DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Se trata de un cuadro clinico cuya incidencia es del 5-10% en las urgencias hospitalarias,
Realizando una meticulosa historia clinica, asi como una cuidadosa exploracion,
podremos dicernir entre aquellas enfermedades que precisen atencion inmediata o
aquellas diferibles.

HISTORIA CLINICA

1- EDAD
Existen enfermdeades mas caracteristicas dentro de cada grupo de edad

- Recien nacidos: malformaciones congenitas (atresia intestinal, enfermedad de

hisshprung, ileo meconial etc)

- Lactantes: invaginacion intestinal, obstruccion por hernias, malformaciones hasta

entonces asintomaticas etc)

- Adolescentes: apendicitis aguda, adenitis mesenterica inespecifica.

- Adultos: apendicitis aguda (la mas frecuente), perforacion por ulcus gastrico (menos
frecuentes desde ibp), enfermedades de la via biliar, incarceraciones herniarias.

- Ancianos: debemos tener en cuenta que son pacientes con sintomatologias atipicas y
potencialmente graves, tales como cancer de colon perforado u obstructivo, diverticulitis
agudas de colon sigmoide, accidentes isquemicos intestinales, rotura de aneurisma de
aorta.

2- SEXO
En mujeres es importante considerar las enfermedades ginecologicas como posible
causa.

3- ANTECEDENTES PERSONALES
La presencia de enfermedad cardiovascular (isquemia intestinal o aneurisma de aorta),
la inmunosupresion, la cirugia abdominal previa (obstruccion intestinal).

4- CARACTERISTICAS DEL DOLOR (ALICIA DRA)

- APARICION: Subita o gradual, incidiosa

- LOCALIZACION: dependiendo del cuadrante en el que predomine el dolor, seran mas

frecuentes unas etiologias.
- IRRADIACION: hacia donde se mueve el dolor, al hombro (irritacion diafragmatica), en
cinturon hacia la espalda pancreatiris, genitales urologico, escapula derecha colico biliar.

- CARACTER: tipo de dolor, punzante, opresivo

- INTENSIDAD: fuerte, moderada, leve

-AGRAVA Y CALMA: posicion (el dolor de la pancreatitis empeora en decubito supino),

esfuerzo fisico (incrementa el dolor secundaria a enf peritoneal), ingesta (aparicion del
dolor posteriormente en isquemia mesenterica y mejoria en ulcera peptica), vomitos
defecacion enter otros. Calma a la toma de algun analgesico o postura.

- DURACION: Horas, semanas, intermitente

- Recidiva: vuelve haciendo

- Agregados o Concomitantes: cortejo vegetativo (vomitos, diarrea, sudoracion), fiebre,

hemorragia, disuria

5- OTRAS CAUSAS:

-Endocrino metabolicas, porfiria aguda intermitente, cetoacidosis diabetica, insuficiencia

suprarrenal, hiperparatiroidismo, hiperlipidemia, uremia, hipopotasemia.

-Toxicas: saturnismo, botulismo, intoxicacion por amanitas.

-Neurogenicas: tabes dorsal, herpes zoster, dolor psicogenico.

-Hematologicas: anemia hemolitica, drepanocitosis, leucemia aguda, purpura trombotica,

trombocitopenica.

-Infecciones sistematicas: fiebre tifoidea, mononeuclosis infecciosa, brucelosis,

leptospirosis.

-Sindromes de privacion de drogas

CUADRO CON ETIOLOGIAS

EXPLORACION FISICA

1- HALLAZGOS CLINICOS QUE SUGIEREN GRAVEDAD

GENERALES: palidez, sudoracion, taquicardia, disminucion del nivel de consciencia,

hipotension y fiebre elevada.

ABDOMINALES: distencion abdominal con silecio abdominal, peritonitis difusa (abdomen

en tabla)

2- MONITORIZAR SIGNOS VITALES

PA-FC-FR-T-SAT, glucemia capilar, perfusion, nutricion, hidratracion, coloracion

mucocutanea, posicion antialgica, agitacion.

3- EXPLORACION GENERAL SISTEMATIZADA

EXPLORACION ABDOMINAL:
-Inspeccion; descubrir completamente al paciente, explorar hernias en la pared
abdominal y region inguinal, cicatrices de intervenciones previas, distencion abdominal,
circulacion colateral, alteraciones cutaneas, hematomas, herpes zoster, signo de cullen
(equimosis periumbilical, sugiere pancreatitis aguda necrohemorragica), signo de grey
turner (coloracion rojizo amarronada en flancos, sugiere hemorragia intrabdominal o en
retroperitoneo)

-Auscultacion; motilidad intestinal, disminucion del peristaltismo, silencio abdominal,

aumento del peristaltismo, ruidos de lucha o metalicos, soplos vasculares.

-Palpacion: comienzo con la palpacion superficial, lo mas alejado al punto doloroso,

detectar zonas de contraccion muscular involuntaria, debido a la irritacio del peritoneo
parietal denominado defensa o peritonismo (debe diferenciarse de la defensa voluntaria
que ejerce el paciente ante el miedo de experimentar dolor).

Permite diferenciar el dolor localizado del generalizado e identificar las zona de maximo
dolor. La exploracion profunda permitira valorar la presencia de hernias,
viseromegalisas, masas o eventraciones.

Son signos de irritaicion peritoneal:

S. BLUMBERG: Defensa abdominal en fosa iliaca derecha (suele estar presente en

apendicitis aguda)

S. ROVSING: Dolor referido a fosa iliaca derecha cuando se comprime la fosa iliaca
izquierda (una de las causas es apendicitis)

S. MURPHY: Dolor en hipocondrio derecho durante la inspiracion profunda al presionar

esa zona, debido a la distension vesicular (caracteristico de colecistitis aguda).

