Programa de ENFERMERÍA Sesión N°2

Estudios/Programa
Experiencia Curricular: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA Semestre 2022_2
SALUD DEL ADULTO I
Contenido temático: CASO CLÍNICO 2
Docente: Mg.
Tipo de Material Informativo Lectura / artículo / y otros

CASO CLÍNICO 2

Mujer de 60 años que ingresa al servicio de cirugía del hospital Sergio E.

Bernales con DX Ca de pulmón diagnosticado en 2017 en tratamiento con
Tarceva 25mg, actualmente en estadio IV. En el último TAC de control de hace
4 meses se observó lesión pseudonodular peri hiliar derecha sin poder
diferenciar entre recidiva tumoral o atelectasia. Actualmente, presencia de
abundante líquido pleural derecho con atelectasia

Acudió al servicio de Urgencias por tos, disnea y mal estado general. Refiere a
su ingreso disnea de esfuerzo moderado, que ahora ha aumentado hasta
hacerse de mínimos esfuerzos, refiere que no puede cambiar de posición en la
cama. febril, y sin dolor torácico. Refiere expectoración de secreciones desde
hace una semana, fue valorada atendido por su médico indicando tratamiento
con azitromicina durante 3 días y prednisona 15 mg por sospecha de bronquitis
aguda desde hace 1 día. Refiere vivir con sus familiares y tener una señora que
lo cuida durante el día y haber dejado de fumar hace 3 años porque “fumaba 8
cigarrillo al día desde los 17 años”. Comenzó a recibir terapia psicológica y
asistió al servicio de psiquiatría durante medio año desde que se enteró de su
enfermedad. Afirma “siempre me encuentro triste, he perdido la fuerza y he
llegado a usar andador ” ”el año pasado sufrí una caída desde entonces tengo
un dolor costal” .Desde hace 1 año siempre uso CBN.

Antecedentes personales:

● HTA, dislipemia. Intervenciones quirúrgicas: HAT, Mastectomía

● Alergias: niega

● Tratamiento:

● Amlodipino 5 mg

● Paracetamol 1 g

● Omeprazol 20 mg

● Losartan 100mg

● Atorvastatina 20 mg

Exploración general:

● Tensión arterial: 147/73 mmHg.

● Frecuencia cardiaca: 96 lpm.
● Frecuencia respiratoria: 23 rpm.
● Temperatura timpánica: 37.4 º C.
● Saturación con O2 a 2 litros: 89%.
● Glucemia: 90 mg/dl.
● Peso: 75 Kg.
● Altura 155 cm.
● IMC: 31.22 (Obesidad tipo I).
● Escala Glasgow: 15.
● Escala dolor EVA: 4.
● Escala Barthel: 35 Grado de dependencia severa.
● Escala Norton: 14 Riesgo medio o evidente.
● Consciente, orientada, eupneica en reposo con taquipnea al esfuerzo.
Respiración abdominal.

Pruebas diagnósticas:

● PCR Covid-19: Negativa.

● ECG: Ritmo sinusal. QRS estrecho, sin alteraciones.
● Radiografía tórax: Derrame pleural derecho que no permite la valoración
del parénquima subyacente. Opacidades inespecíficas en la base derecha en
contexto pulmonar crónico.
● Toracentesis: se evidencia derrame pleural y se extrae . Se extraen 30
ml de líquido seroso amarillento.

