HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Apellidos y Nombres Cedula

F/L Nacimiento Edad Cronológica
Estado Civil Religión
Procedencia Dirección Actual
Contacto E-mail

Grado de Estudio Nivel de Instrucción Colegio / Instituto

Tutor Legal Edad: Parentesco: Identificación

Ambulatoria Hospitalaria Promedio Días Entrevista de seguimiento

MOTIVO DE CONSULTA
V/P:

V/F:

¿Cuál es la dificultad del joven?

¿Desde cuándo lo notaron?
¿Cómo se presenta?
¿El joven se da cuenta de su dificultad?
¿Las dificultades del joven originan problemas con otros?

DEL 1 AL 10 COMO CATALOGA LA DIFICULTAD DEL ADOLESCENTE

LEV 2 3 4 5 6 7 8 9
GRAVE
E

ENFERMEDAD ACTUAL

Actitud frente a la dificultad por parte de los padres

¿A qué cree Ud. que se deba?
¿Cómo cree Ud. que podría curarse?
Como ve él lo que le sucede:

Impresión diagnostica del infante

Impresión diagnostica de la familia
HISTORIA PERSONAL DEL USUARIO
1. GESTACION 2. PARTO
 Deseado ( ) Planificado ( ) Aceptado ( ) Sexo deseado ( ) Eutócico ( ) Distócico ( ) A termino SI ( ) NO( )
Edad de la madre: Edad del padre: Cefálico ( ) Podálico ( ) Cesárea ( ) Instrumental ( )
Enfermedad durante: Enfermedad durante: Llanto: Inmediato ( ) Demora ( )
¿Cuál?: ¿Cuál?: Cianosis ( ) Ictericia ( ) Normal ( )
¿Vivian juntos? Peso: Talla:
¿Cómo era la pareja? Apgar: Llanto:
OBSERVACIONES:

3. DESARROLLO PSICOMOTOR
Leguaje: Dislalia ( X ) Ecolalia ( ) Neologismo ( ) Coprolalia ( ) Mutismo ( ) Tartamudez ( ) Eulalia ( )
Encopresis SI ( X ) NO ( ) Edad: Eneuresis SI ( X ) NO ( ) Edad:
Psicomotricidad: Fina ( X ) Gruesa ( ) Juego:
Inicio de la marcha: Edad ( ) Estable ( ) Inestable ( ) Displacía de cadera ( ) Uso de arnés ( )
ANOTACIONES:

4. ALIMENTACION 5. SUEÑO
PRIMEROS RECUERDOS PRIMEROS RECUERDOS
Buena ( ) Regular ( ) Inapetente ( ) Insaciable ( ) Alterado ( X ) Conservado ( )
ACTUALMENTE ACTUALMENTE
Buena ( ) Regular ( ) Inapetente ( ) Insaciable ( ) Insomnio: Precoz ( X) Intermedio ( ) Tardío ( )
¿Relaciona la comida con las emociones? SI ( ) NO ( ) ¿Duerme bien?
6. NIÑEZ
¿Tuvo amigos imaginarios? Juegos: Solitario ( X ) Otros niños ( ) Adultos ( )
Temperamento:
Inicio de la socialización: Tono afectivo:
¿Cómo se comportaba con su madre?:
¿Cómo se comportaba con su padre?:
¿Cómo se comportaba con sus hermanos?:
¿Cómo se comportaba con sus conocidos/cuidadores?:
7. ESCOLARIDAD (INICIAL – SECUNDARIA – UNIVERSITARIA)
Inicio: Finalización: Dificultades:
¿Le gustaba estudiar? SI ( ) NO ( ) ¿Le gustaba ir al colegio? SI ( ) NO ( ) Aislamiento: SI ( ) NO ( )
Rendimiento escolar: Comportamiento:
Disciplina: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Era más de ser Líder ( ) Seguir a otros ( )
Dificultades académicas: Era más Impulsivx ( ) Agresivx ( ) Melancólicx ( )
Eligio su carrera/oficio Solo ( ) Apoyo ( ) Interactuabas más con Igual ( ) Profesores ( )
Experiencia académica: Experiencia:
8. ADOLESCENCIA
Problemas Sociales SI ( ) NO ( ) Problemas Familiares SI ( ) NO ( ) Problemas Legales SI ( ) NO ( )
¿Cuál? ¿Cuál? ¿Cuál?
Inicio sexualidad: Orientación / ID sexual: Embarazo: Perdidas:
Consumo de sustancias: Alcohol ( ) Tabaco ( ) Cigarrillo ( ) Cocaína ( ) Marihuana ( ) Fármacos ( )
Inicio del consumo: Amerito TTO: Tipo: Consumo actual:
Inicio de síntomas de EA: SI( ) NO( ) ¿Cuáles?
Hábitos e interés:
Auto descripción de su personalidad:
Experiencia adolescencia:

HISTORIA FAMILIAR
RAMA MATERNA RAMA PATERNA
Nombre de la Madre: Nombre del padre:
Edad: +: Identificación: Edad: +: Identificación:
Antecedentes Médicos: Antecedentes Médicos:
Profesión: Ocupación: Profesión: Ocupación:
 Carácter: Carácter:
Relación con Ud.? Relación con Ud.?
ABUELA ABUELA
Edad: Edad +: Causa: Edad: Edad +: Causa:
Antecedentes Médicos: Antecedentes Médicos:
Carácter: Carácter:
ABUELO ABUELO
Edad: Edad +: Causa Edad: Edad +: Causa:
Antecedentes Médicos: Antecedentes Médicos:
Carácter: Carácter:
Dinámica Madre/Abuelos: Dinámica Padre/Abuelos:

HERMANOS
¿Cuántos hermanos tuvo? ¿Cuáles son más cercanos? ¿Cuáles son más léganos?
¿Antecedentes médicos?
¿Cómo es su relación con ellos?
¿Viven juntos? SI ( ) NO ( ) Se comunican constantemente SI ( ) NO ( ) Desde cuando no:

¿De dónde es Ud.?

¿Existen enfermedades nerviosas en su flia?
¿Cómo fue su crianza?
¿Cómo se llevaban sus padres?
¿Cómo se llevan sus padres con sus hermanos?
¿Qué relación tienes con tu familia?
¿Actualmente con quien vive?
9. PAREJA 10. SEXUAL
¿Le costó elegir pareja? SI ( ) NO ( ) Sospecha de abuso SI ( ) NO ( )
¿Se considera fiel? NOTAS:
Noviazgos: ¿Duraron?:
Aceptación de padres SI ( ) NO ( )
¿Quién brinda información al niño? Inicio del desarrollo:
Mama ( ) Papa ( ) Docentes ( ) Iguales ( ) Periodo: Regular ( ) Irregular ( ) Ausencia ( )
Orientación sexual: Métodos anticonceptivos: SI ( ) NO ( )
11. AMBIENTE SOCIAL Y LABORAL 12. HABITOS E INTERESES
Vivienda: Propia ( ) Alquilado ( ) ¿Qué hace cuando no trabaja?
Ambiciones laborales: ¿Practica deportes?
¿Su trabajo le gusta? ¿Sale por las noches?
Economía: Conforme ( ) Inconforme ( ) ¿Cómo te diviertes?
Dinámica Jefe/Ud.: ¿Qué le gusta hacer?
Se siente conforme con su empleo SI ( ) NO ( ) Que prefiere: Leer ( ) TV ( ) RRSS ( ) Caminar ( ) Solx ( )
13. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES:

EXPLORACIONES CLINICAS
1. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS 2. ANTECEDENTES ENFERMEDAD ACTUAL
¿Ha asistido al psiquiatra antes? SI ( ) NO ( ) ¿Por qué se originó el problema?
¿Toma medicamentos actualmente? SI ( ) NO ( ) ¿Cuándo?
¿Cuáles? ¿Cómo?
Tiempo de ingesta: Se deben a algo:
¿Ha sido DX antes? ¿Cuándo comenzó el episodio actual?
¿Asistió a TTO terapéutico? SI ( ) NO ( ) ¿Cómo?
 Tiempo: Que síntomas no reconoce:
Referencia psiquiatría: NOTAS:
Referencia Psicologia:
EXPLORACION DE INGRESO
1. CONDUCTA NO VERBAL 2. EXAMEN MENTAL
Contacto ocular SI ( ) NO ( ) Sostenido SI ( ) NO ( ) Orientación:
Mirada Fija: Objetos ( ) Personas ( ) Evitativa ( ) Afecto:
Dilatación de pupila ( ) Ojos cerrados ( ) Lenguaje:
Expresión facial: Sonrisa ( ) Enojo ( ) Tensión ( ) Pensamiento:
Movimientos: Rápidos ( ) Lentos ( ) Estereotipas ( ) Sensopercepcion:
Cuerpo: Encogido ( ) Firme ( ) Temblor ( ) Suelto ( ) Introspección / Prospeccion:
Piernas: Movimiento ( ) Cruzados ( ) Tensos ( ) Funciones Mentales Superiores:
Respiración: Agitada ( ) Lenta ( ) Normal ( )
JUICIOS CLINICOS
1. EVALUACION PSICOLOGICA 2. INTERVENCION PSICOLOGICA
Entrevistas semiestructuradas: Objetivo:
Pruebas psicológicas: Metodología:
Unidad de ingreso:
3. PLAN DE TRATAMIENTO EN CONJUNTO 4. INTERVENCION PSICOSOCIAL
Solicitud Psiquiatría:
PLAN:
ALTA HOSPITALARIA
1. VALORACION DE EGRESO 2. EXAMEN MENTAL EGRESO
Pruebas psicométricas: Conciencia:
Orientación:
Psicomotricidad:
Trabajo psicoeducativo: Afecto:
Lenguaje:
Pensamiento:
Terapia Individual: Sensopercepcion:
Introspección / Prospección:

Terapia familiar: Funciones Mentales Superiores:

CONCLUSIONES DEL CASO:

SEGUIMIENTO
PSIQUIATRIA PSICOLOGIA
Control: Control:
Objetivo terapéutico: Objetivo Terapéutico:

Eje TTO: Eje TTO: