ESTRUCTURA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. CARÁTULA
2. ÍNDICE
3. INTRODUCCIÓN
4. CUERPO
4.1. FASE DE VALORACIÓN
4.1.1. Datos de Observación (Guías de observación de enfermería por
Patrones Funcionales)
4.1.2. Datos de entrevista: (Guía de entrevista de Enfermería por Patrones
Funcionales)
4.1.3. Datos de examen físico (Guía de exploración física - Céfalo caudal)
4.1.4. Datos de historia clínica
4.1.5. Organización de datos según modelo de patrones funcionales. Formato
N° 1 (Valoración: Correspondencia con los dominios Organización de
Datos por Patrones Funcionales de Marjory Gordón)
4.1.6. Situación problemática
4.2. FASE DE DIAGNÓSTICO formato N°2 (cuadro Proceso diagnóstico de
Enfermería)
4.2.1. BASE TEÓRICA para la deducción y análisis del problema “diagnóstico
enfermero” (marco conceptual, modelos y/o teorías de enfermería,
taxonomías, lenguaje enfermero)
4.3. FASE DE PLANIFICACIÓN
4.3.1. Priorización de diagnósticos de enfermería formato N°3
4.3.2. Fase planificación (Plan de cuidados en función a Diagnósticos
Priorizados formato N°4
4.4. EJECUCIÓN
4.5. FASE DE EVALUACIÓN
4.6. REGISTRO DE ENFERMERÍA formato N°5 (Cuadro SOAPIE)
5. REFERENCIA
6. ANEXOS
7. FORMATO DE PRESENTACIÓN:
7.1. Tamaño de papel: A4; Tipo y tamaño de letra: Times New Roman 12; Interlineado:
7.2. Márgenes: Superior: 2.5 cm. Inferior: 3 cm. Derecho: 2.5 cm. Izquierdo: 3 cm.
Número de páginas de todo el documento….
 Caso clínico de ACV
Datos generales:
Sexo: mujer
Fecha de nacimiento: 20/05/1946
Edad: 69 años
Persona con la que vive: sola
Profesión: jubilada
Motivo de ingreso
Paciente de sexo femenino de 72 años, que es ingresada en el servicio de emergencia del Hospital Nacional
Daniel A. Carrión, procedente de su domicilio.
Refiere con mucha dificultad malestar e inestabilidad de la marcha de 24 horas de evolución. Se realiza TAC
cráneo-encefálico sin evidencia de lesiones agudas durante su estancia en urgencias.
Durante su estancia en el servicio se asocia trastorno del habla y debilidad braquial derecha. En el TAC de
control se aprecia lesión isquémica en cápsula interna izquierda de nueva aparición.
Antecedentes personales:
No alergias medicamentosas conocidas.
Síndrome depresivo.
No factores de riesgo vasculares conocidos.
Tratamiento habitual: Escitalopram 10.
Antecedentes familiares
Padre hipertenso y madre diabética.
Exploración general (al ingreso en planta):
-Presión arterial: 140/90 mmHg
-Frecuencia cardiaca: 80 p.p.m
-Temperatura: 36,5ºC
-Saturación de oxígeno: 97%
-Consciente y orientada
-Glasgow 15
-Disartria moderada.
-Parálisis facial central derecha. Hemiparesia derecha
Pruebas complementarias:
-Análisis de sangre:
Hemograma: VCM 101. Hb 13,6 gr/dl. VSG 69 mm/h.
Bioquímica: colesterol total 251 mg/dL, LDL-c 166 mg/dL, HDL-C 54 mg/dL, Triglicéridos 157 mq/dL.
-TAC cráneo-encefálica: Pequeña hipodensidad en cápsula interna izquierda, evidenciando un infarto
capsular izquierdo.
Diagnóstico principal: INFARTO CAPSULAR IZQUIERDO
Diagnósticos anteriores:
-Hipertensión arterial
-Hipercolesterolemia
-Diabetes Mellitus tipo 2
-Hipotiroidismo
Tratamiento médico:
-Dieta diabética.
-AAS 300 1 comprimido en comida
-Escitalopram 10 1cp en desayuno
-Norvas 5 1cp en desayuno
-Atorvastatina 40 1cp en cena
-Enalapril 20 ½ cp en desayuno
-Metformina 850 1cp en cena
-Januvia 100 1cp en comida
-Lantus 16ui en cena
 GUÍA DE EXPLORACIÓN FÍSICA CÉFALO CAUDAL