S. PSOAS: Tras colocar la mano del explorador en la fosa iliaca se indica al paciente que
flexione el muslo, oponiendose a la flexion con la otra mano. siendo positivo si se
produce dolor en esa zona ( aparece en apendicitis retrocecal y absceso de psoas)

La exploracion puede verse dificultada en pacientes obesos y mujeres embarazadas,

explorar orificioes herniarios y anomalias de la pared abdominal es fundamental.

EXPLORACION RECTAL: Inspeccion de la region sacro coccigea, anal, perianal y perineal:

escaras, fisuras, hemorroides, abscesos, fistulas, hemorragia digestiva baja.
El tacto rectal es obligatorio ante la presencia de obstruccion intestinal y hemorragia
digestiva baja, tono esfinteriano, dolor, presencia de masas.

Dolor a la movilizacion del cervix, ocupacion del espacio de douglas, tamaño y

sonsistencia prostatica.

EXPLORACION GENITAL

Tacto vaginal, palpacion bimanual, detectar masas, fistulas rectovaginales etc.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Las pruebas complementarias han de solicitarse en funcion de la clinica del paciente y la

sospecha. pero nunca de rutina.

1- LABORATORIO

Siempre sera necesaria la realizacion de un test de embarazo en mujeres en edad fertil.

Bioquimica basica (iones, urea, creatinina, glucosa). si el dolor se situa en el cuadrante

superior derecho o epigastrio (enzimas hepaticas (GOT-GTP), enzimas pancreaticas
(amilasa y lipasa) y ante la sospecha de isquemia CPK.

Gasometria venosa, valoracion de ph, la acidosis metabolica es un signo de gravedad.

Hemograma: leucocitosis con neutrofilia no es especifica, aparece en multitud de

procesos infecciosos e inflamatorios, valorar leucopenia en posible relacion con procesos
de respuesta inflamatoria sistemica o sepsis.

Estudio de la coagulacion: alterada en sepsis, posoperatorio

Orina: hematuria apoya el diagnostico de crisis renoureteral.

2- ECG

Cuando se sospecha de un origen cardiaco del dolor abdominal (todo mayor de 40 con
dolor epigastrio)

3- ESTUDIOS DE IMAGEN
RX DE TORAX PA Y LATERAL, siempre que lo permita el paciente se hara en
bipedestacion para identificar un posible neumoperitoneo indicativo de perforacion de
vicera hueca.

Las neumonias basales derechas pueden confundirse con la enfermedad biliar (muy
frecuente en niños)

RX DE ABDOMEN

Decubito supino y bipedestacion (sera necesario decubito lateral izquierdo en pacientes

ancianos o con poca movilidad que no permitan la bipedestacion), identidicar las
estructuras oseas, patron intraluminal, niveles hidroaereos, dilatacion intestinal,
cuerpos extraños radiopacos, apendicolitos, aerobilia, neumoperitoneo.

ECOGRAFIA ABDOMINAL

Es el metodo de eleccion en enfermedades de la vesicula biliar, enf urologicas y

ginecologicas. puede detectar aneurismas abdominales y la existencia de liquido libre.

TC ABDOMINAL

En enfermedades retroperitoneales, traumatismo abdominal, complicaciones

postquirurgicas y dudas diagnosticas en los estudios anteriores. Puede ser de caracter
diagnostico y terapeutico, permitiendo el drenaje de colecciones mediante el drenaje
percutaneo. Solo en px hemodinamicamente estables.

ANGIOGRAFIA

Puede ser util en el diagnostico de isquemias mesenterica, la angiografia no esta indicada

en el estudio de un aneurisma abdominal roto emergente.

PARACENTESIS DIAGNOSTICA

Ante la presencia de liquido libre, ya sea en casos de pacientes con ascitis como en
traumatismos abdominales cerrados.

LAPROSCOPIA/LAPAROTOMIA EXPLORADORA

Cuando existen dudas diagnosticas a pesar de las otras pruebas de imagen o cuando el
paciente presenta un abdomen agudo por su inestabilidad clinica no permite continuar
un estudio radologico.
TRATAMIENTO

-La monitorizacion, fluidoterapia y oxigenoterapia son las 3 medidas basicas a tomar en

pacientes hasta la instauracion del tratamiento definitivo.

Su instauracion ha de ser inmediata ante la sospecha de un abdomen agudo, esta

demostrado que la demora en el tratamiento o mala eleccion de antibioticoterapia
aumenta la mortalidad y facilitan la progresion de la enfermedad.

-Identificar la urgencia clinica y el origen abdominal. establecer la gravedada del cuadro

y si asocia shock, ya sea de caracter septico o hipovolemico. historia clinica detallada del
paciente, cuando lo permita o femiliares.

-Situacion hemodinamica y clinica: monitorizacion de los signos vitales (PA,FC,FR,T)

-Es necesario canalizar 2 vias venosas perifericas de gran calibre

-Hemocultivos (dos parejas) si fiebre

-Antibioticoterapia de amplio espectro

-Cuando nos encontramos ante una situacion grave en la que aparezca shock septico, IR,
disfuncion multiorganica o el paciente presente morbilidad asociada importante como
(renal, EPOC, cardiopatia), la monitorizacion debera hacerse en UCI
- Es muy importante diferenciar que enfermedad precisara intervencion quirurgica
urgente.

SON ENFERMEDADES QUIRURGICAS URGENTES: perforacion de vescera hueca, peritonitis

aguda, isquemia mesenterica (trombo, embolo, arterial o venosa), aneurisma roto de
aorta abdominal, rotura esplenica con inestabilidad hemodinamica o sangrado activo,
heridas penetrantes abdominales, embarazo ectopico.