Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

Dakáet al. Investigación de servicios de salud de BMC (2023) 23:165 Investigación de servicios de salud de MC
https://doi.org/10.1186/s12913-023-09131-1

INVESTIGACIÓN Acceso abierto

Calidad del manejo del niño enfermo

por extensionistas de salud: papel de una
intervención de mejora compleja
Dawit Wolde Daka1*, Muluemebet Abera Wordofa2, Della Berhanu3,4, Lars Åke Persson3,4y
Mirkuzie Woldie1,5

Abstracto

FondoA pesar de la expansión de los servicios de Manejo Integrado de Casos Comunitarios para enfermedades infantiles, la calidad y la
utilización de los servicios se han mantenido bajas. Para abordar el problema, el gobierno de Etiopía introdujo una intervención compleja que
incluía la participación de la comunidad, el desarrollo de capacidades de los trabajadores de la salud y una mejor apropiación a nivel distrital
de la gestión de niños enfermos. Examinamos si esta intervención compleja se asoció con una mejor gestión de los niños enfermos por parte
de los trabajadores de extensión de la salud.

MétodosEl estudio se llevó a cabo en cuatro regiones de Etiopía. Se realizó una encuesta de referencia en 26 distritos de
intervención y 26 de comparación entre diciembre de 2016 y febrero de 2017, seguida de una encuesta final 24 meses después.
Observamos las consultas de los trabajadores de extensión de la salud de niños enfermos de 2 a 59 meses de edad. El análisis
evaluó si los niños con neumonía, diarrea y desnutrición fueron evaluados, clasificados y tratados de acuerdo con las pautas, e
incluyó análisis de diferencias en diferencias.

ResultadosObservamos 1325 consultas de niños enfermos. Al inicio, el 86 % de los niños enfermos con tos en las áreas de
intervención y el 85 % en las áreas de comparación fueron evaluados de acuerdo con las guías, sin ningún cambio al final asociado
con la intervención (diferencia en diferencia = -21 %,pag=0,55). Se evaluó la deshidratación del 62 % de los niños al inicio de la
intervención y del 47 % en las áreas de comparación, sin mejoría asociada con la intervención. De manera similar, el 87 % de los
niños enfermos en la intervención y el 91 % en las áreas de comparación fueron evaluados por desnutrición, sin cambios en el
tiempo asociados con la intervención (diferencia en la diferencia = 5 %,pag=0,16). El tratamiento adecuado de la neumonía con
antibióticos disminuyó y el tratamiento de la diarrea aumentó en ambas áreas. La mitad de los niños desnutridos recibieron
alimentos terapéuticos listos para usar sin ninguna mejora asociada a la intervención.

ConclusiónLa intervención no se asoció con una mejor calidad del manejo de los niños enfermos por parte de los trabajadores de
extensión de la salud. La falta de asociación puede estar ligada a la baja fidelidad en la implementación de la intervención. Nuestros
hallazgos sugieren que capacitar a los proveedores de atención médica sin tutoría clínica y apoyo continuos no mejora la calidad de
la atención. Los programas basados en la comunidad se pueden fortalecer asegurando una alta cobertura y tutorías clínicas
continuas, supervisión de apoyo y suministro de medicamentos y otros productos básicos.

Número de registro de pruebaISRCTN12040912, registrado retrospectivamente el 19/12/2017. Palabras clave

Intervención compleja, Calidad de la atención clínica, Niños enfermos, Extensionistas de salud, Etiopía

* Correspondencia:
Dawit Wolde Daka
dave86520@gmail.com
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.

© El(los) autor(es) 2023.Acceso abiertoEste artículo tiene una licencia internacional de Creative Commons Attribution 4.0, que permite el uso, el
intercambio, la adaptación, la distribución y la reproducción en cualquier medio o formato, siempre que se otorgue el crédito correspondiente al autor
o autores originales y a la fuente, se proporcione una enlace a la licencia Creative Commons, e indicar si se realizaron cambios. Las imágenes u otro
material de terceros en este artículo están incluidos en la licencia Creative Commons del artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de
crédito al material. Si el material no está incluido en la licencia Creative Commons del artículo y su uso previsto no está permitido por la regulación legal
o excede el uso permitido, deberá obtener el permiso directamente del titular de los derechos de autor. Para ver una copia de esta licencia, visitehttp://
creativecommons.org/licenses/by/4.0/. La renuncia de Creative Commons Public Domain Dedication (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/
1.0/) se aplica a los datos disponibles en este artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito a los datos.
Dakáet al. Investigación de servicios de salud de BMC (2023) 23:165
Introducción
La neumonía y la diarrea siguen siendo las principales causas de
muerte de los niños pequeños, a pesar de la existencia de
intervenciones comprobadas [1, 2]. Estas dos enfermedades
representan un tercio de todas las muertes de niños menores de cinco
años y la pérdida de dos millones de vidas jóvenes por año [3]. La carga
de estos problemas de salud también es mayor entre los niños
desnutridos. Los factores relacionados con la nutrición contribuyen a
alrededor del 45% de estas muertes.4,5]. Aunque la incidencia de
neumonía y diarrea ha disminuido en las últimas décadas en todo el
mundo, estas reducciones no son uniformes en todas las regiones,
siendo el África subsahariana y el sur de Asia los que tienen la mayor
carga de morbilidad.6–8].
El tratamiento basado en la comunidad de la sospecha de neumonía
con antibióticos, la diarrea con solución de rehidratación oral (SRO) y
zinc, y la desnutrición con alimentos terapéuticos listos para usar
desempeña un papel clave en la prestación de atención inmediata para
reducir la mortalidad en entornos de bajos recursos [9–14]. Etiopía
estableció el programa para la Gestión Integrada de Casos
Comunitarios (iCCM) de enfermedades infantiles en 2010, que
comprende la gestión de la neumonía, la diarrea, la malaria y la
desnutrición aguda; derivación de enfermedades graves; y asesorar a
los padres de niños enfermos [15]. Estos servicios son proporcionados
por trabajadores de extensión de la salud en los puestos de salud como
parte del Programa de Extensión de la Salud, que se introdujo en 2003 [
dieciséis].
La adherencia de los proveedores a las guías clínicas en la
evaluación, clasificación y tratamiento de niños enfermos es baja
en la mayoría de los países de bajos y medianos ingresos;
indicando las oportunidades perdidas para proporcionarles
intervenciones que salvan vidas [17–19]. En Etiopía, en el período
inicial de implementación, los estudios que evaluaron iCCM
indicaron que la calidad de estos servicios era buena [20]. El
programa contó con un fuerte liderazgo y apoyo del gobierno [15].
El apoyo administrativo y clínico adecuado también mejoró el
desempeño de los trabajadores de extensión de la salud [21]. Con
el tiempo, a pesar de la expansión de los servicios de iCCM, la
calidad y la utilización de los servicios se han mantenido bajas. Los
estudios han informado que la evaluación, la clasificación y el
manejo de los niños enfermos necesitan mejoras [22, 23] y que las
prácticas de referencia para niños gravemente enfermos eran
débiles [22,24]. La falta de medicamentos, suministros, supervisión
de apoyo y tutoría, y un deterioro en el conocimiento clínico de los
trabajadores de la salud se han identificado como desafíos que
enfrenta el programa [25–28].
Sobre la base de una revisión de alcance y un estudio cualitativo
que analizó las barreras y los facilitadores de la utilización de los
servicios de salud infantil, el Gobierno de Etiopía introdujo una
intervención compleja llamada Optimización del Programa de
Extensión de la Salud (OHEP) [29,30]. Esta intervención se
implementó en cuatro regiones de Etiopía (Oromia, Amhara,
Tigray y la región de las Naciones, Nacionalidades y Pueblos del
Sur) desde 2017 hasta finales de 2018. OHEP tuvo como objetivo
Página 2 de 17
aumentar la utilización de los servicios de salud infantil a través de
tres estrategias principales: involucrar a las comunidades,
fortalecer la capacidad de los trabajadores de extensión de la
salud para mejorar la calidad de la atención que brindan y
aumentar la responsabilidad y la propiedad a nivel de distrito de
los servicios de salud infantil [31]. La mejora de la calidad de la
atención por parte de los trabajadores de extensión de la salud fue
un resultado intermedio del fortalecimiento de su capacidad. La
intervención fue implementada por UNICEF, Last 10 Kilometers/
John Snow, Inc., Save the Children y Program for Appropriate
Technology in Health (PATH) en colaboración con el Ministerio de
Salud y las Direcciones Regionales de Salud. Se informó la
evaluación de la eficacia de la intervención OHEP en el resultado
primario, la utilización de servicios para niños enfermos menores
de cinco años, y reveló que no hubo efecto de la intervención en la
utilización de servicios para niños enfermos de 2 a 59 meses [32].
Este estudio tuvo como objetivo examinar si había alguna asociación
entre la intervención y la calidad de la evaluación, clasificación y
tratamiento de los niños menores de cinco años enfermos por parte de
los trabajadores de extensión de la salud en los puestos de salud, lo
que consideramos que está en el camino para aumentar la utilización
de servicios para los niños enfermos. niños menores de cinco años.
Esto se hizo mediante la observación del manejo de los niños enfermos
por parte de los trabajadores de la salud, que luego se comparó con las
pautas clínicas de la iCCM. En este análisis, nos enfocamos en tres
problemas principales de salud infantil, es decir, neumonía, diarrea y
desnutrición.
Se utilizó la Herramienta de Encuesta de Establecimientos de Salud
de la Organización Mundial de la Salud para evaluar la calidad de la
atención brindada a los niños enfermos que asisten a establecimientos
de salud ambulatorios de nivel primario utilizando las pautas clínicas
de Manejo Integrado de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
(AIEPI) como mejor práctica. Esta herramienta mide qué tan bien los
trabajadores de la salud evalúan, clasifican y tratan a los niños
menores de cinco años y también qué tan bien aconsejan a los
cuidadores. Esto se hace mediante la observación del manejo de los
niños enfermos por parte de los trabajadores de la salud, la entrevista
de salida con los cuidadores, el reexamen de los niños por parte de un
trabajador de la salud que sirve como "estándar de oro" y la evaluación
de la disponibilidad de equipos y suministros. En este artículo hemos
utilizado información del módulo de observación clínica del niño
enfermo. La herramienta fue validada y ha sido aplicada en varios
países de bajos y medianos ingresos [33,34].
Métodos
Diseño y escenario del estudio
Las encuestas de línea de base y de línea final en las áreas de
intervención y comparación se realizaron desde diciembre de
2016 hasta febrero de 2017 y desde diciembre de 2018 hasta
febrero de 2019, respectivamente. El estudio se realizó en 52
distritos de las cuatro regiones más pobladas de Etiopía:
Oromia, Amhara, Tigray y las Naciones del Sur.
Dakáet al. Investigación de servicios de salud de BMC (2023) 23:165
Nacionalidades y Regiones de los Pueblos. Veintiséis de estos distritos
fueron distritos de intervención, donde se implementó la intervención
compleja durante dos años; desde 2017 hasta finales de 2018 (Fig.1).
Los distritos de intervención fueron seleccionados por los socios
implementadores de OHEP y el Ministerio de Salud por tener
indicadores deficientes de utilización de servicios de salud primarios
para niños menores de cinco años. Todas las oficinas de salud
distritales, centros de salud, puestos de salud y miembros de la
comunidad dentro de los distritos fueron seleccionados por el
programa. Los 26 distritos de comparación fueron identificados por las
autoridades sanitarias regionales en función de su similitud en el
tamaño de la población y los indicadores clave de salud
maternoinfantil. Los distritos de estudio también fueron comparables
con respecto a la cobertura del servicio de salud y otras características
del sistema de salud [32]. Se ha publicado el protocolo de intervención [
31] y una descripción resumida de las estrategias de OHEP para
mejorar la calidad de atención de los niños enfermos se presentan en
la Tabla1.
Participantes del estudio y procedimiento de selección
Se identificó una lista de áreas de empadronamiento en los 52
distritos a partir del censo de población y vivienda etíope de 2007.
Se seleccionaron aleatoriamente 200 conglomerados (áreas de
enumeración) proporcionales al tamaño de la población
Figura 1Mapa del área de estudio
Página 3 de 17
de los distritos Se incluyeron en el estudio los puestos de salud de los
conglomerados seleccionados. Se incluyeron los niños enfermos que
acudieron a los puestos de salud seleccionados para buscar atención de los
extensionistas de salud en el momento de la recolección de datos.
Se planeó observar un total de 800 consultas de niños
enfermos en las áreas de intervención y comparación al inicio
y nuevamente al final, con un promedio de cuatro
observaciones de niños enfermos por puesto de salud. Este
tamaño de muestra nos permitiría detectar una diferencia de
10 a 15 puntos porcentuales en la calidad de la atención
médica brindada por los trabajadores de extensión de la salud
entre las áreas de intervención y de comparación al inicio y al
final, con un poder del 80%. Dado el bajo número de niños
que buscan atención en los puestos de salud, para
asegurarnos de lograr este tamaño de muestra, los
recolectores de datos en colaboración con los administradores
de kebele (pueblo) movilizaron a las familias para llevar a sus
hijos enfermos a los puestos de salud. Esto aseguró que los
recolectores de datos no permanecieran en el campo por un
período de tiempo prolongado.
Mediciones
Utilizamos un cuestionario de observación estructurado para recopilar
datos. Las preguntas y el contenido de la herramienta fueron
Dakáet al. Investigación de servicios de salud de BMC (2023) 23:165 Página 4 de 17

