Instituto Politécnico Nacional

Escuela Superior de Enfermería y

Obstetricia Licenciatura en Enfermería y
Obstetricia

GUIA DE VALORACION:
Cáncer de mama.

Elaborado por

Alfaro Leyva Daniela Orozco Barrera Karen

Cortés Martínez Cintya I. Ramos Manuel Andrea L.
Hernández González Angélica C. Suarez Cruz Alejandra J.

Docente:

M. A. H. y S. P. Rosario Ambriz María del Rosario

Grupo:
6OM1

Asignatura:
Ginecología I

Fecha: 16 de febrero de 2023. Ciudad de México.

 EQUIPO 5.

INSTRUMENTO DE VALORACION CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Datos de la institución.
Institución médica: ____IMSS________________ Dx. de ingreso: _Cáncer de mama.

NSS: __04160075677_ N°Cama/Consultorio: __10____ Fecha de ingreso: _00/00/2023___

Datos del paciente.
Nombre: D.H.T_________ Sexo: M ( ) F (x) Edad: 38 AÑOS

Fecha de nacimiento: 20/03/1985 Lugar de residencia: CIUDAD DE MÈXICO

Domicilio: Prolongación Hidalgo #63 Col. La Habana c.p.13050

Estado civil: CON PAREJA ESTABLE Escolaridad: PREPARATORIA Religión:

CATÒLICA Familiar responsable: H.A.A. Parentesco: PAREJA ACTUAL

Tel. de contacto: Casa: 5558422185 Celular: 5533283213

ANTECEDENTES PERSONALES GINECO-OBSTETRICIOS.

Sexualidad.
Edad de menarca: 11 AÑOS Inicio de vida sexual: 19 AÑOS Vida sexual activa: Si (X) No ( )

N° de parejas sexuales: _7___ Fecha de ultima menstruación: 23/01/2023

Características de la menstruación.
Duración: 6 - 8 DÌAS___ Incidencia: IRREGULAR Cantidad: _90 ML Ciclos regulares: Si ( )
No ( X )

Antecedentes gestacionales.
Ultimo embarazo: _______Embarazo actual planeado: Si ( ) No ( ) N/A N° de embarazos: N/A

N° de partos: N/A N° de abortos: __N/A_ N° de cesáreas: _N/A__ N° embarazos múltiples:

_N/A__

N° muertes perinatales: __N/A___ N° partos pretérminos: ___N/A____ Preeclampsia: Si ( )

No ( ) N/A

Eclampsia: Si ( ) No (x ) Hijos con malformaciones: Si ( ) No ( )N/A

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Patología: Especificar variedad, duración y tratamiento
()
Diabetes
()
Hipertensión Crónica
 ( ) Epilepsia
( ) Enfermedad
cerebrovascular
( ) Cáncer (Especificar)
( X ) Obesidad

( ) TB Pulmonar
()

Alcoholismo y/o drogas

( ) Tabaquismo
()
Cardiopatía
()
Nef
ropatía
()
Enfermedades
autoinmunes ( ) Trastornos
( ) Trastornos mentales

Especificar más el tratamiento: Obesidad tipo1

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

1. El área donde se encuentra su domicilio es:
Urbana ( X ) Suburbana ( ) Rural ( )
2. El domicilio que habita es:
Propia ( X ) Rentada ( ) Prestada ( ) Compartida ( )
3. Cuenta con los servicios de (si no especificar la alternativa con la que cuentan):
(X) Agua (X) Alumbrado público (X) Pavimento
(X) Luz (X) Gas
(X) Drenaje

4. ¿Cuántas personas conforman su familia? • 1-5 ( X )

• 5-10 ( )
• Mas de 10 ( )
5. ¿Cuenta con algún sistema de seguridad social? Si ( X ) No ( )
¿Cuál?

IMSS ( X ) ISSSTE ( ) SEDENA ( ) INSABI ( ) PEMEX ( ) 6. ¿Se

encuentra completo su esquema de vacunación?
(X) SR
(X) Td
(X) Influenza estacional
(X) Hepatitis B
 Otras vacunas:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
Patología: Especificar Parentesco HERMANA, MADRE Y PADRE

( ) Diabetes
( ) Hipertensión
Crónica:

( ) Epilepsia
()
Enfermedad cerebrovascular
( )Cáncer (Especificar)
( ) Obesidad

( ) TB Pulmonar
()
Alcoholismo y/o drogas

( ) Tabaquismo
()
Cardiopatía
( ) Nefropatía
( ) Enfermedades autoinmunes 4. ¿Realiza algunas actividades para mejorar o mantener
su respiración?
Si ☐ No ☒
( ) Trastornos
( ) Trastornos mentales ¿Cuáles?
Yoga ☐ Terapia respiratoria☐
Especificar: Quistes ováricos, cáncer de mama y obesidad
Manejo de estrés ☐
Otros Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
REQUISITOS UNIVERSALES
5. ¿Fuma?
REQUISITO 1: MANTENIMIENTO DE UN APORTE Si ☒ No ☐
SUFICIENTE DE AIRE
6. ¿Cuántos cigarrillos al día? N/A
1. ¿Padece alguna enfermedad respiratoria? Si ☐ No ☒
1–5☒ 5 - 10 ☐ Más de 10 ☐
¿Cuál/es? _____________________
7. ¿Inhala alguna sustancia?
2. ¿Percibe alguna dificultad para respirar? Si ☐ No ☒
Si ☐ No ☒

3. ¿Percibe algún síntoma respiratorio? Si ☐ No ☒

¿Cuáles?
¿Cuál/es?
Solventes ☐ Medicamentos ☐ Polvos ☐ Otros Haga
Tos ☐ Estornudos ☐ Rinitis ☐ Silbidos ☐ Disnea ☐
clic o pulse aquí para escribir texto.
Flemas ☐
8. ¿Convive con fumadores?
 Si ☒ No ☐ Jugo

Café X 50 ml
9. ¿Conoce los riesgos o problemas que conlleva fumar
o inhalar sustancias durante el embarazo? N/A
Te
Si ☐ No ☐
Leche
Seleccione algunos:
Prematurez ☐ Otra

Amenaza de aborto ☐

4. Presencia de edema: N/A

Anomalías Congénitas ☐
Orbital ☐ Facial ☐
Hemorragia durante el embarazo ☐ Bajo peso
En miembros torácicos y pélvicos ☐
Generalizado ☐
al nacer ☐

Otros Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

5. Estado de la piel:
10. ¿Conoce los ejercicios respiratorios que le favorecen
una mejor entrada de aire a usted y a su futuro hijo? Hidratada ☒ Seca ☐

¿Cuáles? N/A 6. Mucosas orales:

Hidratadas ☒ Semi hidratadas ☐

REQUISITO 2. MANTENIMIENTO DE UN APORTE Deshidratada ☐
SUFICIENTE DE AGUA.
REQUISITO 3. MANTENIMIENTO DE UN APORTE
1. ¿Cuántos vasos de agua toma al día? SUFICIENTE DE ALIMENTOS.

1 - 2 vasos ☐ 2 - 3 vasos ☐ 3 - 4 vasos ☐ Más de 1. Peso actual 90 kg

4 vasos ☒ Antes del embarazo N/A
2. Talla: 1.60 m
2. ¿El agua que tomas es?
3. Complexión: Endomorfo
Potable ☒ Embotellada ☐ 4. Niveles de glucosa: 128 mg/dl
Hervida ☐ Sin tratamiento ☐ 5. ¿Comidas que realiza al día? 3
6. ¿Ud. prepara los alimentos?
3. ¿Tomas algún otro tipo de líquidos? Si ☒ No ☐
Si ☒ No ☐
¿Cuál? REFRESCO 7. ¿Dónde consume sus alimentos habitualmente? en
BEBIDA FRECUENCIA CANTIDAD casa

1 2 3 4 5 6 8. ¿Consume alimentos entre comidas? Si ☒ No ☐

Refresco X 300 ml ¿Cuáles? Pan y galletas

9. ¿Está siguiendo alguna dieta en especial?

Agua de
sabor Si ☐ No ☒
¿Cuál? Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Agua natural X 1500 ml 10. ¿Es alérgica/desagrado a algún alimento? Si ☐ No
☒
 ¿Cuál? 8. ¿Sabe qué problemas bucales puede desarrollar
durante el embarazo?
11. Tiempo de ayuno 8 horas
Sí ☐ No ☐ N/A
12. Presenta pirosis:
No ☒ Ocasional ☐ 9. ¿Con qué frecuencia se cambia de ropa?
Diariamente ☒
Frecuentemente ☐
Dos veces a la semana ☐
13. ¿Qué lo causa? N/A Tres veces a la semana ☐
14. ¿Ingiere algún medicamento?
10. ¿Cuántas veces orina en 24 hrs? Dos o tres veces
Si ☐ No ☒ ☐ Tres veces o más ☒ Ninguna ☐
¿Cual? Haga clic o pulse aquí para escribir texto. refiere nicturia y polaquiuria
11. Describa las características de su orina Color: 3
¿Desde cuándo? Haga clic o pulse aquí para
escribir texto.
15. Tipo de dieta hospitalaria: N/A
16. Alimentos que consume en su dieta habitual: Carnes
rojas, lácteos, pan de dulce, productos de origen
animal.

REQUISITO NO.4 PREVENCIÓN DE CUIDADOS

ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE ELIMINACIÓN
Y LOS DE EXCREMENTOS

Olor:
1. ¿Ha presentado vómito? Sui géneris ☒ Fétido☐
Sí ☐ No ☒ Dulce ☐ Moho ☐
Aspecto:
A partir de que mes de embrazo: N/A
Transparente ☒
2. ¿Sabe usted que hay cambios normales en cuanto a la Ligeramente turbia ☐
eliminación urinaria e intestinal durante el embarazo? Turbia ☐
N/A
Sí ☐ No ☐ 12. ¿Ha detectado algún tipo de flujo vaginal? Sí ☐ No
DescríbalosHaga clic o pulse aquí para escribir ☒
texto. 13. Describa las características del flujo: Color
3. ¿Puede bañarse sin ayuda?
Si ☐ No ☒

4. ¿Con qué frecuencia se baña?

Diariamente ☒
Dos veces por semana ☐
Tres veces por semana ☐

5. Independientemente del baño, ¿Acostumbra a

asearse alguna parte del cuerpo en particular?
Sí ☒ No ☐

6. ¿Cuántas veces al día realiza aseo bucal? Una vez Olor

al día ☐ 2 - 3 veces al día ☒ > 3 veces al día ☐ Lácteo ☐ Metálico ☐
Ninguna ☐
Dulce☒ Fétido ☐
Aspecto
7. ¿Le han sangrado las encías cuando realiza aseo
Opaco, flexible ☐
bucal?
Sí ☐ No ☒ Acuoso, flexible (como clara de huevo) ☒
 Cremoso, pegajoso ☐ Especifique: obesidad y miomatosis uterina
Seco, denso y pegajoso ☐

14. Referencias de sudoración habitual y o cambios en 3. Cambios en la función cardiaca al realizar actividades
la misma: cotidianas:
Sí ☐ No ☒ Sí ☐ No ☒

15. ¿Cuántas veces evacúa en 24 horas? Una vez al 4. ¿Presenta alguna dificultad para movilizarse?
día ☒ 2 - 3 veces al día ☒ > 3 veces al día ☐ Ninguna Sí ☒ No ☐
☐
5. ¿Realiza alguna actividad durante el día para reponer
sus energías?
16. ¿De qué color son las heces?
Negro ☐ Verde ☐ Rojo ☐ Marrón ☒ Blanco ☐ Sí ☐ No ☒
Amarillo ☐ Especifique:
Descanso☐ Siesta ☐

17. ¿Qué consistencia tiene sus evacuaciones? Tipo 6 6. ¿Realiza alguna actividad que la lleve a estar mucho
tiempo recostada sobre su espalda?
Sí ☐ No ☒
Especifique cuál: Haga clic o pulse aquí para escribir
texto.
7. ¿Realiza alguna actividad y/o apoyo para conciliar el
sueño?
Sí ☐ No ☒
Especifique:
Meditación ☐ Yoga ☐
Aromaterapia ☐

8. Número de horas de sueño:

Menos de 6 horas ☒ 8 horas ☐ Más de 8 horas ☐

9. Referencia de cambios de humor en relación con el

sueño:
Sí ☐ No ☒
18. Cuando evacúa, las heces ¿presentan alguna de las Especifique cuál: Haga clic o pulse aquí para escribir
siguientes características? texto.

Presencia de estreñimiento ☐ 10. Cambios en el patrón de sueño-descanso atribuidos

Diarrea ☐ Hemorroides ☐ Incontinencia ☐ al embarazo:
Sí ☐ No ☐ N/A
¿De qué tipo?
Flatulencia ☐
Duerme más ☐ Menos ☐
¿Por cuánto tiempo? Haga clic o pulse aquí para escribir
Ostomías☐ texto.

REQUISITO NO. 5
MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE 11. ¿Posición preferida al dormir?
ACTIVIDAD Y REPOSO
1. ¿Practica algún deporte o ejercicio? Sí ☐ No ☒
Tipo:
Caminar ☐ Nadar ☐ Futbol soccer ☐ Gimnasia
☐ Yoga ☐ Frecuencia:
Diario ☐ 1 - 2 veces por semana ☐ 3 - 4 veces
por semana ☐
2. ¿Tiene alguna patología que no le permita realizar
algún deporte?
Sí ☒ No ☐
REQUISITO NO. 6 11.- ¿Ha tenido pérdida de interés por las cosas que
MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE antes le gustaban?
SOLEDAD E INTERACCIÓN HUMANA.
Si ☐ No ☒
1.- ¿Cómo considera su comunicación con los demás?
Extrovertida ☐ Aislada ☐ Indiferente ☐ Introvertida ☐
Objetiva y clara ☒ 12.- ¿Dificultad para tomar decisiones? Si ☐ No ☐

13.- Personas que pueden apoyarle en caso de necesitar

2.- ¿Cómo percibe su imagen corporal? ☐ ayuda:
Saludable. ☒Descuidada. ☐ Regular. ☐ Mala Especifique: Familia y pareja

14.- ¿Es miembro activo de un grupo organizado?

3.- ¿Cómo es su estado de ánimo y carácter con los
☐ Si ☒ No
demás?
Otro Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
☐ Feliz. ☐ Positivo.
Otro Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
☐ Enojado. ☐ Negativo. ☒ Indiferente.
15.- ¿Qué actividades realiza?
☐ Triste Especifique: Labores domesticas

4.- Cuenta con el apoyo de su pareja ☒ Si ☐ No ☐ En

ocasiones Otro: Haga clic o pulse aquí para escribir 16.-En caso de estar embarazada, ¿Qué síntomas ha
texto. presentado durante el embarazo?
☐ Náuseas ☐ Diarrea ☐ Vómito ☐ Irritabilidad ☐
5.- ¿Qué actitud tiene su pareja ante su embarazo? Calambres ☐ Cefalea ☐Adinamia
Especifique N/A N/A

6.-¿Existe buena comunicación entre usted y su pareja?

17.- ¿Pérdidas y/o cambios importantes en el último
Especifique Sí
año?
Si ☒ No ☐
7.- ¿Qué opina de su sexualidad?
Especifique cuáles: Dolor, miedo, preocupación
☐ Libre. ☐ Controlada. ☐ Informada. ☐ No disfruto de
acerca de la evolución de su cáncer
ella. ☐ Retraída. ☒ Prefiero no responder.

18.- ¿Ha experimentado períodos de…? ☐Apatía

8.- ¿Tiene pareja sexual estable?
☐Adinamia ☒ Ninguno de los anteriores.
Si ☒ No ☐
Otro Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Especifique Hagalic o pulse aquí para escribir texto.
Observaciones: Haga clic o pulse aquí para escribir
9.- ¿Qué tan satisfactoria es su vida sexual? ☐
texto.
Insatisfecha. ☐ Nula.
REQUISITO NO. 7
☐ Satisfecha. ☒ Prefiero no responder. PREVENCIÓN DE LOS PELIGROS PARA LA VIDA, EL
FUNCIONAMIENTO Y EL BIENESTAR HUMANO.
10.- ¿Cuántas parejas sexuales ha tenido? ☐ 0 ☐ 10- 1.- ¿Sabe usted que es un peligro para la vida?
20 ☐ - 5 ☐ +20 ☒ 6-10 Sí ☒ No ☐
¿Qué es?:
 Realizar cualquier acción que ponga en peligro mi vida o Tiempo de uso: Haga clic o pulse aquí para escribir
la de mi familia. texto.
Píldora del día siguiente/ anticonceptivas. ☒
2.- ¿Realiza actividades para evitar situaciones que
Tiempo de uso: 10 años
ponen en peligro su vida? Sí ☐ No ☒
Parche anticonceptivo. ☐
¿Cuáles?: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Tiempo de uso: Haga clic o pulse aquí para escribir
texto.
3.- ¿Ha tenido ideas de acabar con su vida en alguna
Hormonas inyectables. ☐
ocasión?
Tiempo de uso: Haga clic o pulse aquí para escribir
Sí ☐ No ☒
texto.
¿Cuál fue el motivo? Haga clic o pulse aquí para
Salpingoclasia. ☐
escribir texto.
Fecha:Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

4.-¿Qué le ayudaría a sentirse mejor en este momento? Método del Ritmo ☐

Sea claro y concreto. Otro. ☐

la compañía de pareja Especifique: Haga clic o pulse aquí para escribir
5.-Estudios ginecológicos realizados: texto.
Ultrasonido de abdomen. ☐ Ninguno. ☐
Fecha: 8.-Realiza prácticas de sexo seguro? Sí. ☐

Papanicolau. ☐ EspecificarHaga clic o pulse aquí para escribir texto.

Fecha: No☒
Rastreo de infecciones.☐ 9.- Actitud ante el embarazo: Adecuada. ☐

Fecha:Haga clic o pulse aquí para escribir texto. Inadecuada. ☐

Muy alterada.☐
Colposcopia. ☐ N/A
Fecha: 10.- Preocupaciones fundamentales en relación con:
Mastografía ☒ Hospitalización y/o enfermedad ☐
Fecha: 15/03/2023 Económicas. ☐
TAC ☐ De autocuidado ☒
Fecha: Haga clic o pulse aquí para escribir texto. De empleo. ☐
Ninguno ☐ Imagen corporal. ☐
6.-¿Realiza prácticas de autoexploración mamaria Otro: ☐ Especificar: Haga clic o pulse aquí para
mensualmente?
escribir texto.
Sí ☒ No ☐
11.- Formas en las que expresa el estrés: Llanto ☐
¿Cómo? Describa el procedimiento: N
Ira ☐
7.-¿Usa o ha usado algún método de planificación
familiar? Molestias físicas ☐ Otra☒

Condón. ☐ Especificar: Preocupación

Tiempo de uso: Haga clic o pulse aquí para escribir 12.- Frecuencia con la que presenta estas respuestas al
estrés:
texto.
1-2 veces al mes ☒
DIU ☐
 1-2 veces a la semana ☐ Sí ☐ No ☒
Especifique: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Diario.☐
13.- Acciones que realiza para controlar el estrés o la ira:
2. ¿Reconoce las fortalezas y limitaciones que tiene como
Beber alcohol ☐ Fumar ☐ persona?
Comer ☐ Beber café ☐ Leer ☐ Medicamentos.☐
Sí ☒ No ☐
Otra.☐
3. ¿Trabaja dentro de sus límites como persona?
Especificar: Ninguna
Sí ☒ No ☐

14.- Afecciones ginecológicas 4. ¿Muestra facilidad para adaptarse a su situación actual?

Secreción vaginal
Sí ☐ No ☒
Características:
Cantidad 5. ¿Busca apoyo para mejorar su desarrollo como
persona?
Color
Olor Sí ☒ No ☐
Presencia de prurito 6. ¿Tiene aceptación en los grupos sociales y/o
Tratamiento medico familiares donde convive?

Infecciones de transmisión sexual Sí ☒ No ☐

Tipo 7. ¿Los familiares participan en la atención que se le
Tiempo de padecerla proporciona al paciente?

Tratamiento Sí ☒ No ☐
8. ¿Los familiares significativos aceptan al paciente con
Tumores uterinos sus limitaciones?
Lesiones uterinas
Sí ☒ No ☐
Tipo

Miomas uterinos 9. ¿Cuándo conoces nuevas personas se relaciona con

facilidad?
Tiempo de padecerlo Sí ☒ No ☐
Tratamiento ..
10. ¿Has perdido recientemente a un ser querido?
Sangrado fuera de la menstruación
Sí ☐ No ☒
Tratamiento
11. ¿Ha existido alguna dificultad en la adaptación de su
familia con su embarazo? N/A
Ha iniciado síntomas de climaterio Haga clic o pulse aquí
Sí ☐ No ☐
para escribir texto. 12. En su embarazo ¿Ha realizado alguna actividad
deportiva? N/A
Utilización de reemplazo hormonal Haga clic o pulse aquí
para escribir texto. Haga clic o pulse aquí para escribir Sí ☐ No ☐
13. ¿Conoce los riesgos o beneficios de este deporte
texto. para su embarazo? N/A

Sí ☐ No ☐
REQUISITO 8: PROMOCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO Y
14. ¿Ha realizado ejercicios de relajación? Sí ☐ No ☒
DESARROLLO HUMANO DENTRO DE LOS GRUPOS
SOCIALES DE ACUERDO CON EL POTENCIAL 15. ¿Ha realizado ejercicios de entrenamiento para el
HUMANO, EL CONOCIMIENTO DE LAS LIMITACIONES Y parto? N/A
EL DESEO HUMANO DE SER NORMAL
Sí ☐ No ☐
1. ¿Padece alguna discapacidad?
 EXPLORACIÓN FÍSICA

1. Constantes Vitales.
T/A: 110/70 mmHg FC: 68X’ FR: 18 X’ T°: 36.6 °C
SatO2: 97% Llenado capilar: 3 segundo Glucemia Capilar: 128 mg/dL

2. Somatometría.
Peso al iniciar el embarazo N/A Peso actual: 90 kg
Talla 1.60 m Cintura (cm) 94 cm Cadera (cm) 91 cm
IMC 35 Interpretación IMC Obesidad tipo 1 ICC 1.04

3. Neurológico.

Nivel de conciencia: Consciente (X) Orientado (X) Somnoliento ( ) Confuso ( ) Desorientado ( )

Obnubilado ( ) Estuporoso ( ) Inconsciente ( )

Responde a órdenes verbales: Si ( X ) No ( )

Disartria: Si ( ) No ( X )
Alteraciones del oído: Si ( ) No ( X )
Especifique: _______________________
Alteraciones de la vista: Si ( ) No ( X )
Especifique: ______________________________
Alteraciones de dolor: Si (X) No ( ) Valorar escala EVA: 10 con una evolución de un mes

4. Musculoesquelético

Marcha: Estable ( ) Inestable ( ) Sin ayuda ( X ) Con ayuda ( )

Aditamentos y medios de movilización: Ayuda de una persona ( ) Muletas ( ) Bastón ( ) Andador ( )
Silla de ruedas ( )
5. Piel

Coloración: Rosada ( x ) Pálida ( ) Cianótica ( ) Ictérica ( )

Estados de Hidratación: Hidratado ( x ) Semihidratado ( ) Deshidratado ( )
Textura: Lisa ( X ) Suave ( ) Áspera ( )
Diaforesis: Si ( ) No ( X )
Presencia de lesiones: Si ( ) No ( X )
Especifique: _______________________________
Tatuajes: Si ( ) No ( X ) Numero de tatuajes _______________
Hace cuanto tiempo se los realizo: _______________________________
Piercings: Si ( ) No ( X ) Numero de tatuajes _______________
Hace cuanto tiempo se los realizo: _______________________________
Cicatrices: Si ( ) No ( x ) Especifique:
Tipo de cirugía: ________________
Hace cuento tiempo: ___________
Úlceras por presión: Clasificación de riesgo:
Alto riesgo ( ) Riesgo moderado ( ) Riesgo Bajo ( )
Puntuación 1 2 3 4

Percepción Completamen Muy limitada Ligeramente Sin

sensorial te limitada limitada limitaciones

Exposición Constante A menudo humedad Ocasionalmen Raramente

a la humedad te humedad humedad
humedad

Actividad Encamada En silla Deambula Deambula

ocasionalmente frecuentement
e

Movilidad Completamen Muy limitada Ligeramente Sin

te inmóvil limitada limitaciones

Nutrición Muy pobre Probablemente Adecuada Excelente

inadecuada

Roce y Problema. Problema potencial. No existe

peligro de Requiere Se mueve muy problema
lesiones moderada y débilmente o aparente
máxima requiere de mínima
asistencia asistencia
 1. Tórax
Movimientos respiratorios: Movimientos rítmicos, sin evidencia de esfuerzo respiratorio ( X )
Tiraje intercostal ( ) Disociación toraco-abdominal ( ) Retracción xifoidea ( ) Patrón
respiratorio: Eupnea ( X ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Disnea ( ) Ruidos pulmonares: Normal
( X ) Sibilancias ( ) Roncus ( ) Crepitaciones ( ) Estridor ( ) Quejido ( )
Ruidos cardiacos: normal, sin alteraciones.
2. Mamas
Glándula mamaria derecha Glándula mamaria izquierda

Inspección: simétricas, sin presencia Inspección: simétricas, sin presencia

de red venosa, sin engrosamientos, de red venosa, sin engrosamientos,
sin edema. sin presencia de nódulos a simple
vista y sin edema.

Palpación: se realiza examen clínico de Palpación: se realiza examen clínico de

mamas con presencia de nódulo de mamas sin presencia de nódulos o
aproximadamente 4 cm con consistencia masas, sin secreción ni dolor, sin
dura con un dolor de 10/10 turgencia mamaria.

Pezón: Sin salida de secreción Pezón: Sin salida de secreción

Ganglios axilares: sin presencia Ganglios axilares: sin presencia

de nódulos ni adenopatías. de nódulos ni adenopatías.

3. Digestivo
Estado de la boca:
• Prótesis dental: Si ( ) No ( X ) . • Dentadura completa: Si ( X ) No ( )
• Caries: Si ( ) No ( x )
Control del esfínter anal:
Si ( X ) No ( )
4. Abdomen
Inspección: Abdomen irregular Auscultación: Ruidos peristálticos
reducidos

Palpación: Abdomen globuloso el Percusión: Hay dolor a la

cual es ligeramente doloroso a la percusión media y profunda.
palpación superficial y profunda.

5. Palpación Uterina
Maniobras de Leopold:

f
Fondo Uterino: ___N/A_______
Situación: Longitudinal ( ) Transversa ( ) Oblicua ( ) N/A (X)
Presentación: Cefálica ( ) Podálica ( ) Pelviana ( ) N/A (X) Posición:
Izquierda ( ) Derecha ( ) N/A (X)
Variedad de posición: OIA ( ) ODA ( ) OIP ( ) ODP ( ) OIT ( ) ODT ( ) N/A (X)
Actitud: Extensión ( ) Flexión ( ) N/A (X)
Grado de encajamiento: Libre ( ) Abocado ( ) Encajado ( ) N/A (X) Frecuencia
cardiaca fetal: __N/A______ Intensidad: __N/A______ Ritmo: ___N/A_______
Movimientos fetales: Si ( ) No ( ) N/A (X)
Contracciones de Braxton Hicks: Si ( ) No ( ) N/A (X)
Frecuencia de contracciones: N/A (X) <5 ( ) 5-10 ( ) 10-15 ( ) 15-20 ( ) >20 ( )
EQUIPO 5
6. Genitales
Genitales internos Genitales externos
 Inspección: pubis y monte de venus sin
No presenta alguna alteración durante el alteración.
tacto.
Piel: coloración de labios mayores
normal (rosados)

Secreciones: Sin presencia de

secreciones o sangrado

Cérvix

Inspección: Sin alteración

*Tacto vaginal:
Membranas:
• Integras ( x )
• Rotas ( )
Características del cérvix:
• Posterior ( )
• Central ( x )
• Resistente ( )
• Blando ( x )

7. Labor de parto y/u hospitalización del binomio N/A

Hora

No.
contracciones
(10 min)
Duración de
contracción

FCF

Dilatación

Borramiento

T° de la madre

T/A de la madre

8. Medicamentos N/A
Inducción Conducción

Hora Medicamento Dosis Hora Medicamento Dosis

Prostaglandinas Prostaglandinas

Oxitocina Misoprostol

Medicamentos de alto riesgo

Hora Medicamento Dosis Quien Quien Firma

administra verifica médica

Soluciones

Hora Hora Tipo de solución Dosis final Quien

inicio de termino administra
9. Partograma N/A