I. VALORACIÓN
1. EXAMEN FÍSICO

Examen físico general:

- Apariencia general
o Biotipo:
o Facies:
o Actitud y postura

- Piel y faneras
o
- Tejido celular subcutáneo
o
Examen físico regional
o Céfalo caudal
2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRONES FUNCIONALES Subjetivos Objetivos
Patrón percepción Tensión arterial: 147/73
consciente y mmHg
manejo de la salud: Derrame pleural
orientada Taquipnea al esfuerzo

Patrón Nutricional  
------- Obesidad tipo I
Metabólico:
Patrón eliminación ------- -------

Patrón actividad y reposo ------- -------

Patrón alteración del ------- -------

Sueño:
Patrón Cognitivo ------- Escala de dolor EVA : 4
Perceptivo:
Patrón Autopercepción ------- -------
Autoconcepto:
Patrón rol ‐ relaciones: ------- -------

Patrón Sexualidad ‐ -------

Reproducción Sexo: Masculino

Patrón adaptación ------- -------

tolerancia al estrés:

seguridad y protección ------- -------

Patrón Valores y ------- -------

Creencias.
 II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Grupo de datos Evidenciado por

Análisis e interpretación de
significativos por Base teórica Problema Factor relacionado (Características
datos Definitorias)
dominios

 
 
DOMINIO 4: Actividad
reposo
No puede realizar los movimientos en la La paciente refiere que no puede
CLASE 2 : Actividad y
cama, la limitación del movimiento cambiar de posición en la cama. Deterioro de la Dificultad para
ejercicio
independiente, intencionado, que movilidad en la Disfunción cognitiva  cambiar de postura
padece la persona en el conjunto de su cama  en la cama  
cuerpo o de una o más extremidades

Su ingreso disnea de esfuerzo

DOMINIO 4: Patrón
moderado, que ahora ha aumentado
respiratorio ineficaz
La disnea de esfuerzo se define como la
hasta hacerse de mínimos esfuerzos
percepción de malestar respiratorio que
CLASE 4: patrón
aparece con niveles de actividad que Disnea y mal
respiratorio  
normalmente no causan este tipo de Patrón respiratorio Dificultad
estado general.
malestar. La intensidad de la disnea se ineficaz  respiratoria 
puede determinar evaluando el nivel de  
actividad necesario para que se
desencadene.

 
III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros.

1. Patrón respiratorio ineficaz R/C Deterioro del estado de salud E/P disnea

2. Deterioro de la movilidad en la cama R/C disfunción cognitiva E/P dificultad

para cambiar de postura en la cama.
III PLANIFICACION IV. EJECUCIÓN: Plan de Cuidados de Enfermería

NOC NIC
DIAGNÓSTICOS DE CRITERIO DE
OBJETIVOS GENERAL INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ENFERMERÍA (PRIORIZADOS) EVALUACIÓN.
Y ESPECÍFICOS ENFERMERÍA

1. Respirar es mucho más que

Dominio: II Fisiológico llevar oxígeno a los pulmones y 1. Se evaluó 2 - 4
Dominio: II salud Complejo eliminar dióxido de carbono. La obteniendo
fisiológica inhalación o inspiración oxigena
Clase K: Control respiratorio cada célula de nuestro cuerpo, la como resultado
Clase: E exhalación o expiración ayuda al (+2)
Cardiopulmonar 3350 Monitorización drenaje linfático y desintoxica al
organismo. Evidenciándose
DOMINIO 4: Actividad / reposo respiratoria
0415 Estado respiratorio que la correcta
3140 Manejo de las vías
CLASE 4: Respuestas monitorización
0410 Estado aéreas
Cardiovasculares
respiratorio: 2. En pacientes que presentan respiratoria,
Permeabilidad de las alteraciones de la tos, existen
CÓDIGO: 00032 Patrón ayudó al
vías respiratorias. variadas alternativas
Respiratorio. terapéuticas que permiten paciente a
ACTIVIDADES incrementar la eficacia de cada
controlar su
DIAGNÓSTICO: INDICADORES: ● vigilar la frecuencia, una de sus fases. La asistencia
● 041501 puede ser realizada mediante respiración
Frecuencia ritmo, profundidad y técnicas manuales o con la
ineficaz, así
respiratoria esfuerzo de las ayuda de dispositivos
Patrón respiratorio ineficaz R/C mecánicos. mismo todas la
● 041502 ritmo respiraciones
Deterioro del estado de salud E/P intervenciones
respiratorio ● Enseñar al paciente
disnea realizadas que
● 041514 disnea una tos eficiente,
3. La posición de Fowler se fueron
de reposo respiraciones considera adecuada en
pacientes que presentan necesarias para
● 041019 Tos profundas.
dificultad respiratoria su mejora en su
● Evaluar el (insuficiencia respiratoria de
origen pulmonar, edema agudo salud.
movimiento torácico
de pulmón, asma, enfermedad
 ● Observar si se pulmonar obstructiva crónica…)  
o con problemas cardiacos
producen
(insuficiencia cardiaca, estenosis
respiraciones aórtica o hipertensión arterial
sistémica) ya que, adoptando
ruidosas
esta postura se consigue
● Monitorizar los disminuir el compromiso
respiratorio, favoreciendo una
patrones de
mejor expansión de los
respiración pulmones que da lugar a una
mejor ventilación.
● Colocar al paciente
en posición fowler.
● Vigilar el estado
4. La monitorización del paciente
ventilatorio y de ventilado permite, entre otras
oxigenación. determinaciones, evaluar
diversos parámetros de la
mecánica respiratoria, conocer el
estado de los diferentes
componentes del sistema
respiratorio y guiar los ajustes de
la terapia ventilatoria.