tabla 1Descripción de la optimización de las estrategias de mejora de la calidad de los servicios de salud del niño enfermo del Programa de Extensión de la Salud

El Programa de Extensión Optimizando la Salud comprendió tres estrategias. Estos fueron la creación de demanda, el desarrollo de capacidades y la rendición de cuentas a nivel distrital y la propiedad de los servicios de salud infantil. De estos, la estrategia de creación de capacidad se centró principalmente en mejorar la calidad de la

atención a los niños enfermos. La estrategia incluyó capacitación para llenar vacíos para los trabajadores de extensión de la salud sin capacitación en iCCM, supervisión de apoyo y reuniones de tutoría clínica para la revisión del desempeño. Se planificó que la supervisión de apoyo trimestral fuera realizada conjuntamente por el personal

del sistema de salud del distrito y los socios implementadores utilizando listas de verificación estándar. Las reuniones semestrales de revisión del desempeño y de tutoría clínica existentes debían contar con el apoyo de expertos capacitados en el transcurso de dos días en presencia de trabajadores de extensión de la salud y sus

supervisores de sus respectivos centros de salud y oficinas de salud a nivel de distrito. Las reuniones tenían como objetivo revisar el desempeño de seis meses de gestión integrada de casos comunitarios de los trabajadores de extensión de salud, analizar brechas, mantener discusiones sobre las brechas identificadas, proporcionar

tutoría y desarrollar planes de acción. Cuando faltaran, se distribuirían ayudas de trabajo que incluían registros, folletos de gráficos (directrices clínicas) y ayudas de educación para la salud, como carteles y tarjetas de salud familiar. Se iban a introducir mochilas para uso de los trabajadores de extensión de salud para llevar

medicamentos y registros durante sus servicios de casa a casa. Como parte de la rendición de cuentas y la propiedad de los servicios de salud infantil a nivel de distrito, los socios implementadores también intentaron abogar por: la integración de los indicadores de servicios de salud infantil en el sistema de gestión y planificación de la

salud de los distritos; uso de ambulancias para la derivación de niños muy enfermos; y, fortalecer los vínculos entre los centros de salud y los puestos de salud. Los vínculos y la integración estaban destinados a permitir que los centros de salud proporcionaran una supervisión de apoyo regular, así como medicamentos y suministros

esenciales a sus puestos de salud de captación. Aunque los medicamentos no fueron suministrados directamente por el programa bajo esta estrategia, también se planificaron actividades para fortalecer el suministro de medicamentos a los puestos de salud a través del sistema gubernamental existente. los socios implementadores

también se propusieron abogar por: la integración de indicadores de servicios de salud infantil en el sistema de gestión y planificación de la salud de los distritos; uso de ambulancias para la derivación de niños muy enfermos; y, fortalecer los vínculos entre los centros de salud y los puestos de salud. Los vínculos y la integración estaban

destinados a permitir que los centros de salud proporcionaran una supervisión de apoyo regular, así como medicamentos y suministros esenciales a sus puestos de salud de captación. Aunque los medicamentos no fueron suministrados directamente por el programa bajo esta estrategia, también se planificaron actividades para

fortalecer el suministro de medicamentos a los puestos de salud a través del sistema gubernamental existente. los socios implementadores también se propusieron abogar por: la integración de indicadores de servicios de salud infantil en el sistema de gestión y planificación de la salud de los distritos; uso de ambulancias para la

derivación de niños muy enfermos; y, fortalecer los vínculos entre los centros de salud y los puestos de salud. Los vínculos y la integración estaban destinados a permitir que los centros de salud proporcionaran una supervisión de apoyo regular, así como medicamentos y suministros esenciales a sus puestos de salud de captación.

Aunque los medicamentos no fueron suministrados directamente por el programa bajo esta estrategia, también se planificaron actividades para fortalecer el suministro de medicamentos a los puestos de salud a través del sistema gubernamental existente. fortalecer los vínculos entre los centros de salud y los puestos de salud. Los

vínculos y la integración estaban destinados a permitir que los centros de salud proporcionaran una supervisión de apoyo regular, así como medicamentos y suministros esenciales a sus puestos de salud de captación. Aunque los medicamentos no fueron suministrados directamente por el programa bajo esta estrategia, también se

planificaron actividades para fortalecer el suministro de medicamentos a los puestos de salud a través del sistema gubernamental existente. fortalecer los vínculos entre los centros de salud y los puestos de salud. Los vínculos y la integración estaban destinados a permitir que los centros de salud proporcionaran una supervisión de

apoyo regular, así como medicamentos y suministros esenciales a sus puestos de salud de captación. Aunque los medicamentos no fueron suministrados directamente por el programa bajo esta estrategia, también se planificaron actividades para fortalecer el suministro de medicamentos a los puestos de salud a través del sistema gubernamental existente.

