HISTORIA CLÍNICA

Estefanny García, Alexandra Echavarría y Alejandra Hernández

CONTENIDO
1. ¿Qué es la historia clínica (HC)?
2. ¿Qué particularidades tiene la historia clínica
3. ¿Qué debe incluir la historia clínica pediátrica?
4. Triángulo de evaluación pediátrica
5. Historia clínica de evolución

1. ¿Qué es la HC?

Es una herramienta de la práctica médica que sirve como punto de partida para el
diagnóstico y tratamiento del paciente.
El objetivo de la historia clínica es conseguir la máxima integración posible de la
información clínica de cada paciente. Ésta incluye información de todos los
profesionales que intervienen en el proceso.
Cabe mencionar, que la HC clínica tiene la identidad de quien la realiza. Por ello a
través de esta se puede ver el orden y redacción que tiene la persona que la digita.

2. ¿Qué particularidades tiene la HC?

● Ausencia de habilidades comunicativas del paciente

Hay que recordar que el paciente pediátrico no tiene habilidades comunicativas en
la mayoría de los casos. Entonces. Por lo general la información la da un tercero.
Ejemplo: un niño de 5 años sano ya puede emitir palabras, pero sus habilidades de
comunicación no son suficientes o adecuadas para la información que se necesita.

● Capacidad de redireccionar al paciente

Cada vez que el individuo da información que no es relevante, el médico puede dirigir
el interrogatorio. Esto se hace a través de preguntas concretas y en caso de que no
sean respondidas de la manera que se quiere, se debe reformular.
3. ¿Qué debe incluir la HC pediátrica? (De ingreso)

● Datos personales del paciente

▪ Es importante la edad en pediatría (se debe poner los años y los meses) y el
sexo genérico, ya que hay ciertas patologías relacionadas con esto.
▪ Si es prematuro poner la edad corregida (la edad que tuviera el bebé si hubiera
nacido a las 40 semanas).
▪ Nombre del informante: puede que no sean los padres, sino la persona a
cargo. Ejemplo: tíos, abuelos.
▪ Grado de confiabilidad: bueno, malo, regular

● Motivo de consulta

- Se colocan las palabras textuales del paciente (va entre comillas)

- Se pone en términos médicos cuando el término es excesivamente coloquial y
puede confundirse o cuando cuesta escribir lo que refiere el paciente.
● Evolución de la enfermedad actual

- Es importante tener en cuenta qué preguntas se realizarán, porque con estas

se tiene la posibilidad de redireccionar el interrogatorio (en caso de que el
paciente o acompañante esté dando información irrelevante).
- Siempre se debe decir cuando pasó el suceso exactamente, es decir, la hora
específica.
- Importante preguntar qué estaba haciendo el paciente cuando le ocurrió el
suceso
- ¿Cuándo? ¿Cómo comenzó ¿a qué hora? ¿Qué estaba haciendo? ¿Cómo ha
evolucionado? ¿Qué tratamiento ha recibido? (Nombre y dosis del
medicamento) ¿Cómo se encuentra actualmente?
- Se deben describir los síntomas en orden de aparición y se debe escribir en
palabras médicas.
Ejemplos:
▪ Paciente con cuadro clínico de 2 horas de evolución caracterizado por
ingestión de Varsol. La madre en ese instante hizo maniobras para inducir el
vómito y le administró leche. En este momento el paciente no presenta signos.
▪ Paciente con cuadro clínico de 4 horas de evolución caracterizado por caída
de un árbol con pérdida del conocimiento de aproximadamente 1 min. La
madre refiere que le automedicó acetaminofén.
 Datos:
- En caso de caídas preguntar de dónde se cayó, de cuánto más o menos era la
altura
- El dolor es un síntoma importante, por eso se hace ALICIA.
- Se debe especificar si está asociado o no a otros síntomas
- Se debe poner la madre refiere, en caso de que sea ella la que brinde la
información.

● Antecedentes personales

a. Antecedentes prenatales

❖ Perfil infeccioso: se coloca si se hicieron los exámenes en cada trimestre

❖ Preguntar si se realizaron las ecografías prenatales
❖ Se debe colocar VDRL negativo en primer, segundo y tercer trimestre.
❖ Si la paciente entrega los exámenes de laboratorio es muchísimo mejor para
verificar.
❖ Tdap (Difteria, tétano, tos ferina): es importante la vacunación de los
familiares contra esto, porque se debe evitar la tos ferina, coqueluche o tos
convulsiva en el niño. Esta puede dar antes del año de vida.
❖ Si la paciente tuvo consumo de medicamentos o sustancias SPA (se debe
anotar)
❖ Entre más pequeño el niño más detalle de los antecedentes el médico debe
preguntar y conocer el perfil infeccioso, hemograma, etc.
❖ Examen de VIH (si la mamá sale negativa la prueba, se hace igual durante el
parto).
❖ Se debe justificar por qué fue cesárea y no parto

b. Antecedentes patológicos

- Por ejemplo, si tiene asma preguntar si está en tratamiento y si tuvo

adherencia al tratamiento.
- Infección de vías urinarias recurrentes: si en este momento el niño recibe
profilaxis
- Tóxicos alérgicos: se notifica siempre que se vaya a ingresar un paciente a
hospitalización, las alergias medicamentosas
- Traumáticos: fracturas.

