NOTAS DE GINECOLOGÍA:

Incompatibilidad Rh y ABO

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By: Adela Alean & Andrés quintero
 ISOINMUNIZACIÓN
• Definiciones
• Incompatibilidad Rh
• Incompatibilidad ABO
• Diagnostico
• Tratamiento

DEFINICIONES
CONCEPTO: La Isoinmunización es la respuesta inmunitaria de un individuo de una especie
frente a un antígeno de otro individuo de la misma especie, pero que está ausente de su propio
organismo. En la especie humana puede darse en tres situaciones: transfusión sanguínea,
trasplante de órganos y tejidos, y embarazo.
Cuando hablamos de isoinmunización nos referimos fundamentalmente a la incompatibilidad Rh,
concretamente al antígeno D.
EHP: enfermedad hemolítica perinatal, cuadro clínico del feto y el recién nacido caracterizado
por anemia, insuficiencia cardíaca, edema, ascitis, hidropesía fetal y, en los casos más graves,
muerte.
ANTIGENOS ERITROCITARIOS: Existen más de 400 antígenos en los eritrocitos humanos, que
se agrupan en familias o sistemas. Los que determinan el grupo sanguíneo del individuo son los
llamados antígenos regulares, que son los del sistema ABO y el antígeno D del sistema Rh. Los
antígenos irregulares son todos los demás, por ejemplo, los otros antígenos del sistema Rh (C,
E, e, c),

INCOMPATIBILIDAD Rh
Los antígenos del sistema Rh son proteínas transmembrana no glucosiladas que se encuentran
en la membrana del eritrocito. Se han reconocido serológicamente unos 49 antígenos Rh, de los
cuales los más comunes son D, C, c, E y e.
Los antígenos están codificados por dos genes separados, pero estrechamente ligados, RhD y
RhCE, situados en el brazo corto del cromosoma 1.

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ETIOPATOGENIA: ANTES DE EMPEZAR …
Explicaré unos conceptos que, al entenderlos, hará más fácil la compresión del tema.
• Cuadro de Punnett: es un diagrama usado por biólogos para determinar la probabilidad
de que un producto tenga un genotipo en particular.
Es la forma gráfica de realizar cruces entre individuos, se
coloca en la primera fila los alelos de un progenitor y en la
primera columna los del otro progenitor. Las casillas se
llenan con la combinación de estas. Así:

• Gen dominante y recesivo: dominante se refiere a la relación entre dos versiones de

un gen. Cada individuo recibe dos versiones de cada gen, conocidas como alelos, una de
cada padre, un alelo es una característica genotipica. Si los alelos de un gen son
diferentes, el alelo que se expresa es el gen dominante. El otro alelo, denominado
recesivo, queda enmascarado.
Generalmente para entenderlos, se usan las letras mayúsculas y minúsculas, por ejemplo,
Aa, la -A- sería dominante y la -a- sería recesivo.

• Heterocigoto y homocigoto: heterocigoto se refiere a tener versiones (alelos)

heredadas diferentes, una de cada padre biológico. Por tanto, un individuo que es
heterocigoto para un marcador genómico tiene dos versiones diferentes de ese
marcador. Por el contrario, un individuo homocigoto para un marcador tiene versiones
idénticas de ese marcador.
Siguiendo con el ejemplo anterior, un
heterocigoto sería Aa (son alelos diferentes,
un dominante y un recesivo), un homocigoto
dominante sería AA (alelos igual, pero en
dominancia) y un homocigoto recesivo sería aa
(alelos iguales, pero en recesividad)

Leyes de Mendel
Gregor Mendel, fue un cura que ha sido denominado “parde de la genética” ya que el realizó
experimentos científicos con plantas e hizo descubrimientos que hasta el día de hoy son bases
para la genética.

