Ficha de Anamnese Nutricional

Data da Consulta: __/__/20__

Nome do Paciente: Data de Nascimento: / /

Endereço: Telefone:
Estado Civil: ____________ Profissão: Sexo: F ( ) M ( )
______________

Motivo da Consulta:

Onde realiza as principais refeições: DIURESE:

Normal ( ) Escura ( )
Fumante: Sim ( ) Não ( ) Bebida Alcoólica: Sim ( )
Não ( )
Hábitos Intestinais: CONSISTÊNCIA DAS
FEZES:
( ) Diário ( ) Mais de 2x/Dia
( ) Líquida. ( ) Pastosa
( ) 1 a 3x/semana ( ) 4 a 5x/semana
( ) Ressecada

Histórico Clínico
Possui alguma das patologias relacionadas abaixo ou há casos na família?

□ Diabetes □ Problemas Outros:

□ Colesterol Alto Gastricos
□ Convulsões □ Ansiedade
□ Depressão □ Problemas
□ Hipertensão Cardíacos

Qualidade do Sono Atividade Física

 Que horas costuma dormir? _________  Faz algum tipo de atividade física
 Que horas costuma acordar? _________ regular? ( ) SIM ( ) NÃO
 Toma algum tipo de medicação que interfira Qual?______________________
no sono? ( ) SIM ( ) NÃO Com que frequência?
____________________________
Qual? _________________________________

Faz uso de medicamentos ou suplementos Teve perda de peso recente?

quais? ( ) SIM ( ) NÃO
_____________________________________ Quanto? _________

Histórico Alimentar
Intolerância alimentar: ______________________________________________________

Preferência alimentar:
_______________________________________________________

Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando:

_____________________________

Segue alguma dieta especial:

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Quantas refeições faz por dia:

_________________________________________________
Consumo de água:
__________________________________________________________