c. Antecedentes ginecológicos

- Para preadolescentes y adolescentes del sexo femenino.

 d. Antecedentes vacunales

- Revisar el carné de vacunación para ver si tiene el esquema completo.

e. Crecimiento y desarrollo

En menores de 3 años estos parámetros son muy importantes para ver si el niño tiene
o no un neurodesarrollo adecuado.

f. Antecedente alimentario

- Preguntarle a la mamá cuál es el desayuno, almuerzo y cena típico del niño, si

no responde con esa pregunta, se debe interrogar a la madre acerca de qué
comió el niño el día anterior.
- Ablactación: retiro de la leche materna. Esto no es lo mismo que el inicio de
la alimentación complementaria.
- También, se debe preguntar cuántas veces a la semana consume carnes,
frutas, etc. Por ejemplo: carnes (7/7).

g. Hábitos e higiene

- Esto direcciona a algunas patologías del neurodesarrollo

h. Historia social

- Núcleo familiar
- Si hay disfunción familiar se evidenciará en el interrogatorio
● Antecedentes familiares

● Revisión por sistemas

- Son síntomas no descritos en la enfermedad actual

- Se hace de manera cefalocaudal
- Por ejemplo: si un paciente llega con síntomas de fiebre y dolor en el cuerpo
y hace poco viajó a un área tropical, se puede sospechar de dengue, Por lo que,
se debe preguntar, si tuvo:
● Cefalea: +
● Náuseas: -
● Vómitos: -
● Tos: -
● Dolor abdominal: +
● Ardor al orinar: -
● Hinchazón en pies: -
● Rash cutáneo: -
 ● Examen físico

4. Triángulo de evaluación pediátrica

Esta es una evaluación general del paciente

A: Apariencia: estado de conciencia.
- Adecuada relación con el medio (tranquilo o llorando: normal en niños, si la
mamá lo llama el niño hace contacto visual, si el médico se le acerca se pone a
llorar, etc.)
- Irritable: es no consolación a pesar de, nada lo calma
- Alteración de la conciencia
B. Respiración
- Se mira al paciente sin ropa
- Si el paciente tiene uso de músculos accesorios (a través de observación):
podría indicar una dificultad respiratoria.
C. Circulación
- Observar si hay mala perfusión
- Tomar llenado capilar

OJO: el triángulo de aproximación sirve para ver el estado del paciente y clasificar a
este (estable, inestable, potencialmente inestable). Esta es una herramienta rápida
que se realiza solo con la observación en menos de 30s.
-Esto da el abordaje de la urgencia del paciente, para poder hacer así rápidamente
una intervención para poder salvarle la vida.

NO se coloca:
-Buen/ regular estado general
-Delicado estado de salud
Se coloca paciente activo y reactivo al medio

SINO que se organiza con el triángulo

- Apariencia
- Respiración
- Circulación

Luego, se categoriza al paciente después de hacer la observación de 30s:

- Paciente estable
- Dificultad respiratoria
- Falla respiratoria
- Shock
- Falla cardiorrespiratoria
- Alteración neurológica

Después de esto, lo objetivo es cuando ya se mide FC, FR, temperatura.

Cuando se ve una alteración en el triángulo de aproximación, antes de tomar FC y
FR, se tiene que ver si el paciente tiene alguna alteración de dos puntos del triángulo
porque si es así, es un paciente inestable. Es más, se interviene enseguida; no se le va
a tomar la FR a un paciente con alteración de conciencia, pero si la FC para ver si
está menos de 60, porque si es así se inicia RCP.
 Ejemplos:
- Paciente activo sin datos de dificultad respiratoria con un buen llenado capilar
→ Es un paciente estable
- Paciente irritable con uso de músculos accesorios y palidez mucocutánea
→ Dificultad respiratoria
- Paciente consciente, pero reticulado y con dificultad respiratoria
→ paciente que puede estar en shock: oxigenoterapia y se canaliza vía
periférica, mientras se termina de hacer el resto de la evaluación.

Nota:
La prioridad NO es escribir, sino que la prioridad es evaluar al paciente e identificar
si algo amenaza la vida, se interviene y luego, se resuelve que es lo que tiene el
paciente.

• Antropometría: medir de manera adecuada

• Balance de líquidos
• Al examen físico: describir los hallazgos positivos relevantes al examen
físico, pero se debe describir cada sistema.

- No colocar aquí: cabeza: normal, sino describir. Por ejemplo: normocéfalo,

cabello bien implantado.
• Neurológico y neurodesarrollo: se usa escala abreviada del desarrollo

➔ Ayudas diagnósticas

- En caso de que el paciente sea remitido y ya tenga unos exámenes y valoración,

esas serían las ayudas diagnósticas, pero si es la primera vez que se observa al
paciente no va a haber ayudas diagnósticas.

● Análisis

- Parte más importante

- Condensar la idea que ya se exploró
- Enfocar en ciertas partes del antecedente
- Tener en cuenta la edad del niño
- Anotar los antecedentes relevantes
- No hay que escribir otra vez enfermedad actual
- Al examen físico: datos relevantes
- Escribir sospecha diagnóstica
- Datos relevantes (maltrato, cuidador adolescente, violencia)
Ejemplo: paciente de 5 años quien sufrió trauma por caída de una altura aproximada
de 2 metros con pérdida de la conciencia y recuperación al minuto. Antecedentes
personales patológicos negativos, en lo psicosocial llama la atención cuyo cuidador
es su hermano adolescente de 15 años. El paciente recupera la conciencia
espontáneamente y es traído a la institución donde en el examen físico se encuentra
reactivo, activo, sin alteración neurológica con lesión en antebrazo que cursa con
edema, deformidad y dolor, por lo que se sospecha que el paciente puede estar
cursando con una fractura del miembro superior derecho. Además, se sospecha de
maltrato infantil por disfunción familiar, la madre está ausente y el hermano es el
cuidador. Por esta razón, se decide realizar Rx de miembro superior derecho. El
paciente no tiene trauma craneoencefálico y sin alteración neurológica, pero, se
decide observación neurológica debido a la altura y según los resultados valoración
por ortopedia.

● Diagnósticos

➔ Nutricional: según la antropometría. Ejemplo: adecuado peso para la edad

➔ Nosológico: ejemplo: trauma de antebrazo, descartar fractura
➔ Neurodesarrollo: adecuado para la edad o inadecuado para la edad
➔ Riesgo social o maltrato: si no se evidencia, no se coloca nada.

➔ Propuesta terapéutica
Por último, se firma la HC

5. Historia clínica de evolución

- El paciente ya está hospitalizado, pero se necesita ver cómo ha evolucionado.

Es diferente a la de ingreso (que fue la anterior)
- Peso: importante sobre todo en patologías como desnutrición, síndrome
nefrótico y en un paciente deshidratado.
- El interrogatorio de la evolución actual da herramientas para decir si el
paciente está mejorando o no con la intervención (MUY importante)

➔ SOAP
Subjetivo
Objetivo
Análisis
Plan
 Ejemplo:
Paciente de 5 años con diagnóstico de dengue con signos de alarma, neurodesarrollo
y peso adecuados para edad

1. Subjetivo: lo que dice la mamá o adulto a cargo del menor.

- ¿Comió?
- ¿Durmió? ¿Cómo fue la noche? ¿Durmió toda la noche?
- “La madre refiere”

2. Objetivo: FC, FR, oximetría, dolor, TA, temperatura.

➔ Balance de líquidos
- Si comió o no es importante para la carga de líquidos que se le administrará
al paciente.
- El balance de líquidos se hace con los líquidos administrados y eliminados.
- Líquidos administrados: líquidos endovenosos (Registro) + líquidos que
toma el niño (Esto en caso de control estricto de líquidos. Se le entrega a la
madre un papel de balance hídrico donde va a anotar lo que ingirió el niño).
- Líquidos eliminados: orina (con sonsa vesical es más fácil, sino hay que
pedirle a paciente que se despierte y evacue. En lactantes las enfermeras
pesan el pañal y en caso de que se necesite un balance estricto se utiliza un
buretrol (en niños más grandes) + Vómitos (5 cc x kilos: es un valor
aproximado).
- Pérdidas insensibles de líquidos: se suman en menores de 5 años. Estas
son por sudoración, transpiración, respiración.

3. Análisis: lo que se vea, se encuentre, se escuche, qué se piensa acerca de,

qué se hará.
- En el análisis se ponen los paraclínicos y su respectiva interpretación.
- Se pone la FR, FC
- Se pone a dónde se remitirá
- ¿Por qué está hospitalizado el paciente?

➔ Examen físico
- Se describe absolutamente todo
- Triángulo de aproximación

4. Plan: paraclínicos, plan a seguir y pronóstico del paciente.

Conferencista: Dra. Zarila Palacio Conrado