HISTORIA CLÍNICA

I.- Identificación
Fecha de ingreso: / / Hora: Piso: Ala: Cama:
Apellidos: Nombre: C.I:
Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento: Edad:
Sexo: M ( ) F ( ) Dirección actual: Ciudad:
Teléfono: Pertenece a: Raza:
Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Viudo ( ) Concubino ( )
Nivel de Educación: Primaria Inc ( ) Primaria Comp ( ) Secundaria Inc ( ) Secundaria Comp ( ) T.S.U/Univ/Postgrado ( )
Ocupación Actual: Religión: Tipo de Sangre:
Fecha de Último examen Médico: Razón:
En caso de Emergencia Notificar a: Parentesco: Telef.:
Dirección:
Nombre del medico/Institución que lo refiere, diagnostico, tratamiento.

II.- Motivo de Consulta

III.- Enfermedad Actual

Aparicion.
Localizacion.
Intensidad o cantidad.
Caracteristicas del dolor.
Irradiación.
Crisis y tiempo de duracion.
Acalmias.
Horario.
Concomitantes.
Agravantes.
Disminutivos, atenuantes.
Efectos actividades diarias.
Efecto emocionalmente.
Medicacion.
IV.- Antecedentes Médicos
Antecedentes y Enfermedades Infantiles
Sarampión: Rubéola:

Varicela: Tos Ferina:

Parotiditis: Fiebre Reumática:

Otras:

Enfermedades Importantes del Adulto que no han requerido hospitalización

HTA: Migraña:

Diabetes: IAM:

Artritis: Hepatitis:

Asma: Cáncer:

Úlcera Gástrica: Otras:

Enfermedades que han requerido hospitalización

Transfusiones: Si ( )
No ( )

V.- Antecedentes Epidemiológicos

Parasitosis: Paludismo:

TBC: VIH:

Chagas: ITS:

Otras:

VI.- Antecedentes Inmunológicos

Alergias a Medicamentos
Dipiridona: Aspirina:

Penicilina: Sulfas:

Metoclopramida: Otras:

Alergias a alimentos:

Alergias a elementos Ambientales:

Enfermedades Inmunológicas:

Inmunizaciones
BCG (1): Hepatitis A:
Polio (4): Hepatitis B:
Triple (3; DPT): Fiebre Amarilla:
Trivalente Viral (1): Otras:

VII.- Antecedentes Sexuales

PRS: NP:

Tendencia: Activo: Si NO. Proteccion.

VIII.- Antecedentes Ginecoobstétricos

Edad de la Menarquia: Ciclos Menstruales: R ( ); Nº Días: ( ) I( )

Dismenorrea: Fecha de la última Regla:

Nº de Embarazos A término: Abortos:

Diabetes Gestacional: Eclampsia:

Complicaciones:

Control Prenatal: Si ( ) Especifique: No ( )

Vaginal ( ) Médico ( ) Hospital ( )

Tipo de Parto: Cesárea ( ) Atendido por: Enfermera ( ) Lugar del Parto: Ambulatorio ( )
Fórceps ( ) Partera ( ) Casa ( )

Fecha del último Parto: Anticonceptivo Actual: ITS:

Leucorrea: Sangrados:

Citología Vaginal: Fecha y Edad de la Menopausia:

IX.- Antecedentes Quirúrgicos

Intervenciones Quirúrgicas a las que ha sido sometido:
Abdominales: Cardiacas:

Ginecológicas: Traumatológicas:

Otras:

X.- Accidentes Sufridos

Laborales: Fecha:

Transito: Fecha:

Otros: Fecha:
XI.- Antecedentes Psiquiátricos
Problemas u Hospitalizaciones Psiquiátricas Previas:

Dificultades en las Relaciones Interpersonales:

Ansiedad: Depresión:

Pérdida de Control/ Posible Conducta Violenta:

Trastornos Psicológicos de Función Vegetativa:

Abuso de Fármacos: Intento de Suicidio:

Otro:

XII.- Hábitos Psicobiológicos

Alimentación
B( ) R( ) M( ) Nº de Comidas /Día: Tipo: Proteínas ( ) Carbohidratos ( ) Grasa ( )
Menu. Desayuno, Almuerzo. Cena.

