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La medicina intensiva fuera de la UCI (outreach services)
P. Galdós Anuncibay
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General de Móstoles. Madrid

INTRODUCCIÓN
La traducción y definición explicativa del término inglés outreach services sería: «La extensión de los servicios más allá de los límites actuales o más allá de los usuales» (1). En medicina intensiva, la descripción podría concretarse en «la aplicación de la práctica fuera de la unidad de cuidados intensivos: la atención al paciente crítico fuera de las unidades específicas». Y, con mayor detalle, «la vigilancia fuera de la UCI, para detectar enfermos que tienen alta probabilidad de precisar tratamiento intensivo, para prevenir su empeoramiento o iniciar el tratamiento precozmente, adelantando su admisión o evitando su reingreso en UCI». La denominación habitual en el ámbito anglosajón es Outreach Services o Medical Emergency Team (MET). En castellano, podría denominarse equipo de emergencias médicas intrahospitalario (EEM o EMI), equipo de UCI fuera de UCI o equipo de UCI en planta (2). Sin ánimo de hacer una descripción histórica, este capítulo pretende poner de relieve una nueva visión de la atención del paciente crítico, que se produce de forma progresiva tras un periodo prolongado de desarrollo de la especialidad, y se asienta en conceptos conocidos, previamente desarrollados, y en la corrección de errores de actitud, que probablemente estaban justificados hace años. Desde finales de la década de 1960, el cuidado intensivo del paciente grave se ha desarrollado de forma progresiva, acompasado a la aparición de nuevos tratamientos médicos y técnicas quirúrgicas cada vez más resolutivos pero más agresivos. El esfuerzo realizado en la primera mitad de nuestra historia se basó en el aprovechamiento de la concentración de recursos personales y de equipamiento, y en el aprendizaje de la fisiopatología del paciente crítico y su tratamiento efectivo. Con rapidez se buscaron métodos para definir la gravedad y el pronóstico de los enfermos, optimizando en la medida de lo posible el consumo de recursos, dirigiéndolos a quie-

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nes más podrían beneficiarse. La evidente efectividad del tratamiento intensivo aumentó rápidamente la demanda y se incrementaron los recursos para atender a cada vez más pacientes. La conversión progresiva de los hospitales de antaño en los hospitales de agudos de hoy día supone también que ha aumentado la gravedad de los pacientes atendidos, que junto con la mayor agresividad de los tratamientos incrementa el número de enfermos tratados en las UCI (3-5). Por otra parte, la demanda social de una población envejecida, pero con buena calidad de vida, ha hecho que se apliquen tratamientos a pacientes que en las décadas de 1970 y 1980 hubieran sido rechazados. Este importante aumento de la demanda, sin un incremento proporcional de la disponibilidad de recursos (número de camas de UCI), ha obligado al intensivista a ser restrictivo en la admisión a UCI. Dada su clara posición de ventaja, frecuentemente el intensivista encontraba que la propuesta de ingreso de un paciente era demasiado precoz o muy tardía. Tras esta actitud se escondía la desconfianza hacia los médicos de planta, no siempre atentos al paciente ingresado, frecuentemente por otras ocupaciones, o por falta de entrenamiento en detectar signos de empeoramiento. También era necesario soportar la presión de los médicos responsables de planta del hospital, con una vehemente demanda de ingreso de sus enfermos en UCI, o de lo contrario, conseguir del intensivista la decisión firmada de no realizar maniobras terapéuticas extraordinarias. Y una vez ingresado el enfermo, los médicos de planta siempre han considerado demasiado corto el tiempo de estancia en UCI cuando se recupera. Otro rápido aprendizaje fue que las altas relativamente precoces, o aquellas que se producían antes del fin de semana, incrementaban la mortalidad en planta o, en el mejor de los casos, la readmisión del enfermo. En hospitales de ámbito nacional, con reducido número de camas, los reingresos podían alcanzar el 10 % de las altas.

Es evidente que existe un conflicto no bien estudiado en la interfase UCI-planta: bajo nivel de cuidados en planta, mayor demanda de ingreso, escasa disponibilidad de camas de UCI, desconfianza entre profesionales, etc. Hoy somos muy conscientes de lo que significa el retraso en el tratamiento intensivo y, salvo por un elevado índice, se procura ingresar en la UCI a aquellos enfermos con gran potencial de convertirse en críticos, con el convencimiento de que prevenir o tratar precozmente mejora el resultado con un menor coste. La aplicación de la medicina intensiva (MI) fuera de la UCI es, desde luego, una actividad conocida. El esbozo de lo que hoy son servicios de cuidados intensivos fuera de la UCI fue la organización de la reanimación cardiopulmonar (Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC, 1983) en su doble vertiente: la atención de las paradas producidas en la planta del hospital y la enseñanza y entrenamiento a médicos y enfermeras de planta. Pero no se limita a lo anterior, sino que el intensivista sale de la UCI de forma habitual en respuesta a la demanda de los médicos responsables del enfermo que se vuelve inestable en planta o en urgencias, para valorarlo antes de admitirlo en la UCI. El transporte intrahospitalario del enfermo crítico es otra actividad habitual del intensivista fuera de la UCI (5). De forma esporádica, se realizan actividades extra-UCI, como la nutrición parenteral o la implantación de vías venosas centrales y sedoanalgesia para intervenciones diagnósticas o terapéuticas. Todo ello pone de relieve que en nuestro entorno se practica la actividad propia de la UCI fuera de ésta (outreach o outdoor) desde el comienzo de la especialidad. Pero hasta ahora otras actuaciones fuera de la UCI son disciplinas a las que no se está habituado y no se han considerado responsabilidad propia. Por algunas razones de las aquí mencionadas, se levantaron los muros de las UCI. Esta idea de enclaustramiento es tan actual que ha motivado el tema del último congreso de la ESICM (Amsterdam, septiembre 2005):

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BIEN

Deterioro

Nivel Nivel Nivel Nivel

Desarrollo de la enfermedad crítica

0: enfermos de planta 1: riesgo de deterioro 2: fallo de un órgano 3: fallo respiratorio o de más órganos

0 1 2

ENFERMO

3

Tiempo
Fig. 1. Niveles de dependencia (30).

«Enfrentando el desafío: cuidados intensivos sin muros». La conclusión de lo que antecede es que debemos convertir en realidad el mensaje de que el «intensivista debe acudir allí donde el enfermo crítico se encuentre», según consta en el Plan Estratégico de SEMICYUC (6, 7). No es necesario derruir muros, sino abrir puertas para circular. El camino está hecho. Se trata de asegurar la interfase entre la actividad dentro de la UCI y fuera de ésta, optimizándola por la presencia sistemática del intensivista, la enseñanza y entrenamiento del personal de planta para que detecte precozmente la gravedad del enfermo y lo comunique, y documentando esta actividad para darla a conocer y demostrar su efectividad. Esto es, normalizar, ampliar, institucionalizar y contabilizar la actividad que los intensivistas desarrollan fuera de la UCI.

La atención de los pacientes críticos fuera de la UCI es más frecuente en admisión de urgencias, donde los médicos allí asignados aplican los primeros cuidados de mantenimiento del paciente de forma coordinada con los intensivistas. Incluso en alguna comunidad autónoma, los servicios de medicina intensiva y de urgencias están unidos administrativamente para facilitar la atención del paciente urgente. El cometido de los equipos de cuidados intensivos en urgencias es el tema de un capítulo específico en esta monografía, por lo que no se mencionará aquí de forma expresa. El doctor Baigorri, en el capítulo correspondiente a cuidados intermedios, ha descrito gráficamente el puesto que ocupa la atención de cuidados intensivos fuera de la UCI (Critical Care Outreach o Medical Emergency Team), para evitar tratamientos «subóptimos», como mencionaremos a continuación (fig. 1).

RAZONES PARA APOYAR LA CREACIÓN DE UN EQUIPO DE CI QUE ACTÚE FUERA DE LA UCI (CRITICAL CARE OUTREACH O MEDICAL EMERGENCY TEAM, MET)
El retraso en el diagnóstico y el tratamiento correctos en pacientes graves, así como la desproporción entre gravedad y cuidados, son causa de un claro empeoramiento del resul-

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tado. Esto se ha demostrado en pacientes graves, sin considerar la causa; y en otros casos, con patologías específicas. Por este motivo, se analizan algunas circunstancias que conducen al tratamiento inferior al requerido, incorrecto o insuficiente en planta, ejemplo de otras muchas que no se mencionan.

Sepsis y shock
En el año 2002 se inició una campaña para la reducción de la mortalidad causada por la sepsis en un 25 % (Surviving Sepsis Campaign: www.survivingsepsis.org). Las recomendaciones, con diferentes rangos de evidencia científica, insisten en que las actuaciones de resucitación deben realizarse tan pronto como sea posible, dentro de las primeras 6 horas (8, 9). En particular, algunas directrices de esta campaña aconsejan iniciarlas aún en menos tiempo, como la administración intravenosa de antibióticos durante la primera hora después del diagnóstico de sepsis. El retraso en la administración o una terapia empírica inadecuada, que requiere posterior modificación del tratamiento y que, por lo tanto, comienza su eficacia tardíamente, se asocian a una mayor mortalidad (10-13). Se ha confirmado que existe un continuo incremento de la gravedad desde el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) a la sepsis, a la sepsis grave y al shock séptico, que se acompaña de peor resultado con progresivo aumento de la mortalidad (14, 15). El tiempo transcurrido sin iniciar el tratamiento es determinante del resultado, y la permanencia en planta puede retrasarlo. Como una actividad fuera de la UCI, se ha propuesto el Código shock, con la formación necesaria del personal de planta y el empleo de un adecuado protocolo de atención precoz de cualquier tipo de shock (9, 16). Los datos publicados hasta ahora en este sentido pueden considerarse preliminares, pero muy esperanzadores; la precocidad y los protocolos de actuación parecen reducir la mortalidad.

En pacientes sépticos, el empleo de una escala similar al SOFA para avisar al equipo de UCI fuera de ésta cuando la puntuación superaba un determinado nivel permitía tratar precozmente en planta, sin necesidad, en muchos casos, de ingreso en UCI (17). Dada la frecuencia progresivamente creciente de la sepsis y la imposibilidad de admitir a todos ellos en la UCI, este procedimiento supone una apreciable ventaja.

Parada cardiorrespiratoria
La situación extrema del retraso en el diagnóstico es la parada cardiaca. En la UCI, la monitorización permite atender situaciones de máxima gravedad, evitándolas; no es muy frecuente que los enfermos mueran súbitamente (18, 19), y si la parada ocurre, el resultado es siempre mejor que en la planta (20). Pero con frecuencia el deterioro catastrófico está precedido por alteraciones fisiológicas que, en las áreas de hospitalización general, no se reconocen, pasan desapercibidas o se tratan de forma incorrecta o ineficaz, generándose la parada cardiaca (21-23). Entre un 50 y un 84 % de los pacientes que sufren parada cardiaca han presentado previamente alguna inestabilidad fisiológica (24). Para la RCP, el médico intensivista es asistido por las enfermeras de la planta, que aunque hayan realizado cursos homologados de RCP no mantienen el adecuado entrenamiento por la frecuente renovación del personal de enfermería, porque no se repiten los cursos de aprendizaje o porque la frecuencia de presentación de la parada es escasa. Recientemente, se ha comprobado que el resultado de la RCP en el hospital no es bueno. Las guías recomendadas son demasiado complejas, por lo que no se siguen (25, 26). Por lo tanto, es necesario disponer de un equipo de enfermería de UCI bien entrenado que atienda la RCP en planta. Sería, sin duda, una extraordinaria ventaja para asegurar que la reanimación es correcta, independientemente del resultado que, en términos generales, no es bueno. El 86 % de 207 hospitales de Estados Unidos disponen

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de un equipo de emergencia las 24 horas, todos los días (27). En el 44 % de 14.720 paradas cardiacas intrahospitalarias contabilizadas se recuperó la circulación espontánea, pero la supervivencia al alta hospitalaria fue de 17 %, lo que significa una escasa mejora a lo largo de 40 años. Tal vez la solución sea ampliar el ámbito de actuación de los equipos de emergencia para prevenir, en lugar de tratar, la parada cardiaca, y asegurar una rápida actuación (20). La supervivencia depende de la presencia de un equipo de emergencia y de que la actuación se inicie en menos de 3 minutos. La magnitud del problema puede describirse con otros datos elocuentes, obtenidos en 1999 en un hospital general del Reino Unido (28). La tasa de paro cardiaco fue de 3,8 por cada 1.000 admisiones; la supervivencia al alta, del 14 %; el 62 % de las paradas se consideraron potencialmente previsibles. Los paros fueron más habituales durante el fin de semana, cinco veces más frecuentes en planta que en UCI, y la probabilidad de sobrevivir fue significativamente mayor cuando el paro se produjo en UCI. Cabe destacar que los signos previos de deterioro no fueron atendidos en la mitad de los casos de parada cardiaca. En resumen, la reanimación de las paradas cardiacas en planta no ofrece resultados aceptables. Si el tratamiento no es eficaz, será preciso prevenir. Y buena parte de las paradas presentan signos previos de alerta.

sos se estimó que el ingreso en UCI fue tardío. Además, una parte de estos ingresos se hubieran evitado con un adecuado tratamiento desde el ingreso. La vigilancia y monitorización de la permeabilidad de la vía aérea, de la respiración y circulación, y del aporte de oxígeno es, con frecuencia, insuficiente («subóptima») en la planta de hospitalización general. Y las principales causas que lo motivan son el fallo de organización, la falta de conocimiento, de apreciación de la urgencia clínica, de experiencia o de supervisión, y el fracaso para solicitar ayuda o consejo.

Disponibilidad de camas de cuidados críticos
En España, en 1999, las camas de UCI eran el 3 % del total de camas hospitalarias. Prácticamente todos los países de nuestro entorno, excepto el Reino Unido, con un 2,6 % (30), tenían un porcentaje más elevado. Aunque en el Reino Unido se ha experimentado un incremento posterior, tanto en UCI como en unidades de alta dependencia (unidades de intermedios), sólo existen 0,6 camas de críticos por cada 10.000 habitantes, mientras que en Estados Unidos alcanzan cifras de 4,4. Goldhill describe esta carencia como el «critical care gap» de los hospitales británicos (31). Esto significa que los pacientes atendidos en planta requieren un elevado nivel de cuidados porque no pueden ser admitidos en UCI por falta de camas. En una UCI inglesa, cerca del 30 % de los enfermos fueron dados de alta con una puntuación TISS mayor de 20, lo que supone una necesidad de cuidados de enfermería y tratamiento médico muy elevados. Estos pacientes tuvieron una mortalidad significativamente superior que los dados de alta con una puntuación TISS menor (32). Se demuestra así una de las causas de tratamiento inferior al requerido. En España las necesidades de camas son muy variables, dependiendo de cada hospital, pero puede afirmarse que, aunque de forma irre-

Tratamiento inferior al requerido («subóptimo»)
Es seguro que los profesionales de cuidados intensivos conocen numerosos casos de atención «subóptima» en planta. Para valorar la frecuencia del tratamiento «subóptimo», dos evaluadores externos juzgaron el cuidado administrado a 100 pacientes consecutivos (29) y ambos estuvieron de acuerdo en que 54 recibieron una calidad de tratamiento inferior a lo requerido. La mortalidad en este grupo fue mucho más elevada y en el 39 % de los ca-

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gular, este factor también es responsable del tratamiento inadecuado en planta.

Duración de la estancia en planta
Para establecer la relación entre la mortalidad y la duración de la estancia en planta se estudiaron 7.190 pacientes ingresados en UCI procedentes de planta (33). Una mediana de estancia previa en planta antes del ingreso en UCI superior a 3 días se asoció con una mortalidad significativamente más elevada que en estancias inferiores El aumento de la mortalidad fue progresivo en relación al incremento de la estancia previa, desde menos de 3 días a más de 15, variando del 47 al 67 % (mortalidad estandarizada de 1,09 a 1,39). La estancia previa se comporta como una variable independiente predictora de mortalidad. Este estudio sugiere también el frecuente tratamiento «subóptimo» administrado en planta, y que las decisiones de la admisión en UCI deberían haberse tomado con mayor antelación. Efectivamente, el 20 % de los pacientes sufrió parada cardiaca en planta, lo que supone la tercera parte de la mortalidad total. En la medida en que el diagnóstico es difícil de alcanzar, y el tratamiento más complejo, las decisiones se retrasan. Los pacientes de planta, en el momento del ingreso en UCI, tienen habitualmente anormalidades en sus constantes fisiológicas, y un 11 % de ellos tienen tres o más alteraciones. No es usual que éstas sean detectadas precozmente, lo que origina un incremento de la mortalidad (34, 35).

