Programa de ENFERMERÍA Sesión N°4

Estudios/Programa
Experiencia Curricular: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA SALUD DEL Semestre
ADULTO I 2023
Contenido temático: CASO CLÍNICO 4
Docente: GLADYS ARZAPALO CALLUPE      
Tipo de Material Informativo Lectura / artículo / y otros

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

Mujer de 91 años que acude en el turno de noche al servicio de Urgencias por
disnea con fiebre. Viene acompañada por su marido y su hija.
Desde esa tarde ha notado un aumento de su disnea habitual hasta convertirse
en disnea de mínimo esfuerzo.
Presenta tos productiva y vómitos. La paciente ha sido vacunada de la gripe
este año. Ha acudido el 061 a su domicilio, donde presentaba una saturación
del 77%. Allí, se le administra O2 mediante reservorio a 10 litros, y 1 ampolla
de seguril intravenosa, tras lo cual es trasladada al hospital.
A su llegada la paciente se encuentra algo desorientada, inquieta. Su marido
comenta que desde esta mañana la ha encontrado con peor aspecto, con
dificultad respiratoria. Además, ha vomitado en varias ocasiones, pese a que
no ha podido comer nada.
Antecedentes personales: ACV lacunar isquémico con hemiparesia derecha
residual en 2010, ACxFA, HTA, angor hemodinámico, asma bronquial,
insuficiencia cardiaca diastólica, hipogammaglobulinemia.
Medicación actual:
-Zaldiar 37,5/325 mg 1 cp / 8 horas.
-Sintrom 1 mg s/ pauta.
-Nexium mups 20 mg 1 cp/ 12 horas.
-Bisoprolol 2,5 mg 1 cp/ 12 horas.
-Seguril 40 mg 1 cp y medio al día.
-Paracetamol 1 gr 1 cp/ 8 horas.
-Lorazepam 1 mg 1 cp/ 24 horas.
-Gabapentina 600 mg 1 cp/ 8 horas.
Alergias: amoxicilina, ebastel, urbason, sulfamidas, frutos secos, huevo.
Exploración general:
-TA: 91/56 mmHg.
FC: 125 p.m. Saturación de oxígeno: 92% con reservorio a 10 litros.

Temperatura: 38,6ºC.
Pruebas complementarias:
-Analítica de sangre.
-Rx de tórax.
-Frotis de gripe.
-Hemocultivos.
-Antígeno de legionella y neumococo.
Diagnostico médico: Edema Agudo pulmonar
Tratamiento recibido en urgencias:
Mascarilla reservorio a 15 lpm, monitorización cardiaca continua, primperan IV,
paracetamol 1 g IV, levofloxacino 500 IV, seguril 1 ampolla IV, perfusión de
solinitrina 25 mg en 250 S. glucosado a 5 ml/h y 1 ampolla de digoxina 0,25 mg
en bolo. Se coloca sonda vesical nº 14 y dos vías periféricas de grueso calibre.
I. VALORACIÓN
1. EXAMEN FÍSICO

2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

subjetivos Objetivos
1º Patrón percepción manejo la paciente se disnea con fiebre
de la salud: encuentra algo administra O2 mediante
desorientada, reservorio a 10 litros
inquieta 1 ampolla de seguril
-refiere haber intravenosa
vomitado en varias
ocasiones
2º Patrón Nutricional  
Metabólico:

3º Patrón eliminación Presenta tos productiva y

vómitos.
4º Patrón actividad y reposo:

5º Patrón alteración del

Sueño:

6º Patrón Cognitivo TA: 91/56 mmHg.

Perceptivo: FC: 125
Saturación de oxígeno:
92% con reservorio a 10
litros.
7º Patrón Autopercepción
Autoconcepto:

8º Patrón rol ‐ relaciones:

9º Patrón Sexualidad ‐ casada

Reproducción 1 hija
10º Patrón adaptación
tolerancia al estrés:

11° seguridad y protección

12º Patrón Valores y

Creencias.
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Evidenciado por

significativos por Base teórica Análisis e interpretación de datos Problema Factor relacionado (Características
dominios Definitorias)

