especialidad y la promoción por parte de las autoridades sanitarias (47. haciendo desaparecer el critical care gap (31).edikamed. Decisión conjunta de no aplicar medidas de reanimación cuando el tratamiento se considere inútil. 5. El tratamiento «subóptimo» ya mencionado no podrá mejorarse. El programa se dirige a la detección precoz del deterioro del enfermo. 51. La atención inicial del enfermo en riesgo corresponde a los médicos y enfermeras de planta. 2. y el fallo en la solicitud de consejos u opiniones (23). que asegurará una adecuada resucitación y el traslado a UCI si fuera necesario. 3. 48). • www. La respuesta del equipo será la atención inmediata. El cumplimiento de estos apartados conseguiría que el equipo de UCI fuera de ésta actuara como unión o puente en el tratamiento de los enfermos en planta y la UCI. es necesario convencer a los médicos de otras especialidades de que este sistema es efectivo y bueno para sus enfermos y para ellos mismos y las enfermeras. Decisión del traslado a UCI de la forma más rápida y eficaz. 53). incluye: 1. Establecimiento de un programa educacional en el cuidado fundamental del enfermo crítico en la planta general dirigido a médicos y enfermeras.L. la vigilancia del enfermo que puede desarrollar enfermedad crítica en planta es una oferta de los especialistas de CI a los responsables del paciente. de donde procede este equipo. bajo condiciones establecidas. Utilización de protocolos y sistemas de puntuación que permitan cuantificar y demostrar la efectividad del sistema. Por otra parte. Activación del equipo de UCI fuera de UCI La llamada de alarma para la actuación del equipo se produce de acuerdo con unas condiciones previas concertadas. Control periódico de los enfermos dados de alta de la UCI y que tengan particular riesgo de deterioro. incluyendo el tratamiento de la parada cardiaca. como se ha señalado. y previamente es necesario alcanzar un acuerdo de colaboración entre ambos equipos. Por lo tanto. de lo contrario puede producirse el rechazo. En resumen. Detección precoz del deterioro catastrófico de los pacientes de planta. La atención del equipo de UCI fuera de UCI se extiende también a la decisión conjunta con los médicos de planta. y que el equipo sirve como apoyo a los sanitarios de planta. sin una adecuada formación y entrenamiento en la detección y tratamiento inicial del enfermo crítico. practicando las intervenciones tanto . son. con mayor frecuencia. Las principales causas del cuidado inferior al requerido. ni siquiera con la presencia de un equipo de UCI fuera de la UCI. actúa y avisa precozmente (34). el cometido del equipo de UCI fuera de UCI. recurrirán prontamente al «equipo de UCI fuera de la UCI». pero el enfermo nunca es una responsabilidad exclusiva de la UCI. la falta de conocimiento. de experiencia y de supervisión. Los cambios significativos que se señalan en las variables fisiológicas deberían desencadenar la llamada. Cuando necesiten apoyo.

Excepcionalmente.com 230 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA TABLA 2. outreach o de UCI fuera de ésta. MEWS) (55).© EdikaMed S. la alteración de determinados signos vitales básicos precede con mucha frecuencia al colapso fisiológico del paciente (21). en el segundo y tercer años el número fue doble que en el primero y el equipo se activó en enfermos que no habían llegado a diagnósticas como terapéuticas y tomando la decisión de traslado a la UCI si es preciso. el médico debe avisar al MET. ASSIST (56). Sin embargo. En la tabla 6 se describe el tipo y número de intervenciones que suelen practicarse en planta por el equipo de UCI (53).edikamed. el Assessment Score for Sick Patient Identification and Set up in Treatment. La carga global de trabajo dependerá fundamentalmente de las características del hospital. se adapta en estructura. La frecuencia respiratoria parece ser la variable que mejor discrimina a los enfermos de alto riesgo. Como se ha mencionado. y de un 21 % si son tres los signos vitales alterados (33). así como la profundidad de deterioro. Cada equipo MET. pueden perfilar mejor el sistema precoz de