desarrollado en base a la herramienta de la Organización Mundial Se realizó extensión de salud a los trabajadores y se entrevistó
de la Salud para evaluar la calidad de la atención brindada a niños a los cuidadores después de finalizar la consulta.
enfermos que asisten a centros ambulatorios [35] y la directriz
iCCM desarrollada por el Ministerio Federal de Salud de Etiopía [36 Procesamiento y análisis de datos
]. Se verificó la integridad y consistencia de los datos. El
En las encuestas de línea de base y de línea final, el análisis de datos se realizó con Stata V.16 (Stata-Corp
cuestionario incluía las siguientes secciones: quejas, LLC, College Station, Texas, EE. UU.). Primero, las
evaluaciones, clasificación, tratamiento, asesoramiento características de los participantes del estudio fueron
y derivación. El cuestionario de observación también analizadas y presentadas usando medias, frecuencias y
evaluó la experiencia de servicio de los cuidadores en proporciones. Realizamos pruebas de chi-cuadrado
los puestos de salud y los antecedentes de los para todas las variables categóricas y la prueba t para
extensionistas de salud. El cuestionario se tradujo a una variable continua (año de servicio promedio de los
tres idiomas locales (afan oromo, amárico y tigrigna) y HEW) para evaluar si existían diferencias entre las áreas
se cargó en tabletas (CSPro 6.3 al inicio y CSPro 7.1 al de intervención y de comparación a lo largo del tiempo.
final) para la recopilación de datos. El cuestionario fue En segundo lugar, se analizaron y presentaron las
probado y revisado. quejas de los niños enfermos. En tercer lugar, se
Los datos fueron recopilados por recolectores de datos analizaron las principales variables de resultado
experimentados y capacitados que eran profesionales de la salud y (adecuación de la atención sanitaria del niño enfermo o
habían recibido capacitación de actualización sobre las pautas de iCCM calidad de la atención). La calidad de la atención se
para el manejo clínico de niños menores de cinco años enfermos. Los refirió a la evaluación, clasificación y tratamiento
recolectores de datos y los supervisores fueron capacitados durante 10 adecuados de los niños enfermos en comparación con
días y también participaron en la prueba piloto. La capacitación incluyó el algoritmo iCCM.2). El análisis se realizó para las áreas
una revisión detallada del cuestionario, las técnicas de recopilación de de intervención y comparación al inicio y al final.
datos, los procedimientos de campo y la ética de la investigación. Los La intervención compleja fue la principal variable
recolectores de datos y los supervisores de campo no sabían si un independiente para los cambios observados. Se realizaron
distrito era un área de intervención o de comparación. análisis de diferencias en diferencias ([(Imi-IB)-(Cmi-CB)]; donde I
era el grupo de intervención, el grupo de comparación C, la
El proceso general de recopilación de datos fue supervisado estrictamente línea final E y la línea base B) para determinar la asociación
por supervisores a nivel de campo que eran profesionales de la salud con entre la intervención y el manejo de la sospecha de neumonía,
una licenciatura o un título superior. Además, un administrador de datos diarrea y desnutrición por parte de los trabajadores de
realizó verificaciones diarias de la calidad de los datos y brindó extensión de salud. La variable explicativa clave para los
retroalimentación al equipo de campo sobre los errores identificados. Se resultados de este estudio fue si el niño enfermo vivía en el
llevó a cabo un enfoque similar de recopilación de datos tanto en las área de intervención de OHEP o vivía en el área de
encuestas de línea de base como de línea final. comparación. Se creó un modelo que incluía un término de
Se incluyeron en el estudio niños de 2 a 59 meses, que fueron interacción para el momento de la encuesta (línea de base o
considerados enfermos y llevados al puesto de salud por sus línea final) y el área de la encuesta (área de intervención o
padres. Observación de consultas de niños enfermos con comparación). Este modelo permitió el cálculo de las cuotas
Dakáet al. Investigación de servicios de salud de BMC (2023) 23:165
Tabla 2Definiciones de indicadores de resultados
Indicadores
Evaluaciones
Proporción de niños enfermos evaluados por tos/neumonía
Proporción de niños enfermos evaluados por deshidratación/diarrea
Proporción de niños enfermos evaluados por desnutrición aguda utilizando cinta de
circunferencia del brazo medio superior
Clasificación
Proporción de niños enfermos con clasificación adecuada de neumonía
Proporción de niños enfermos con clasificación apropiada de desnutrición
aguda
Tratamiento
Proporción de niños enfermos tratados adecuadamente con antibióticos para la
neumonía
Proporción de niños enfermos tratados adecuadamente por deshidratación/
diarrea
Proporción de niños enfermos tratados adecuadamente con alimentos terapéuticos listos
para usar
de evaluación, clasificación o tratamiento apropiados de niños menores
de cinco años enfermos para las tres enfermedades por separado, en
áreas de intervención en comparación con áreas de comparación,
teniendo en cuenta cualquier diferencia entre las áreas al inicio del
estudio, con ajuste para el muestreo por conglomerados y factores de
confusión identificados a partir de la Chi-cuadrado y prueba t. Se ajustó
un modelo de regresión logística para evaluar si había alguna
diferencia entre las áreas de intervención y de comparación a lo largo
del tiempo.PAG-valor < 0,05 y se aplicaron IC del 95%. Se usaron los
comandos Stata svy para ajustar el agrupamiento a nivel del puesto de
salud.
Resultados
De los 200 grupos elegibles planificados, no se recopilaron datos de
seis grupos de intervención en la línea de base debido a disturbios
civiles. En la encuesta final, se excluyeron otros tres grupos de
intervención y diez grupos de comparación debido a disturbios civiles.
Se observaron un total de 620 consultas de niños enfermos al inicio
(325 intervención, 295 comparación) y 705 consultas al final (395
intervención, 310 comparación) en 147 y 143 puestos de salud,
respectivamente (Fig.2). Algunos de los conglomerados compartían un
puesto de salud y en otros conglomerados no se recogieron datos ya
que ningún niño enfermo apareció en los puestos de salud a pesar de
los esfuerzos de movilización. En promedio, cuatro consultas de niños
enfermos en la encuesta de referencia y cinco consultas de niños
enfermos en
Página 5 de 17
Descripción y definición
[Niños enfermos a los que se evaluó la tos contando la frecuencia respiratoria en 1 minuto
dividido por todos los niños enfermos que su cuidador o sus padres informaron que tenían
tos] multiplicado por 100
[Niños enfermos a los que se evaluó la deshidratación pellizcándolos y comprobando si el
abdomen de la piel retrocede lenta o muy lentamente dividido por todos los niños enfermos
que su cuidador o sus padres informaron que tenían diarrea] multiplicado por 100
[Niños enfermos de 6 a 59 meses evaluados por desnutrición aguda usando cinta de la circunferencia
del brazo medio superior dividido por todos los niños enfermos de 6 a 59 meses de edad que su
cuidador o padre informaron que tenían una enfermedad] multiplicado por 100
[Niños enfermos clasificados apropiadamente para neumonía divididos por todos los niños
etiquetados con respiración rápida y respiración normal] multiplicado por 100
[Niños enfermos clasificados como desnutridos agudos divididos por todos los niños con
medidas de cinta de la circunferencia del brazo medio superior < 11,9 cm] multiplicado por
100
[Niños enfermos tratados adecuadamente con antibióticos (dosis correcta,
frecuencia y duración) dividido por todos los niños clasificados con neumonía]
multiplicado por 100
[Niños enfermos tratados adecuadamente con SRO y zinc (dosis, frecuencia y
duración correctas) dividido por todos los niños clasificados como que tienen
diarrea con deshidratación] multiplicado por 100
[Niños enfermos tratados adecuadamente con alimentos terapéuticos listos para usar (dosis,
frecuencia y duración correctas) dividido por todos los niños clasificados con desnutrición
aguda] multiplicado por 100
las encuestas de línea final fueron observadas por puesto de
salud. La mediana de duración de la consulta de un niño enfermo
fue de 20 min (IQR 12) al inicio y de 20 min (IQR 16) al final. Se
proporciona una descripción de la implementación real de las
estrategias de calidad de atención de OHEP en función de nuestra
evaluación de proceso publicada. Tabla3.
Características de los niños enfermos y de los extensionistas de
salud
La distribución por sexo de los niños enfermos examinados
fue similar en los distritos de intervención y de comparación al
inicio y al final. Al inicio del estudio, la distribución por edades
difirió entre las áreas de intervención y de comparación,
mientras que al final fue similar. La distribución de niños
enfermos por región difirió al final de la línea en ambas áreas.
En todas las áreas de estudio al inicio y al final, la principal
queja reportada por los cuidadores fueron problemas
respiratorios seguidos de diarrea.
Al inicio y al final, no se observaron diferencias en la proporción
de niños enfermos atendidos por trabajadores de extensión de
salud de nivel 3 (certificado) y nivel 4 (diploma) en las áreas de
intervención y comparación. Los trabajadores de extensión de la
salud que evaluaron a los niños tenían un número similar de años
de experiencia al inicio y al final en ambas áreas. La mayoría de las
consultas de niños enfermos en todas las áreas
Dakáet al. Investigación de servicios de salud de BMC (2023) 23:165 Página 6 de 17

Figura 2Diagrama de flujo del estudio

Dakáet al. Investigación de servicios de salud de BMC (2023) 23:165 Página 7 de 17

Tabla 3Los procesos de implementación de las estrategias de mejora de la calidad de los servicios de salud del niño enfermo del Programa de Extensión de la Salud de
Optimización

La implementación del Programa de Extensión de Optimización de la Salud estuvo en pleno funcionamiento desde 2017 hasta finales de 2018. Muchas de las intervenciones se
retrasaron con respecto al período planificado y en un tercio de los distritos las actividades de implementación se interrumpieron durante aproximadamente 4 meses debido a razones
administrativas o disturbios civiles. . En general, la evaluación del proceso reveló que solo unos pocos de los paquetes de intervención tenían una alta fidelidad en la implementación.
La complejidad de la intervención en sí misma, el escaso apoyo de las oficinas de salud del distrito en parte debido a prioridades contrapuestas y las supervisiones irregulares de los
trabajadores de extensión de la salud fueron los principales desafíos de la implementación. Más específicamente, a partir de las estrategias dirigidas a mejorar la calidad de la atención
a los niños enfermos, la capacitación de los extensionistas de salud en la gestión integrada de casos comunitarios (iCCM), y la provisión de supervisión de apoyo para los puestos de
salud se implementaron con una mediana de fidelidad de distrito de menos del 50%. En contraste, las reuniones de tutoría clínica de revisión de desempeño se implementaron con
mayor fidelidad en el período de 2017 a 2018 con una mediana de fidelidad del distrito del 75% (IQR: 35-100). En cuanto a las ayudas y herramientas de trabajo, la entrega de mochilas
y libretas de registro para los extensionistas de salud tuvo una mediana fidelidad distrital de 100% (RIC: 0-100). La entrega del cuadernillo a los extensionistas de salud tuvo una
mediana de fidelidad distrital del 62% (IQR: 0-100). La distribución de libros de registro de iCCM para niños de 2 a 59 meses y folletos de gráficos (guías clínicas) no se implementó en
ocho distritos donde no se asignó presupuesto para esta actividad [37].