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Debido a sus muchas variedades y a que su reproducción era fácil y rápida, Mendel decidió
usar para sus experimentos la planta del guisante.
Cruzó dos plantas de guisantes: una que producía semillas amarillas con otra que las producía
verdes; estas plantas forman la llamada “generación parental".
El resultado de este cruce fueron guisantes amarillos. Repitió entonces el experimento
cruzando otras plantas de guisante distintas en otros caracteres y el resultado fue el mismo:
se producía un carácter de los dos en la generación filial. Al carácter que aparecía lo llamó
carácter dominante y al que no, carácter recesivo.
Mendel autofecundó las plantas de la “generación parental" y el resultado dió lo que llamó
“primera generación filial" compuesta por plantas que producían semillas amarillas y por
plantas que producían semillas verdes en una proporción 3:1 (3 amarillas por 1 verde). (J. M. Sadurní.
National Geographic)

Después de analizar los resultados obtenidos con sus experimentos, Mendel promulgó sus
famosas leyes:
• Primera ley: es el principio de uniformidad, por el que dice que, si dos individuos de raza
pura de cruzan, los híbridos resultantes serán todos iguales.
• Segunda ley: es el principio de segregación. Aquí se explica que hay ciertos individuos
que puede transmitir un carácter, aunque en ellos no se manifieste.
• Tercera ley: es el principio de la combinación independiente. En su estudio, Mendel,
además del color, también tuvo en cuenta la rugosidad de las semillas. Pero se dio cuenta
de que ambas características eran independientes en la transmisión de la herencia
genética.
Ejemplo:
Si se cruza una planta con alelos iguales AA (homocigoto dominante) para guisantes amarillos,
con una planta con dos alelos aa (homocigoto recesivo) para guisantes verdes, el resultado
será el siguiente:
a a
A Aa Aa
A Aa Aa

Como el dominante (A) es amarillo, los guisantes

resultantes serán amarillos en un 100%, sin embargo, la
primera generación filial quedará con un alelo recesivo (a)
verde (que no se manifiesta en esta F1)
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Si se cruzan las plantas de la primera generación filial, es decir, heterocigotas Aa de color
amarillo, se obtendría:

A a
A AA Aa Así, en la segunda generación filial, 75% de los guisantes serían amarillos
a aA aa (3/4) , y 25% verde (1/4)
Si se cruza la primera generación filial (Aa) con un recesivo (aa) quedaría

a a
A Aa Aa Así, este cruce daría como resultado, 50% color verde y 50% color amarillo.
a aa aa

¿y de qué nos sirve saber esto a nosotros en la ETIOPATOGENIA?

Bueno, resulta que, para que exista posibilidad de isoinmunización, primero debe haber
incompatibilidad, de modo que dos individuos presenten Rh diferentes. Así, cuando una mujer
Rh(D) negativo está embarazada, la cigosidad del padre Rh(D) positivo es la que determina la
probabilidad de incompatibilidad con el nacido
• Si el padre es Rh(D) positivo, homocigoto para D, el 100% de su descendencia será Rh(D)
positivo. Existe incompatibilidad Rh madre-hijo en todos sus hijos.
• Si el padre es Rh(D) positivo y heterocigoto para D, habrá incompatibilidad con el 50%
de sus hijos. (González-Merlo Obstetricia.)
La ausencia completa del gen RhD en ambos alelos da lugar en todo el mundo a la mayoría de
los individuos con fenotipo Rh(D) negativo.
El 40% de las personas Rh(D) positivo son homocigotas para D; el resto son heterocigotas. Se
entiende por d la ausencia de antígeno D, ya que, como se ha indicado anteriormente, no existe
el antígeno d.

Vamos a explicarlo con el cuadro de punnett:

DD= Rh(D) positivo- homocigoto dominante (padre positivo)
d d
D Dd Dd dd= Rh(D) negativo- homocigoto recesivo (madre negativo)
D Dd Dd En este caso, 100% de los hijos tendrían incompatibilidad con su madre.

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Caso 2 :
DD= Rh(D) positivo heterocigoto (padre positivo)
d d
D Dd Dd Dd= Rh(D) negativo homocigoto recesivo (madre negativo)
d dd dd En este caso, 50% de los hijos tendrían incompatibilidad con su madre.