llamada. personal. Como orientación. Estos sistemas de puntuación permiten analizar las variables fisiológicas que más precoz y significativamente definen el deterioro del paciente. el riesgo de muerte es prácticamente nulo. pero dificulta la obtención de datos suficientemente sólidos que demuestren lo que en la práctica parece evidente: la efectividad del sistema. . la enfermera podrá efectuar la llamada (en caso de emergencia). en un hospital de 200 camas el número de llamadas fue de 300 en 3 años (1-2 por semana). probablemente el más utilizado. aunque existen otros como TABLA 3. el riesgo es del 9 %. Si los signos vitales son normales. La definición de los más frecuentes y más graves. (53). (51). La tabla 5 muestra el sistema de puntuación para el aviso precoz al MET (Modified Early Warning Score. una puntuación de 4 en el sistema de puntuación MEWS constituye el valor necesario para la llamada al equipo (57) resultando un sistema eficaz (58). Si los pacientes presentan dos anormalidades.L. horario y en condiciones de llamada a los recursos disponibles y las necesidades detectadas en cada hospital. Criterios para iniciar la llamada al equipo médico de emergencia (MET) — Miembro del equipo de plantilla (médico o enfermera) intranquilo por el paciente — Cambio agudo en la frecuencia cardiaca < 40 o > 130 l/min — Cambio agudo en tensión arterial sistólica < 90 mmHg — Cambio agudo en la frecuencia respiratoria < 8 o > 30 respiraciones/min — Cambio agudo en la pulsioximetría < 90 % a pesar de aporte de O2 — Cambio agudo en el estado de consciencia — Cambio agudo en la diuresis < 50 ml en 4 horas Modificada de Bellomo y cols. Esta flexibilidad es útil. • www. en ausencia del médico. La enfermera sénior debe informar al médico responsable sobre un paciente con: Tres o más de los siguientes datos — — — — — — Frecuencia respiratoria < 10 o > 25/min Presión arterial sistólica < 90 mmHg Frecuencia cardiaca < 55 o > 110/min No completamente orientado o alerta Saturación de O2 < 90 % Diuresis < 100 ml en 4 horas Modificada de Goldhill y cols. Protocolo del equipo para el enfermo de riesgo (PART) O bien — No completamente orientado o alerta y — Frecuencia respiratoria > 35/min o — Frecuencia cardiaca > 140/min A menos que el tratamiento inmediato mejore al paciente. Y por otra parte.

Respiración: todas las paradas respiratorias Frecuencia respiratoria < 5 o > 36/min 3. D: responde al dolor.4 A V > 3 ml/kg/3 h 1 101-110 ↑15% 15-20 2 111-129 ↑30 % 21-29 > 38.5 D I 3 > 130 ↑45 % > 30 Frecuencia cardiaca Presión arterial sistólica Frecuencia respiratoria Temperatura Sistema nervioso central Orina A: alerta. Esto pone de relieve que conforme el equipo gana reconocimiento y los médicos y enfermeras se convencen de su utilidad. rigido a la formación de médicos y enfermeras a través de las rotaciones en la UCI y. el número de llamadas aumenta. Tomada de Stenhouse y cols. la permeabilización de la vía aérea). lo que sin duda mejorará la atención de los enfermos. El proceso de la UCI fuera de la UCI no puede verse como un mecanismo más de pérdida de las destrezas frente al enfermo crítico.© EdikaMed S. complementariamente.com LA TABLA 4. Docencia Como ya se ha señalado. La disfunción de estos tres factores es el común denominador de la muerte (29). estar extremadamente graves (59). El aprendizaje debe incluir. sino que es preciso que el equipo médico y de enfermería tenga algunos conocimientos y destrezas propios de MI. Vía aérea: amenazada o comprometida 2. (55). Si médicos y enfermeras alcanzan adecuados niveles de formación en la detección de signos precoces de empeoramiento del paciente y en la prevención y tratamiento inicial inmediato de las complicaciones. ej. debe servir para desarrollarlas (1). .. y con éste. no es suficiente la identificación del paciente y la llamada. Fundamental Critical Care Support (FCCS) o semejantes. MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 231 Criterios de llamada al equipo médico de emergencia (MET) 4. sino que.edikamed. Neurología: descenso brusco en el nivel de consciencia (> 2 puntos en la escala de coma de