fueron realizados por trabajadores de extensión de la salud capacitados en
iCCM tanto al inicio como al final.
En las encuestas de línea de base y de línea final en las áreas de
intervención y comparación, aproximadamente siete de cada diez de
los niños enfermos fueron atendidos por trabajadores de extensión de
la salud que habían sido supervisados por el personal del centro de
salud o de la oficina de salud del distrito en los últimos tres meses. Al
inicio del estudio en ambas áreas, menos de la mitad de los niños
enfermos fueron atendidos por trabajadores de extensión de la salud
que habían participado en revisiones de desempeño y reuniones de
tutoría clínica en los seis meses anteriores a la encuesta. Al final, hubo
un aumento tanto en las áreas de intervención como en las de
comparación. Nueve de cada diez niños enfermos fueron atendidos por
trabajadores de extensión de la salud que utilizaron el folleto gráfico
iCCM y los libros de registro iCCM en los distritos de intervención y de
comparación en las encuestas de línea de base y final (Cuadro4).
Evaluación
Según lo recomendado por las pautas de iCCM de Etiopía, los
trabajadores de extensión de la salud evaluaron la neumonía contando
la respiración durante un minuto para los niños con problemas
respiratorios en el 86 % de los niños enfermos en las áreas de
intervención al inicio del estudio. Esta proporción disminuyó al 74% al
final de la línea. En las áreas de comparación, al inicio del estudio, los
trabajadores de extensión de la salud contaron las respiraciones en el
85 % de los niños con problemas respiratorios. Esto aumentó a 94% al
final de la línea (diferencia en diferencia = -21%,pag=0,55).
Al inicio del estudio en los distritos de intervención, los
trabajadores de extensión de la salud evaluaron la deshidratación
pellizcando la piel abdominal en el 62 % de los niños enfermos con
diarrea. Esta evaluación disminuyó al 42% al final de la línea. En las
áreas de comparación, se evaluó la deshidratación del 47 % de los
niños enfermos con diarrea al inicio y del 53 % al final (diferencia
en la diferencia = -26 %,pag=0.01).
Los trabajadores de extensión de la salud habían evaluado la
desnutrición aguda utilizando la cinta de Circunferencia del brazo
medio superior (MUAC) en más del 80% de los niños enfermos en
áreas de intervención y comparación en las encuestas de línea de
base y de línea final (diferencia en diferencia = 5%,pag=0,16) (Tabla
5).
Clasificación
Al inicio del estudio, los trabajadores de extensión de la salud
clasificaron adecuadamente las quejas y los hallazgos como
sospecha de neumonía en el 86 % (área de intervención) y el
85 % (área de comparación) de los niños enfermos con tos y
respiración acelerada. Al final, este rendimiento disminuyó en
las áreas de intervención (60 %) y comparación (54 %) (análisis
de diferencias en diferencias = 5 %, pag=0,88).
Los trabajadores de extensión de la salud clasificaron correctamente la
desnutrición aguda en más del 90 % de los niños enfermos con un
MUAC de < 11,9 cm en las áreas de intervención y de comparación
tanto en las encuestas de línea de base como de línea final (diferencia
en diferencia = 7 %,pag=0,09). Datos similares no estaban disponibles
para la diarrea ya que los trabajadores de extensión de salud no
registraron los resultados de la prueba de pellizco cutáneo (Cuadro6).
Tratamiento
La proporción de niños clasificados con neumonía que
recibieron un tratamiento adecuado con antibióticos
disminuyó levemente del 60 al 54 % en las áreas de
intervención, mientras que las áreas de comparación
mostraron una disminución mucho mayor del 92 al 41 %
(análisis de diferencias en diferencias = 44 %,pag=0,05). El
tratamiento adecuado para los niños clasificados con
diarrea con SRO y zinc aumentó del 65 % en las áreas de
intervención al inicio al 82 % al final. También aumentó en
las áreas de comparación del 52 % al inicio al 70 % al final
(diferencia en la diferencia = -1 %,pag=0,74). El 40 % de los
niños clasificados como desnutridos recibieron alimentos
terapéuticos listos para usar al inicio y el 50 % al final. En
las áreas de comparación, la figura correspondiente
uras fueron 70% al inicio y 33% al final (diferencia en
diferencia 47%,pag=0,44) (Tabla7).
Tabla 4Características de los niños enfermos y los trabajadores de extensión de salud al inicio (diciembre de 2016 a febrero de 2017) y al final (diciembre de 2018 a febrero de 2019) en las áreas
de intervención y comparación

Variables Estudio de referencia Encuesta final

Intervención Comparación (norte=295) PAG-valor*** Intervención Comparación (norte=310) PAG-valor****

(norte=325) (norte=395)

norte % (95% IC) norte % (95% IC) norte % (95% IC) norte % (95% IC)

Sexo
Niños 173 53 (48,59) 164 56 (50,61) 0,61 206 52 (47,57) 142 46 (40,51) 0.11
Dakáet al. Investigación de servicios de salud de BMC

Chicas 152 47 (41,52) 131 44 (39,50) 189 48 (43,53) 168 54 (49,60)

Edad en meses
2–11 126 39 (34,44) 77 26 (21,31) 0.02 128 32 (28,37) 106 34 (29,40) 0.91
12–23 94 29 (24,34) 96 32 (27,38) 121 31 (26,35) 89 29 (24,34)
24–35 49 15 (11,19) 46 16 (12,20) 66 17 (13,21) 53 17 (13,22)
(2023) 23:165

36–47 34 10 (7,14) 41 14 (10,18) 46 12 (9,15) 40 13 (9,17)

48–59 22 7( 4,10) 35 12 (8,16) 34 9 (6,12) 22 7 (5,10)
Región
Amhara 157 48 (43,54) 108 37 (31,42) 0.11 183 46 (41,51) 85 27 (23,33) 0.02
Oromía 76 23 (19,28) 121 41 (35,47) 119 30 (26,35) 151 49 (43,54)
Tigray 32 10 (7,13) 36 12 (9,16) 58 15 (11,18) 66 21 (17,26)
Naciones del Sur, Nacionalidades y 60 18 (14,23) 30 10 (7,14) 35 9 (6,12) 8 3 (1,5)
Personas Quejas/síntomasa
Quejas respiratorias 179 55 (50,60) 180 61 (55,66) 0.43 253 64 (59,69) 196 63 (58,68) 0.35
Diarrea 129 40 (34,45) 95 32 (27,38) 168 42 (38,48) 154 50 (44,55)
Fiebre 87 27 (22,32) 77 26 (21,31) 80 20 (16,24) 58 19 (15,23)
vómitos 46 14 (11,18) 38 13 (9,17) 49 12 (9,16) 42 13 (10,18)
Problema de oído dieciséis 5 (3,8) 21 7 (5,10) 20 5 (3,8) 13 4 (2,7)
Otro 22 7 (4,10) 18 6 (4,9) 50 13 (10,16) 26 8 (6,12)
Experiencia de servicio promedio (en años) de los HEW (Mean±SD) 6,93 3,67 6,65 3,75 0.52¶ 7,65 4,67 6.84 4.40 0.49¶¶

Proporción de niños manejados porb

HEW de nivel 3 209 64 (59,69) 216 73(68,78) 0.25 217 55 (50,61) 148 48(42,53) 0.40
HEW de nivel 4 116 36 (31,41) 79 27 (22,32) 178 45 (40,50) 162 52 (47,58)
Proporción de niños enfermos atendidos por HEW:

Para quienes se proporciona vivienda habitacional Proporción 129 40 (34,45) 112 38 (33,44) 0.84 115 29 (25,34) 75 24 (20,29) 0,61
de niños enfermos atendidos por HEW: Capacitados en iCCM 325 295 395 310
297 91 (88,94) 264 89 (86,93) 0,69 325 82 (78,86) 262 84 (80,88) 0.73
Que hayan sido supervisados en los últimos 3 meses Que 249 77 (72, 81) 211 71 (66,76) 0.49 295 75 (70,79) 206 66 (61,71) 0.30
hayan participado en el PRCMMC 150 46 (41,52) 133 45 (39,51) 0.90 299 76 (71,80) 203 65 (60,71) 0.19
Página 8 de 17
 Dakáet al. Investigación de servicios de salud de BMC

Tabla 4(continuado)

Variables Estudio de referencia Encuesta final

Intervención Comparación (norte=295) PAG-valor*** Intervención Comparación (norte=310) PAG-valor****

(norte=325) (norte=395)

norte % (95% IC) norte % (95% IC) norte % (95% IC) norte % (95% IC)
(2023) 23:165

Que utilizó el folleto gráfico durante las consultas.d 305 94 (91,96) 263 89 (85,92) 0.24 344 87 (83,90) 284 92 (88,94) 0.33
Que utilizó el libro de registro iCCM durante la consulta 310 95 (93,97) 268 91 (87,94) 0.21 366 93 (90,95) 291 94 (91,96) 0.74
CIIntervalo de confianza,PRCMMMReunión de tutoría clínica de revisión de desempeño,HEWstrabajadores de extensión de la salud,iCCMmanejo integrado de casos comunitarios,Dakota del SurDesviación Estándar

aUn niño puede tener más de una queja; por lo tanto, la suma de los números en las columnas individuales será mayor que el número total de niños observados

bNivel de las categorías de capacitación de los trabajadores de extensión de la salud (HEW): los HEW de nivel 3 son aquellos que se graduaron con un certificado después de un año de capacitación previa al servicio en los 17 paquetes del Programa de Extensión de la Salud. Los HEW de nivel 4 son
aquellos que se graduaron con un diploma después de un año de educación adicional en una escuela técnica.

CLa Reunión de Tutoría Clínica de Revisión de Desempeño (PRCMM) es una reunión de revisión de desempeño de dos días en la que el registro iCCM se examina el primer día y la tutoría clínica ocurre el día dos. Trabajadores de la salud capacitados como
capacitadores facilitan el PRCMM para 20–24 trabajadores de extensión de la salud. Este evento generalmente tiene lugar en un salón de reuniones en una ciudad central. Los supervisores y los pares-HEW revisan los registros para verificar su consistencia, integridad
y cantidad de casos (observados versus esperados). Suele ocurrir dos veces al año

dEl folleto gráfico es una guía o ayuda de trabajo que apoya a los trabajadores de extensión de la salud en la evaluación y el manejo de niños enfermos, incluida la derivación y el seguimiento.
***
PAG-valor de la diferencia entre los grupos de intervención y de comparación al inicio mediante la prueba de chi-cuadrado (nivel de significación alPAG<0.05)
****
PAG-valor de la diferencia entre la intervención y la comparación al final de la línea utilizando la prueba de chi-cuadrado (nivel de significación enPAG<0.05)

¶PAG-valor de la diferencia entre los grupos de intervención y de comparación al inicio del estudio usando la prueba t (nivel de significación alPAG<0.05)

¶¶PAG-valor de la diferencia entre los grupos de intervención y de comparación al final de la línea utilizando la prueba t (nivel de significación enPAG<0.05)
Página 9 de 17
 Dakáet al. Investigación de servicios de salud de BMC

Tabla 5Proporción de niños enfermos debidamente evaluados al inicio (diciembre de 2016 a febrero de 2017) y al final (diciembre de 2018 a febrero de 2019) en áreas de intervención y
comparación

Indicadores Estudio de referencia Encuesta final Diferencia en- PAG-valor†

diferenciasa
Intervención Comparación Diferencia (%) Intervención Comparación Diferencia (%) (%)
(norte=325) (norte=295) (norte=395) (norte=310)
(2023) 23:165

n % (95% IC) norte % (95% IC) norte % (95% IC) norte % (95% IC)

Neumonía:proporción de niños enfermos con tos reportada evaluada porb-

Contando respiraciones en 1 min 137 86(80,91) 140 85(79,90) 1 151 74(67,79) 138 94(89,97) - 20 - 21 0,55
Diarrea:proporción de niños enfermos con diarrea notificadaC-
Se evalúa la deshidratación pellizcando y comprobando 79 62(53,70) si la 44 47(37,57) 15 58 42(34,50) 75 53(45,61) - 11 - 26 0.01
piel del abdomen retrocede lentamente o muy
despacio

Desnutrición aguda:proporción de niños enfermos evaluados por desnutrición agudad-

