Está en la página 1de 14

EL TORAX: ANATOMIA

DR. J. M. DURA PINEDO


DR. C. S. PEDROSA

1. CAJA TORACICA

2. ESPACIOS AEREOS
3. HILIOS

4. ESTRUCTURAS VASCULARES
5. MEDIASTiNO

1. C4JA TORACICA

A) Partes blandas
La piel, el tejido celular subcutneo y los msculos
forman los tejidos blandos visibles en la radiografa
posteroanterior de trax. La sombra de ambos msculos e~tern~cleidoma~toideos
se puede ver en el cuello
y en los vrtices pulmonares, bajando hasta fundirse
con la sombra acompafiante de los bordes superiores
de las clavculas, que a su vez est formada por los
tejidos blandos de la fosa supraclavicular, que se colocan tangenciales a la direccin del haz de rayos X.
Los pliegues axilares, formados por el borde inferior de los msculos pectorales, dan lugar a una curva
descendente que se superpone a la parte lateral de
ambos pulmones en los individuos musculosos. La
sombra de ambas mamas es ms claramente visible en
la mujer que en el hombre, pero en ambos casos
produce un aumento de densidad sobre las bases pulmonares. En algunos individuos, la sombra redondeada de los pezones se proyecta sobre los pulmones.

B) Huesos
Las costillas son visibles en toda su longitud, pero
mientras que el borde superior se delimita perfecta-

mente, el inferior puede estar mal definido en la parte


media e inferior del trax.
La sombra acompafiante de la primera y segunda
costillas es una densidad tenue, lineal y paralela al
borde inferior costal, de 1 2 mm de ancho, debida
a la visin en proyeccin tangencia] de la pleura paneta1 y partes blandas normales. As mismo, la sombra acompafiante de la escpula, cuando se superpone
al pulmn, puede inducir a error al simular condensaciones pulmonares. (Fig. 4-1.)
La calcificacin de los cartlagos costales es muy
frecuente y probablemente nunca tiene importancia
patolgica.
La columna vertebral tiene una densidad que, en
la proyeccin lateral, disminuye uniformemente en
direccin crneo-caudal. Cualquier alteracin de esta
disposicin es sospechosa de enfermedad intratorcica.
El esternn no es visible en la proyeccin anteroposterior debido a la superposicin con la silueta cardiovascular. En algunos sujetos el manubrio esternal,
as como ambas articulaciones esterno-claviculares,
pueden ser vistos en la parte alta del trax. En proyeccin lateral, el esternn se ve de perfil. En la parte
superior puede verse el manubrio, habitualmente bien
diferenciado, pues slo se funde al cuerpo en el 10 %
de 10s adultos.
C) Pleura
La hoja pleural que recubre por dentro la cavidad
toricica, es la pleura parietal; la hoja que recubre el
pulmn se denomina pleura visceral; las cisuras interlobulares se forman por invaginacin, dentro del pulmn, de dos hojas de pleura visceral. Las hojas panetal y visceral de la pleura no son visibles en una radiografa d e trax normal, debido a que sus sombras
se confunden con la densidad agua de la pared torcica, el mediastino y el diafragma. Slo la pleura visceral, situada dentro de las cisuras, puede verse
habitualmente.

28

Diagn6stico por imagen


Fig. 4.1.-Radiograia
tnrsr

posteroanterior de
normal Ptieden verse los contornos de lar

"ante de La coitilla (S). pliegues axilares formados por el borde inferior de los msculor pectoraler (flechas curvas). El contorno de hemidiafragma izquierdo es visible a travs de la silueta
cardiaca (cabezas de flechas arandes). El contacto entre h pared traqueal dekcha con el puimdn
delimita la linea paratraqueal derecha (cabezas
de flechar pequeiias). Trhquea (T). Hilio derecho (HD). Hilio izquierdo (HI). Ateroma adrtico (C).Una arteria v un bronquio seementarioa
coriadon de travs firman unaimagen en gcmelo (A y B). Fundus gstrico (FG).

D) Diafragma
E l d i a f r a w a senara la cavidad abdominal de la
torQcica. En pro)ecci0n pu,trronnterior cs \i$ihle en
toda \u loneitud. desde el :ineulo cardiofrc'nico hasta
el seno costodiaragmtico, aunque la parte del diafragma izquierdo superpuesta a la sombra cardiaca
si510 se ve en radiografas bien penetradas. Ocasionalmente. debido a las incientaciones musculares del dia-----fragma, el margen del mismo puede aparecer festoneado. E n el lado derecho, el diafragma se funde por
debajo con la densidad uniforme del hgado. En el
lado izquierdo, es frecuente observar la burbuja gstrica delimitando la anchura normal del diafragma,
que es aproximadamente de 4 a 5 mm. El diafragma
derecho es ms alto que el izquierdo en la mayora de
los sujetos normales, si bien alrededor del 9 % puede
tener el diafragma izquierdo ms elevado o al mismo
nivel que el derecho.
En proyeccin lateral el diafragma izquierdo no es
visible en su tercio anterior, debido al corazn, cuya
densidad es similar a la del diafragma, y al apoyarse
en l se funden las imgenes de ambas vsceras, no
existiendo interfases que las delimite. E l diafragma
derecho es visible en toda su longitud.
~