Glasgow) Convulsiones repetidas o prolongadas 5. • www. (50). pero que su estado preocupa seriamente a su responsable Todas las condiciones listadas a continuación Cambios agudos en los signos vitales: 1. Sistema de puntuación para el aviso precoz al MET (modificado) 3 2 < 40 ↓ < 45 % ↓ < 30 % <8 < 35 0 < 1 ml/kg/2 h < 1 ml/kg/h 1 40-50 ↓ < 15 % 0 51-100 Normal 9-14 35-38.L. al contrario. los cursos de reanimación cardiopulmonar. lo que supone un riesgo para su seguridad (60). existen graves deficiencias en enfermería en cuanto a los cuidados y la identificación del agravamiento de los enfermos. la llamada al equipo de UCI será adecuada y se habrá iniciado ya el tratamiento (p. la permeabilización de la vía aérea y el control de la respiración y la circulación. las cargas de trabajo. V: responde a la voz. Una parte del esfuerzo debe ir diTABLA 5. desde hace muchos años. Otras: cualquier paciente que no se ajuste a los criterios mencionados anteriormente. I: inconsciente. Circulación: todas las paradas cardiacas Frecuencia cardiaca < 40 o > 140/min Modificada de Lee y cols. al menos. la existencia de las UCI ha facilitado que la plantilla de planta carezca de los conocimientos mencionados. Sin embargo. Sin embargo.

de vasopresores Administración i. Este sistema se introdujo para intentar reducir la incidencia y mejorar el resultado de las paradas cardiacas.v. Después se encontró que el sistema MET reducía la incidencia y mortalidad hospitalarias en la parada cardiaca (63).74 (0.119-1.57) (0.v.353 302 Después de MET 22 16 33 159 222 Diferencia (95 % IC) 41 21 130 1.70-0. de vasopresores Tomada de Bellomo y cols. Sin embargo.43 0. analítica hepática (en plasma) Inserción de vía venosa Inserción de cánula arterial Intubación endotraqueal Inserción catéter venoso central 14 16 4 36 40 18 5 3 3 Intervenciones realizadas por el equipo médico de emergencias (MET) Aspiración nasofaríngea/O2 adicional Administración de volumen i. Equipo de UCI fuera de UCI. optimización del tratamiento. que pretendía evitarla.70) (0.edikamed.com) puede mejorar la atención del enfermo crítico en varios aspectos: organización. un equipo de reemplazo del tradicional de parada cardiaca. MET).33) (0. creatinina.35 0. comenzó a funcionar en 1989 en Liverpool. Demostración de la efectividad El primer equipo de emergencia médica (Medical Emergency Team. que no se produce en nuestro medio ni en programas tan sistematizados como son los de reanimación cardiopulmonar (61). • www. monitorización y ayuda a la enfermería (41).79) Parada cardiaca Número de PC Muerte por PC Días de UCI tras PC Días de hospital tras PC Muerte por todas las causas Tomada de Bellomo y cols. se trataba de un estudio preliminar.11 0.13-0. Resultados tras la introducción del equipo de emergencia médica (MET) Antes de MET 63 37 163 1.v.v. Esto obliga a un reciclaje periódico. iones. Administración de furosemida i.v. fuera del hospital Probablemente la interconexión de las UCI de los grandes hospitales con las de pequeños hospitales de áreas rurales y las UCI móviles (VISICU: e-solutions for Critical Care (http:// www. (53).269) (37-123) RRR (95 % IC) 0.26-0. Administración anticonvulsivos Administración i.09-0. (53). Era.com 232 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA TABLA 6. Inicio de ventilación no invasiva Salbutamol en nebulizador Ventilación temporal con mascarilla-balón Aspiración traqueostomía Inicio de nitratos i. TABLA 7. En el año 2000 se publicó el primer estudio que demostró una reducción del número de ingresos en UCI (62). no es fácil mantenerlas.22-0.194 80 (23-59) (7-35) (110-150) (1.visicu. 21 18 11 9 8 6 6 6 5 5 35 Conviene recordar que aunque se hayan adquirido las destrezas adecuadas mediante una formación reglada.L. actualización terapéutica. Reino unido (50).© EdikaMed S. de un único hospital y con un posible sesgo de intervención 64).13) (0.20 0. . por lo tanto. Intervenciones y procedimientos realizados por el MET Procedimientos realizados por el equipo médico de emergencias (MET) Radiografía de tórax Electrocardiograma Tomografía computarizada Gasometría arterial Urea.