Usando cinta MUAC 236 87(83,91) 248 91(88,94) -4 295 83(79,87) 233 82(77,86) 1 5 0.16
CIIntervalo de confianza,MUACCircunferencia de la parte media del brazo

aDiferencias en diferencias: la diferencia en la proporción entre las áreas de intervención y de comparación al final restada por la diferencia de proporción entre las áreas de intervención y de comparación al inicio
bDenominador: Línea base (intervención=159, comparación=165); Línea final (intervención=205, comparación=147)
CDenominador: Línea base (intervención=128, comparación=94); Línea final (intervención=138, comparación=141)
dDenominador: Línea base (intervención=270, comparación=273); Línea final (intervención=354, comparación=284)
†PAG-valor obtenido del modelo de regresión logística para el análisis de diferencias en diferencias (para la diferencia entre los grupos de intervención y de comparación a lo largo del tiempo).PAG-el valor se ajustó para el agrupamiento y la edad
Página 10 de 17
 Dakáet al. Investigación de servicios de salud de BMC

Tabla 6Proporción de niños enfermos debidamente clasificados al inicio (diciembre de 2016 a febrero de 2017) y al final (diciembre de 2018 a febrero de 2019) en las áreas de intervención y
comparación

Indicadores Estudio de referencia Encuesta de línea final Diferencia en- PAG-valor†

diferenciasa(%)
(2023) 23:165

Intervención Comparación Diferencia Intervención Comparación Diferencia

(%) (%)
norte % (95% IC) norte % (95% IC) norte % (95% IC) norte % (95% IC)

Neumonía:proporción de niños enfermos-

Con quejas respiratorias 119 87 (80,92) 120 86(79,91) 1 49 60(49,70) 35 54(42,66) 6 5 0.88
clasificadas apropiadamente
clasificado para neumoníab

Desnutrición aguda:proporción de niños-

Con quejas apropiadamente 232 93(89,96) 245 97(94,98) -4 271 95(92,97) 200 92(88,95) 3 7 0.09
clasificadas como agudas
desnutriciónC

aDiferencias en diferencias: la diferencia en la proporción entre las áreas de intervención y de comparación en la línea final restada por la diferencia en el área de intervención y de comparación en la línea de base

bDenominador: Línea base (intervención=137, comparación=140); Línea final (intervención=82, comparación=65)

CDenominador: Línea base (intervención=249, comparación=253); Línea final (intervención=285, comparación=217)
†PAG-valor obtenido del modelo de regresión logística para el análisis de diferencias en diferencias (para la diferencia entre los grupos de intervención y de comparación a lo largo del tiempo).PAG-el valor se ajustó para el agrupamiento y la edad
Página 11 de 17
 Dakáet al. Investigación de servicios de salud de BMC

Tabla 7Proporción de niños enfermos tratados adecuadamente al inicio (diciembre de 2016 a febrero de 2017) y al final (diciembre de 2018 a febrero de 2019) en áreas de intervención y
comparación

Indicadores Estudio de referencia Encuesta final Diferencia en- PAG-valor†

diferenciasa(%)
Intervención Comparación Diferencia (%) Intervención Comparación Diferencia (%)
(2023) 23:165

n % (95% IC) n % (95% IC) n % (95% IC) n % (95% IC)

Neumonía:proporción de niños enfermos:

adecuadamente tratados por neumoníab 26 60(45,74) 23 92(76,99) - 32 30 53(40,65) dieciséis 41(26,57) 12 44 0.05
Diarrea:proporción de niños enfermos-
Con clasificación de diarrea tratada 77 65(56,73) 43 52(42,63) 13 95 82(74,88) 77 70(61,78) 12 -1 0.74
adecuadamente con SRO y zincC
Desnutrición aguda:proporción de niños-
Con clasificaciones de desnutrición aguda 6 40(18,65) 7 70(38,92) - 30 6 50(23,77) 7 33(16,55) 17 47 0.44
tratados adecuadamente con RUTFd

aDiferencias en diferencias: la diferencia en la proporción entre las áreas de intervención y de comparación al final restada por la diferencia en el área de intervención y de comparación al inicio
bDenominador: Línea base (intervención=43, comparación=25); Línea final (intervención=57, comparación=39)
CDenominador: Línea base (intervención=118, comparación=82); Línea final (intervención=116, comparación=110)
dDenominador: Línea base (intervención=15, comparación=10); Línea final (intervención=12, comparación=21) CIIntervalo

de confianza,SROSolución de rehidratación oral,ATLCAlimento terapéutico listo para usar