CABEZA

cráneo/cabello

Cara

Ojos

oídos

Nariz

Boca

Cuello

tórax y pulmones

Corazón -Presión arterial: 140/90 mmHg

Abdomen

EXPLORACIÓN DEL
SISTEMA NERVIOSO

Estado mental

Habla y lenguaje Trastorno del habla

Estado de ánimo

pensamiento y
percepciones

APARATO
LOCOMOTOR

Extremidades Dificultad y malestar

superiores

Extremidades Inestabilidad en la marcha

inferiores
 I.FORMATO
VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE
DATOS POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON
PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO CLASE
PATRONES ALTERADOS
Datos Subjetivos Datos
Objetivos
Patrón 1: Percepción - manejo -Padre hipertenso Dominio: 2 Clase: 4
de la salud -Hipertensión arterial Nutrición Metabolismo
-Madre diabética
-Diabetes Mellitus
Patrón 2: Nutricional - Paciente refiere -Temperatura:
metabólico malestar en la marcha. 36,5ºC

Patrón 3: Eliminación
Patrón 4: Actividad - ejercicio Refiere con mucha -Presión Dominio 4: Clase 2:
dificultad malestar e arterial Actividad/reposo Actividad/ejercicio
inestabilidad de la 140/90mmHg Dominio 4: Clase 4:
marcha de 24 horas de Actividad/reposo Respuestas
evolución. cardiovasculares/p
ulmonares
Patrón 5: Sueño - descanso
Patrón 6: Cognitivo - perceptual No refiere Durante su Dominio 5: Clase 5:
estancia en el Percepción/ Comunicación
servicio se Cognición
asocia
trastorno del
habla
Patrón 7: Autopercepción -
autoconcepto
Patrón 8: Rol - relaciones
Patrón 9: Sexualidad -
reproducción
Patrón 10: Adaptación -
tolerancia al estrés
Patrón 11: Valores - creencias - Paciente de 72 años -En el TAC de Dominio 11: Clase 2:
refiere inestabilidad en control se Seguridad/protec Lesión física
la marcha aprecia lesión ción
isquémica en
cápsula interna
izquierda.
-Infarto
capsular
izquierdo
 II.FORMATO
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE VALOR O ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

SIGNIFICATIVOS
DATOS PROBLEMA

PROBLEMA EVIDENCIADO POR

(DOMINIO DEDUCCIÓN/BASE ANÁLISIS E FACTOR
Etiqueta (Características
CLASE) TEÓRICA INTERPRETACIÓN RELACIONADO
NANDA Definitorias)

La hipertensión arterial es
una afección en la que la
presión de la sangre hacia Como personal de
las paredes de la arteria es salud debemos estar
demasiado alta. alerta ya que una
DATOS SUBJETIVOS:
Dominio 4: Generalmente, la paciente que tiene
-Padre hipertenso (00267) Riesgo de
Actividad/reposo hipertensión se define antecedentes
-Hipertensión
como la presión arterial por familiares y ya ha sido presión arterial
arterial
Clase4: encima de 140/90. En diagnosticada con afección
Respuestas algunos casos, la presión hipertensión arterial, inestable
DATOS OBJETIVOS:
cardiovasculares/ arterial elevada no presenta su presión arterial
-Presión arterial
pulmonares síntomas. Si no se trata, con puede subir en
140/90mmHg
el tiempo puede provocar cualquier momento y
trastornos de la salud, desencadenar
como enfermedades consecuencias fatales.
cardíacas y derrames
cerebrales.

DATOS SUBJETIVOS: El deterioro de movilidad La paciente presenta

Refiere con mucha física es la limitación del un malestar y una
Dominio 4: (00085) Deterioro
dificultad malestar e movimiento independiente, inestabilidad de la
Actividad/ reposo
inestabilidad de la intencionado, que padece marcha, tiene una de la movilidad resistencia física alteración de la marcha
Clase 2:
marcha de 24 horas la persona en el conjunto limitación del insuficiente por 24 horas
Actividad/ejercici física
de evolución. de su cuerpo o de una o movimiento
o
DATOS OBJETIVOS: más extremidades trayendo independiente y
—--------------- como consecuencias a puede correr un riesgo
 conducir a caídas, de sufrir alguna caída.
incontinencia, pérdida de
fuerza y capacidad
aeróbica, alteraciones
metabólicas

El trastorno del habla

implica una pérdida ya sea
total o parcial que implica a
la comprensión del lenguaje
siendo un daño secundario Paciente adulta mayor
DATOS SUBJETIVOS: cerebral. de 69 años estando
Dominio 5: Su causa más común es el internada se le asocia (00051) Deterioro
DATOS OBJETIVOS: Percepción/cogni ACV aunque otro factor son trastorno del habla
Durante su estancia ción los traumatismos porque al preguntar de la comunicación Afasia Trastorno del habla
en el servicio se Clase5: craneoencefálicos cómo se encuentra verbal
asocia trastorno del Comunicación aunque también se asocia a difiere parcialmente
habla traumatismos cráneo- dificultando la
encefálicos, tumores, comunicación
infecciones y enfermedades
neurodegenerativas
(enfermedad de Alzheimer,
afasia primaria progresiva)