1. La inmovilidad, el reposo
DOMINIO 4: Actividad / reposo Dominio: I Fisiológico prolongado en cama y la
Básico. disminución de la actividad física
Dominio: I Salud
CLASE: 2 Actividad /ejercicio. representan un factor 1.  Se evaluó 2 - 4
Funcional
Clase : C Control de predisponente al desarrollo o al obteniendo como
inmovilidad agravamiento de ciertas resultado (+2)
CÓDIGO: 00091 Movilidad. Clase: C Movilidad
condiciones patológicas evidenciándose el
0840 Cambio de posición relacionadas en mayor medida mejoramiento de la
DIAGNÓSTICO: 0208 - Movilidad
con los sistemas cardiovascular, movilidad de
ACTIVIDADES
respiratorio y postura en la cama
NDICADORES:
● Colocar sobre un musculoesquelético. del paciente
mejorando de esa
● 020802 colchón/cama
Deterioro de la movilidad en la 2. Este deterioro funcional es un manera su
Mantenimiento
cama R/C disfunción cognitiva E/P terapéutica importante daño adquirido en el deterioro,
de la posición
hospital que es, al menos, mejorando su salud
dificultad para cambiar de postura corporal. adecuada.
parcialmente prevenible a través
en la cama. ● 020805
● Vigilar el estado de de la movilidad temprana y las
Realización del
intervenciones de rehabilitación
traslado. oxigenación antes y
física durante la hospitalización
● 020801 después de un de pacientes agudos, que
Mantenimiento pueden mejorar los resultados
cambio de posición.
del equilibrio. funcionales de una manera
● Colocar en una segura y rentable. 
posición que alivie la
  disnea (posición
 
semi fowler)

 
V. EVALUACIÓN

EVALUACIÓN

DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE

CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA

DOMINIO :4 Patrón respiratorio 0415 Estado 041501 Las intervenciones realizadas El paciente logró mejorar
Actividad / ineficaz R/C Deterioro respiratorio Frecuencia Mejora en su estado tuvieron una puntuación de 2-4 su estado respiratorio con
reposo del estado de salud respiratoria respiratorio durante obteniendo como resultado +2 las intervenciones
E/P disnea. 0410 Estado la estancia evidenciándose que la correcta realizadas.
respiratorio: 041502 ritmo hospitalaria. monitorización respiratoria,
CLASE :4
permeabilidad de respiratorio ayudó al paciente a controlar su
Respuestas las vías respiración ineficaz.
Cardiovasculares respiratorias. 041514 disnea de
. reposo

