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Técnica habitual
Habitualmente, se ordena radiografía de tórax PA y lateral.
El paciente debe de estar en bipedestación, lo cual evita la ingurgitación de los
vasos pulmonares, ayuda a descender el diafragma y ayuda a mantener los niveles
hidroaéreos.
El paciente debe de descender los hombros y mantenerlos en contacto con el
dispositivo.
Ubicar al paciente en lateral izquierda ya que sitúa al corazón más próximo.
Otras técnicas
Radiografía en espiración: detecta pequeños neumotórax.
Radiografía decúbito lateral con rayo horizontal: detecta pequeños derrames
pleurales.
Radiografía en decúbito supino o portátiles: cuando no se pueden obtener en
bipedestación.
Calidad
Para evitar magnificación de las estructuras, se hace PA
Si la radiografía se hace en la fase inspiratoria, se observan 8 a 9 costillas
posteriores.
Si la radiografía se hace en la fase espiratoria, se observan 5 a 6 costillas
posteriores.
Se debe de observar la columna vertebral a través del corazón: si se desea ver
mejor la columna se aumenta el kilo voltaje.
Se debe de evitar la rotación las apófisis espinosas se observan equidistantes
entre los extremos mediales de las clavículas.
Pitfalls
1. Baja penetración: el hemidiafragma izquierdo, puede no ser visible, las marcas
pulmonares pueden aparecer más prominentes.
2. Sobre penetración: las marcas pulmonares pueden parecer disminuidas o
ausentes.
Hilio: bronquios principales + vasos sanguíneos pulmonares + ganglios representan más las
arterias pulmonares.
Vasculatura pulmonar
Las cisuras no se ven en las radiografías, a menos que tengan una patología. En las
tomografías si se ven.
Cisura interlobar – pleura visceral
Lóbulos derechos: superior, medio e inferior.
Lóbulos izquierdos: superior e inferior.
Cisura mayor: T5 hasta el diafragma
Izquierdo: superior e inferior
Derecho: medio e inferior
Cisura menor: desde la cisura mayor hasta la pared
Derecho: superior y medio
Pleura
El diafragma es una estructura en forma de bóveda que separa los órganos abdominales
de la caja torácica. El derecho es más alto de 1 a 3 cm y en el lado izquierdo se puede ver
la cámara gástrica.
Corazón
Se debe de evaluar:
1. Posición
2. Tamaño índice cardio torácico: parte más ancha del corazón (a), sobre el diámetro
transverso del tórax (b): normal 0,5 o >0,5 en PA por aumento del tamaño cardiaco o
presencia de liquido pericárdico.
3. Contornos
Frontal lado izquierdo: arco aórtico, arteria pulmonar, orejuela izquierda, ventrículo
izquierdo.
Frontal lado derecho: aurícula derecha.
Lateral: derecho anterior e izquierdo posterior.
Mediastino
Compartimento situado entre los pulmones y está limitado por la pleura mediastínica
1. Mediastino anterior o pre vascular: timo, ganglios linfáticos y grasa delimitado por el
esternón y el pericardio.
2. Mediastino medio o visceral: corazón, esófago, grandes vasos y tráquea delimitado por
el pericardio y una línea imaginaria dibujada 1 cm posterior al margen anterior de los
cuerpos vertebrales.
3. Mediastino posterior o para vertebral: nervios, grasa y columna delimitado entre una
línea imaginaria dibujada 1cm posterior al margen anterior de los cuerpos vertebrales y los
recesos paravertebrales posteriores.
Arco aórtico
Ventana aorto-pulmonar: entre el arco de la aorta y las arterias pulmonares: se debe de ver radio
lúcido y las arterias pulmonares no deben superar al arco aórtico.
Espacio claro esternal: delante del corazón y detrás del esternón normalmente es radio lúcido,
en patologías como masas en tiroides, timoma, teratoma, linfoma se ve radio opaco. En EPOC se
aumenta >3,5 cm.
Espacio retrocárdico: en la base es más radio opaca y en los ápices más radio lúcida. Si se ven igual
en ambas partes es patológico. ¿Neumonía retro cardiaca? se confirma con radiografía lateral.
Huesos
1. Enfermedad intersticial:
Engrosamiento del intersticio
Marcas pulmonares más prominentes:
5. Lesiones focales
Nódulo: opacidad redondeada, bien o mal definida de < 3 cm de diámetro.
Bula: espacio aéreo de más de 1 cm de diámetro, con una pared fina menor de 1 mm de
grosor.
Cavitación: espacio lleno de aire, visualizado como un área lúcida o de baja atenuación
dentro de una consolidación pulmonar, una masa o un nódulo.
Signo de la silueta: cuando dos áreas de densidades similares están en contacto, no se
visualiza una interface. Si el aire del pulmón es sustituido por ocupación, el borde
adyacente desaparecerá o aparecerá borroso útil en la localización de las lesiones.
Espacio pleural:
Líquido entre 200-300 ml para que sea visible y si hay 5 litros aproximadamente hay
opacificación total del hemotórax.
Aire: trauma, espontáneo.
Hasta 1/3 de los pacientes pueden tener una radiografía de tórax normal.
En los pacientes inmunosuprimidos si la radiografía es normal, necesita tomografía.
Clasificación
Tipos de neumonía
Huésped común
Infecciones virales
Infecciones bacterianas
Infecciones fúngicas
Tuberculosis: primaria y secundaria
Enfoque semiológico basado en el patrón no hay ningún patrón específico ni 100% específico de
un microorganismo.
Parénquima pulmonar
1. Neumonía lobar:
S. pneumoniae es el microorganismo más común.
Los exudados comienzan en el espacio distal.