GLUCOSA: glucosa
plasmática en ayunas (GPA)
≥ 126 mg/dL, se
correlaciona con valores de
glucosa de 200 mg/dL, a las
DATOS SUBJETIVOS:
dos horas posterior a una
-Madre diabética
Dominio: 2 carga de 75 g de glucosa.
-Diabetes mellitus
Nutrición Hiperglucemia : Es tener el
Clase: 4 azúcar alta en la sangre
DATOS OBJETIVOS:
Metabolismo conocida como
hiperglucemia. Los valores
normales de la glucemia es
de 80 a 110 mg/dL.
Paciente adulta que
presenta glucemia,
causado por su propia
enfermedad que es la
Afección
diabetes como se
menciona como (00179)
antecedentes si no Riesgo de nivel de
lleva control de su glucemia inestable
glucosa puede R/C
acontecer una
hiperglucemia.
 Paciente adulta mayor
El riesgo de caídas es un
manifiesta
acontecimiento
DATOS SUBJETIVOS: inestabilidad en la
involuntario que hace
-Paciente de 72 años marcha donde se le
perder el equilibrio y que
refiere inestabilidad realizó un TAC de
pueden causar daños físicos
en la marcha DOMINIO 11: control apreciando
y esto es una de las
Seguridad/protec una lesión isquémica y persona mayor a 60
principales secuelas que Riesgo de caidas del
DATOS OBJETIVOS: ción es diagnosticada de un años de edad,
pueden sufrir las personas adulto _________
-En el TAC de control infarto capsular enfermedades
afectadas por ACV. Las R/C
se aprecia lesión CLASE 2: izquierdo, esto puede vasculares
caídas tienen consecuencias
isquémica en cápsula Lesión física afectar la capacidad de
como las lesiones, pérdida
interna izquierda. controlar el lado
de la independencia,
Infarto capsular derecho del cuerpo y
incapacidad funcional,
izquierdo una mayor
fracturas e incluso la
probabilidad de sufrir
muerte.
un riesgo de caída.

DATOS SUBJETIVOS:
Paciente se realizó un
TAC donde se muestra
DATOS OBJETIVOS: Reducción del aporte de
una pequeña
- En el TAC de control oxígeno que provoca la
Dominio 4: hipodensidad esto
se aprecia lesión incapacidad para nutrir los
Actividad/ reposo evidenciado por un
isquémica en cápsula tejidos a nivel capilar. (00201) Riesgo de
Clase 4: infarto capsular Hipertensión e
interna izquierda de Definición: Adecuación del perfusión ineficaz —------------
Respuestas izquierdo presentando Hipercolesterolemia
nueva aparición flujo sanguíneo a través de del tejido cerebral
cardiovasculares una lesión isquémica
evidenciando un los vasos cerebrales para
/ pulmonares en cápsula interna
infarto capsular mantener la función
izquierda, esto evita
izquierdo. cerebral.
que la sangre fluya
- Hipertensión e
hacia el cerebro.
Hipercolesterolemia
 III.FORMATO
FASE DE PLANIFICACIÓN (PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS)
a. PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS (escribir los diagnósticos de enfermería identificados en la fase diagnóstica en
forma PRIORIZADA)

1. (00267) Riesgo de presión arterial inestable r/c afección.

2. (00179)Riesgo de nivel de glucemia inestable r/c afección.
3. (00303) Riesgo de caidas del adulto r/c persona mayor a 60 años de edad, enfermedades vasculares.
4. (00201) Riesgo de perfusión ineficaz del tejido cerebral r/c Hipertensión e hipercolesterolemia.
5. (00085) Deterioro de la movilidad física r/c resistencia física insuficiente e/p alteración de la marcha por 24 horas.
6. (00051) Deterioro de la comunicación verbal r/c afasia e/p trastorno del habla.
Plan de Cuidados de Enfermería

NOC
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NIC
OBJETIVOS GENERAL Y FUNDAMENTO CIENTÍFICO CRITERIO DE EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
ESPECÍFICOS

