Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

REPORTE ESPECIAL

Pautas de la campaña Surviving Sepsis 2021: puntos

destacados para el médico en ejercicio

Simón Oczkowski1,2,3, Fayez Alshamsi3,4, Emilie Belley-Cote1,2,3,5, John E. Centofanti3,6,

Morten Hylander Moller3,7, Mark E. Nunnaly3,8, Waleed Alhazzani1,2,3,9
1 Departamento de Medicina, Universidad McMaster, Hamilton, Canadá
2 Departamento de Métodos de Investigación en Salud, Evidencia e Impacto, Universidad McMaster, Hamilton, Canadá Grupo
3 GUIDE, Instituto de Investigación de St Joe's Hamilton, Hamilton, Canadá
4 Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de los Emiratos Árabes Unidos, Al Ain, Instituto de Investigación de Salud Pública de los

5 Emiratos Árabes Unidos, Ciencias de la Salud de Hamilton, Hamilton, Canadá

6 Departamento de Anestesia, Universidad McMaster, Hamilton, Canadá

7 Departamento de Cuidados Intensivos, Universidad de Copenhague, Rigshospitalet Copenhagen, Copenhague, Dinamarca NYU
8 Langone Health and Grossman School of Medicine, Nueva York, Nueva York, Estados Unidos
9 Departamento de Cuidados Críticos, Facultad de Medicina, Universidad King Saud, Riyadh, Arabia Saudita

PALABRAS CLAVE Resumen

Cuidado crítico, Las pautas de la campaña Surviving Sepsis Campaign de 2021 brindaron recomendaciones
directrices, infección, basadas en evidencia para pacientes adultos con sepsis y shock séptico. Esta iteración de las
cuidados intensivos, sepsis pautas puso mayor énfasis en una perspectiva global diversa, así como en las secuelas a largo
plazo de la sepsis experimentadas por los pacientes y sus familias. Las pautas abarcaron las
siguientes secciones: 1) detección y tratamiento temprano; 2) infección; 3) manejo
hemodinámico; 4) ventilación; 5) terapias adicionales; y 6) metas de atención y resultados a largo
plazo. En esta revisión, brindamos un resumen de recomendaciones clave de interés para el
médico en ejercicio, que son novedosas o requieren un cambio en la práctica, así como aquellas
para las cuales la evidencia ha evolucionado sustancialmente en los 5 años desde la iteración de
2016 de la Pautas. En lugar de revisar la evidencia subyacente,

IntroducciónA pesar de los avances en el reconocimiento
rápido y la reanimación, la sepsis sigue siendo una causa
importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, lo
que subraya la necesidad de actividades continuas de
investigación, educación y traducción del conocimiento.1,2
Desde su inicio en 2002, la Campaña Sobrevivir a la
Sepsis (SSC) ha desempeñado un papel central en la
Correspondencia a:
mejora de la atención de los pacientes con sepsis. Como
Waleed Alhazzani, MD, MSc,
garantizar que serían aplicables en entornos de recursos
altos y bajos. En segundo lugar, si bien se mantuvo centrada
en la unidad de cuidados intensivos (UCI), las Pautas de 2021
reconocieron el impacto a largo plazo de la sepsis, incluidos
los problemas físicos, psicológicos y mentales
experimentados por los sobrevivientes de sepsis y sus
familias. Se desarrolló una nueva sección de las Directrices
para abordar los resultados a largo plazo y los objetivos de la

Departamento de Medicina y
una colaboración entre la Sociedad de Medicina de atención en la sepsis, con una mayor participación de los
Departamento de Métodos de Cuidados Críticos y la Sociedad Europea de Medicina de pacientes y el público en el panel para proporcionar
Investigación en Salud, Evidencia y
Cuidados Intensivos, con el respaldo de muchas otras información sobre las Directrices y garantizar que fueran
Impacto, Universidad McMaster,

1200 Main Street West, Hamilton,

Ontario, Canadá, L8N 3Z5,
teléfono: +19055221155 ext. 32873, correo
electrónico: waleed.al-
hazzani@medportal.ca Recibió:30 de mayo
sociedades nacionales e internacionales, las Pautas de la coherentes con las necesidades, los valores y las necesidades
SSC representan el estándar actualmente aceptado para del paciente y la familia. y preferencias de atención.
el cuidado de la sepsis en adultos.3 En este documento, describimos los aspectos destacados
Las Directrices de 2021 se basan y avanzan en las de cada sección de las Directrices de 2021 que representan

de 2022. Revisión aceptada:30 de junio de versiones anteriores de maneras importantes. En primer un cambio con respecto a la práctica anterior, abordan una
2022. Publicado en línea:6 de julio de 2022. lugar, abordan la sepsis como una amenaza para la salud pregunta clínica importante que no se discutió
Pol Arch Intern Med. 2022; 132 (7-8): 16290
mundial. Con este fin, el liderazgo buscó explícitamente anteriormente o siguen siendo un área de desafío clínico

doi:10.20452/pamw.16290
aumentar la diversidad en los panelistas representativos, así persistente. Cabe destacar que no abordamos cuestiones
Copyright del autor(es), 2022 como las recomendaciones mismas para relacionadas con la pandemia de COVID-19,

REPORTE ESPECIALAspectos destacados de la campaña Sobrevivir a la sepsis 2021 1

 ya que el SSC desarrolló recomendaciones específicas
para COVID-19 en una guía separada.4,5
Metodología mejoradaLa estructura de las
Directrices 2021 se amplió para incluir
bibliotecarios médicos, revisores sistemáticos,
metodólogos, así como representantes de
pacientes y familiares. Los principales avances
en la metodología de las Directrices incluyeron
el uso de un proceso iterativo y sistemático
para ayudar al panel diversificado a
desarrollar y priorizar las preguntas de la guía,
la inclusión de metodólogos dedicados a la
guía dentro de cada subgrupo, el uso del
marco de la evidencia a la decisión para
capturar la vista del panel y desarrollar
recomendaciones, y la sólida divulgación y
gestión de los posibles conflictos de intereses
de los panelistas, tanto intelectuales como
financieros. Además, los representantes de
pacientes y miembros de la familia ayudaron
en la selección de las preguntas PICO
(población, intervención, comparador y
resultado) que se abordarán, la identificación
de los resultados clave,
Relevante para el médico en ejercicio es la distinción
entre recomendaciones "fuertes" y "débiles" en las
recomendaciones de calificación, evaluación, desarrollo
y evaluación (GRADE), el enfoque metodológico utilizado
en la creación de las Pautas.6“Las recomendaciones
“fuertes” indican que, en general, los efectos, las
consideraciones de recursos, la aceptabilidad y la
viabilidad favorecen en gran medida el enfoque
recomendado, y debe adoptarse en casi todas las
circunstancias. Por otro lado, las recomendaciones
"débiles" indican que, en una minoría de circunstancias,
los pacientes y los médicos pueden elegir
razonablemente la opción alternativa, generalmente
porque los efectos están más equilibrados o la evidencia
es menos segura. Por lo tanto, la fuerza de una
recomendación se refiere no solo a la calidad o certeza
de la evidencia, sino que también tiene implicaciones
para la aplicación clínica de la recomendación.7
Alentamos a los lectores a acceder al resumen ejecutivo
y al texto completo de las Directrices SSC 2021 para
obtener más detalles.3,8
Detección y tratamiento tempranoDetección de sepsis
La sepsis representa una disfunción orgánica potencialmente
mortal debido a una respuesta desregulada a la infección, y la
mortalidad hospitalaria en el shock séptico a menudo supera el
40%.2Los esfuerzos en el reconocimiento y tratamiento
tempranos tienen como objetivo reducir la morbilidad y la
mortalidad. Con respecto al reconocimiento temprano, las Pautas
SSC emitieron una fuerte recomendación para el uso de
programas de mejora del desempeño, que incluyen detección de
sepsis y procedimientos operativos estándar para el tratamiento.
Se han utilizado múltiples herramientas para la detección de
sepsis, incluida la evaluación rápida secuencial (relacionada con la
sepsis) de insuficiencia orgánica (qSOFA), comúnmente utilizada
desde la publicación de las definiciones del tercer consenso
internacional para la sepsis y el shock séptico (Sepsis-3).9Sin
embargo, debido a su baja sensibilidad
2 ARCHIVOS POLACOS DE MEDICINA INTERNA 2022; 132 (7-8)
y la preocupación de que los diagnósticos de sepsis
perdidos empeorarían los resultados de los pacientes,
las Directrices SSC emitieron una fuerte recomendación
contra su uso como herramienta de detección única. La
medición del nivel de lactato también se ha propuesto
como una herramienta de detección de sepsis. Si bien
como medida única tiene un valor predictivo bajo, un
nivel elevado de lactato sérico se asocia con resultados
adversos en una variedad de condiciones. Las Directrices
de la SSC emitieron una recomendación débil para
medir los niveles de lactato durante la detección de
sepsis, y un nivel elevado de lactato debería impulsar
una evaluación clínica exhaustiva del paciente.
Reanimación inicialLa reposición temprana y adecuada de
líquidos ha sido un pilar en el tratamiento de la sepsis. Sin
embargo, existió controversia sobre lo que constituye un
volumen “adecuado” de líquidos en la fase inicial. Las
iteraciones anteriores de las Directrices SSC emitieron una
fuerte recomendación para usar un volumen fijo de 30 ml/kg
en las primeras 3 horas. Sin embargo, las Directrices SSC de
2021 redujeron esto a una recomendación débil debido a la
calidad limitada de la evidencia que respalda esta práctica. El
panel consideró 3 grandes ensayos controlados aleatorios
(ECA) de terapia temprana dirigida a objetivos en sepsis.10 -12
Si bien no formaba parte del protocolo del estudio, la
mayoría de los participantes del estudio recibieron
aproximadamente 30 ml/kg de líquidos antes de la
aleatorización, lo que sugiere que se trata de una "atención
habitual" en la mayoría de los entornos.13
Además, 1 ECA de un entorno con recursos limitados mostró
peores resultados con un protocolo de sepsis que incorporó
un mayor volumen de líquidos en comparación con la
atención habitual.14Por último, los datos retrospectivos del
subgrupo de pacientes con enfermedad renal en etapa
terminal e insuficiencia cardíaca congestiva, de quienes se
podría esperar que empeoren con volúmenes de líquido más
altos, en realidad mostraron que estos pacientes tuvieron
mejores resultados si recibieron reanimación intravenosa
(IV) adecuada durante los primeros 3 horas.15
Después de la fase de reanimación inicial, el manejo de
líquidos se convierte en un desafío mayor, ya que existe un
riesgo creciente de sobrecarga de líquidos, que se asocia con
peores resultados que requieren un enfoque más cauteloso.
El objetivo de cualquier líquido es mejorar el gasto cardíaco y
el suministro de oxígeno, es decir, la "capacidad de
respuesta a los líquidos".dieciséisEsto se puede lograr
utilizando medidas dinámicas, como la elevación pasiva de la
pierna, el volumen sistólico (SV), la variación del SV, la
variación de la presión del pulso y la ecocardiografía. La
evidencia existente sobre estas técnicas demostró efectos
inconsistentes, y los estudios mismos se realizaron en
entornos de altos recursos, lo que limita su generalización.
Por lo tanto, las Directrices de la SSC emitieron una
recomendación débil para el uso de medidas dinámicas para
guiar la reanimación más allá de la etapa inicial, incluido el
uso del tiempo de llenado capilar como complemento o
cuando no se dispone de otros métodos avanzados.
El nivel de lactato sérico, a menudo considerado como un
marcador de hipoperfusión de tejidos y órganos, también
puede estar elevado por otras razones.17,18Sin embargo, con
reanimación adecuada y restauración de la perfusión, los
niveles de lactato sérico suelen disminuir.17
Las Gdirectrices del SSC sugirieron incorporar mediciones
seriadas del nivel de lactato en el proceso de reanimación,