 
Dominio 4: actividad
reposo
clase 4. respuestas
cardiovasculares
Pacientes mujer de 91 años ingresa
pulmonares
a urgencias en el turno noche
Supone un problema de salud pública
debido al problema que presenta
00032. Patrón de gran magnitud. En los países de Patrón
lo cual es disnea con fiebre se ha Proceso de la
Respiratorio ineficaz nuestro entorno constituye la cuarta Respiratorio disnea 
notado un aumento de su disnea enfermedad  
R/C proceso de la causa de muerte y se prevé que su ineficaz 
habitual hasta convertirse en
enfermedad E/P prevalencia siga aumentando.  
disnea de mínimo esfuerzo.
disnea.
III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros
1. Patrón Respiratorio ineficaz r/c proceso de la enfermedad e/p disnea.
 b. Planificación

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA

DOMINIO 4: actividad reposo CLASE 4. respuestas cardiovasculares PATOLOGÍA
pulmonares
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

CODIFICADOS ENCONTRADO ESPERADO
1 2 3 4 5

0415 Estado 041501 frecuencia x

respiratorio respiratoria 2 5

Patrón Respiratorio ineficaz R/C proceso de la enfermedad x 2

041502 ritmo
5
E/P disnea. respiratorio
x 2
021508 Saturación 5
de oxígeno
 IV Ejecución del Plan de Cuidados
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
N1:DOMINIO N2:CLASE: PATOLOGÍA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)

DEFINICIÓN ACTIVIDADES BASE CIENTÍFICA

3360-Monitorización 1. La correcta monitorización ● Es la dificultad

Patrón Respiratorio ineficaz r/c proceso de
la enfermedad m/p disnea.
respiratoria respiratoria nos proporcionará un respiratoria o falta de
aviso precoz de sucesos que, si aire. Es una sensación
● Vigilar la frecuencia, ritmo, no se detectan, pueden poner en subjetiva y por lo tanto
profundidad y esfuerzo de riesgo la integridad del paciente. de difícil definición. La
las respiraciones. 2. Valorar el movimiento torácico dificultad respiratoria es
● Evaluar el movimiento para verificar si el paciente tiene una afección que
torácico, observando la una buena respiración o si utiliza involucra una sensación
simetría, utilización de los músculos accesorios porque de dificultad o
músculos accesorios y se le dificulta respirar. incomodidad al respirar o
retracciones de músculos 3. Es importante la monitorización la sensación de no estar
intercostales y constante del nivel de oxígeno recibiendo suficiente aire.
supraclaviculares. del paciente para verificar su nivel
● Monitorizar los niveles de de oxígeno ya que su saturación
saturación de oxígeno es baja, lo cual dificulta
continuamente. adecuadamente sus funciones.
● Auscultar los sonidos 4. Permite correlacionar los ruidos
respiratorios, observando respiratorios con las distintas
las áreas de características fisiopatológicas de
disminución/ausencia de cada enfermedad, también ver la
ventilación y presencia de ventilación que tiene el paciente y
sonidos adventicios. el ritmo respiratorio.
 EVALUACIÓN
DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA

Dominio 4: Patrón 0415 Estado El La El paciente logró

actividad Respiratorio respiratorio 041501 frecuencia paciente intervenciones realizadas mejorar su
reposo ineficaz r/c respiratoria se tuvo una puntuación de 2- 5, patrón
encuentra estable lo cual señala los 6 respiratorio
proceso de la
clase 4. 041502 ritmo con indicadores se han ineficaz
respuestas enfermedad respiratorio todos los podido establecer con las intervención
cardiovascul m/p disnea. resultados eficazmente. establecidas para el
ares 021508 Saturación e indicadores que mejoramiento
pulmonares de oxígeno se de su salud del paciente
aplicaron. durante
su estancia hospitalaria
VI. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
1. Seganfredo DH, Beltrão BA, Silva VM da, Lopes MV de O, Castro SM de J,
Almeida M de A. Analysis of ineffective breathing pattern and impaired
spontaneous ventilation of adults with oxygen therapy. Rev Lat Am
Enfermagem [Internet]. 2017;25(0). Disponible en:
https://www.scielo.br/j/rlae/a/7FStCmMbR7593JktbwjztSf/?lang=es&format=
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2. Ruiz-Ferrón Francisco, Machado Juan, Morante Antonia, Galindo Silvia,

Castillo Ana, Rucabado Luis. Trabajo y patrón respiratorio con diferentes
niveles de ventilación asistida proporcional. Med. Intensiva [Internet]. 2009
Sep [citado 2023 Mayo 03] ; 33( 6 ): 267-268. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912009000
600003&lng=es.