AHORA SI, CONTINUEMOS:

1. SENSIBILIZACIÓN
Consiste en la entrada de antígeno D al torrente sanguíneo de la mujer Rh(D) negativo.
El antígeno D, solo se encuentra en la membrana de los hematíes y se expresa en esta a los 38
días de la gestación. La exposición de sangre de una mujer Rh(D) negativo al antígeno D puede
producirse de varias maneras:
• Inyección con aguja contaminada con sangre Rh(D) positivo
• Transfusión inadvertida de sangre Rh(D) positivo.
• Trasplante de órganos o de células madre hematopoyéticas con D
• Hemorragia fetomaterna transplacentaria.
• Parto
La hemorragia fetomaterna durante el embarazo o el parto es el primer paso para la
isoinmunización. La hemorragia fetomaterna ocurre en casi todos los embarazos,
fundamentalmente en el momento del parto.
0,1 ml, cantidad mínima necesaria para producir una respuesta inmunitaria en la madre.
El riesgo de hemorragia fetomaterna es máximo durante el alumbramiento, y se ve favorecido
sobre todo por la cesárea y la extracción manual de la placenta.
Otras situaciones en las que puede producirse una hemorragia fetomaterna son:

Imagen tomada de González-Merlo Obstetricia.

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2. RESPUESTA INMUNITARIA PRIMARIA
Cuando una mujer se embaraza por primera vez y ocurre una incompatibilidad del Rh (que ella
sea RhD negativo y su bebé sea RhD positivo), en el momento en que hay una sensibilización,
ocurre una respuesta inmunitaria: los glóbulos rojos fetales son captados por las células del
sistema reticuloendotelial, por los macrófagos, ellos destruyen y exponen los antígenos de los
eritrocitos a los linfocitos. Los linfocitos sintetizarán anticuerpos y memorizarán al antígeno
para el siguiente contacto. Los anticuerpos son evidentes pasadas 5-15 semanas desde el
contacto.
Aparecen primero las inmunoglobulinas de tipo IgM (M de momento) que son las de reacción
inmediata, y se produce una pequeña respuesta inmunitaria, como la IgM tiene un elevado peso
molecular no atraviesa la barrera placentaria, por lo que no le harán daño al feto, ni habrá
mayor problema en este primer embarazo.

3. RESPUESTA INMUNITARIA ESPECIFICA O SECUNDARIA

En un segundo o tercer embarazo, cuando ha acontecido una respuesta inmunitaria primaria,
debido (por ejemplo) a una hemorragia fetomaterna durante un embarazo previo, el antígeno
D entra en contacto con la sangre de la madre, de forma rápida y masiva, se sintetizan
inmunoglobulinas específicas de tipo IgG que ya reconocen al antígeno D (porque en el primer
embarazo ya se hizo reconocimiento, por lo que las que aparecen aquí son las Ig de infección
tardía), estas IgG ya que tienen un peso molecular más bajo, sí atraviesan la barrera
placentaria, de esta manera hacen la hemólisis de los glóbulos rojos fetales, produciendo
eritroblastosis fetal y después del nacimiento la enfermedad hemolítica del recién nacido.

PUNTOS CLAVE
• Si una madre y el feto presentan incompatibilidad ABO (además de Rh), la probabilidad
de una respuesta inmunitaria primaria (al Rh) disminuye, ya que los glóbulos rojos de
diferente grupo son destruidos por el sistema reticuloendotelial primero, mucho antes
de que puedan reconocerse los antígenos D. Por tanto, la incompatibilidad ABO es un
factor protector de la isoinmunización Rh.

FISIOPATOLOGÍA
Las IgG tienen capacidad de atravesar la placenta a partir aproximadamente de la semana 16
de gestación, uniéndose a los hematíes del feto, que son destruidos principalmente en el bazo.