†PAG-valor obtenido del modelo de regresión logística para el análisis de diferencias en diferencias (para la diferencia entre los grupos de intervención y de comparación a lo largo del tiempo).PAG-el valor se ajustó para el agrupamiento y la edad
Página 12 de 17
Dakáet al. Investigación de servicios de salud de BMC (2023) 23:165
Discusión
Nuestro análisis no reveló ninguna evidencia de que la
intervención compleja dirigida a las comunidades, los
establecimientos de salud y los administradores de salud del
distrito estuviera asociada con una mejor evaluación, clasificación
o tratamiento de los niños enfermos con sospecha de neumonía,
diarrea o desnutrición aguda por parte de los trabajadores de
extensión de la salud. La intervención no mejoró la proporción de
niños enfermos que fueron atendidos por trabajadores de
extensión de la salud que estaban capacitados en iCCM, tenían
supervisión regular o asistían a reuniones de tutoría clínica. La
proporción de niños atendidos por HEW que fueron capacitados y
supervisados disminuyó en ambos grupos al final, mientras que
la proporción que fueron atendidos por HEW que habían asistido a
una tutoría clínica aumentó, más en el grupo de intervención.
El enfoque utilizado en la evaluación de la neumonía fue el conteo de respiraciones durante un
minuto, y el de la desnutrición aguda fue la cinta métrica MUAC. La evaluación de la deshidratación
se midió mediante pellizcos de la piel abdominal y comprobando si la piel retrocede lentamente o
muy lentamente. No hubo asociación entre la intervención y el cambio en la evaluación adecuada
de neumonía, diarrea o desnutrición. La evaluación de la deshidratación de los niños con síntomas
de diarrea fue relativamente alta en las áreas de intervención al inicio y disminuyó al final. Por el
contrario, la evaluación de la deshidratación fue baja en las áreas de comparación al inicio y mostró
un aumento considerable al final. De manera similar, al final de la línea de evaluación de la
neumonía había aumentado en el área de comparación y disminuyó en el área de intervención.
Mientras que la evaluación de la desnutrición se rechazó en ambas áreas al final, más en el área de
comparación. Aunque se observó una diferencia significativa en la evaluación de la deshidratación a
lo largo del tiempo, no hubo pruebas suficientes para decir que la intervención se asoció con la
disminución. Las posibles razones para una evaluación inadecuada pueden ser la falta de equipos
como cronómetro en los puestos de salud del área de estudio y la baja capacidad de los
trabajadores de extensión de salud para cumplir con las guías clínicas. Se observaron brechas
similares en la evaluación de niños enfermos siguiendo el algoritmo clínico en un estudio realizado
en Etiopía y en un estudio multinacional realizado en Namibia, Kenia, Tanzania y Uganda [ Las
posibles razones para una evaluación inadecuada pueden ser la falta de equipos como cronómetro
en los puestos de salud del área de estudio y la baja capacidad de los trabajadores de extensión de
salud para cumplir con las guías clínicas. Se observaron brechas similares en la evaluación de niños
enfermos siguiendo el algoritmo clínico en un estudio realizado en Etiopía y en un estudio
multinacional realizado en Namibia, Kenia, Tanzania y Uganda [ Las posibles razones para una
evaluación inadecuada pueden ser la falta de equipos como cronómetro en los puestos de salud del
área de estudio y la baja capacidad de los trabajadores de extensión de salud para cumplir con las
guías clínicas. Se observaron brechas similares en la evaluación de niños enfermos siguiendo el
algoritmo clínico en un estudio realizado en Etiopía y en un estudio multinacional realizado en
Namibia, Kenia, Tanzania y Uganda [38,39].
La compleja intervención no mejoró la clasificación de
neumonía y desnutrición del trabajador de extensión de salud.
Para la neumonía, ocho de cada diez niños con tos notificada
se clasificaron de acuerdo con las guías en ambas áreas al
inicio del estudio, mientras que al final esto se redujo a
aproximadamente la mitad. La clasificación correcta de la
desnutrición fue superior al 90% en las áreas de intervención y
comparación al inicio y al final del estudio. La falta de
asociación entre la intervención y las clasificaciones correctas
podría deberse en parte a evaluaciones incorrectas causadas
por el bajo nivel de suministros de iCCM en el estudio
Página 13 de 17
puestos de salud de la zona. Al inicio del estudio, solo una quinta parte
de los puestos de salud tenían un cronómetro funcional en las áreas de
intervención y comparación y esto ha disminuido al final. En contraste,
casi todos los puestos de salud en el área de intervención y todos los
puestos de salud en el área de comparación tenían cinta MUAC al inicio
y al final del estudio [32].
La intervención no mejoró el tratamiento de la neumonía, la
diarrea y la desnutrición. La proporción de tratamiento adecuado
para la neumonía disminuyó en ambas áreas al final del estudio,
con una mayor disminución en las áreas de comparación. El
tratamiento adecuado de la desnutrición aguda con alimentación
terapéutica aumentó en las áreas de intervención y disminuyó en
las áreas de comparación al final del estudio; sin embargo, el
cambio a lo largo del tiempo no se asoció con la intervención. La
falta de asociación entre la intervención y el tratamiento correcto
podría deberse en parte al bajo nivel de medicamentos iCCM. La
evaluación general de la intervención compleja reveló que más de
las tres cuartas partes de los puestos de salud en el área de
intervención y el área de comparación tenían amoxicilina al inicio y
esto disminuyó al final, con una mayor reducción en el área de
intervención. No hubo cambios en la disponibilidad de amoxicilina
en el área de estudio a lo largo del tiempo. La disponibilidad de
solución de rehidratación oral aumentó en ambas áreas y la
disponibilidad de zinc fue alta al inicio y al final en ambos grupos.
La disponibilidad de alimentos terapéuticos listos para usar fue
baja y disminuyó en ambas áreas.32].
Un estudio que evaluó el contexto percibido por los trabajadores de
extensión de la salud y la preparación de los puestos de salud en el mismo
entorno reveló que había un bajo nivel de recursos y preparación de los
puestos de salud para brindar servicios de salud infantil [40]. Es importante
garantizar la disponibilidad de medicamentos de la iCCM y la capacitación de
los trabajadores de extensión de la salud para monitorear su stock de
medicamentos [41,42]. Sin los productos básicos adecuados, los proveedores
de atención médica no pueden proporcionar tratamientos vitales a sus
comunidades y corren el riesgo de perder la confianza de la comunidad [43].
La falta de asociaciones también podría estar relacionada con el bajo
conocimiento de los trabajadores de extensión de salud sobre el
manejo de niños enfermos, incluida la provisión de medicamentos. Un
estudio realizado en Etiopía reveló que una proporción considerable de
los trabajadores de extensión de la salud tenían un conocimiento
deficiente sobre el suministro de medicamentos para enfermedades
infantiles, y su conocimiento sobre el manejo de niños enfermos se
asoció con la presencia de supervisiones continuas y capacitaciones de
actualización.44]. Otro estudio realizado sobre las prácticas de
derivación de niños enfermos por parte de los trabajadores de
extensión de salud informó que la falta de conocimiento de las pautas
de tratamiento y habilidades fue un obstáculo para la adherencia a las
pautas clínicas [45].
En la presente área de estudio, la mayoría de los niños enfermos
fueron evaluados, clasificados y tratados por trabajadores de
extensión de la salud que utilizaron el cuadernillo iCCM y el
Dakáet al. Investigación de servicios de salud de BMC (2023) 23:165
libro de registro. Aunque la adhesión a los principios de iCCM
puede aumentar la calidad de los servicios [46,47], los
extensionistas de salud no siguieron adecuadamente estas pautas.
Las evaluaciones inadecuadas influyen negativamente en la
clasificación y el tratamiento posteriores de los niños enfermos, lo
que los expone a oportunidades perdidas de intervenciones que
salvan vidas. Un estudio anterior informó que la complejidad de
las pautas podría dificultar el cumplimiento de las acciones
recomendadas [48]. El diagnóstico y tratamiento adecuados de los
niños enfermos son requisitos previos para reducir las muertes de
menores de cinco años por neumonía, diarrea y desnutrición
aguda severa [43]. Se pueden salvar muchas vidas de niños con un
manejo correcto de la diarrea infantil [49,50].
La intervención de OHEP tuvo como objetivo apoyar a los
trabajadores de extensión de la salud mediante el desarrollo de su
capacidad para brindar servicios de iCCM. Investigaciones
anteriores han mostrado relaciones positivas entre las
intervenciones de desarrollo de capacidades y los aspectos de la
calidad de la atención brindada por los trabajadores de salud
comunitarios. Los trabajadores de salud comunitarios capacitados,
apoyados y bien equipados pueden implementar iCCM de acuerdo
con las pautas [20,51,52]. Sin embargo, no hubo un aumento en
los trabajadores de extensión de salud capacitados en iCCM que
pudiera atribuirse a la intervención. Además, se brindó
capacitación en iCCM a aproximadamente ocho de cada diez
trabajadores de extensión de la salud en ambas áreas al inicio y al
final, lo que implica que una mejor cobertura de la capacitación es
una intervención necesaria pero no suficiente para mejorar la
calidad de la atención médica [32]. Además de la cobertura, la
duración y frecuencia de las capacitaciones, así como las
condiciones generales de los trabajadores de la salud influyen en
la calidad de la atención que se brinda. Estudios anteriores
también han informado que la capacitación en el servicio es más
efectiva cuando se brinda junto con supervisión y tutoría.53,54].
Un enfoque que combinó la capacitación con la práctica en las
instalaciones, el entrenamiento y la supervisión y tutoría de apoyo
continuo de los trabajadores de la salud comunitarios ha
mejorado sus habilidades y retención [52]. OHEP estaba destinado
a proporcionar supervisión conjunta por parte del personal de
salud del distrito y revisiones de desempeño semestrales y
reuniones de tutoría clínica. Sin embargo, la supervisión o tutoría
clínica no aumentó como resultado de la intervención [32].
La evaluación del proceso de la intervención compleja también ha
indicado que las intervenciones de desarrollo de capacidades tuvieron
una baja cobertura. Algunos de los paquetes de intervención se
introdujeron tarde y en algunos de los distritos los paquetes de
intervenciones se interrumpieron durante meses debido a problemas
administrativos. Solo una quinta parte de las actividades de
intervención tuvieron una implementación de alta fidelidad en el
primer año [37]. Esto podría explicar potencialmente la falta de
cambios en la calidad de la atención brindada por los trabajadores de
extensión de salud en el área de estudio. La falta de asociaciones entre
la intervención de OHEP y la mejora de la calidad
Página 14 de 17
de atención también podría estar relacionado con el nivel de
educación de los trabajadores de extensión de la salud y la falta de
incentivos en especie, como se informó en Etiopía y otras partes
del mundo [44,55–57]. En las áreas de evaluación de la OHEP, los
trabajadores de extensión de la salud con un nivel más bajo de
capacitación (nivel 3) eran más comunes y solo unos pocos de ellos
recibieron un alojamiento de incentivo. Sin embargo, los
trabajadores de extensión de la salud del área de intervención y de
comparación eran similares al inicio y al final con respecto a su
nivel de educación, experiencia de servicio y disponibilidad de
alojamiento.
La evaluación general de la intervención de OHEP también reveló
una falta de efecto en la búsqueda de atención para enfermedades
infantiles comunes en niños de 2 a 59 meses de edad. La intervención
no tuvo ningún efecto sobre la participación de los hogares en los foros
de participación comunitaria, ni sobre los indicadores de
responsabilidad distrital de los servicios de salud infantil [32]. Otro
estudio basado en los mismos datos de la encuesta también reveló una
falta de asociación entre la intervención y la clasificación correcta de los
niños enfermos de 2 a 59 meses por parte de los trabajadores de
extensión de la salud en comparación con los funcionarios de salud
que sirvieron como estándar de referencia [58].
Los conglomerados de estudio con puestos de salud en las
áreas de intervención y de comparación fueron seleccionados para
la evaluación de la intervención. Sin embargo, creemos que los
puestos de salud del estudio y los trabajadores de extensión de la
salud no fueron sustancialmente diferentes del promedio en las
cuatro regiones del estudio. Algunos puestos de salud fueron
excluidos por razones de seguridad, lo que teóricamente podría
sesgar los resultados. Estos puestos de salud excluidos fueron
pocos y ocurrieron en igual proporción en las áreas de
intervención y de comparación. Las áreas de intervención y de
comparación fueron similares en características iniciales [32]. La
edad del niño fue una excepción, pero esto se tuvo en cuenta en
los análisis. El estudio se basó en la observación de las consultas
de niños enfermos por parte de trabajadores de extensión de la
salud y las observaciones fueron realizadas por médicos
capacitados que también habían recibido capacitación de
actualización de iCCM. Los observadores siguieron en silencio y
registraron las consultas [59]. Por lo tanto, los resultados pueden
verse potencialmente influenciados por un efecto Hawthorne [60–
62], lo que implica que la gestión diaria sin observación podría ser
aún menos correcta. El resultado se midió en dos puntos (línea de
base y final) y no se evaluó la tendencia o la velocidad de los
cambios de resultado en ausencia del programa (diferencias
variables en el tiempo) en ambas áreas. Esto podría subestimar en
parte el efecto de la intervención compleja.
Conclusión
Hemos demostrado que una intervención compleja no se
asoció con la evaluación y el manejo apropiados por parte de
los trabajadores de extensión de la salud de los niños con
sospecha de neumonía, diarrea y desnutrición aguda. La falta
Dakáet al. Investigación de servicios de salud de BMC (2023) 23:165
de asociación podría estar relacionado con una baja cobertura y
mala implementación de las intervenciones. Nuestros hallazgos
confirman informes anteriores de que la capacitación de los
proveedores de atención médica sin tutoría y apoyo continuos no
mejora la calidad de la atención. Por lo tanto, este tipo de
intervención compleja a nivel comunitario necesita un tiempo
adecuado y una alta cobertura de implementación para generar
cambios. Es fundamental fortalecer los programas comunitarios
con tutoría clínica, supervisión de apoyo y suministro de
medicamentos y otros productos básicos.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer a los participantes de la investigación que dieron su tiempo para
participar en el estudio y al equipo de investigación de campo que recopiló los datos. Los autores
también quisieran agradecer a la administración de la encuesta.
Participación del paciente y del público
Los pacientes y/o el público no participaron en el diseño o la realización, ni en los
planes de información o difusión de esta investigación.
Contribuciones de los autores
Todos los autores concibieron el estudio, participaron en la capacitación y supervisión
de los recolectores de datos, y en el análisis e interpretación de los datos. DWD
preparó el primer borrador del manuscrito con contribuciones de MAW, MW, LP y DB.
Todos los autores leyeron y comentaron el manuscrito y aprobaron la versión final.
Fondos
Este proyecto de investigación fue financiado por la Fundación Bill y Melinda Gates con una
subvención a la London School of Hygiene & Tropical Medicine (INV-009691). El financiador no
participó en el diseño del estudio, la recopilación, la gestión, el análisis o la interpretación de los
datos.
Disponibilidad de datos y materiales.
Los datos de este estudio son copropiedad de las instituciones participantes y se almacenan en un
depósito en el Instituto de Salud Pública de Etiopía (EPHI). El uso de estos datos está guiado por un
acuerdo de intercambio de datos que establece que los datos estarán disponibles a pedido
razonable, pero no estarán disponibles públicamente durante el período en que Ph.D. los
estudiantes y otros investigadores involucrados están analizando e informando en base a estos
datos. Se puede acceder a los datos de la secretaria del Comité de intercambio de datos de los
proyectos colaborativos EPHI-LSHTM, Sra. Martha Zeweldemariam; Correo electrónico:
martha.zeweldemariam@lshtm.ac.uk.
Declaraciones
Aprobación ética y consentimiento para participar
Se obtuvo la aprobación para realizar el estudio de los comités de revisión ética del
Instituto de Salud Pública de Etiopía (número de protocolo SERO-012–8-2016; 01 de agosto
de 2016), la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres (número de protocolo
11235, junio de 2016) y Universidad Jimma (número de protocolo IHRPGD/472/2018,
agosto de 2018). Se obtuvo apoyo para el estudio de las autoridades sanitarias regionales
y distritales del área de estudio. Todos los métodos se llevaron a cabo de acuerdo con las
directrices y reglamentos pertinentes. Se tomó el consentimiento informado de los
participantes del estudio (cuidadores y extensionistas de salud). Al inicio de cada
entrevista se explicaba el propósito del estudio y se preguntaba a los participantes si
tenían alguna duda. Para garantizar la confidencialidad, las entrevistas se realizaron en
habitaciones privadas y no se utilizaron nombres o identificadores personales. El acceso a
los datos se restringió al personal de investigación autorizado. Los niños gravemente
enfermos fueron remitidos a un centro de salud cercano y se proporcionó apoyo de
transporte cuando fue necesario.
Consentimiento para
publicación No aplica.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Página 15 de 17
Detalles del autor
1Facultad de Salud Pública, Departamento de Política y Gestión de la Salud, Universidad de
Jimma, Jimma, Etiopía.2Facultad de Salud Pública, Departamento de Población y Salud
Familiar, Universidad de Jimma, Jimma, Etiopía.3Instituto de Salud Pública de Etiopía, Addis
Abeba, Etiopía.4Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, Londres, Reino Unido.5
Proyecto Fenot, Universidad de Columbia Británica, Escuela de Salud Pública y Población,
Addis Abeba, Etiopía.
Recibido: 2 noviembre 2022 Aceptado: 31 enero 2023
Referencias
1. Qazi S, Aboubaker S, MacLean R, Fontaine O, Mantel C, Goodman T, et al.
Poner fin a las muertes infantiles evitables por neumonía y diarrea para
2025. Elaboración del Plan de acción mundial integrado para la prevención
y el control de la neumonía y la diarrea. Arco Dis Niño.
2015;100(Suplemento 1):S23 LP-S28 Disponible en:http://adc.bmj.com/
conte nt/100/Suppl_1/S23.abstract.
2. Leung DT, Chisti MJ, Pavía AT. Prevención y Control de la Neumonía y
Diarrea Infantil. Pediatr Clin North Am. 2016;63(1):67–79.
3. UNICEF. Uno es demasiado: Poner fin a las muertes infantiles por neumonía y
diarrea. 2016. Disponible en:https://data.unicef.org/wp-content/uploads/
2016/11/UNICEF-Pneumonia-Diarrhoea-report2016-web-version_final. pdf.
4. Organización Mundial de la Salud. Hechos clave. Niños: mejorar la supervivencia y el
bienestar. 2019. Disponible en:https://www.who.int/news-room/factsheets/detail/
children-reducing-mortality.
5. UNICEF. DATOS DE UNICEF: Seguimiento de la situación de los niños y las
mujeres. 2019. Disponible en:https://data.unicef.org/topic/child-health/
pneum onia/.
6. McAllister DA, Liu L, Shi T, Chu Y, Reed C, Burrows J, et al. Estimaciones
mundiales, regionales y nacionales de morbilidad y mortalidad por neumonía
en niños menores de 5 años entre 2000 y 2015: un análisis sistemático.
Lancet Glob Heal. 2019;7(1):e47-57. Disponible de:https://doi.org/10.
1016/S2214-109X(18)30408-X.
7. Fischer Walker CL, Rudan I, Liu L, Nair H, Theodoratou E, Bhutta ZA,
et al. Carga mundial de neumonía y diarrea infantil. Lanceta.
2013;381(9875):1405–16.
8. Liu L, Oza S, Hogan D, Chu Y, Perin J, Zhu J, et al. Causas mundiales, regionales y
nacionales de mortalidad de menores de 5 años en 2000–15: un análisis sistemático
actualizado con implicaciones para los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Lanceta.
2016;388(10063):3027–35. Disponible de:https://doi.org/10.1016/
S0140-6736(16)31593-8.
9. Wanduru P, Tetui M, Tuhebwe D, Ediau M, Okuga M, Nalwadda C, et al. El desempeño
de los trabajadores de salud comunitarios en el manejo de múltiples enfermedades
infecciosas infantiles en Lira, norte de Uganda: un estudio transversal de métodos
mixtos. Acción de salud global. 2016;9(1):33194.
10. Das JK, Lassi ZS, Salam RA, Bhutta ZA. Efecto de las intervenciones basadas en
la comunidad sobre la diarrea y la neumonía infantiles: Adopción de
modalidades de tratamiento e impacto en la mortalidad. BMC Salud Pública.
2013;13(SUP.3):S29.
11. Amouzou A, Morris S, Moulton LH, Mukanga D. Evaluación del impacto de los
programas de gestión integrada de casos comunitarios (iCCM) en la mortalidad
infantil: revisión de los primeros resultados y lecciones aprendidas en el África
subsahariana. Salud Global J. 2014;4(2):020411.
12. Ballard M, Montgomery P. Revisión sistemática de intervenciones para
mejorar el desempeño de los trabajadores de salud comunitarios en países
de bajos y medianos ingresos. Abierto BMJ. 2017;7(10):e014216.
13. López-Ejeda N, Charle Cuellar P, Vargas A, Guerrero S. ¿Pueden los trabajadores de salud
comunitarios manejar la desnutrición aguda severa sin complicaciones? Una revisión de las
experiencias operativas en la prestación de tratamiento de la desnutrición aguda severa a
través de plataformas de salud comunitaria. Matern Child Nutr. 2019;15:e12719.
14. Brenner JL, Barigye C, Maling S, Kabakyenga J, Nettel-Aguirre A, Buchner
D, Kyomuhangi T, Pim C, Wotton K, Amon NSN. Donde no hay médico: ¿pueden los trabajadores de
salud comunitarios voluntarios en las zonas rurales de Uganda proporcionar una gestión integrada de
casos comunitarios? Ciencias de la Salud Afr. 2017;17(1):237–46.
15. Legesse H, Degefie T, Hiluf M, Sime K, Tesfaye C, Abebe H, et al. Ampliación
nacional de la gestión comunitaria integrada de casos en zonas rurales
Dakáet al. Investigación de servicios de salud de BMC (2023) 23:165
Etiopía: Implementación y primeras lecciones aprendidas. Ethiop Med J.
2015;2014(52):15–26.
16. Berhanu D, Avan B. Community Based Newborn Care: Calidad de la evaluación del
programa CBNC - informe de evaluación de línea media. Londres: IDEAS, Escuela de
Higiene y Medicina Tropical de Londres. IDEAS, Escuela de Higiene y Medicina
Tropical de Londres. 2017.
17. Grupo HEFDC. Gestión integrada de casos comunitarios (iCCM) en África
subsahariana: éxitos y desafíos con acceso, velocidad y calidad. Informe de
revisión temática. 2018.
18. Bagonza J, Kibira SPS, Rutebemberwa E. Desempeño de los trabajadores de salud
comunitarios que manejan la malaria, la neumonía y la diarrea bajo el programa
de manejo de casos comunitarios en el centro de Uganda: un estudio transversal.
Malar J. 2014;13(1):1–10.
19. Chinbuah MA, Abbey M, Kager PA, Gyapong M, Nonvignon J, Ashitey
P, et al. Evaluación de la adherencia de los trabajadores de salud comunitarios a las
pautas de dosificación y derivación para el manejo de la fiebre en niños menores de 5
años: un estudio en el Distrito Oeste de Dangme. Salud internacional de Ghana.
2013;5:148–56.
20. Miller NP, Amouzou A, Tafesse M, Hazel E, Legesse H, Degefie T, et al. Manejo
integrado de casos comunitarios de enfermedades infantiles en Etiopía:
fuerza de implementación y calidad de la atención. Am J Trop Med Hyg.
2014;91(2):424–34.
21. Miller NP, Amouzou A, Hazel E, Legesse H, Degefie T, Tafesse M, et al. Evaluación del impacto
de las intervenciones de mejora de la calidad en la calidad del cuidado de niños enfermos
proporcionado por los Trabajadores de Extensión de la Salud en Etiopía. Salud Global J.
2016;6(2):020404.
22. Daka DW, Wordofa MA, Woldie M, Persson Å, Berhanu D. Calidad de la evaluación
clínica y manejo de niños enfermos por trabajadores de extensión de la salud en
cuatro regiones de Etiopía: una encuesta transversal. Más uno.
2020;15(9):e0239361.
23. Getachew T, Mekonnen S, Yitayal M, Persson LÅ, Berhanu D. Precisión diagnóstica de
los trabajadores de extensión de la salud para enfermedades infantiles comunes en
cuatro regiones de Etiopía: un estudio transversal. Acta Paediatr Int J Paediatr.
2019;108(11):2100–6 Disponible en:https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/
apa.14888.
24. Beyene H, Hailu D, Tadele H, Persson LÅ, Berhanu D. Prácticas insuficientes de
derivación de niños enfermos en Etiopía mostradas en una encuesta transversal.
Acta Paediatr Int J Paediatr. 2020;109(9):1867–74.
25. Shaw B, Amouzou A, Miller NP, Tafesse M, Bryce J, Surkan PJ. Acceso a la gestión integrada de
casos comunitarios de los servicios de enfermedades infantiles en las zonas rurales de
Etiopía: un estudio cualitativo de las perspectivas y experiencias de los cuidadores. Plan de
Política de Salud. 2016;31(5):656–66.
26. UNICEF y PATH. Revisión de la literatura sobre las barreras a la utilización de los servicios
de extensión de la salud: informe preliminar. 2016.
27. Tefera W, Tesfaye H, Bekele A, Kayessa E, Waltensperger KZ, David R. Factores
que influyen en la baja utilización de los servicios curativos de salud infantil
en el distrito de Shebedino, zona de Sidama, Etiopía. Ethiop Med J.
2014;52(3):109–17.
28. Shaw B, Amouzou A, Miller NP, Tsui AO, Bryce J, Tafesse M, et al. Determinantes de la
utilización de trabajadores de extensión de la salud en el contexto de la ampliación
de la gestión integrada de casos comunitarios de enfermedades infantiles en
Etiopía. Am J Trop Med Hyg. 2015;93(3):636–47.
29. Miller NP, Bagheri Ardestani F, Wong H, Stokes S, Mengistu B, Paulos M, et al.
Obstáculos para la utilización de servicios de salud comunitarios para niños y
recién nacidos en Etiopía: una revisión de alcance. Plan de Política de Salud.
2021;36(7):1187–96.
30. Mengistu B, Paulos M, Agonafir N, Ameha A, Legesse H, Dankenbring E, et al.
Obstáculos para la adopción de servicios curativos de salud infantil basados en la
comunidad en Etiopía. BMC Salud Pública. 2021;21(1):1551. Disponible de: https://
doi.org/10.1186/s12889-021-11558-2.
31. Berhanu D, Okwaraji YB, Belayneh AB, Lemango ET, Agonafer N, Birhanu BG, et al.
Protocolo para la evaluación de una intervención compleja con el objetivo de
aumentar la utilización de los servicios primarios de salud infantil en Etiopía: un
estudio antes y después en las áreas de intervención y comparación. BMC Health
Serv Res. 2010;20:339.
32. Berhanu D, Okwaraji YB, Defar A, Bekele A, Lemango ET, Medhanyie AA, et al. ¿Una
intervención compleja dirigida a las comunidades, los establecimientos de salud y los
administradores de salud de distrito aumenta la utilización de los servicios de salud
infantil basados en la comunidad? Un estudio de antes y después en áreas de
intervención y comparación de Etiopía. Abierto BMJ. 2020;10(9):e040868
Página 16 de 17
Disponible de:http://bmjopen.bmj.com/content/10/9/e040868.abstr acto.
33. Quach A, Tosif S, Nababan H, Duke T, Graham SM, Were WM, et al. Evaluación de la
calidad de la atención de los niños que asisten a los establecimientos de salud: una
revisión sistemática de las herramientas de evaluación. Curación global de BMJ.
2021;6(10):e006804.
34. Quach A, Tosif S, Graham SM, von Mollendorf C, Mulholland K, Graham
H, et al. Calidad de atención para niños con infecciones respiratorias agudas en
establecimientos de salud: un análisis comparativo de herramientas de evaluación.
Salud Global J. 2022;12:1–9.
35. Organización Mundial de la Salud. Encuesta de Establecimientos de Salud: Herramienta para
evaluar la calidad de la atención brindada a niños enfermos que asisten a establecimientos
ambulatorios (utilizando las guías clínicas de Manejo Integrado de Enfermedades Infantiles
como mejores prácticas) [Internet]. 2003. Informe No.: 9241545860. Disponible en:https://
apps.who.int/iris/handle/10665/42643
36. Ministerio de Salud de Etiopía. Folleto gráfico de la Gestión Integrada de Casos
Comunitarios (iCCM, por sus siglas en inglés) Etiopía. 2014. Disponible en:http://
lifes avingcommodities.org/wp-content/uploads/2014/08/iCCM-English-
Chartbooklet-August-2013.pdf.
37. Okwaraji YB, Hill Z, Defar A, Berhanu D, Wolassa D, Persson LÅ, et al. Implementación
de la intervención 'optimización del programa de extensión de la salud' en Etiopía:
una evaluación del proceso utilizando métodos mixtos. Int J Environ Res Salud
Pública. 2020;17(16):1–20.
38. Abtew S, Negatou M, Wondie T, Tadesse Y, Alemayehu WA, Tsegaye DA, et al. Cumplimiento
deficiente del protocolo de gestión comunitaria integrada de casos de enfermedades de
recién nacidos y niños en las zonas rurales de Etiopía. Am J Trop Med Hyg.
2022;107(6):1337–44.
39. Krüger C, Heinzel-Gutenbrunner M, Ali M. Adherencia a las pautas de gestión
integrada de enfermedades infantiles en Namibia, Kenia, Tanzania y Uganda:
evidencia de las encuestas de evaluación de la provisión de servicios
nacionales. BMC Health Serv Res. 2017;17(1):822. Disponible de:https://doi.
org/10.1186/s12913-017-2781-3.
40. Getachew T, Abebe SM, Yitayal M, Bergström A, Persson LA, Berhanu D. El contexto del
sistema de salud percibido por los trabajadores de extensión de la salud y la preparación
del puesto de salud para brindar servicios: un estudio transversal en cuatro regiones de
Etiopía. Abierto BMJ. 2021;11:e048517.
41. Avan BI, Berhanu D, Mekonnen Y, Beaumont E, Tomlin K, Allen E, et al. Incorporación
de la atención neonatal basada en la comunidad en el sistema de salud de Etiopía:
lecciones de una evaluación del programa de 4 años. Plan de Política de Salud.
2021;36(Suplemento_1):i22-32. Disponible de:https://doi.org/10.1093/heapol/
czab085.
42. Chee G, Pielemeier N, Lion A, Connor C. ¿Por qué es necesario diferenciar entre el
apoyo al sistema de salud y el fortalecimiento del sistema de salud? Gerente de
Plan de Salud Int J. 2013; 28: 85–94.
43. Prosnitz D, Herrera S, Coelho H, Davis LM, Zalisk K, Yourkavitch J. Evidencia de
impacto: la ICCM como estrategia para salvar vidas de niños menores de cinco años.
Salud Global J. 2019;9(1):0108801.
44. Befekadu A, Yitayal M. Conocimiento y práctica de los trabajadores de extensión de la salud
sobre el suministro de medicamentos para enfermedades infantiles en el oeste de Gojjam,
Amhara. Noroeste de Etiopía BMC Public Health. 2020;20:496. Disponible de: https://
doi.org/10.1186/s12889-020-08602-y.
45. Beyene H, Hailu D, Tadele H, Persson LÅ, Berhanu D. Un estudio de métodos mixtos
que explora la adherencia a la remisión de niños gravemente enfermos a la
atención primaria de salud en el sur de Etiopía. Arco Public Heal. 2021;79(1):159.
Disponible de:https://doi.org/10.1186/s13690-021-00681-6.
46. Bryce J, Victora CG, Habicht JP, Black RE, Scherpbier RW. Vías programáticas hacia
la supervivencia infantil: resultados de una evaluación multinacional de la
gestión integrada de las enfermedades infantiles. Plan de Política de Salud.
2005;20(SUP. 1):i5-17.
47. Black RE, Morris SS, Bryce J. ¿Dónde y por qué mueren 10 millones de niños
cada año? Lanceta. 2003;361(9376):2226–34. Disponible de:https://doi. org/
10.1016/S0140-6736(03)13779-8.
48. Izudi J, Anyigu S, Ndungutse D. Adherencia a la guía de gestión integrada de
enfermedades infantiles en el tratamiento de niños de Sudán del Sur con tos
o dificultad para respirar. Int J Pediatr 2017;1–7.
49. Carvajal-vélez L, Amouzou A, Perin J, Maïga A, Tarekegn H, Akinyemi
A, et al. Manejo de la diarrea en niños menores de cinco años en el África
subsahariana: ¿importa la fuente de atención? Un análisis de cuenta regresiva.
BMC Salud Pública. 2016;16:830. Disponible de:https://doi.org/10.1186/
s12889-016-3475-1.
Dakáet al. Investigación de servicios de salud de BMC (2023) 23:165 Página 17 de 17