transparente por su contenido en aire que los rganos


vecinos. En su pared se pueden ver una serie de anillos
cartilaginosos que se pueden calcificar en el individuo
adulto. Desde el cuello hasta el trax, la trquea est
en la lnea media, excepto en su parte final, que se
desva ligeramente hacia la derecha, probablemente
debido a la posicin del arco artico. En los nios
menores de 5 aos, la trquea, por su menor rigidez,
se desva hacia la derecha con gran facilidad.
La trquea se bifurca en la carina en los dos bronquios principales, con un ngulo que decrece uniformemente desde el nacimiento hasta los 16 aos, y que
vana entre 45" y 67" en los varones y entre 45" y 70"
en las hembras adultas.
La trquea normal del individuo adulto, que mide
2 cm por encima del arco artico, tiene un dimetro,
en hombres, de 25 mm para el plano corona1 y 27 mm
para el sagital, mientras que en mujeres es de 21 y 23
mm, respectivamente. E l lmite normal, por debajo,
para ambas dimensiones es de 13 mm en hombres y
10 mm en mujeres. Estos datos seran para un 99,7 %
de la poblacin normal.

B) Lbulos
2. ESPACIOS AEREOS
A) Trhquea y bronquios principales
E n las radiografas de trax, la trquea es claramente visible como una estructura vertical, ms radio-

Los bronquios principales se dividen en bronquios


lobulares, tres en el lado derecho y dos en el izquierdo. Es posible delimitar la form y tamao de los
lbulos gracias a la presencia de las cisuras interlobulares. El pulmn derecho est dividido en tres lbulos:
superior, medio e inferior, por dos cisuras, la mayor

y la menor u horizontal. En el lado izquierdo, slo


existe la cisura mayor, que divide al pulmn en lbulo
superior y Ibulo inferior.
Las dos cisuras mayores corren oblicuamente desde la altura de la
vrtebra dorsal hacia adelante
y hacia abajo hasta el diafragma, unos centmetros por
detrs de la pared torcica anterior. No son visibles
en proyeccin anteroposterior, pero se ven a menudo
en proyeccin lateral, por estar en gran parte en un
plano paralelo al haz de rayos. Cuando se ven las dos
cisuras mayores en la radiografa lateral, la diferenciacin entre ambas depende de que podamos ver la
unin de la cisura mayor con la menor en el lado
derecho, o bien de aue sea visible la unin de almna
de ellas con el diafrgma homolateral. Los diafragmas
se ouedeu diferenciar con facilidad. ooraue el izouierdo est borrado en su lnea de contacto con la cara
inferior del corazn, y adems, normalmente, puede
verse la cmara de aire gstrica debajo de l.
La cirura menor u horizontal se extiende en un
plano aproximadamente horizontal anivel de la cuarta
costilla anterior. Su posicin normal es bastante variable y su desplazamiento tiene poca importancia patolgica, a menos que sea considerable. Por ser horizontal se puede ver tanto en proyeccin posteroanterior como lateral. En esta ltima proyeccin es visible
en ms de la mitad de los sujetos normales. (Fig. 4-2.)
Es frecuente la presencia de lbulos accesorios en
el pulmn. El ms frecuente es el Ibulo accesorio de
la cigos. Se reconoce por la presencia de una Inea
fina, convexa hacia fuera, visible entre el mediastino
superior derecho y el pice pulmonar, con la sombra
redondeada de la vena ciaos visible en su Darte ms
inferior. Esta Inea es fciimente detectable por pre-

.. .

sentar cuatro hojas pleurales, las dos viscerales y las


dos pa~ietalesde ambos lbulos. (Fig. 4-3.)
C) Segmentos
Los bronquios lobulares se dividen en bronquios
segmentarios, y a cada bronquio segmentario corresponde un segmento pulmona;. Los Segmentos no tienen representacin radiomfica en el individuo normal. sin embargo, el c&ocimiento de su situacin
anatmica es importante para reconocer su afectacin
patolgica. (Fig. 4-4.)
Lbulo superior derecho. El bronquio del Ibulo
superior derecho sale del bronquio principal a nivel
de la carina y rpidamente se divide en sus tres bronquios segmentarios. Ocasionalmente, hay cuatro segmentos, por tener doble origen el bronquio posterior,
originndose el llamado segmento axial, situado en la
regin lateral del pulmn.
Lbulo medio derecho. El bronquio intermediario
contina hacia abaio 3 o 4 cm v se bifurca en los
bronquios de los lbulos medio e iiferior. El bronquio
del lbulo medio se divide oara ventilar dos seementos
u
de igual tamao en la mayona de los casos, pero es
una variante frecuente la existencia de un segmento
lateral pequeo y uno medial grande.
Lbulo inferior derecho. El bronquio del segmento superior del Ibulo inferior nace en la cara posterior
del bronquio intermediario, siempre a nivel del origen
del bronquio del Ibulo medio. Los cuatro segmentos
basales tienen un origen bastante constante en el siguiente orden: medial, anterior, lateral y oosterior,
;unque su ramificacin ulterior presentamuchas variantes. Es muy frecuente la presencia de un subseg-

Fig. 4.2.-Representacin radiolgica de las


cisuras. En la proyeccin posleroanterior puede
verse la cisura menor u horizontal (CH). Hilin
(HI.
lateral se observa la cirura
. . En la orovecci6n
.

menor rlr.'njr hueca,). que ,F unrol 1 n l s ~ u11


.
lt~loo:m l,, . # ~ r 0113)0<
>
dcmech~[flc:.>~5 r:.'!.b!
i q tr iwrniiiia eii el dlr!r?gmr Jcrr..h.i (DiL i
corura m.i\.>i I I ~ U I C ~ J( f~l ~ . n ~ s ~ i . n . ri >\ ,%iril>lz
.rur.ind, el <lijlr~rm:i< i ~ r rIin
. \ Ilcc.<nJi>h r . ! ~

Diagnstico por imagen

30
--

la apicoposterior y la anterior; con menor frecuencia


se trifurca, dando lugar simultneamente a los bronquios apicoposterior, anterior y de la lngula. El bronquio de la lngula a su vez se divide en sus ramas
superior e inferior.
Lbulo inferior izquierdo. Las divisiones del bronquio del lbulo inferior izquierdo son idnticas a las
del derecho. La excepcin consiste en que, en casi
todos los sujetos, el medial basal nace en conjuncin
con el anterior basal, dando lugar al bronquio anteromediai. Por eso, en muchas clasificaciones s610 hay
tres bronquios basales en el lado izquierdo. La presencia de un segmento subsuperior es menos frecuente
que en el lado derecho.

D) Anatoma snbsegmentaria
El lobulillo secundario suele definirse como la parte ms peqnefia del pulmn que est rodeada por
tabiques de tejido conjuntiva. (Fig. 4-6.) Est constituido por el conjunto de 3 a 5 bronquiolos terminales
que forman el modelo milimtrico de ramificacin al
final de un trayecto bronquial, junto con el tejido
respiratorio correspondiente.

VlSlON ANTERIOR

Fie. 4 - 3 . ~ 1 :Lbulo accesorio de la cieor. En la tomoerafia

compurnnzada se identifica eliucso ponteioanterior del cyado de la


cigos (flechas) con pulm6n a ambos lados.

mento entre el segmento superior y los basales, con


su propio bronquio, que sale por debajo del bronquio
del segmento superior del lbulo inferior. (Fig. 4-5.)
Lbulo superior izquierdo. El bronquio del lbulo
superior normalmente se bifurca en las subdivisiones
superior y la de la lngula, que corresponde al lbulo
medio en el pulmn derecho. La subdivisin superior
se divide inmediatamente en dos ramas segmentarias,
Fig. 64.-Representacin esquemtica de los segmentos pulmanarer. Pulmn derecho. Clasificaci6n de Boyden: lbulo superior: 1,
apical; 2. posterior: 3. anterior; lbulo medio 4. lateral; 5 . medial;
lbulo inferior: h. superior; 7. media1 baral; 8, anterobaral; 9, laterobasal: 10, porterobasal. Pulmn izquierdo: lbulo superior: 1 y 3,
apicoporterior; 2. anterior: 4. ling~larsuperior; 5, lingular inferior;
lbulo iilferior: h. superior: 7 y U. anieromedial basal: 9. laterobaral;
111. posterobasal.

C. S. Pedrosa y colaboradores

31

Flg. 4-5.-Broncografia normal del lado derecho. Lbulo superior: Segmento superior (S). Segmento posterior (P). Segmento anterior
(A). Bronquio intermediario (BI). Bronquio Idbulo medio (LM). Segmento lateral (L). Segmento media1 (M). Segmentos de lbulo inferior:
Antcrior (AN). Lateral (LA). Posterior (PO). Media1 (ME). Superior (SU).

El hilio pulmonar es una zona deprimida, en la


superficie mediastnica del pulmn, por donde arterias
IAAEREI\ PRINCIPAL
y venas, bronquios principales y linfticos entran y
salen del pulmn. Estas estructuras, rodeadas por la
' pleura, forman el pediculo pulmonar.
En la radiografa posteroanterior, los hilios se reconocen como dos estructuras de densidad agua, a
cada lado de la silueta cardiovascular. Las venas de
wsAERU\S FERIFERICAS
ESPACIO INTERSTICIAL
los lbulos inferiores no cruzan el hilio en su trayecto
BRONCOVASCULAR
hacia la auricula izquierda y por tanto no contribuyen
a la formacin de la sombra hiliar; los bronquios aportan poca densidad por estar llenos de aire; los ganglios
linfticos normales son demasiado pequeios. Por tanto, las sombras hiliares normales estn formadas en
su mayor parte por las arterias pulmonares y por las
venas de los lbulos superiores.
En el lado derecho, la arteria pulmonar se divide
dentro del mediastino en una rama superior y otra
inferior. La rama superior o arteria del lbulo superior
se sita medial a las venas del lbulo superior, las
cuales forman la mayor parte del perfil de la mitad
supenor del hilio. La rama descendente que imga los
lbulos inferior y medio forma la mitad inferior. Por
INTERSTiClAL
PARENOUIMATOCO
ESPACIO INTERCTICIAI CUBPLEURAL
tanto, el ngulo entre las porciones superior e inferior
del hiio derecho esta formado por la vena pulmonar
superior, por encima, Y por la arteria descendente, por
~ g 4.6.-~rque~a
.
del pu~m6nnomal. Pueden
los com.
ponentes pulmonares. Las vas areas principales y las perifricas con
debajo. Otra caracterstica importante es que tanto la
sus canales comunicantes (poros de Kohn y canales de Lambert). Las
arteria principal como sus ramas principales, se sitan
arterias, venas y capilares asi como el espacia interrticial. (ReproduPrincipal
cida con permiso de F
~ R. G~. ,y Pare,
~ J. ~A. P.: ~~ , i ~ f ~~ i - anteriores
~
~al bronquio
~
~
derecho, bronquio del
seares of rhe Cherr. W. B. Saunden Co. Philadelphia, 1970.)
lbulo superior y bronquio intermediario.

