© EdikaMed S.L. • www.edikamed.

com

La medicina intensiva fuera de la UCI (outreach services)
P. Galdós Anuncibay
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General de Móstoles. Madrid

INTRODUCCIÓN
La traducción y definición explicativa del término inglés outreach services sería: «La extensión de los servicios más allá de los límites actuales o más allá de los usuales» (1). En medicina intensiva, la descripción podría concretarse en «la aplicación de la práctica fuera de la unidad de cuidados intensivos: la atención al paciente crítico fuera de las unidades específicas». Y, con mayor detalle, «la vigilancia fuera de la UCI, para detectar enfermos que tienen alta probabilidad de precisar tratamiento intensivo, para prevenir su empeoramiento o iniciar el tratamiento precozmente, adelantando su admisión o evitando su reingreso en UCI». La denominación habitual en el ámbito anglosajón es Outreach Services o Medical Emergency Team (MET). En castellano, podría denominarse equipo de emergencias médicas intrahospitalario (EEM o EMI), equipo de UCI fuera de UCI o equipo de UCI en planta (2). Sin ánimo de hacer una descripción histórica, este capítulo pretende poner de relieve una nueva visión de la atención del paciente crítico, que se produce de forma progresiva tras un periodo prolongado de desarrollo de la especialidad, y se asienta en conceptos conocidos, previamente desarrollados, y en la corrección de errores de actitud, que probablemente estaban justificados hace años. Desde finales de la década de 1960, el cuidado intensivo del paciente grave se ha desarrollado de forma progresiva, acompasado a la aparición de nuevos tratamientos médicos y técnicas quirúrgicas cada vez más resolutivos pero más agresivos. El esfuerzo realizado en la primera mitad de nuestra historia se basó en el aprovechamiento de la concentración de recursos personales y de equipamiento, y en el aprendizaje de la fisiopatología del paciente crítico y su tratamiento efectivo. Con rapidez se buscaron métodos para definir la gravedad y el pronóstico de los enfermos, optimizando en la medida de lo posible el consumo de recursos, dirigiéndolos a quie-

frecuentemente por otras ocupaciones. 1983) en su doble vertiente: la atención de las paradas producidas en la planta del hospital y la enseñanza y entrenamiento a médicos y enfermeras de planta. Este importante aumento de la demanda. ha hecho que se apliquen tratamientos a pacientes que en las décadas de 1970 y 1980 hubieran sido rechazados. o aquellas que se producían antes del fin de semana. sino que el intensivista sale de la UCI de forma habitual en respuesta a la demanda de los médicos responsables del enfermo que se vuelve inestable en planta o en urgencias. Por algunas razones de las aquí mencionadas. También era necesario soportar la presión de los médicos responsables de planta del hospital. que junto con la mayor agresividad de los tratamientos incrementa el número de enfermos tratados en las UCI (3-5). para valorarlo antes de admitirlo en la UCI. conseguir del intensivista la decisión firmada de no realizar maniobras terapéuticas extraordinarias.L. se realizan actividades extra-UCI. desde luego. en el mejor de los casos. Y una vez ingresado el enfermo. pero con buena calidad de vida. De forma esporádica. Hoy somos muy conscientes de lo que significa el retraso en el tratamiento intensivo y.edikamed. sin un incremento proporcional de la disponibilidad de recursos (número de camas de UCI). Todo ello pone de relieve que en nuestro entorno se practica la actividad propia de la UCI fuera de ésta (outreach o outdoor) desde el comienzo de la especialidad. salvo por un elevado índice.© EdikaMed S. Otro rápido aprendizaje fue que las altas relativamente precoces. o de lo contrario. la readmisión del enfermo. La conversión progresiva de los hospitales de antaño en los hospitales de agudos de hoy día supone también que ha aumentado la gravedad de los pacientes atendidos. desconfianza entre profesionales. frecuentemente el intensivista encontraba que la propuesta de ingreso de un paciente era demasiado precoz o muy tardía. escasa disponibilidad de camas de UCI. con una vehemente demanda de ingreso de sus enfermos en UCI. los reingresos podían alcanzar el 10 % de las altas. con reducido número de camas. mayor demanda de ingreso. con el convencimiento de que prevenir o tratar precozmente mejora el resultado con un menor coste. El esbozo de lo que hoy son servicios de cuidados intensivos fuera de la UCI fue la organización de la reanimación cardiopulmonar (Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC. se levantaron los muros de las UCI.com 222 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA nes más podrían beneficiarse. una actividad conocida. etc. o por falta de entrenamiento en detectar signos de empeoramiento. la demanda social de una población envejecida. como la nutrición parenteral o la implantación de vías venosas centrales y sedoanalgesia para intervenciones diagnósticas o terapéuticas. La aplicación de la medicina intensiva (MI) fuera de la UCI es. Pero no se limita a lo anterior. Esta idea de enclaustramiento es tan actual que ha motivado el tema del último congreso de la ESICM (Amsterdam. no siempre atentos al paciente ingresado. incrementaban la mortalidad en planta o. Tras esta actitud se escondía la desconfianza hacia los médicos de planta. Por otra parte. La evidente efectividad del tratamiento intensivo aumentó rápidamente la demanda y se incrementaron los recursos para atender a cada vez más pacientes. Es evidente que existe un conflicto no bien estudiado en la interfase UCI-planta: bajo nivel de cuidados en planta. Dada su clara posición de ventaja. El transporte intrahospitalario del enfermo crítico es otra actividad habitual del intensivista fuera de la UCI (5). los médicos de planta siempre han considerado demasiado corto el tiempo de estancia en UCI cuando se recupera. ha obligado al intensivista a ser restrictivo en la admisión a UCI. • www. En hospitales de ámbito nacional. septiembre 2005): . Pero hasta ahora otras actuaciones fuera de la UCI son disciplinas a las que no se está habituado y no se han considerado responsabilidad propia. se procura ingresar en la UCI a aquellos enfermos con gran potencial de convertirse en críticos.

como mencionaremos a continuación (fig. Incluso en alguna comunidad autónoma.© EdikaMed S. ha descrito gráficamente el puesto que ocupa la atención de cuidados intensivos fuera de la UCI (Critical Care Outreach o Medical Emergency Team). El camino está hecho. según consta en el Plan Estratégico de SEMICYUC (6. MET) El retraso en el diagnóstico y el tratamiento correctos en pacientes graves. para evitar tratamientos «subóptimos». ampliar.com LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 223 BIEN Deterioro Nivel Nivel Nivel Nivel Desarrollo de la enfermedad crítica 0: enfermos de planta 1: riesgo de deterioro 2: fallo de un órgano 3: fallo respiratorio o de más órganos 0 1 2 ENFERMO 3 Tiempo Fig. optimizándola por la presencia sistemática del intensivista. la enseñanza y entrenamiento del personal de planta para que detecte precozmente la gravedad del enfermo y lo comunique. son causa de un claro empeoramiento del resul- . los servicios de medicina intensiva y de urgencias están unidos administrativamente para facilitar la atención del paciente urgente. • www. Se trata de asegurar la interfase entre la actividad dentro de la UCI y fuera de ésta. sino abrir puertas para circular. RAZONES PARA APOYAR LA CREACIÓN DE UN EQUIPO DE CI QUE ACTÚE FUERA DE LA UCI (CRITICAL CARE OUTREACH O MEDICAL EMERGENCY TEAM. El cometido de los equipos de cuidados intensivos en urgencias es el tema de un capítulo específico en esta monografía. Esto es. El doctor Baigorri.L. La atención de los pacientes críticos fuera de la UCI es más frecuente en admisión de urgencias. normalizar. La conclusión de lo que antecede es que debemos convertir en realidad el mensaje de que el «intensivista debe acudir allí donde el enfermo crítico se encuentre». 1. por lo que no se mencionará aquí de forma expresa. Niveles de dependencia (30). 1). institucionalizar y contabilizar la actividad que los intensivistas desarrollan fuera de la UCI. No es necesario derruir muros.edikamed. donde los médicos allí asignados aplican los primeros cuidados de mantenimiento del paciente de forma coordinada con los intensivistas. «Enfrentando el desafío: cuidados intensivos sin muros». en el capítulo correspondiente a cuidados intermedios. así como la desproporción entre gravedad y cuidados. y documentando esta actividad para darla a conocer y demostrar su efectividad. 7).

sin necesidad. Las recomendaciones. • www. Dada la frecuencia progresivamente creciente de la sepsis y la imposibilidad de admitir a todos ellos en la UCI. el empleo de una escala similar al SOFA para avisar al equipo de UCI fuera de ésta cuando la puntuación superaba un determinado nivel permitía tratar precozmente en planta. sin considerar la causa. sin duda. no se reconocen. se ha propuesto el Código shock. 26). 16). evitándolas. comienza su eficacia tardíamente. Para la RCP. la precocidad y los protocolos de actuación parecen reducir la mortalidad.© EdikaMed S. Sepsis y shock En el año 2002 se inició una campaña para la reducción de la mortalidad causada por la sepsis en un 25 % (Surviving Sepsis Campaign: www. el resultado es siempre mejor que en la planta (20). y si la parada ocurre. este procedimiento supone una apreciable ventaja. Las guías recomendadas son demasiado complejas. en las áreas de hospitalización general. Los datos publicados hasta ahora en este sentido pueden considerarse preliminares. a la sepsis grave y al shock séptico. se asocian a una mayor mortalidad (10-13). la monitorización permite atender situaciones de máxima gravedad. ejemplo de otras muchas que no se mencionan. Recientemente. Por este motivo. una extraordinaria ventaja para asegurar que la reanimación es correcta. en términos generales. insisten en que las actuaciones de resucitación deben realizarse tan pronto como sea posible. en muchos casos.L. Parada cardiorrespiratoria La situación extrema del retraso en el diagnóstico es la parada cardiaca. Pero con frecuencia el deterioro catastrófico está precedido por alteraciones fisiológicas que. Como una actividad fuera de la UCI. pasan desapercibidas o se tratan de forma incorrecta o ineficaz. Por lo tanto.org). El retraso en la administración o una terapia empírica inadecuada. y en otros casos. por lo tanto. que se acompaña de peor resultado con progresivo aumento de la mortalidad (14. incorrecto o insuficiente en planta. pero muy esperanzadores. independientemente del resultado que. Entre un 50 y un 84 % de los pacientes que sufren parada cardiaca han presentado previamente alguna inestabilidad fisiológica (24). 19). el médico intensivista es asistido por las enfermeras de la planta. no es bueno. no es muy frecuente que los enfermos mueran súbitamente (18. algunas directrices de esta campaña aconsejan iniciarlas aún en menos tiempo. En particular. que aunque hayan realizado cursos homologados de RCP no mantienen el adecuado entrenamiento por la frecuente renovación del personal de enfermería. como la administración intravenosa de antibióticos durante la primera hora después del diagnóstico de sepsis.survivingsepsis. con la formación necesaria del personal de planta y el empleo de un adecuado protocolo de atención precoz de cualquier tipo de shock (9. con patologías específicas.com 224 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA tado. Se ha confirmado que existe un continuo incremento de la gravedad desde el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) a la sepsis. En la UCI. dentro de las primeras 6 horas (8. El tiempo transcurrido sin iniciar el tratamiento es determinante del resultado. es necesario disponer de un equipo de enfermería de UCI bien entrenado que atienda la RCP en planta. Sería. se ha comprobado que el resultado de la RCP en el hospital no es bueno. que requiere posterior modificación del tratamiento y que. 9). 15). con diferentes rangos de evidencia científica. generándose la parada cardiaca (21-23). En pacientes sépticos. porque no se repiten los cursos de aprendizaje o porque la frecuencia de presentación de la parada es escasa. El 86 % de 207 hospitales de Estados Unidos disponen . se analizan algunas circunstancias que conducen al tratamiento inferior al requerido.edikamed. por lo que no se siguen (25. de ingreso en UCI (17). Esto se ha demostrado en pacientes graves. y la permanencia en planta puede retrasarlo.

la supervivencia al alta. dependiendo de cada hospital. Estos pacientes tuvieron una mortalidad significativamente superior que los dados de alta con una puntuación TISS menor (32). • www. Esto significa que los pacientes atendidos en planta requieren un elevado nivel de cuidados porque no pueden ser admitidos en UCI por falta de camas. con un 2. Goldhill describe esta carencia como el «critical care gap» de los hospitales británicos (31). tanto en UCI como en unidades de alta dependencia (unidades de intermedios). dos evaluadores externos juzgaron el cuidado administrado a 100 pacientes consecutivos (29) y ambos estuvieron de acuerdo en que 54 recibieron una calidad de tratamiento inferior a lo requerido. lo que significa una escasa mejora a lo largo de 40 años. será preciso prevenir. una parte de estos ingresos se hubieran evitado con un adecuado tratamiento desde el ingreso. lo que supone una necesidad de cuidados de enfermería y tratamiento médico muy elevados. Disponibilidad de camas de cuidados críticos En España. tenían un porcentaje más elevado. en lugar de tratar.720 paradas cardiacas intrahospitalarias contabilizadas se recuperó la circulación espontánea. La tasa de paro cardiaco fue de 3.000 habitantes. sólo existen 0. del 14 %. cerca del 30 % de los enfermos fueron dados de alta con una puntuación TISS mayor de 20. y asegurar una rápida actuación (20). mientras que en Estados Unidos alcanzan cifras de 4. Cabe destacar que los signos previos de deterioro no fueron atendidos en la mitad de los casos de parada cardiaca. En el 44 % de 14. Y las principales causas que lo motivan son el fallo de organización. las camas de UCI eran el 3 % del total de camas hospitalarias. Para valorar la frecuencia del tratamiento «subóptimo». Y buena parte de las paradas presentan signos previos de alerta. de la respiración y circulación. En España las necesidades de camas son muy variables. Se demuestra así una de las causas de tratamiento inferior al requerido. de experiencia o de supervisión. pero la supervivencia al alta hospitalaria fue de 17 %.edikamed. con frecuencia. La vigilancia y monitorización de la permeabilidad de la vía aérea. sos se estimó que el ingreso en UCI fue tardío.6 camas de críticos por cada 10. la falta de conocimiento. La supervivencia depende de la presencia de un equipo de emergencia y de que la actuación se inicie en menos de 3 minutos. todos los días (27).000 admisiones. y la probabilidad de sobrevivir fue significativamente mayor cuando el paro se produjo en UCI.6 % (30). excepto el Reino Unido. la reanimación de las paradas cardiacas en planta no ofrece resultados aceptables. pero puede afirmarse que. La mortalidad en este grupo fue mucho más elevada y en el 39 % de los ca- . Aunque en el Reino Unido se ha experimentado un incremento posterior. insuficiente («subóptima») en la planta de hospitalización general. Los paros fueron más habituales durante el fin de semana.© EdikaMed S.com LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 225 de un equipo de emergencia las 24 horas. Tal vez la solución sea ampliar el ámbito de actuación de los equipos de emergencia para prevenir. el 62 % de las paradas se consideraron potencialmente previsibles.L. Además.4. Prácticamente todos los países de nuestro entorno. y el fracaso para solicitar ayuda o consejo. y del aporte de oxígeno es.8 por cada 1. cinco veces más frecuentes en planta que en UCI. En una UCI inglesa. de apreciación de la urgencia clínica. en 1999. En resumen. Si el tratamiento no es eficaz. la parada cardiaca. aunque de forma irre- Tratamiento inferior al requerido («subóptimo») Es seguro que los profesionales de cuidados intensivos conocen numerosos casos de atención «subóptima» en planta. obtenidos en 1999 en un hospital general del Reino Unido (28). La magnitud del problema puede describirse con otros datos elocuentes.

Los pacientes de planta. podría mejorar el resultado de estos enfermos en la fase aguda del traumatismo.190 pacientes ingresados en UCI procedentes de planta (33). En España. desmotivación y agotamiento (burnout) en la enfermería y un incremento del riesgo de muerte del 7 %.39). La proporción enfermo/enfermera variaba entre 5/1 y 7/1. 35). El diagnóstico precoz en pacientes ingresados o admitidos en el servicio de urgencias es crucial. este factor también es responsable del tratamiento inadecuado en planta. en el momento del ingreso en UCI. desde luego. y la falta de cualificación teórica y práctica de cada una. particularmente en la primera hora.L. • www. Duración de la estancia en planta Para establecer la relación entre la mortalidad y la duración de la estancia en planta se estudiaron 7. la instauración de un sistema de «UCI fuera de la UCI». y un 11 % de ellos tienen tres o más alteraciones. se estudió el resultado de más de 230. Una mediana de estancia previa en planta antes del ingreso en UCI superior a 3 días se asoció con una mortalidad significativamente más elevada que en estancias inferiores El aumento de la mortalidad fue progresivo en relación al incremento de la estancia previa. Los equipos de atención al paciente politraumatizado están descritos desde antes de la década de 1990 (39). Si la proporción entre enfermo/enfermera se duplicaba (4/1 a 8/1).000 pacientes y el grado de satisfacción de más de 10. las decisiones se retrasan. y el tratamiento más complejo. No es usual que éstas sean detectadas precozmente. lo que origina un incremento de la mortalidad (34. la elevada proporción de enfermos que debe atender una enfermera. neumonía. lo que supone la tercera parte de la mortalidad total.09 a 1. se producían cinco muertes más por cada 1. Atención inmediata al politraumatizado La valoración del paciente traumatizado y la reevaluación durante al menos 24 horas se ajusta a un protocolo en el que no siempre está incluido el ingreso en UCI y es. el 20 % de los pacientes sufrió parada cardiaca en planta.© EdikaMed S. En un total de 168 hospitales. shock y parada cardiaca (37).000 enfermeras (36). desde menos de 3 días a más de 15. variando del 47 al 67 % (mortalidad estandarizada de 1. En otro estudio. el tiempo puerta-aguja (desde . se relaciona significativamente con un peor resultado. se redujeron la estancia media y la incidencia de infección urinaria. Este estudio sugiere también el frecuente tratamiento «subóptimo» administrado en planta. Cardiopatía isquémica Es innecesario mencionar que la fibrinólisis en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST mejora la supervivencia en relación directa al tiempo transcurrido (40). hemorragia gastrointestinal. La estancia previa se comporta como una variable independiente predictora de mortalidad. una función del intensivista evitar que el tratamiento se retrase (38). cuando el porcentaje de enfermeras entrenadas y con formación teórica aumentaba sobre el total de enfermería.000 enfermos.edikamed. El incremento de un enfermo por enfermera significaba un aumento de la probabilidad de insatisfacción. Efectivamente.com 226 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA gular. la mayor parte de ellos con alto nivel de cualificación. En la medida en que el diagnóstico es difícil de alcanzar. Seguramente. Dotación de enfermería en planta y nivel de formación En relación con lo anterior. y que las decisiones de la admisión en UCI deberían haberse tomado con mayor antelación. tienen habitualmente anormalidades en sus constantes fisiológicas.

que asienta sobre dos sistemas. el Medical Emergency Team (MET) (50) y el Patient at Risk Team (PART) (51). se proponía emplear los recursos de la UCI más allá de ésta (46). en parte. Ante estos datos. La comunicación directa con las UCI desde las unidades móviles a través de cualquier mecanismo de telecomunicación es. se acortó hasta niveles óptimos por medio del registro ARIAM. 48). recomendación y recursos del Instituto Británico de la Salud (47. en 1996. Peter Safar. y a veces larga e innecesaria. El primero de ellos. señalaba que «el más complejo cuidado intensivo a menudo llega a ser innecesariamente costoso cuando el enfermo se encuentra en estado terminal y han fallado los sistemas pre-UCI» (45). por el estado preoperatorio y peroperatorio del paciente (42). con sus defectos y virtudes. algunos registros muestran que las muertes posoperatorias ocurren después de transcurridos más de 5 días desde la cirugía. del resto. con el apoyo. desarrollan cuidadosamente este modelo (49). sin duda. Y mucho antes. Más recientemente. Sin embargo. publicadas en 2002. Los autores del estudio consideran que el resultado podría mejorarse si el deterioro inicial se pudiera prevenir o manejar de forma precoz y agresiva. hasta el 5 % de pacientes quirúrgicos de un total de más de 2. desde el apoyo en el diagnóstico al médico que se encuentra en el domicilio del paciente. parada en el servicio de urgencias.000 consecutivos tuvieron complicaciones que podían comprometer su vida (43). La evidencia sugiere que los factores asociados al resultado DESARROLLO DE LOS MODELOS DE CUIDADOS INTENSIVOS FUERA DE LA UCI El desarrollo de los modelos de UCI no es reciente. Las directrices de la Sociedad Británica de Cuidados Intensivos.606 fallecimientos se produjo en quirófano o en reanimación. Atención al paciente quirúrgico La mortalidad posoperatoria está condicionada.com LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 227 que ingresa el paciente en urgencias hasta que se inicia la trombólisis). que así ingresa directamente sin la habitual. Esta mejora responde al correcto acuerdo entre el equipo de urgencias y el de UCI que sale a tratar al paciente. Sólo el 5 % de 1. así como la edad en sus extremos (muy joven o muy anciano).L. y el 40 % falleció en la UCI (44). El propósito es reemplazar los equipos de parada cardiaca por otros que identifiquen en estadios precoces a los enfermos que están desarrollando una . en 1972. ya se ha mencionado la antigua constitución de los equipos de RCP.© EdikaMed S. la reserva fisiológica del paciente y los problemas de salud crónicos. y en esta línea se han desarrollado sistemas con el mismo propósito en los últimos años. No tiene sentido que los resultados empeoren debido a la falta de una cadena de atención adecuada para el paciente posoperatorio. en el Reino Unido. incluyen el procedimiento quirúrgico. a la aceptación del enfermo en la UCI del hospital. una forma más de actuación de la UCI fuera de ésta. En un estudio. Esta actividad posible de telemedicina no sólo se limita a lo mencionado. el 16 % de los pacientes fueron enviados a planta aunque se considerara que debían permanecer en UCI o semiintensivos. • www. sino que abarca también el apoyo de unas UCI a otras y algunas mejoras docentes (41). promotor de estas nuevas conductas en cuidados intensivos. parece justificada la introducción de un equipo de UCI fuera de UCI para detectar el empeoramiento de aquellos enfermos que van a morir en planta a los 5 días o más de la intervención.edikamed.

y. y su prevención. El resto del tiempo no hay un equipo de emergencia médica. y particularmente la creación de «Equipos de respuesta rápida ante emergencias hospitalarias». Y. • www. por otro lado. Estos sistemas también están introducidos en Australia y Nueva Zelanda. nunca atenuar deficiencias estructurales y funcionales. Como ejemplo. y tiene 21 camas de UCI y 1. tampoco sustituye o palía la falta de camas de UCI. Cuando no hay médico en el equipo.700 enfermos críticos anuales.000 vidas en 18 meses». las enfermeras contactan con el intensivista cuando es necesario. del tiempo de cobertura: las 24 horas del día o tan sólo 12 o 16 horas durante el día. Las recomendaciones son semejantes a las británicas y conformes a la bibliografía que se cita en este capítulo. Integrantes del equipo El número de personas integrantes variará en función de las características de cada hospital TABLA 1. o de respuesta rápida o de emergencia médica. El equipo de UCI fuera de UCI sólo pretende apoyar al médico y enfermera de planta para alcanzar el tratamiento óptimo del paciente. poniendo en práctica medidas demostradas eficaces incluidas en seis apartados específicos (52) (tabla 1). Evitar efectos adversos de los medicamentos 4. también. todos tienen escasos conocimientos en la detección precoz del deterioro de los enfermos y la aplicación de las medidas inmediatas. ni modificar responsabilidades. El hospital dispone de 1. el Institute for HealthCare Improvement. aunque la organización obligue a una dedicación inicial mayor a la enfermera que al médico. no hay ninguna especialidad que tenga en su programa un apartado específico para el conocimiento de la enfermedad crítica. «Salvar 100. El fisioterapeuta respiratorio. o de un adecuado número de enfermeras correctamente formadas. Parece más adecuado el equipo mixto. Por ello. El equipo médico debe ser especialista en MI o estar en el tramo final de formación en la especialidad. Mejorar el tratamiento del infarto agudo de miocardio 3. sólo la actividad habitual del intensivista de guardia. en un hospital australiano forman el equipo de emergencia médica un médico y una enfermera especializados en medicina intensiva desde las 8:00 hasta las 20:00 horas (53). el hospital recibe 60. Es imprescindible señalar que el equipo de UCI fuera de UCI. Creación de equipos de respuesta rápida ante emergencias hospitalarias 2. y tampoco en enfermería. Simultáneamente. para la atención fuera de UCI durante 12 horas al día. Todas afectan a la conducta de los intensivistas. y el personal de enfermería debe disponer de un periodo adecuado de entrenamiento y pertenecer al SMI. el rehabilitador y el dietista pueden ser importantes apoyos al equipo. En este caso. el equipo está integrado por seis enfermeras entrenadas en MI.200 camas.edikamed. En otro hospital. incluidas 20 de cuidados intensivos (54). Evitar la neumonía asociada a ventilación mecánica Cometido y actitud Aunque en los últimos años algunos médicos en formación rotan por la UCI.© EdikaMed S. ha desarrollado un programa con el que espera evitar 100.000 pacientes por año. Institute for HealthCare Improvement (Estados Unidos) 1. aunque no formen parte de él. de Estados Unidos. la con- .com 228 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA enfermedad crítica y atenderlos con rapidez y experiencia (49). en relación a los pacientes que se deben tratar en planta. Evitar infecciones por catéter venoso 5. su diagnóstico y tratamiento precoz. en lugar de adoptar una actitud crítica. no es el responsable directo del enfermo ingresado en planta.L. del Reino Unido. Evitar infecciones de la herida quirúrgica 6. Exceptuando anestesiología.000 muertes en 18 meses.

incluye: 1. El programa se dirige a la detección precoz del deterioro del enfermo. haciendo desaparecer el critical care gap (31). de experiencia y de supervisión. Activación del equipo de UCI fuera de UCI La llamada de alarma para la actuación del equipo se produce de acuerdo con unas condiciones previas concertadas. la vigilancia del enfermo que puede desarrollar enfermedad crítica en planta es una oferta de los especialistas de CI a los responsables del paciente. 7. Por otra parte. El cumplimiento de estos apartados conseguiría que el equipo de UCI fuera de ésta actuara como unión o puente en el tratamiento de los enfermos en planta y la UCI. 48). y que el equipo sirve como apoyo a los sanitarios de planta. La formación en MI de médicos y enfermeras de otras especialidades recae directamente sobre nuestra especialidad y la promoción por parte de las autoridades sanitarias (47. de lo contrario puede producirse el rechazo. Detección precoz del deterioro catastrófico de los pacientes de planta. Tratamiento precoz y control analítico de los pacientes. el cometido del equipo de UCI fuera de UCI.com LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 229 ducta del equipo debe ser de apoyo a los médicos y enfermeras responsables del enfermo. No puede sustituirse la responsabilidad del médico de planta por la del intensivista. Los cambios significativos que se señalan en las variables fisiológicas deberían desencadenar la llamada. del tratamiento fútil y las órdenes de «no reanimación» en pacientes sin posibilidades de sobrevivir (32). de apreciación de la urgencia clínica. es necesario convencer a los médicos de otras especialidades de que este sistema es efectivo y bueno para sus enfermos y para ellos mismos y las enfermeras.L. 53). producido fundamentalmente por hipoxia o isquemia (respiratorio y cardiovascular). 2. la falta de conocimiento. sin una adecuada formación y entrenamiento en la detección y tratamiento inicial del enfermo crítico.© EdikaMed S. Por lo tanto. 3. pero el enfermo nunca es una responsabilidad exclusiva de la UCI. La atención del equipo de UCI fuera de UCI se extiende también a la decisión conjunta con los médicos de planta. que asegurará una adecuada resucitación y el traslado a UCI si fuera necesario. La respuesta del equipo será la atención inmediata. ni siquiera con la presencia de un equipo de UCI fuera de la UCI. actúa y avisa precozmente (34). son. con mayor frecuencia. Control periódico de los enfermos dados de alta de la UCI y que tengan particular riesgo de deterioro. No es posible conseguir un correcto tratamiento del enfermo crítico si el equipo de planta no vigila. El tratamiento «subóptimo» ya mencionado no podrá mejorarse. Cuando necesiten apoyo. y previamente es necesario alcanzar un acuerdo de colaboración entre ambos equipos. de donde procede este equipo. La atención inicial del enfermo en riesgo corresponde a los médicos y enfermeras de planta. Decisión del traslado a UCI de la forma más rápida y eficaz. 5. bajo condiciones establecidas. recurrirán prontamente al «equipo de UCI fuera de la UCI».edikamed. Utilización de protocolos y sistemas de puntuación que permitan cuantificar y demostrar la efectividad del sistema. y el fallo en la solicitud de consejos u opiniones (23). Establecimiento de un programa educacional en el cuidado fundamental del enfermo crítico en la planta general dirigido a médicos y enfermeras. 4. Las principales causas del cuidado inferior al requerido. como las reseñadas en las tablas 2 a 4 (50. En resumen. el fallo en la organización. como se ha señalado. así como mejorar los criterios de llamada. • www. Decisión conjunta de no aplicar medidas de reanimación cuando el tratamiento se considere inútil. 51. o control periódico de los enfermos que se han estabilizado. practicando las intervenciones tanto . incluyendo el tratamiento de la parada cardiaca. 6.

La tabla 5 muestra el sistema de puntuación para el aviso precoz al MET (Modified Early Warning Score. el médico debe avisar al MET. Esta flexibilidad es útil. . horario y en condiciones de llamada a los recursos disponibles y las necesidades detectadas en cada hospital. Protocolo del equipo para el enfermo de riesgo (PART) O bien — No completamente orientado o alerta y — Frecuencia respiratoria > 35/min o — Frecuencia cardiaca > 140/min A menos que el tratamiento inmediato mejore al paciente. el riesgo es del 9 %.edikamed. pero dificulta la obtención de datos suficientemente sólidos que demuestren lo que en la práctica parece evidente: la efectividad del sistema. La definición de los más frecuentes y más graves. La enfermera sénior debe informar al médico responsable sobre un paciente con: Tres o más de los siguientes datos — — — — — — Frecuencia respiratoria < 10 o > 25/min Presión arterial sistólica < 90 mmHg Frecuencia cardiaca < 55 o > 110/min No completamente orientado o alerta Saturación de O2 < 90 % Diuresis < 100 ml en 4 horas Modificada de Goldhill y cols. (51). en el segundo y tercer años el número fue doble que en el primero y el equipo se activó en enfermos que no habían llegado a diagnósticas como terapéuticas y tomando la decisión de traslado a la UCI si es preciso. el riesgo de muerte es prácticamente nulo. el Assessment Score for Sick Patient Identification and Set up in Treatment. Si los pacientes presentan dos anormalidades. la alteración de determinados signos vitales básicos precede con mucha frecuencia al colapso fisiológico del paciente (21). así como la profundidad de deterioro.© EdikaMed S. Como orientación. ASSIST (56). outreach o de UCI fuera de ésta. personal. Como se ha mencionado. La frecuencia respiratoria parece ser la variable que mejor discrimina a los enfermos de alto riesgo. y de un 21 % si son tres los signos vitales alterados (33). la enfermera podrá efectuar la llamada (en caso de emergencia). Si los signos vitales son normales. probablemente el más utilizado. La carga global de trabajo dependerá fundamentalmente de las características del hospital. una puntuación de 4 en el sistema de puntuación MEWS constituye el valor necesario para la llamada al equipo (57) resultando un sistema eficaz (58). En la tabla 6 se describe el tipo y número de intervenciones que suelen practicarse en planta por el equipo de UCI (53). Estos sistemas de puntuación permiten analizar las variables fisiológicas que más precoz y significativamente definen el deterioro del paciente. Excepcionalmente.L. en un hospital de 200 camas el número de llamadas fue de 300 en 3 años (1-2 por semana). Y por otra parte. Cada equipo MET. (53). MEWS) (55).com 230 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA TABLA 2. Sin embargo. en ausencia del médico. se adapta en estructura. Criterios para iniciar la llamada al equipo médico de emergencia (MET) — Miembro del equipo de plantilla (médico o enfermera) intranquilo por el paciente — Cambio agudo en la frecuencia cardiaca < 40 o > 130 l/min — Cambio agudo en tensión arterial sistólica < 90 mmHg — Cambio agudo en la frecuencia respiratoria < 8 o > 30 respiraciones/min — Cambio agudo en la pulsioximetría < 90 % a pesar de aporte de O2 — Cambio agudo en el estado de consciencia — Cambio agudo en la diuresis < 50 ml en 4 horas Modificada de Bellomo y cols. pueden perfilar mejor el sistema precoz de llamada. aunque existen otros como TABLA 3. • www.

Sin embargo. Respiración: todas las paradas respiratorias Frecuencia respiratoria < 5 o > 36/min 3. la permeabilización de la vía aérea). existen graves deficiencias en enfermería en cuanto a los cuidados y la identificación del agravamiento de los enfermos. Docencia Como ya se ha señalado. Una parte del esfuerzo debe ir diTABLA 5. rigido a la formación de médicos y enfermeras a través de las rotaciones en la UCI y. al contrario. Circulación: todas las paradas cardiacas Frecuencia cardiaca < 40 o > 140/min Modificada de Lee y cols. lo que sin duda mejorará la atención de los enfermos. al menos. sino que. sino que es preciso que el equipo médico y de enfermería tenga algunos conocimientos y destrezas propios de MI. El aprendizaje debe incluir. Neurología: descenso brusco en el nivel de consciencia (> 2 puntos en la escala de coma de Glasgow) Convulsiones repetidas o prolongadas 5.. Esto pone de relieve que conforme el equipo gana reconocimiento y los médicos y enfermeras se convencen de su utilidad. ej. La disfunción de estos tres factores es el común denominador de la muerte (29). y con éste. D: responde al dolor. MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 231 Criterios de llamada al equipo médico de emergencia (MET) 4. las cargas de trabajo. Si médicos y enfermeras alcanzan adecuados niveles de formación en la detección de signos precoces de empeoramiento del paciente y en la prevención y tratamiento inicial inmediato de las complicaciones. los cursos de reanimación cardiopulmonar. la existencia de las UCI ha facilitado que la plantilla de planta carezca de los conocimientos mencionados. V: responde a la voz.L.com LA TABLA 4. • www. pero que su estado preocupa seriamente a su responsable Todas las condiciones listadas a continuación Cambios agudos en los signos vitales: 1.© EdikaMed S.edikamed. no es suficiente la identificación del paciente y la llamada. Vía aérea: amenazada o comprometida 2. Sin embargo. la llamada al equipo de UCI será adecuada y se habrá iniciado ya el tratamiento (p. lo que supone un riesgo para su seguridad (60). El proceso de la UCI fuera de la UCI no puede verse como un mecanismo más de pérdida de las destrezas frente al enfermo crítico. Sistema de puntuación para el aviso precoz al MET (modificado) 3 2 < 40 ↓ < 45 % ↓ < 30 % <8 < 35 0 < 1 ml/kg/2 h < 1 ml/kg/h 1 40-50 ↓ < 15 % 0 51-100 Normal 9-14 35-38.5 D I 3 > 130 ↑45 % > 30 Frecuencia cardiaca Presión arterial sistólica Frecuencia respiratoria Temperatura Sistema nervioso central Orina A: alerta. (50). Otras: cualquier paciente que no se ajuste a los criterios mencionados anteriormente. debe servir para desarrollarlas (1). . estar extremadamente graves (59). Tomada de Stenhouse y cols. complementariamente. I: inconsciente. (55). Fundamental Critical Care Support (FCCS) o semejantes. desde hace muchos años. la permeabilización de la vía aérea y el control de la respiración y la circulación. el número de llamadas aumenta.4 A V > 3 ml/kg/3 h 1 101-110 ↑15% 15-20 2 111-129 ↑30 % 21-29 > 38.

com) puede mejorar la atención del enfermo crítico en varios aspectos: organización.13) (0.26-0.visicu. se trataba de un estudio preliminar. TABLA 7. (53).194 80 (23-59) (7-35) (110-150) (1.57) (0.edikamed. Sin embargo. de vasopresores Tomada de Bellomo y cols.20 0. Este sistema se introdujo para intentar reducir la incidencia y mejorar el resultado de las paradas cardiacas.13-0.353 302 Después de MET 22 16 33 159 222 Diferencia (95 % IC) 41 21 130 1. Intervenciones y procedimientos realizados por el MET Procedimientos realizados por el equipo médico de emergencias (MET) Radiografía de tórax Electrocardiograma Tomografía computarizada Gasometría arterial Urea. de un único hospital y con un posible sesgo de intervención 64). Demostración de la efectividad El primer equipo de emergencia médica (Medical Emergency Team. actualización terapéutica.22-0.35 0. un equipo de reemplazo del tradicional de parada cardiaca.© EdikaMed S.43 0.11 0.v. optimización del tratamiento.com 232 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA TABLA 6. Esto obliga a un reciclaje periódico. que no se produce en nuestro medio ni en programas tan sistematizados como son los de reanimación cardiopulmonar (61).70) (0. que pretendía evitarla. Resultados tras la introducción del equipo de emergencia médica (MET) Antes de MET 63 37 163 1.33) (0. iones. . Después se encontró que el sistema MET reducía la incidencia y mortalidad hospitalarias en la parada cardiaca (63). En el año 2000 se publicó el primer estudio que demostró una reducción del número de ingresos en UCI (62). Reino unido (50).09-0. comenzó a funcionar en 1989 en Liverpool.v.74 (0.v. MET). no es fácil mantenerlas.79) Parada cardiaca Número de PC Muerte por PC Días de UCI tras PC Días de hospital tras PC Muerte por todas las causas Tomada de Bellomo y cols. (53). monitorización y ayuda a la enfermería (41).v.119-1. de vasopresores Administración i. Inicio de ventilación no invasiva Salbutamol en nebulizador Ventilación temporal con mascarilla-balón Aspiración traqueostomía Inicio de nitratos i. analítica hepática (en plasma) Inserción de vía venosa Inserción de cánula arterial Intubación endotraqueal Inserción catéter venoso central 14 16 4 36 40 18 5 3 3 Intervenciones realizadas por el equipo médico de emergencias (MET) Aspiración nasofaríngea/O2 adicional Administración de volumen i.v.269) (37-123) RRR (95 % IC) 0. Administración anticonvulsivos Administración i. fuera del hospital Probablemente la interconexión de las UCI de los grandes hospitales con las de pequeños hospitales de áreas rurales y las UCI móviles (VISICU: e-solutions for Critical Care (http:// www. Administración de furosemida i. Equipo de UCI fuera de UCI. Era. por lo tanto.70-0.L. • www. 21 18 11 9 8 6 6 6 5 5 35 Conviene recordar que aunque se hayan adquirido las destrezas adecuadas mediante una formación reglada. creatinina.

pero hay razones que pueden explicar por qué no se han obtenido diferencias en la mortalidad: todos los hospitales tenían un nivel elevado de atención a los enfermos en planta. finalmente.74. probablemente no mantienen sus destrezas. desde 2002 han aumentado progresivamente los hospitales y el propósito es conseguir una cobertura de 24 horas en cada hospital. serán las enfermeras las que lo defiendan y se empeñarán en que se mantenga. de paradas cardiacas y otras complicaciones graves en las plantas de hospitalización de los hospitales de agudos que son prevenibles. no es posible hallar diferencias favorables (59). en el año 2001.com LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 233 No obstante. . Recientemente. el incremento de llamadas al equipo de UCI fuera de UCI es lento. En conjunto. que distribuyó de forma aleatoria a equipos de EEM en 23 hospitales australianos o a mantenerse sin cambios (71). sin duda. varios estudios publicados en los últimos tres años demuestran la eficacia de esta especialidad sobre la mortalidad. En el Reino Unido. y no dispone de médicos y enfermeras que acudan con rapidez y conocimiento. y los ingresos en UCI. Por otro lado. IC 95 %: 0. 63. morbilidad y la estancia hospitalaria. 67). el equipo de emergencia médica (EEM) no cubre el día completo o los fines de semana. a pesar de que algunos estudios no consiguen demostrar efectividad. Las enfermeras frecuentemente contabilizan el deterioro sin poder o saber actuar directamente. sólo el 50 % de 166 hospitales británicos encuestados tenían este servicio.L. encontró diferencias significativas en el número de paradas cardiacas (tabla 7) y en la mortalidad hospitalaria (OR: 0. Se incrementó el número de llamadas en los hospitales con EEM. A modo de resumen: 1. y no suelen estar disponibles para una consulta a pie de cama con un enfermo crítico (61). Si este sistema de UCI fuera de UCI se introduce. las evidencias son favorables. 59. No hay duda de que existe un apreciable número de muertes. hubo sesgo de intervención pero en sentido contrario a lo ya mencionado.79) (53). La enfermería en planta se siente frecuentemente desatendida. • www. 66). un periodo de formación y otro de intervención.© EdikaMed S. tanto ellas como los médicos en formación no están entrenados para el cuidado crítico y los ya veteranos. y si no hay suficiente frecuentación. 3. sólo pudo demostrarse que era significativamente menor después de 10 años. se ha publicado en Lancet el estudio MERIT. frecuentemente. porque fue imposible mantener en secreto el estudio: los hospitales control pudieron mejorar sus niveles de atención. 2. los resultados han sido semejantes (54. elementos débiles para obtener resultados sólidos teniendo en cuenta las numerosas variables de confusión que pueden concurrir (57). Todos ellos son. Serán las aliadas de los intensivistas (73).70). el tiempo de rodaje fue escaso (lo que hace suponer que los EEM no eran óptimos) y. este estudio es el más fiable. Otras publicaciones no llegan a demostrar diferencias estadísticas en la mortalidad (57. Todavía hay más: analizando las tendencias sobre la mortalidad en el trauma. Tal vez por las razones expuestas. 69). Desde un punto de vista metodológico. Bellomo. si alguna vez las tuvieron. pero no hubo variaciones apreciables en la morta- lidad. como disminución de efectos adversos serios (69) o identificación de enfermos que no deben ser reanimados (68).70-0. También se ha observado una reducción significativa en pacientes posoperados (65.edikamed. en Australia. Todos los estudios se han realizado en un único hospital o en un número reducido de ellos y. aunque todas ellas incorporan algún dato favorable. a pesar de las mejoras que se incorporaban de forma progresiva en la atención al traumatizado (72). Sin embargo. El diseño es semejante: una primera fase de control. Y en la mitad de los casos estaba formado sólo por enfermeras y el equipo no actuaba después de las 5 de la tarde (64. 68. Y no fue diferente en los primeros años.

y cols. y cols. Braddon FEM. 9. Anaesthesia 1998. Angus DC. 5. Garbino J. UCI móvil intrahospitalaria. Havstad S. 18. A retrospective review of a large cohort of patients undergoing the process of withholding or withdrawal of life support. 115: 529-535.edikamed. Masur H. Apenas existe información sobre la efectividad de las UCI. Papel del intensivista fuera de la UCI. 284. Rello J. Impact of adequate empirical antibiotic theraphy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. 20. Plan estratégico de SEMICYUC. Es poco probable que se pueda desmantelar el equipo de UCI en planta una vez introducido porque el cuidado mejora. 22. Nassau J. 14. Dellinger RP. Current and projected workforce requirements for care of the critically ill patients with pulmonary disease. 11. Nguyen B. 4. Crit Care Med 1997. 1997. 8. Johnson D. 273: 117. Musthafa AA. 2. Early GoalDirected Therapy Collaborative Group. Kelley MD. 3. 5. 123: 1615-1624. Barrero Almodóvar A. evaluación y gestión de los servicios de medicina intensiva. JAMA 1995. Inappropiate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of inmunomodulating therapy for severe sepsis. 7. 2002. REMI 2005. Questions left unanswered. Sandroni C. Kreger BE. Chest 2003. Developing strategies to prevent inhospital cardiac arrest: analizing responses of . French Bacteriemia-Sepsis Study Group. Rivers E. 98: 1388-1392. Cabré L. Crit Care Med 2003. 62: 291-297. The COMPACCS Study. Pitman JAL. García Garmendia JL. Schein RM. Monferrer J. Bacteriemia and severe sepsis in adults: a multicenter prospective survey in ICUs and wards of 24 hospitals. La atención del enfermo crítico o con riesgo de serlo es cometido específico de los intensivistas. Subdirección General de Coordinación Administrativa del Instituto Nacional de la Salud. y cols. los cuales deben concienciar a la administración sanitaria de la conveniencia de introducir el sistema de la UCI fuera de ésta en nuestros hospitales. Standards and guidelines. Madrid. Intensive Care Society. Rangel-Frausto MS. 31: 2742-2751. 53: 523-528. Resumen en Boletín Informativo de SEMICYUC. Medicina Intensiva 2004. Sánchez F. 68: 344-355. 12. • www. El cuidado intensivo de los pacientes críticos empieza antes y finaliza después de la estancia en la UCI.com 234 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA 4. Mathew J. Am J Respir Crit Care 1996. Chen LM. Doyon F. Busche KD. Cooper RA. 127: 1729-1743. 345: 1368-1377. Cubedo M. n. Brun-Brisson C. Nuestra experiencia en transporte secundario asistido intrahospitalario. Ferro G. 28 (S1): 23. N Engl J Med 2001. Franklin C. 154: 617624. Comunicación en el 39 congreso nacional de SEMICYUC. 16. Craven DE. 6. Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. 21. 2001. Chest 2005. Guidelines for the introduction of Outreach Services. Ochagavía A. Garnacho Montero J. Schmitz RJ. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. y si la muerte no es evitable. Prof Nurse 2003. Bibliografía 1. Romand JA. Londres. y cols. Managing patients with sepsis in the general ward environment.º 1. Am J Med 2003. Re-evaluation of clinical features and treatment in 612 patients. Pena M. Pero también será difícil demostrar su efectividad. Costigan M. pero nadie la discute hoy día. A multidisciplinary community hospital program for early and rapid resuscitation of shock in nontrauma patients. que precisaría del concurso de más de 100 hospitales. Nadie puede sugerir que la corrección tardía de las situaciones que comprometen la vida es mejor que la intervención precoz». y cols. y cols. 2762-2770. A prospective study. Resuscitation 2004. 18: 618-620. y cols. Guía para la coordinación. y cols. Hazday N. Carlet J. Carlet JM. Crit Care Med 2004. 10. 163: 10-11. al menos se dignifica (órdenes de no resucitación). Santangelo S. 32: 858-873. Early Goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Gram negative bacteriemia. 17.L. 19. IV. Manara AR. mayo 2003. y cols. Reasons for withdrawal treatment in patients receiving intensive care. In-hospital cardiac arrest: survival depends mainly on effectiveness of the emergency response. JAMA 2000. y cols. Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate antibiotic therapy on survival. Harbarth S. Hillman (2003). Sebat F. Chest 1990. Am J Med 1980. 15. J Resp Crit Care Med 2001. y cols. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). 5 (4): A29. 13. Pittet D. 25: 1324-1331. Keenan SP. Vallés J. McCabe WR. «Intervenir precozmente para corregir la hipoxia y la isquemia no debería interrumpirse porque el estudio MERIT haya sido negativo.© EdikaMed S.

Prospective evaluation of a modified Early Warning Score to aid earlier detection of patients developing critical illness on a surgical ward. Williams S.720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med 2002. 179: 283-287. 27. Goldhill DR. UK. En: Vincent JL (ed). Resuscitation 2003. 53. Goldsmith D. y cols. Hillman K.L. Davies RG. Nursestaffing levels and the quality of care in hospitals. Uchino S. Sumner A. JAMA 2005. Clarke SP. y cols. y cols. Crit Care Med 2004. Br J Anaesth 2000. 2: 1-5. Department of Health. 47. y cols. Doerfler M. Pilkinston S. McQuillan P. y cols. 39. 327: 1014. Time from symptom onset to treatment and outcome after thrombolitic therapy. 346: 1715-1722. 318: 1099-1103. location and reasons for avoidable in-hospital cardiac arrest in a district general hospital.edikamed. The patient-at risk: identifying and managing seriously ill ward patients. y cols. Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest. Londres. Br Med J 1999. Newby L. 2002 (WEB). Mattke S. Bishop G. Kirkby M. A prospective before-and-after trial of a medical emergency team. 28. The medical emergency team. Bishop G. 52. 23: 183-186. Hadjianastassiou VG. Preventing surgical deaths: critical care and intensive care outreach services in the postoperative period. J Crit Care 2003. Odell M. Goldhill DR. Bellomo R. Ingram GS. Breslow MJ. Gaudry PL. Coates S. McNarry AF. 26. Year Book of intensive care and emergency medicine. 293: 363-365. Goldhill DR. Ewy GA. Recognising clinical instability. 1996: 833-841. J Am Coll Cardiol 1996.uk/wfprconsult 49. 58: 297-308. Anaesth Intensive Care 1995. nurse burnout.com LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 235 physicians and nurses in the hours before the event. 29. 34.ihi. 40. 42.doh. Londres: DoH 2000. Nurs Crit Care 2002. Anaesthesia 1999. Reducing the risk of mayor elective surgery: randomised controlled trial of preoperative optimisation. Pearson I. 37. Med J Aust 2003. y cols. Critical care medicine -Quo Vadis? Crit Care Med 1974. 54: 115-123. Vlackonikolis I. Springer-Verlag. Mulcahy A. Institute for Health Care Improvement. 316: 1853-1858. Orts CM. Scales DC. . y cols. The critical care outreach service and the early warning system on surgical wards. Trimodal Death Distribution. Anaesthesia 2003. Safar P. Department of Health. Subbe CP. 31. Fawcett J. 22: 244-247. The hospital trauma team: a model for trauma management. Fanning A. Buerhaus P. Hospital nurse staffing and patient mortality.uk/pdfs/criticalcare. Sheffield. Med J Australia 1999. 54. y cols. McNarry AF. Brunet F. Lee A. Woods I. BMJ 1988. Intensive Care Society standards. 100 Klives: Rapid Response Teams. y cols. Wilson J. 25. 57. Smith L. 2005. Expanding the role of intensive care medicine. White SA. Sloane DM. The Report of the National Confidencial Enquiry into Perioperative Deaths. Br J Anaesth 2004. Guidelines for the introduction of outreach services. Berlín. 23. 54: 853-860. Kenward G. Worthintong L. Deane SA. JAMA 2002. y cols. Effect of the critical outreach team on patient survival to discharge from hospital and readmissions to critical care: non-randomised population based study. 171: 22-25. 18: 95-106. The ICU outreach team. y cols. Hoile RW. Chicago. Goldhill DR. Corcoran M. Comprehensive critical care: a review of adult critical care services. 7: 132-135. O´Neil I. 55. 30: 1908-2013. Anaestesia 1991. MERCS. Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. Review for the NHS Executive of adult critical care services: an international perspective. Abrahamson S. 1999. Aiken LH. Kaye WK. 33. y cols. 92: 882-884. Foster A. Hibbert C. The longer patients are in hospital before intensive care admission the higher their mortality. 43. Burton PR. Advanced Trauma Life Support program for doctors (ATLS). 32: 31-38. 54: 529-534. • www. 36. A health service of all talents: developing the NHS workforce. 46: 712-715. J Trauma 1990. Intensive Care Med 1999. Subbe CP. Ornato JP. 95 (1): 88-94. www. Resuscitation 2002. 30. ASSIST: a screening tool for critically ill patients on general medical wards. 50. Stenhouse C. Gamil M. Ebrooke D. Physiological abnormalities in early warning scores are related to mortality in adult in-patients. Goldhill DR. 25: 1061-1065. Londres. 84: 663P. y cols. 35.org/programs/campaign. y cols. Intensive Care Med 2002. 58.gov. Sanders AB. 46. Abella BS. Cardiopulmonary resuscitation in the real world: When will the guidelines get the message? JAMA 2005. Rutsch R. y cols. 27: 1646-1655. Incidence. Needleman J. 24. 32. Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a report of 14. Wiliams E. Allan A. Rudman K. 1996/1997. 44. Buist MD. Br J Anaesth 2004. 1997: 11. Califf R. Ball C. y cols. The first 24 hours after surgery. Gray AJG. Hillman. y cols. 28 (1): S21 (abstract). 293: 305310. BMJ 2003. y cols. y cols. 58: 797-802. USA. Jarmolowski E. www. www. and job disssatisfaction. 56. 30: 806-812.gov. 45. Crit Care Med 1994. Hibbs R. 51. Tivey M. Effect of introducing the Modified Early Warning score on clinical outcomes. Effect of a multiple-site intensive care unit telemedicine program on clinical and economic outcomes: an alternative paradigm for intensivist staffing. 288: 1987-1993.© EdikaMed S. 41. TISS and mortality after discharge from intensive care. Londres: DoH 2000. Anaesthesia 1999. Intensive Care Med 2004. Rosenfeld BA. Williams. Physiological values and procedures in the 24 hours before ICU admission from the ward.pdf 48. Peberdy MA. 2001.doh. American College of Surgeons. y cols. Bristow P. cardio-pulmonary arrests and intensive care utilisation in acute medical admissions. Hodgetts TJ. 38.

Nurs Times 2002. Br Med J 2002. Story DA. Out of our reach? Assessing the impact of introducing a critical care outreach service. Introducing critical care outreach: a ward-randomised trial of phased introduction in a general hospital. Hillman KM. An evaluation of the evidence base related to critical care outreach team -2 years on from comprehensive critical care. 9: 28-33. Salamonson Y. 49: 135-141. Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised controlled trial. • www. y cols. 63. . Priestley G. Watson W. 70. Cretikos M. Hillman K. Resuscitation 2001. Uchino S. Robson WP. 18: 211218. The effect of critical care outreach on postoperative serious adverse effects. Chellel A. Resuscitation 2001. Lancet 2005. Strengthening of the case for organised trauma-care systems. Nurs Crit Care 2004. Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: preliminary study. Fender V. Prospective controlled trial of effect of medical emergency team on postoperative morbidity and mortality rates. 59. y cols. y cols. Jurkovich GJ. UK). 90: 5-6 (comunicación personal de Richard Morgan. MERIT study investigators. 365: 2091-2097. Cuthberston BH. Resuscitation 2001. 50: 39-44. Outreach critical care-cash for no question? Br J Anaesth 2003. The Medical Emergency Team: 12 month analysis of reasons for activation. Richardson A. 67.com 236 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA 66. y cols. Lancet 2000. Chen J. Moore GE. Anaesthesia 2003. 173: 236-240. 72. 69.edikamed. deaths and intensive care admissions: the effect of a Medical Emergency Team. y cols. Crit Care Med 2004. 64. Fraser J. 98: 36-39. y cols. 65. y cols. Buist MD. Anaesthesia 2004. Flaborius G. 355: 1740-1741. Nursing observations on ward patients at risk of critical illness. Goldsmith D. 73. Med J Austral 2000. Shelton AC. Rate of in-hospital arrest. Rashidian A. inmediate outcome and not-for-resuscitation orders. y cols. y cols. Victoria Hospital. Pittard AJ. 32: 916-921. Hillman K. Intensive Care Med 2004.© EdikaMed S. Bellomo R. Bernard SA. 48: 105-110. Kariyawasam A. Bristow PJ. y cols. 62. 68. The evolutionary process of Medical Emergency Team (MET) implementation: reduction in unanticipated ICU transfers. Intensive Crit Care Nurs 2002. Burnand V. Parr MJA. 59: 762-766. 60. Hadfield A. Redefining in-hospital resuscitation: the concept of the medical emergency team. 30: 1398-1404. Parr M. Chey T. Blackpool. Ward nurses´ evaluation of critical care outreach. 61. Poustie SJ. y cols. Flaboris A. 58: 882-885. Colley H. Van Heere B.L. 71. 324: 387-390.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful