NEUMONÍA PEDIÁTRICA [MEDSCAPE]

Actualizado: 03 de febrero de 2023 Autor: Muhammad Waseem

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Historia
Los recién nacidos con neumonía rara vez tosen; más comúnmente se
presentan con mala alimentación e irritabilidad, así como taquipnea,
retracciones, gruñidos e hipoxemia. Los gruñidos en un recién nacido
sugieren una enfermedad de las vías respiratorias inferiores y se deben a
la aproximación de las cuerdas vocales cuando intentan aumentar la
presión positiva al final de la espiración (PEEP) y mantener abiertas las
vías respiratorias inferiores.
Después del primer mes de vida, la tos es el síntoma de presentación
más común de la neumonía. Los bebés pueden tener antecedentes de
síntomas de las vías respiratorias superiores. Los gruñidos pueden ser
menos comunes en los bebés mayores; sin embargo, la taquipnea, las
retracciones y la hipoxemia son comunes y pueden acompañarse de tos
persistente, congestión, fiebre, irritabilidad y disminución de la
alimentación. Se debe determinar cualquier antecedente materno de
infección por Chlamydia trachomatis .
Los bebés con neumonía bacteriana suelen estar febriles. Pero aquellos
con neumonía viral o neumonía causada por organismos atípicos pueden
tener fiebre baja o estar afebriles. Los cuidadores del niño pueden
quejarse de que el niño tiene sibilancias o respiración ruidosa. Los niños
pequeños y preescolares presentan con mayor frecuencia fiebre, tos
(productiva o no productiva), taquipnea y congestión. Pueden tener algo
de vómito, particularmente emesis posterior a la tos. Es común una
historia de antecedentes de enfermedad de las vías respiratorias
superiores.
Los niños mayores y los adolescentes también pueden presentar fiebre,
tos (productiva o no productiva), congestión, dolor
torácico, deshidratación y letargo. Además de los síntomas informados
en los niños más pequeños, los adolescentes pueden tener otros
síntomas constitucionales, como dolor de cabeza, dolor torácico
pleurítico y dolor abdominal vago. Vómitos, diarrea, faringitis y
otalgia/otitis son otros síntomas comunes.
El historial de viajes es importante porque puede revelar un riesgo de
exposición a un patógeno más común en un área geográfica específica
(p. ej., hongos dimórficos). Siempre se debe determinar cualquier
exposición a la tuberculosis (TB). Además, se debe considerar la posible
exposición a aves (psitacosis), excrementos de aves (histoplasmosis),
murciélagos (histoplasmosis) u otros animales (zoonosis, incluida la
fiebre Q, la tularemia y la peste).
En niños con evidencia de infecciones sinopulmonares recurrentes, se
necesita una historia cuidadosa para determinar la causa subyacente. La
naturaleza recurrente de las infecciones puede servir para revelar una
inmunodeficiencia innata o adquirida, un defecto anatómico u otra
enfermedad genética (p. ej., fibrosis quística, discinesia ciliar).
Tuberculosis
Se debe obtener un historial de exposición a la TB a posibles fuentes en
cada paciente que presente signos y síntomas de neumonía (p. ej.,
inmigrantes de África, ciertas partes de Asia y Europa del Este; contactos
con personas en el sistema penitenciario o de detención; contacto
cercano con personas conocidas con TB). Los niños con TB
generalmente no presentan síntomas hasta 1 a 6 meses después de la
infección primaria. Estos pueden incluir fiebre, sudores nocturnos,
escalofríos, tos (que puede incluir hemoptisis) y pérdida de peso.
Examen físico
Los signos y síntomas de la neumonía a menudo son inespecíficos y
varían ampliamente según la edad del paciente y los organismos
infecciosos involucrados. La taquipnea es el hallazgo más sensible en
pacientes con neumonía diagnosticada.
Evaluación inicial
Al principio del examen físico, es importante identificar y tratar la
dificultad respiratoria, la hipoxemia y la hipercapnia. Se debe realizar una
inspección visual del grado de esfuerzo respiratorio y del uso de los
músculos accesorios para determinar tanto la presencia como la
gravedad de la dificultad respiratoria. El examinador simplemente debe
observar el esfuerzo respiratorio del paciente y contar las respiraciones
durante un minuto completo. En los bebés, la observación debe incluir un
intento de alimentación, a menos que el bebé tenga una taquipnea
extrema.
Los hallazgos pulmonares en todos los grupos de edad pueden incluir
reclutamiento de músculos respiratorios accesorios, como aleteo nasal y
retracciones en sitios subcostales, intercostales o
supraesternales. Signos como gruñidos, arrebatos, taquipnea grave y
retracciones deben indicar al médico que brinde soporte respiratorio
inmediato. Las retracciones son el resultado de un esfuerzo por aumentar
la presión intratorácica para compensar la disminución de la
distensibilidad.
Un estudio basado en el departamento de emergencias (ED) realizado en
los Estados Unidos encontró que la frecuencia respiratoria sola y la
impresión clínica subjetiva de taquipnea no discriminaron a los niños con
y sin neumonía radiográfica. [ 26 ]
También se ha informado que los criterios clínicos de neumonía de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) demuestran poca sensibilidad
(34,3 %) en el diagnóstico de neumonía radiográfica en niños que
acuden al servicio de urgencias pediátricas. [ 27 ] Sin embargo, los niños
con taquipnea según la definición de los umbrales de frecuencia
respiratoria de la OMS tenían más probabilidades de tener neumonía que
los niños sin taquipnea. Los umbrales de la OMS son los siguientes:
 Niños menores de 2 meses: mayor o igual a 60
respiraciones/min
 Niños de 2 a 12 meses: mayor o igual a 50 respiraciones/min
 Niños de 1 a 5 años: mayor o igual a 40 respiraciones/min
Las secreciones de las vías respiratorias pueden variar sustancialmente
en calidad y cantidad, pero la mayoría de las veces son profusas y
progresan de serosanguinolentas a una apariencia más purulenta. No
son infrecuentes los colores blancos, amarillos, verdes o hemorrágicos y
las texturas cremosas o grumosas. Si se sospecha aspiración de
meconio, sangre u otro líquido proinflamatorio, se pueden observar otros
colores y texturas que reflejan el material aspirado.
Los bebés pueden tener manchas externas o decoloración de la piel, el
cabello y las uñas con meconio, sangre u otros materiales cuando están
presentes en el líquido amniótico. La presencia oral, nasal y,
especialmente, traqueal de tales sustancias es particularmente sugestiva
de aspiración.
Se debe realizar una evaluación de la saturación de oxígeno por
oximetría de pulso al principio de la evaluación de todos los niños con
síntomas respiratorios. La cianosis puede estar presente en casos
severos. Cuando sea apropiado y esté disponible, la capnografía puede
ser útil en la evaluación de niños con compromiso respiratorio potencial.
La cianosis de los tejidos centrales, como el tronco, implica una
concentración de desoxihemoglobina de aproximadamente 5 g/dL o
más. Esto es compatible con un trastorno grave del intercambio gaseoso
debido a una disfunción pulmonar grave como en la neumonía. Sin
embargo, también se deben considerar la cardiopatía estructural
congénita, la hemoglobinopatía, la policitemia y la hipertensión pulmonar
(con o sin otra enfermedad pulmonar parenquimatosa asociada).
El dolor de pecho se puede observar con inflamación de o cerca de la
pleura. A menudo se observa dolor o sensibilidad abdominal en niños
con neumonía del lóbulo inferior. La presencia y el grado de fiebre
depende del microorganismo involucrado, pero se ha informado que la
temperatura alta (38,4 °C) dentro de las 72 horas posteriores al ingreso y
la presencia de derrame pleural se asocian significativamente con
neumonía bacteriana. [ 8 ]
La neumonía puede ocurrir como parte de una etiología generalizada
alternativa. Por lo tanto, durante el examen se deben buscar signos y
síntomas que sugieran otros procesos patológicos, como erupciones
cutáneas y faringitis.
Auscultación
La auscultación es quizás la parte más importante del examen del niño
con síntomas respiratorios. El examen suele ser muy difícil en bebés y
niños pequeños por varias razones. Los bebés y los niños pequeños a
menudo lloran durante el examen físico, lo que dificulta la
auscultación. La mejor oportunidad para el éxito radica en el
precalentamiento de manos e instrumentos y el uso de un chupete para
calmar al bebé. Nunca se debe perder la oportunidad de escuchar a un
bebé dormido.
Los bebés mayores y los niños pequeños pueden llorar porque están
enfermos o incómodos. Pero, con mayor frecuencia, pueden
experimentar ansiedad ante los extraños. Para estos niños, lo mejor es
pasar unos minutos con los padres en presencia del niño. Si el niño ve
que el padre confía en el médico examinador, entonces él o ella puede
estar más dispuesto a dejar que el examinador se acerque. Un juguete
pequeño puede ayudar a ganarse la confianza del niño.
Cualquier parte del examen que utilice instrumentos debe posponerse
tanto como sea posible, porque el niño puede encontrar amenazante el
equipo médico. Ocasionalmente, si se permite que el niño sostenga el
estetoscopio durante unos minutos, se asusta menos. Incluso en las
mejores circunstancias, es difícil examinar a un niño pequeño. Si el niño
está dormido cuando el médico comienza la evaluación, la auscultación
debe realizarse temprano.
Los niños con síntomas respiratorios pueden tener una infección
concomitante del tracto respiratorio superior con abundantes secreciones
de las vías respiratorias superiores. Esto crea otro problema potencial: la
transmisión de sonidos de las vías respiratorias superiores. En muchos
casos, los sonidos creados por las secreciones de las vías respiratorias
superiores casi pueden oscurecer los verdaderos sonidos respiratorios y
conducir a diagnósticos erróneos. Si el origen de los sonidos que se
escuchan a través del estetoscopio no está claro, el examinador debe
escuchar los campos pulmonares y luego sostener el estetoscopio cerca
de la nariz del niño. Si los patrones de sonido de ambos lugares son
aproximadamente los mismos, la fuente probable de los sonidos
respiratorios anormales es la vía aérea superior.
Incluso cuando el bebé o niño pequeño está tranquilo y tiene las vías
respiratorias superiores despejadas, la fisiología normal del niño puede
dificultar el examen. La ventilación minuto es el producto de la frecuencia
respiratoria por
Pacientes con neumonías recurrentes
Ocasionalmente, un paciente tiene neumonía que continúa
manifestándose clínicamente (neumonía persistente o que no responde),
radiográficamente (p. ej., 8 semanas después del tratamiento con
antibióticos) o ambas a pesar del tratamiento médico adecuado. Los
estudios han documentado que los patógenos habituales (p. ej.,
neumococo, influenza H no tipificable , Moraxella catarrhalis ) pueden ser
los agentes causales.
Otros pacientes pueden presentar antecedentes de neumonías
recurrentes, definidas como más de 1 episodio por año o más de 3
episodios en la vida, y nuevamente los organismos responsables son los
patógenos comunes antes mencionados.
Estos pacientes merecen una mención especial porque requieren un
estudio más amplio por parte de un especialista. Una forma útil de
categorizar a estos pacientes se basa en los hallazgos radiográficos con
y sin síntomas. Este método ubica a estos niños en 1 de 3 categorías
que ayudan a reducir los diagnósticos diferenciales (consulte la Tabla a
continuación).
Una anamnesis y un examen cuidadosos son útiles para estrechar aún
más el diagnóstico diferencial. Sin embargo, a menudo se necesitan más
pruebas para confirmar la mayoría de estos diagnósticos y generalmente
están fuera del alcance de un proveedor de atención primaria.
Mesa. Categorización de pacientes según los síntomas, para ayudar en
el diagnóstico diferencial de pacientes con neumonías recurrentes (Abrir
tabla en una ventana nueva)
TRABAJO
Consideraciones de enfoque
Las pruebas de diagnóstico para la neumonía pueden incluir las
siguientes:
 Oximetría de pulso
 Recuento completo de células sanguíneas (CBC)
 Cultivos de esputo y sangre
 Serología
 Radiografía de tórax
 Ultrasonografía
Los datos muestran que la ecografía en el punto de atención ayuda con
precisión a diagnosticar la mayoría de los casos de neumonía en niños y
adultos jóvenes. En un estudio de 200 bebés, niños y adultos jóvenes
(≤21 años), la ecografía tuvo una sensibilidad general del 86 % y una
especificidad del 89 % para el diagnóstico de neumonía. La ecografía
eventualmente puede llegar a reemplazar a las radiografías para el
diagnóstico. [ 3 , 28 ]
Identificar el agente infeccioso causante es el paso más valioso en el
manejo de un caso complicado de neumonía. Desafortunadamente, un
agente etiológico puede ser difícil de identificar ya que varios organismos
causan neumonía. Las infecciones bacterianas (incluyendo micoplasmas,
clamidias y ácidos resistentes), virales y fúngicas son relativamente
comunes y tienen presentaciones similares, lo que complica el
diagnóstico clínico. Además, las pruebas de laboratorio básicas y las
pruebas radiológicas a menudo no son útiles para determinar la etiología
de la neumonía, y los tratamientos varían ampliamente.
En pacientes con neumonía complicada que no han tenido respuesta al
tratamiento o que requieren ingreso hospitalario, se justifican varios
estudios de diagnóstico dirigidos a identificar al culpable infeccioso. Estos
incluyen cultivos, serología, un recuento de CBC con el diferencial y
niveles de reactivos de fase aguda (velocidad de sedimentación de
eritrocitos [VSG], así como determinación de proteína C reactiva [PCR]).
Numerosos factores pueden interferir con la capacidad de desarrollar un
posible patógeno en el laboratorio de microbiología, incluidos (entre
otros) los siguientes: pretratamiento con antibióticos que limitan el
crecimiento in vitro pero no in vivo, contaminantes del esputo que
superan el crecimiento del patógeno y patógenos que no replicar en los
sistemas de cultivo actualmente disponibles. Las técnicas que pueden
ayudar a superar algunas de estas limitaciones incluyen la detección de
antígenos, las sondas de ácido nucleico, los ensayos basados en la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o las pruebas serológicas.
Aunque alguna vez se usaron ampliamente, las pruebas como la
aglutinación de látex para la detección del antígeno estreptocócico del
grupo B en orina, suero u otros líquidos han caído en desuso debido a su
escaso valor predictivo. Sin embargo, las nuevas generaciones de
tecnologías no basadas en la cultura continúan desarrollándose y pueden
ser más precisas y ampliamente disponibles en el futuro.
Recuento completo de células sanguíneas
Las pruebas de laboratorio de los niños con un diagnóstico clínico de
neumonía no suelen ser necesarias en el ámbito ambulatorio, ya que los
criterios de admisión generalmente dependen de la apariencia clínica o
los signos vitales. Para los pacientes hospitalizados, las pruebas de
laboratorio pueden ser útiles para documentar y rastrear la mejora o el
empeoramiento de la salud con el tiempo.
Las pruebas deben incluir un hemograma completo (CBC) con diferencial
y la evaluación de los reactivos de fase aguda (ESR, CRP o ambos) y la
tasa de sedimentación. El recuento total de glóbulos blancos (WBC) y el
diferencial pueden ayudar a determinar si una infección es bacteriana o
viral y, junto con los síntomas clínicos, la radiografía de tórax y la ESR,
pueden ser útiles para monitorear el curso de la neumonía. En los casos
de neumonía neumocócica, el recuento de glóbulos blancos suele estar
elevado.
Antes de la inmunización antineumocócica generalizada, Bachur et al
observaron que aproximadamente el 25 % de los niños febriles tenían un
recuento de glóbulos blancos de más de 20 000 células/µL. Sin embargo,
sin hallazgos en el tracto respiratorio inferior en el examen, tenían
neumonía radiográfica (llamada neumonía oculta). [ 29 ] Aunque los
análisis de sangre se obtuvieron con menos frecuencia en la era
posterior a Prevnar, los estudios realizados por el mismo grupo
demostraron que la leucocitosis todavía estaba asociada con la
neumonía oculta. [ 30 , 31 ]
Tinción de Gram y cultivo de esputo
Rara vez se produce esputo en niños menores de 10 años y las muestras
siempre están contaminadas por la flora bucal. En el niño mayor
cooperativo con tos productiva, se puede obtener una tinción de Gram
del esputo (ver la imagen a continuación). Sin embargo, muy pocos niños
pueden cooperar con tal prueba. Un cultivo de esputo adecuado debe
contener más de 25 células polimorfonucleares (PMN) por campo y
menos de 10 células escamosas por campo.
En situaciones en las que un diagnóstico microbiológico es esencial, se
pueden enviar cultivos endotraqueales y/o cultivos de lavado
broncoalveolar para el aislamiento de otros posibles patógenos
infractores. Esto es más importante en pacientes con neumonía
enigmática y/o grave. Además, debe considerarse una prioridad en
pacientes con sistemas inmunitarios comprometidos. Deben solicitarse
cultivos de rutina para patógenos respiratorios, tinciones especiales para
PCP y tinciones y cultivos especiales para Legionella , hongos y
organismos acidorresistentes. Los cultivos virales también se solicitan de
forma rutinaria.
Cultura de sangre
Aunque los hemocultivos son técnicamente fáciles de obtener y
relativamente no invasivos ni traumáticos, los resultados rara vez son
positivos en presencia de neumonía y menos aún en casos de neumonía
pretratada. En un estudio de 168 pacientes con neumonía conocida,
Wubbel et al encontraron solo hemocultivos estériles. [ 32 ]
En general, los resultados de los hemocultivos son positivos en menos
del 5% de los pacientes con neumonía neumocócica. El porcentaje es
aún menor en pacientes con infección por Staphylococcus . Sin embargo,
todavía se recomienda un hemocultivo en casos complicados de
neumonía. Puede ser la única forma de identificar el patógeno y sus
patrones de susceptibilidad a los antimicrobianos.
En los recién nacidos, es esencial un cultivo de sangre con al menos 1 ml
de sangre de un sitio venoso o arterial periférico debidamente limpiado y
preparado. Esto se debe a que muchas neumonías neonatales son de
origen hematógeno y otras sirven como foco para la siembra secundaria
del torrente sanguíneo. A los pacientes mayores se les deben extraer
muestras de hemocultivo de mayor volumen en función de su edad y la
facilidad con la que se puede obtener sangre. Múltiples cultivos de
sangre de diferentes sitios y/o aquellos extraídos en diferentes momentos
pueden aumentar el rendimiento del cultivo.
Las pautas publicadas en 2011 y ampliamente adoptadas en los Estados
Unidos recomendaban obtener hemocultivos de pacientes hospitalizados
con neumonía de moderada a grave, [ 33 ] pero investigaciones posteriores han
cuestionado la utilidad de un enfoque universal para obtener un cultivo, a
favor de una más enfoque dirigido. [ 34 ]  Rara vez hay un cambio
significativo en el manejo o la duración de la estadía en el hospital,
incluso en presencia de una bacteriemia documentada, y la tasa de
falsos positivos (contaminantes) de los hemocultivos puede acercarse a
la de la verdadera bacteriemia si se incluyen pacientes de bajo
riesgo. . Como tal, la mitad de todos los cultivos de sangre serán falsos
positivos y la mayoría de los cultivos positivos verdaderos no tienen
impacto en la atención del paciente.
Serología
Debido al rendimiento relativamente bajo de los cultivos, se están
realizando más esfuerzos para desarrollar pruebas serológicas rápidas y
precisas para patógenos pulmonares comunes, como M.
pneumoniae, especies de Chlamydophila y Legionella .
En un estudio finlandés, de 278 pacientes diagnosticados con neumonía
adquirida en la comunidad, se realizó un total de 24 (9%) diagnósticos
confirmados de infección por Mycoplasma , todos los cuales tuvieron
resultados positivos con la prueba de captura de IgM con suero de fase
convaleciente.  [ 35 ] Las muestras de suero agudas y convalecientes se
recolectaron y analizaron mediante inmunoensayo enzimático para
detectar anticuerpos IgM e IgG contra M. pneumoniae . Los aspirados
nasofaríngeos se analizaron mediante PCR y se cultivaron con un kit
Pneumofast.
Los resultados positivos se confirmaron con hibridación Southern de
productos de PCR y una prueba de IgM con antígeno en fase
sólida. Usando una prueba de captura de IgM en suero de fase aguda, el
79% de los resultados fueron positivos, el 79% fueron positivos con
serología IgG, el 50% positivos con PCR y el 47% positivos con
cultivo. [ 35 ]
Los autores de este estudio concluyeron que los estudios serológicos de
IgM para la infección por Mycoplasma no solo fueron rápidos sino
también sensibles y fueron las herramientas más valiosas para el
diagnóstico de la infección por M. pneumoniae en cualquier grupo de
edad. [ 35 ] La serología de IgM es mucho más sensible que las
evaluaciones de crioaglutinina, que se usan más comúnmente para
ayudar en el diagnóstico de infección por micoplasma y que demuestran
resultados positivos en solo el 50 % de los casos.
Las especies de Chlamydophila y Legionella pueden ser cultivadas por
microbiólogos experimentados. Sin embargo, las pruebas serológicas
también se realizan de forma rutinaria para respaldar o establecer el
diagnóstico. De manera similar, las infecciones pulmonares causadas por
hongos dimórficos (p. ej., histoplasmosis) se diagnostican con más
frecuencia mediante serología.
Marcadores inflamatorios
El uso de marcadores de inflamación para respaldar un diagnóstico de
sospecha de infección, incluida la neumonía, sigue siendo controvertido
porque los resultados no son específicos. Varios índices derivados de
recuentos diferenciales de leucocitos se han utilizado más ampliamente
para este propósito, aunque son numerosas las causas no infecciosas de
tales resultados anormales. Se han publicado muchos informes sobre
lactantes con infección comprobada que inicialmente tenían índices de
neutrófilos dentro de los rangos de referencia.
Las mediciones cuantitativas de PCR, procalcitonina, citocinas (p. ej.,
interleucina [IL]-6), proteínas inhibidoras inter-alfa (IaIp), [ 36 ] y baterías de
reactivos de fase aguda han sido promocionadas como más específicas,
pero están limitadas por niveles subóptimos valor predictivo positivo.
Se observa el tiempo de retraso desde la infección hasta los valores
anormales para los marcadores inflamatorios. Por lo tanto, las
mediciones en serie a menudo son necesarias y ofrecen un alto valor
predictivo negativo. Sin embargo, aunque estas pruebas pueden ser
útiles para evaluar la resolución de un proceso inflamatorio, incluida la
infección, no son lo suficientemente precisas para establecer un
diagnóstico sin información adicional de respaldo. Las decisiones sobre
la terapia antimicrobiana no deben basarse únicamente en los
marcadores inflamatorios.
Reacción en cadena de la polimerasa
En muchos hospitales se encuentran disponibles pruebas relativamente
rápidas (1-2 días) de infecciones virales a través de PCR multiplex. La
PCR es más sensible que los ensayos de antígenos y, para algunos virus
(p. ej., hMPV), este estudio puede ser la única prueba disponible. La
PCR también promete ser útil en el diagnóstico de neumonía
estreptocócica. En una serie de 63 niños con empiema, se pudo detectar
un patógeno en 53 (84%) por PCR en comparación con solo 24 (35%)
por cultivo de sangre y/o líquido pleural. El patógeno detectado con
mayor frecuencia fue el neumococo, encontrado en 45 pacientes. [ 37 ]
La PCR no es invasiva, una ventaja sobre los cultivos de aspiración
pulmonar o lavado broncoalveolar (BAL). De manera similar, la
infección por C. pneumoniae se diagnostica más fácilmente con PCR que
con cultivo; Sin embargo, los resultados positivos de la prueba deben
correlacionarse con los síntomas agudos para tener alguna validez, ya
que el 2-5% de la población puede estar asintomática cuando se infecta
con C. pneumoniae .
Las pruebas de PCR para TB también están ampliamente disponibles y
son útiles en la identificación temprana de TB a diferencia de otras
micobacterias en cultivos acidorresistentes.
Pruebas cutáneas
Estas pruebas se utilizan para diagnosticar la tuberculosis. Los
resultados de la prueba cutánea de Mantoux (inoculación intradérmica
[ID] de 5 unidades de tuberculina [TU] de derivado proteico purificado
[PPD]) deben leerse entre 48 y 72 horas después de la colocación.
Incluso si el niño ha recibido la vacuna del bacilo Calmette-Guerin (BCG),
los resultados de la prueba de Mantoux deben interpretarse utilizando los
criterios que se describen a continuación. En niños mayores de 4 años
sin ningún factor de riesgo, los resultados de la prueba son positivos si la
induración (no el área de eritema, que puede ser mayor) es de 15 mm o
más. Entre los niños menores de 4 años, aquellos que tienen una mayor
exposición ambiental a la TB u otros factores de riesgo médicos (p. ej.,
linfoma, diabetes mellitus, desnutrición, insuficiencia renal), los
resultados son positivos si la induración es de 10 mm o más. En niños
inmunodeprimidos o en contacto cercano con otros que tienen casos
conocidos o sospechosos de TB, los resultados de la prueba son
positivos si la induración es de 5 mm o más. La radiografía de tórax
ayuda a confirmar el diagnóstico de un niño con resultados positivos en
la prueba de Mantoux.
Aspirados gástricos
En un niño con sospecha de TB pulmonar, la tos puede ser escasa o no
productiva. Por lo tanto, la mejor prueba para el diagnóstico es un
aspirado gástrico temprano en la mañana enviado para tinción de bacilos
acidorresistentes (AFB), cultivo y, si está disponible, PCR. Los aspirados
gástricos deben obtenerse colocando primero una sonda nasogástrica
(NG) la noche anterior a la recolección de la muestra; se aspira una
muestra a primera hora de la mañana siguiente, antes de la
deambulación y alimentación. Esto debe repetirse en 3 mañanas
consecutivas.
Pruebas de aglutinina fría
En el niño pequeño o en edad escolar con neumonía, particularmente el
paciente con un inicio gradual de los síntomas y un pródromo que
consiste en dolor de cabeza y síntomas abdominales, una prueba de
crioaglutininas al lado de la cama puede ayudar a confirmar la sospecha
clínica de infección por micoplasma.
Esta prueba se realiza fácilmente colocando una pequeña cantidad de
sangre en un tubo de muestra que contiene anticoagulante e insertándolo
en una taza llena de agua helada. Después de unos minutos en el agua
fría, el tubo se sostiene hacia la luz, se inclina ligeramente y se gira
lentamente. Los pequeños grupos de glóbulos rojos (RBC) que recubren
el tubo son indicativos de un resultado positivo de la
prueba. Desafortunadamente, esta prueba es positiva en solo la mitad de
los casos de infección por micoplasma y no es muy específica.
Pruebas de aglutinación de látex en orina
Aunque las pruebas de detección de antígenos para S.
pneumoniae carecen de una alta especificidad en los niños, Neuman y
Harper observaron que el 76% de los niños febriles con infiltrado lobular
después de una radiografía de tórax tenían una prueba rápida de
antígenos en orina positiva. [ 38 ]
Detección directa de antígenos
Aunque las terapias antivirales no se usan con frecuencia, realizar un
lavado nasal o un hisopo nasofaríngeo para RSV e inmunoensayo ligado
a enzimas (ELISA) de influenza y cultivo viral puede ayudar a establecer
un diagnóstico rápido, que puede ser útil para excluir otras causas. Los
cultivos virales se pueden obtener en 1 o 2 días utilizando técnicas de
cultivo celular más nuevas y pueden permitir la suspensión de
antibióticos innecesarios. Además, el diagnóstico correcto permite la
ubicación adecuada de los pacientes en el hospital. 
Estudios de imagen
Radiografía de tórax
Aunque las radiografías de tórax se obtienen comúnmente en la
evaluación de la neumonía, tienen un valor limitado en ausencia de
hallazgos respiratorios, particularmente en niños pequeños. [ 39 ]  La sola
presencia de hallazgos virales en una radiografía no debería aumentar
las tasas de uso de antibióticos. [ 40 ]
La radiografía de tórax está indicada principalmente en niños con
complicaciones como derrames pleurales y en aquellos en quienes el
tratamiento con antibióticos no logra obtener una respuesta. La
tomografía computarizada (TC) del tórax y la ecografía están indicadas
para niños con complicaciones como derrames pleurales y para aquellos
en quienes el tratamiento con antibióticos no logra obtener una
respuesta. Para obtener más información, consulte  Imágenes en
neumonía pediátrica .
Ultrasonografía
La radiografía de tórax ha sido la principal modalidad de imagen utilizada
para la evaluación de la neumonía. Sin embargo, la ultrasonografía se ha
utilizado cada vez más en los últimos años debido a su bajo costo, falta
de radiación ionizante, portabilidad y repetibilidad. [ 41 ]
La ecografía depende del operador, lo que limita su utilidad. Los
hallazgos de un metanálisis indicaron una precisión diagnóstica
significativa (sensibilidad del 97 % y especificidad del 94 %). [ 42 ]
broncoscopia
En ocasiones, la broncoscopia con fibra óptica flexible es útil para
obtener secreciones de las vías respiratorias bajas para cultivo o
citología. Este procedimiento es más útil en pacientes
inmunocomprometidos que se cree que están infectados con organismos
inusuales ( Pneumocystis , otros hongos) o en pacientes gravemente
enfermos.
La técnica de broncoscopia rígida directa se puede utilizar en lactantes
más grandes; En ocasiones, la técnica de fibra óptica es posible en
lactantes más pequeños o en lactantes en los que no se puede llegar
fácilmente al sitio mediante la técnica de óptica rígida. Tanto esta técnica
como el muestreo de aspirado traqueal con cepillo protegido pueden no
ser bien tolerados en lactantes con enfermedad pulmonar significativa o
intercambio gaseoso deficiente y que dependen mucho de la ventilación
con presión positiva continua.
Es necesario considerar cuidadosamente las posibilidades de diagnóstico
para enviar las muestras para las pruebas apropiadas. Es común la
contaminación del aspirado broncoscópico con secreciones de las vías
respiratorias superiores. Los cultivos cuantitativos pueden ayudar a
distinguir la contaminación de la infección. Puede ser útil el cultivo in vitro
y la tinción de Gram de un aspirado endotraqueal obtenido mediante una
técnica aséptica lo antes posible después de la intubación .
En circunstancias típicas, los comensales de las vías respiratorias tardan
hasta 8 horas en migrar por la tráquea. Al menos un estudio ha
demostrado que el cultivo de aspirados endotraqueales obtenidos dentro
de las 8 horas posteriores al nacimiento se correlaciona muy bien con los
resultados del hemocultivo y probablemente refleja líquido aspirado
infectado. [ 43 ] 
La ausencia de células inflamatorias significativas en un aspirado
endotraqueal u otra muestra respiratoria sugiere que es poco probable
que los organismos recuperados de ese sitio sean verdaderamente
invasivos (a menos que el lactante tenga una leucopenia marcada). Por
lo tanto, el organismo representa la colonización del tracto respiratorio y
no la infección.
Lavado alveolar broncoscópico
Las técnicas de cultivo cuantitativo, como el lavado alveolar
broncoscópico, se han evaluado en poblaciones no neonatales y, según
se informa, ofrecen una especificidad de más del 80 %, según el umbral
seleccionado (valores de >100 a 100 000 unidades formadoras de
colonias [UFC]/ml han ha sido usado). [ 44 , 45 ] Faltan datos de estudios de
recién nacidos con sospecha de neumonía congénita.
Muestreo de aspirado traqueal con cepillo protegido
Los sitios distantes de los bronquios más grandes a menudo no se
pueden muestrear. Las muestras pueden tener un mayor riesgo de
contaminación con comensales orales o de las vías respiratorias en
comparación con el muestreo broncoscópico, pero se cree que son más
precisos que un aspirado endotraqueal convencional.
Las muestras no dirigidas se han obtenido a través de tubos
endotraqueales de 3 mm o más de diámetro interno e intuitivamente
parecen ofrecer una menor probabilidad de contaminación. Los datos de
los recién nacidos son escasos. [ 46 ] A diferencia de las muestras
obtenidas mediante broncoscopia, es mucho más difícil garantizar la
obtención de muestras precisas de un sitio afectado en particular.
Aspiración Pulmonar
La aspiración pulmonar está subutilizada y es un método
significativamente más eficiente para obtener un cultivo. Si un infiltrado
prominente puede localizarse adecuadamente en múltiples planos, se
puede realizar una aspiración directa del pulmón infectado para cultivo o
biopsia. La tomografía computarizada de pulmón puede facilitar una
localización tan precisa.
La aspiración pulmonar se asocia con un mayor riesgo de fuga de aire
después del procedimiento. Por lo general, requiere una aguja de mayor
calibre que la que se usa para obtener líquido pleural. Debido a que el
riesgo asociado con este procedimiento es alto, la aspiración pulmonar
generalmente se reserva para pacientes que están lo suficientemente
enfermos como para requerir hospitalización, no han mejorado con el
tratamiento empírico previo o están inmunocomprometidos y se requiere
una etiología más precisa. No se debe realizar un aspirado pulmonar en
pacientes que están conectados a ventiladores, que tienen una diátesis
hemorrágica o que se sospecha que tienen una infección
por Pneumocystis .
Un estudio demostró que los hemocultivos positivos implicaban un
organismo en el 18 % de los pacientes en comparación con el 52 % con
aspirados pulmonares positivos. [ 47 ] Los investigadores compararon la
incidencia de resultados de cultivos positivos obtenidos con hemocultivos
con resultados de cultivos positivos obtenidos mediante aspiración
pulmonar en 100 niños de 3 a 58 meses de edad que presentaban
neumonía. Los organismos obtenidos en la sangre y el aspirado
pulmonar difirieron en 4 de 8 niños en los que ambos cultivos fueron
positivos. Estos resultados sugieren que un hemocultivo no siempre
puede revelar con precisión el patógeno pulmonar responsable. [ 47 ]
Otros estudios han demostrado que los resultados del aspirado pulmonar
son positivos en el 50-60% de los pacientes con neumonía conocida. En
estos estudios, del 1,5 al 9 % de los pacientes tenían neumotórax y del
0,7 al 3 % tenían hemoptisis pequeña transitoria que complicaba los
resultados de los procedimientos de aspiración pulmonar.
Punción Pulmonar
Aunque se usa con mucha menos frecuencia que en décadas anteriores,
la punción pulmonar diagnóstica aún puede ser útil en circunstancias en
las que las superficies pulmonares pleurales y subpleurales están
visiblemente involucradas y pueden localizarse bien. [ 48 ] Las
consideraciones de riesgo-beneficio ameritan una cuidadosa
consideración de los riesgos de factores de complicación tales como
neumotórax, fístula broncopleural y hemotórax, así como la toma de
muestras de un sitio no diagnóstico. Este es un procedimiento de alto
riesgo y no debe considerarse un procedimiento de rutina en el
diagnóstico o tratamiento de la neumonía en el recién nacido.

toracocentesis
Este procedimiento se realiza con fines diagnósticos y terapéuticos en
niños con derrames pleurales (p. ej., cuando el líquido pleural afecta la
función pulmonar o cardíaca). Vea la imagen a continuación.
En presencia de líquido radiográficamente visible, la colocación
cuidadosa del lactante y la toracocentesis después de la preparación
estéril del sitio de muestreo pueden arrojar hallazgos diagnósticos
mediante tinción de Gram, microscopía directa y/o cultivo. Si la tinción de
Gram o el resultado del cultivo del líquido pleural son positivos o el
recuento de glóbulos blancos es superior a 1000 células/mL, por
definición, el paciente tiene un empiema, que puede requerir drenaje
para su resolución completa. La ecografía puede revelar bolsas de
líquido más pequeñas y facilitar un muestreo más seguro bajo
visualización directa.
Aunque los datos de los recién nacidos son insuficientes para sacar
conclusiones, los estudios en poblaciones de mayor edad sugieren una
correlación muy alta con el cultivo de tejido pulmonar y/o sangre. Se
pueden tomar otras decisiones terapéuticas en función de las
propiedades del derrame.
Para obtener más información, consulte Infecciones del pulmón, la pleura
y el mediastino .
Histología
No se informan hallazgos histológicos específicos en la mayoría de los
pacientes con neumonía más allá de la evidencia de inflamación,
infiltración celular y exudación en los espacios alveolares y el
intersticio. El esputo, el lavado o el material de la biopsia pueden producir
hallazgos diagnósticos útiles.
Las muestras de tejido de tejido pulmonar en bebés humanos se han
obtenido típicamente de una población de muestra no
representativa. Dicha muestra de población por lo general incluye solo a
los bebés con enfermedad pulmonar grave que resulta en la muerte o
amenaza con hacerlo o los bebés que mueren por otras causas y tienen
muestreo coincidente del pulmón. En consecuencia, las observaciones
directas con respecto a los cambios histológicos en la neumonía leve o
moderada son escasas y, a menudo, se complementan con la
extrapolación de modelos de enfermedades animales, adultos humanos
con enfermedades similares u otros casos más graves en bebés
humanos que resultaron en muerte o biopsia. A pesar de estas
limitaciones, se repiten ciertas observaciones en la neumonía congénita,
esté o no implicado un patógeno específico. [ 49 ]
Macroscópicamente, el pulmón puede tener una afectación difusa,
multifocal o muy localizada con un aumento visible de la densidad y una
disminución de la aireación. Son comunes las áreas francamente
hemorrágicas y las petequias en las superficies pleural e
intraparenquimatosa. Las secreciones intraparenquimatosas y de las vías
respiratorias pueden variar desde diluidas y acuosas hasta
serosanguinolentas o francamente purulentas, y con frecuencia se
acompañan de derrames pleurales pequeños a moderados que muestran
concentraciones variables de células inflamatorias, proteínas y glucosa.
La microscopía convencional revela que las células inflamatorias son
particularmente prominentes en los alvéolos y las vías respiratorias. Las
células mononucleares (macrófagos, células asesinas naturales,
linfocitos pequeños) generalmente se detectan temprano y los
granulocitos (eosinófilos, neutrófilos) por lo general se vuelven más
prominentes más tarde. Dentro de estas células se pueden observar
microorganismos de viabilidad variable o restos de partículas. Si hay
neutropenia sistémica, el número de células inflamatorias puede
reducirse. Los alvéolos pueden parecer atelectásicos por destrucción o
disfunción del surfactante, parcialmente expandidos con detritos
proteicos (a menudo parecidos a membranas hialinas) o hiperexpandidos
como consecuencia de la obstrucción parcial de las vías respiratorias por
detritos inflamatorios o meconio.
Es frecuente la hemorragia en los alvéolos y en las vías respiratorias
distales. La congestión vascular es común. La vasculitis y la hemorragia
perivascular se observan con menos frecuencia, mientras que los
cambios inflamatorios en los tejidos intersticiales son menos frecuentes
en los recién nacidos que en las personas mayores.
El examen microscópico del tejido después de la tinción
inmunohistoquímica u otras técnicas biológicas moleculares puede
identificar el virus del herpes y un número cada vez mayor de otros
organismos. En pacientes con TB, los bacilos acidorresistentes están
presentes y pueden detectarse mediante la tinción de Ziehl-Neelsen o
pueden cultivarse en medio Lowenstein-Jensen. Los granulomas
caseificantes son muy sospechosos, incluso en ausencia de organismos
detectables. Los hallazgos de cilindros alveolares espumosos son
prácticamente diagnósticos de neumonía por P. jirovecii , y a menudo se
encuentran organismos en forma de copa, mediante la tinción de plata
con metenamina de Gomori o mediante inmunofluorescencia directa.
Los elementos fúngicos se pueden ver utilizando la tinción de plata con
metenamina de Gomori o la tinción con ácido peryódico de Schiff
(PAS). Las especies de Aspergillus y Zygomycetes se pueden ver
mediante tinción simple con hematoxilina y eosina (H&E). La morfología
específica de los organismos puede ser diagnóstica, pero, en ocasiones,
puede ser necesario realizar subcultivos o inmunotinciones.

TRATAMIENTO Y MANEJO

Consideraciones de enfoque
Clínicamente, es difícil distinguir a los pacientes con neumonía
bacteriana de aquellos con enfermedades virales. Por lo tanto, las
decisiones relacionadas con la prescripción de antibióticos para niños
con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) pueden ser
un desafío. Aunque la neumonía es comúnmente causada por
organismos virales en los niños, muchos niños diagnosticados con
neumonía son tratados empíricamente con antibióticos. [ 50 ] La
investigación ha demostrado que la intención de prescribir antibióticos en
función de los hallazgos clínicos es el predictor más fuerte para la
prescripción de antibióticos. [ 51 ]
Las decisiones de tratamiento para niños con neumonía se dictan sobre
la base de la probable etiología del organismo infeccioso y la edad y el
estado clínico del paciente. La administración de antibióticos debe estar
dirigida al organismo probable, teniendo en cuenta la edad del paciente,
los antecedentes de exposición, la posibilidad de resistencia (que puede
variar, según los patrones de resistencia locales) y otros antecedentes
pertinentes.
Después de iniciar la terapia, las tareas más importantes son resolver los
síntomas y limpiar el infiltrado. Después de una terapia exitosa, los
síntomas se resuelven mucho antes que el infiltrado. En un estudio de
adultos con neumonía neumocócica, el infiltrado no se resolvió por
completo en todos los pacientes hasta 8 semanas después de la
terapia. Sin embargo, la resolución se produjo antes en la mayoría de los
pacientes. Si la terapia no logra obtener una respuesta satisfactoria, se
debe reconsiderar todo el enfoque del tratamiento.
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas y la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América crearon pautas basadas en
evidencia para el manejo de la NAC en bebés y niños mayores de 3
meses. Estas pautas abordan el manejo del sitio de atención, el
diagnóstico, la terapia antimicrobiana, la terapia quirúrgica
complementaria y la prevención. Si bien estas pautas no representan el
único enfoque para el diagnóstico y la terapia, estas recomendaciones
pueden ayudar a disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en niños
con NAC. [ 33 ]
Un estudio retrospectivo realizado por Handy et al concluyó que la
elección de antibióticos para niños con NAC variaba ampliamente entre
las prácticas por razones distintas a la etiología microbiológica. El estudio
encontró que el 40,7% de los 10.414 niños del estudio (4239) recibieron
amoxicilina. Sin embargo, el 42,5% (4430) recibió macrólidos y el 16,8%
(1745) recibió antibióticos de amplio espectro. [ 52 , 53 ]
Otro estudio realizado por Williams et al encontró que hubo una mejora
en los hospitales infantiles en el uso de la penicilina para tratar la
neumonía después de la publicación de la guía de neumonía de la
Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas/Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América de 2011. Antes de la publicación
de la guía, <10% de los hospitales pediátricos prescribían penicilina para
tratar la neumonía frente al 27,6% tras su publicación. [ 54 , 53 ]  Los niños
con neumonía por lo general se benefician de la terapia con antibióticos
basada en las pautas. [ 55 ]  Los programas de administración de
antibióticos están asociados con una reducción en el uso de antibióticos
de amplio espectro. [ 56 ]
Hospitalización
La oximetría de pulso se debe realizar durante la evaluación
prehospitalaria de niños con sospecha de neumonía y se debe
administrar oxígeno suplementario. La oximetría de pulso puede mejorar
el diagnóstico ambulatorio de neumonía pediátrica. [ 57 ] Sin embargo,
muchos niños en edad escolar no requieren hospitalización y responden
bien a los antibióticos orales. Por lo general, estos pacientes no tienen
una apariencia tóxica ni son lo suficientemente hipóxicos como para
requerir oxígeno suplementario. A menos que estén vomitando, no
requieren líquidos intravenosos ni antibióticos. Un derrame
paraneumónico que requiere drenaje por lo general dicta una
hospitalización.
Los niños menores de 5 años son hospitalizados con más
frecuencia. Pero su estado clínico, grado de hidratación, grado de hipoxia
y necesidad de terapia intravenosa dictan esta decisión. Se debe
considerar la hospitalización para bebés menores de 2 meses o
prematuros debido al riesgo de apnea en este grupo de edad. [ 58 ]
Los niños que tienen una apariencia tóxica pueden requerir reanimación
y asistencia respiratoria. El tratamiento de niños críticamente enfermos
(aquellos que requieren ventilación) debe incluir la administración
oportuna de antibióticos apropiados. Los retrasos de solo unas pocas
horas en un estudio retrospectivo se asociaron con duraciones
significativamente más largas de ventilación, estancia en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) y hospitalización total. [ 59 ]Se debe realizar una
radiografía de tórax para identificar la presencia de un
derrame/empiema. El drenaje de un derrame o empiema restrictivo o
infectado puede mejorar la eliminación de la infección y mejorar la
mecánica pulmonar. La terapia con antibióticos debe incluir vancomicina
(especialmente en áreas donde se han identificado estreptococos
resistentes a la penicilina) y la administración de una cefalosporina de
segunda o tercera generación.
Soporte hemodinámico
Se deben administrar glóbulos rojos (RBC) para lograr una concentración
de hemoglobina de 13 a 16 g/dl en el lactante con enfermedad aguda
para garantizar un suministro óptimo de oxígeno a los tejidos. La entrega
de cantidades adecuadas de glucosa y el mantenimiento de la
termorregulación, el equilibrio de electrolitos y otros elementos de la
atención de apoyo neonatal también son aspectos esenciales de la
atención clínica.
Los intentos de alimentación enteral a menudo se suspenden en favor
del apoyo nutricional parenteral hasta que el estado respiratorio y
hemodinámico sea lo suficientemente estable.
Manejo Respiratorio
Las prioridades iniciales en niños con neumonía incluyen la identificación
y el tratamiento de la dificultad respiratoria, la hipoxemia y la
hipercapnia. Los gruñidos, los arrebatos, la taquipnea intensa y las
retracciones deben inducir soporte respiratorio inmediato. Los niños con
dificultad respiratoria grave deben someterse a una intubación traqueal si
no pueden mantener la oxigenación o tienen niveles de conciencia
decrecientes.
Antes de que comience la recuperación, comúnmente se requieren
mayores requisitos de soporte respiratorio, como una mayor
concentración de oxígeno inhalado, ventilación con presión positiva o
presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). La presión
positiva de las vías respiratorias de dos niveles (BiPAP) también se
puede usar para ayudar a apoyar el esfuerzo respiratorio como una
intervención independiente o como un puente a la intubación. Los
criterios para la institución y el destete del oxígeno suplementario y el
soporte mecánico son similares a los de otras enfermedades
respiratorias neonatales. La humidificación adicional del aire inspirado (p.
ej., humidificadores de habitaciones) tampoco es útil, aunque con
frecuencia se humidifica el oxígeno suplementario para la comodidad del
paciente.
El intercambio de gases adecuado depende no sólo de la ventilación
alveolar, sino también de la perfusión y la capacidad de transporte de
gases de la perfusión alveolar (es decir, la sangre). La preservación de la
perfusión pulmonar y sistémica es esencial, utilizando expansores de
volumen, inotrópicos, reducción de la poscarga, hemoderivados y otras
intervenciones (p. ej., óxido nítrico inhalado) según sea necesario. La
mecánica pulmonar excelente proporciona poco alivio si la perfusión no
es adecuada al mismo tiempo.
Terapia farmacológica
La elección de un agente empírico inicial se selecciona de acuerdo con
los patrones de susceptibilidad y resistencia de los probables patógenos
y la experiencia en la institución.
Agentes antibióticos
La gran mayoría de los niños diagnosticados con neumonía en el ámbito
ambulatorio son tratados con antibióticos orales.
La amoxicilina en dosis altas se usa como agente de primera línea para
niños con neumonía adquirida en la comunidad sin complicaciones, lo
que proporciona cobertura para Streptococcus pneumoniae . Las
cefalosporinas de segunda o tercera generación y los antibióticos
macrólidos como la azitromicina son alternativas aceptables. Sin
embargo, no deben usarse como agentes de primera línea debido a la
menor absorción sistémica de las cefalosporinas y la resistencia
neumocócica a los macrólidos. Las pautas de tratamiento están
disponibles en el Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinnati [ 60 ] y,
más recientemente, en la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de
América (IDSA). [ 33 ]
Los antibióticos macrólidos son útiles en niños en edad escolar, porque
cubren los agentes bacteriológicos y atípicos más comunes,
como  Mycoplasma, Chlamydophila y Legionella . Sin embargo, se debe
considerar el aumento de los niveles de resistencia a los macrólidos
entre los aislamientos de neumococos (dependiendo de las tasas de
resistencia locales). Un estudio sugiere que la resistencia a la penicilina y
los macrólidos entre los aislamientos de S. pneumoniae ha ido en
aumento. [ 61 ] 
Los pacientes hospitalizados pueden tratarse de manera segura con
agentes de espectro reducido como la ampicilina. De hecho, este es el
pilar de las directrices actuales para la neumonía adquirida en la
comunidad pediátrica. [ 33 , 62 , 63 ]  Los niños que parecen tóxicos deben
recibir una terapia con antibióticos que incluya vancomicina, junto con
una cefalosporina de segunda o tercera generación.  Esto puede
aplicarse particularmente en comunidades donde prevalecen los
neumococos resistentes a la penicilina y el  Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (MRSA).
Si se sospecha neumonía por gramnegativos y se administran
antibióticos betalactámicos, algunos datos sugieren que la exposición
continua a una concentración antimicrobiana mayor que la concentración
inhibidora media (MIC) para el organismo puede ser más importante que
la amplitud de la concentración máxima. Puede ser ventajoso el
tratamiento intramuscular o la terapia intravenosa con la misma dosis
diaria total pero con un intervalo de dosificación más frecuente. Esto
puede ser especialmente cierto si la condición del bebé no responde a la
dosificación convencional. Faltan datos comparativos que confirmen la
superioridad de este enfoque.
No está claro si este enfoque ofrece alguna ventaja con el uso de
agentes distintos de los betalactámicos. Un estudio realizado por
Williams et al no informó ninguna diferencia estadísticamente significativa
en la duración de la estancia hospitalaria entre los niños hospitalizados
con neumonía y los tratados con un betalactámico solo frente a los niños
tratados con un betalactámico más una terapia de combinación de
macrólidos. [ 64 ]
Los estudios en adultos han demostrado que los aminoglucósidos
alcanzan marginalmente la luz bronquial cuando se administran por vía
parenteral, aunque la administración alveolar es satisfactoria. [ 65 , 66 ] Se
ha informado que el tratamiento endotraqueal con aminoglucósidos en
aerosol es eficaz para los organismos marginalmente susceptibles en los
bronquios.
Por otro lado, la cefotaxima parece alcanzar concentraciones bronquiales
adecuadas por vía parenteral. Los datos limitados en animales in vitro e
in vivo  sugieren que la cefotaxima puede retener más actividad que los
aminoglucósidos en focos secuestrados, como los abscesos. Sin
embargo, tales focos son raros en la neumonía congénita y un drenaje
adecuado puede ser más importante que la selección de agentes
antimicrobianos.
La recuperación de un patógeno específico de un sitio normalmente
estéril (p. ej., sangre, orina, líquido cefalorraquídeo [LCR]) permite reducir
el espectro de terapias antimicrobianas. Por lo tanto, puede reducir la
selección de organismos resistentes y los costos de la terapia. Por lo
general, se justifica el cultivo repetido del sitio después de 24 a 48 horas
para garantizar la esterilización y evaluar la eficacia de la terapia.
No se cree que los aspirados endotraqueales representen un sitio
normalmente estéril, aunque pueden producir un patógeno que sea un
verdadero culpable invasivo. El cultivo repetido de un aspirado
endotraqueal que identificó el presunto patógeno en un caso particular
puede no ser útil porque la colonización puede persistir incluso si ha
cesado la invasión del tejido.
La disminución de los requisitos de soporte respiratorio, la mejoría clínica
y la resolución revelada en las radiografías también respaldan la eficacia
de la terapia. Cuando corresponda, evalúe las concentraciones
plasmáticas de antibióticos para garantizar la idoneidad y reducir el
potencial de toxicidad. La falta de recuperación de un organismo no
excluye una etiología infecciosa. La continuación de la terapia empírica
puede ser aconsejable a menos que el curso clínico u otros datos
sugieran fuertemente que una causa no infecciosa es responsable de los
signos de presentación.
Continúe realizando exámenes continuos cuidadosos en busca de
evidencia de complicaciones que puedan justificar un cambio en la
terapia o el régimen de dosificación, drenaje quirúrgico u otra
intervención.
Terapia antiinflamatoria
Las opciones respaldadas por la evidencia para el tratamiento dirigido de
la inflamación independiente de la terapia antimicrobiana son muy
limitadas. [ 67 ]Una especulación considerable sugiere que los agentes
antimicrobianos actuales, dirigidos a matar organismos invasores,
pueden empeorar transitoriamente las cascadas inflamatorias y la lesión
asociada del huésped porque los organismos moribundos liberan
componentes metabólicos y estructurales proinflamatorios en el
microambiente circundante. Esto no quiere decir que la erradicación de
los microbios invasores no deba ser un objetivo. Sin embargo, otros
métodos de erradicación o métodos para abordar directamente las
cascadas inflamatorias patológicas esperan una definición más
detallada. En la neumonía que resulta de causas no infecciosas, la
búsqueda de una terapia antiinflamatoria dirigida, efectiva y segura
puede ser aún más importante.
Unos pocos estudios pequeños en adultos sugieren que el uso de
glucocorticoides podría ser beneficioso en el tratamiento de neumonía
adquirida en la comunidad (hospitalizada) grave. Sin embargo, el diseño
del estudio y el tamaño de la muestra limitan la capacidad de interpretar
adecuadamente estos datos. [ 68 ] Hasta que se realicen los estudios
definitivos, los corticosteroides no deben usarse de forma rutinaria para
la neumonía no complicada.
Agentes antivirales
La mayoría de los bebés con neumonía por el virus respiratorio sincitial
(VSR) no responden a los antimicrobianos. Las infecciones graves con
este organismo a menudo ocurren simultáneamente en bebés con
enfermedad pulmonar subyacente.
Los virus de influenza A, incluidos 2 subtipos (H1N1) y (H3N2), y los virus
de influenza B circulan actualmente en todo el mundo. Sin embargo, la
prevalencia de cada uno puede variar entre comunidades y dentro de
una sola comunidad durante el transcurso de la temporada de
influenza. En los Estados Unidos, se aprobaron 4 medicamentos
antivirales recetados (oseltamivir, zanamivir, amantadina, rimantadina)
para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la influenza.
La neumonía por influenza A que es particularmente grave o cuando
ocurre en un paciente de alto riesgo puede tratarse con zanamivir u
oseltamivir. Los inhibidores de la neuraminidasa tienen actividad contra
los virus de influenza A y B, mientras que los adamantanos solo tienen
actividad contra los virus de influenza A.
Verifique los patrones de resistencia exhibidos por otros agentes
antivirales indicados para el tratamiento o quimioprofilaxis de la
influenza. Desde enero de 2006, los inhibidores de la neuraminidasa
(oseltamivir, zanamivir) han sido los únicos medicamentos antivirales
contra la influenza recomendados debido a la resistencia generalizada a
los adamantanos (amantadina, rimantadina) entre las cepas del virus de
la influenza A (H3N2).
Entre 2007 y 2008, se notificó un aumento significativo en la prevalencia
de la resistencia al oseltamivir entre los virus de influenza A (H1N1) en
todo el mundo. Durante la temporada de influenza 2007-2008, el 10,9 %
de los virus H1N1 analizados en los Estados Unidos fueron resistentes al
oseltamivir.
Estos informes llevaron a los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) de EE. UU. a emitir recomendaciones
provisionales revisadas para el tratamiento antiviral y la profilaxis de la
influenza. Zanamivir se recomienda como la opción inicial para la
profilaxis o el tratamiento antiviral cuando se sospecha una infección o
exposición a la influenza A.
Una alternativa de segunda línea es la combinación de oseltamivir más
rimantadina en lugar de oseltamivir solo. Los datos de vigilancia de la
influenza local y las pruebas de laboratorio pueden ayudar al médico en
el tema de la elección del agente antiviral. Las recomendaciones
completas están disponibles en los CDC.
La neumonía por el virus del herpes simple se trata con aciclovir
parenteral. La neumonitis por citomegalovirus (CMV) debe tratarse con
ganciclovir o foscarnet por vía intravenosa.
Agentes antifúngicos
Las infecciones micóticas invasivas, como las causadas por especies
de Aspergillus o Zygomycetes , se tratan con anfotericina B o
voriconazol.
broncodilatadores
Los broncodilatadores no deben usarse de forma rutinaria. Las
infecciones bacterianas de las vías respiratorias inferiores rara vez
desencadenan ataques de asma, y las sibilancias que a veces se
escuchan en pacientes con neumonía generalmente son causadas por
inflamación de las vías respiratorias, taponamiento de moco o ambos, y
no responden a un broncodilatador. Sin embargo, los bebés o niños con
enfermedad reactiva de las vías respiratorias o asma pueden reaccionar
a una infección viral con broncoespasmo, que responde a los
broncodilatadores.
Manejo de derrames pleurales
Por lo general, se encuentra una capa delgada de líquido
(aproximadamente 10 ml) entre la pleura visceral y parietal y ayuda a
prevenir la fricción. Este líquido pleural se produce a 100 ml/h. El 90% del
líquido se reabsorbe en la superficie visceral y el 10% se reabsorbe en
los linfáticos. El líquido pleural se acumula cuando se altera el equilibrio
entre la producción y la reabsorción. Un trasudado se acumula en la
cavidad pleural cuando los cambios en las presiones hidrostáticas u
oncóticas no van acompañados de cambios en las membranas. El
aumento de la permeabilidad de la membrana y la presión hidrostática a
menudo se deben a la inflamación y provocan una pérdida subsiguiente
de proteínas de los capilares y una acumulación de exudados en la
cavidad pleural.
Cuando un niño con neumonía desarrolla un derrame pleural, se debe
realizar una toracocentesis con fines diagnósticos y terapéuticos. Debe
obtenerse líquido pleural para evaluar el pH y los niveles de glucosa. Se
debe realizar tinción de Gram y cultivo, recuento de CBC con diferencial
y evaluación de proteínas. También se pueden medir los niveles de
amilasa y lactasa deshidrogenasa (LDH). Pero estas medidas son menos
útiles en un derrame paraneumónico que en derrames de otras
etiologías. Los resultados son útiles para determinar si el derrame es un
trasudado o un exudado y ayudan a determinar el mejor curso de manejo
para el derrame.
Puede estar indicado el drenaje de derrames paraneumónicos con o sin
instilación intrapleural de un agente fibrinolítico (p. ej., activador tisular
del plasminógeno [TPA]). Se puede realizar la colocación de un tubo
torácico para el drenaje de un derrame o empiema. Se puede realizar un
procedimiento de cirugía torácica asistida por video (VATS) para la
decorticación de empiema organizado o derrames loculados.
Para obtener más información, consulte Infecciones del pulmón, la pleura
y el mediastino .
Prevención
Aparte de evitar contactos infecciosos, lo cual es difícil para muchas
familias que requieren el uso de guarderías, la vacunación debe ser el
principal modo de prevención. Desde la introducción de la vacuna
conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), las tasas de
neumonía por Hib han disminuido significativamente. Sin embargo, el
diagnóstico aún debe considerarse en personas no vacunadas, incluidas
las menores de 2 meses, que no han recibido su primera dosis de la
vacuna.
Se han desarrollado vacunas de polisacáridos conjugados y no
conjugados para S. pneumoniae para lactantes y niños,
respectivamente. La vacuna antineumocócica heptavalente conjugada
(proteína diftérica CRM197; Prevnar) que se introdujo en 2000 contiene
epítopos para 7 cepas diferentes. La vacuna antineumocócica
polivalente (Pneumovax) cubre 23 cepas diferentes. En 2010 se aprobó
una vacuna conjugada trecevalente (Prevnar 13) que reemplaza a la
PCV7 para todas las dosis. Los niños que han completado su esquema
de vacunas con PCV7 deben recibir una dosis de refuerzo con PCV13.
En un estudio para evaluar la efectividad de la vacuna antineumocócica
conjugada heptavalente en la prevención de la neumonía en niños
menores de 5 años, Black et al mostraron una reducción del 32,2 % en el
primer año de vida y del 23,4 % entre 1 y 2 años, pero solo una
reducción del 9,1% en niños mayores de 2 años. [ 69 , 23 ]
Sin embargo, desde el inicio de la vacuna neumocócica heptavalente en
2000, los investigadores han descubierto que casi dos tercios de los
casos de enfermedad neumocócica invasiva en niños pequeños han sido
causados por 6 serotipos no incluidos en esa vacuna. Esos serotipos,
junto con los 7 originales, se han incorporado a la vacuna
antineumocócica valent-13 (Prevnar 13), que fue aprobada en febrero de
2010.
Un artículo presentado en la 33.ª reunión anual de la Sociedad Europea
de Enfermedades Infecciosas Pediátricas informó sobre el impacto de la
vacuna antineumocócica conjugada decavalente, PCV10, en niños no
vacunados. El estudio evaluó las tasas de neumonía entre 2011 y 2013
en 116 672 niños y encontró que para la neumonía diagnosticada en el
hospital, hubo una reducción relativa de la tasa del 12 % en la temporada
2012/13, en comparación con las temporadas 2005/06 y 2007/08. Para la
neumonía primaria tratada en el hospital, hubo una reducción relativa de
la tasa del 28 % en la temporada 2012/13, en comparación con las
temporadas 2005/06 y 2007/08. [ 70 ]
La vacuna de polisacáridos 23-valente (PPVSV) se recomienda para
niños de 24 meses de edad y mayores que tienen un alto riesgo de
contraer una enfermedad neumocócica.
Se recomienda una vacuna contra la influenza para niños a partir de los 6
meses de edad. La vacuna existe en 2 formas: vacuna inactivada (varios
productos), administrada como inyección intramuscular, y vacuna
atenuada adaptada al frío (FluMist), administrada como aerosol nasal,
que está autorizada solo para personas de 2 a 49 años de edad.
Aunque la vacuna contra la influenza se recomienda especialmente para
niños con alto riesgo, como aquellos con displasia broncopulmonar
(DBP), fibrosis quística o asma , se advierte el uso de FluMist en
personas con asma conocida debido a informes de aumentos transitorios
en episodios de sibilancias en las semanas siguientes a su
administración. Sin embargo, en los años en que las cepas de la vacuna
no coincidían con las cepas de influenza circulantes, FluMist brindó una
buena protección (aproximadamente 70 %), incluso cuando la vacuna
inactivada fue completamente ineficaz.
Se están realizando ensayos clínicos para reducir la edad de
administración de Fluzone, una de las vacunas intramusculares
inactivadas, a 2 meses (actualmente aprobada para niños de 6 meses en
adelante) para ayudar a proteger a esta población de alto riesgo, pero no
vacunada. La seguridad y la eficacia de este enfoque siguen siendo
desconocidas.
La profilaxis de la neumonía por Pneumocystis carinii (PCP)
con trimetoprima-sulfametoxazol 3 veces por semana se usa
ampliamente en niños inmunocomprometidos y casi ha erradicado este
organismo en pacientes que reciben tratamientos profilácticos.
El uso de vacunas neumocócica y Hib y la profilaxis con penicilina en
pacientes con enfermedad de células falciformes han ayudado a reducir
la incidencia de infecciones bacterianas en estos niños.
La profilaxis del RSV consiste en inyecciones intramusculares mensuales
de palivizumab a una dosis de 15 mg/kg (volumen máximo, 1 ml por
inyección; es posible que se requieran múltiples inyecciones por
dosis). Actualmente, esta estrategia se recomienda solo para bebés de
alto riesgo (es decir, bebés prematuros y recién nacidos con cardiopatía
congénita). Las inyecciones mensuales durante la temporada de RSV
reducen aproximadamente a la mitad la tasa de enfermedad grave por
RSV que conduce a la hospitalización. Esta costosa terapia por lo
general se restringe a lactantes de alto riesgo, como niños menores de 2
años con enfermedad pulmonar crónica del prematuro, lactantes
prematuros menores de 6 meses (o con otros factores de riesgo) y niños
con cardiopatía congénita importante.
La desnutrición es un factor de riesgo conocido para las infecciones, pero
se ha demostrado que la deficiencia de zinc en particular aumenta el
riesgo de neumonía infantil. En áreas del mundo donde la deficiencia de
zinc es común, la suplementación puede reducir significativamente la
incidencia de neumonía infantil. [ 71 ]
Consultas
La consulta no es necesaria en el cuidado de la mayoría de los niños con
neumonía. Sin embargo, los niños que tienen enfermedades subyacentes
pueden beneficiarse de la consulta con el especialista involucrado en su
cuidado a largo plazo. Por ejemplo, la mayoría de los niños con fibrosis
quística son supervisados por un neumólogo.
La consulta con un especialista en enfermedades infecciosas pediátricas
puede ser apropiada en el tratamiento de un niño con neumonía
persistente o recurrente, y los niños con derrames pleurales o empiema
deben derivarse a un centro médico terciario, donde se puede realizar
una toracocentesis. Este procedimiento se puede realizar en un
departamento de emergencia y puede requerir una consulta de
subespecialidad.
Monitoreo a largo plazo
Aunque algunas neumonías son destructivas (p. ej., adenovirus ) y
pueden causar cambios permanentes, la mayoría de las neumonías
infantiles tienen una resolución radiológica completa. Si persiste una
anomalía significativa, es apropiado considerar una anomalía anatómica.
Se debe realizar una vigilancia longitudinal cuidadosa de los problemas a
largo plazo con el crecimiento, el desarrollo, la otitis, la enfermedad
reactiva de las vías respiratorias y otras complicaciones.

MEDICAMENTO
Resumen de medicamentos
La terapia con medicamentos para la neumonía se adapta a la
situación. Debido a que los agentes etiológicos varían, la elección del
fármaco se ve afectada por la edad del paciente, los antecedentes de
exposición, la probabilidad de resistencia a los fármacos (p. ej.,
neumococo) y la presentación clínica.
Se prefieren los antibióticos betalactámicos (p. ej., amoxicilina,
cefuroxima, cefdinir) para el tratamiento ambulatorio. Los antibióticos
macrólidos (p. ej., azitromicina, claritromicina) son útiles en la mayoría de
los niños en edad escolar para cubrir los organismos atípicos y el
neumococo. Las variaciones locales en la farmacorresistencia microbiana
requieren diferentes enfoques terapéuticos, incluidos los casos causados
por neumococo. Cualquier niño con un resultado positivo en la prueba de
derivado de proteína purificada (PPD) e infiltrado en las radiografías de
tórax requiere pruebas adicionales para tuberculosis y tratamiento
polimicrobiano.
Los agentes que normalmente se usan inicialmente en el tratamiento de
recién nacidos y niños pequeños con neumonía incluyen una
combinación de ampicilina y gentamicina o cefotaxima. La selección de
cefotaxima o gentamicina debe basarse en la experiencia y
consideraciones de cada centro médico específico y en cada
paciente. La terapia combinada proporciona una eficacia antimicrobiana
razonable contra los patógenos que suelen causar infecciones graves en
los primeros días de vida. Otros agentes o combinaciones pueden ser
apropiados para la terapia empírica inicial si se justifica por el rango de
patógenos y susceptibilidades encontrados en un entorno clínico
particular.
El aislamiento de un patógeno específico de un sitio normalmente estéril
en el lactante permite la revisión de la terapia al fármaco que sea menos
tóxico, tenga el espectro antimicrobiano más estrecho y sea más
eficaz. Los intervalos de dosificación de ampicilina, cefotaxima,
gentamicina y otros agentes antimicrobianos generalmente requieren un
reajuste en presencia de disfunción renal.
En un estudio aleatorizado controlado con placebo de 820 pacientes
pediátricos con neumonía leve, los investigadores encontraron que el
tratamiento con amoxicilina oral (50 mg/kg/día) dos veces al día fue tan
eficaz como la amoxicilina administrada 3 veces al día. El fracaso del
tratamiento se produjo en el 23 % del grupo de dos veces al día y en el
22,8 % del grupo de tres veces al día en el análisis por intención de
tratar, y en el 21,3 % y el 20,1 % de estos grupos, respectivamente, en el
análisis por protocolo. Entre los 277 pacientes con neumonía confirmada
radiológicamente, el fracaso del tratamiento ocurrió en el 18,8% de los
pacientes en ambos grupos. [ 72 ]
penicilinas
Resumen de clase
Las penicilinas son antibióticos bactericidas que actúan contra
organismos sensibles a concentraciones adecuadas e inhiben la
biosíntesis de mucopéptidos de la pared celular. Los ejemplos de
penicilinas incluyen amoxicilina (Amoxil, Trimox), penicilina VK y
ampicilina.

Amoxicilina (Amoxil, Trimox)

 Ver información completa de medicamentos
La amoxicilina interfiere con la síntesis de mucopéptidos de la pared
celular durante la multiplicación activa, lo que resulta en actividad
bactericida contra bacterias susceptibles. Este fármaco es un fármaco
apropiado de primera línea en niños en los que existe una fuerte
sospecha de enfermedad neumocócica. La amoxicilina ofrece las
ventajas de ser relativamente apetecible y tener un programa de
dosificación tres veces al día, pero tiene una actividad limitada contra las
bacterias gramnegativas debido a la resistencia.

Ampicilina (Marcillin, Omnipen, Polycillin)

 Ver información completa de medicamentos
La ampicilina tiene actividad bactericida contra organismos susceptibles y
se usa como una alternativa a la amoxicilina cuando los pacientes no
pueden tomar medicamentos por vía oral.

Penicilina VK (Beepen-VK, Pen Vee K)

 Ver información completa de medicamentos
La penicilina VK inhibe la biosíntesis del mucopéptido de la pared celular
y es bactericida contra organismos sensibles cuando se alcanzan
concentraciones adecuadas. Este medicamento es más efectivo durante
la etapa de multiplicación activa, pero las concentraciones inadecuadas
pueden producir solo efectos bacteriostáticos. La penicilina VK se puede
utilizar como una alternativa a la amoxicilina en el tratamiento de
pacientes ambulatorios con neumonía en quienes se sospecha
fuertemente la enfermedad neumocócica, pero tiene una actividad
limitada contra las bacterias gramnegativas.
cefalosporinas
Resumen de clase
Las cefalosporinas están estructural y farmacológicamente relacionadas
con las penicilinas. Inhiben la síntesis de la pared celular bacteriana, lo
que resulta en actividad bactericida. Las cefalosporinas se dividen en
primera, segunda y tercera generación. Las cefalosporinas de primera
generación tienen una mayor actividad contra las bacterias
grampositivas, y las generaciones posteriores tienen una mayor actividad
contra las bacterias gramnegativas y una menor actividad contra las
bacterias grampositivas.

Cefpodoxima (Vantin)
 Ver información completa de medicamentos
La cefpodoxima inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana al unirse
a una o más de las proteínas de unión a la penicilina. El comprimido
debe administrarse con alimentos.

cefprozil (cefzil)
 Ver información completa de medicamentos
Cefprozil se une a una o más de las proteínas de unión a penicilina, que,
a su vez, inhibe la síntesis de la pared celular y produce actividad
bactericida.

Cefdinir (Omnicef)
 Ver información completa de medicamentos
Cefdinir se une a una o más de las proteínas de unión a penicilina, lo
que, a su vez, inhibe la síntesis de la pared celular y produce actividad
bactericida.

Ceftriaxona (Rocephin)
 Ver información completa de medicamentos
La ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generación con actividad
gramnegativa de amplio espectro que detiene el crecimiento bacteriano
al unirse a una o más proteínas de unión a penicilina. La ceftriaxona tiene
menor eficacia contra organismos grampositivos pero mayor eficacia
contra organismos resistentes.

Cefotaxima (Claforan)
 Ver información completa de medicamentos
La cefotaxima es una cefalosporina de tercera generación con espectro
gramnegativo que detiene la síntesis de la pared celular bacteriana, lo
que, a su vez, inhibe el crecimiento bacteriano. Este fármaco tiene una
menor eficacia contra los organismos grampositivos.

Cefuroxima (Zinacef, Ceftin, Kefurox)

 Ver información completa de medicamentos
La cefuroxima es una cefalosporina de segunda generación que
mantiene la actividad grampositiva de las cefalosporinas de primera
generación. Este fármaco agrega actividad contra P. mirabilis, H.
influenzae, E. coli, K. pneumoniae y M. catarrhalis. El estado del
paciente, la gravedad de la infección y la susceptibilidad del
microorganismo causante determinan la dosis y la vía de administración
adecuadas.

Ceftarolina (Teflaro)
 Ver información completa de medicamentos
Cefalosporina betalactámico con actividad contra bacterias aerobias y
anaerobias grampositivas y aerobias gramnegativas. Está indicado en
niños ≥2 meses para el tratamiento de la neumonía bacteriana adquirida
en la comunidad (CABP) causada por cepas sensibles de Streptococcus
pneumoniae (incluidos los casos con bacteriemia
concurrente), Staphylococcus aureus (solo cepas sensibles a la
meticilina), Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae , Klebsiella
oxytoca y Escherichia coli.

Ceftazidima/avibactam (Avycaz)
 Ver información completa de medicamentos
Indicado para el tratamiento de la neumonía bacteriana adquirida en el
hospital y la neumonía bacteriana asociada al ventilador (HABP/VABP)
ahora incluye a pacientes pediátricos a partir de los 3 meses de edad
causadas por los siguientes microorganismos gramnegativos
susceptibles: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Escherichia
coli, Serratia marcescens , Proteus mirabilis, Pseudomonas
aeruginosa y Haemophilus influenzae . 
Avibactam es un inhibidor de la β-lactamasa diazabiciclooctanona, no β-
lactámico. Solo no tiene actividad antibacteriana en dosis clínicamente
relevantes. Cuando se combina con ceftazidima, avibactam protege a la
ceftazidima de la degradación por las enzimas β-lactamasas y amplía
eficazmente el espectro antibiótico de la ceftazidima para incluir muchas
bacterias gramnegativas que normalmente no son susceptibles a la
ceftazidima. 
glicopéptidos
Resumen de clase
Los antiinfecciosos como la vancomicina son efectivos contra algunos
tipos de bacterias que se han vuelto resistentes a otros antibióticos.

Vancomicina (Vancocin)
 Ver información completa de medicamentos
La vancomicina es un antibiótico glicopeptídico tricíclico con acción
bactericida que resulta principalmente de la inhibición de la biosíntesis de
la pared celular. Además, la vancomicina altera la permeabilidad de la
membrana celular bacteriana y la síntesis de ARN. La terapia con
antibióticos debe incluir vancomicina (particularmente en áreas donde se
han identificado estreptococos resistentes a la penicilina) y una
cefalosporina de segunda o tercera generación.
antibióticos macrólidos
Resumen de clase
Los antibióticos macrólidos tienen actividad bacteriostática y ejercen su
acción antibacteriana al unirse a la subunidad ribosómica 50S de los
organismos susceptibles, lo que da como resultado la inhibición de la
síntesis de proteínas.

Eritromicina-sulfisoxazol (Pediazol)
 Ver información completa de medicamentos
La eritromicina es un antibiótico macrólido con un amplio espectro de
actividad que se une a la subunidad ribosómica 50S de la bacteria, lo que
inhibe la síntesis de proteínas. El sulfisoxazol amplía la cobertura de la
eritromicina para incluir bacterias gramnegativas e inhibe la síntesis
bacteriana de ácido dihidrofólico al competir con el ácido
paraaminobenzoico (PABA). La dosis para la combinación de los 2
medicamentos se basa en el componente de eritromicina.

Azitromicina (Zithromax)
 Ver información completa de medicamentos
La azitromicina se usa para tratar infecciones microbianas leves a
moderadas. El sobrecrecimiento bacteriano o fúngico puede resultar con
el uso prolongado de antibióticos.

Claritromicina (Biaxin)
 Ver información completa de medicamentos
La claritromicina inhibe el crecimiento bacteriano, posiblemente
bloqueando la disociación de peptidil t-RNA de los ribosomas, lo que
hace que se detenga la síntesis de proteínas dependientes de RNA.

Eritromicina (EES, E-Mycin, Ery-Tab)

 Ver información completa de medicamentos
La eritromicina inhibe el crecimiento bacteriano, posiblemente
bloqueando la disociación de peptidil t-RNA de los ribosomas, lo que
hace que se detenga la síntesis de proteínas dependientes de RNA. Este
medicamento se usa para el tratamiento de infecciones estafilocócicas y
estreptocócicas. En los niños, la edad, el peso y la gravedad de la
infección determinan la dosis adecuada. Cuando se desea una
dosificación bid, se puede tomar la mitad de la dosis diaria total cada 12
h. Para infecciones más graves, duplique la dosis.
Aminoglucósidos
Resumen de clase
Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas que se utilizan
principalmente para tratar infecciones por gramnegativos. Interfieren con
la síntesis de proteínas bacterianas al unirse a las subunidades
ribosómicas 30S y 50S.

gentamicina
 Ver información completa de medicamentos
La gentamicina es un antibiótico aminoglucósido para la cobertura de
gramnegativos que generalmente se usa en combinación con agentes
contra organismos grampositivos. Cuando se administra por vía
parenteral, este agente ofrece eficacia antimicrobiana contra muchos
patógenos gramnegativos que se encuentran comúnmente en los
primeros días de vida, incluidos E coli, especies de Klebsiella y otros
organismos entéricos, así como muchas cepas de H influenzae no
tipificable.
La gentamicina también tiene una eficacia variable contra algunas cepas
de ciertos organismos grampositivos, como S. aureus, enterococos y L.
monocytogenes. La gentamicina atraviesa menos la barrera
hematoencefálica hacia el SNC y teóricamente presenta un mayor riesgo
de toxicidad renal u ototoxicidad que la cefotaxima y otras cefalosporinas
de tercera generación, que son las alternativas comunes.
La gentamicina se asocia con una aparición mucho menos rápida de
organismos resistentes en un entorno cerrado (p. ej., UCI neonatal) y
tiene una gama más amplia de organismos gramnegativos
susceptibles. Se ha informado que la gentamicina ofrece actividad aditiva
o sinérgica contra los enterococos cuando se usa con ampicilina.
Agentes Antituberculosos
Resumen de clase
Estos agentes se utilizan en el tratamiento de pacientes con TB. Los
agentes antimicobacterianos son un grupo misceláneo de antibióticos
cuyo espectro de actividad incluye especies de Mycobacterium . Se
utilizan para tratar la tuberculosis, la lepra y otras infecciones
micobacterianas.

Isoniazida (Laniazida, Nydrazida)

 Ver información completa de medicamentos
La isoniazida tiene la mejor combinación de eficacia, bajo costo y efectos
secundarios menores de esta clase de medicamentos. La isoniazida
debe ser el agente de primera línea a menos que el paciente tenga
resistencia conocida u otra contraindicación. Los regímenes terapéuticos
de menos de 6 meses demuestran una tasa de recaída inaceptablemente
alta.
Se recomienda la coadministración de piridoxina si se desarrollan
neuropatías periféricas secundarias a la terapia con isoniazida. Se
recomiendan dosis profilácticas de 6-50 mg de piridoxina al día.

Etambutol (Myambutol)
 Ver información completa de medicamentos
El etambutol se difunde en las células micobacterianas en crecimiento
activo, como el bacilo tuberculoso, y altera el metabolismo celular al
inhibir la síntesis de uno o más metabolitos, lo que, a su vez, provoca la
muerte celular.
No se ha demostrado resistencia cruzada; sin embargo, la resistencia a
las micobacterias es común con la terapia anterior. Utilizar etambutol en
estos pacientes en combinación con fármacos de segunda línea que no
hayan sido administrados previamente. Administrar cada 24 horas hasta
que se observe una conversión bacteriológica permanente y una mejoría
clínica máxima. La absorción de este fármaco no se altera
significativamente con los alimentos.

Rifampicina (Rifadin, Rimactane)

 Ver información completa de medicamentos
La rifampicina se usa en combinación con al menos otro fármaco
antituberculoso e inhibe la síntesis de ARN en las bacterias al unirse a la
subunidad beta de la ARN polimerasa dependiente de ADN, que a su vez
bloquea la transcripción del ARN. La duración del tratamiento con
rifampicina es de 6 a 9 meses o hasta que hayan transcurrido 6 meses
desde la conversión a cultivo de esputo negativo.

Estreptomicina
 Ver información completa de medicamentos
El sulfato de estreptomicina se usa en combinación con otros fármacos
antituberculosos (p. ej., isoniazida, etambutol, rifampicina). El período
total de tratamiento para la TB es de un mínimo de 1 año; sin embargo,
las indicaciones para terminar la terapia con estreptomicina pueden
ocurrir en cualquier momento. Se recomienda la estreptomicina cuando
los agentes terapéuticos potencialmente menos peligrosos son ineficaces
o están contraindicados.

pirazinamida
 Ver información completa de medicamentos
La pirazinamida es un análogo de pirazina de la nicotinamida que puede
ser bacteriostático o bactericida contra Mycobacterium tuberculosis,
dependiendo de la concentración del fármaco alcanzada en el sitio de la
infección. Su mecanismo de acción es desconocido.
Para los pacientes susceptibles a los medicamentos, administre durante
los primeros 2 meses de un régimen de tratamiento de 6 meses o
más. Trate a los pacientes resistentes a los medicamentos con
regímenes individualizados.
Agentes Antivirales
Resumen de clase
Estos agentes deben iniciarse temprano para inhibir adecuadamente la
replicación del virus. Esto es difícil porque la situación clínica
generalmente se deteriora a lo largo de varios días, de modo que cuando
la condición del niño es lo suficientemente mala como para requerir
atención médica, la ventana de oportunidad ha pasado.
Desafortunadamente, la resistencia al oseltamivir surgió en los Estados
Unidos durante la temporada de influenza 2008-2009; los CDC emitieron
recomendaciones provisionales revisadas para el tratamiento antiviral y
la profilaxis de la influenza. Por lo tanto, se recomienda el zanamivir
(Relenza) como la opción inicial para la profilaxis o el tratamiento antiviral
cuando se sospecha una infección o exposición a la influenza A. Las
recomendaciones completas están disponibles en los CDC.

Ribavirina (virazol)
 Ver información completa de medicamentos
La ribavirina inhibe la replicación viral al inhibir la síntesis de ADN y ARN
y es eficaz contra el RSV, el virus de la influenza y el virus del herpes
simple. Sin embargo, ha habido poca evidencia para demostrar que la
ribavirina tiene mucho beneficio clínico en un entorno hospitalario.

Oseltamivir (Tamiflu)
 Ver información completa de medicamentos
El oseltamivir inhibe la neuraminidasa, que es una glicoproteína en la
superficie del virus de la influenza que destruye el receptor de
hemaglutinina viral de una célula infectada. Al inhibir la neuraminidasa
viral, el oseltamivir disminuye la liberación de virus de las células
infectadas y, por lo tanto, la propagación viral. Este fármaco ha sido
eficaz para el tratamiento de la infección por influenza A o B y se
administra dentro de las 40 h posteriores al inicio de los síntomas.
Desafortunadamente, la resistencia al oseltamivir surgió en los Estados
Unidos durante la temporada de influenza 2008-2009; los CDC emitieron
recomendaciones provisionales revisadas para el tratamiento antiviral y
la profilaxis de la influenza. Por lo tanto, se recomienda el zanamivir
(Relenza) como la opción inicial para la profilaxis o el tratamiento antiviral
cuando se sospecha una infección o exposición a la influenza A. Las
recomendaciones completas están disponibles en los CDC.
Una alternativa de segunda línea es una combinación de oseltamivir más
rimantadina, en lugar de oseltamivir solo. Los datos de vigilancia de la
influenza local y las pruebas de laboratorio pueden ayudar al médico con
respecto a la elección del agente antiviral.

Zanamivir (Relenza)
 Ver información completa de medicamentos
Zanamivir es un inhibidor de la neuraminidasa, que es una glicoproteína
en la superficie del virus de la influenza que destruye el receptor de
hemaglutinina viral de la célula infectada. Al inhibir la neuraminidasa viral,
se reduce la liberación de virus de las células infectadas y la propagación
viral. Zanamivir es efectivo contra la influenza A y B y se administra por
inhalación a través de un dispositivo de inhalación oral Diskhaler. Los
discos de aluminio circulares que contienen ampollas de 5 mg de
medicamento se insertan en el dispositivo de inhalación suministrado.

Aciclovir (Zovirax)
 Ver información completa de medicamentos
El aciclovir inhibe la actividad de HSV-1 y HSV-2 y es el fármaco de
elección para el tratamiento de la neumonía en niños con virus del
herpes (p. ej., herpes simple, varicela). Los pacientes experimentan
menos dolor y una resolución más rápida de las lesiones cutáneas
cuando se usan dentro de las 48 horas posteriores al inicio de la
erupción.
Vacunas
Resumen de clase
Además de evitar los contactos infecciosos, la vacunación es el principal
modo de prevención. Las vacunas proporcionan inmunidad a una
enfermedad al estimular la formación de anticuerpos y pueden matarse o
atenuarse en vivo.

Vacuna contra el virus de la influenza (Fluzone)

 Ver información completa de medicamentos
La vacuna contra la influenza se recomienda para niños a partir de los 6
meses de edad. Las 2 formas de la vacuna son (1) una vacuna
inactivada (varios productos), administrada como inyección intramuscular
y (2) una vacuna atenuada adaptada al frío (FluMist; MedImmune),
administrada como aerosol nasal, que actualmente solo tiene licencia
para personas de 2 a 49 años.

Vacuna antineumocócica conjugada 13-valente

(PCV13, Prevnar)
 Ver información completa de medicamentos
La vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (proteína contra la
difteria CRM197; Prevnar) contiene epítopos para 13 cepas diferentes.