50. Soiza RL, Donaldson AIC, Myint PK. El problema global de las enfermedades
diarreicas infantiles: estrategias emergentes en prevención y manejo. Ther
Adv Infect Dis. 2018;5(1):29–43.
51. Oresanya O, Counihan H, Nndaliman I, Alegbeleye A, Jiya J, Adesoro O, et al. Efecto
de la intervención comunitaria en la mejora del acceso al tratamiento para niños
menores de cinco años enfermos en comunidades de difícil acceso en el estado
de Níger, Nigeria. Salud Global J. 2019;9(1):010803.
52. Shiroya-Wandabwa M, Kabue M, Kasungami D, Wambua J, Otieno D, Waka C, et al.
Capacitar a voluntarios de salud comunitaria en el manejo integrado de casos
comunitarios mejora la atención de niños enfermos menores de 5 años: Experiencia
de Bondo. Kenia Int J Integr Care. 2018;18(4):1–11.
53. Leslie HH, Gage A, Nsona H, Hirschhorn LR, Kruk ME. La capacitación y la supervisión no
mejoraron significativamente la calidad de la atención de las mujeres embarazadas o los
niños enfermos en el África subsahariana. Salud Af. 2016;35(9):1716–24.
54. La Fundación de la Salud. Escaneo de evidencia: capacitación en mejora de la calidad
para profesionales de la salud. 2012. Disponible en:https://www.salud.org. uk/sites/
health/files/QualityImprovementTrainingForHealthcareProfessionals.pdf.

