Datos generales:

Nombre: Sexo:
Fecha de nacimiento: Edad:
Correo electrónico: Teléfono:

Objetivo de consulta: () Bajar de peso en % de grasa () Definición muscular () Aumento de masa muscular

Diagnostico médico:
()Diabetes ()Hipertensión arterial ()Dislipidemia
()Obesidad ()Cáncer ()Enfermedades en el hígado
()Enfermedades en riñon ()Enfermedades en el corazón ()Otra:
Medicamentos:

Padecimientos:
()Gastritis ()Colitis ()Estreñimiento
()Ulceras ()Vómitos/nauseas Otra:

Hábitos:
Ejercicio () SI () NO Días/semana: Duración: Intensidad:
Cafeína () SI () NO Días/semana: Cantidad:
Alcohol () SI () NO Días/semana: Cantidad:

Hábitos de alimentacion:
¿Cómo considera su alimentación? ()Nutritiva ()Mala ()Regular ¿Por qué?

¿Dónde acostumbra a comer sus alimentos? ()Casa ()Calle/restaurante ()Trabajo

¿Se restringe de algún alimento? (por creencia, costumbre o religión)

¿Cuál es su comida favorita?

¿Cuáles son las comidas/preparación/alimentos que no le agradan?

¿Cuál es su bebida favorita?

¿Cuántos vasos o litros de agua simple toma al día?

¿cuáles son sus horarios de alimentación?

Despierta: Desayuno: Colación 1: Comida: Colación 2: Cena: Duerme: Ejercicio:

Datos antropométricos:
Talla (cm): Peso (kg): Cintura (cm): Abdomen (cm): Cadera (cm): Brazo (cm):
Recordatorio de 24 horas (escribe todo lo que comiste el día de ayer: que preparaste, que ingredientes utilizaste,
que cantidad comiste de cada ingrediente, con que bebida acompañaste la comida y cuanta cantidad)

Hora de despertar:
Hora:
Desayuno (o primera comida)

Hora:
Colación 1 (pequeña comida antes de comer)

Hora:
Comida

Hora:
Colación 2 (pequeña comida antes de cenar)

Hora:
Cena:

Hora de dormir:

¿Cuánta agua tomaste en todo el día?

Realizaste ejercicio: () SI () NO
Que ejercicio hiciste:
¿Cuánto tiempo?
¿Intensidad? () leve () moderada () fuerte

¿Así comes habitualmente?