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 HISTORIAL CLINICO
Lic. Nutrición: Fecha:

Nombre:
Sexo: M ( ) F ( ) Edad:
Fecha de Nacimiento: Estado civil:
Escolaridad: Teléfono:
E-mail:
Diagnóstico:

No Patológicos
Adicciones: SI ( ) NO ( )
Tabaquismo: SI ( ) NO ( )
Drogas: SI ( ) NO ( )
Complementos vitamínicos: SI ( ) NO ( )
Estreñimiento: SI ( ) NO ( )
Horas de sueño:
Actividad física: SI ( ) NO ( ) Cuál: Frecuencia:
Alergias:
Medicamentos: SI ( ) NO ( ) Cuál:

Patológicos

Diabetes Melitus: Cáncer: Hipertensión:

Obesidad: Colitis: Gastritis:
Otros:

Antecedentes Familiares Patológicos

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 DM HIPERTENSIÓN CANCER DISLIPIDEMIA
MADRE: SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
PADRE: SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS
Medicamentos
Toma algún medicamento actualmente: SI ( ) NO ( ) ¿Cuál?
Dosis: ¿Desde cuándo?
Laxantes: SI ( ) NO ( ) Dosis:
Antiácidos: SI ( ) NO ( ) Dosis:
Diuréticos: SI ( ) NO ( ) Dosis:
Analgésicos: SI ( ) NO ( ) Dosis:

ginecológicos

Fecha Última Menstruación:

Semanas de embarazo:
Embarazos:
Abortos:
Cirugias:
Preclamsia: SI ( ) NO ( ) En que trimestre:
Eclamsia SI ( ) NO ( ) En que trimestre:
DM Gestacional SI ( ) NO ( )
Peso aumentado último embarazo:

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 ANTROPOMETRIA
Peso Ajustado:
Peso actual: Talla: IMC:
Circunferencias:
Bicep: CMC: Tricep:

CLÍNICO
Trastornos de ansiedad:
Reflujo: SI ( ) NO ( ) Gastritis: SI ( ) NO ( ) Edema: SI ( ) NO ( )
Estreñimiento: SI ( ) NO ( ) Antojos: SI ( ) NO ( ) Hematomas: SI ( ) NO ( )
Mala circulación: SI ( ) NO ( ) Manchas en la piel: SI ( ) NO ( ) Petequias: SI ( ) NO ( )
Dermatitis: SI ( ) NO ( )
¿Padece de alguna enfermedad diagnosticada? ¿Cuál?
¿Ha padecido alguna enfermedad importante? ¿Cuál?
¿Le han practicado alguna cirugía? ¿Cuál?

ACTIVIDAD FISICA
Muy ligera: _________ Ligera: __________ Moderada: __________ Pesada: __________ Excepcional: _________

OBSERVACIONES

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