señalando que los médicos no deben usar este método de
forma aislada. Más bien, un nivel de lactato en aumento o
persistentemente elevado debería incitar a los médicos a
realizar una evaluación clínica exhaustiva para determinar la
necesidad de reanimación adicional.
Presión arterial mediaLas Directrices de 2021 son:
demandó una fuerte recomendación para apuntar a una
presión arterial media (PAM) de 65 mm Hg en pacientes
con shock séptico. Un metanálisis de 2 ECA no mostró
ningún beneficio de una PAM más alta, en comparación
con una PAM mayor o igual a 65 mm Hg en la
reanimación temprana de pacientes sépticos.19
Ingreso a unidad de cuidados intensivosFinalmente, fue
reconocieron que el ingreso de pacientes críticos en
general, y específicamente aquellos con sepsis, dentro
de las 6 horas a la UCI conduce a mejores resultados.20,21
Sobre esta base, las Guías de 2021 incluyeron una
recomendación débil para que el ingreso en la UCI se
realice dentro de las 6 horas posteriores a la decisión de
ingreso. Si el ingreso se retrasa por cualquier motivo, se
deben llevar a cabo, en la mayor medida posible, las
demás recomendaciones de la guía dondequiera que se
encuentre el paciente.
InfecciónMomento de los antimicrobianosDada la as-
asociación entre el tiempo para los
antimicrobianos apropiados y la mortalidad
en la sepsis, especialmente en pacientes
con shock séptico, las recomendaciones
para el momento de los antimicrobianos se
clasificaron de acuerdo con la probabilidad
de sepsis y la presencia o ausencia de
shock. En pacientes con sepsis confirmada o
probable, las Guías de 2021 incluyeron una
fuerte recomendación para administrar
antimicrobianos empíricos dentro de 1
hora. En situaciones donde la sepsis es
posible, pero no definitiva o probable, los
pacientes con shock deben recibir
antimicrobianos dentro de 1 hora (por estar
“demasiado enfermos para perdérselos”), y
aquellos sin shock deben someterse a una
evaluación rápida de las causas infecciosas
versus no infecciosas de la enfermedad
aguda. idealmente, decidir y administrar
antimicrobianos (si corresponde) dentro de
las 3 horas.
biomarcadores para iniciar antibióticosLa guía 2021-
líneas recomendadas para obtener cultivos
microbiológicos antes de iniciar los antimicrobianos,
siempre que no retrase sustancialmente el inicio de
los antimicrobianos. Las Pautas incluyeron una
recomendación débil contra la adición de
procalcitonina a una evaluación clínica estándar,
dada la falta de beneficio demostrada en los ECA.
Elección antimicrobianaLas Directrices de 2021
abogaron por evaluar el riesgo de infección del paciente
e individualizar las opciones para cada paciente.
REPORTE ESPECIALAspectos destacados de la campaña Sobrevivir a la sepsis 2021
con base en el organismo más probable y los patrones
locales de resistencia a los antimicrobianos. Por ejemplo,
para pacientes con alto riesgo de resistencia a la meticilina
estafilococo aureus(MRSA), los médicos deben usar una
cobertura empírica de MRSA (recomendación fuerte). Las
Directrices completas presentan factores de riesgo para las
infecciones antes mencionadas que deberían impulsar una
cobertura empírica. Es de destacar que el panel no hizo
ninguna recomendación con respecto a la cobertura antiviral
empírica, y señaló que dichos datos son escasos y
evolucionan rápidamente, y se abordan en las Pautas
COVID-19 del SSC.4,5
administración de antimicrobianos, farmacocinética y
farmacodinámicaLa administración adecuada de
antimicrobianos es esencial para lograr el efecto deseado y
minimizar la toxicidad. Evidencia de calidad moderada indicó
que las infusiones prolongadas de β-lactámicos, que
aumentan el tiempo en el rango terapéutico, pueden reducir
la mortalidad. En consecuencia, las Directrices de 2021
incluyeron una recomendación débil para este enfoque,
reconociendo que puede requerir más recursos y no ser
factible en todos los entornos. Las Directrices también
incluyeron una declaración de mejores prácticas para
optimizar las estrategias de dosificación utilizando datos
farmacocinéticos y farmacodinámicos para cada fármaco.
Fuente de controlJunto con los antimicrobianos, las
Directrices de 2021 incluyeron declaraciones de mejores
prácticas para el control de fuentes emergentes en
pacientes con sepsis o shock séptico lo antes posible, y
para la pronta extracción de dispositivos de acceso
intravascular cuando se considere una posible fuente de
infección.
desescalada y suspensión de antimicrobianos
Las Directrices de 2021 incluyeron una recomendación débil
para una evaluación diaria de la reducción de los
antimicrobianos, y señalaron que la evidencia de muy baja
calidad mostró una asociación entre la reducción de los
antimicrobianos y una estancia hospitalaria más corta y una
mortalidad a corto plazo más baja. Además, la desescalada
puede reducir los costos y la resistencia a los
antimicrobianos. Si bien no abordan específicamente la
duración del tratamiento en ningún caso individual, las
Directrices incluyen una recomendación débil para usar
duraciones más cortas, en lugar de más largas, de la terapia
antimicrobiana en pacientes con un control adecuado de la
fuente. El panel señaló que los ECA en una variedad de
infecciones evidencian que las duraciones más cortas
generalmente muestran poca o ninguna diferencia en los
resultados, especialmente en pacientes que han demostrado
una mejoría clínica. En situaciones en las que la duración
óptima de los antimicrobianos no está clara a pesar del
control adecuado de la fuente, las Directrices incluyeron una
recomendación débil para usar mediciones del nivel de
procalcitonina, junto con la evaluación clínica, como parte de
los criterios para la interrupción del antibiótico, citando
evidencia de baja calidad que sugirió que este enfoque
puede reducir mortalidad en comparación con la evaluación
clínica a pie de cama sola. Esto contrasta con la
recomendación débil contra el uso de procalcitonina
3
 niveles para guiar el inicio de los antibióticos en
primer lugar.
Manejo hemodinámicoManejo de fluidos
Ha habido un desarrollo sustancial de la base de evidencia
para la elección de líquidos en la sepsis. Las Directrices de
2021 incluyeron una fuerte recomendación para el uso de
cristaloides como fluidos de primera elección en la
reanimación, una fuerte recomendación contra el uso de
almidones y una débil recomendación contra el uso de
gelatinas. Hay numerosas soluciones cristaloides
disponibles, generalmente clasificadas en "equilibradas" (p.
ej., lactato de Ringer) y "no equilibradas" (p. ej., solución
salina normal al 0,9%). Varios ensayos compararon
cristaloides balanceados y no balanceados, y la evidencia de
baja calidad sugiere que los cristaloides balanceados pueden
reducir la mortalidad en pacientes sépticos. Dado el costo y