Diagnstico por imagen


En el lado izquierdo, sin embargo, la artena pulmonar se diriee hacia atrs v c m a por encima del
Arbol hronquiz. en el ngulo iormadobor rl hronquio
orincinal v el hronauio del lhulo su~erior.El Ibulo
;upeior izquierdo est imgado por~mltiplesramas
aue salen de la arteria urinci~alcuando cruza sobre el
l;ronquio i~quierdo.L; arte& del lbulo inferior desciende oo\terol;~terlal bronauio del lhulo inferior.
En las radiografas posteroanteriores, el hilio izquierdo est situado entre 0,s y 3 cm ms alto que el
derecho en ms del 90 % de los sujetos. El tamafio
hiliar tambin es importante y, en la gran mayora de
los casos (84 %), los hilios son de igual tamafio. La
densidad de los hilios es similar tambin en el 90 %
de los casos. Por tanto, slo en raras ocasiones, un
hilio es mayor o ms denso que el otro.

4. ESTRUCTURAS VASCULARES

2. Ganglios subcarinales. Tambin llamados de la


bifurcacin. Situados en el esoacio subcarinal. Sus
comunicaciones ms importantes son con los ganglios
bronco~ulmonaresv mediastnicos anteriores v noste"ores. EI drenaje Gerente se dirige al grupo &aqueobronquial derecho.
3. Ganglios bronquiopulmonares. Se sitan en
los hilios, entre las bifurcaciones bronquiales y adyacentes a arterias y venas pulmonares. Reciben linfa de
todos los lbulos pulmonares, que de aqu van a los
ganglios de la bifurcacin y a los traqueobronquiales.
4. Ganglios mediastnicos anteriores. Hay dos grupos: los ganglios de la arteria mamaria interna y los
ganglios prevasculares, situados por delante del timo
y de los grandes troncos vasculares del mediastino
anterior. Drenan la pared torcica y los rganos del
mediastino anterior.
5. Ganglios mediarfnicos posteriores. A lo largo
del esfago infenor y de la aorta descendente. Comunican con los ganglios subcarinales y drenan al conducto torcico.

A) Arterias y venas
El sistema afierial pulmonar acompaa al rbol
bronquial y tiene las mismas divisiones que l, es
decir, siempre hay una ramificacin arteria1que acomparia a la correspondiente bronquial. Pero tambin
existen muchas ramas accesorias arteriales que parten
de puntos que no corresponden a las divisiones bronquiales, sobre todo en la periferia pulmonar.
La distribucin de las venas pulmonares es ms
variable que la de las arterias. Normalmente, hay dos
grandes venas a cada lado, que entran en el mediastino por debajo y por delante de las arterias. En el
lado derecho, la vena superior drena los lbulos superior y medio, y la inferior, el lbulo inferior. En el
lado izquierdo, las venas superior e infenor drenan los
lbulos correspondientes.

Los vasos linfticos del prnquima pulmonar no


se pueden ver en condiciones normales, a pesar de ser
muy abundantes. Hay una red superficial a nivel de la
pleura y una red profunda que corre a lo largo de los
troncos arteriales y venosos, y de los bronquios. Ambos sistemas se comunican a nivel de la pleura y del
hilio. El flujo linftico de las zonas ms superficiales
del pulmn va hacia la pleura, mientras que el de las
zonas profundas va hacia el hilio. Todos estos liufticos drenan a un sistema de ganglios que forman agrupaciones conectadas entre s, cuyas localizaciones ms
importantes son las siguientes:
1. Ganglios traqueobronquiales. Situados a lo largo de ambas caras laterales de la trquea y en la unin
traqueobronquial, incluyendo el ganglio de la vena
cigos, muy constante. Rcciben linfa sobre tododelos
ganglios broncopulmonares y subcarinales. Sus vas
eferentes son la gran vena linftica en el lado derecho
y el conducto torcico en el zquierdo.

C) Silueta cardiovascular
En el lado derecho, y de arriba abajo, puede verse
la sombra de la vena cava suoerior v sunernuesta a
ella, parte de la aorta ascendente, la auricula derecha,
oue forma el borde cardiaco derecho v. ocasionalmen;e, la Inea de la cava inferior en el ngulo cardiofruico. En el lado izquierdo, el botn artico es la
prominencia alta de la silueta cardiovascular, seguido
del tracto de salida de la artena pulmonar y del ventriculo izquierdo. La aorta descendente puede verse a
travs del corazn izquierdo como una Inea paralela
y lateral a la lnea paraespinal.
En proyeccin lateral, el borde cardiaco anterior
est formado por el ventrculo derecho, vindose por.
encima la sombra de la arteria pulmonar principal y,
ms arriba, la raz de la aorta. El borde cardiaco
posterior est producido, de amba abajo, por la aurcula izquierda, el ventrculo izquierdo y la vena cava
inferior, que se puede ver, en el 82 % de los sujetos,
con su tpico contorno cncavo hacia atrs.
2