Hay opacidades alveolares, que evolucionan a una consolidación homogénea delimitada
por las cisuras interlobares con la presencia de broncograma aéreo.
Hay signo de la silueta.
2. Bronconeumonía:
S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa, L. pneumophilia y anaerobios.
Hay inflamación peri bronquial multifocal que se manifiesta inicialmente como nódulos
mal definidos y no hay broncograma aéreo puede ser indistinguible del patrón
clásico.
6. Neumonía por atípicos: pueden dar cualquier patrón también consolidación: ejemplo
de Mycoplasma y Clamidophila pneumoniae causando una consolidación.
Vía aérea
7. Traqueobronquilitis
Es más común en niños y jóvenes. Usualmente es de etiología viral Crup
Opacidades reticulares desde los hilios en Rx y atrapamiento de aire y engrosamiento
bronquial en TC.
Infección polimicrobiana
Usualmente en las porciones dependientes del pulmón
Puede haber patrón de nódulos peri braquiales/ centrolobulillares: patrones de árbol en
gemación (habla de una infección activa) o patrón de consolidación (bilateral no siempre)
Síndrome de Mendelson
1. Nódulos y masas
Infrecuente en inmunocompetentes.
Se puede ver en infección fúngica, que puede simular un tumor.
2. Signo del halo y del halo reverso: opacidad en vidrio esmerilado que rodea un nódulo
pulmonar o una masa Aspergilosis angioinvasiva.
3. Árbol en gemación:
Ramificaciones en Y y V que respectan el espacio subpleural.
Causas: infección viral, bacteriana o aspiración.
Complicaciones
1. Neumatocele: quiste lleno de gas, que se forma luego del drenaje de una cavidad
necrótica Mas común en niños tras neumonía (S. aureus), trauma o inhalación de
hidrocarburos.
VIH P. jirovecii
2. Absceso pulmonar:
Cavidad con un centro necrótico que contiene pus.
Tiene un nivel hidroaéreo que tiene la misma extensión en dos proyecciones.
Si se extiende a la pleura, tiene un ángulo agudo respecto a esta.
3. Empiema:
Infección loculada en el espacio pleural.
Exudativo fibrinopurulento.
Tiene un nivel hidroaéreo que se ve de diferente longitud en dos proyecciones.
Si se extiende a la pleura, tiene un ángulo obtuso respecto a esta forma lenticular.
4. Empiema necessitans:
Empiema crónico que drena al tejido celular subcutáneo, con destrucción costal y
colección en la pared torácica.
5. Neumonías necrosantes:
Necrosis al interior de una infección pulmonar.
No se debe de confundir con cavitación.
Baja atenuación o realce no homogéneo con el contraste en el TC tórax cavitación.
1. TEC
2. Trauma musculo esquelético
3. Trauma de tórax
La tomografía contrastada de tórax es mas precisa para evaluar lesiones vasculares del parénquima
pulmonar, valiosa en el diagnóstico de fracturas de la columna torácica, lesión aortica torácica y
abdomen superior.
PARED TORÁCICA
Tejidos blandos
1. Enfisema subcutáneo
Presencia de aire en los tejidos extratorácicos
Puede resultar de: infección pared torácica, traumatismo cerrado con daño en sistema
respiratorio y gastrointestinal, lesiones penetrantes que introducen aire en los tejidos
blandos.
En la radiografía: estriaciones radiolúcidas que delimitan las fibras individuales de los
músculos pectorales mayores signo de la hoja de ginkgo.
2. Hematomas subcutáneos
Acumulación de sangre en los tejidos blandos resulta de daños a los vasos torácicos,
músculos o costillas.
En la radiografía: opacidades no específicas en los tejidos blandos requiere radiografías
laterales.
Huesos
2. Luxaciones esternoclaviculares:
3. Fracturas costales:
Superiores: son raras y sugieren gravedad con daño a grandes vasos y plexo braquial.
Inferiores: afectan los órganos abdominales superiores.
Pueden lacerar la pleura o el pulmón
4. Tórax inestable
3 o más fracturas costales contiguas en 2 o más sitios o más de 5 fracturas costales
contiguas: movimiento paradójico durante el ciclo respiratorio.
5. Fracturas esternales:
Trauma en el tórax anterior
Ocurren más en el 1/3 superior o medio: hematoma retroesternal, contusión miocárdica.
Difíciles de identificar en las radiografías de tórax frontales y a menudo requieren vistas
laterales.
Pleura
1. Neumotórax
Acumulación de aire en el espacio pleural.
Abierto: aire que penetra en la cavidad pleural desde el exterior.
Cerrado: dentro del cuerpo
En la radiografía: signo de la línea pleural separación de la pleura visceral y parietal.
El diagnostico se hace por radiografía, aproximadamente el 10% requiere TAC: neumotórax
oculto.
3. Hemotórax
Sangre en el espacio pleural.
Apariencia similar al derrame pleural seroso capas de líquido, atenuación de los ángulos
costofrénicos.
Puede haber complicaciones: infecciones (empiema o piotórax) o fibrosis (fibrotórax).
4. Hemotórax a tensión
>1 litro + signos clínicos de shock e hipoperfusión
Hay compresión pulmonar ipsilateral y desplazamiento mediastínico.
Pulmones
2. Hematoma mediastinal:
Lesión vascular
En la radiografía: irregularidad y ensanchamiento del mediastino >8 cm
Relación de mediastino/ ancho del tórax anterior >0,25
EDEMA PULMONAR
En la radiografía: se asemejan a los del típico edema pulmonar, hay opacidades coalescentes
bilaterales difusas y aparecen en 12 a 24 horas después del insulto pulmonar SDRA persiste
durante días o semanas.
Sin daño alveolar difuso
Mixto