la conveniencia similares de ambos tipos de cristaloides, las
Pautas incluyeron una recomendación débil para usar
soluciones balanceadas sobre solución salina. El papel de la
albúmina sigue siendo controvertido; si bien existe alguna
evidencia de que puede mejorar los resultados de los
pacientes, esto sigue siendo incierto y, dado su mayor costo,
las Pautas sugirieron su uso solo en pacientes que recibieron
grandes volúmenes de cristaloides pero que requieren
reanimación adicional con líquidos. Dos grandes ensayos
publicados desde la publicación de las Directrices
compararon soluciones equilibradas y solución salina normal
en pacientes en estado crítico.22,23Los pacientes de estos
ensayos no tenían específicamente sepsis o shock séptico;
sin embargo, los análisis de subgrupos de pacientes
ingresados con sepsis no demostraron ninguna diferencia
en la mortalidad. Mientras que otros ensayos que evalúan
específicamente la elección de líquidos en la sepsis están en
curso,24la totalidad de la evidencia agrupada hasta la fecha
aún respalda una recomendación débil para los cristaloides
balanceados sobre la solución salina, pero es cada vez más
claro que, para la mayoría de los pacientes, la magnitud del
efecto es pequeña.25
El panel notó que no había evidencia suficiente para
hacer una recomendación sobre el uso de estrategias de
fluidos restrictivas versus liberales en las primeras 24
horas de reanimación en pacientes con sepsis, y afirmó
que, en general, solo se deben administrar fluidos en
pacientes con signos de hipoperfusión. La publicación
posterior del ensayo CLASSIC (Conservative vs Liberal
Fluid Therapy in Septic Shock), que comparó la
fluidoterapia IV restrictiva frente a la estándar en
pacientes con shock séptico, no mostró una diferencia
entre estos 2 enfoques en la mortalidad de los pacientes
o los eventos adversos hasta en un 90 días.26Esto sugiere
que cualquiera de los enfoques sigue siendo razonable y
la sugerencia del panel de administrar líquidos solo en
pacientes con signos de hipoperfusión sigue siendo un
enfoque prudente para la terapia de fluidos en curso.
Los ensayos futuros pueden proporcionar más pruebas
sobre la dosis óptima de líquidos y el momento del inicio
del vasopresor en pacientes sépticos.
Agentes vasoactivos e inotrópicosLa guía 2021-
continuaron recomendando el uso de norepinefrina
sobre otros vasopresores, incluida la dopamina
(evidencia de alta calidad), la vasopresina
4 ARCHIVOS POLACOS DE MEDICINA INTERNA 2022; 132 (7-8)
(evidencia de calidad moderada), epinefrina
(evidencia de calidad baja), selepresina
(evidencia de calidad baja) y angiotensina II
(evidencia de calidad muy baja). El panel
señaló que la norepinefrina no está
fácilmente disponible en todas las regiones
y que, en tales casos, la epinefrina o la
dopamina serían una alternativa razonable
a pesar del mayor riesgo de arritmia, pero
también alentó los esfuerzos para mejorar
la disponibilidad de la norepinefrina. En
pacientes con norepinefrina que continúan
teniendo MAP inadecuado, las Guías
incluyeron una recomendación débil para
agregar vasopresina, sin una dosis
específica a la que se debe iniciar. Para fines
prácticos, el panel señaló que esto se hace a
menudo cuando la dosificación está en el
rango de 0,25 a 0,5 μg/kg/min, pero esta no
fue una recomendación formal basada en
evidencia y puede variar entre médicos,
pacientes y centros.
Las Directrices de 2021 abordaron el papel de los
inotrópicos en pacientes con disfunción cardíaca con
hipoperfusión persistente a pesar de un estado de volumen
y presión arterial adecuados. Se sugirieron dos estrategias
alternativas. En primer lugar, se podría agregar dobutamina
(como se hizo en los primeros ensayos de terapia dirigida
por objetivos); alternativamente, el paciente podría cambiar
de norepinefrina a epinefrina, que tiene más actividad
agonista β. Se hizo una recomendación débil contra
levosimendan; un fármaco sensibilizador del calcio parece no
ser mejor que la dobutamina en pacientes sépticos y puede
retrasar el destete y provocar más taquiarritmias.
Monitoreo y acceso intravenosoEl 2021
Las pautas incluyeron una recomendación débil para
comenzar vasopresores periféricos para restaurar MAP,
en lugar de retrasar los vasopresores hasta que se
obtenga el acceso central. A pesar de la muy baja calidad
de la evidencia, la hipoperfusión persistente puede ser
peligrosa, aunque la evidencia observacional sugiere
que la duración corta (<6 horas) de los vasopresores
periféricos, en las venas en la fosa antecubital o próxima
a ella, se asocia con un bajo riesgo de complicaciones.
Las Directrices también sugirieron el uso de monitoreo
invasivo de la presión arterial en pacientes con shock
séptico, siempre que la práctica y los recursos estén
disponibles, ya que las presiones del manguito pueden
ser inexactas, especialmente en estados fisiológicos
extremos, incluido el shock séptico.
Ventilación Cánula nasal de alto flujo y no invasiva
ventilación La sepsis puede conducir a un trastorno multiorgánico.
funcional, incluida la insuficiencia respiratoria. Las
Directrices de 2021 revisaron y actualizaron varias
recomendaciones anteriores sobre el tratamiento de la
insuficiencia respiratoria hipoxémica en pacientes con sepsis
e hicieron 2 recomendaciones nuevas. Primero, basado en
evidencia de baja calidad, una recomendación débil sugirió
usar oxigenación nasal de alto flujo
(HFNO) sobre ventilación no invasiva (NIV) en pacientes
con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por
sepsis. Esto se basó en un ECA que comparó HFNO
directamente con NIV en pacientes sépticos con
insuficiencia respiratoria hipoxémica. Se encontró poca
o ninguna diferencia en la intubación, pero la HFNO
mejoró la supervivencia a los 90 días y aumentó los días
sin ventilador a los 28 días en comparación con la VNI.27
De manera similar a las iteraciones anteriores de las
Pautas de la SSC, no se hizo ninguna recomendación
para el uso de VNI en comparación con la ventilación
mecánica invasiva cuando se trata a pacientes con
insuficiencia respiratoria inducida por sepsis.
Oxigenación por membrana extracorpóreaEl segundo-
La segunda recomendación nueva abordó el uso de
oxigenación por membrana extracorpórea veno-
venosa (ECMO-VV) en pacientes con síndrome de
dificultad respiratoria aguda grave (SDRA) inducido
por sepsis. Un metaanálisis de 2 ECA que incluyeron
pacientes enfermos con SDRA grave refractario a las
estrategias de manejo convencionales mostró una
reducción de la mortalidad con VV-ECMO en
individuos tratados en centros expertos.28En
consecuencia, las Guías incluyeron una
recomendación débil para el uso de VV-ECMO para
SDRA grave inducido por sepsis cuando falla la
ventilación mecánica convencional, en centros con
infraestructura y experiencia adecuadas.
Agentes bloqueadores neuromuscularesDebido a nuevos ev-
Por ejemplo, se actualizaron las recomendaciones sobre
el uso de agentes bloqueantes neuromusculares (NMBA,
por sus siglas en inglés) en pacientes con SDRA de
moderado a grave inducido por sepsis. Desde las Pautas
de 2016, se han publicado los resultados de varios ECA,
incluido 1 ensayo grande.29La infusión continua de
NMBA redujo la mortalidad en comparación con la
sedación profunda sin bloqueo neuromuscular continuo,
pero mostró poca o ninguna diferencia en comparación
con una estrategia de sedación ligera con bolos
intermitentes. Por lo tanto, las Pautas de 2021
incluyeron una recomendación débil para el uso de
bolos de NMBA intermitentes sobre una infusión
continua en pacientes con SDRA de moderado a grave
inducido por sepsis.
Objetivos de oxigenaciónEl panel no pudo emitir una
recomendación sobre los objetivos de oxigenación en
pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica
inducida por sepsis. Aunque se incluyeron 3 ECA en los
metanálisis, hubo poca o ninguna diferencia en la
mortalidad, los días sin ventilador o la duración de la
estancia en la UCI. Si bien se identificaron metanálisis de
ECA en pacientes en otros entornos clínicos, el panel
consideró que estos eran demasiado indirectos para
formular recomendaciones.30Como hay ensayos en
curso que evalúan esta pregunta, el panel decidió no
emitir una recomendación en este momento.
Ventilación de protección pulmonar y pronaciónMuchos
Las recomendaciones se mantuvieron sin cambios con respecto a
las Directrices de 2016. Estos incluyen recomendaciones sobre el
uso de ventilación de bajo volumen corriente en
REPORTE ESPECIALAspectos destacados de la campaña Sobrevivir a la sepsis 2021
adultos con SDRA inducido por sepsis (recomendación
fuerte) y en pacientes sépticos sin SDRA (recomendación
débil). Las recomendaciones sobre los parámetros
ventilatorios en pacientes sépticos con ARDS de
moderado a grave se mantuvieron igual, incluidas las
recomendaciones para alcanzar presiones de meseta
objetivo de 30 cm H2O o menos (recomendación fuerte),
use una presión espiratoria final positiva (PEEP) más alta
(recomendación débil) y use ventilación en decúbito
prono durante al menos 12 horas por período de 24
horas (recomendación fuerte).
Maniobras de reclutamientoLas Directrices de 2021 en-
incluyó 2 ECA adicionales sobre el uso de maniobras de
reclutamiento en el metanálisis actualizado. Estos estudios
examinaron el efecto de la estrategia de PEEP incremental
para el reclutamiento pulmonar, seguida de una titulación
decreciente de PEEP. Un análisis de subgrupos mostró una
mayor mortalidad a los 28 días con la estrategia de PEEP
incremental frente a una reducción de la mortalidad a los 28
días con las maniobras de reclutamiento tradicionales (p. ej.,
30–40 cm H2O durante 30–40 segundos). Por lo tanto, las
Pautas de 2021 sugirieron el uso de maniobras de
reclutamiento tradicionales, pero recomendaron no usar una
estrategia de titulación incremental de PEEP en adultos con
SDRA de moderado a grave inducido por sepsis.
Terapias adicionalesLa sección de terapia adicional de las
Pautas de la SSC se centró en las terapias de apoyo, ya sea
directamente relacionadas con la sepsis o con las
complicaciones de enfermedades críticas relacionadas con la
sepsis. Hay muchos cambios en esta sección, ya que estas
terapias a menudo tienen una base de evidencia que
evoluciona rápidamente.
corticosteroidesLos corticosteroides han sido parte de
las Directrices de la SSC desde la primera iteración en
2004. Los resultados del metanálisis sobre el uso de
corticosteroides en el shock séptico mejoraron la calidad
de la evidencia de baja a moderada.31La evidencia
mostró que el uso de corticosteroides dio como
resultado una resolución más rápida del shock, a
expensas de un posible aumento de la debilidad
neuromuscular, mientras que el efecto sobre la
mortalidad no estaba claro. Las Directrices de 2021
incluyeron una recomendación débil para usar
corticosteroides en adultos con shock séptico y un
requisito continuo de terapia vasopresora a pesar de la
reanimación adecuada con líquidos, y propusieron usar
200 mg/día de hidrocortisona, ya sea dividida en dosis
de 6 horas o como una infusión continua.
Vitamina CLas Directrices de 2021 emitieron una
nueva recomendación débil contra el uso de
vitamina C intravenosa para la sepsis o el shock
séptico. El optimismo inicial para esta terapia,
basado en datos observacionales, se ha visto
atenuado por metanálisis de ECA,32incluido el ensayo
LOVIT (Lessening Organ Dysfunction with Vitamin C)
recientemente publicado.33
bicarbonatoAl igual que en las Directrices de 2016, el
panel emitió una recomendación débil contra
5
 el uso rutinario de la terapia con bicarbonato en la
acidosis láctica inducida por sepsis; sin embargo, puede
ser razonable usar la terapia con bicarbonato en
pacientes sépticos con acidosis metabólica (pH ≤7.2) y
lesión renal aguda. Esta recomendación débil fue
impulsada principalmente por un análisis de subgrupos
de un ECA en el que estas poblaciones mostraron un
gran efecto del tratamiento.34
tecnicas de purificacion de sangreEn la iteración anterior
ciones, las Guías de la SSC no emitieron una
recomendación sobre el uso de terapias de
hemoperfusión en la sepsis. Sin embargo, las Directrices
de 2021 incluyeron una sugerencia de no usar la
hemoperfusión de polimixina B en el tratamiento de la
sepsis o el shock séptico. Un nuevo ECA informó un
metanálisis actualizado que demostró daño.35La
literatura sobre hemoperfusión en la sepsis ha sido
contradictoria: los efectos beneficiosos por lo general
provienen solo de estudios más antiguos en una sola
región, y los datos actualizados fueron suficientes para
que el panel estableciera que los recursos y el potencial
de daño justificaban una recomendación débil contra la
hemoperfusión con polimixina. El panel señaló la falta
de evidencia suficiente para hacer una recomendación
sobre otras formas de terapia de hemoperfusión.
Objetivos de transfusión de glóbulos rojos e inmunoglobulina
Con respecto a los objetivos de transfusión de glóbulos
rojos, aunque la calidad de la evidencia se degradó a
moderada en función de la inclusión de un nuevo ECA,
las Directrices de 2021 incluyeron una fuerte
recomendación de estrategias restrictivas sobre
liberales (normalmente definidas como un
desencadenante de 7,0 g/dl, en además del estado
clínico) de manera similar a la iteración anterior.36Las
Guías de 2021 incluyeron una recomendación débil
contra el uso de inmunoglobulinas, dada la evidencia de
baja calidad y los costos asociados.37
Profilaxis de úlceras por estrésLas Directrices de 2021
incluyó una sola recomendación para la profilaxis de
úlceras por estrés en pacientes con factores de
riesgo, y señaló una mayor calidad de la evidencia
(actualizada a moderada) pero un nivel de
recomendación más débil debido a los posibles
efectos adversos. Para la profilaxis de la
tromboembolia venosa, las recomendaciones para la
profilaxis farmacológica se mantuvieron sin cambios,
con la excepción de que una recomendación débil de
usar profilaxis mecánica además de la farmacológica
se cambió por una sugerencia en contra de agregar
la profilaxis mecánica a la profilaxis farmacológica,
en base a nuevos datos.38
Terapia de reemplazo renalEn cuanto a la re-
terapia de colocación (TRR), una recomendación
anterior débil para la TRR continua o intermitente no
cambió. La evidencia en contra del uso temprano de
TRS en pacientes con insuficiencia renal aguda pero
sin indicaciones definitivas se fortaleció a moderada
con la adición de 2 nuevos ECA, lo que respalda una
recomendación débil para el inicio guiado por las
indicaciones estándar de diálisis.39,40
6 ARCHIVOS POLACOS DE MEDICINA INTERNA 2022; 132 (7-8)
Control de glucosaLas Directrices de 2021 abordaron
cuestiones relacionadas con el control glucémico desde
una perspectiva diferente, preguntando en qué umbral
se debe iniciar la terapia con insulina. Las Pautas
agregaron una recomendación para comenzar con la
insulina cuando los niveles de glucosa en sangre en 2
mediciones consecutivas fueron superiores a 10 mmol/l,
según un metanálisis en red que sugiere un menor
riesgo de hipoglucemia cuando se usa este umbral.
NutriciónFinalmente, varias recomendaciones
sobre nutrición hechas en 2016 no se abordaron
en esta iteración de las Directrices. Las Pautas de
2021 incluyeron solo una única recomendación
débil para el inicio temprano (dentro de las 72
horas) de la nutrición enteral, según la adición de
un nuevo ECA a 4 estudios previos.41
Resultados a largo plazo y objetivos de la atenciónEl 2021
Las pautas incluyeron una nueva sección sobre los resultados a
largo plazo y los objetivos de la atención. En las Directrices de
2016, los objetivos de atención y cuidados paliativos se abordaron
como recomendaciones únicas. Dada la naturaleza novedosa de
estas recomendaciones, el panel de pacientes desempeñó un
papel crucial en el desarrollo de esta sección de las Pautas. La
calidad de la evidencia para todas las preguntas de PICO en esta
sección fue baja o muy baja, lo que destaca que la atención
posterior a la UCI es una nueva área de enfoque para la
investigación de la sepsis.
Varias recomendaciones fueron relevantes
para las primeras fases de la atención de la
sepsis. Con respecto a los objetivos de los
debates sobre la atención, en los que los médicos
analizan las preferencias de atención y las
opciones de tratamiento disponibles con los
pacientes y/o las familias, las Directrices de 2021
incluyeron una declaración de mejores prácticas
para garantizar que los pacientes solo reciban
una atención acorde con sus valores. Evidencia
de baja calidad mostró que las discusiones
tempranas (dentro de las 48 horas posteriores al
ingreso en la UCI) pueden mejorar la percepción
de la calidad de la comunicación, la atención
centrada en el paciente y reducir la duración de la
estancia en la UCI, lo que puede deberse a que
los pacientes no reciben tratamientos invasivos
no deseados. tratos. La revisión de la literatura
no identificó ningún desencadenante clínico para
las discusiones sobre los objetivos de la atención
que superó clara y consistentemente las
discusiones de rutina. En cambio,
Sorprendentemente, el uso de consultas de cuidados
paliativos formales y de rutina no se asoció con un beneficio
constante y, en algunos casos, demostró un daño en los
resultados de salud mental de la familia.42Dado que el
manejo de los síntomas y la atención holística son cruciales
para la experiencia de atención de los pacientes y las
familias, el panel hizo una declaración de mejores prácticas
para incorporar principios de cuidados paliativos para
abordar los síntomas y el sufrimiento de los pacientes, y
consultas formales de cuidados paliativos cuando se
requiere el aporte de expertos.
Muchas recomendaciones en esta sección tenían como objetivo
mejorar los resultados de los pacientes a largo plazo después de
la fase de reanimación inicial de la sepsis. Reconociendo
que los sobrevivientes de sepsis a menudo tienen una
disfunción cognitiva significativa, la terapia cognitiva
temprana (dentro de la UCI) se ha estudiado como
tratamiento preventivo. Sin embargo, la evidencia fue
insuficiente para hacer una recomendación a favor o en
contra de la terapia cognitiva.43Las Directrices de 2021
incluyeron una declaración de mejores prácticas para
evaluar y derivar adecuadamente a los pacientes con
sepsis y sus familias para recibir apoyo económico y
social, sobre la base de la evidencia de que los pacientes
sin estos apoyos en la comunidad tienen peores
resultados. Evidencia de muy baja calidad apoyó una
recomendación débil de ofrecer educación específica
sobre sepsis a los pacientes y sus familias, como una
intervención de bajo costo que puede ayudar a
reconocer las complicaciones de manera temprana.
Las Directrices de 2021 enfatizaron fuertemente los
riesgos que enfrentan los pacientes durante las transiciones
de la atención, como de la UCI a la sala o de la sala al hogar,
incluida una declaración de mejores prácticas para
involucrar al paciente y la familia en la toma de decisiones
compartida para después de la UCI. atención y planificación
del alta hospitalaria. Hubo evidencia de calidad muy baja de
que un programa de transición de cuidados intensivos (p.ej.,
enfermera de la UCI o seguimiento médico en la sala
después del final de la estancia en la UCI) puede reducir el
reingreso o la muerte. Las Directrices de 2021 incluyeron
declaraciones de mejores prácticas para la reconciliación de
medicamentos en la UCI y el alta hospitalaria, y brindaron a
los pacientes y sus familias información sobre la sepsis,
incluido el diagnóstico, los tratamientos y las secuelas a
largo plazo, como parte del plan de alta.
Por último, si bien ha habido una proliferación de
clínicas posteriores a la UCI, solo hubo evidencia de muy
baja calidad de que pueden mejorar los síntomas
psicológicos y poca evidencia de su impacto en otros
resultados importantes de los pacientes. De manera
similar, aunque los programas de rehabilitación
posteriores a la UCI posiblemente mejoren la calidad de
vida y los síntomas depresivos, la evidencia fue de muy
baja calidad. Por lo tanto, las Pautas de 2021 incluyeron
una recomendación débil para las clínicas posteriores a
la UCI y los programas de rehabilitación específicos de la
UCI, y una declaración de mejores prácticas para evaluar
el riesgo de posibles secuelas físicas, cognitivas y
emocionales en los sobrevivientes de sepsis y seguirlos
después del alta hospitalaria. No hubo pruebas
suficientes para hacer recomendaciones sobre la
duración del seguimiento después del alta.
ConclusionesLas Directrices de la SSC de 2021 brindan
recomendaciones basadas en la evidencia para el
tratamiento de pacientes adultos con sepsis, según
la mejor evidencia disponible actual.
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Expresiones de gratitudGracias al Dr. Roman Jaeschke por su apoyo y
revisión de este manuscrito.
FondosNo hubo financiación específica para este proyecto. WA tiene un premio de
investigación de mitad de carrera del Departamento de Medicina de la Universidad
McMaster.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno declarado.
ACCESO ABIERTOEste es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los
términos de Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0
REPORTE ESPECIALAspectos destacados de la campaña Sobrevivir a la sepsis 2021
Licencia internacional (CC BY-NC-SA 4.0), que permite a terceros copiar y redistribuir el
material en cualquier medio o formato y remezclar, transformar y construir sobre el
material, siempre que se cite correctamente el trabajo original, distribuido bajo el
mismo licencia, y se utiliza únicamente con fines no comerciales. Para uso comercial,
comuníquese con la oficina de la revista en pamw@mp.pl.
CÓMO CITAROczkowski S, Alshamsi F, Belley-Cote E, et al. Pautas de la
campaña Sobrevivir a la sepsis 2021: puntos destacados para el médico en
ejercicio. Pol Arch Intern Med. 2022; 132: 16290. doi:10.20452/pamw.16290
REFERENCIAS
1Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Desarrollo de una nueva definición y
evaluación de nuevos criterios clínicos para el shock séptico: para las Definiciones del
Tercer Consenso Internacional para Sepsis y Shock Séptico (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315:
775-787.-
2Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. Las definiciones del tercer
consenso internacional para sepsis y shock séptico (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315:
801-810.-
3Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Campaña Surviving Sepsis: directrices
internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico 2021. Crit Care
Med. 2021; 49: e1063-e1143.
4Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Directrices de la campaña Surviving Sepsis
Campaign sobre el manejo de adultos con enfermedad por coronavirus 2019 (CO-
VID-19) en la UCI: primera actualización. Crit Care Med. 2021; 49: e219-e234.-
5Alhazzani W, Moller MH, Arabi YM, et al. Campaña Sobrevivir a la sepsis:
pautas sobre el manejo de adultos en estado crítico con enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19). Crit Care Med. 2020; 48: e440-e469.
6Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: un consenso emergente sobre la
calificación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. BMJ. 2008;
336: 924-926.-
7Rochwerg B, Alhazzani W, Jaeschke R. Significado clínico de las reglas GRADE. Medicina
de Cuidados Intensivos 2014; 40: 877-879.-
8Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Resumen ejecutivo: Campaña Sobrevivir
a la Sepsis: directrices internacionales para el manejo de la sepsis y el shock
séptico 2021. Crit Care Med. 2021; 49: 1974-1982.
9Wang C, Xu R, Zeng Y, et al. Una comparación de qSOFA, SIRS y NEWS para
predecir la precisión de la mortalidad en pacientes con sospecha de sepsis: un
metanálisis. Más uno. 2022; 17: e0266755.-
10Peake SL, Delaney A, Bailey M, et al; ARISE Investigadores; Grupo de Ensayos Clínicos
ANZICS. Reanimación dirigida por objetivos para pacientes con shock séptico temprano.
N Engl J Med. 2014; 371: 1496-1506.-
11Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al. Manejo protocolizado en sepsis (ProMISe):
un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico de la efectividad clínica y la relación
costo-efectividad de la reanimación temprana, protocolizada y dirigida por objetivos
para el shock séptico emergente. Evaluación de Tecnologías de la Salud. 2015; 19: i-xxv,
1-150.-
12Pro CI, Yealy DM, Kellum JA, et al. Un ensayo aleatorizado de atención basada en
protocolos para el shock séptico temprano. N Engl J Med. 2014; 370: 1683-1693.-
13Rowan KM, Angus DC, Bailey M, et al; PRISM Investigadores. Terapia
temprana dirigida por objetivos para el shock séptico: un metanálisis a nivel de
paciente. N Engl J Med. 2017; 376: 2223-2234.-
14Andrews B, Semler MW, Muchemwa L, et al. Efecto de un protocolo de reanimación
temprana sobre la mortalidad hospitalaria entre adultos con sepsis e hipotensión: un
ensayo clínico aleatorizado. JAMA. 2017; 318: 1233-1240.-
15Kuttab HI, Lykins JD, Hughes MD, et al. Evaluación y predictores de la
reanimación con líquidos en pacientes con sepsis grave y shock séptico. Crit
Care Med. 2019; 47: 1582-1590.-
dieciséisBentzer P, Griesdale DE, Boyd J, et al. ¿Responderá este paciente
hemodinámicamente inestable a un bolo de líquidos intravenosos? JAMA. 2016;
316: 1298-1309.-
17Hernandez G, Bellomo R, Bakker J. Los diez peligros del aclaramiento de lactato en la
sepsis. Medicina de Cuidados Intensivos 2019; 45: 82-85.-
18Kushimoto S, Akaishi S, Sato T, et al. Lactato, un marcador útil para la mortalidad y la
gravedad de la enfermedad, pero un marcador poco fiable de hipoxia/hipoperfusión
tisular en pacientes críticos. Cirugía Med. Aguda. 2016; 3: 293-297.-
19Lamontagne F, Day AG, Meade MO, et al. Análisis agrupado de objetivos de presión
arterial más altos versus más bajos para el shock séptico y vasodilatador de la terapia
vasopresora. Medicina de Cuidados Intensivos 2018; 44: 12-21.-
20Chalfin DB, Trzeciak S, Likourezos A, et al. Impacto del retraso en el traslado
de pacientes críticos desde el servicio de urgencias a la unidad de cuidados
intensivos. Crit Care Med. 2007; 35: 1477-1483.-
21Groenland CNL, Termorshuizen F, Rietdijk WJR, et al. El tiempo del departamento de
emergencias a la UCI está asociado con la mortalidad hospitalaria: un análisis de
registro de 14,788 pacientes de seis hospitales universitarios en los Países Bajos. Crit
Care Med. 2019; 47: 1564-1571.-
22Zampieri FG, Machado FR, Biondi RS, et al. Efecto del tratamiento de fluidos
intravenosos con una solución balanceada versus solución salina al 0,9% sobre la
mortalidad en pacientes en estado crítico: el ensayo clínico aleatorizado BaSICS. JAMA.
2021; 326: 1-12.-
23Finfer S, Micallef S, Hammond N, et al. Solución multielectrolítica equilibrada
versus solución salina en adultos en estado crítico. N Engl J Med. 2022; 386:
815-826.-
7
 24Rochwerg B, Millen T, Austin P, et al. Líquidos en sepsis y shock séptico
(FISSH): protocolo para un ensayo piloto controlado aleatorio. Abierto BMJ.
2017; 7: e017602.-

25Beran A, Altorok N, Srour O, et al. Cristaloides balanceados versus solución

salina normal en adultos con sepsis: una revisión sistemática integral y un
metanálisis. J Clin Med. 2022; 11: 1971.-

26Meyhoff TS, Hjortrup PB, Wetterslev J, et al. Restricción de líquidos intravenosos en

pacientes de UCI con shock séptico. N Engl J Med. 2022; 386: 2459-2470.

27Frat JP, Ragot S, Thille AW. Oxígeno de cánula nasal de alto flujo en
insuficiencia respiratoria. N Engl J Med. 2015; 373: 1374-1375.-

28Munshi L, Walkey A, Goligher E, et al. Oxigenación por membrana extracorpórea

venovenosa para el síndrome de dificultad respiratoria aguda: una revisión sistemática
y un metanálisis. Lanceta Respir Med. 2019; 7: 163-172.-

29Moss M, Huang DT, Brower RG, et al; Red de ensayos clínicos PETAL del
Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. Bloqueo
neuromuscular precoz en el síndrome de dificultad respiratoria aguda. N Engl J
Med. 2019; 380: 1997-2008.-

30Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortalidad y morbilidad en adultos con
enfermedades agudas tratados con oxigenoterapia liberal versus conservadora
(IOTA): una revisión sistemática y metanálisis. Lanceta. 2018; 391: 1693-1705.-

31Rygard SL, Butler E, Granholm A, et al. Corticosteroides en dosis bajas para pacientes
adultos con shock séptico: una revisión sistemática con metanálisis y análisis secuencial
de ensayos. Medicina de Cuidados Intensivos 2018; 44: 1003-1016.-

32Sato R, Hasegawa D, Prasitlumkum N, et al. Efecto de la vitamina C en dosis

altas IV sobre la mortalidad en pacientes con sepsis: una revisión sistemática y
metanálisis de ensayos controlados aleatorios. Crit Care Med. 2021; 49:
2121-2130.-

33Lamontagne F, Masse MH, Menard J, et al. Vitamina C intravenosa en adultos

con sepsis en la unidad de cuidados intensivos. N Engl J Med. 2022; 386:
2387-2398.

34Jaber S, Paugam C, Futier E, et al. Terapia con bicarbonato de sodio para pacientes
con acidemia metabólica grave en la unidad de cuidados intensivos (BICAR-ICU): un
ensayo de fase 3 multicéntrico, abierto, aleatorizado y controlado. Lanceta. 2018; 392:
31-40.

35Dellinger RP, Bagshaw SM, Antonelli M, et al. Efecto de la hemoperfusión de

polimixina B dirigida sobre la mortalidad a los 28 días en pacientes con shock
séptico y nivel elevado de endotoxinas: el ensayo clínico aleatorizado
EUPHRATES. JAMA. 2018; 320: 1455-1463.-

36Bergamin FS, Almeida JP, Landoni G, et al. Estrategia de transfusión liberal versus
restrictiva en pacientes oncológicos en estado crítico: los requisitos de transfusión en
pacientes oncológicos en estado crítico ensayo controlado aleatorio. Crit Care Med.
2017; 45: 766-773.-

37Busani S, Damiani E, Cavazzuti I, et al. Inmunoglobulina intravenosa

en shock séptico: revisión de los mecanismos de acción y metanálisis de
la efectividad clínica. Minerva Anestesiol. 2016; 82: 559-572.
38Arabi YM, Al-Hameed F, Burns KEA, et al. Compresión neumática
intermitente adyuvante para la tromboprofilaxis venosa. N Engl J Med.
2019; 380: 1305-1315.-
39Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, et al. Momento de la terapia de
reemplazo renal en pacientes con lesión renal aguda y sepsis. N Engl J Med.
2018; 379: 1431-1442.-

40Bagshaw SM, Wald R, Adhikari NKJ, et al; investigadores de STARRT-AKI; Grupo Canadiense de

Ensayos de Cuidados Críticos; Grupo de Ensayos Clínicos de la Sociedad de Cuidados Intensivos de

Australia y Nueva Zelanda; Grupo de Investigación de Cuidados Críticos del Reino Unido; Red

Canadiense de Ensayos de Nefrología; Grupo Irlandés de Ensayos de Cuidados Críticos. Momento

de inicio de la terapia de reemplazo renal en la lesión renal aguda. N Engl J Med. 2020; 383:

240-251.

41Reignier J, Boisrame-Helms J, Brisard L, et al. Nutrición temprana enteral

versus parenteral en adultos ventilados con shock: un estudio aleatorizado,
controlado, multicéntrico, abierto, de grupos paralelos (NUTRIREA-2). Lanceta.
2018; 391: 133-143.

42Carson SS, Cox CE, Wallenstein S, et al. Efecto de las reuniones dirigidas por cuidados
paliativos para familias de pacientes con enfermedades críticas crónicas: un ensayo
clínico aleatorizado. JAMA. 2016; 316: 51-62.-

43Pandharipande PP, Girard TD, Ely EW. Deterioro cognitivo a largo plazo después de
una enfermedad crítica. N Engl J Med. 2014; 370: 185-186.-

8 ARCHIVOS POLACOS DE MEDICINA INTERNA 2022; 132 (7-8)