CASO CLÍNICO

Integrantes:
Asignatura: Enfermería Básica
Belén lobos Docente: María Jose Zamora Lobos
Jazmin Lozano
Constanza ponce
INTRODUCCIÓN
La presente investigación se centra en un caso
clínico del paciente L.E.Q.C , con antecedentes
médicos significativos. Este caso clínico proporciona
una oportunidad valiosa para explorar y analizar los
desafíos y estrategias de tratamiento y los resultados
clínicos asociados a sus patologías . La investigación
busca contribuir al conocimiento en el campo de
Técnico en enfermería y ofrecer información
relevante para la toma de decisiones clínicas.
 DATOS GENERALES
Nombre completo:Leandro Eugenio Quinteros Cabello
Edad: 72 años.
Género: Masculino
Personas con las que convive: Esposa.

Patologías asociadas:

Hipertensión Arterial: Es cuando la presión de la sangre en nuestros

vasos sanguineos es demasiado alta.

Diabetes Mellitus: Transtrorno en el organismo en el que no produce

suficiente cantidad de insulina o no responde normalmente a la
misma. Lo que provoca que la glucosa en sangre sean normalmente
elevados.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Reduce el flujo de aire y

causa problemas respiratorios

Hiperplasia prostatica beninga: Agrandamiento de la próstata

asociado con la edad que puede provocar dificultad para orinar.
ANAMNESIS REMOTA
Usuario refiere haberse operado en el
año 2013 de cáncer pulmonar
lobectomia superior derecha.
Operado de cataratas en el año
2019 (ojo derecho). En el mes de
Septiembre de este año presenta un
cuadro de neumonía y episodios de
cambios de temperatura.
ANAMNESIS PROXIMA
Usuario se encuentra actualmente
con eritrocitosis que es la producción
aumentada de los globulos rojos ,
refiere falta de sueño y poco apetito,
Tambien se encuentra adherido a los
tratamientos para tratar sus
patologías presentes.
FACTORES DE RIESGO

Poco consumo de líquido

Poco consumo de alimentos

FACTORES PROTECTORES

Presencia de redes de apoyo

Actividades familiares
GENOGRAMA
DM HTA
AMIGOS

L.E FAMILIA
REFERENCIAS

Relación
Fuerte

Flujo de
SALUD
energía y
recursos
CONTROL DE SÍGNOS VITALES
PA: 121/68 mmhg.
FC: 85 Lpm. Normocardia
FR: 21 Rpm. Polipnea
SAT: 97%. Normoxia
T°: 37,1 °C Afebril
EVA: 0 No presenta dolor

IMC
Altura: 1.73m
Peso: 69 Kg = 23,0 Eutrófico (normal)
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

NOMBRE DOSIS ACCIÓN

3 mg 1 cada Se usa para tratar el insomnio (dificultad

Zopinom para dormirse o permanecer dormido).
noche

10 mg comp al
Acerdil día , en la Tratamiento de la hipertensión arterial
mañana
Como monoterapia está indicado en
1000mg , 1comp
Glafornil conjunto con la dieta y el ejercicio, para
cada noche
mejorar el control glicémico en adultos

160 mcg / Actúa reduciendo y previniendo la

Duoresp hinchazón y la inflamación de los pulmones y
inhalación
spiromax cada 8 hrs. le ayuda a respirar más fácilmente.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

NOMBRE DOSIS ACCIÓN

Aerotrop HFA 20 mcg / 3 puff Tratamiento enfermedad pulmonar

cada 4hrs obstructiva crónica.

55 mcg/ 1
Trelegy ellipta Tratamiento enfermedad pulmonar
inhalación
obstructiva crónica.
cada 24 hrs.
EXAMEN FÍSICO GENERAL EXAMEN FÍSICO CÉFALO - CAUDAL

Usuario de 72 años , sexo masculino al Cabeza: Normocraneo , sin lesiones

momento del examen físico se Cara: Escleras limpias
encuentra; orientado en tiempo y Boca: Uso de prótesis dentaria superior
espacio , tranquilo y colaborador Cuello: Móvil
Delgado , con facie de cansancio , Tórax: Caja torácica
piel hidratada. Habla fuerte y claro , Abdomen: Plano
utiliza vestimenta adecuada , EXTREMIDADES
participa en el examen Superiores: Moviles
Imferiores: Moviles , simetricos
14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

RESPIRAR NORMALMENTE

Necesidad alterada ya que el paciente tiene

(EPOC)

COMER Y BEBER ADECUADAMENTE

Necesidad alterada
Presentations ya que el usuario
are communication no be
tools that can come
used aslas
demonstrations, lectures, speeches, reports, and more. It is
porciones adecuadas y no bebé la cantidad de agua
mostly
necesaria

DORMIR Y DESCANSAR ADECUADAMENETE

Necesidad alterada ya que el paciente solo concilia

el sueño con el uso de fármaco
LA PIRÁMIDE DE MASLOW

Autorrealización

Estima

Amor y pertenencia

Seguridad y
protección Necesidad alterada:
Nutrición, Hidratación ,
Fisiológicas Oxigenación
OBJETIVO INICIAL
Mejorar el control de la hipertensión y la
diabetes, así como promover hábitos de
hidratación adecuados y una
alimentación más saludable en el
paciente.
Educación sobre la importancia de una dieta
1 equilibrada y una hidratación adecuada
para el control de la hipertensión y la
diabetes
2 Establecer metas realistas y medibles para la
ingesta de agua y la mejora de la dieta, y
celebrar los logros alcanzados.
3 Brindar apoyo emocional y psicológico para
abordar posibles barreras emocionales que puedan
estar afectando los hábitos de alimentación y la
adherencia al tratamiento
CONCLUSIÓN

A lo largo de este caso clínico pudimos

identificar aspectos cruciales de la salud del
usuario para lograr resultados positivos, y la
importancia de abordar de manera integral
no solo las manifestaciones clínicas, sino
también las necesidades emocionales y
sociales que influyen en el proceso.