En un total de 168 hospitales, la mayor parte de ellos con alto nivel de cualificación, se estudió el resultado de más de 230.000 pacientes y el grado de satisfacción de más de 10.000 enfermeras (36). La proporción enfermo/enfermera variaba entre 5/1 y 7/1. El incremento de un enfermo por enfermera significaba un aumento de la probabilidad de insatisfacción, desmotivación y agotamiento (burnout) en la enfermería y un incremento del riesgo de muerte del 7 %. Si la proporción entre enfermo/enfermera se duplicaba (4/1 a 8/1), se producían cinco muertes más por cada 1.000 enfermos. En otro estudio, cuando el porcentaje de enfermeras entrenadas y con formación teórica aumentaba sobre el total de enfermería, se redujeron la estancia media y la incidencia de infección urinaria, hemorragia gastrointestinal, neumonía, shock y parada cardiaca (37).

Atención inmediata al politraumatizado
La valoración del paciente traumatizado y la reevaluación durante al menos 24 horas se ajusta a un protocolo en el que no siempre está incluido el ingreso en UCI y es, desde luego, una función del intensivista evitar que el tratamiento se retrase (38). Seguramente, la instauración de un sistema de «UCI fuera de la UCI», podría mejorar el resultado de estos enfermos en la fase aguda del traumatismo, particularmente en la primera hora. Los equipos de atención al paciente politraumatizado están descritos desde antes de la década de 1990 (39).

Dotación de enfermería en planta y nivel de formación
En relación con lo anterior, la elevada proporción de enfermos que debe atender una enfermera, y la falta de cualificación teórica y práctica de cada una, se relaciona significativamente con un peor resultado.

Cardiopatía isquémica
Es innecesario mencionar que la fibrinólisis en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST mejora la supervivencia en relación directa al tiempo transcurrido (40). El diagnóstico precoz en pacientes ingresados o admitidos en el servicio de urgencias es crucial. En España, el tiempo puerta-aguja (desde

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que ingresa el paciente en urgencias hasta que se inicia la trombólisis), se acortó hasta niveles óptimos por medio del registro ARIAM. Esta mejora responde al correcto acuerdo entre el equipo de urgencias y el de UCI que sale a tratar al paciente. La comunicación directa con las UCI desde las unidades móviles a través de cualquier mecanismo de telecomunicación es, sin duda, una forma más de actuación de la UCI fuera de ésta; desde el apoyo en el diagnóstico al médico que se encuentra en el domicilio del paciente, a la aceptación del enfermo en la UCI del hospital, que así ingresa directamente sin la habitual, y a veces larga e innecesaria, parada en el servicio de urgencias. Esta actividad posible de telemedicina no sólo se limita a lo mencionado, sino que abarca también el apoyo de unas UCI a otras y algunas mejoras docentes (41).

incluyen el procedimiento quirúrgico, la reserva fisiológica del paciente y los problemas de salud crónicos, así como la edad en sus extremos (muy joven o muy anciano). En un estudio, hasta el 5 % de pacientes quirúrgicos de un total de más de 2.000 consecutivos tuvieron complicaciones que podían comprometer su vida (43). Los autores del estudio consideran que el resultado podría mejorarse si el deterioro inicial se pudiera prevenir o manejar de forma precoz y agresiva. Sin embargo, en el Reino Unido, algunos registros muestran que las muertes posoperatorias ocurren después de transcurridos más de 5 días desde la cirugía. Sólo el 5 % de 1.606 fallecimientos se produjo en quirófano o en reanimación; del resto, el 16 % de los pacientes fueron enviados a planta aunque se considerara que debían permanecer en UCI o semiintensivos, y el 40 % falleció en la UCI (44). Ante estos datos, parece justificada la introducción de un equipo de UCI fuera de UCI para detectar el empeoramiento de aquellos enfermos que van a morir en planta a los 5 días o más de la intervención. No tiene sentido que los resultados empeoren debido a la falta de una cadena de atención adecuada para el paciente posoperatorio.

Atención al paciente quirúrgico
La mortalidad posoperatoria está condicionada, en parte, por el estado preoperatorio y peroperatorio del paciente (42). La evidencia sugiere que los factores asociados al resultado

DESARROLLO DE LOS MODELOS DE CUIDADOS INTENSIVOS FUERA DE LA UCI
El desarrollo de los modelos de UCI no es reciente, ya se ha mencionado la antigua constitución de los equipos de RCP, con sus defectos y virtudes. Y mucho antes, en 1972, Peter Safar, promotor de estas nuevas conductas en cuidados intensivos, señalaba que «el más complejo cuidado intensivo a menudo llega a ser innecesariamente costoso cuando el enfermo se encuentra en estado terminal y han fallado los sistemas pre-UCI» (45). Más recientemente, en 1996, se proponía emplear los recursos de la UCI más allá de ésta (46), y en esta línea se han desarrollado sistemas con el mismo propósito en los últimos años. El primero de ellos, con el apoyo, recomendación y recursos del Instituto Británico de la Salud (47, 48). Las directrices de la Sociedad Británica de Cuidados Intensivos, publicadas en 2002, desarrollan cuidadosamente este modelo (49), que asienta sobre dos sistemas, el Medical Emergency Team (MET) (50) y el Patient at Risk Team (PART) (51). El propósito es reemplazar los equipos de parada cardiaca por otros que identifiquen en estadios precoces a los enfermos que están desarrollando una

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enfermedad crítica y atenderlos con rapidez y experiencia (49). Estos sistemas también están introducidos en Australia y Nueva Zelanda. Simultáneamente, el Institute for HealthCare Improvement, de Estados Unidos, ha desarrollado un programa con el que espera evitar 100.000 muertes en 18 meses, poniendo en práctica medidas demostradas eficaces incluidas en seis apartados específicos (52) (tabla 1). Todas afectan a la conducta de los intensivistas, y particularmente la creación de «Equipos de respuesta rápida ante emergencias hospitalarias». Las recomendaciones son semejantes a las británicas y conformes a la bibliografía que se cita en este capítulo. Es imprescindible señalar que el equipo de UCI fuera de UCI, o de respuesta rápida o de emergencia médica, no es el responsable directo del enfermo ingresado en planta. Y, por otro lado, tampoco sustituye o palía la falta de camas de UCI, o de un adecuado número de enfermeras correctamente formadas, en relación a los pacientes que se deben tratar en planta. El equipo de UCI fuera de UCI sólo pretende apoyar al médico y enfermera de planta para alcanzar el tratamiento óptimo del paciente, nunca atenuar deficiencias estructurales y funcionales, ni modificar responsabilidades.

y, también, del tiempo de cobertura: las 24 horas del día o tan sólo 12 o 16 horas durante el día. Como ejemplo, en un hospital australiano forman el equipo de emergencia médica un médico y una enfermera especializados en medicina intensiva desde las 8:00 hasta las 20:00 horas (53). El resto del tiempo no hay un equipo de emergencia médica, sólo la actividad habitual del intensivista de guardia. En este caso, el hospital recibe 60.000 pacientes por año, y tiene 21 camas de UCI y 1.700 enfermos críticos anuales. En otro hospital, del Reino Unido, el equipo está integrado por seis enfermeras entrenadas en MI, para la atención fuera de UCI durante 12 horas al día. El hospital dispone de 1.200 camas, incluidas 20 de cuidados intensivos (54). El equipo médico debe ser especialista en MI o estar en el tramo final de formación en la especialidad; y el personal de enfermería debe disponer de un periodo adecuado de entrenamiento y pertenecer al SMI. Parece más adecuado el equipo mixto, aunque la organización obligue a una dedicación inicial mayor a la enfermera que al médico. Cuando no hay médico en el equipo, las enfermeras contactan con el intensivista cuando es necesario. El fisioterapeuta respiratorio, el rehabilitador y el dietista pueden ser importantes apoyos al equipo, aunque no formen parte de él.

Integrantes del equipo
El número de personas integrantes variará en función de las características de cada hospital
TABLA 1. «Salvar 100.000 vidas en 18 meses». Institute for HealthCare Improvement (Estados Unidos)
1. Creación de equipos de respuesta rápida ante emergencias hospitalarias 2. Mejorar el tratamiento del infarto agudo de miocardio 3. Evitar efectos adversos de los medicamentos 4. Evitar infecciones por catéter venoso 5. Evitar infecciones de la herida quirúrgica 6. Evitar la neumonía asociada a ventilación mecánica

Cometido y actitud
Aunque en los últimos años algunos médicos en formación rotan por la UCI, todos tienen escasos conocimientos en la detección precoz del deterioro de los enfermos y la aplicación de las medidas inmediatas. Exceptuando anestesiología, no hay ninguna especialidad que tenga en su programa un apartado específico para el conocimiento de la enfermedad crítica, su diagnóstico y tratamiento precoz, y su prevención; y tampoco en enfermería. Por ello, en lugar de adoptar una actitud crítica, la con-

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ducta del equipo debe ser de apoyo a los médicos y enfermeras responsables del enfermo. Por otra parte, la vigilancia del enfermo que puede desarrollar enfermedad crítica en planta es una oferta de los especialistas de CI a los responsables del paciente. No puede sustituirse la responsabilidad del médico de planta por la del intensivista, y previamente es necesario alcanzar un acuerdo de colaboración entre ambos equipos, de lo contrario puede producirse el rechazo. Por lo tanto, es necesario convencer a los médicos de otras especialidades de que este sistema es efectivo y bueno para sus enfermos y para ellos mismos y las enfermeras, y que el equipo sirve como apoyo a los sanitarios de planta, pero el enfermo nunca es una responsabilidad exclusiva de la UCI. La atención inicial del enfermo en riesgo corresponde a los médicos y enfermeras de planta. Cuando necesiten apoyo, bajo condiciones establecidas, recurrirán prontamente al «equipo de UCI fuera de la UCI», que asegurará una adecuada resucitación y el traslado a UCI si fuera necesario. No es posible conseguir un correcto tratamiento del enfermo crítico si el equipo de planta no vigila, actúa y avisa precozmente (34). El tratamiento «subóptimo» ya mencionado no podrá mejorarse, ni siquiera con la presencia de un equipo de UCI fuera de la UCI, sin una adecuada formación y entrenamiento en la detección y tratamiento inicial del enfermo crítico. Las principales causas del cuidado inferior al requerido, como se ha señalado, son, con mayor frecuencia, el fallo en la organización, la falta de conocimiento, de apreciación de la urgencia clínica, de experiencia y de supervisión, y el fallo en la solicitud de consejos u opiniones (23). La formación en MI de médicos y enfermeras de otras especialidades recae directamente sobre nuestra especialidad y la promoción por parte de las autoridades sanitarias (47, 48). La atención del equipo de UCI fuera de UCI se extiende también a la decisión conjunta con los médicos de planta, del tratamiento fútil y

las órdenes de «no reanimación» en pacientes sin posibilidades de sobrevivir (32). En resumen, el cometido del equipo de UCI fuera de UCI, incluye: 1. Detección precoz del deterioro catastrófico de los pacientes de planta. 2. Tratamiento precoz y control analítico de los pacientes, incluyendo el tratamiento de la parada cardiaca, de donde procede este equipo. 3. Decisión del traslado a UCI de la forma más rápida y eficaz, o control periódico de los enfermos que se han estabilizado. 4. Control periódico de los enfermos dados de alta de la UCI y que tengan particular riesgo de deterioro. 5. Decisión conjunta de no aplicar medidas de reanimación cuando el tratamiento se considere inútil. 6. Establecimiento de un programa educacional en el cuidado fundamental del enfermo crítico en la planta general dirigido a médicos y enfermeras. El programa se dirige a la detección precoz del deterioro del enfermo, producido fundamentalmente por hipoxia o isquemia (respiratorio y cardiovascular). 7. Utilización de protocolos y sistemas de puntuación que permitan cuantificar y demostrar la efectividad del sistema, así como mejorar los criterios de llamada. El cumplimiento de estos apartados conseguiría que el equipo de UCI fuera de ésta actuara como unión o puente en el tratamiento de los enfermos en planta y la UCI, haciendo desaparecer el critical care gap (31).

Activación del equipo de UCI fuera de UCI
La llamada de alarma para la actuación del equipo se produce de acuerdo con unas condiciones previas concertadas, como las reseñadas en las tablas 2 a 4 (50, 51, 53). Los cambios significativos que se señalan en las variables fisiológicas deberían desencadenar la llamada. La respuesta del equipo será la atención inmediata, practicando las intervenciones tanto

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TABLA 2. Criterios para iniciar la llamada al equipo médico de emergencia (MET)
— Miembro del equipo de plantilla (médico o enfermera) intranquilo por el paciente — Cambio agudo en la frecuencia cardiaca < 40 o > 130 l/min — Cambio agudo en tensión arterial sistólica < 90 mmHg — Cambio agudo en la frecuencia respiratoria < 8 o > 30 respiraciones/min — Cambio agudo en la pulsioximetría < 90 % a pesar de aporte de O2 — Cambio agudo en el estado de consciencia — Cambio agudo en la diuresis < 50 ml en 4 horas
Modificada de Bellomo y cols. (53).

el Assessment Score for Sick Patient Identification and Set up in Treatment, ASSIST (56). Estos sistemas de puntuación permiten analizar las variables fisiológicas que más precoz y significativamente definen el deterioro del paciente. Como se ha mencionado, la alteración de determinados signos vitales básicos precede con mucha frecuencia al colapso fisiológico del paciente (21). Si los signos vitales son normales, el riesgo de muerte es prácticamente nulo. Si los pacientes presentan dos anormalidades, el riesgo es del 9 %; y de un 21 % si son tres los signos vitales alterados (33). La definición de los más frecuentes y más graves, así como la profundidad de deterioro, pueden perfilar mejor el sistema precoz de llamada. La frecuencia respiratoria parece ser la variable que mejor discrimina a los enfermos de alto riesgo. Y por otra parte, una puntuación de 4 en el sistema de puntuación MEWS constituye el valor necesario para la llamada al equipo (57) resultando un sistema eficaz (58). En la tabla 6 se describe el tipo y número de intervenciones que suelen practicarse en planta por el equipo de UCI (53). La carga global de trabajo dependerá fundamentalmente de las características del hospital. Como orientación, en un hospital de 200 camas el número de llamadas fue de 300 en 3 años (1-2 por semana). Sin embargo, en el segundo y tercer años el número fue doble que en el primero y el equipo se activó en enfermos que no habían llegado a

diagnósticas como terapéuticas y tomando la decisión de traslado a la UCI si es preciso. Cada equipo MET, outreach o de UCI fuera de ésta, se adapta en estructura, personal, horario y en condiciones de llamada a los recursos disponibles y las necesidades detectadas en cada hospital. Esta flexibilidad es útil, pero dificulta la obtención de datos suficientemente sólidos que demuestren lo que en la práctica parece evidente: la efectividad del sistema. La tabla 5 muestra el sistema de puntuación para el aviso precoz al MET (Modified Early Warning Score, MEWS) (55), probablemente el más utilizado, aunque existen otros como
TABLA 3.

Protocolo del equipo para el enfermo de riesgo (PART)
O bien — No completamente orientado o alerta y — Frecuencia respiratoria > 35/min o — Frecuencia cardiaca > 140/min A menos que el tratamiento inmediato mejore al paciente, el médico debe avisar al MET. Excepcionalmente, en ausencia del médico, la enfermera podrá efectuar la llamada (en caso de emergencia).

La enfermera sénior debe informar al médico responsable sobre un paciente con: Tres o más de los siguientes datos — — — — — — Frecuencia respiratoria < 10 o > 25/min Presión arterial sistólica < 90 mmHg Frecuencia cardiaca < 55 o > 110/min No completamente orientado o alerta Saturación de O2 < 90 % Diuresis < 100 ml en 4 horas

Modificada de Goldhill y cols. (51).

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TABLA 4.
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Criterios de llamada al equipo médico de emergencia (MET)
4. Neurología: descenso brusco en el nivel de consciencia (> 2 puntos en la escala de coma de Glasgow) Convulsiones repetidas o prolongadas 5. Otras: cualquier paciente que no se ajuste a los criterios mencionados anteriormente, pero que su estado preocupa seriamente a su responsable

Todas las condiciones listadas a continuación Cambios agudos en los signos vitales: 1. Vía aérea: amenazada o comprometida 2. Respiración: todas las paradas respiratorias Frecuencia respiratoria < 5 o > 36/min 3. Circulación: todas las paradas cardiacas Frecuencia cardiaca < 40 o > 140/min
Modificada de Lee y cols. (50).

estar extremadamente graves (59). Esto pone de relieve que conforme el equipo gana reconocimiento y los médicos y enfermeras se convencen de su utilidad, el número de llamadas aumenta, y con éste, las cargas de trabajo.

Docencia
Como ya se ha señalado, no es suficiente la identificación del paciente y la llamada, sino que es preciso que el equipo médico y de enfermería tenga algunos conocimientos y destrezas propios de MI. Sin embargo, desde hace muchos años, la existencia de las UCI ha facilitado que la plantilla de planta carezca de los conocimientos mencionados. El proceso de la UCI fuera de la UCI no puede verse como un mecanismo más de pérdida de las destrezas frente al enfermo crítico, sino que, al contrario, debe servir para desarrollarlas (1). Una parte del esfuerzo debe ir diTABLA 5.

rigido a la formación de médicos y enfermeras a través de las rotaciones en la UCI y, complementariamente, los cursos de reanimación cardiopulmonar, Fundamental Critical Care Support (FCCS) o semejantes. El aprendizaje debe incluir, al menos, la permeabilización de la vía aérea y el control de la respiración y la circulación. La disfunción de estos tres factores es el común denominador de la muerte (29). Sin embargo, existen graves deficiencias en enfermería en cuanto a los cuidados y la identificación del agravamiento de los enfermos, lo que supone un riesgo para su seguridad (60). Si médicos y enfermeras alcanzan adecuados niveles de formación en la detección de signos precoces de empeoramiento del paciente y en la prevención y tratamiento inicial inmediato de las complicaciones, la llamada al equipo de UCI será adecuada y se habrá iniciado ya el tratamiento (p. ej., la permeabilización de la vía aérea), lo que sin duda mejorará la atención de los enfermos.

Sistema de puntuación para el aviso precoz al MET (modificado)
3 2 < 40 ↓ < 45 % ↓ < 30 % <8 < 35 0 < 1 ml/kg/2 h < 1 ml/kg/h 1 40-50 ↓ < 15 % 0 51-100 Normal 9-14 35-38,4 A V > 3 ml/kg/3 h 1 101-110 ↑15% 15-20 2 111-129 ↑30 % 21-29 > 38,5 D I 3 > 130 ↑45 % > 30

Frecuencia cardiaca Presión arterial sistólica Frecuencia respiratoria Temperatura Sistema nervioso central Orina

A: alerta. V: responde a la voz. D: responde al dolor. I: inconsciente. Tomada de Stenhouse y cols. (55).

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TABLA 6.

Intervenciones y procedimientos realizados por el MET
Procedimientos realizados por el equipo médico de emergencias (MET) Radiografía de tórax Electrocardiograma Tomografía computarizada Gasometría arterial Urea, creatinina, iones, analítica hepática (en plasma) Inserción de vía venosa Inserción de cánula arterial Intubación endotraqueal Inserción catéter venoso central 14 16 4 36 40 18 5 3 3

Intervenciones realizadas por el equipo médico de emergencias (MET) Aspiración nasofaríngea/O2 adicional Administración de volumen i.v. Administración de furosemida i.v. Inicio de ventilación no invasiva Salbutamol en nebulizador Ventilación temporal con mascarilla-balón Aspiración traqueostomía Inicio de nitratos i.v. Administración anticonvulsivos Administración i.v. de vasopresores Administración i.v. de vasopresores
Tomada de Bellomo y cols. (53).

21 18 11 9 8 6 6 6 5 5 35

Conviene recordar que aunque se hayan adquirido las destrezas adecuadas mediante una formación reglada, no es fácil mantenerlas. Esto obliga a un reciclaje periódico, que no se produce en nuestro medio ni en programas tan sistematizados como son los de reanimación cardiopulmonar (61).

Demostración de la efectividad
El primer equipo de emergencia médica (Medical Emergency Team, MET), comenzó a funcionar en 1989 en Liverpool, Reino unido (50). Este sistema se introdujo para intentar reducir la incidencia y mejorar el resultado de las paradas cardiacas. Era, por lo tanto, un equipo de reemplazo del tradicional de parada cardiaca, que pretendía evitarla. En el año 2000 se publicó el primer estudio que demostró una reducción del número de ingresos en UCI (62). Después se encontró que el sistema MET reducía la incidencia y mortalidad hospitalarias en la parada cardiaca (63). Sin embargo, se trataba de un estudio preliminar, de un único hospital y con un posible sesgo de intervención 64).

Equipo de UCI fuera de UCI, fuera del hospital
Probablemente la interconexión de las UCI de los grandes hospitales con las de pequeños hospitales de áreas rurales y las UCI móviles (VISICU: e-solutions for Critical Care (http:// www.visicu.com) puede mejorar la atención del enfermo crítico en varios aspectos: organización, optimización del tratamiento, actualización terapéutica, monitorización y ayuda a la enfermería (41).

TABLA 7.

Resultados tras la introducción del equipo de emergencia médica (MET)
Antes de MET 63 37 163 1.353 302 Después de MET 22 16 33 159 222 Diferencia (95 % IC) 41 21 130 1.194 80 (23-59) (7-35) (110-150) (1.119-1.269) (37-123) RRR (95 % IC) 0,35 0,43 0,20 0,11 0,74 (0,22-0,57) (0,26-0,70) (0,13-0,33) (0,09-0,13) (0,70-0,79)

Parada cardiaca Número de PC Muerte por PC Días de UCI tras PC Días de hospital tras PC Muerte por todas las causas
Tomada de Bellomo y cols. (53).

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No obstante, varios estudios publicados en los últimos tres años demuestran la eficacia de esta especialidad sobre la mortalidad, morbilidad y la estancia hospitalaria. Bellomo, en Australia, encontró diferencias significativas en el número de paradas cardiacas (tabla 7) y en la mortalidad hospitalaria (OR: 0,74; IC 95 %: 0,70-0,79) (53). También se ha observado una reducción significativa en pacientes posoperados (65, 66). En el Reino Unido, los resultados han sido semejantes (54, 63, 67). Otras publicaciones no llegan a demostrar diferencias estadísticas en la mortalidad (57, 59, 68, 69), aunque todas ellas incorporan algún dato favorable, como disminución de efectos adversos serios (69) o identificación de enfermos que no deben ser reanimados (68). En conjunto, las evidencias son favorables, a pesar de que algunos estudios no consiguen demostrar efectividad. El diseño es semejante: una primera fase de control, un periodo de formación y otro de intervención. Todos los estudios se han realizado en un único hospital o en un número reducido de ellos y, frecuentemente, el equipo de emergencia médica (EEM) no cubre el día completo o los fines de semana. Todos ellos son, sin duda, elementos débiles para obtener resultados sólidos teniendo en cuenta las numerosas variables de confusión que pueden concurrir (57). Tal vez por las razones expuestas, en el año 2001, sólo el 50 % de 166 hospitales británicos encuestados tenían este servicio. Y en la mitad de los casos estaba formado sólo por enfermeras y el equipo no actuaba después de las 5 de la tarde (64,70). Sin embargo, desde 2002 han aumentado progresivamente los hospitales y el propósito es conseguir una cobertura de 24 horas en cada hospital. Recientemente, se ha publicado en Lancet el estudio MERIT, que distribuyó de forma aleatoria a equipos de EEM en 23 hospitales australianos o a mantenerse sin cambios (71). Se incrementó el número de llamadas en los hospitales con EEM, y los ingresos en UCI, pero no hubo variaciones apreciables en la morta-

lidad. Desde un punto de vista metodológico, este estudio es el más fiable, pero hay razones que pueden explicar por qué no se han obtenido diferencias en la mortalidad: todos los hospitales tenían un nivel elevado de atención a los enfermos en planta, el tiempo de rodaje fue escaso (lo que hace suponer que los EEM no eran óptimos) y, finalmente, hubo sesgo de intervención pero en sentido contrario a lo ya mencionado, porque fue imposible mantener en secreto el estudio: los hospitales control pudieron mejorar sus niveles de atención. Todavía hay más: analizando las tendencias sobre la mortalidad en el trauma, sólo pudo demostrarse que era significativamente menor después de 10 años. Y no fue diferente en los primeros años, a pesar de las mejoras que se incorporaban de forma progresiva en la atención al traumatizado (72). Por otro lado, el incremento de llamadas al equipo de UCI fuera de UCI es lento, y si no hay suficiente frecuentación, no es posible hallar diferencias favorables (59). A modo de resumen: 1. No hay duda de que existe un apreciable número de muertes, de paradas cardiacas y otras complicaciones graves en las plantas de hospitalización de los hospitales de agudos que son prevenibles. 2. Las enfermeras frecuentemente contabilizan el deterioro sin poder o saber actuar directamente; tanto ellas como los médicos en formación no están entrenados para el cuidado crítico y los ya veteranos, probablemente no mantienen sus destrezas, si alguna vez las tuvieron, y no suelen estar disponibles para una consulta a pie de cama con un enfermo crítico (61). 3. La enfermería en planta se siente frecuentemente desatendida, y no dispone de médicos y enfermeras que acudan con rapidez y conocimiento. Si este sistema de UCI fuera de UCI se introduce, serán las enfermeras las que lo defiendan y se empeñarán en que se mantenga. Serán las aliadas de los intensivistas (73).

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4. Es poco probable que se pueda desmantelar el equipo de UCI en planta una vez introducido porque el cuidado mejora, y si la muerte no es evitable, al menos se dignifica (órdenes de no resucitación). Pero también será difícil demostrar su efectividad, que precisaría del concurso de más de 100 hospitales. Apenas existe información sobre la efectividad de las UCI, pero nadie la discute hoy día. 5. El cuidado intensivo de los pacientes críticos empieza antes y finaliza después de la estancia en la UCI. La atención del enfermo

crítico o con riesgo de serlo es cometido específico de los intensivistas, los cuales deben concienciar a la administración sanitaria de la conveniencia de introducir el sistema de la UCI fuera de ésta en nuestros hospitales. «Intervenir precozmente para corregir la hipoxia y la isquemia no debería interrumpirse porque el estudio MERIT haya sido negativo. Nadie puede sugerir que la corrección tardía de las situaciones que comprometen la vida es mejor que la intervención precoz», Hillman (2003).

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