5. MEDIASTINO
A) Compartimentos mediastinicos

La aparicin del TAC ha simplificado los intentos


de clasificacin al demostrar que todos los espacios
son en cieno modo arbitrarios y que el mediastino,
desde el ygulo estemal basta la regin toraco-abdominal, es un todo continuo. En cualquier caso, los
cortes axiales demuestran claramente que hay dos
reas mediastinicas bien difcrcnciadas, una anterior y
otra posterior, cuyo lmite pasa por el borde cardiaco
posterior, dando as la razn a Felson cuando define
el mediastino anterior. Tambin ha confirmado el

C. S. Pedrosa y colaboradores
TAC la presencia de un mediastino superior por encima del arco artico, con caractersticas peculiares.
La controversia se produce en la denominacin que
se da al rea que queda por detrs de la silueta cardiaca. Si se examinan los cortes tomogrficos axiales
de amba abajo, es evidente que no existe un rea
media, ni en la parte ms alta ni en la ms baja del
mediastino, por detrs del corazn, y que solamente
entre el borde infenor del arco artico y la parte ms
posterior de la silueta cardiaca existe un espacio, que
Pedrosa denomina prevertebral. Tambin es evidente
que, del borde anterior de las vrtebras hacia atrs.. v.
limitada por las lneas paraespinales, existe un rea
paraespina1bien definida.. que
. corres~ondecon el mediastino posterior de Felson. Sin embargo, en la parte
ms inferior. la comunicacin con el abdomen. a travs del rea retrocrural, obliga asimismo a la inclusin
de esta zona dentro de los esoacios mediastnicos ffie.
4-7), que quedan por tanto definidos como si&:

33
DMSION ANATOMO-RADIOLOGICA
1 . Mediastino superior
2. Mediastino anterior
3. Mediastino posterior
A) Area prevertebral
B) Area paraespinal
C) Area retroeniral

B) Anatoma radiolgica convencional

El mediastino puede definirse como el espacio extrapleural que queda entre los pulmones. Sus lmites
anatmicos son los siguientes: lateral, los repliegues
de la plenra parietal en la cara media1 de ambos pulmones; superior, el istmo tortcico; infenor, el diafragma; anterior, el esternn, y posterior, las caras anteriores de los cuerpos vertebrales dorsales.

Fig. 4-7,Divisin
del mediartino. En proyeccin lateral pueden verse el mediartino superior (S), el anterior (A) y los espacios prevenebral (PV) y paraespina1 (PS) del mediartino posterior. En la proycccin posleroanterior se representa erquern~ticamenteel arca paraesplnal
(PS) y e l rea rctrocniial (RC).

Diagnstico por imagen

Lneas mediastnim. En oroveccin


oosteroante.
rior, son reconocibles algunas lneas que tienen imoortancia orctica en el diagnstico de las enfermedades medi&tnicas. (Fig. 4-K)
Ambos pulmones se unen en el espacio retroesternal y, ocasionalmente, la Inea de unin anterior es
visible superpuesta al esternn. Menos frecuentemente se puede ver la lnea de unin posterior, cuando los
dos pulmones se juntan por detrs del tercio superior
del esfago.
La paied traqueal derecha est en ntimo contacto
con el pulmn, por lo que puede verse la Inea paratraqueai derecha, que no suele sobrepasar los 3 mm
de espesor. En su parte ms inferior, la lnea est
interrumpida por la presencia de una sombra ovalada
en el neulo aue forma la trauea con el bronouio
principal"dere~ho, producida p8r la vena c i g o s . ' ~ n
oosicin erecta. el dimetro ms ancho del botn de
ia cigos no debe superar los 10 mm. Cuando l a radiografa se obtiene en posicin supina, como en el
caso de las tomografas de trax, el dimetro mayor
del botn no debe ser superior a 16 mm, siendo ms
habitualmente de unos 14 mm.
En proyeccin lateral, se puede ver la lnea traquenl posterior, delimitada por el pulmn, u, otras
veces, por el aire intraesofgico. No debe tener ms
de 3 mm de espesor.
En proyeccin posteroanterior, las estructuras vasculares forman, a su vez, una serie de lneas visibles
en el mediastino superior. En el lado derecho', la cava
superior y los troncos supraarticos delimitan claramente la silueta mediastnica. En el lado izquierdo, la

subclavia presenta una lnea cncava hacia afuera, por


encima del botn artico.
Las lneas paraespinales, producidas por la reflexin de ambas pleuras sobre los bordes laterales de
la columna, pueden verse en radiografas bien penetradas. La Inea paraespinal izquierda es visible en
prcticamente toda su longitud, mientras que la derecha slo es visible en su parte ms inferior.
Como veremos al estudiar la anatoma axial, el
esfago, en contacto con el pulmn derecho, puede
dar lugar a la lnea paraesofgica derecha, incuwada
de amba abajo y de derecha a izquierda.
En la exploracin del mediastino es importante el
estudio del esfago con papilla de bario, que, en proyeccin posteroanterior, presenta tres salientes en su
borde izquierdo, uno por encima del botn artico,
otro por debajo del botn y otro por debajo del bronquio, principal izquierdo. (Fig. 4-8).
C) Anatoma axial
El mediastino superior se caracteriza por la gran
diversidad de estructuras vasculares aue contiene. En
un corte a nivel de los vrtices pulmonares, pueden
definirse seis grandes vasos: las arterias cartidas se
sitan adyacentes a la trquea, por delante de las
arterias subclavias; las venas braquiceflicas se colocan ms lateralmente y pueden ser bastante grandes.
Los vasos axilares oueden verse saliendo laterales a la
caja torcica.
En un corte inmediatamente por debajo, slo son

Np. 4.8,Esquemas
de anstomia mediastinica. 1 y 2: Lneas PARA del mediastino. A: Lnea PARA a6rtica. E: Lnea PARA espinal
derecha c izquierda. P: Lluea de uni6n posterior. S: Lnea PARA erofgiea. J: Lhea de uni6n entetiar. B: Linea PARA Iraqued. 2. Bot6n
de la cigos. V: Lnea PARA venora de la cava inferior (flechar s6lidas): Linea PARA arteria1 de las arteriassubclavias. 3: En proyeccin ap.
el ee6aga relieno de bario tiene dos indeniaciones (flechar r6lidas) producidas la superior par el arco a6rrica y la inferior por el bronquio
principal izquierdo, que dibujan tres prominencias (A, B. C ) visibles en el normal y que tienden a desaparecer por masar cercanas. (De Pedrora: Anatoma Radiol6gica del mediartinos, Rev. Med. del H.G.A., 4, 121, 1969.)

C. S. Pedrosa y colaboradores
visibles cinco vasos, en el lado derecho, la cartida y
la subclavia se han unido en el tronw hraquiceflico,
que se coloca central y anterior a la trquea. (Fig.
4-9.) A este nivel, se puede ver cmo la trquea esta
en contacto con el pulmn adyacente, y el aire traqueal y pulmonar delimitan la lnea paratraqueal derecha, como se ve en las radiografas convencionales.

35

Ms abajo, a nivel de la articulacin esternoclavicular, La vena braquicefiica izquierda nuza por delante de los troncos arteriales para unirse a la vena
braquiceflica derecha y formar la vena cava superior.
Es a este nivel donde se puede ver, en las radiografas
de trax, la arteria subclavia izquierda, produciendo,
en su contacto con el pulmn, la lnea paraarteria!

Fig. 4.9.-Anntnitiia
drl nirilid\iinu \I<,lw\cin.i .iip<rlt r Ln ,: p l r k ivqiiier<l.i ,Ic 1, f i g i i r j pucJrn rcrrc Irc. cortes axialer con,e;uc.<.,..
A 1s J:rr.rh.i. estiiil8o\ ia\ciilarcs iaoriograii3 ) tli,hoyraii* lor;c>r ,\,<i>nlos I r i s niielc< .i 10, q d e re han rcdl!radii lo< c.irles IIprreecn rriil.
Isdu,
c,ur f i c ~ r : <I~e .n r ,uhila\i, i ~ o u i c r r (1,
l ~ ,\iier.;, c.ir<it!.ia iruutcrd-i 12 Arlr.rir ,uhcl%tii iwiluierila (31. \'en. ,uh.lnid d~rc;ha
(4). Arteria cargida derecha (5). Arteria kubclavia derecha (6).Tronco innominidb arteria1 (7). Trquea-(T). Esbfago (E). Vena cigos (2).
Tronco venoso braqueoeeflico (TBI). Aneria coronaria (ACI). Vena cava superior (VCS). Aurcula derecha (AD). Arterias vertebrales (8).
~

~~~

~~~

~~~

36

izquierda como una lnea curva hacia fuera. Igualmente, la cava superior forma la lneaparavenosa superior
o borde lateral del mediastino. Tambin puede verse
cmo el receso pleuro-esofgico superior se introduce
por detrs de la trhquea, justificando la lnea traqueal
posterior en la radiograBa lateral. Otras veces, sin

Diagnstico por imagen

embargo, es el aire intraesofgico, detrs de la trquea, el responsable de esta lnea.


A veces, los dos pulmones se unen por detrs del
esfago y producen, en la radiografa posteroanterior,
una lnea densa vertical que diverge sobre los pices
pulmonares, la lnea de unin posterior. (Fig. 4-10.)

Fie. 4-10-Anatoiniii dcl mediastino. A la izauierda riueden verse cuatro cortes seriados en tomoerala axial comoutarlzada. A la drrechn~
radiogi'afia p. de trax con los cuatro niveles enlor que'han sido realizados los cortes de TAC. Co& 1:Lnea parairaqueal derecha. El contvclo cntre el pulmn y la pared lateral de la trquea hace posible la visualizacin del borde externo de la tinca paratraqueal limitada por dentro por el aire endorraqueal (flechas). Corte 2: El contacto posterior enlre los pulmones hacevisible la lnea de uni6n postetior (P). El contacto
de la cava (C) con el pulmn hace visible en las radiografas pa. la lnea paravenosa derecha (flecha corta en la radiografa.) El contacto del
pulmn con la arteria subclavial izquierda (3). hace visible la linca paraanerial izquierda. Corte 3: El contacto entre el pulmn y la pared posterior de la trquea hace visible en proyeccin axial la lnea paratraqueal posterior. visible frecuentemente en proyeeci6n lateral, y que puede
producir interiase con el esfago (flecha), lo que formarfa la lnea paraesofgica derecha superior. Cava (C). Arco anieo (A). Corte 4: La
cava por delante (C) y la trfiquea por detrs (T) delimitan el espacio ielrcauo-pretraqueai (flecha) visible $610 en iomograffa anial y en el que
puede vcrsc habitualmcnle una pequetia adenopatia (flecha). A este nivel es visible el cayado de la cigos dirigindose hacia la cava (2).
~~~