Tabaquismo
Fumador: No Fumador: Paquetes/ Años: P/A: Nº Años Fumador ( ) x Nº Paquetes Día ( )

Inicio del Hábito: Cese de Hábito: Tipo de Tabaco:

Chimó: Si ( ) No ( )

Alcohólicos
Consume: SI ( ) No ( ) Tipo: Cantidad. Frecuencia.

Inicio del Hábito: ¿Llega al estado de ebriedad? Si ( ) No ( ) Nº de Veces

¿Ha Conducido ebrio?: Si ( ) No ( ) ¿Sufre amnesia cuando toma? Si ( ) No ( )

¿Ha dejado de asistir a su trabajo por el consumo de alcohol? Si ( ) No ( ) Nº de Veces

Drogas
Consume: SI ( ) No ( ) Tipo:

Vía de Administración: Frecuencia:

Tiempo de Consumo:

Cafeínicos
Tipo: Frecuencia: Cantidad:

Actividad Física
Ninguna: Poca: Moderada: Mucha:

Deporte: Tipo de Deporte:

Obesidad

Nunca: Infancia: Adolescencia: Peso min: Peso max:

Ocupaciones
Trabajo Habitual: Trabajo Actual:

Trabajo Realizados: Horas de Trabajo:

Sueños
Horas: Tipo de Sueño: D( ) N( ) Fraccionado: Trastornos:

Escala de Graffar: Estrato:

Variables Puntaje Items

Profesión de familia 1 Profesión universitaria, financistas, banqueros, comerciantes, todos de alta
productividad. Oficiales de las fuerzas armadas (si tienen un rango de educación
superior.
2 Profesión técnica superior, medianos comerciantes o productores.

3 Empleados sin profesión universitaria, con técnica media, pequeños comerciantes o

Nivel de instrucción de la madre
productores
4 Obreros especializados y parte de los trabajadores del sector informal(con primaria
completa)
5 Obreros no especializados y otra parte del sector informal de la economía (sin
primaria completa)
1 Enseñanza universitaria o su equivalente.
2 Técnica superior completa, enseñanza secundaria completa, técnica media.
3 Enseñanza secundaria incompleta, técnica inferior
4 Enseñanza primaria o analfabeta (con algún grado de instrucción primaria)
5 Analfabeta.

Principal fuente de ingreso de su familia 1 Fortuna heredada o adquirida

2 Ganancias o beneficios, honorarios profesionales
3 Sueldo mensual
4 Salario semanal, por día, entrada a destajo
5 Donaciones de origen público o privado.

Condiciones de alojamiento 1 Viviendas en óptimas condiciones sanitarias en ambientes de gran lujo.

2 Viviendas con óptima condiciones sanitarias en ambientes con lujo sin exceso y
suficientes espacios
3 Viviendas con buenas condiciones sanitarias en espacios reducidos reducidos o no,
pero siempre menores que las viviendas 1 y 2
4 Viviendas con ambientes espaciosos o reducidos y/o con deficiencias en algunas
condiciones sanitarias.
5 Rancho o vivienda con condiciones sanitarias marcadamente inadecuadas

Puntaje obtenido ESTRATO

4,5,6 I
7,8,9 II
10,11,12 III
13,14,15,16 IV
17,18,19,20 V
XIII.- Antecedentes Familiares

Parentesco Sexo Edad Salud Vivo/ Muerto Causa de Muerte / Edad/ Afección / Tto.
Padre B R M
Madre B R M
Hermano 1 M F B R M
Hermano 2 M F B R M
Hermano 3 M F B R M
Hermano 4 M F B R M
Hermano 5 M F B R M

Esposa B R M
Hijo 1 M F B R M
Hijo 2 M F B R M
Hijo 3 M F B R M
Hijo 4 M F B R M
Hijo 5 M F B R M

Enfermedades Familiares
Enfermedad Miembro/ Muerte / Edad Enfermedad Miembro/ Muerte / Edad
ACV Gastritis
Alergia HTA
Artritis Hemorragias
Asma Infarto
Bocio ITS
Cálculos Intoxicaciones
Cáncer Leucemia
Cardiovascular Malf. Cardiacas
Cefaleas Neuromentales
Diabetes Psicosis
Enf. Digestiva. Sífilis
Enf. Renal TBC
Epilepsia Úlceras

XIV.- Medicación Actual

Aines: Digitálicos:

Estrógenos: Insulina:

Esteroides: Hipg Oral:

Laxantes: Anticoagulantes:

Antihipertensivos: Otros:

EXAMEN FUNCIONAL

1. General:

Aumento de Peso:

Pérdida de Peso:

Fiebre:
Nutrición:

Sudoración Nocturna:

Temblores:

Otros:

2. Cambios en Tegumentos:

a) Piel

Tiempo de Evolución:

Sequedad

Prurito:

Úlceras:

Tumoraciones: Localización:

Tiempo de Evolución:

Cambios en Verrugas o Lunares:

Reacción de Hipersensibilidad:

Cianosis:

Edema :

Pigmentación:

Otros:

b) Uñas:

Tiempo de Evolución:

Rotura:

Cambios de Color:

Engrosamiento:

Síntomas Asociados: Dolor: Fiebre: Inflamación:

Exudados:

Exposición a Tóxicos: Especifique:

3. Cabeza:

a) Cambios en el Pelo:

Modificación:

Tiempo de Evolución:
 Caída:

Modificaciones en su
Crecimiento:

Cambios en su
Distribución:

Cambios en su Color:

Exposición a Fármacos Químicos:

b) Cefaleas:

Tiempo de Evolución:

Localización: Región Frontal ( ) Región Temporal ( ) Región Occipital ( )

Ocurre durante el Sueño:

Cede con la Aspirina:

Acompañada de:
Trastornos Visuales:

Pérdida del Conocimiento:

Convulsiones:

Mareos:

Molestias Auditivas:

Epistaxis:

Náuseas y/ó Vómitos:

Disminución de la Fuerza
Muscular:

4. Ojos:

Amaurosis:

Anteojos:

Cansancio Ocular:

Diplopía:

Dolor:

Fotofobia:

Lagrimeo:

Otros:

5. Oídos:
 Dolor:

Secreciones:

Sordera:

Tinitus:

Vértigo:

Otros:

6. Nariz:

Catarros:

Epistaxis:

Obstrucciones:

Secreción Nasal:

Sinusitis:

Otros:

7. Boca:

Dientes:

Halitosis:

Mucosas:

Otras:

8. Garganta:

Disfagia:

Dolor:

Ronquera:

Otras:

9. Cuello.

Dolor:

Rigidez:

Bocio:

Tumoraciones.

Otros.
10. Mamas.

Dolor:

Masas:

Secrecion.

Retraccion.

Aumento de volumen.

Contorno asimetrico.

Posición pezones anormal.

Cambios en el color.

11. Respiratorio:

a) Disnea:
Disnea, Ortopnea (de decúbito), Trepopnea (de decúbito lateral), Platipnea (parado).
Tiempo de Evolución: Dia. Noche.

En reposo:

En Actividades Rutinarias:

Al subir Escaleras:

Durante el Sueño (Sofocación):

Acompañado de Tos:

Hemoptisis:

Acompañado de Sibilantes:

Esputo:

(cantidad, color, sabor, olor, viscosidad, pus, etc)

b) Dolor Torácico:

Sensación de Opresión:

Tiempo de Evolución:

En reposo:

En Actividades Rutinarias:

A grandes Esfuerzos:

Se irradia a brazo y cuello:

Con Náuseas, disnea o palidez:

Calma en Reposo:

Duración (más o menos de 30`)

12. Osteomuscular:
 Debilidad/ Entumecimiento: Tiempo de Evolución:

Inicio: Al iniciar una actividad ( ) Durante una actividad ( ) En reposo ( )

Generalizado: Localizado:

Síntomas Asociados:
Hormigueo:

Dolor:

Falta de Aliento:

Rigidez Articular:

Espasmos:

Tensión Muscular:

Afasia Motora:

Afasia Sensitiva:

Afasia Mixta:

c) A nivel Articular ha Presentado:

Dolor:

Rubor:

Calor:

Deformidad:

Limitación Funcional:

Articulaciones Afectadas:

Tiempo de Evolución:

Se acompaña de:

Fiebre:

Astenia:

Rigidez Matutina:

Fatiga Fácil: Duración:

Otros:

13. Cardiovascular:

Angustias:

Disnea:

Dolor:

Palpitaciones:
 Taquicardia:

Vértigos:

Claudicación:

Trastornos Parestésicos:

Varicosidades:

Grado de Ejercicio Insuficiente:

Ortopnea:

Disnea Paroxística Nocturna:

Síncope:

Edema:

Flebitis:

HTA:

Fiebre Reumática:

14. Gastrointestinal:
a) Alimentación: Apetito.

b) Cambios en los hábitos Intestinales:

Nº Evacuaciones previo EA: Característica: Tipo.

Color. Dolor. Moco. Sangre. Olor.

Cólicos Abdominales:

Nº Evacuaciones en EA: Característica:

Evacuaciones Diarreicas:

Estreñimiento:

Moco en las Heces:

Sangre en las Heces:

Melena:

Utiliza Laxantes o Enemas:

c) Dolor epigástrico:

Tiempo de Evolución: Posterior a 1 a 2 Horas:

Antes de la Ingesta de Alimentos:

Cambia con la Administración de Antiácidos:

Calma con la Administración de leche o Alimentos:

Mejora posterior a la Evacuación:

 Le disminuye el Apetito:

Eructos:

Flatulencias:

Intolerancia las Grasa:

Hemorroides:

Hernias:

Malestar:

Náuseas:

Parásitos:

Pirosis:

Vómitos:

Hematemesis:

Disfagia:

Indigestión:

Tumefacción Abdominal:

Ictericia:

Úlcera Péptica:

Cirugía del Aparato Digestivo:

15. Genitourinaria:

a) Molestias Urinarias:

Micciones: Color.

Olor. Nicturia:

Disuria: Tiempo de Evolución:

Hematuria: Tiempo de Evolución:

Coluria: Tiempo de Evolución:

Enuresis: Tiempo de Evolución:

Incontinencia Urinaria: Tiempo de Evolución:

Poliuria: Tiempo de Evolución:

Secreción Peneana: Tiempo de Evolución:

Úlcera: Tiempo de Evolución:

Disminución del Calibre del Chorro: Tiempo de Evolución:

b) Edema de Miembros Inferiores (MI):

Tiempo de Evolución: Unilateral ( ) Bilateral ( )

 Localización :

Adormecimiento de MI:

Varices:

Flebitis:

16. Ginecológicos:
Menarquia:

Dismenorrea.

Abortos:

Partos:

Dispareunia: Dolor en la relacion sexual.

Prurito.

Frigidez: Impotencia.

Secreciones.

Ulceras.

Hemorragia intermenstrual.

Dolor. Masas.

Cambio de color, olor, aspecto.

Menopausia:

Regla: Cantidad: Dolor: Última Regla:

Flujos:

Otros:

17. Nervioso y Mental:

Convulsiones:

Estado Emocional:

Marcha:

Temblor:

Tics:

Memoria.

Tipo de Personalidad:

Vértigo: Mareo: Pérdida de Equilibrio:

Tiempo de Evolución:

Comienzo: Súbito ( ) Gradual ( ) En Reposo ( )

Durante la Actividad Física:

Acompañado de:
 Vómitos / Náuseas:

Tinitus:

Fosfenos:

Síntomas Asociadas:
Pérdida de la Conciencia:

Hormigueo / Entumecimiento:

Cambios de Conducta:

Cambios de Postura:

Caída:

Cambios de Expresión Facial:

Cambios de Visión:

Dolor Toráxico:

Alteraciones del Equilibrio: Tiempo de Evolución:

Caídas Asociadas:

Cambios de Movimientos Oculares:

Ataxia:

Dificultad para Mover las Piernas:

Sucede con la Lateralización del Cuerpo:

18. Alteraciones de la Tiroides:

Cambios de Tonos de Voz:

Variaciones en Pigmentación Cutánea:

Trastornos Menstruales: Especifique:

Intolerancia al Frío: Intolerancia al Calor:

Cambios de Hábitos Intestinales: Cuales:

Sudoración:

Resequedad de la Piel:

Otros:

Tiempo de Evolución:

19. Alteraciones Hematológicas:

Tiempo de Evolución:

Palidez Cutánea:

Astenia:

Adenopatías Indoloras:
Manchas Purpúricas:

Equimosis:

Hematomas:

Epistaxis:

Pérdidas Menstruales Excesivas: