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La medicina intensiva fuera de la UCI (outreach services)
P. Galdós Anuncibay
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General de Móstoles. Madrid

INTRODUCCIÓN
La traducción y definición explicativa del término inglés outreach services sería: «La extensión de los servicios más allá de los límites actuales o más allá de los usuales» (1). En medicina intensiva, la descripción podría concretarse en «la aplicación de la práctica fuera de la unidad de cuidados intensivos: la atención al paciente crítico fuera de las unidades específicas». Y, con mayor detalle, «la vigilancia fuera de la UCI, para detectar enfermos que tienen alta probabilidad de precisar tratamiento intensivo, para prevenir su empeoramiento o iniciar el tratamiento precozmente, adelantando su admisión o evitando su reingreso en UCI». La denominación habitual en el ámbito anglosajón es Outreach Services o Medical Emergency Team (MET). En castellano, podría denominarse equipo de emergencias médicas intrahospitalario (EEM o EMI), equipo de UCI fuera de UCI o equipo de UCI en planta (2). Sin ánimo de hacer una descripción histórica, este capítulo pretende poner de relieve una nueva visión de la atención del paciente crítico, que se produce de forma progresiva tras un periodo prolongado de desarrollo de la especialidad, y se asienta en conceptos conocidos, previamente desarrollados, y en la corrección de errores de actitud, que probablemente estaban justificados hace años. Desde finales de la década de 1960, el cuidado intensivo del paciente grave se ha desarrollado de forma progresiva, acompasado a la aparición de nuevos tratamientos médicos y técnicas quirúrgicas cada vez más resolutivos pero más agresivos. El esfuerzo realizado en la primera mitad de nuestra historia se basó en el aprovechamiento de la concentración de recursos personales y de equipamiento, y en el aprendizaje de la fisiopatología del paciente crítico y su tratamiento efectivo. Con rapidez se buscaron métodos para definir la gravedad y el pronóstico de los enfermos, optimizando en la medida de lo posible el consumo de recursos, dirigiéndolos a quie-

como la nutrición parenteral o la implantación de vías venosas centrales y sedoanalgesia para intervenciones diagnósticas o terapéuticas. desconfianza entre profesionales. sino que el intensivista sale de la UCI de forma habitual en respuesta a la demanda de los médicos responsables del enfermo que se vuelve inestable en planta o en urgencias. Pero no se limita a lo anterior. Y una vez ingresado el enfermo. • www. en el mejor de los casos. que junto con la mayor agresividad de los tratamientos incrementa el número de enfermos tratados en las UCI (3-5). con el convencimiento de que prevenir o tratar precozmente mejora el resultado con un menor coste. Este importante aumento de la demanda. Por algunas razones de las aquí mencionadas. pero con buena calidad de vida.com 222 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA nes más podrían beneficiarse. sin un incremento proporcional de la disponibilidad de recursos (número de camas de UCI). ha hecho que se apliquen tratamientos a pacientes que en las décadas de 1970 y 1980 hubieran sido rechazados. conseguir del intensivista la decisión firmada de no realizar maniobras terapéuticas extraordinarias. desde luego. con una vehemente demanda de ingreso de sus enfermos en UCI. Por otra parte. Pero hasta ahora otras actuaciones fuera de la UCI son disciplinas a las que no se está habituado y no se han considerado responsabilidad propia. septiembre 2005): .edikamed. la readmisión del enfermo. ha obligado al intensivista a ser restrictivo en la admisión a UCI. Todo ello pone de relieve que en nuestro entorno se practica la actividad propia de la UCI fuera de ésta (outreach o outdoor) desde el comienzo de la especialidad. o aquellas que se producían antes del fin de semana. etc. los médicos de planta siempre han considerado demasiado corto el tiempo de estancia en UCI cuando se recupera. escasa disponibilidad de camas de UCI. o de lo contrario. En hospitales de ámbito nacional. La aplicación de la medicina intensiva (MI) fuera de la UCI es. 1983) en su doble vertiente: la atención de las paradas producidas en la planta del hospital y la enseñanza y entrenamiento a médicos y enfermeras de planta. frecuentemente por otras ocupaciones. La conversión progresiva de los hospitales de antaño en los hospitales de agudos de hoy día supone también que ha aumentado la gravedad de los pacientes atendidos. De forma esporádica.L. se procura ingresar en la UCI a aquellos enfermos con gran potencial de convertirse en críticos. salvo por un elevado índice. una actividad conocida. frecuentemente el intensivista encontraba que la propuesta de ingreso de un paciente era demasiado precoz o muy tardía. Tras esta actitud se escondía la desconfianza hacia los médicos de planta. Es evidente que existe un conflicto no bien estudiado en la interfase UCI-planta: bajo nivel de cuidados en planta. Otro rápido aprendizaje fue que las altas relativamente precoces. Dada su clara posición de ventaja. La evidente efectividad del tratamiento intensivo aumentó rápidamente la demanda y se incrementaron los recursos para atender a cada vez más pacientes. El esbozo de lo que hoy son servicios de cuidados intensivos fuera de la UCI fue la organización de la reanimación cardiopulmonar (Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC. no siempre atentos al paciente ingresado. con reducido número de camas. Hoy somos muy conscientes de lo que significa el retraso en el tratamiento intensivo y.© EdikaMed S. El transporte intrahospitalario del enfermo crítico es otra actividad habitual del intensivista fuera de la UCI (5). la demanda social de una población envejecida. o por falta de entrenamiento en detectar signos de empeoramiento. se realizan actividades extra-UCI. mayor demanda de ingreso. para valorarlo antes de admitirlo en la UCI. incrementaban la mortalidad en planta o. También era necesario soportar la presión de los médicos responsables de planta del hospital. se levantaron los muros de las UCI. los reingresos podían alcanzar el 10 % de las altas. Esta idea de enclaustramiento es tan actual que ha motivado el tema del último congreso de la ESICM (Amsterdam.

según consta en el Plan Estratégico de SEMICYUC (6. No es necesario derruir muros. RAZONES PARA APOYAR LA CREACIÓN DE UN EQUIPO DE CI QUE ACTÚE FUERA DE LA UCI (CRITICAL CARE OUTREACH O MEDICAL EMERGENCY TEAM. son causa de un claro empeoramiento del resul- . en el capítulo correspondiente a cuidados intermedios. así como la desproporción entre gravedad y cuidados. «Enfrentando el desafío: cuidados intensivos sin muros». para evitar tratamientos «subóptimos». normalizar. sino abrir puertas para circular. La conclusión de lo que antecede es que debemos convertir en realidad el mensaje de que el «intensivista debe acudir allí donde el enfermo crítico se encuentre». institucionalizar y contabilizar la actividad que los intensivistas desarrollan fuera de la UCI. Esto es. Niveles de dependencia (30).© EdikaMed S. como mencionaremos a continuación (fig. ampliar. La atención de los pacientes críticos fuera de la UCI es más frecuente en admisión de urgencias. optimizándola por la presencia sistemática del intensivista. donde los médicos allí asignados aplican los primeros cuidados de mantenimiento del paciente de forma coordinada con los intensivistas. El cometido de los equipos de cuidados intensivos en urgencias es el tema de un capítulo específico en esta monografía. Se trata de asegurar la interfase entre la actividad dentro de la UCI y fuera de ésta.edikamed. 1). • www. El doctor Baigorri. ha descrito gráficamente el puesto que ocupa la atención de cuidados intensivos fuera de la UCI (Critical Care Outreach o Medical Emergency Team). 7). y documentando esta actividad para darla a conocer y demostrar su efectividad. la enseñanza y entrenamiento del personal de planta para que detecte precozmente la gravedad del enfermo y lo comunique. El camino está hecho.L. MET) El retraso en el diagnóstico y el tratamiento correctos en pacientes graves. 1. por lo que no se mencionará aquí de forma expresa. los servicios de medicina intensiva y de urgencias están unidos administrativamente para facilitar la atención del paciente urgente.com LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 223 BIEN Deterioro Nivel Nivel Nivel Nivel Desarrollo de la enfermedad crítica 0: enfermos de planta 1: riesgo de deterioro 2: fallo de un órgano 3: fallo respiratorio o de más órganos 0 1 2 ENFERMO 3 Tiempo Fig. Incluso en alguna comunidad autónoma.

algunas directrices de esta campaña aconsejan iniciarlas aún en menos tiempo.© EdikaMed S. Para la RCP. y en otros casos.com 224 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA tado. 9). por lo tanto. dentro de las primeras 6 horas (8.org). evitándolas. en términos generales. sin duda. Dada la frecuencia progresivamente creciente de la sepsis y la imposibilidad de admitir a todos ellos en la UCI. incorrecto o insuficiente en planta. 16). sin necesidad. Por lo tanto. Las guías recomendadas son demasiado complejas. En particular. independientemente del resultado que. insisten en que las actuaciones de resucitación deben realizarse tan pronto como sea posible. no es muy frecuente que los enfermos mueran súbitamente (18. Pero con frecuencia el deterioro catastrófico está precedido por alteraciones fisiológicas que. • www. no es bueno. 26). se ha propuesto el Código shock. El tiempo transcurrido sin iniciar el tratamiento es determinante del resultado. el resultado es siempre mejor que en la planta (20). con la formación necesaria del personal de planta y el empleo de un adecuado protocolo de atención precoz de cualquier tipo de shock (9. Los datos publicados hasta ahora en este sentido pueden considerarse preliminares. Las recomendaciones. ejemplo de otras muchas que no se mencionan. se ha comprobado que el resultado de la RCP en el hospital no es bueno. Como una actividad fuera de la UCI. no se reconocen. por lo que no se siguen (25. este procedimiento supone una apreciable ventaja. Recientemente. 15). 19). que aunque hayan realizado cursos homologados de RCP no mantienen el adecuado entrenamiento por la frecuente renovación del personal de enfermería. En la UCI. el médico intensivista es asistido por las enfermeras de la planta. Entre un 50 y un 84 % de los pacientes que sufren parada cardiaca han presentado previamente alguna inestabilidad fisiológica (24). que requiere posterior modificación del tratamiento y que. es necesario disponer de un equipo de enfermería de UCI bien entrenado que atienda la RCP en planta. se asocian a una mayor mortalidad (10-13). el empleo de una escala similar al SOFA para avisar al equipo de UCI fuera de ésta cuando la puntuación superaba un determinado nivel permitía tratar precozmente en planta. porque no se repiten los cursos de aprendizaje o porque la frecuencia de presentación de la parada es escasa. comienza su eficacia tardíamente. con diferentes rangos de evidencia científica.edikamed. una extraordinaria ventaja para asegurar que la reanimación es correcta. la precocidad y los protocolos de actuación parecen reducir la mortalidad. En pacientes sépticos.survivingsepsis. sin considerar la causa. Esto se ha demostrado en pacientes graves. Sepsis y shock En el año 2002 se inició una campaña para la reducción de la mortalidad causada por la sepsis en un 25 % (Surviving Sepsis Campaign: www. con patologías específicas.L. en muchos casos. El 86 % de 207 hospitales de Estados Unidos disponen . la monitorización permite atender situaciones de máxima gravedad. a la sepsis grave y al shock séptico. que se acompaña de peor resultado con progresivo aumento de la mortalidad (14. Sería. en las áreas de hospitalización general. pasan desapercibidas o se tratan de forma incorrecta o ineficaz. pero muy esperanzadores. Se ha confirmado que existe un continuo incremento de la gravedad desde el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) a la sepsis. de ingreso en UCI (17). El retraso en la administración o una terapia empírica inadecuada. generándose la parada cardiaca (21-23). y si la parada ocurre. como la administración intravenosa de antibióticos durante la primera hora después del diagnóstico de sepsis. y la permanencia en planta puede retrasarlo. se analizan algunas circunstancias que conducen al tratamiento inferior al requerido. Parada cardiorrespiratoria La situación extrema del retraso en el diagnóstico es la parada cardiaca. Por este motivo.

La magnitud del problema puede describirse con otros datos elocuentes. una parte de estos ingresos se hubieran evitado con un adecuado tratamiento desde el ingreso. y del aporte de oxígeno es.8 por cada 1. En España las necesidades de camas son muy variables. insuficiente («subóptima») en la planta de hospitalización general.© EdikaMed S. Se demuestra así una de las causas de tratamiento inferior al requerido. La supervivencia depende de la presencia de un equipo de emergencia y de que la actuación se inicie en menos de 3 minutos. Aunque en el Reino Unido se ha experimentado un incremento posterior. lo que supone una necesidad de cuidados de enfermería y tratamiento médico muy elevados. dependiendo de cada hospital. Si el tratamiento no es eficaz. obtenidos en 1999 en un hospital general del Reino Unido (28). de experiencia o de supervisión. lo que significa una escasa mejora a lo largo de 40 años. La vigilancia y monitorización de la permeabilidad de la vía aérea. la parada cardiaca. Los paros fueron más habituales durante el fin de semana. en lugar de tratar. La tasa de paro cardiaco fue de 3. cerca del 30 % de los enfermos fueron dados de alta con una puntuación TISS mayor de 20. sólo existen 0. tanto en UCI como en unidades de alta dependencia (unidades de intermedios). tenían un porcentaje más elevado. Disponibilidad de camas de cuidados críticos En España. con frecuencia. La mortalidad en este grupo fue mucho más elevada y en el 39 % de los ca- . la falta de conocimiento. Estos pacientes tuvieron una mortalidad significativamente superior que los dados de alta con una puntuación TISS menor (32). y el fracaso para solicitar ayuda o consejo. Cabe destacar que los signos previos de deterioro no fueron atendidos en la mitad de los casos de parada cardiaca.4. aunque de forma irre- Tratamiento inferior al requerido («subóptimo») Es seguro que los profesionales de cuidados intensivos conocen numerosos casos de atención «subóptima» en planta.720 paradas cardiacas intrahospitalarias contabilizadas se recuperó la circulación espontánea. y asegurar una rápida actuación (20). En el 44 % de 14. todos los días (27). de apreciación de la urgencia clínica. Para valorar la frecuencia del tratamiento «subóptimo». pero la supervivencia al alta hospitalaria fue de 17 %. excepto el Reino Unido.6 % (30). cinco veces más frecuentes en planta que en UCI. pero puede afirmarse que. en 1999. Esto significa que los pacientes atendidos en planta requieren un elevado nivel de cuidados porque no pueden ser admitidos en UCI por falta de camas.L. y la probabilidad de sobrevivir fue significativamente mayor cuando el paro se produjo en UCI.edikamed. será preciso prevenir. Tal vez la solución sea ampliar el ámbito de actuación de los equipos de emergencia para prevenir. Y las principales causas que lo motivan son el fallo de organización. En resumen.000 admisiones. de la respiración y circulación. • www. del 14 %. las camas de UCI eran el 3 % del total de camas hospitalarias. el 62 % de las paradas se consideraron potencialmente previsibles. la reanimación de las paradas cardiacas en planta no ofrece resultados aceptables. sos se estimó que el ingreso en UCI fue tardío. dos evaluadores externos juzgaron el cuidado administrado a 100 pacientes consecutivos (29) y ambos estuvieron de acuerdo en que 54 recibieron una calidad de tratamiento inferior a lo requerido. Goldhill describe esta carencia como el «critical care gap» de los hospitales británicos (31). con un 2. mientras que en Estados Unidos alcanzan cifras de 4.000 habitantes. Prácticamente todos los países de nuestro entorno. la supervivencia al alta.com LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 225 de un equipo de emergencia las 24 horas.6 camas de críticos por cada 10. Y buena parte de las paradas presentan signos previos de alerta. Además. En una UCI inglesa.

tienen habitualmente anormalidades en sus constantes fisiológicas.com 226 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA gular. lo que supone la tercera parte de la mortalidad total. 35). Dotación de enfermería en planta y nivel de formación En relación con lo anterior. La estancia previa se comporta como una variable independiente predictora de mortalidad. Si la proporción entre enfermo/enfermera se duplicaba (4/1 a 8/1). se relaciona significativamente con un peor resultado.09 a 1. El diagnóstico precoz en pacientes ingresados o admitidos en el servicio de urgencias es crucial. En un total de 168 hospitales. La proporción enfermo/enfermera variaba entre 5/1 y 7/1. Efectivamente. Los equipos de atención al paciente politraumatizado están descritos desde antes de la década de 1990 (39). No es usual que éstas sean detectadas precozmente.39). y el tratamiento más complejo. las decisiones se retrasan. y la falta de cualificación teórica y práctica de cada una. desde luego.000 enfermos. este factor también es responsable del tratamiento inadecuado en planta. se producían cinco muertes más por cada 1. el tiempo puerta-aguja (desde . En España. una función del intensivista evitar que el tratamiento se retrase (38). Este estudio sugiere también el frecuente tratamiento «subóptimo» administrado en planta. desde menos de 3 días a más de 15. la mayor parte de ellos con alto nivel de cualificación. variando del 47 al 67 % (mortalidad estandarizada de 1. particularmente en la primera hora. El incremento de un enfermo por enfermera significaba un aumento de la probabilidad de insatisfacción. cuando el porcentaje de enfermeras entrenadas y con formación teórica aumentaba sobre el total de enfermería.190 pacientes ingresados en UCI procedentes de planta (33). la elevada proporción de enfermos que debe atender una enfermera. el 20 % de los pacientes sufrió parada cardiaca en planta. Los pacientes de planta. y un 11 % de ellos tienen tres o más alteraciones. shock y parada cardiaca (37). En otro estudio.edikamed. se redujeron la estancia media y la incidencia de infección urinaria. podría mejorar el resultado de estos enfermos en la fase aguda del traumatismo. Cardiopatía isquémica Es innecesario mencionar que la fibrinólisis en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST mejora la supervivencia en relación directa al tiempo transcurrido (40).© EdikaMed S.000 pacientes y el grado de satisfacción de más de 10.000 enfermeras (36). y que las decisiones de la admisión en UCI deberían haberse tomado con mayor antelación. la instauración de un sistema de «UCI fuera de la UCI». Duración de la estancia en planta Para establecer la relación entre la mortalidad y la duración de la estancia en planta se estudiaron 7. desmotivación y agotamiento (burnout) en la enfermería y un incremento del riesgo de muerte del 7 %. • www.L. Atención inmediata al politraumatizado La valoración del paciente traumatizado y la reevaluación durante al menos 24 horas se ajusta a un protocolo en el que no siempre está incluido el ingreso en UCI y es. Seguramente. lo que origina un incremento de la mortalidad (34. neumonía. se estudió el resultado de más de 230. Una mediana de estancia previa en planta antes del ingreso en UCI superior a 3 días se asoció con una mortalidad significativamente más elevada que en estancias inferiores El aumento de la mortalidad fue progresivo en relación al incremento de la estancia previa. En la medida en que el diagnóstico es difícil de alcanzar. hemorragia gastrointestinal. en el momento del ingreso en UCI.

com LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 227 que ingresa el paciente en urgencias hasta que se inicia la trombólisis). No tiene sentido que los resultados empeoren debido a la falta de una cadena de atención adecuada para el paciente posoperatorio. hasta el 5 % de pacientes quirúrgicos de un total de más de 2. que asienta sobre dos sistemas. El primero de ellos. algunos registros muestran que las muertes posoperatorias ocurren después de transcurridos más de 5 días desde la cirugía. promotor de estas nuevas conductas en cuidados intensivos. ya se ha mencionado la antigua constitución de los equipos de RCP. Sin embargo. así como la edad en sus extremos (muy joven o muy anciano). incluyen el procedimiento quirúrgico. desde el apoyo en el diagnóstico al médico que se encuentra en el domicilio del paciente. señalaba que «el más complejo cuidado intensivo a menudo llega a ser innecesariamente costoso cuando el enfermo se encuentra en estado terminal y han fallado los sistemas pre-UCI» (45). en el Reino Unido. en 1972.edikamed. En un estudio.000 consecutivos tuvieron complicaciones que podían comprometer su vida (43). y a veces larga e innecesaria. Peter Safar. Esta mejora responde al correcto acuerdo entre el equipo de urgencias y el de UCI que sale a tratar al paciente. Los autores del estudio consideran que el resultado podría mejorarse si el deterioro inicial se pudiera prevenir o manejar de forma precoz y agresiva.L. con sus defectos y virtudes. en parte. • www. la reserva fisiológica del paciente y los problemas de salud crónicos. se proponía emplear los recursos de la UCI más allá de ésta (46). Y mucho antes. una forma más de actuación de la UCI fuera de ésta. Ante estos datos. 48). y el 40 % falleció en la UCI (44). se acortó hasta niveles óptimos por medio del registro ARIAM. el 16 % de los pacientes fueron enviados a planta aunque se considerara que debían permanecer en UCI o semiintensivos. a la aceptación del enfermo en la UCI del hospital. Atención al paciente quirúrgico La mortalidad posoperatoria está condicionada. sino que abarca también el apoyo de unas UCI a otras y algunas mejoras docentes (41). recomendación y recursos del Instituto Británico de la Salud (47. parada en el servicio de urgencias. Sólo el 5 % de 1. del resto. Las directrices de la Sociedad Británica de Cuidados Intensivos. parece justificada la introducción de un equipo de UCI fuera de UCI para detectar el empeoramiento de aquellos enfermos que van a morir en planta a los 5 días o más de la intervención. El propósito es reemplazar los equipos de parada cardiaca por otros que identifiquen en estadios precoces a los enfermos que están desarrollando una . sin duda. La comunicación directa con las UCI desde las unidades móviles a través de cualquier mecanismo de telecomunicación es. Más recientemente. desarrollan cuidadosamente este modelo (49). con el apoyo. el Medical Emergency Team (MET) (50) y el Patient at Risk Team (PART) (51). y en esta línea se han desarrollado sistemas con el mismo propósito en los últimos años. en 1996.© EdikaMed S. Esta actividad posible de telemedicina no sólo se limita a lo mencionado.606 fallecimientos se produjo en quirófano o en reanimación. por el estado preoperatorio y peroperatorio del paciente (42). que así ingresa directamente sin la habitual. La evidencia sugiere que los factores asociados al resultado DESARROLLO DE LOS MODELOS DE CUIDADOS INTENSIVOS FUERA DE LA UCI El desarrollo de los modelos de UCI no es reciente. publicadas en 2002.

o de respuesta rápida o de emergencia médica. nunca atenuar deficiencias estructurales y funcionales. tampoco sustituye o palía la falta de camas de UCI. el equipo está integrado por seis enfermeras entrenadas en MI. El hospital dispone de 1. las enfermeras contactan con el intensivista cuando es necesario. aunque la organización obligue a una dedicación inicial mayor a la enfermera que al médico. Creación de equipos de respuesta rápida ante emergencias hospitalarias 2. Institute for HealthCare Improvement (Estados Unidos) 1. del Reino Unido. en relación a los pacientes que se deben tratar en planta. de Estados Unidos.000 muertes en 18 meses. Como ejemplo.700 enfermos críticos anuales. Por ello. Estos sistemas también están introducidos en Australia y Nueva Zelanda. Mejorar el tratamiento del infarto agudo de miocardio 3. Y. y particularmente la creación de «Equipos de respuesta rápida ante emergencias hospitalarias».L. y el personal de enfermería debe disponer de un periodo adecuado de entrenamiento y pertenecer al SMI. para la atención fuera de UCI durante 12 horas al día. ni modificar responsabilidades. El equipo médico debe ser especialista en MI o estar en el tramo final de formación en la especialidad. todos tienen escasos conocimientos en la detección precoz del deterioro de los enfermos y la aplicación de las medidas inmediatas. El fisioterapeuta respiratorio. Exceptuando anestesiología. «Salvar 100. Las recomendaciones son semejantes a las británicas y conformes a la bibliografía que se cita en este capítulo. en un hospital australiano forman el equipo de emergencia médica un médico y una enfermera especializados en medicina intensiva desde las 8:00 hasta las 20:00 horas (53). el rehabilitador y el dietista pueden ser importantes apoyos al equipo. y su prevención. en lugar de adoptar una actitud crítica. su diagnóstico y tratamiento precoz. aunque no formen parte de él. no es el responsable directo del enfermo ingresado en planta.200 camas. El resto del tiempo no hay un equipo de emergencia médica. El equipo de UCI fuera de UCI sólo pretende apoyar al médico y enfermera de planta para alcanzar el tratamiento óptimo del paciente. del tiempo de cobertura: las 24 horas del día o tan sólo 12 o 16 horas durante el día. la con- . y. también. Integrantes del equipo El número de personas integrantes variará en función de las características de cada hospital TABLA 1. Evitar infecciones de la herida quirúrgica 6. el Institute for HealthCare Improvement. por otro lado.edikamed. ha desarrollado un programa con el que espera evitar 100. incluidas 20 de cuidados intensivos (54).000 pacientes por año. En este caso. Evitar infecciones por catéter venoso 5. sólo la actividad habitual del intensivista de guardia. Es imprescindible señalar que el equipo de UCI fuera de UCI. Simultáneamente.© EdikaMed S.com 228 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA enfermedad crítica y atenderlos con rapidez y experiencia (49). • www. Evitar efectos adversos de los medicamentos 4. poniendo en práctica medidas demostradas eficaces incluidas en seis apartados específicos (52) (tabla 1). o de un adecuado número de enfermeras correctamente formadas. y tiene 21 camas de UCI y 1. el hospital recibe 60. Todas afectan a la conducta de los intensivistas. no hay ninguna especialidad que tenga en su programa un apartado específico para el conocimiento de la enfermedad crítica. y tampoco en enfermería. Cuando no hay médico en el equipo. En otro hospital. Parece más adecuado el equipo mixto. Evitar la neumonía asociada a ventilación mecánica Cometido y actitud Aunque en los últimos años algunos médicos en formación rotan por la UCI.000 vidas en 18 meses».

sin una adecuada formación y entrenamiento en la detección y tratamiento inicial del enfermo crítico. El cumplimiento de estos apartados conseguiría que el equipo de UCI fuera de ésta actuara como unión o puente en el tratamiento de los enfermos en planta y la UCI. como se ha señalado. La atención del equipo de UCI fuera de UCI se extiende también a la decisión conjunta con los médicos de planta. Por lo tanto.com LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 229 ducta del equipo debe ser de apoyo a los médicos y enfermeras responsables del enfermo. La atención inicial del enfermo en riesgo corresponde a los médicos y enfermeras de planta. ni siquiera con la presencia de un equipo de UCI fuera de la UCI. que asegurará una adecuada resucitación y el traslado a UCI si fuera necesario. Decisión del traslado a UCI de la forma más rápida y eficaz. 51. Detección precoz del deterioro catastrófico de los pacientes de planta. Activación del equipo de UCI fuera de UCI La llamada de alarma para la actuación del equipo se produce de acuerdo con unas condiciones previas concertadas. 2. es necesario convencer a los médicos de otras especialidades de que este sistema es efectivo y bueno para sus enfermos y para ellos mismos y las enfermeras. La respuesta del equipo será la atención inmediata. de apreciación de la urgencia clínica.edikamed. la falta de conocimiento. 53). del tratamiento fútil y las órdenes de «no reanimación» en pacientes sin posibilidades de sobrevivir (32). de lo contrario puede producirse el rechazo. El programa se dirige a la detección precoz del deterioro del enfermo. así como mejorar los criterios de llamada. La formación en MI de médicos y enfermeras de otras especialidades recae directamente sobre nuestra especialidad y la promoción por parte de las autoridades sanitarias (47. actúa y avisa precozmente (34). el cometido del equipo de UCI fuera de UCI. En resumen. de experiencia y de supervisión.© EdikaMed S. 3. y el fallo en la solicitud de consejos u opiniones (23). Por otra parte. con mayor frecuencia. • www. bajo condiciones establecidas. de donde procede este equipo. incluye: 1. pero el enfermo nunca es una responsabilidad exclusiva de la UCI. No es posible conseguir un correcto tratamiento del enfermo crítico si el equipo de planta no vigila. son. y que el equipo sirve como apoyo a los sanitarios de planta. recurrirán prontamente al «equipo de UCI fuera de la UCI». producido fundamentalmente por hipoxia o isquemia (respiratorio y cardiovascular). y previamente es necesario alcanzar un acuerdo de colaboración entre ambos equipos. Cuando necesiten apoyo. o control periódico de los enfermos que se han estabilizado. incluyendo el tratamiento de la parada cardiaca. practicando las intervenciones tanto . como las reseñadas en las tablas 2 a 4 (50. Los cambios significativos que se señalan en las variables fisiológicas deberían desencadenar la llamada. No puede sustituirse la responsabilidad del médico de planta por la del intensivista. Utilización de protocolos y sistemas de puntuación que permitan cuantificar y demostrar la efectividad del sistema.L. 4. 5. Las principales causas del cuidado inferior al requerido. Control periódico de los enfermos dados de alta de la UCI y que tengan particular riesgo de deterioro. haciendo desaparecer el critical care gap (31). 7. la vigilancia del enfermo que puede desarrollar enfermedad crítica en planta es una oferta de los especialistas de CI a los responsables del paciente. Establecimiento de un programa educacional en el cuidado fundamental del enfermo crítico en la planta general dirigido a médicos y enfermeras. Tratamiento precoz y control analítico de los pacientes. Decisión conjunta de no aplicar medidas de reanimación cuando el tratamiento se considere inútil. El tratamiento «subóptimo» ya mencionado no podrá mejorarse. 6. el fallo en la organización. 48).

en un hospital de 200 camas el número de llamadas fue de 300 en 3 años (1-2 por semana). Protocolo del equipo para el enfermo de riesgo (PART) O bien — No completamente orientado o alerta y — Frecuencia respiratoria > 35/min o — Frecuencia cardiaca > 140/min A menos que el tratamiento inmediato mejore al paciente. la alteración de determinados signos vitales básicos precede con mucha frecuencia al colapso fisiológico del paciente (21). Esta flexibilidad es útil. (51). personal. MEWS) (55). se adapta en estructura. pero dificulta la obtención de datos suficientemente sólidos que demuestren lo que en la práctica parece evidente: la efectividad del sistema. Si los pacientes presentan dos anormalidades. Y por otra parte. La enfermera sénior debe informar al médico responsable sobre un paciente con: Tres o más de los siguientes datos — — — — — — Frecuencia respiratoria < 10 o > 25/min Presión arterial sistólica < 90 mmHg Frecuencia cardiaca < 55 o > 110/min No completamente orientado o alerta Saturación de O2 < 90 % Diuresis < 100 ml en 4 horas Modificada de Goldhill y cols. En la tabla 6 se describe el tipo y número de intervenciones que suelen practicarse en planta por el equipo de UCI (53). (53). Estos sistemas de puntuación permiten analizar las variables fisiológicas que más precoz y significativamente definen el deterioro del paciente. el Assessment Score for Sick Patient Identification and Set up in Treatment. probablemente el más utilizado. el riesgo de muerte es prácticamente nulo. el médico debe avisar al MET. Como orientación.© EdikaMed S. una puntuación de 4 en el sistema de puntuación MEWS constituye el valor necesario para la llamada al equipo (57) resultando un sistema eficaz (58). La frecuencia respiratoria parece ser la variable que mejor discrimina a los enfermos de alto riesgo. la enfermera podrá efectuar la llamada (en caso de emergencia). Como se ha mencionado. Sin embargo. y de un 21 % si son tres los signos vitales alterados (33). aunque existen otros como TABLA 3. La carga global de trabajo dependerá fundamentalmente de las características del hospital.com 230 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA TABLA 2. outreach o de UCI fuera de ésta. Si los signos vitales son normales. La tabla 5 muestra el sistema de puntuación para el aviso precoz al MET (Modified Early Warning Score. en el segundo y tercer años el número fue doble que en el primero y el equipo se activó en enfermos que no habían llegado a diagnósticas como terapéuticas y tomando la decisión de traslado a la UCI si es preciso. así como la profundidad de deterioro. Cada equipo MET. pueden perfilar mejor el sistema precoz de llamada. ASSIST (56). La definición de los más frecuentes y más graves. Criterios para iniciar la llamada al equipo médico de emergencia (MET) — Miembro del equipo de plantilla (médico o enfermera) intranquilo por el paciente — Cambio agudo en la frecuencia cardiaca < 40 o > 130 l/min — Cambio agudo en tensión arterial sistólica < 90 mmHg — Cambio agudo en la frecuencia respiratoria < 8 o > 30 respiraciones/min — Cambio agudo en la pulsioximetría < 90 % a pesar de aporte de O2 — Cambio agudo en el estado de consciencia — Cambio agudo en la diuresis < 50 ml en 4 horas Modificada de Bellomo y cols. en ausencia del médico. • www. horario y en condiciones de llamada a los recursos disponibles y las necesidades detectadas en cada hospital.L.edikamed. . el riesgo es del 9 %. Excepcionalmente.

Docencia Como ya se ha señalado. MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 231 Criterios de llamada al equipo médico de emergencia (MET) 4. Sistema de puntuación para el aviso precoz al MET (modificado) 3 2 < 40 ↓ < 45 % ↓ < 30 % <8 < 35 0 < 1 ml/kg/2 h < 1 ml/kg/h 1 40-50 ↓ < 15 % 0 51-100 Normal 9-14 35-38. los cursos de reanimación cardiopulmonar. Otras: cualquier paciente que no se ajuste a los criterios mencionados anteriormente. . El proceso de la UCI fuera de la UCI no puede verse como un mecanismo más de pérdida de las destrezas frente al enfermo crítico. • www. (50). complementariamente. la permeabilización de la vía aérea y el control de la respiración y la circulación.5 D I 3 > 130 ↑45 % > 30 Frecuencia cardiaca Presión arterial sistólica Frecuencia respiratoria Temperatura Sistema nervioso central Orina A: alerta. Fundamental Critical Care Support (FCCS) o semejantes. La disfunción de estos tres factores es el común denominador de la muerte (29). estar extremadamente graves (59).edikamed. Neurología: descenso brusco en el nivel de consciencia (> 2 puntos en la escala de coma de Glasgow) Convulsiones repetidas o prolongadas 5. la permeabilización de la vía aérea). (55). al contrario. sino que. la existencia de las UCI ha facilitado que la plantilla de planta carezca de los conocimientos mencionados.com LA TABLA 4. rigido a la formación de médicos y enfermeras a través de las rotaciones en la UCI y. sino que es preciso que el equipo médico y de enfermería tenga algunos conocimientos y destrezas propios de MI. Vía aérea: amenazada o comprometida 2. y con éste.L. V: responde a la voz. al menos. el número de llamadas aumenta. Esto pone de relieve que conforme el equipo gana reconocimiento y los médicos y enfermeras se convencen de su utilidad. D: responde al dolor. Sin embargo. las cargas de trabajo. I: inconsciente. no es suficiente la identificación del paciente y la llamada. lo que sin duda mejorará la atención de los enfermos. lo que supone un riesgo para su seguridad (60). Sin embargo.. ej. Una parte del esfuerzo debe ir diTABLA 5. la llamada al equipo de UCI será adecuada y se habrá iniciado ya el tratamiento (p.4 A V > 3 ml/kg/3 h 1 101-110 ↑15% 15-20 2 111-129 ↑30 % 21-29 > 38. desde hace muchos años. El aprendizaje debe incluir. Tomada de Stenhouse y cols. Circulación: todas las paradas cardiacas Frecuencia cardiaca < 40 o > 140/min Modificada de Lee y cols. pero que su estado preocupa seriamente a su responsable Todas las condiciones listadas a continuación Cambios agudos en los signos vitales: 1. existen graves deficiencias en enfermería en cuanto a los cuidados y la identificación del agravamiento de los enfermos.© EdikaMed S. Si médicos y enfermeras alcanzan adecuados niveles de formación en la detección de signos precoces de empeoramiento del paciente y en la prevención y tratamiento inicial inmediato de las complicaciones. Respiración: todas las paradas respiratorias Frecuencia respiratoria < 5 o > 36/min 3. debe servir para desarrollarlas (1).

no es fácil mantenerlas. • www. . Resultados tras la introducción del equipo de emergencia médica (MET) Antes de MET 63 37 163 1. que pretendía evitarla. (53).v.visicu.© EdikaMed S.70) (0. En el año 2000 se publicó el primer estudio que demostró una reducción del número de ingresos en UCI (62).com) puede mejorar la atención del enfermo crítico en varios aspectos: organización.L.26-0.com 232 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA TABLA 6. monitorización y ayuda a la enfermería (41).v.194 80 (23-59) (7-35) (110-150) (1. Esto obliga a un reciclaje periódico. que no se produce en nuestro medio ni en programas tan sistematizados como son los de reanimación cardiopulmonar (61). actualización terapéutica.edikamed.57) (0. un equipo de reemplazo del tradicional de parada cardiaca.79) Parada cardiaca Número de PC Muerte por PC Días de UCI tras PC Días de hospital tras PC Muerte por todas las causas Tomada de Bellomo y cols. Reino unido (50). creatinina.09-0.v. (53). Sin embargo.33) (0. Administración anticonvulsivos Administración i. comenzó a funcionar en 1989 en Liverpool. de vasopresores Administración i.13) (0. analítica hepática (en plasma) Inserción de vía venosa Inserción de cánula arterial Intubación endotraqueal Inserción catéter venoso central 14 16 4 36 40 18 5 3 3 Intervenciones realizadas por el equipo médico de emergencias (MET) Aspiración nasofaríngea/O2 adicional Administración de volumen i.13-0.70-0. Intervenciones y procedimientos realizados por el MET Procedimientos realizados por el equipo médico de emergencias (MET) Radiografía de tórax Electrocardiograma Tomografía computarizada Gasometría arterial Urea. Este sistema se introdujo para intentar reducir la incidencia y mejorar el resultado de las paradas cardiacas.35 0. fuera del hospital Probablemente la interconexión de las UCI de los grandes hospitales con las de pequeños hospitales de áreas rurales y las UCI móviles (VISICU: e-solutions for Critical Care (http:// www. 21 18 11 9 8 6 6 6 5 5 35 Conviene recordar que aunque se hayan adquirido las destrezas adecuadas mediante una formación reglada. Era.74 (0.22-0. TABLA 7.v. Demostración de la efectividad El primer equipo de emergencia médica (Medical Emergency Team. de un único hospital y con un posible sesgo de intervención 64).20 0. MET).353 302 Después de MET 22 16 33 159 222 Diferencia (95 % IC) 41 21 130 1.43 0.11 0. Después se encontró que el sistema MET reducía la incidencia y mortalidad hospitalarias en la parada cardiaca (63). de vasopresores Tomada de Bellomo y cols. iones.119-1. optimización del tratamiento. por lo tanto. Inicio de ventilación no invasiva Salbutamol en nebulizador Ventilación temporal con mascarilla-balón Aspiración traqueostomía Inicio de nitratos i. se trataba de un estudio preliminar.269) (37-123) RRR (95 % IC) 0. Administración de furosemida i.v. Equipo de UCI fuera de UCI.

El diseño es semejante: una primera fase de control. Se incrementó el número de llamadas en los hospitales con EEM. si alguna vez las tuvieron. Todos ellos son. el equipo de emergencia médica (EEM) no cubre el día completo o los fines de semana.© EdikaMed S. el tiempo de rodaje fue escaso (lo que hace suponer que los EEM no eran óptimos) y. No hay duda de que existe un apreciable número de muertes. Las enfermeras frecuentemente contabilizan el deterioro sin poder o saber actuar directamente. En el Reino Unido. finalmente. pero hay razones que pueden explicar por qué no se han obtenido diferencias en la mortalidad: todos los hospitales tenían un nivel elevado de atención a los enfermos en planta. IC 95 %: 0. A modo de resumen: 1. sólo pudo demostrarse que era significativamente menor después de 10 años.edikamed. 69).70-0. y los ingresos en UCI. un periodo de formación y otro de intervención. 66). Serán las aliadas de los intensivistas (73). Bellomo. Por otro lado. Si este sistema de UCI fuera de UCI se introduce. tanto ellas como los médicos en formación no están entrenados para el cuidado crítico y los ya veteranos. este estudio es el más fiable. En conjunto. serán las enfermeras las que lo defiendan y se empeñarán en que se mantenga. 68. Y no fue diferente en los primeros años. de paradas cardiacas y otras complicaciones graves en las plantas de hospitalización de los hospitales de agudos que son prevenibles. el incremento de llamadas al equipo de UCI fuera de UCI es lento. sin duda.74. a pesar de que algunos estudios no consiguen demostrar efectividad. Todavía hay más: analizando las tendencias sobre la mortalidad en el trauma.com LA MEDICINA INTENSIVA FUERA DE LA UCI (OUTREACH SERVICES) 233 No obstante. Tal vez por las razones expuestas. probablemente no mantienen sus destrezas. y no suelen estar disponibles para una consulta a pie de cama con un enfermo crítico (61). y si no hay suficiente frecuentación. las evidencias son favorables. aunque todas ellas incorporan algún dato favorable. como disminución de efectos adversos serios (69) o identificación de enfermos que no deben ser reanimados (68). varios estudios publicados en los últimos tres años demuestran la eficacia de esta especialidad sobre la mortalidad. a pesar de las mejoras que se incorporaban de forma progresiva en la atención al traumatizado (72). desde 2002 han aumentado progresivamente los hospitales y el propósito es conseguir una cobertura de 24 horas en cada hospital. hubo sesgo de intervención pero en sentido contrario a lo ya mencionado. 3. 2. pero no hubo variaciones apreciables en la morta- lidad. Sin embargo. 59. los resultados han sido semejantes (54. frecuentemente. 67). no es posible hallar diferencias favorables (59). porque fue imposible mantener en secreto el estudio: los hospitales control pudieron mejorar sus niveles de atención. También se ha observado una reducción significativa en pacientes posoperados (65. elementos débiles para obtener resultados sólidos teniendo en cuenta las numerosas variables de confusión que pueden concurrir (57). se ha publicado en Lancet el estudio MERIT. . y no dispone de médicos y enfermeras que acudan con rapidez y conocimiento.L. • www. en Australia. 63. en el año 2001. Desde un punto de vista metodológico. sólo el 50 % de 166 hospitales británicos encuestados tenían este servicio. que distribuyó de forma aleatoria a equipos de EEM en 23 hospitales australianos o a mantenerse sin cambios (71). Y en la mitad de los casos estaba formado sólo por enfermeras y el equipo no actuaba después de las 5 de la tarde (64. Recientemente. La enfermería en planta se siente frecuentemente desatendida. morbilidad y la estancia hospitalaria. Todos los estudios se han realizado en un único hospital o en un número reducido de ellos y.79) (53). encontró diferencias significativas en el número de paradas cardiacas (tabla 7) y en la mortalidad hospitalaria (OR: 0.70). Otras publicaciones no llegan a demostrar diferencias estadísticas en la mortalidad (57.

Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Carlet J. 32: 858-873.com 234 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA 4. 16. 18. REMI 2005. Apenas existe información sobre la efectividad de las UCI. Chen LM. Bacteriemia and severe sepsis in adults: a multicenter prospective survey in ICUs and wards of 24 hospitals. Harbarth S. Rivers E. que precisaría del concurso de más de 100 hospitales. 18: 618-620. 17. Sandroni C. UCI móvil intrahospitalaria.edikamed. 3. Madrid.© EdikaMed S. 7. Subdirección General de Coordinación Administrativa del Instituto Nacional de la Salud. 5 (4): A29. y cols. Anaesthesia 1998. Gram negative bacteriemia. 10. mayo 2003. 21. Hillman (2003). Comunicación en el 39 congreso nacional de SEMICYUC. Romand JA. 154: 617624. Cubedo M. 2762-2770. Nadie puede sugerir que la corrección tardía de las situaciones que comprometen la vida es mejor que la intervención precoz». Crit Care Med 2003. Pittet D. 4. y si la muerte no es evitable. Papel del intensivista fuera de la UCI. The COMPACCS Study. Chest 2005. Nassau J. Crit Care Med 1997. 8. 31: 2742-2751. • www. 284. Pero también será difícil demostrar su efectividad. Bibliografía 1. Barrero Almodóvar A. Sánchez F. Crit Care Med 2004. Vallés J. Kelley MD. 163: 10-11. Es poco probable que se pueda desmantelar el equipo de UCI en planta una vez introducido porque el cuidado mejora. 25: 1324-1331. Chest 1990. 98: 1388-1392. Cabré L. Prof Nurse 2003. Johnson D. N Engl J Med 2001. 273: 117. Reasons for withdrawal treatment in patients receiving intensive care.º 1. Ferro G. 14. Developing strategies to prevent inhospital cardiac arrest: analizing responses of . y cols. Plan estratégico de SEMICYUC. Resuscitation 2004. 2002. Angus DC. 5. y cols. El cuidado intensivo de los pacientes críticos empieza antes y finaliza después de la estancia en la UCI. Busche KD. JAMA 2000. Kreger BE. Medicina Intensiva 2004. «Intervenir precozmente para corregir la hipoxia y la isquemia no debería interrumpirse porque el estudio MERIT haya sido negativo. Havstad S. IV. 28 (S1): 23. Londres. French Bacteriemia-Sepsis Study Group. Hazday N. Nguyen B.L. McCabe WR. Re-evaluation of clinical features and treatment in 612 patients. Early Goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. 68: 344-355. Schmitz RJ. Schein RM. 11. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. A multidisciplinary community hospital program for early and rapid resuscitation of shock in nontrauma patients. los cuales deben concienciar a la administración sanitaria de la conveniencia de introducir el sistema de la UCI fuera de ésta en nuestros hospitales. Brun-Brisson C. Musthafa AA. Guidelines for the introduction of Outreach Services. y cols. Am J Med 1980. Standards and guidelines. Rello J. y cols. 5. 53: 523-528. Carlet JM. Questions left unanswered. y cols. 20. Garnacho Montero J. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). La atención del enfermo crítico o con riesgo de serlo es cometido específico de los intensivistas. JAMA 1995. Manara AR. García Garmendia JL. Inappropiate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of inmunomodulating therapy for severe sepsis. pero nadie la discute hoy día. Chest 2003. Intensive Care Society. Keenan SP. Current and projected workforce requirements for care of the critically ill patients with pulmonary disease. Masur H. Ochagavía A. y cols. Resumen en Boletín Informativo de SEMICYUC. n. Garbino J. Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate antibiotic therapy on survival. Am J Med 2003. 345: 1368-1377. Pitman JAL. Impact of adequate empirical antibiotic theraphy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. evaluación y gestión de los servicios de medicina intensiva. 19. 9. 1997. J Resp Crit Care Med 2001. Santangelo S. al menos se dignifica (órdenes de no resucitación). Dellinger RP. Doyon F. 12. In-hospital cardiac arrest: survival depends mainly on effectiveness of the emergency response. Rangel-Frausto MS. 115: 529-535. y cols. Cooper RA. A retrospective review of a large cohort of patients undergoing the process of withholding or withdrawal of life support. 123: 1615-1624. Monferrer J. 2. Pena M. y cols. 2001. 6. Am J Respir Crit Care 1996. Craven DE. 15. y cols. Nuestra experiencia en transporte secundario asistido intrahospitalario. Braddon FEM. 22. Early GoalDirected Therapy Collaborative Group. Mathew J. A prospective study. 127: 1729-1743. Franklin C. Costigan M. Sebat F. 13. y cols. Managing patients with sepsis in the general ward environment. 62: 291-297. Guía para la coordinación.

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