55. Wanduru P, Tetui M, Tuhebwe D, Ediau M, Okuga M, Nalwadda C, et al. El desempeño

de los trabajadores de salud comunitarios en el manejo de múltiples enfermedades
infecciosas infantiles en Lira, norte de Uganda: un estudio transversal de métodos
mixtos. Acción de salud global. 2016;9(1):33194.
Disponible de:https://doi.org/10.3402/gha.v9.33194.
56. Ojoro V, Kisakye A, Musoke D. Factores asociados con el manejo de la neumonía
entre los niños por parte de trabajadores de salud comunitarios en el distrito de
Abim Uganda. J Interv Epidemiol Public Heal. 2021;23:4.
57. Tilahun H, Fekadu B, Abdisa H, Canavan M, Linnander E, Bradley EH, et al. Los trabajadores de
extensión de la salud de Etiopía utilizan el tiempo de trabajo en servicio: estudio de tiempo
y movimiento. Plan de Política de Salud. 2017;32(3):320–8. Disponible de: https://doi.org/
10.1093/heapol/czw129.
58. Getachew T, Abebe SM, Yitayal M, Persson LÅ, Berhanu D. Asociación entre una
intervención comunitaria compleja y la calidad del desempeño de los trabajadores
de extensión de la salud para clasificar correctamente las enfermedades infantiles
comunes en cuatro regiones de Etiopía. Más uno. 2021;16(3):e0247474.
59. Cardemil CV, Gilroy KE, Callaghan-Koru JA, Nsona H, Bryce J. Comparación de
métodos para evaluar la calidad de la atención para el manejo de casos
comunitarios de niños enfermos: una aplicación con trabajadores de salud
comunitarios en Malawi. Am J Trop Med Hyg. 2012;87(5 suplementos):127–36.
60. Goodwin MA, Stange KC, Zyzanski SJ, Crabtree BF, Borawski EA, Flocke SA. El
efecto Hawthorne en la investigación de observación directa con médicos y
pacientes. J Eval Clin Pr. 2017;23(6):1322–8.
61. Oswald D, Sherratt F, Smith S. Manejo del efecto Hawthorne: los desafíos que
rodean a un observador participante. Rev Soc Stud. 2014;1(1):53–73
Disponible en:http://www.rossjournal.co.uk/wp-content/uploads/2016/12/
RoSS-Vol1-No1-Oswald-et-al-53-73.pdf.
62. Mccambridge J, Witton J, Elbourne DR. Revisión sistemática del efecto Hawthorne: se
necesitan nuevos conceptos para estudiar los efectos de la participación en la
investigación. J Clin Epidemiol. 2014;67(3):267–77. Disponible de:https://doi. org/
10.1016/j.jclinepi.2013.08.015.

Nota del editor

Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en
mapas publicados y afiliaciones institucionales.

¿Listo para enviar su investigación? Elija BMC y benefíciese de:

• presentación en línea rápida y conveniente

• minuciosa revisión por pares realizada por investigadores experimentados en su campo

• publicación rápida sobre la aceptación

• soporte para datos de investigación, incluidos tipos de datos grandes y complejos

• Gold Open Access, que fomenta una colaboración más amplia y un aumento de las citas

• visibilidad máxima para su investigación: más de 100 millones de visitas al sitio web por año

En BMC, la investigación siempre está en progreso.

Aprende másbiomedcentral.com/submissions