DOMINIO II: Salud Fisiológica

CLASE E: Cardiopulmonar

CÓDIGO: (0405) Perfusión

tisular: Cardíaca.
Objetivos alcanzados, la
INDICADORES: -Debemos medir la presión arterial ya que es un
Dominio 2: Fisiológico: Complejo factor contribuyente a los accidentes
presión arterial de nuestra
-(040517) Presión sanguínea Clase N: Control de la perfusión tisular cerebrovasculares, para que no vuelva a darle uno paciente se mantiene estable,
sistólica (2-5) Etiqueta: (4162) Manejo de la hipertensión nuevamente. y modifica su estilo de vida,
-(040518) Presión sanguínea Actividades: por último reconoce que las
-Medir la presión arterial constantemente para -Debemos educar y concientizar a la paciente situaciones de estrés pueden
diastólica. (2-5)
(00267) Riesgo de presión determinar la presencia de hipertensión arterial. a modificar su estilo de vida para evitar una causar un aumento de la PA.
ESCALA DE MEDICIÓN: presión arterial alta.
arterial inestable r/c afección -Ayudar a los pacientes hipertensos a modificar su
- (040517) Presión
estilo de vida para reducir el riesgo(aumentar el -Es indispensable educar a la paciente a
1. Desviación grave del rango sanguínea sistólica
ejercicio, disminuir el peso,modificar la dieta).
normal. reconocer y evitar estos episodios ya que (5)
2. Desviación sustancial del -Instruir al paciente a reconocer y evitar pueden causar un aumento de la PA. - (040518) Presión
rango normal. situaciones de estrés o emociones fuertes. sanguínea
3. Desviación moderada del diastólica. ()
rango normal.
4. Desviación leve del rango
normal.
5. Sin desviación del rango
normal.
 DOMINIO: 2
DOMINIO: V
Fisiológico complejo
salud percibida ● Informar al paciente sobre el
CLASE: G
CLASE: V procedimiento sobre el control de
control de electrolitos y ácido básico la glucemia. El paciente ha logrado
sintomatología ● Orientar al paciente sobre los reconocer los factores
ETIQUETA: (2120) manejo de la posibles signos y síntomas que
ETIQUETA: principales de la
hiperglucemia
puede presentar cuando le sube la hiperglucemia.
(00179) (2111) severidad de la ACTIVIDADES: glucosa.
hiperglucemia ● El control del balance hídrico es ETIQUETA:
riesgo de nivel de
● Vigilar la glucemia si está indicado muy importante y de forma estricta
glucemia inestable r/c INDICADORES: ● Observar si hay signos y síntomas (2111) severidad de la
ya que nos va brindar cuando es el
de hiperglucemia, poliuria, hiperglucemia
afección ● 211104 malestar (2 - 4) ingreso y egreso del paciente.
polidipsia, polifagia, debilidad,
● 211117 glucemia ● Tener un constante chequeo con el ● 211104 malestar (4)
malestar, letargo, visión borrosa y
elevada (1 - 3) médico tratante para evitar ● 211117 glucemia
cefalea
● Monitorizar el balance hídrico complicaciones más adelante. elevada (3)
Puntuación Diana: ● orientar al paciente sobre la
(incluidas las entradas y salida)
● Grave 1 según corresponda actividad física ya que es beneficio
● Sustancial 2 ● Consultar al médico si persisten o para su salud y llevar una
● Moderado 3 empeoran los signos y síntomas de alimentación saludable
● Leve 4 hiperglucemia
● Ninguno 5 ● Facilitar el seguimiento del
régimen de dieta y de ejercicio.

DOMINIO 4: Seguridad - Es necesario identificar cuales son

DOMINIO IV: Conocimiento y
conducta de salud
CLASE T: Control del riesgo
(00303) Riesgo de caídas del
CÓDIGO: (1939) Control del
adulto R/C persona mayor a 60 riesgo: Caídas
años de edad, enfermedades
INDICADORES:
vasculares
- (193902) Identifica los
factores de riesgo para
evitar caídas. 2-4
- (193914) Realiza
ejercicios regulares para
mantener la fuerza y el
CLASE V: Control de riesgos
INTERVENCIÓN: (6490) Prevención de caídas
ACTIVIDADES:
- Identificar conductas y factores
que afectan el riesgo de caídas.
- Controlar la marcha, el equilibrio y
el cansancio al deambular.
- Instruir al paciente para que pida
ayuda al moverse, si lo precisa
- Establecer un programa de
ejercicios físicos rutinarios que
incluya el andar.
- Colocar señales que alerten al
los factores que afectan a un riesgo
de caída porque una evaluación De acuerdo con la evaluación
correcta se asocia a una buena inicial, se identificaron
posibles riesgos de caídas
prevención posterior para la
paciente. pero con ayuda de las
- Es fundamental evaluar en qué intervenciones de enfermería
la paciente mostró una gran
estado de dependencia se
encuentra la paciente a la hora de mejoría. Es importante
mencionar que es necesario
emprender la marcha para así
empezar con un tratamiento continuar con las actividades
terapéutico si lo amerita. mencionadas para lograr una
- Es importante adiestrar a la completa seguridad y
paciente que en todo momento disminuir los riesgos de
comunique cualquier movimiento caídas.
que quiera realizar para así poder
evitar riesgos de caídas.

(00201) Riesgo de perfusión
ineficaz del tejido cerebral r/c
Hipertensión
hipercolesterolemia.
equilibrio. 1-4
- (193925) Utiliza
estrategias para
compensar las
limitaciones de
movilidad. 1-4
ESCALA DE MEDICIÓN:
1. Nunca demostrado
2. Raramente demostrado
3. A Veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado
DOMINIO II: Salud Fisiológica
CLASE E: Cardiopulmonar
CÓDIGO: (0416) Perfusión
tisular: Cerebral.
INDICADORES:
- (041601) Presión
arterial sistólica (2-4)
- (041602) Presión
arterial diastólica. (2-
4)
- (041609) Relleno
e dichos parámetros dentro de ese
capilar. (1-4)
ESCALA DE MEDICIÓN:
6. Desviación grave del
rango normal.
7. Desviación sustancial
del rango normal.
8. Desviación moderada
del rango normal.
9. Desviación leve del
rango normal.
10. Sin desviación del
personal de que el paciente tiene
alto riesgo de caídas
- Cualquier paciente hospitalizado es
- Mantener los parámetros
DOMINIO 2: Fisiológico: Complejo
CLASE I: Control Neurológico
INTERVENCIÓN: (2550) Mejora de la
Perfusión cerebral.
- Es importante mantener niveles
ACTIVIDADES:
- Consultar con el médico para
determinar los parámetros
hemodinámicos TC y mantener
- Al administrar los medicamentos
rango.
- Mantener niveles normales de
presión arterial.
- Administrar los medicamentos
vasoactivos, según prescripción,
para mantener los parámetros
hemodinámicos
- Al calcular y monitorizar la presión
- Calcular y monitorizar la presión de
perfusión cerebral (PPC)
- Es de mucha importancia realizar
un programa de ejercicios físicos
en la paciente ya que esto ayudará
no solo a disminuir el riesgo de
caída sino también para reducir el
riesgo de posibles enfermedades.
vulnerable a sufrir una caída por
ende el personal de salud tendrá
que aplicar las medidas de
prevención correspondientes.
Con la evaluación inicial se
hemodinámicos nos permite no
detectó un riesgo de
solo detectar y determinar el
perfusión ineficaz del tejido
origen de la inestabilidad
cerebral debido a la lesión
hemodinámica, sino también guiar
isquémica en cápsula interna
la elección del tratamiento más
izquierda de nueva aparición
adecuado y evaluar con
evidenciando un infarto
posterioridad su efectividad.
capsular izquierdo, por lo cual
se ha realizado actividades
normales de presión arterial para
para su mejora recibiendo la
que el flujo sanguíneo sea
atención adecuada del equipo
adecuado a los órganos y tejidos
multidisciplinario para tratar
corporales.
de alcanzar la estabilidad del
paciente.
vasoactivos podemos optimizar la
perfusión a los órganos vitales (0416) Perfusión tisular:
asegurando un suministro Cerebral.
adecuado de oxígeno a las células.
INDICADORES:
En la práctica asumimos que la
perfusión tisular tiene una relación
- (041601) Presión
lineal y directa con la PAM.
arterial sistólica (2-
4)
de perfusión cerebral podemos
- (041602) Presión
perfundir el tejido nervioso para un
arterial diastólica.
buen funcionamiento metabólico.
(2-4)
Una PPC menor de 50 mmHg
- (041609) Relleno
implica una disminución severa del
 rango normal.
Dominio I: Salud Funcional
Clase C: Movilidad
Etiqueta: 0222 Marcha
- 022201 Estabilidad en la
(00085) Deterioro de la
marcha (2-5)
movilidad física r/c resistencia - 022202 Equilibrio al
caminar(2-4)
física insuficiente e/p alteración
- 022203 Postura al caminar(2-
de la marcha por 24 horas 4)
Puntuación Diana:
Gravemente comprometido= 1
No comprometido=5
Dominio II: Salud Fisiologica
Clase J: Neurocognitiva
Etiqueta: 09013 Estado
neurológico función
sensitiva/motora de pares
craneales
(00051) Deterioro de la - 091317 Habla (1-3)
comunicación verbal r/c afasia Puntuación Diana:
● Gravemente
e/p trastorno del habla
comprometido( 1)
● Sustancialmente
comprometido (2)
● Moderadamente
comprometido (3)
● Levemente
comprometido (4)
● No comprometido (5)
FSC, con el riesgo de isquemia capilar. (1-4)
cerebral.
Evolución satisfactoria, se le
brindó una adecuada
Dominio 1:Fisiologico: Basico - Es muy importante que la paciente se
educación sobre el riesgo de
Clase A: Control de actividad y ejercicio ayude con dispositivos para así poder
caídas a la paciente. Se realiza
Etiqueta: 0221 Terapia de ejercicios: prevenir posibles caídas.
movilización con horarios
ambulación - Interactuar y mostrarle apoyo a la
establecidos, buena
Actividades:
paciente para que logre dar algunos hidratación, y sin ninguna
- Instruir acerca de la disponibilidad de
pasos seguros. alteración en la marcha.
dispositivos de ayuda, si corresponde.
- Es indispensable que el paciente NOC: 0222 Marcha
-Ayudar al paciente con la deambulación
comience a deambular ciertos tramos
inicial - 022201 Estabilidad en la
con ayuda de sus familiares en caso lo
- Ayudar al paciente a ponerse de pie y a marcha (5)
deambular distancias determinadas y con un tenga o el personal encargado.
número concreto de personal. - Promover a que la paciente pueda - 022202 Equilibrio al
-Fomentar una deambulación independiente tener una estabilidad y marcha segura. caminar(4)
- 022203 Postura al
dentro de los límites de seguridad.
caminar(4)
Dominio 3: Conductual ● El propósito de la monitorización
Clase Q: Potenciación de la comunicación clínica es hacer una evaluación Evolución no tan
Etiqueta: 4976 Mejorar la comunicación : razonable y precisa del problema satisfactoria, debido a
Déficit del habla del paciente y así guiar la que la rehabilitación
Actividades: intervención profesional.
-Monitorizar los procesos cognitivos, tiene un tiempo
● Esto ayuda a que el paciente no se
anatómicos y fisiológicos asociados a la sienta frustrado en poder prolongado en el cual la
capacidad del habla ejem.(memoria, audición expresarse el cuál le facilita a una paciente puede mejorar
y lenguaje) comunicación no verbal. el habla durante esta
-Ajustar el estilo de comunicación para cubrir
● Al hablar despacio hará que se le actividad.
las necesidades del paciente ejemplo
pueda entender y poder responder
situarse frente a él al hablar, escuchar con
atención, presentar una idea o pensamiento correctamente. NOC
cada vez, hablar despacio pero evitando ● Es de mucha importancia que el Etiqueta: 09013 Estado
gritar, usar comunicación escrita o solicitar la paciente tenga rehabilitación neurológico función
ayuda de la familia para comprender el habla adecuada y también es necesario sensitiva/motora de pares
del paciente. que la familia se involucre para su craneales
-Instruir al paciente para que hable despacio proceso de rehabilitación. - 091317 Habla (1-3)
-Coordinar las actividades de equipo de
rehabilitación
 EVALUACIÓN
DOMINIO DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS DE ENJUICIAMIENTO DE LA CONSECUCIÓN *EXTRACCIÓN DE
CLASE ESPERADOS EVOLUCIÓN DE RESULTADOS/INDICADORES CONCLUSIONES SOBRE
EL ESTADO DE UN
PROBLEMA

DOMINIO II: - (040517) - Se logró alcanzar el resultado.

Salud Fisiológica Presión - Se logró alcanzar el resultado. -Se continúan con el plan.
sanguínea - (2-5)
Dominio 4: CLASE E: - (2-5)
sistólica (2-
Actividad/reposo Cardiopulmonar
4)
Clase 4: Respuestas (00267) Riesgo de - (040518)
CÓDIGO: (0405)
cardiovasculares/pul presión arterial Presión
Perfusión tisular:
monares
Cardíaca. sanguínea
inestable r/c
diastólica.
afección

DOMINIO: 2 (00179) DOMINIO: V Escala de Diana

INDICADORES:
Fisiológico complejo Riesgo de nivel de Salud percibida Se logra identificar los factores
● (2 - 4) Se continúa el plan
glucemia inestable - 211104 malestar ● (1 - 3) de riego de la hiperglucemia
CLASE: G CLASE: V (2/4)
r/c afección
Control de Sintomatología - 211117 glucemia
electrolitos y ácido elevada (1/3)
ETIQUETA:
básico
(2111) Severidad
de la
hiperglucemia

DOMINIO 11: (00303) Riesgo de - (193902) Se logra - Identificar conductas y Se le diagnosticó a la

Seguridad/protecció 4. Identifica los identificar los factores que afectan el paciente un infarto
caídas del adulto
n Frecuentemente factores de riesgo factores de riesgo de caídas. capsular izquierdo y esto
R/C persona mayor demostrado para evitar caídas. riesgo para - Controlar la marcha, el tiene mucha probabilidad
CLASE 2: prevenir las equilibrio y el cansancio al de tener un riesgo de
a 60 años de edad,
Lesión física caídas en la deambular. caída, por lo cual se ha
enfermedades ______________ paciente. realizado actividades para
______________ - Instruir al paciente para
su mejora. Estuvo con una
vasculares que pida ayuda al moverse,
_____________ medición de nunca
- (193914) Realiza si lo precisa.
4. Se logró un demostrado y raramente
 Frecuentemente ejercicios resultado - Establecer un programa de demostrado, pero
demostrado regulares para frecuentemente ejercicios físicos rutinarios realizando todas estas
mantener la demostrado que incluya el andar. actividades propuestas
fuerza y el realizando - Colocar señales que para la paciente progreso
equilibrio. ejercicios para la alerten al personal de que en su condición a
_____________ mejora del el paciente tiene alto frecuentemente
equilibrio en la demostrado.
riesgo de caídas.
marcha.
4. _______________
Frecuentemente _____________
- (193925) Utiliza
demostrado Un resultado
estrategias para frecuentemente
compensar las demostrado ya
limitaciones de que utilizo
movilidad. estrategias para
una mejor
movilidad.
Dominio 4: (00201) Riesgo de 4. Desviación leve - (041601) Presión Se logró mejorar - Consultar con el médico para Paciente presentó una
Actividad/ reposo del rango normal. arterial sistólica (2- los niveles determinar los parámetros pequeña hipodensidad
perfusión ineficaz
Clase 4: Respuestas 4) normales de la hemodinámicos TC y esto evidenciado por un
cardiovasculares / del tejido cerebral —------------------ presión sistólica. infarto capsular izquierdo
mantener dichos parámetros
pulmonares —----------------------- —------------------- presentando una lesión
r/c Hipertensión e dentro de ese rango.
- Mantener niveles normales isquémica este detiene el
hipercolesterolemia 4. Desviación leve Se logró mejorar flujo de sangre a una
de presión arterial.
del rango normal. - (041602) Presión los niveles parte del cerebro, por lo
. - Administrar los
normales de la cual se ha realizado
arterial diastólica. medicamentos vasoactivos,
—----------------- presión actividades para su
(2-4) según prescripción, para
diastólica. mejora. Estuvo con las
—----------------- mantener los parámetros mediciones de desviación
—-----------------------
hemodinámicos grave del rango normal y
4.Desviación leve - Calcular y monitorizar la
Se logró desviación sustancial del
del rango normal. mantener bien presión de perfusión rango normal, pero
- (041609) Relleno la función en las cerebral (PPC) paciente alcanzó en la
capilar. (1-4) saturaciones de escala de Likert una
oxígeno. puntuación de 4
(Desviación leve del rango
normal) debido a que
comenzó a recibir la
atención adecuada del
equipo multidisciplinario
 para tratar de alcanzar la
estabilidad del paciente.

Dominio 4: (00085) Deterioro Dominio I: Salud - 022201 Estabilidad -(2-5) - Se logró alcanzar el resultado. Se formulan nuevos
Actividad/ reposo Funcional en la marcha -(2-4) - El criterio de resultado cambió, objetivos para la mejoría
de la movilidad
Clase 2: Clase C: - 022202 Equilibrio -(2-4) la paciente tiene más equilibrio de la paciente y recuperar
Actividad/ejercicio física r/c resistencia Movilidad al caminar en la marcha. pronto su independencia.
Etiqueta: 0222 - 022203 Postura al - El resultado cambió, la
física insuficiente
Marcha caminar paciente maneja una postura
e/p alteración de la correcta.
marcha por 24
horas
Dominio 5: (00051) Deterioro Dominio II: Salud
Percepción/cognició Fisiologica
de la comunicación
n Clase J: - 091317 - No se logra alcanzar los - Se coordina con
verbal r/c afasia Neurocognitiva Habla - (1-3) resultados deseados los profesionales
Clase 5: Etiqueta: 09013 adecuados para
e/p trastorno del
Comunicación Estado la rehabilitación
habla neurológico del habla.
función
sensitiva/motora
de pares
craneales
 SOAPIE

-Padre hipertenso
S -Hipertensión arterial

-Presión arterial: 140/90 mmHg

O

A (00267) Riesgo de presión arterial inestable r/c afección

- (040517) Presión sanguínea sistólica.

P
- (040518) Presión sanguínea diastólica.

-Medir la presión arterial constantemente para determinar la presencia de hipertensión arterial.

I
-Ayudar a los pacientes hipertensos a modificar su estilo de vida para reducir el riesgo(aumentar el ejercicio, disminuir el peso,modificar
la dieta).

-Instruir al paciente a reconocer y evitar situaciones de estrés o emociones fuertes.

E La paciente logró alcanzar el resultado esperado.

Paciente refiere malestar en la machar

S

(00179)
A
riesgo de nivel de glucemia inestable r/c afección

DOMINIO: V salud percibida

P
CLASE: V sintomatología

ETIQUETA: (2111) severidad de la hiperglucemia

● Vigilar la glucemia si está indicado

I
● Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia, poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargo,
visión borrosa y cefalea
● Monitorizar el balance hídrico (incluidas las entradas y salida) según corresponda

Paciente logró establecerse.

E
 - Paciente de 72 años refiere inestabilidad en la marcha
S

- En el TAC de control se aprecia lesión isquémica en cápsula interna izquierda.