. 041019 Tos
 EVALUACIÓN

DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN DE

CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
RESULTADOS/INDICADORES SOBRE EL ESTADO
DE UN PROBLEMA

Las intervenciones realizadas El paciente mejoró su

Deterioro de la 0208 - 020802 tuvieron una puntuación de 2-4 estado de deterioro en la
DOMINIO : 4 movilidad en la Movilidad Mantenimiento de la obteniendo como resultado +2, movilidad en la cama con
Actividad / cama R/C posición corporal. mejorando su movilidad de todas la intervenciones
reposo cambio de postura en la cama, realizadas por el personal
disfunción cognitiva
Realización del Mejora su deterioro así mismo facilitando su estado y de salud
E/P dificultad para traslado. de la movilidad mejora de su salud.
CLASE: 2 cambiar de postura
Actividad en la cama. Mantenimiento del
/ejercicio. equilibrio.
VI. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Torres-Castro Rodrigo, Monge Gonzalo, Vera Roberto, Puppo Homero, Céspedes

Juan, Vilaró Jordi. Estrategias terapéuticas para aumentar la eficacia de la tos en
pacientes con enfermedades neuromusculares. Rev. méd. Chile [Internet]. 2014 Feb
[citado 2023 Abr 16] ; 142( 2 ): 238-245. Disponible en:
https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872014000200013

2. Martín Gómez C. Traslado. Posición del paciente. En: Urgencias de 0 a 100 años. Sección II:
Adulto; 2018 Medidas complementarias. Editorial Panamericana; 2018. p.290- 291. Doi:
9788491102410.Diaponible en:
https://uvadoc.uva.es/bitstream/handle/10324/47877/TFG-H2305.pdf?sequence=1&isAllowed=y

3. Donoso Alejandro, Arriagada Daniela, Contreras Dina, Ulloa Daniela, Neumann Megan.
Monitorización respiratoria del paciente pediátrico en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. [revista en la Internet]. 2016 Jun [citado 2023 Abr 17] ;
73( 3 ): 149-165. Disponible en:
https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-1146201600030014
9#:~:text=Asimismo%2C%20la%20monitorizaci%C3%B3n%20del%20paciente,ajustes
%20de%20la%20terapia%20ventilatoria.

4. Ibarra Cornejo José Luis, Fernández Lara María José, Aguas Alveal Elena Viviana,
Pozo Castro Alex Felipe, Antillanca Hernández Bárbara, Quidequeo Reffers Diego
Galvarino. Efectos del reposo prolongado en adultos mayores hospitalizados. An. Fac.
med.  [Internet]. 2017  Oct [citado  2023  Abr  16] ;  78( 4 ): 439-444. Disponible en:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-55832017000400013
&lng=es.  http://dx.doi.org/10.15381/anales.v78i4.14268.
5.
 RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE BUENO REGULAR DEFICIENTE

CONTENIDO Demuestra un Demuestra un buen Demuestra un No parece entender
excelente entendimiento regular muy bien del caso
entendimiento del regular del caso entendimiento planteado sobre
caso planteado sobre planteado problemas regular del caso problemas de salud.
patología Asignadas de salud: (6) planteado sobre (2)
(7) problemas de salud.
(4)
SEGUIMIENTO  Desarrolla Desarrolla en forma Demuestra un No parece hacer un
DEL TEMA siguiendo las fases regular siguiendo regular seguimiento bien el
del PCE el caso las fases del PCE el entendimiento del caso (2)
planteado sobre caso planteado caso planteado (4)
patología asignada sobre problemas de
(7) salud. (6)
INTERVENCIONES   Plantea   Plantea 2 Plantea 1 algunas   No plantea
OPTIMAS intervenciones al Intervenciones que Intervenciones que soluciones que se
caso planteado sobre se deben dar al caso se deben dar al caso deben dar al caso y
problemas de salud: y casos similares en (4) casos similares en
del niño y problemas de salud. problemas de salud.
adolescente (4) (0)
patologías (6)
Puntaje 20 16 12 4