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El resultado es una anemia fetal que trata de compensarse con una reacción hematopoyética
intensa, medular y extramedular, esto produce una distorsión del parénquima y de la circulación
hepática, que conlleva una hipertensión portal y la posterior ascitis.
La intensa anemia hace que la perfusión hepática disminuya, y con ello su función, lo que da
lugar a una hipoalbuminemia que acentúa más la ascitis y el edema generalizado.
También la lesión del endotelio capilar por
la hipoxemia secundaria a la anemia
contribuye al paso de líquido al intersticio,
produciendo edema subcutáneo y
placentario.
Como resultado, se da hidropesía fetal
(hydrops fetalis), que es la presencia de
al menos dos de los siguientes signos:
edema subcutáneo, ascitis, derrame
pericárdico o derrame pleural. Se produce
cuando la anemia fetal es <15%
Imagen tomada de González-Merlo Obstetricia.Por último, la imposibilidad del corazón
para mantener un gasto cardíaco adecuado en esta situación daría lugar a la muerte
intraútero en los casos más graves
La ecografía que nos serviría para ver estas afectaciones en el control prenatal es la de
detalle anatómico.

INCOMPATIBILIDAD ABO
El sistema ABO contiene los antígenos A y B, que son expresados de forma codominante dando
lugar a cuatro tipos de grupo sanguíneo: A, B, AB y O.
De forma natural, los seres humanos desarrollan anticuerpos anti-A y anti-B a los 3-6 meses
de vida.
Si una madre es A, y su bebé por el contrario es B, ella tendrá anticuerpos anti-B que buscarán
atacar al antígeno B, pero estos anticuerpos son de tipo IgM, y las IgM por su elevado peso
molecular no atraviesan la barrera placentaria, por lo que no habrá afectación al feto en ese
momento.
Sin embargo, los individuos del grupo O sí pueden producir anticuerpos de tipo IgG, que
atravesarán la barrera placentaria y podrán causar hemólisis.

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Esto explica que la isoinmunización ABO pueda producirse en una primera gestación, y que
ocurra mayoritariamente en madres del grupo O.

PUNTOS CLAVE
• Los lactantes afectados suelen ser asintomáticos. La anemia que presentan es leve,
manifestando hiperbilirrubinemia a las 24 horas de vida que se resuelve con fototerapia
en la mayoría de los casos. Tan solo el 0,1% de los casos en los que se ha producido
hemólisis precisarán una exanguinotransfusión.

DIAGNOSTICO
Cribado En toda mujer embarazada, en el curso de la primera consulta prenatal debe
determinarse:
• Grupo sanguíneo.
• Factor Rh.
• Investigación de anticuerpos eritrocitarios irregulares (test de Coombs indirecto),
tanto en pacientes Rh(D)+ como en las Rh(D)–
NOTAS DE LA CLASE
• El combs es quincenal hasta la semana 28
• Combs semanal después de semana 28

PUNTOS CLAVE
• La prueba de combs indirecto se hace cuando hay incompatibilidad Rh a las 16 semanas
porque: la formación de los glóbulos rojos fetales empieza a partir de la semana 8, por
tanto, a partir de la semana 16 ya hay una cantidad suficiente de glóbulos rojos capaces
de interactuar con la placenta.
(Información hasta aquí fue tomada de Gonzalez Merlo. Obstetricia)
GRAFICA ABAJO

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 PRUEBA DE COMBS INDIRECTA

POSITIVA >16 diluciones NEGATIVA

Realizar pruebas adicionales, Repetir las pruebas entre las

para determinar la 24-34 semanas al menos dos
especificidad, cuantificarlo y veces.
evaluar su significado clínico

Si madre es Rh(D) + Si madre es Rh(D)- y padre +

Evaluar el grado de anemia.

Repetir en el último La detección de anticuerpos debe

Si anticuerpo es capaz de causar repetirse a la semana 24 o antes
trimestre de la
EHR: derivar a un centro con de la semana 28 de gestación.
gestación, entre las
experiencia y realizar:
semanas 24 y 34, pues
cabe la posibilidad de que
1. Si madre Rh-, estudio del se produzca una Resultado negativo
fenotipo eritrocitario del padre aloinmunización en el
2.Identificación y cuantificación transcurso del embarazo.
del anticuerpo materno y de Administrar una dosis de IgG
cualquier otro que pueda anti-D de 300 µg.
desarrollarse, al menos Si se realiza la profilaxis
mensualmente hasta la semana 28, prenatal con la administración
y posteriormente cada 2 semanas. de anti-D en la semana 28, no
3. pruebas para evaluar el estado es útil la detección de
del feto. anticuerpos a las 32-36
semanas

La información para este esquema se tomó de: Protocolo Asistencial N.o 2 0 ISOINMUNIZACIÓN RH SEGO
y Gonzales Merlo. Obstetricia.

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Imagen tomada de: Gonzalez-Merlo.Obstetricia.

DETERMINACIÓN DEL GRADO DE ANEMIA

1. Historia de los embarazos previos. La enfermedad suele agravarse en embarazos sucesivos.
2. Titulación y cuantificación del anticuerpo materno. La titulación se efectúa con la técnica
de antiglobulina indirecta (Coombs indirecto).
3. Pruebas funcionales de la capacidad hemolítica del anticuerpo materno. La más utilizada es
la quimioluminiscencia.
4. Ecografía. Se valora la presencia de polihidramnios (ILA ≥ 20 cm), incremento del perímetro
abdominal fetal > 2 desviaciones estándar (DE), y aumento del grosor placentario (≥ 50 mm a
partir del tercer trimestre). (SEGO)
5. Doppler. El estudio Doppler es el método principal de control y seguimiento fetal en la
gestante isoinmunizada. Debe realizarse con una periodicidad semanal a partir de las 16
semanas, determinando:
• Velocidad sistólica en la arteria cerebral media (VS-ACM).
• Presencia de cualquier signo de hidropesía o de hidropesía ya establecido. Detectar
signos ecográficos sugerentes de afectación fetal, como cardiomegalia, derrame

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 pericárdico, hepatoesplenomegalia ascitis, hidrocele, doble halo cefálico, hidramnios,
aumento del tamaño de la placenta y aumento del diámetro de la vena umbilical.
• Cantidad de líquido amniótico
Estudio del pico sistólico de la arteria cerebral media
La velocidad de la ACM se expresa en centímetros por segundo y se traduce a MoM o en
desviaciones estándar . Un valor de PS-ACM ≤1,5 MoM se correlaciona con ausencia de anemia
moderada-grave.
• Anemia leve: >1,29 y ≤1,5 MoM para la edad gestacional.
• Anemia moderada: >1,5 y ≤1,55 MoM para la edad gestacional.
• Anemia grave: >1,55 MoM para la edad gestacional
6. Cordocentesis: es un procedimiento invasivo para obtener sangre fetal y poder determinar
el hematocrito fetal. Es el único sistema fiable cuando se precisa medir exactamente el grado
de anemia fetal. Actualmente está en desuso por el riesgo (de 1.3%) de pérdida gestacional.
Por ello es importante la evaluación previa mediante métodos no invasivos, pero debe
plantearse su realización que serviría para diagnóstico y tratamiento. (SEGO)
Los grados de anemia se determinan en función de las cifras de hemoglobina:
• Anemia leve: hemoglobina entre 0,65 y 0,84 MoM.
• Anemia moderada: hemoglobina entre 0,55 y 0,65 MoM.
• Anemia grave: hemoglobina por debajo de 0,55 MoM (Gonzalez_Merlo Obstericia)

6. Amniocentesis: se hace estudio del líquido amniótico, la bilirrubina en el líquido amniótico es

un indicador indirecto de la anemia fetal, ya que proviene de la metabolización de la
hemoglobina. La bilirrubina en el líquido amniótico deriva de los pulmones fetales y se
correlaciona con la hemólisis.
Habitualmente el líquido amniótico no contiene pigmentos, pero la bilirrubina, que es un
pigmento, absorbe la luz a una longitud de onda de 450 nm. Para hacer esta prueba el liquido
amniótico se centrifuga, y se hace una lectura de su densidad óptica (que es 450nm), se
realiza una gráfica, que da un resultado en la siguiente medida: ∆DO 450, estos resultado se
colocarán en otra grafica (zonas de la gráfica de Liley) en donde la medida de ∆DO 450
estará en el eje Y y la edad gestacional en el eje X, esa grafica está dividida en unas zonas, y
así se relaciona:

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 (Gonzalez-Merlo)

TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento es evitar la muerte fetal o la evolución a hidropesía antes de
alcanzar la madurez.
• Tratamiento materno: el tratamiento materno mediante infusión de gammaglobulinas
intravenosas y plasmaféresis está indicado a partir de las 14 semanas de embarazo en
aquellos casos con antecedentes de hidropesía de presentación muy precoz, a la espera
de poder realizar una cordocentesis y transfusión intrauterina a partir de las 18-20
semanas de gestación (González-Merlo)
La sistemática es realizar dos plasmaféresis de 2.000 ml en un intervalo de 48 h (días
1 y 3) seguidas de administración durante dos días consecutivos (días 3 y 4) de
inmunoglobulina intravenosa a dosis de 0,8 g/kg + 20 g cada día. Los ciclos se repiten
cada 3 semanas, iniciándose a las 12-14 semanas de gestación. (SEGO).

• La transfusión intrauterina es el tratamiento de elección cuando se constata una

anemia fetal grave antes de las 32 semanas de embarazo. Hay distintas posibilidades de
acceso fetal: vena umbilical, arteria umbilical, cavidad peritoneal y corazón. El acceso
vascular más seguro es la vena umbilical. (González-Merlo)

Es el tratamiento de elección cuando se constata una anemia fetal grave (en general
hemoglobina < 10 g/dl, o hematocrito < 30%), y no se han alcanzado las 32-34 semanas
de gestación. Con una aguja 20 G se punciona el cordón umbilical (habitualmente la vena)
y se extrae una muestra de sangre fetal, el volumen de sangre a transfundir (suele
oscilar entre 20 y 100 ml). La sangre transfundida será grupo O Rh(D) negativo, de
menos de 72 h, desleucocitada e irradiada(SEGO).

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PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACION RH

(SEGO)

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La Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología (fecolsog) apunta:
De otra parte, entre algunas de las indicaciones para el uso antenatal de inmunoglobulina antiD
(Rho) se encuentran: el aborto, el embarazo ectópico, la amniocentesis genética, la biopsia de
vellosidad corial, la cordoncentesis, la mola hidatidiforme, la amenaza de aborto, la muerte
fetal en el segundo o tercer trimestre, el trauma cerrado de abdomen y la amniocentesis para
perfil de maduración pulmonar.
En estos casos, al ser embarazos menores de 12 semanas de gestación, una cantidad
equivalente a 50 µg es suficiente debido a la poca cantidad de sangre fetal que pasa hacia la
madre. Debido a la presentación farmacéutica en dosis de 300 µg, ésta es la dosis que
universalmente se recomienda, seguida de una nueva dosis a la semana 28.
Si se administró la dosis en el segundo trimestre o después de la semana 22, ésta debe
repetirse en 12 semanas.

NOTAS DE LA CLASE
Cuando hay incompatibilidad, se hace doble pinzamiento del cordón del lado materno y un
pizamiento del lado del feto, además no se ordeña el cordón

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BIBLIOGRAFÍA
• Ibáñez Burillo, Bretón Hernández, González Bosquet, Fabre González. Isoinmunización
eritrocitaria y plaquetaria materno-fetal. González-Merlo. Obstetricia. 7.ª Edición. Pag
457-467
• PROTOCOLO ASISTENCIAL N.o 2 0 ISOINMUNIZACIÓN RH. Protocolos SEGO. Prog
Obstet Ginecol 2002;45(5):222-7.
• ALOINMUNIZACIÓN RH: MANEJO ANTEPARTO. REVISIÓN DE LA LITERATURA.
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 60 No. 3 • 2009 • (262-273)
Cabe aclarar que esto es un documento de resumen, contiene explicaciones de nuestras clases y contenido
proporcionado por nuestros docentes y se pueden encontrar frases literales de los textos guías, de ninguna
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