FORMATO FECHA DE VERSIÓN:

Historia Clínica
Psicología Infantil
Multimodal

DATOS GENERALES
Fecha:
Hora de Inicio:
Hora Final:
Aplicó:

FICHA DE IDENTIDAD
Nombre del niño:
Cómo lo llaman en casa:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Sexo:
Escolaridad:
Domicilio:

Teléfono de casa:

MOTIVO DE CONSULTA
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ANTECEDENTES FAMILIARES DEL PADRE

Nombre:
Edad:
Nacionalidad:
Estado civil:
Estado general de salud:
Ocupación:
Teléfono:
Lugar de trabajo:
Horario de trabajo:
Escolaridad:
EPS:
ANTECEDENTES FAMILIARES DE LA MADRE
Nombre:
Edad:
Nacionalidad:
Estado civil:
Estado general de salud:
Ocupación:
Teléfono:
Lugar de trabajo:
Horario de trabajo:
Escolaridad:
EPS:

 ENFERMEDADES EN LA FAMILIA
 Epilepsia: Sí ( ) No ( )
 Alcoholismo: Sí ( ) No ( )
 Problemas de lenguaje: Sí ( ) No ( )
 Enfermedad mental: Sí ( ) No ( )
 Suicidio o intento del mismo: Sí ( ) No ( )
 Diabetes: Sí ( ) No ( )
 Hospitalización: Sí ( ) No ( )
 Esquizofrenia: Sí ( ) No ( )
 Cáncer: Sí ( ) No ( )
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Otros:

HISTORIA SOCIOECONÓMICA
Tipo de casa:
La casa tiene: Habitaciones: Baños:
Cuenta con servicios: Agua: Luz: Gas:
Personas que habitan en la casa:
Adultos de sexo: Masculino: Femenino:
Niños de sexo: Masculino: Femenino:
DESCRIPCIÓN DEL NIÑO
Ansioso ( ) Distraído ( ) Amable ( ) Agresivo ( )
Sensible ( ) Amistoso ( ) Tímido ( )
Otro:
NIVEL VERBAL
Renuente a Contestar ( ) Silencioso ( ) Explicito ( ) Tartamudez ( )
Verbalización excesiva ( ) Repetitivo ( )
Otros:
NIVEL FÍSICO
Apariencia personal: Aseado ( ) No Aseado ( )
Malformaciones Físicas: Si ( ) No ( )
Posturas Inadecuadas: Si ( ) No ( )
El Niño es: Zurdo ( ) Diestro ( )

HISTORIA CLÍNICA
Ha sufrido enfermedades: Si ( ) No ( )
Cuales:

Ha tenido fiebre mayor a 40°: Si ( ) No ( )

Ha tenido Convulsiones: Si ( ) No ( )
Ha sufrido Golpes en la Cabeza: Si ( ) No ( )
Tiene o a tenido problemas en:
Marcha: Si ( ) No ( )
Lenguaje: Si ( ) No ( )
Vista: Si ( ) No ( )
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DESARROLLO MOTOR
Controla su cuello. Sostiene la cabeza: Si ( ) No ( )
Su sonrisa fue Si ( ) No ( )
A qué edad:
Juego manual: Si ( ) No ( )
A qué edad se sentó solo:
A qué edad gateó:
A qué edad se sostuvo en pie:
Esto lo hizo: solo ( ) con ayuda ( ) Con apoyo ( )
A qué edad dio sus primeros pasos:
A qué edad subió y bajo las escaleras solo:
A qué edad comió
Es capaz de comer solo: Si ( ) No ( )
Desde los:
Tropieza y cae con frecuencia: Si ( ) No ( )
LENGUAJE
A qué edad empezó a balbucear:
A qué edad pronunció sus primeras palabras:
A qué edad pronunció sus primeras frases:
Calidad del lenguaje:
Normal ( ) Telegráfico ( ) Jerga ( ) Ecolálico ( )
CONDUCTUAL
Hora de sueño:
Con quién duerme el niño:
Necesita algo en especial para dormir: Si ( ) No ( )
Qué necesita:

Habla o llora mientras duerme: Si ( ) No ( )

De qué habla:

Despierta con frecuencia: Si ( ) No ( )

Con qué frecuencia:

Cuántas comidas hace:

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Horario de alimentación en
Desayuno: Comida: Cena: Otra:

Qué hace cuando no quiere comer:

Acepta todo tipo de alimentos: Si ( ) No ( )

Cuáles rechaza:

Tiene buen apetito: Si ( ) No ( )

Se chupa el dedo: Si ( ) No ( )
Hay algo que le cause miedo al niño: Si ( ) No ( )
Qué cosa:

CONTROL DE ESFINTERES
A qué edad comenzó a avisar:
Qué procedimientos se siguió para que aprendiera a avisar:

Moja la cama actualmente por las noche: Si ( ) No ( )

Qué hace cuando esto sucede:

Se toca o juega con sus genitales Si ( ) No ( )

Qué hace usted cuando esto sucede:
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HISTORIA ESCOLAR
Grado escolar que cursa actualmente:
Asistió a kínder Si ( ) No ( )
A perdido el niño(a) algún grado escolar: Si ( ) No ( )
Por qué:

Le gusta ir al colegio al niño: Si ( ) No ( )

Realiza las actividades que se le ponen: Si ( ) No ( )
Acostumbra a realizar sus tareas: Si ( ) No ( )
Recibe ayuda en esto: Si ( ) No ( )
De quién:

Se generan quejas de él constantemente: Si ( ) No ( )

De qué tipo:

Qué hace cuando esto sucede:

Cómo son las relaciones del niño con sus compañeros de clase:

Posee alguna razón física que pueda disminuir su capacidad escolar:

HISTORA PRENATAL Y PERINATAL Y POSNATAL

Cuántos embarazos ha tenido:
Se deseaba el embarazo: Si ( ) No ( )
Fue del sexo deseado: Si ( ) No ( )
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Duración del embarazo:

Enfermedades durante el embarazo: Si ( ) No ( )
Cuáles:

Enfermedades emocionales en el embarazo Si ( ) No ( )

Cuáles:

El parto fue: Normal ( ) Cesárea ( ) Fórceps ( )

Otro:

Condiciones del parto: Casa ( ) Hospital ( )

Otro:

Lloró inmediatamente al nacer Si ( ) No ( )

Lesiones observadas:

Cuidados adicionales: Si ( ) No ( )
Cuáles:

Fue alimentado con pecho materno: Si ( ) No ( )

Rechazó el pecho materno: Si ( ) No ( )
A qué edad ocurrió el destete:
Tuvo problemas de alimentación Si ( ) No ( )
De qué tipo: Vomito ( ) Diarrea ( )
Otros:

Gateo: Si ( ) No ( )
A qué edad:
Se sentó solo: Si ( ) No ( )
A qué edad:
Camino: Si ( ) No ( )
A qué edad:
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AMBIENTE FAMILIAR
Personas que componen el grupo familiar
Nombre Parentesco Edad Ocupación

Come el niño a la misma hora de toda la familia: Si ( ) No ( )

Cómo es la relación con otros niños:

Se viste solo: Si ( ) No ( )
Qué prendas se coloca solo:

Se desviste solo: Si ( ) No ( )
Qué prendas se quita solo:

Se baña solo: Si ( ) No ( )

RELACIONES DE LAS FIGURAS PATERNALES CON EL NIÑO

Tiempo que le dedican al niño: El Padre: La Madre:
Tema que habla con mayor frecuencia el menor:

Cuál es la actitud que se toma ante las travesuras del niño:

Castigo corporal ( ) Amenaza ( ) Encierro ( )
Otro:
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Coopera el niño con los trabajos familiares: Si ( ) No ( )

Cuáles y de qué forma

Le ha proporcionado al niño información acerca de:

Origen de la vida Si ( ) No ( )
De qué manera:

La muerte: Si ( ) No ( )
De qué manera:

Cuáles son los premios y recompensas que utiliza para estimular las conductas:

Cómo considera usted que es el niño (alegre, nervioso, triste, activo, retraído,
agresivo)

Descripción de un día completo de la vida del niño: (sábado, domingo o festivo):

Algún problema específico en el hogar con el niño Si ( ) No ( )

Cuál:
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Cuál considera que es el problema más grande del niño en el Colegio:

La casa:

En otros lugares:

Observaciones y comentarios

EXAMEN MENTAL
ÍTEMS SIN ALTERACIÓN CON ALTERACIÓN
Porte y actitud
Atención
Orientación
Conciencia
Afectividad
Pensamiento
Memoria
Sueño
Lenguaje
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Sensopercepción
Capacidad de resolución

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES

______________________________________
Nombre y firma del alumno que aplicó

Supervisado por:

_________________________
Psic. Ivonne Bautista Rodríguez