C. S. Pedrosa y colaboradores

El lmite inferior del mediastino superior es el arco


artico. En un corte axial a este nivel la nica estmctura vascular existente, adems del cayado, es la vena
cava superior. Por delante de estos dos vasos podemos
ver el espacio prevascular, entre las dos hojas pleurales, que, adems de las cadenas ganglionares prevasculares. contiene normalmente el timo.
Por delante del espacio prevascular, los pulmones
pueden contactar, formando la lnea de unin anterior,
que se ve en la radiografia postemanterior por debajo
del manubrio estemil, vertical y suavemente a la izquierda, hasta en el 25 % de los pacientes.
En un corte inmediatamente inferior al arco artico y por encima de la carina, se puede ver la trquea,
rodeada por el arco de la cigos, por la derecha, y por
la grasa del espacio pretraqueal, por delante. Este
espacio pretraqueal tiene una particular importancia.
Contiene ganglios linfticos que drenan ambos pulmones y, por no tener contacto con el borde mediastnico. el aumento de tamaiio de estos eanelios deber
se* considerable antes de llegar a se; visibles en radioloea convencional. El TAC, sin embargo, puede
demGtrar aumentos sutiles de tamao en los ganglios
de este espacio. Hasta en un 90 % d e los pacientes es
posible identificar un ganglio normal, medial al arco
de la cigos, que debe ser menor de 1 cm, en condiciones normales.
Otra de las zonas difciles de evaluar en radiologia
convencional es la ventana aortopulmonar. Es un espacio situado debajo del arco artico y por encima de
la arteria pulmonar izquierda, y contiene ganglios linfticos (incluyendo el ganglio del diictus), el ligamento
arterioso y el nervio laringe0 recurrente. Medialmente, est limitado por la trquea y el esfago, y lateralmente por el pulmn izquierdo. En posicin supina
el pulmn rara vez penetra en este espacio. Sin embargo, en bipedestacin, que es como se realizan las
placas de trax, La ventana aumenta e n altura (de 1
cm que tiene en supino, a 2-3 cm)y el pulmn izquierdo adyacente con frecuencia se introduce parcialmente en ella, entre el cayado y la arteria pulmouar izquierda. El desplazamiento de esta interfase pleural
es lo que se valora en la radiologia convencional para
deducir la ocupacin patolgica de la ventana. En
proyeccin lateral, se puede ver una imagen equivalente, una radiotransparencia entre la aorta y la pulmonar, sobre todo si hay elongacin artica.
(Fig. 4-11.)
En el siguiente corte por debaio de la ventana. la
arteria purmonar izquierda aparece dirigida hacia
atrs. cruzando nor encima del bronauio .
orinci~al
. ,v
formando el ma;gen lateral izquierdo del mediastino.
El bronauio suoenor derecho se ve claramente a este
nivel, detrs d e la arteria pulmonar superior derecha.
Ms abajo, puede verse la arteria pulmonar derecha, extendindose posteriormente y a la derecha,
desde el tronco de la arteria pulmonar, para pasar
entre la vena cava y el bronquio intermediario. La
medida del calibre de la arteria pulmonar derecha
entre la cav y el bronquio es un indice sensible de la
presencia de hipertensin arteria1 pulmonar. Es a esta

altura, detrs del bronquio principal derecho y por


delante de la columna y de la vena cigos, donde se
empieza a visualizar el receso oleuro-cieo-esofhaico
(PAE). En placa normal de trax, se puede ver.&mo
una interfase arqueada, extendindose desde el cavado de la cigos hasta el diafragma. Como sucedia.en
la ~ o r c i nsuora cieos, el receso v el esfaeo mantienen una relacin de-proximidad vriable, y;lo cuando estn en contacto la imagen aue da el receso PAE
corresponde a la lnea paraesofgica inferior derecha.
En este caso. la administracin de bario oermite delimitar y valrar el grosor de la pared derecha del
esfago. E l receso PAE es un sitio tipico de afectacin
adenoptica y se oblitera frecuentemente por ganglio~,sobre todo a partir del espacio suhcarinal. Aunque normalmente tiene forma cncava, el receso PAE
puede aparecer convexo en el 25 % de los adultos
jvenes.
El espacio subcarinal es una de las reas ms dificiles de estudiar en la radiologia convencional. Es
continuacin del espacio paratraqueal y est limitado,
por amha, por los bronquios principales y, por debajo, por la aurcula izquierda; tiene una altura aproximada de 2 cm. Limita por delante con la artena pulmonar derecha y la vena pulmonar superior izquierda,
y por detrs con la cigos, el esfago y, en su porcin
derecha, con el receso PAE. (Fig. 4-12.)
Las esiructuras cardiacas se identifican fcilmente
por su forma peculiar y por su posicin relativa. Un
corte caudal a la carina muestra ambas auriculas, la
aorta ascendente y el tronco de la pulmonar. La auticula izquierda se reconoce por la entrada de las
venas oulmonares inferiores, de curso horizontal v
situacin posterolateral. El dimetro anteroposterior
mximo. a nivel de la entrada de las venas ~ulmonares, es el mejor parmetro para medir el timano de
la aurcula izquierda. La aorta ascendente se puede
ver como una imagen circular, localizada centralmente
v anterior a la aurcula izouierda. entre la auricula
derecha, a un lado, y el tronco de la pulmonar, al otro.
A menudo. a nivel de los senos de Valsalva. tiene
forma de hja de trbol.
E n un corte ms inferior, a nivel de los ventrculos,
puede verse, despus de la administracin de contraste, el tabique interventricular como una estructura de
baja densidad, orientada oblicuamente, de derecha a
izquierda.
EIpericardio se puede ver por delante del corazn,
entre la grasa mediastinica anterior y la sub epicrdica
(la grasa situada por debajo del epicardio), en una
imagen equivalente a la lnea pericrdica anterior de
las radiografas laterales.
Por detrs del corazn, el rea mediastinica prevertebral contiene el esfago y la aorta descendente,
cuya interfase con el pulmn provoca la lneaparaartica, ya conocida. De igual forma, la reflexin pleural
a los lados de los cuerpos vertebrales origina las lneas
paraespinales, que delimitan el rea mediastnica paraespinal.
Finalmente, el espacio retrocrural, un &ea poco
conocida basta la aparicin del TAC, se visualiza prcu

Diagnstico por imagen

38

Fig. 4-11.-Anatomia normal del niediasiino. Cayado de la cigos y ventana a~rtopulrnona~.


En la columna de la izquicr<la hay tres
cortes rcriados del TAC. A la derecha, acigografa rclcctiva en lateral (A), pa. y lateral del trax (B y C). Cortes 1 y 2: El cayado de
la acigos (2)puede verse entrando en la vena cava (C). Entre la aorta ascendente (AA) y la descendente (Al) re comienza a visualizar
la "arte mar ruoerior de la ventana aortoriulmonar (cabezas de fleJr..dpare:.cndi> La ~<:iii.in.~
,r. \ N cha) qu: ?ir c.;rt.* ,uxri\o<
sudlird hhen en lar proyrr.i<mc\ p.,
Iilcral entre la ;l.,it.i (a, a
a r t r r i i oulmi>nsr tPi ( i i r t c l A crle niirl pucJ<. reconi c c h c la ynsici6n i~trapericardkade la afiena pulmona; y su cono de salida (PC)
as como ambas ramas principales (PD y PI). Esfago (E).

.~~
~

"

"

C. S. Pedrosa y colaboradores

39

Fig. 412.-Analomia normal del mediastino. En la parte izquierda, cortes setiados de tomograih aUal computatizada. En la parte derecha, radiograa posteroantetior de t6ra.x en la que los niveles de los cortes de TAC aparecen representados. Corte 1: El contacto dc ambos
~ulmonesoor delante de la silueta cardiaca hace visible la lnea de unin entenor (1).
e-..
n
. . La reflexin oulmonar detris del hrnnoiiio derecho
-~
:. iii.,cl i c.," el c i I i i ~ . i(L ) d.. 11 ~ c i i . ~
Z l ;rc~el rcrrio )>I ~urudii8iiz*<ifigi.(flesnos). Cunc 2 I'dr J ~ h i10. di 1.1 oifiirca;$n hron.
uiiiil rparr..: e l c,l>,>.\orob.annal S<' Ai>m, A C ~ r t cZ 1.n . M e por d:hl].> rlc lus nilini (P)permite idc.niili;.>r 1 1 ~uri;ula iiquieidn
,\Ii ( o r i ~ I 1'" .i>ilc a xiiv,.l del .'itrd,in ion criiilri>tc prrmtie vcr el idbiriuc inlcrvriitrl.uhr como unr 1iiic.i Jc h i i a dcnrtJ.<utflc;harl.
EI contacto entre la aorta descendente (A) y el pulmn izqiierdo delimita la &ea paraartica (PA). El contacto entre efesfago (
~el pd.
j
~
~~~

.~

~~

mn derecho delimita la lnea paraesof5gica inferior (PE).

ticamente en el 100 % de los casos. Las cruras forman


los mrgencs anteriores y laterales del espacio retrocrural, y la primera vrtebra lumbar el margen poste-

rior. La cmra derecha es ms larga y ancha que la


izquierda, y crnza medialmente hasta colocarse por
delante del esfago. En el espacio retrocmral se loca-

40

k a n la aorta descendente, la vena cigos y el conducto torcico. Es el camino por donde la enfermedad
retroperitoneal puede extenderse al trax y viceversa.

Diagnstico por imagen


Por tanto, la afectacin de este espacio puede indicar
tanto enfermedad mediastnica como retroperitoneal.
(Fig. 4-13,)

Fig. 4-13.-Anatoma normal del mediartino. Espacior paraespinal y retrocrural. La reflexin pleural lateral a los cuerpos vertebrales origina en las radiografiar convencionales lar lneas paraespinales (PS). Lar eruras diafragrntieas (flechas) delimitan los mrgenes vnleriorea y
laterales del
retrocniial (RC). La primera vrtebra lumbar delimita el margen posterior. Estmago (EST). Aorta (A). Bazo (B).