O - Infarto capsular izquierdo

A (00303) Riesgo de caídas del adulto R/C persona mayor a 60 años de edad, enfermedades vasculares

P - (193902) Identifica los factores de riesgo para evitar caídas.

- (193914) Realiza ejercicios regulares para mantener la fuerza y el equilibrio.
- (193925) Utiliza estrategias para compensar las limitaciones de movilidad.

- Identificar conductas y factores que afectan el riesgo de caídas.

I
- Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
- Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
- Establecer un programa de ejercicios físicos rutinarios que incluya el andar.
- Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene alto riesgo de caídas.

Se pudo realizar los logros alcanzados en la paciente, evidenciando una mejoría, disminuyendo la posibilidad de riesgos de
E
caídas.

—------------------------------------
S

En el TAC de control se aprecia lesión isquémica en cápsula interna izquierda de nueva aparición evidenciando un infarto
O capsular izquierdo.

A (00201) Riesgo de perfusión ineficaz del tejido cerebral r/c Hipertensión e hipercolesterolemia.

P - (041601) Presión arterial sistólica.

- (041602) Presión arterial diastólica.
- (041609) Relleno capilar.

- Consultar con el médico para determinar los parámetros hemodinámicos TC y mantener dichos parámetros dentro
I
de ese rango.
- Mantener niveles normales de presión arterial.
- Administrar los medicamentos vasoactivos, según prescripción, para mantener los parámetros hemodinámicos
- Calcular y monitorizar la presión de perfusión cerebral (PPC)

E
El paciente alcanzó en la escala de Likert una puntuación de 4 (Desviación leve del rango normal) debido a que comenzó
a recibir la atención adecuada del equipo multidisciplinario para tratar de alcanzar la estabilidad del paciente.
 S Refiere con mucha dificultad malestar e inestabilidad de la marcha de 24 horas de evolución.

—----------------------------
O

A (00085) Deterioro de la movilidad física r/c resistencia física insuficiente e/p alteración de la marcha por 24
horas

P - 022201 Estabilidad en la marcha

- 022202 Equilibrio al caminar
- 022203 Postura al caminar

I - Instruir acerca de la disponibilidad de dispositivos de ayuda, si corresponde.

- Ayudar al paciente con la deambulación inicial
- Ayudar al paciente a ponerse de pie y a deambular distancias determinadas y con un número concreto de
personal.
- Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.

E La paciente logró alcanzar el resultado esperado.

……………….
S

Durante su estancia en el servicio se asocia trastorno del habla

O

A (00051) Deterioro de la comunicación verbal r/c afasia e/p trastorno del habla

P - 091317 Habla

● Monitorizar los procesos cognitivos, anatómicos y fisiológicos asociados a la capacidad del habla ejem.(memoria,
I audición y lenguaje)
● Ajustar el estilo de comunicación para cubrir las necesidades del paciente ejemplo situarse frente a él al hablar,
escuchar con atención, presentar una idea o pensamiento cada vez, hablar despacio pero evitando gritar, usar
comunicación escrita o solicitar la ayuda de la familia para comprender el habla del paciente.
● Instruir al paciente para que hable despacio
● Coordinar las actividades de equipo de rehabilitación

E ● Paciente no logra mejorar el habla es así que con las rehabilitaciones se logrará el resultado
esperado.
● BIBLIOGRAFÍA

1. Ruiz M, Tutora T, Mg L, Venegas Mera B, Ambato -Ecuador. UNIVERSIDAD

TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE
ENFERMERÍA ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO SOBRE: “ANÁLISIS DE CASO CLÍNICO DE
PACIENTE CON ACV ISQUÉMICO ENFOCADO EN LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA”
Requisito previo para optar por el Título de Licenciada en Enfermería [Internet].
2016 [citado el 26 de abril del 2023]. Available from:
https://repositorio.uta.edu.ec/bitstream/123456789/22447/2/ANALISIS%20DE%
20CASO%20CLINICO%20DE%20PACIENTE%20CON%20ACV%20ISQUEMICO%20EN
FOCADO%20EN%20LOS%20CUIDADOS%20DE%20ENFERMERIA.pdf
2. Orkaizagirre GA, Amezcua M, Huércanos EI, Arroyo RA. El Estudio de

casos clínicos, un instrumento de aprendizaje en la Relación de Cuidado.

Index Enferm [Internet]. 2014; 23(4):244-249. [Citado en 27 de abril de
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3. Berthier ML. y col. Afasias y transtornos de habla. Medicine programa de

formación médica continua acreditada.[ Internet] 2011. Vol. 10 (74) ISSN. 5035-
5041[ citado el 26 de abril 2023] Disponible en:
https://scholar.google.es/scholar?hl=es&as_sdt=0%2C5&q=trastorno+del+habla+
y+lenguaje&oq=trastorno+del+habla
4.