59. el tiempo de rodaje fue escaso (lo que hace suponer que los EEM no eran óptimos) y. Y no fue diferente en los primeros años. Todos los estudios se han realizado en un único hospital o en un número reducido de ellos y. Por otro lado.70). no es posible hallar diferencias favorables (59). Bellomo. 68.L. las evidencias son favorables. desde 2002 han aumentado progresivamente los hospitales y el propósito es conseguir una cobertura de 24 horas en cada hospital. en el año 2001. a pesar de que algunos estudios no consiguen demostrar efectividad. un periodo de formación y otro de intervención. Si este sistema de UCI fuera de UCI se introduce. En el Reino Unido. que distribuyó de forma aleatoria a equipos de EEM en 23 hospitales australianos o a mantenerse sin cambios (71). este estudio es el más fiable. si alguna vez las tuvieron.70-0. 69).79) (53). a pesar de las mejoras que se incorporaban de forma progresiva en la atención al traumatizado (72). y los ingresos en UCI. pero no hubo variaciones apreciables en la morta- lidad. morbilidad y la estancia hospitalaria. En conjunto. A modo de resumen: 1. encontró diferencias significativas en el número de paradas cardiacas (tabla 7) y en la mortalidad hospitalaria (OR: 0. . Todos ellos son. sólo el 50 % de 166 hospitales británicos encuestados tenían este servicio. No hay duda de que existe un apreciable número de muertes. hubo sesgo de intervención pero en sentido contrario a lo ya mencionado. como disminución de efectos adversos serios (69) o identificación de enfermos que no deben ser reanimados (68). se ha publicado en Lancet el estudio MERIT. serán las enfermeras las que lo defiendan y se empeñarán en que se mantenga.com LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 233 No obstante. tanto ellas como los médicos en formación no están entrenados para el cuidado crítico y los ya veteranos. pero hay razones que pueden explicar por qué no se han obtenido diferencias en la mortalidad: todos los hospitales tenían un nivel elevado de atención a los enfermos en planta. varios estudios publicados en los últimos tres años demuestran la eficacia de esta especialidad sobre la mortalidad. y no dispone de médicos y enfermeras que acudan con rapidez y conocimiento. probablemente no mantienen sus destrezas. y no suelen estar disponibles para una consulta a pie de cama con un enfermo crítico (61). 3. 67). en Australia. los resultados han sido semejantes (54. 66). frecuentemente. Tal vez por las razones expuestas. 63. sólo pudo demostrarse que era significativamente menor después de 10 años. Todavía hay más: analizando las tendencias sobre la mortalidad en el trauma. Y en la mitad de los casos estaba formado sólo por enfermeras y el equipo no actuaba después de las 5 de la tarde (64. Las enfermeras frecuentemente contabilizan el deterioro sin poder o saber actuar directamente. IC 95 %: 0. el equipo de emergencia médica (EEM) no cubre el día completo o los fines de semana. elementos débiles para obtener resultados sólidos teniendo en cuenta las numerosas variables de confusión que pueden concurrir (57). el incremento de llamadas al equipo de UCI fuera de UCI es lento. finalmente. Sin embargo.© EdikaMed S. • www. Recientemente.edikamed. Serán las aliadas de los intensivistas (73).74. Se incrementó el número de llamadas en los hospitales con EEM. También se ha observado una reducción significativa en pacientes posoperados (65. El diseño es semejante: una primera fase de control. sin duda. Otras publicaciones no llegan a demostrar diferencias estadísticas en la mortalidad (57. porque fue imposible mantener en secreto el estudio: los hospitales control pudieron mejorar sus niveles de atención. de paradas cardiacas y otras complicaciones graves en las plantas de hospitalización de los hospitales de agudos que son prevenibles. La enfermería en planta se siente frecuentemente desatendida. aunque todas ellas incorporan algún dato favorable. 2. y si no hay suficiente frecuentación. Desde un punto de vista metodológico.

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