HC CONSULTA

INGRESO
Nombre -- años
Antes de iniciar examen del paciente:
● Niega tener tos

● Niega tener dificultad respiratoria
● Niega picos febriles cuantificados
● Niega contacto con personas sospechosas o confirmadas para
infección por COVID-19
● Niega contacto con extranjeros o personas que hayan salido de la
ciudad en los últimos 14 días
● Niega haber salido de la ciudad en los últimos 14 días
Antecedentes:
● Patológicos:
● Farmacológicos:
● Alérgicos:
● Toxicológicos:
● Quirúrgicos:
● Traumáticos:
● Familiares:
Motivo de consulta “”
Enfermedad actual: Paciente de
- Edad
- Aparición
- Localización
- Intensidad
- Característica
- Irradiación
- Agravante
- Atenuante
- Episodios previos
Examen físico
Se atiende paciente con todas las protecciones personales contra COVID19
Paciente en aceptables condiciones generales, consciente, colaborador,

ubicado en las 3 esferas, alerta e hidratado.
Signos vitales
➢ Presión arterial: 125/80 mmHg, acostada, en el brazo derecho y
tranquila
➢ Pulso: 66 pulsaciones por minuto, 2° grado, rítmico, igual, y simétrico
➢ Frecuencia cardiaca: 66 latidos por minuto, medición auscultatoria
➢ Saturación de Oxígeno: 95
➢ Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto, sentada
➢ Temperatura: 35,6ºC axilar derecho, corregida.
Cabeza y cuello: mucosas hidratadas, pupilas normorreactivas, sin cianosis

ni ictericia, cuello móvil, sin masas
Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular

conservado, sin agregados.
Abdomen: blando, sin dolor a la palpación, sin signos de irritación

peritoneal, sin masas, sin megalias.
Extremidades: pulsos periféricos presentes, llenado capilar menor de dos

segundos, sin edemas.
Neurológico: sin déficit motor ni sensitivo aparente.
Análisis
Paciente de -- años,
-----------------------------------------------------------------------------------------
TRIAGE
Paciente masculino/femenino de ++ años, sin antecedentes de

importancia, consulta por cuadro clínico de *** de evolución, consistente en
++
Paciente en buenas condiciones generales, sin signos de dificultad

respiratoria, alerta, orientado en las tres esferas, sin signos de
deshidratación. afebril, Cardiopulmonar normal, abdomen sin alteraciones,
sin déficit neurológico aparente; Con cuadro clínico compatible *** , En el
momento sin criterios de ingreso intrahospitalario, se redirecciona al
servicio de consulta externa; se dan recomendaciones y signos de alarma
para consultar por urgencias. se le explica al paciente conducta y manejo
quién dice entender, aceptar y referir.
Antes de iniciar la atención, se realiza el siguiente interrogatorio:
-Niega síntomas respiratorios tipo congestión nasal, tos, dolor de garganta,

dificultad para respirar
-Niega contacto con pacientes con síntomas como los descritos
anteriormente
-Niega contacto con personas con sospecha o diagnóstico confirmado con

COVID 19
-Niega viajes recientes a sitios con circulación de COVID-19.
En caso tal de presentar síntomas respiratorios llamar a las líneas

3207972613 - o a la línea hospitalaria 8531020
Se comenta paciente con comité institucional Covid, según lineamientos

del Ministerio de Salud e INS no entra en definición de caso sospechoso o
probable para infección por nuevo coronavirus (COVID-19), Se pasa a sala
general.
RADIOGRAFÍA de TÓRAX
Placa centrada, bien penetrada, sin alteraciones óseas, no atrapamiento de

aires, no cardiomegalia, no se observa la presencia de patrones
congestivos alveolares, no consolidaciones, no masas ni megalias, ángulos
costo y cardiofrénicos sin alteraciones
HC CONSULTA
Antes de iniciar la atención, se realiza el siguiente interrogatorio:
-Niega síntomas respiratorios tipo congestión nasal, tos, dolor de garganta,

dificultad para respirar
-Niega contacto con pacientes con síntomas como los descritos

anteriormente
-Niega contacto con personas con sospecha o diagnóstico confirmado con
COVID 19
-Niega viajes recientes a sitios con circulación de COVID-19.
Antecedentes:
- Patológicos: Negativos
- Quirúrgicos: Negativos
- Alérgicos: Negativos
- Gineco Obstétricos: Menarca: años , GAP CV , Ciclos 30/ 5,

FUM: ,planifica con . FUC .
- Toxicológicos: Negativos
- Familiares: Negativos
- Medicamentos: Negativos
Examen físico:

deshidratación. afebril, colaborador con el interrogatorio y examen físico
Normocéfalo, escleras anictéricas, isocória normorreactiva bilateral,

mucosas rosadas e hidratadas; orofaringe sin alteraciones.
Otoscopia bilateral sin alteraciones
Cuello simétrico, sin adenopatías ni masas, sin distensión yugular
Tórax normoexpansible, no doloroso a la palpación costal, sin tirajes; ruidos

cardiacos rítmicos sin soplos o desdoblamientos, murmullo vesicular
conservado sin sobreagregados en ambos campos pulmonares
Abdomen blando, peristaltismo presente y normal, no doloroso a la

palpación, sin masas ni megalias, sin signos de irritación peritoneal
Extremidades sin edemas, llenado capilar menor de 2 seg, pulsos
periféricos conservados, sin déficit neurovascular
Neurológico sin déficit motor o sensitivo aparente
Paciente de años, sin antecedentes de importancia, consulta por cuadro

clínico
en el momento estable hemodinámicamente, sin signos clínicos de sris, al

examen físico
Se dan recomendaciones y signos de alarma para consultar por urgencias.

se le explica al paciente conducta y manejo quién dice entender, aceptar y
referir
*****examen neurológico: alerta, orientado en las 3 esferas, euprosexico,

nomina, repite y evoca, sin disartria. pares craneales: pupilas isocóricas de 3
mm, normorreactivas, reflejo directo y consensual conservado,
movimientos oculares sin alteraciones, sensibilidad facial conservada, sin
asimetría facial, pares bajos sin alteraciones, tono normal, sin atrofias,
fuerza muscular conservada en las 4 extremidades, rot ++/++++ en las 4
extremidades, reflejo plantar flexor bilateral, sin alteraciones en
sensibilidad superficial, fondo de ojo sin papiledema, sin signos de
irritación meníngea.
***** sin crisis recientes, sin ideas de hetero o auto agresión, sin
alucinaciones auditivas ni visuales,
****Paciente quien estuvo hospitalizada por Medicina interna, quien da de

alta el dia 24/05/2020 , pero se suspende el alta por estado de emergencia
nacional por pandemia covid 19 y el estado de cuarentena obligatoria
decretado por el gobierno nacional y en el que se establece limitación para
la circulación vial por el territorio nacional y por lo tanto no hay
condiciones para el retorno de los pacientes a su municipio de origen.
******Tiene pendiente autorización ante la EPS para el traslado del paciente
a su municipio de residencia.
En el momento paciente refiere encontrarse en buenas condiciones

generales, tolerando vía oral, sin nuevos síntomas.
Se concilian medicamentos para manejo del paciente. En espera de

traslado definitivo.
****REALIZAR PRUEBA RT PCR PARA DETECCIÓN MOLECULAR DE

CORONAVIRUS POR ASPIRADO NASOFARÍNGEO
*****se inicia manejo antibiótico. para manejo médico, según respuesta clínica se evaluará
requerimiento de manejo quirúrgico. por estado de emergencia se considera realización solo
de procedimientos quirúrgicos urgentes.
******Se comenta paciente con comité institucional Covid, según

lineamientos del Ministerio de Salud e INS no entra en definición de caso
sospechoso o probable para infección por nuevo coronavirus (COVID-19),
Se pasa a sala general.
****PREPARAR SUERO MIXTO ASÍ: 500 CC DE DAD AL 10% + 500 CC DE

SSN AL 0.9% Y PASAR A 150 CC/HORA.
**Neumonía ambulatoria
Amoxicilina 500mg VO cada 6 horas por 7 dias
Azitromicina 1gr VO cada dia por 3 dias
Prednisolona 10mg cada dia por 10 dias
Omeprazol 20mg cada dia
Salbutamol 2 puff cada 6 horas
Bromuro de ipratropio 2 puff cada 8 horas
INGRESO MATERNA
URGENCIAS
Nombre__, ___ años, residente en _____, estado civil ___, grado de escolaridad ___, edad
gestacional por FUM/ecografía, G P A C, FUP, CPN #
Pareja: edad ___, grado de escolaridad ___

Motivo de consulta: " "
Enfermedad actual: __ gestante de __ semanas por eco/FUM, consulta por cuadro de
Movimientos fetales __, contracciones ____
Niega síntomas urinarios, niega síntomas gastrointestinales, niega dolor abdominal, niega
fiebre, niega flujo vaginal, niega sangrado vaginal. Refiere que se está tomando los
micronutrientes.
Antecedentes:
-Patológicos:
-Alérgicos:
-Quirúrgicos:
-Toxicológicos:
-Ginecoobstetricos: G P A C , FUP ___, FUM __, ciclos regulares, planificación __
Antecedentes familiares:
-Preeclampsia __
Examen físico:
Signos vitales PA FC FR SO2 T°
Buenas condiciones generales, alerta, orientada en las 3 esferas, hidratada, sin

signos de dificultad respiratoria
Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, pupilas normoreactivas, mucosas húmedas.
Cardiopulmonar: simétrico sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos de

buena intensidad sin soplos, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares
sin agregados.
Abdomen: globoso por útero grávido, AU, feto único cefálico dorso, FCF _, dinámica uterina,
sin dolor a la palpación
Tacto vaginal: vagina normotérmica, cuello posterior, largo, OCE cerrado.
Extremidades:simétricas, sin edemas, pulsos periféricos conservados, llenado capilar distal

menor a dos segundos. Sin déficit neurovascular.
Neurológico: sin déficit motor ni sensitivo aparente

Paraclínicos
Imágenes
Análisis:
Nombre__, ___ años, residente en _____, estado civil ___, grado de escolaridad
___, edad
gestacional por FUM/ecografia, G P A C, FUP, # CPN
Pareja: edad ___, grado de escolaridad ___
Motivo de consulta: “”
Enfermedad actual: __ gestante de __ semanas por eco/FUM, consuta por cuadro

de
Movimientos fetales __, contracciones ____
Niega sintomas urinarios, niega sintomas gastrointestinales, niega dolor

abdominal, niega
fiebre, niega flujo vaginal, niega sangrado vaginal. Se esta tomando los
micronutrientes.
Antecedentes:
-Patologicos:
-Alergicos:
-Quirurgicos:
-Toxicologicos:
-Ginecobstetricos: G P A C , FUP ___, FUM __, ciclos regulares, planificacion __
Antecedentes familiares:
-Preeclampsia __
Resultados:
Examen fisico:
Buenas condicioens generales, consciente, alerta, orientado
Mucosa oral rosada e hidratada
Torax simetrico sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos ritmicos sin
soplos,
murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreagregados
Abdomen globoso por utero gravido, AU, feto unico cefalico dorso, FCF _,
dinamica uterina,
sin dolor a la palpacion
Tacto vaginal __
Extremidades simetricas, sin edemas, pulsos perifericos conservados, llenado

capilar menor
a dos segundos
Neurologico sin deficit motor ni sensitivo aparente
Analisis:
EVOLUCIÓN MATERNA
EVOLUCION MATERNA
Nombre__, __ años, en su día _ de hospitalización
Diagnósticos:
En tratamiento con:
-
Subjetivo: Paciente refiere sentirse mejor.
Niega fiebre, síntomas respiratorios, dolor abdominal, contracciones, pérdidas vaginales,

sangrado vaginal, síntomas urinarios irritativos, niega síntomas o cambios en el hábito
gastrointestinal. Refiere movimientos fetales positivos.
Examen físico:
Buenas condiciones generales, alerta, orientada en las 3 esferas, hidratada, sin signos de
dificultad respiratoria
Normocéfala, sin lesiones en cuero cabelludo. Escleras anictéricas, conjuntivas
rosadas y húmedas. Boca húmeda, sin lesiones, orofaringe sana.
Tórax normoexpansible, simétrico sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos

rítmicos de buena intensidad sin soplos, audibles en todos los focos, murmullo vesicular
conservado en ambos campos pulmonares sin ruidos sobreagregados.
Abdomen globoso por útero grávido, AU, feto único cefálico dorso, FCF _, dinámica uterina,
sin dolor a la palpación
Tacto vaginal : vagina normotérmica, cuello posterior, largo, OCE cerrado.
Extremidades simétricas, sin edemas, pulsos periféricos conservados, llenado capilar distal
menor a dos segundos. Sin déficit neurovascular.
Neurológico sin déficit motor ni sensitivo aparente
Resultados:
Análisis:
Recomendaciones: (reposo en casa, deambulación normal en casa). Consultar por

urgencias si presenta: dolor abdominal fuerte o sensación de contracciones, fiebre,
sangrado vaginal o Salida de líquido, no percepción de movimientos fetales por más de 2
hrs, dolor de cabeza intenso, visión borrosa) control por consulta en 8 días.
NOTA ATENCIÓN DE PARTO - MEDICINA GENERAL

Paciente en expulsivo, se traslada a sala de parto, posición de litotomía
Previa asepsia y antisepsia, feto en occipito anterior, se dirige pujo materno
FCF:
Se atiende parto vértice espontáneo
Sin circulares a cuello
Se aplica Oxitocina IM DU con alumbramiento del hombro anterior
Hora de nacimiento: Sexo ino, se realiza contacto piel a piel con la madre
Se seca y estimula al recién nacido
Se pinza el cordón después del minuto
Se entrega a personal de enfermería según protocolo para la atención

inicial y aplicación de profilaxis umbilical y oftálmica
Se toma muestra de sangre de cordón umbilical para hemoclasificación y

TSH neonatal
Se procede con alumbramiento activo, placenta completa tipo Schultze
Se revisa canal vaginal y útero, se extraen coágulos en moderada cantidad
Útero tónico, bien contraído
Desgarro grado
Se explica a la madre procedimiento a realizar
Se infiltra con lidocaína cc
Se corrige desgarro con catgut cromado
Se verifica hemostasia
No quedan gasas en vagina
Sangrado aproximado de cc
No complicaciones
Recién nacido: Hora: Sexo: ino, peso gr, talla cm, PC cm, PT cm, PA cm
Apgar 8/10 al minuto, 10/10 a los 5 minutos

Placenta completa tipo Schultze
Líquido amniótico claro
Diuresis: Meconio:
VIH
VDRL
AgHBs
SGB latencia de ruptura
Certificado #
Ordenes post parto:
- Traslado a recuperación y traslado a piso en 2 horas
- Dieta normal en 2 horas
- Interconsulta pediatría y vacunación
- Acetaminofen
- Vigilar loquios e involución uterina
- Deambulación asistida en 4 horas
- Solicito TSH y hemoclasificación
- Control de signos vitales y avisar cambios
- Oxitocina ampolla 10U IM con la salida del hombro anterior, continuar SS

0.9% + 10 U de oxitocina para pasar a 125cc/h
----------------------------------------------------------------------------
paciente en expulsivo, se traslada a sala de parto, se ubica en
posicion de litotomia, previa asepsia antisepsia de zona perineal, se
explica y conduce pujo, madre poco colaboradora, requiere episiotomia

medial, se protege perine, se atiende parto vertice espontaneo bajo
pujo dirigido, se obtiene producto de sexo masculino vivo 12:00 en
presentacion cefalico, se extrae hombro anterior luego posterior, se
procede a pinzar y cortar cordon umbilical a los 2 minutos, se realiza
toma de tsh neonatal de cordon umbilical, se procede a realizar
alumbramiento activo de placenta con maniobra de traccion contra
traccion, se extrae placenta completa tipo schultze, se reviza con
adecuada insercion de cordon, cotiledones completos. se revisa canal
sin desgarros, se corrige episiotomia con vicril 2-0 con previa
infiltracion de lidocaina, sin complicaciones, presenta sangrado
moderado, se realiza masaje uternino bimanual y se ordena oxitocina 10
unids im y 10 ui en infusion, con buena respuesta. utero bien
contraido infraumbilical. sin sangrado.
sangrado total 200 cc aprox.
parto sin complicaciones.
nota de recien nacido
paciente de sexo masculino, producto de primer embarazo
presentacion cefalico
nacimiento a las 12:00
apgar 7/10 al minuto y 9/10 a los 5 minutos.
peso 3060gr talla 51cm pc 35cm pt 34cm pa 33 cm
llanto vigoroso, activo, reactivo, de buen tono, rosado, sin
dificultad respiratoria, no tirajes, no cianosis, no aleteo, no se
observan deformidades mayores evidentes al examen fisico, ruidos
cardiacos ritmicos sin soplos, mv conservado sin sobreagregados.
genitales masculinos normoconfigurados

paciente con adecuada adaptacion neonatal, sin esfuerzo respiratorio.
se estimula lactancia materna temprana
ordenes médicas:
1. hospitalización conjunta madre - hijo
2. dieta libre en 2 horas posterior al parto
3. deambulación por el servicio
4. csv y sagrado vaginal cada 15 minutos durante 2 horas, luego cada
30 minutos por 2 horas, luego cada 2 horas
5. acetaminofen 1 gr vo cada 8 horas
6. oxitocina 10 ui en 500 cc s 0.9% para 4 horas y 10 unids im
7. vitamina k 1 mg al recien nacido im
8. profilaxis ocular y umbilical con gentamicina
9. hemoclasificacion y tsh neonatal
10.iniciar pai
11.valoracion del recien nacido por pediatria
NOTA DE ATENCIÓN DE PARTO.
Se evalúa paciente a las XX:XX, con dilatación de X y membranas rotas con salida de
líquido X, se dan instrucciones.
A las XX:XX se reevalúa, está en expulsivo y se traslada a sala de parto, se verifica

fetocardia en rango seguro a intervalos de 5 minutos. Previa asepsia y antisepsia y con
goteo de oxitocina a X se dirige pujo y se observa polo cefálico, se protege periné, no se
realiza episiotomía. A las XX:XX nace producto por parto en vértice espontáneo. Se deja en
contacto piel a piel y se pinza cordón al minuto. Es de sexo X, con peso X, talla X, perímetro
cefálico X, apgar de X al minuto y de X a los 5 minutos. Se toma muestra de cordón. Se
pasan 10 UI de oxitocina intravenosas y se inicia masaje uterino. Con maniobra de tracción-
contratracción se realiza alumbramiento activo a los 3 minutos donde se obtiene placenta
tipo Schultze con cotiledones completos. Se realiza revisión manual del canal y se
encuentra X que se corrige con X.
Se dan instrucciones a la madre que tiene los siguientes signos vitales: FC, FR, PA y SaO2,
está sin sangrado. Se pasa a sala de observación conjunta por 2 horas, se estimula
lactancia materna exclusiva.
Órdenes postparto normal:

1. Traslado conjunto a hospitalización en 2 horas
2. Dieta normal
3. Control de signos vitales cada 6 horas
4. Oxitocina 10 UI intramuscular ya
5. Dejar infusión de 10 UI de oxitocina en 500 cc de SSN para pasar en 4 horas
6. Acetaminofén 1 gr VO cada 8 horas
7. Vigilar sangrado, loquios e involución uterina
8. Lactancia materna exclusiva
9. Deambulación asistida en 4 horas
Neonato
10. Valoración del neonato por pediatría
11. Profilaxis ocular y aseo umbilical
12. Vitamina K 1 mg IM dosis única
13. TSH y hemoclasificación neonatal
14. Vacunación
NOTA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO
Paciente nace a las 00:44 horas, sexo masculino, Al nacer llora de inmediato, con adecuada
adaptación neonatal espontánea, APGAR al minuto de 9/10, APGAR 10/10 a los 5 minutos,
se realizó profilaxis ocular con gentamicina gotas 1 en cada ojo, además se aplicó Vitamina
K IM, se toman medidas antropométricas: Peso 3.350 gr, Talla 50 cm, PC 34 cm, PT 33 cm,
PA 30 cm, pendiente eliminar y meconiar.
Paciente alerta, reactivo a los estímulos, fontanelas normotensas, cabeza integra, simétrica,
sin cefalohematoma ni caput, cara simétrica, sin alteraciones, orejas normas configuradas,
normas implantadas, reflejo de succión presente, con cuello móvil, sin masas ni asimetrías,
sin rigidez, tórax normoconfigurado, con adecuado patrón respiratorio, sin retracciones ni
tirajes, se expande simétricamente, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular
conservado, sin agregados, abdomen con ónfalo dentro de la normalidad, blando,
depresible, no aparenta ser doloroso a la palpación, genitales masculinos
normoconfigurados, arcos de movimiento conservados, buen tono, no hay edemas, llenado
capilar menor de 2 segundos, espalda sin lesiones, adecuada succión, se deja con su
madre en lactancia materna.
Plan:
Valoración del neonato por pediatría

Profilaxis ocular y aseo umbilical
Vitamina K 1 mg IM dosis única ocular
TSH y hemoclasificación neonatal
Vacunación
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO
“Crecimiento y desarrollo”
**** , de ** años y ** meses, asiste a control de crecimiento y desarrollo,

traido por **** . tel *** , Reside en el barrio *** , convive con *** .
Relata que ha estado bien, elimina y realiza deposiciones normales. está en

guardería refiere que le va muy bien, comparte con los compañeros.
alimentación adecuada y normal para la edad, con buena tolerancia.
vacunas completas según pai se valora carnet. mascotas: perro, sin signos
ni síntomas de enfermedad referidos al momento por el acompañante,
desparasitado *** meses.
Antecedentes:
- Perinatales: Producto de la ** gestación, PVE/Cesárea a las *** semanas,

peso ** y talla ** ; buena adaptación neonatal, alta temprana conjunto a la
madre; niega hospitalizaciones.
Examen físico:

respiratoria, alerta, orientado, reactivo a los estímulos, sin signos de
deshidratación. afebril.



Peso: 15. 2 kg
Talla: 106 cm
Perimetro cefalico: 49cm
Perímetro torácico: 52 cm
Perímetro abdominal: 51cm
Perímetro braquial: 17cm
PC/E: Adecuado
P/E: Adecuado
P/T: Adecuado
T/E: Adecuado
Escala abreviada desarrollo: se evidencia adecuado desarrollo psicomotor y

psicosocial. puntaje: 120
motricidad fina:
motricidad gruesa:
audición lenguaje:
personal social:
Paciente menor de edad quien acude a control de crecimiento y desarrollo
en buenas condiciones generales, asintomático, afebril, hidratado, activo,
reactivo, sin hallazgos patológicos de importancia al examen físico, no
signos de maltrato, paciente con crecimiento según curvas de
crecimiento adecuado para la edad, buen desarrollo psicomotriz según
escala de neurodesarrollo. debe continuar controles. se da educación para
la adecuada estimulación del desarrollo del niño como el ejercicio, además,
se brinda educación sobre la importancia de consumir alimentos ricos en
fibra, frutas y verduras, se recuerda la importancia de seguir en los
controles de crecimiento y desarrollo. se les da educación sobre la
importancia de la higiene bucal y de los dientes, se explica sobre los signos
de alarma por los cuales consultar: fiebre, diarreas persistentes,
intolerancia a la vía oral, entre otros. **no se formula**, se da cita de
control de crecimiento y desarrollo para dentro de *** meses.
Vitamina A: abrir (romper) las 2 capsulas y sacar el contenido (polvo o

líquido), verterlo (echarlo) en un tetero o jugo revolver y dar vía oral, dosis
única
Sulfato Ferroso: dar 18 gotas cada dia via oral, no mezclar con lácteos
(derivados de la leche ni leche) enjuagar la boca después de darlo.
Albendazol: dar 20 cc vía oral en ayunas, no dar lácteos (derivados de la

leche ni leche) por 4 horas.
dar 3.5cc cada 12 horas vía oral por 3 días, suspender y a los 15 días dar 3.5cc
cada 12 horas vía oral por un solo dia.
dar 1 tab cada 24 horas vía oral por 3 días, suspender y a los 15 días dar 1 tab
cada 24 horas vía oral por un solo dia.
-----------------------------------------------
se llama usuario en múltiples ocasiones se parlantea, se realiza búsqueda

activa por el hospital y no se logra ubicar, se revisa con facturación, pero el
paciente no aparece, se da por cancelada la cita médica, por inasistencia a
pesar de haber facturado.
INGRESO A JOVEN SANO MUJER
“”
*nombre* ** años de edad. reside en el barrio ***, convive con ***. Estudios:
***. Ocupación: **. soltera Tel: ***. casa familiar con todos los servicios
públicos.
Refiere sentirse bien, tiene un proyecto vida estructurado, no problemas

con la autoestima, acepta su imagen corporal. niega ser víctima de abuso
sexual y/o violencia intrafamiliar. refiere esquema de vacunas completo
según PAI. última desparasitada hace un mes. valorada por odontología
hace un mes.
Antecedentes:

FUM: ,planifica con . FUC . IVS años. refiere 1 compañero sexual hasta
ahora. Sin diagnóstico previo de ITS.
Examen físico:





Paciente femenina de *** años; signos vitales estables, sin alteraciones

perceptibles al examen físico, sin signos de anemia, peso y talla adecuados
IMC: ***. Plan se ingresa a programa detección alteraciones del joven, se
apoya y refuerza proyecto de vida. se dan recomendaciones de
autocuidado y estilos de vida saludables, se indica autoexamen de senos
cada mes si presenta alteración consultar a médico. uso de condón para
evitar ITS. Realizar citología cada año. Se aclaran dudas, se ordenan
exámenes de ITS. solicitar cita de control de programa en un año. entrega
orden de laboratorio para exámenes y revisar resultados por médico. se
da formula con desparasitante.
INGRESO A JOVEN SANO HOMBRE
**Nombre** ** años de edad. Reside en el barrio ***, convive con **.

Estudios: **. Ocupación: **. Soltera/casada/unión libre. Tel: ***. casa familiar
con todos los servicios públicos.

hace un mes.
Antecedentes:
- Sexuales: IVS** años, Refiere 1 compañero sexual hasta ahora. Sin

diagnóstico previo de ITS.
Examen físico:




Paciente masculino de *** años; con signos vitales estables, sin alteraciones
perceptibles al examen físico, sin signos de anemia, peso y talla adecuados
IMC:*** . plan se ingresa paciente a programa detección alteraciones del
joven, se apoya y refuerza proyecto de vida. se dan recomendaciones de
autocuidado y estilos de vida saludables, se educa sobre el uso de condón
para evitar ITS. se aclaran dudas, se ordenan exámenes de ITS como
pesquisa se llena consentimiento informado. solicitar cita de control de
programa en un año. se da formula con antiparasitario, entrega orden
de laboratorio para exámenes y revisar resultados por médico. se
explica dice entender y aceptar.
INGRESO A JOVEN SANO ( NIÑO)
**nombre** ** años de edad. Reside en el barrio ***, asiste en compañía de

***, convive con ***. Estudios: ***. Ocupación: **, Tel: **.

hace un mes.
Antecedentes:
- Sexuales: IVS ** años. Refiere ** compañero sexual hasta ahora. Sin


Examen físico:






Paciente menor de edad, signos vitales estables, sin alteraciones
perceptibles al examen físico, sin signos de anemia, peso y talla adecuados.
plan se ingresa paciente a programa detección alteraciones del joven, se
apoya y refuerza proyecto de vida. se dan recomendaciones de
autocuidado y estilos de vida saludables, se aclaran dudas, solicitar cita de
control de programa en un año. se entrega formula con desparasitante.
INGRESO A PLANIFICACIÓN FAMILIAR
“”
**nombre** ** años de edad. Reside en el barrio **, convive con **.

Estudios: **. ocupación: ***. soltera/casada/unión libre. Tel: ***. casa familiar
con todos los servicios públicos.
Planifica con *****, adecuada adherencia y tolerancia; Refiere sentirse bien,

tiene un proyecto vida estructurado, no problemas con la autoestima,
acepta su imagen corporal. niega ser víctima de abuso sexual y/o violencia
intrafamiliar.
Antecedentes:
- Gineco Obstétricos: Menarca: años , GAPCV , Ciclos 30/ 5,

Examen físico:






ACOS
Paciente femenina en buenas condiciones generales, asintomática, sin

antecedentes de importancia, al examen físico sin hallazgos patológicos,
signos vitales estables, afebril, se explican métodos de planificación
familiar, la importancia de acudir a controles, se decide continuar
planificación con anticonceptivos orales, con buena adherencia y
tolerancia, refiere que continuará con este método de planificación, se
formula, entiende y acepta, se dan recomendaciones y signos de alarma.
continuar controles. próximo en tres meses con enfermería.
Recomendaciones
Entregar con pie negativa, gracias.
el primer mes protege de embarazo en un 50% debe utilizar método de

barrera ( condón)
aplicar el 1er dia de su sangrado menstrual y continuar cada mes en la

misma fecha.
la responsabilidad del método depende de usted y la efectiva con el

cumplimiento de la aplicación mensual.
JADELLE
Paciente de ** años, femenina en buenas condiciones generales,

asintomática, sin antecedentes de importancia, al examen físico sin
hallazgos patológicos, signos vitales estables, se da consejería sobre los
métodos de planificación familiar, la importancia de acudir a controles, se
decide dar orden de inserción de anticonceptivo subdérmico jadelle, se
da formula con método hormonal inyectable, en espera de autorización
de procedimiento y método de planificación definitivo. se da orden de
prueba de embarazo, entiende y acepta, se dan recomendaciones y signos
de alarma. continuar controles.
RETIRO JADELLE y nueva inserción

métodos de planificación familiar, la importancia de acudir a controles, se
decide dar orden de retiro de anticonceptivo subdérmico jadelle y de
inserción de anticonceptivo subdermico jadelle, se da formula con
método hormonal inyectable, en espera de autorización de procedimiento
y método de planificación definitivo. se da orden de prueba de embarazo,
entiende y acepta, se dan recomendaciones y signos de alarma. continuar
controles. próximo en tres meses con enfermería.
IMPLANON

métodos de planificación familiar, la importancia de acudir a controles, la
paciente decide método subdermico implanon, se da orden de
inserción de anticonceptivo subdermico implanon, se da formula con
método hormonal oral (sinovul), en espera de autorización de
procedimiento y método de planificación definitivo subdermico
implanon. se da orden de prueba de embarazo, entiende y acepta, se dan
recomendaciones y signos de alarma. continuar controles.
INGRESO ADULTO SANO MUJER
**Nombre** ** años de edad. Reside en el barrio *** del municipio de santa

fe de antioquia, convive con ***. Estudios: ***. Ocupación: **. Tel: **.
Refiere sentirse bien, no problemas con la autoestima, acepta su imagen

corporal. no problemas con la autoestima, acepta su imagen corporal.
niega ser víctima de abuso sexual y/o violencia intrafamiliar. última
desparasitada hace varios años.
Antecedentes:
FUM: ,planifica con . FUC . Última mamografía.
Examen físico:





Paciente femenina de ** años, se ingresa paciente al programa detección

alteraciones del adulto sano, se indica autoexamen de senos cada mes si
presenta alteración consultar al médico. realizar citología cada año. se da
educación sobre hábitos, se recuerda hábitos saludables de vida en
relación a manejar dieta adecuada, baja en grasa, disminución del sodio,
control de harinas y aumento de frutas y verduras, disminución de carnes
rojas, no consumo de alimentos procesados, ni embutidos. evitar gaseosas,
y productos enlatados. se educa en la importancia del ejercicio como parte
del manejo de la enfermedad y su valor en la protección cardiaca, se
recuerda la frecuencia e importancia de los controles se dan instrucciones
sobre signos y síntomas de alarma para la enfermedad cardiovascular y
consultar por urgencias cuando sea necesario o presente síntomas.
(cefalea, mareo, vértigo, dolor precordial, visión borrosa, desaliento, etc). Se
aclaran dudas, se ordenan exámenes del programa. solicitar cita de
control de programa cada 5 años. se entrega formula para
desparasitación se entrega orden de laboratorio para exámenes y
revisar resultados por médico, se ordena toma seriada de la presión
arterial.
INGRESO ADULTO SANO HOMBRE
**Nombre** ** años de edad. Reside en el barrio ***, convive con ***.

Estudios:****. Ocupación: ***. Tel: ***.

según PAI. última desparasitada hace un mes. Tamizaje de PSA
Antecedentes:
- Sexuales: IVS ** años, Refiere 1 compañero sexual hasta ahora. Sin

Examen físico:





Paciente masculino de ** años; se ingresa paciente al programa detección

alteraciones del adulto sano, se da educación sobre hábitos, se recuerda
hábitos saludables de vida en relación a manejar dieta adecuada, baja en
grasa, disminución del sodio, control de harinas y aumento de frutas y
verduras, disminución de carnes rojas, no consumo de alimentos
procesados, ni embutidos. evitar gaseosas, y productos enlatados. se educa
en la importancia del ejercicio como parte del manejo de la enfermedad y
su valor en la protección cardiaca, se recuerda la frecuencia e importancia
de los controles se dan instrucciones sobre signos y síntomas de alarma
para la enfermedad cardiovascular y consultar por urgencias cuando sea
necesario o presente síntomas como: cefalea, mareo, vértigo, dolor
precordial, visión borrosa, desaliento, etc. se aclaran dudas, se ordenan
exámenes del programa solicitar cita de control de programa cada 5 años.
se entrega formula para desparasitación, debe solicitar cita de revisión
cuando tenga los resultados de los exámenes
INGRESO A ENFERMEDADES CRÓNICAS
**Nombre** ** años de edad, reside en el barrio ***, soltera/casado/unión

libre, convive con ***, Teléfono ***, escolaridad: ***, oficios: ****.
Asiste a control de enfermedades crónicas solo/ acompañado por .por

antecedentes de **** en tratamiento con ***
Realiza poca actividad física, regulares hábitos en la alimentación con

frutas y verduras y poca sal, azúcar y harinas, niega cefalea niega síntomas
generales, no síntomas en otorrino, no neurológicos. no endocrinos, no
respiratorios, o cardíacos, no gastrointestinales, no genitales, no vasculares,
no osteomusculares, niega tabaquismo y cocinar con leña, sin
hospitalizaciones recientes. Refiere que toma su medicación, asiste
regularmente a los controles.
última valoración por medicina interna: no evaluado
última valoración por oftalmología: no evaluado.
última valoración por nutrición clínica: no evaluado
Antecedentes:

Paraclínicos:
hemoleucograma: hb: , hto: %, leucocitos: , neutrófilos: %, linfocitos: %,

plaquetas: .colesterol total: . HDL: . triglicéridos:. ldl:. creatinina: glucosa:
uroanálisis: normal. sin proteinuria, sin glucosuria, cetonas negativos, sin
bacterias. ECG normal, --- lpm, ritmo sinusal, eje normal, pr --- mseg, qrs --
mseg. sin signos evidentes de bloqueos ni de hipertrofias.
TFG por CKD-EPI:
Perímetro abdominal
Paciente de 52 años, con ap de hta e hipotiroidismo en tto con enalapril

5x1, hctz 25 x 1, levotiroxina 75 ug*, asiste en buenas condiciones generales,
niega síntomas anginosos, afebril, sato2: 96% ambiente, signos vitales
estables, cifras tensionales en metas, con adherencia al tratamiento, con
IMC:30. 7 obesidad tipo i, perímetro abdominal:91 cm, TFG:84. 7, fondo
de ojo bilateral: relacion av: 2/2. 5, con exudados no hemorragias, rscsrs sin
soplos, mv conservado sin ruidos patológicos, snc sin déficit aparente, sin
otros hallazgos patológicos al examen físico, s/s valoración con
oftalmología, nutrición y medicina interna, s/s exámenes de control,
hba1c y tsh, se aumenta dosis de enalapril 5 mg*2, resto continúa igual
manejo médico, se hace énfasis en hábitos de vida saludable. por las
condiciones sociales y económicas del paciente, se sugiere que las
interconsultas se autoricen para el HSJD de Santa Fe de Antioquia. se
explica dice entender y aceptar.
buena adherencia al tratamiento, buen estado emocional, dieta

hiposódica e hipograsa y hábitos adecuados, realiza deporte
ocasionalmente, se explica la importancia de continuar periódicamente
con los controles de riesgo cardiovascular, se da educación sobre hábitos,
se recuerda hábitos saludables de vida en relación a manejar dieta
adecuada, baja en grasa, disminución del sodio, control de harinas y
aumento de frutas y verduras, disminución de carnes rojas, no consumo de
alimentos procesados, ni embutidos. evitar gaseosas, y productos
enlatados. se educa en la importancia del ejercicio y su valor en la
protección cardiovascular y control de peso, se dan instrucciones sobre
signos y síntomas de alarma para asistir a urgencias cuando sea necesario
o presente síntomas. (cefalea, mareo, vértigo, dolor precordial, visión
borrosa, desaliento, etc). cita control de RCV en 1 mes con resultado de
exámenes. paciente con riesgo cardiometabólico moderado.
---------------
TELECONSULTA ENFERMEDADES CRÓNICAS
SE REALIZA TELECONSULTA POR ESTADO DE CONTINGENCIA POR

COVID 19 Y EL ESTADO DE CUARENTENA OBLIGATORIA DECRETADO
POR EL GOBIERNO NACIONAL
Realiza poca actividad física, regulares hábitos en la alimentación con

frutas y verduras y poca sal, azúcar y harinas, niega cefalea niega síntomas
generales, no síntomas en otorrino, no neurológicos. no endocrinos, no
respiratorios, o cardíacos, no gastrointestinales, no genitales, no vasculares,
no osteomusculares, niega tabaquismo y cocinar con leña, sin
hospitalizaciones recientes. Refiere que toma su medicación, asiste
regularmente a los controles.
última valoración por medicina interna: no evaluado

última valoración por oftalmología: no evaluado.
última valoración por nutrición clínica: no evaluado
Antecedentes:

Paciente de 52 años, con AP de hta e hipotiroidismo en tto con enalapril

5x1, hctz 25 x 1, levotiroxina 75 ug*, Se realiza teleconsulta por estado de
contingencia por pandemia COVID 19, refiere adherencia al tratamiento,
se realiza transcripción de formula médica, se solicita valoración con
oftalmología, nutrición y medicina interna, s/s exámenes de control,
hba1c y tsh, se hace énfasis en hábitos de vida saludable. por las
condiciones sociales y económicas del paciente, se sugiere que las
interconsultas se autoricen para el HSJD de Santa Fe de Antioquia. cita
control de RCV en 1 mes con resultado de exámenes. paciente con
riesgo cardiometabólico moderado. se explica dice entender y aceptar.
RECOMENDACIONES
buena adherencia al tratamiento, buen estado emocional, dieta

hiposódica e hipograsa y hábitos adecuados, realiza deporte
ocasionalmente, se explica la importancia de continuar periódicamente
con los controles de riesgo cardiovascular, se da educación sobre hábitos,
se recuerda hábitos saludables de vida en relación a manejar dieta
adecuada, baja en grasa, disminución del sodio, control de harinas y
aumento de frutas y verduras, disminución de carnes rojas, no consumo de
alimentos procesados, ni embutidos. evitar gaseosas, y productos
enlatados. se educa en la importancia del ejercicio y su valor en la
protección cardiovascular y control de peso, se dan instrucciones sobre
signos y síntomas de alarma para asistir a urgencias cuando sea necesario
o presente síntomas. (cefalea, mareo, vértigo, dolor precordial, visión
borrosa, desaliento, etc).
-----
*****según resolución 0412 y guías rias del min de salud y protección social,
los pacientes del programa de rcv tienen derecho a valoración por
especialistas 1 vez al año, favor autorizar órdenes y no colocar barreras
administrativas en el manejo integral de los pacientes.
*****paciente con dependencia total para su abc, con clase funcional

disminuida, requiere uso de pañales permanentes talla m 3 unidades para
cada dia, para control de excretas, disminuyendo el riesgo de
comorbilidades mayores y mejorar la calidad de vida de la paciente, s/s
autorizar este insumo a la eps
TRANSCRIPCIÓN
omar de jesus con 54 años de edad, residente en la zona urbana llano de bolivar sector las lomitas
del municipio de santa fe de antioquia, trabajador del municipio. estado civil casado, raza mestizo,
nivel educativo bachiller, asiste solo a control de diabetes, en manejo con metformina 850 x 3,
losartan 50 x 1, glargina 40u al dia y glulisina 8 unidades preprandiales ordenado por med interna. el
usuario asiste con formula rechazada por la funcionaria daniela ospina de la farmacia de colsubsidio
quien argumenta que el paciente requiere para la dosis aplicada de insulina 6 frascos para los 3
meses. se reitera que el paciente utiliza 40 ui sc cada dia por lo que al mes (30 días) se gasta 1200 ui
sc, por los tres meses que se autoriza el tratamiento utilizaría 3600 ui sc de insulina glargina, la
presentación de la insulina glargina en frasco trae 100 ui/ml y viene con 10 ml se realiza la operación
matemática y el resultado es que cada frasco de insulina contiene 1000 ui de insulina glargina,
retomando el caso del paciente, se entiende que con 4 frascos es suficiente para su tratamiento y le
quedan (sobran) 400ui porque solo requiere 3600 ui para los 3 meses, es necesario unir conceptos
para evitar retrasos y aumentar gastos y pérdida de tiempo en el paciente. por lo que solicito a
nueva eps aclarar el asunto y definir si se va a entregar más insulina de la que requiere el paciente o
se va a continuar según criterio médico y cantidad solicitada, la cual es suficiente para el paciente
en cuestión. muchas gracias. att médico que firma la historia clínica.
realizar los exámenes 15 días antes de la cita con el internista y

presentarle los resultados
"INGRESO A CONTROLES PRENATALES"
CONTROL # 1
FEMENINA DE 23 AÑOS, BACHILLER, AMA DE CASA, QUIEN CONVIVE CON

SU PAREJA TOMÁS GUTIÉRREZ DE 33 AÑOS, JORNALERO, CONVIVEN EN
UNIÓN LIBRE HACE 8 AÑOS, EN VEREDA LAS AZULES, TEL: 3145017546,
PACIENTE NIEGA ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE IMPORTANCIA,
ANTECEDENTES GO: FUM: 25/12/2015, CICLO REGULAR, 28/5, PLANIFICABA
CON PÍLDORAS ANTICONCEPTIVAS, G3P2A0V2, REFIEREN QUE
ANTERIOR PARTO FUE VAGINAL EL 27/02/2009, SIN COMPLICACIONES,
PESO DEL PRODUCTO:3210 GR, TALLO:52CM, ANT QUIRÚRGICO:
APENDICITIS. NIEGA ALERGICOS, NIEGA ANTECEDENTES FAMILIARES DE
IMPORTANCIA: PADRE HIPERTENSO, ACTUALMENTE EN BUENAS
CONDICIONES GENERALES, ASINTOMÁTICA, NIEGA DOLOR ABDOMINAL,
PÉRDIDAS VAGINALES, TRAE REPORTE DE PRUEBA DE EMBARAZO DEL
DIA 08/04/2016: POSITIVO, REFIERE SENTIRSE BIEN EMOCIONALMENTE,
NIEGA MALTRATO FAMILIAR, MALTRATO PSICOLÓGICA, ACUDE PARA
INGRESO A CONTROL PRENATAL. TRAE REPORTE DE PARACLÍNICOS:
HEMOGRAMA: LEUCO: 11. 5, HB: 12. 4, HTO: 36. 7, PLA: 284. 000, NEUTRO: 79,
LINFO: 16, GLUCEMIA: 73. PENDIENTE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA QUE SE LA
REALIZARÁ HOY A LAS 2 PM, REFIERE QUE LE ORDENARON OTROS
PARACLÍNICOS LOS CUALES NO LE REALIZARON HASTA NO CONFIRMAR
EMBARAZO.
• ¿DURANTE EL ÚLTIMO AÑO, FUE GOLPEADA, ABOFETEADA, PATEADA,

O LASTIMADA FÍSICAMENTE DE OTRA MANERA?NO
• ¿DESDE QUE ESTÁ EMBARAZADA, HA SIDO GOLPEADA, ABOFETEADA,

PATEADA, O LASTIMADA FÍSICAMENTE DE ALGUNA MANERA?NO
• ¿DURANTE EL ÚLTIMO AÑO, FUE FORZADA A TENER RELACIONES

SEXUALES? NO
DURANTE EL MES PASADO, ¿SE HA SENTIDO TRISTE, DEPRIMIDA O SIN

ESPERANZA CON FRECUENCIA? NO
• DURANTE EL MES PASADO, ¿HA PERMANECIDO PREOCUPADA POR

TENER POCO INTERÉS O PLACER PARA HACER LAS COSAS COTIDIANAS?
NO
FEMENINA DE 23 AÑOS, MULTIGESTANTE, HEMOCLASIFICACIÓN A+, CON

EMBARAZO POR FUM 15+4 SEMANAS, FPP: 27/07/2018, BACHILLER,
ESTUDIANTE DE MEDICINA HASTA EL SEGUNDO SEMESTRE, AMA DE
CASA, QUIEN CONVIVE CON SU PAREJA DIEGO ANDRÉS MUÑOZ DE 23
AÑOS, OFICIAL DE CONSTRUCCIÓN, CONVIVEN EN UNIÓN LIBRE HACE 5
AÑOS, EN EL BARRIO LLANO DE BOLIVAR, PROCEDENTE DE VENEZUELA,
TEL: 3003980833, PACIENTE NIEGA ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE
IMPORTANCIA, ANTECEDENTES GO: FUM: 20/10/2018, CICLO REGULAR,
28/5, NO PLANIFICABA. G4P2A1V2, REFIEREN QUE ANTERIOR PARTO FUE
VAGINAL EL 30/12/2015, COMPLICACIONES TUVO ROTURA UTERINA CON
ANEMIA AGUDA, POR LO QUE DESEA REALIZARSE LA TUBECTOMIA AL
FINALIZAR EL EMBARAZO, PESO DEL PRODUCTO:3500 GR, TALLA:53CM,
ANT QUIRÚRGICO: NIEGA. NIEGA ALERGICOS, QUIEN INGRESA A
CONTROL PRENATAL EN BUENAS CONDICIONES GENERALES,
ASINTOMÁTICA, SIGNOS VITALES ESTABLES. IMC:33. 9 OBESIDAD TIPO I,
UTERO GRAVIDO, AU: 14CM, FCF: 152 LPM, MVF:-, NO ACTIVIDAD UTERINA,
NO SE PERCIBEN PÉRDIDAS VAGINALES. SIN ALTERACIONES
PERCEPTIBLES AL EXAMEN FÍSICO. SE ORDENAN PARACLÍNICOS DE
INGRESO RESTANTES, SE SOLICITA ECO TV OBSTÉTRICA Y VALORACIÓN
POSTERIOR POR GO, PSICOLOGIA, ODONTOLOGIA.
FEMENINA DE 25 AÑOS, CON EMBARAZO POR FUM DE 5+5 SEMANAS

FPP: 06/10/2018, CURSO HASTA 5TO DE PRIMARIA, AMA DE CASA,
CONVIVE CON PAREJA CRISTO VARGAS DE 27 AÑOS
HEMOCLASIFICACIÓN O+, AGRICULTOR, UNIÓN LIBRE HACE 14 MESES,
VEREDA EL PESCADO, TEL: 3192999900, AP: DMG EN EMBARAZO
ANTERIOR, ANTECEDENTES GO: PACIENTE RH- RECIBIÓ Rhesuman EN EL
ÚLTIMO EMBARAZO, FUM: 31/12/2017, CICLO REGULAR, 28/4,PLANIFICÓ
HASTA OCT/17 CON CYCLOFEM, G4P2M2A0V2, ANT QUIRÚRGICO: NIEGA.
NIEGA ALERGICOS, AF: PADRE HIPERTENSO, MADRE: DM2,
ASINTOMÁTICA, NIEGA DOLOR ABDOMINAL Y PÉRDIDAS VAGINALES, PIE
DEL 08/02/2018: POSITIVA, REFIERE SENTIRSE BIEN EMOCIONALMENTE,
NIEGA MALTRATO FAMILIAR Y PSICOLÓGICO, SIN PARACLÍNICOS DE
INGRESO.
SIGNOS VITALES ESTABLES. IMC:36.6 OBESIDAD TIPO 2, ABDOMEN

BLANDO NO DOLOROSO, NO SE PERCIBEN PÉRDIDAS VAGINALES. SIN
ALTERACIONES PERCEPTIBLES AL EXAMEN FÍSICO. SE ORDENAN
PARACLÍNICOS DE INGRESO RESTANTES, SE SOLICITA ECO TV
OBSTÉTRICA Y VALORACIÓN POSTERIOR POR GO, PSICOLOGIA,
ODONTOLOGIA.
SE DILIGENCIA CLAP, SE EXPLICA RESULTADOS DE EXÁMENES, SE

HACEN RECOMENDACIONES PARA EVITAR PRIMO INFECCIÓN DE
TOXOPLASMOSIS, SE EDUCA SOBRE ITS Y EL USO DEL PRESERVATIVO, SE
EXPLICA LA IMPORTANCIA DE LOS CONTROLES Y DE LOS
MICRONUTRIENTES, SE SUGIERE TRAER ACOMPAÑANTE, SE EXPLICAN
SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR AL SERVICIO DE URGENCIAS SE
ENTREGA POR ESCRITO Y VERBAL: DOLOR DE CABEZA, ZUMBIDOS EN
LOS OÍDOS, MAREOS, PÉRDIDA DE CONOCIMIENTO, SANGRADO
VAGINAL O SALIDA DE LÍQUIDO, AUSENCIA O DISMINUCIÓN DE
MOVIMIENTOS FETALES, HINCHAZÓN EN CARA Y MANOS, ARDOR AL
ORINAR, FLUJO VAGINAL DE OLOR DESAGRADABLE AMARILLO O VERDE,
CONTRACCIONES UTERINAS. SE RECUERDA LA IMPORTANCIA DE LA
LACTANCIA MATERNA DURANTE LOS PRIMEROS 6 MESES DE VIDA DEL
BEBÉ Y COMPLEMENTARIA HASTA LOS 2 AÑOS, SE DESPEJAN DUDAS EN
CUANTO A LA GESTACIÓN, Y EL PROCESO DE PARTO, SE DAN
INDICACIONES PARA PREPARARSE PARA EL PARTO Y EL PUERPERIO, SE
LE DA A CONOCER LA RUTA DE ATENCIÓN EN CASO DE ABUSO O
VIOLENCIA CONTRA LA MUJER, SE LE INFORMAN SOBRE LOS DERECHOS
EN LA PRESENTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD. SE INCENTIVA A
ACUDIR AL CURSO PSICOPROFILÁCTICO REALIZADO EN EL AUDITORIO
DE NUESTRA INSTITUCIÓN LOS DÍAS VIERNES A LAS 10 AM. SE INFORMA
SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA VALORACIÓN POR ODONTOLOGÍA Y
VACUNACIÓN A LA SEM 16: INFLUENZA Y SEM 26 PARA LA DPT
SE EXPLICAN CUIDADOS GENERALES, SE ACLARAN DUDAS. LA PACIENTE

DICE COMPRENDER Y ACEPTAR CONDUCTA. CONTROL EN UN MES CON
MÉDICO.
ASESORÍA LECHE MATERNA
SE BRINDA ASESORÍA A LA MATERNA ACERCA DE LA IMPORTANCIA DE

LA LACTANCIA MATERNA, SE EXPLICA QUE. LA SUPERIORIDAD DE LA
LECHE MATERNA HA SIDO DEMOSTRADA CIENTÍFICAMENTE COMO EL
ALIMENTO IDEAL Y NATURAL PARA EL RECIÉN NACIDO Y EL LACTANTE,
LOS SEIS PRIMEROS MESES DE VIDA DE MODO EXCLUSIVO, Y COMO
COMPLEMENTO DE OTROS ALIMENTOS LOS DOS PRIMEROS AÑOS DE
VIDA, CONOCIÉNDOSE HOY QUE SUS EFECTOS BENÉFICOS SE
PROLONGAN HASTA LA VIDA ADULTA. LA LECHE MATERNA ES MUY
NUTRITIVA Y FÁCIL DE DIGERIR, TIENE DEFENSAS CONTRA LAS
INFECCIONES, PROTEGE A LOS NIÑOS DE MUCHAS ENFERMEDADES, NO
SÓLO MIENTRAS SON AMAMANTADOS SINO TAMBIÉN EN ÉPOCAS
POSTERIORES DE LA VIDA, LE ASEGURA EL MEJOR DESARROLLO, ES
HIGIÉNICA, PRÁCTICA, ECOLÓGICA, GRATUITA Y GARANTIZA UN VÍNCULO
AFECTIVO SUPERIOR MADRE-HIJO QUE A LARGO PLAZO DISMINUYE EL
RIESGO DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR. DESPUÉS DE BRINDAR LA
EXPLICACIÓN, PACIENTE AFIRMA ENTENDER Y ACEPTAR.
ASESORÍA SOBRE VIH
SE BRINDA ASESORÍA A LA MATERNA ACERCA QUE ES EL VIH, SIDA Y EL

PORQUÉ ES NECESARIA LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA: EL VIH ES UN
VIRUS QUE ATACA EL SISTEMA INMUNOLÓGICO DE LOS SERES
HUMANOS, UNA VEZ QUE EL VIH ENTRA EN EL CUERPO ATACA
LENTAMENTE. CON EL PASO DEL TIEMPO DEBILITA EL SISTEMA
INMUNOLÓGICO, EVITANDO QUE COMBATA EFICIENTEMENTE LAS
INFECCIONES. EL VIH ES UN TIPO DE VIRUS LLAMADO RETROVIRUS Y EL
SIDA ES CUANDO UNA PERSONA HA ADQUIRIDO EL VIH, EL ORGANISMO
REACCIONA TRATANDO DE COMBATIR LA INFECCIÓN, PRODUCIENDO
ANTICUERPOS CONTRA EL VIH, SE TRANSMITE POR MEDIO DE: A TRAVÉS
DE LA SANGRE, FLUIDOS VAGINALES, SEMEN Y LECHE MATERNA DE
PERSONAS CON VIH. TENER SEXO PENETRATIVO (ANAL O VAGINAL)
DESPROTEGIDO (SIN CONDÓN) CON UNA PERSONA VIH POSITIVA
AUNQUE NO SE VEA ENFERMA. A TRAVÉS DEL SEXO ORAL; SI HAY
HERIDAS ABIERTAS EN LA BOCA O ENCÍAS SANGRANTES (GINGIVITIS).
NACER DE UNA MADRE VIH POSITIVA O SER AMAMANTADO POR UNA
MUJER VIH POSITIVA.RECIBIR UNA TRANSFUSIÓN DE SANGRE CON VIH.
FEMENINA DE 19 AÑOS, PRIMIGESTANTE, CON EMBARAZO POR FUM 17+4

SEMANAS, FPP: 29/07/2018, BACHILLER, AMA DE CASA, PAREJA VLADIMIR
CLAVIJO DE 30 AÑOS, CONDUCTOR, UNIÓN LIBRE, RESIDE EN EL BARRIO
LLANO DE BOLÍVAR, TEL: 3146271990, PACIENTE NIEGA AP,
ANTECEDENTES GO: FUM: 22/10/2017, CICLO REGULAR, 28/4, NO
PLANIFICABA. G1P0A0, MENARCA: 12 AÑOS, IVS 16 AÑOS, CITOLOGÍA NO
SE HA REALIZADO, COMPAÑEROS SEXUALES: 2, NIEGA ITS, QX:NIEGA.
NIEGA ALERGICOS, AF: ABUELO DM2 IR, ACTUALMENTE EN BUENAS
CONDICIONES GENERALES, ASINTOMÁTICA, NIEGA DOLOR ABDOMINAL,
PÉRDIDAS VAGINALES, REFIERE SENTIRSE BIEN EMOCIONALMENTE,
NIEGA MALTRATO FAMILIAR, MALTRATO PSICOLÓGICA, ACUDE PARA
INGRESO A CONTROL PRENATAL.NO TIENE PARACLINICOS NI PIE.
SIGNOS VITALES ESTABLES. IMC:20.8 NORMAL, ÚTERO GRÁVIDO, AU: 16
CM, FCF: 153 LPM, MVF:-, NO ACTIVIDAD UTERINA, NO SE PERCIBEN
PÉRDIDAS VAGINALES. SIN ALTERACIONES PERCEPTIBLES AL EXAMEN
FÍSICO. SE ORDENAN PARACLÍNICOS DE INGRESO RESTANTES, SE
SOLICITA ECO TV OBSTÉTRICA Y VALORACIÓN POSTERIOR POR GO,
PSICOLOGIA, ODONTOLOGIA.
FEMENINA DE 24 AÑOS, SECUNDIGESTANTE, CON EMBARAZO POR FUM

17+4 SEMANAS, FPP: 29/07/2018, 9NO DE BACHILLERATO, AMA DE
CASA,CONVIVE CON SU PAREJA EN UNIÓN LIBRE RESIDE VEREDA LA
MILAGROSA, TEL: 3502401816, NIEGA AP, ANTECEDENTES GO: FUM:
15/12/2018, CICLO REGULAR 28/4, NO PLANIFICABA. MENARCA: 12 AÑOS,
IVS 18 AÑOS, CITOLOGÍA AGOSTO DE 2017 DICE RESULTADO NORMAL,
COMPAÑEROS SEXUALES: 4, NIEGA ITS, G3P1A1, REFIEREN QUE
ANTERIOR PARTO FUE VAGINAL EL 01/06/2013, SIN COMPLICACIONES,
PESO DEL PRODUCTO:3000GR, TALLO:49 CM, QX: NEGATIVO, NIEGA
ALERGICOS, AF: NIEGA, NIEGA DOLOR ABDOMINAL, PÉRDIDAS
VAGINALES, TRAE REPORTE DE PRUEBA DE EMBARAZO DEL DIA
16/02/2018: POSITIVO, NO TIENE PARACLÍNICOS. SIGNOS VITALES
ESTABLES. IMC:22.6 NORMAL, ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO, AUN:
NO CUANTIFICABLE, FCF: NO AUDIBLE POR ESTE MÉTODO, MVF:-, NO
ACTIVIDAD UTERINA, NO SE PERCIBEN PÉRDIDAS VAGINALES. SE
ORDENAN PARACLÍNICOS, SE SOLICITA ECO TV OBSTÉTRICA Y
VALORACIÓN POSTERIOR POR GO, PSICOLOGIA, ODONTOLOGIA.
REVISIÓN DEL RECIÉN NACIDO
lactante masculino de 5 días de vida en compañía de madre quien refiere

que paciente rnt nacido por cesárea debido a macrosomía fetal, sin
complicaciones. paeg (peso: 3100 gr, talla: 54 cm. ), apgar 8/10 a los 5 mnts.
producto de tercera gestación de 37+4 semanas . recibiendo lactancia
materna exclusiva, con buena succión, micción y deposición normales,
niega fiebre, vómito y diarrea, refiere que la saca todos los días al sol, niega
sintomatología alguna o antecedente de importancia ni perinatales ni
familiares, refiere que se le aplicó la vacunas al nacimiento tiene carnet,
tiene pendiente reporte de tsh y hemoclasificación.
examen físico: normocéfalo, fontanela anterior normotensa, reflejo rojo bilateral

presente, boca sin lesiones, paladar íntegro. cuello móvil, simétrico. tórax
simétrico, sin retracciones costales. ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos.
pulmonar con murmullo vesicular limpio, sin agregados. abdomen sin defectos
de línea media, onfalo seco, sano. pulsos femorales simétricos, buena intensidad.
caderas estables, sin clicks. genito urinario: normoconfigurados, sin lesiones, ano
tónico. extremidades móviles, simétricas, bien perfundidas. neurológico: activo,
reactivo, buen tono, reflejos primarios presentes. piel ictérico, sin lesiones
paciente lactante masculino de 5 dias de nacido por parto vaginal en

buenas condiciones generales en el momento, afebril, recibiendo lactancia
materna exclusiva, micción y posición normales, se explica que debe
exponer al niño al sol con la cara cubierta al menos 30 minutos diarios, se
explica la importancia de la lactancia materna exclusiva se informa que a
partir del mes de vida debe iniciar controles de crecimiento y desarrollo, se
dan recomendaciones y signos de alarma para acudir a urgencias como:
convulsiones, fiebre que no cede analagesicos, somnolencia, letargia se ve
mal, empeora, vomita todo, no tolera vía oral. debe registrarlo y llevar
documentos a la eps para la afiliación y el ingreso a crecimiento y
desarrollo.
CONTROL POSPARTO
“”
femenina de 20 años, postparto de 5 días, postparto pve del 17. 02. 2018
con 37+3 semanas. no complicaciones maternas ni en el recién nacido,
paciente g3p2c1v3, o+, reside en el barrio la maquea tel:8534547, convive
con padre e hijos, refiere que se hizo 7 controles prenatales, en santa fe de
antioquia, sin problemas, refiere sentirse bien actualmente, asintomática,
febril, leve dolor en herida de la cesárea, refiere sangrado vaginal escaso,
no fétido, buena producción de leche materna, se le realizó tubectomia,
refiere que acude a revisión posparto.
paciente en buenas condiciones generales, estable hemodinámicamente

consciente, alerta, orientado, hidratado, afebril, con signos vitales estables,
sin déficit neurológico, ni signos de dificultad respiratoria,. c/c:
normocéfalo, pupilas normorreactivas a la luz, reflejo fotomotor y
consensual positivos, conjuntivas normocrómica , mucosa oral húmeda ,
otoscopia: reflejo luminoso presente en ambas conductos auditivos,
faringe y amígdalas normotróficas, sin placas, no escurrimiento posterior,
úvula centrada, cuello móvil c/p: tórax simétrico senos normoconfigurados
con pezones con buena secreción láctea, sin signos de infección, , ruidos
cardiacos rítmicos sin soplos ni agregados, ruidos respiratorios con
murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares sin
sobreagregados , abd: ruidos intestinales positivos, blando, depresible, no
dolor a la palpación, no megalias, no signos de irritación peritoneal, puño
percusión bilateral negativa, y involucion uterina adecuada infraumbilical
g/u: con loquios serosos, ext: eutróficas, arcos de movimientos conservados
pulsos presentes, no edemas, llenado capilar distal conservado, arcos de
movimiento conservados , neuro: sin déficit sensitivo ni motor aparente
paciente en postparto de 5 días de evolución en buen estado general,

asintomática, afebril, con buena evolución del mismo, actualmente con
buena producción de leche, niega dolor abdominal, leve sangrado vaginal
no fétido, refere que se le aplicó primera dosis de medroxiprogesterona, se
explican la importancia de planificación familiar, se informa que debe
ingresar a dichos controles en 1 mes, lactancia materna exclusiva durante los 6
primeros meses de vida a libre demanda, no dar otros alimentos, estimulación en
lactancia materna, signos de alarma explicados para consultar en urgencias los cuales
dice entender, se da formula de sulfato ferroso por 3 meses, autoexamen de mama, toma
anual de citología cervicovaginal. recomendaciones alimentarias, estilo de vida saludable.
REVISIÓN DE CITOLOGÍA
Femenina de 46 años, acude sola, a revisión de citología cervicouterina
realizada el dia 13/02/2020: asc-us (células escamosas atípicas de
significado indeterminado), refiere que es primer resultado que reporta así,
paciente actualmente refiere sentirse en buenas condiciones generales,
refiere síntomas urinarios irritativos,disuria y tenesmo vesical, refiere
antecedentes go: fum: Enero/2020, planifica con DIU, ciclo menstrual
irregular, sin alteraciones, niega antecedentes patológicos Ca de mama
izquierda en tratamiento con quimioterapia, niega alergia, u otros.
paciente femenina quien ingresa en buenas condiciones generales,

asintomática,para revisión de citología cervicouterina la cual por primera
ocasión reporta alterada, al examen físico sin hallazgos positivos, se explica
que por ser primer resultado alterado indeterminado se debe realizar un
control en 6 meses para vigilar evolución, además por síntomas urinarios
se ordena citoquímico y parcial de orina, consultar nuevamente con
resultados. y se explica.
EXAMEN DE AGUDEZA VISUAL
paciente de 4 años quien acude en compañía de madre para realización

de examen de agudeza visual, actualmente asintomático, en buenas
condiciones generales, datos personales, signos vitales y examen físico
anotados en consulta inmediatamente anterior.
paciente a quien se le realiza examen de agudeza visual que no evidencia

alteraciones, agudeza visual en ambos ojos 20/25, motricidad de músculos
oculares conservadas, respuesta pupilar conservada, se dan
recomendaciones y continuar controles de agudeza visual. se dan signos
de alarma.
paciente de 45 años quien acude sola para realización de examen de

agudeza visual, actualmente asintomático, en buenas condiciones
generales, datos personales, signos vitales y examen físico anotados en
consulta inmediatamente anterior.
paciente a quien se le realiza examen de agudeza visual que no evidencia

alteraciones, agudeza visual en ambos ojos 20/20, motricidad de músculos
oculares conservadas, respuesta pupilar conservada, se dan
recomendaciones y continuar controles de agudeza visual. se dan signos
de alarma.
CERTIFICADO MÉDICO
PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS, O+, CONVIVE EN UNIÓN LIBRE CON

SU PAREJA, RESIDE EN BARRIO JESÚS EN SANTAFE DE ANTIOQUIA, TEL:
3117112576, QUIEN ACUDE PARA REALIZACIÓN DE VALORACIÓN MÉDICA
GENERAL, PACIENTE ASINTOMÁTICO, PACIENTE SIN ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS DE IMPORTANCIA, REFIERE ANTECEDENTES
QUIRÚRGICOS DE VARICOCELE, NIEGA ALERGIA, NIEGA ANTECEDENTES
FAMILIARES, NIEGA TÓXICOS, ACTUALMENTE REFIERE BUENOS HÁBITOS
ALIMENTICIOS, MICCIÓN Y DEPOSICIONES SIN ALTERACIONES. ACUDE
SOLICITANDO UN CERTIFICADO DE BUENA SALUD.
PACIENTE MASCULINO DE 27 AÑOS, O+, CONVIVE EN UNIÓN LIBRE CON

SU PAREJA, RESIDE EN BARRIO JESÚS EN SANTAFE DE ANTIOQUIA, TEL:
3117112576, QUIEN ACUDE PARA REALIZACIÓN DE VALORACIÓN MÉDICA
GENERAL, PACIENTE ASINTOMÁTICO, PACIENTE SIN ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS DE IMPORTANCIA, REFIERE ANTECEDENTES
QUIRÚRGICOS DE VARICOCELE, NIEGA ALERGIA, NIEGA ANTECEDENTES
FAMILIARES, NIEGA TÓXICOS, ACTUALMENTE REFIERE BUENOS HÁBITOS
ALIMENTICIOS, MICCIÓN Y DEPOSICIONES SIN ALTERACIONES. ACUDE
SOLICITANDO UN CERTIFICADO DE BUENA SALUD, AL EXAMEN FÍSICO
PACIENTE CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO, GLASGOW 15/15, AFEBRIL,
HIDRATADO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN DOLORES,
O EDEMAS, SIN DATOS CLÍNICOS IMPORTANTES QUE IMPIDAN EJERCER
CUALQUIER LABOR O CONTACTO CON OTRAS PERSONAS. SE ENTREGA
CERTIFICADO MÉDICO.
INGRESO MÉDICO A ITS.
INGRESO MÉDICO A ITS. MASCULINO DE 58 AÑOS, SIN AP CONOCIDOS, NI

ALERGICOS, RESIDE EN EL BARRIO BUGA, TEL: 8531887-3145193512,
ESTUDIOS: HASTA 7MO DE BACHILLERATO, IVS: 15 AÑOS, COMPAÑERAS
SEXUALES 10, CONSULTA PARA REVISIÓN DE EXÁMENES. SEROLOGÍA
REACTIVA 64 DILS, SE EXPLICA QUE EL EXAMEN ESTÁ POSITIVO. TIENE
VIH 1 Y 2 NEGATIVO, NO TRAE HEP B. NIEGA SÍNTOMAS EN REGIÓN DE
GENITALES, NIEGA DISPAREUNIA, SECRECIONES URETRALES, REFIERE
UN BROTE EN REGIÓN DEL CUELLO QUE MEJORÓ ESPONTÁNEAMENTE,
NIEGA DOLOR DE CABEZA Y CONVULSIONES. NO OTROS SÍNTOMAS. SE
INTERROGA A PACIENTE SOBRE SI TIENE COMPAÑERA SENTIMENTAL EN
EL MOMENTO A LO CUAL NIEGA Y DICE QUE EN EL MOMENTO NO TIENE
VIDA SEXUAL ACTIVA. POR ESTE MOTIVO NO SE ORDENA TRATAMIENTO
A LOS CONTACTOS.
PACIENTE DE 58 AÑOS, CON SEROLOGÍA REACTIVA 64 DILS, SE EXPLICA

QUE EL EXAMEN ESTÁ POSITIVO. TIENE VIH 1 Y 2 NEGATIVO, NO TRAE
HEP B, SIGNOS VITALES ESTABLES, PESO Y TALLA ADECUADA PARA LA
EDAD, SIN ALTERACIONES PERCEPTIBLES AL EXAMEN FÍSICO. SE PODRÍA
CONCLUIR QUE ESTAMOS ANTE UNA SÍFILIS DE EVOLUCIÓN
INDETERMINADA, O LATENTE TARDÍA, O TERCIARIA EXCEPTO
NEUROSÍFILIS Y LA CONDUCTA ES PENICILINA BENZATÍNICA
INTRAMUSCULAR A 2'4 MILLONES DE UI CADA SEMANA POR TRES DOSIS.
SE DA ORDEN DE PRUEBA A LA PENICILINA Y FORMULA. SE DAN SIGNOS
DE ALARMA. SE DA CONSEJERÍA Y SE EXPLICAN POSIBLES RIESGOS Y
CONSECUENCIAS DE LAS ITS. SE DAN RECOMENDACIONES DE
AUTOCUIDADO Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, SE PROMUEVE EL USO
DE CONDÓN PARA EVITAR ITS. SE ORDENA ANTÍGENO DE HEP B, FTA-
ABS, SEROLOGÍA, SE ACLARAN DUDAS, DICE ENTENDER Y ACEPTAR. SE
DERIVA AL PROGRAMA POR PYP DIRIGIDO POR JEFE DE ENFERMERÍA
QUIEN CONTINUARÁ CON EL MANEJO DEL PACIENTE.
FEMENINA DE 17 AÑOS, SIN AP CONOCIDOS, NI ALERGICOS, RESIDE EN
EL BARRIO SANTA LUCIA, TEL: 3128841562, ESTUDIANTE DE 10MO DE
BACHILLERATO, FUM: 1/02/2018, PLANIFICA: NO, FUC: SEPT/17 DICE
RESULTADO NORMAL, MENARCA: 14 AÑOS, IVS: 14 AÑOS, COMPAÑEROS
SEXUALES 5, CONSULTA PARA REVISIÓN DE EXÁMENES. SEROLOGÍA
REACTIVA 127 DILS, SE EXPLICA QUE EL EXAMEN ESTÁ POSITIVO. VIH
NEGATIVO, NO TIENE HEP B. NIEGA SÍNTOMAS VAGINALES, NIEGA
DISPAREUNIA, NIEGA MANCHAS EN PIEL Y BROTES EN EL CUERPO,
NIEGA DOLOR DE CABEZA Y CONVULSIONES. NO OTROS SÍNTOMAS.
SIGNOS VITALES ESTABLES, PESO Y TALLA ADECUADA PARA LA EDAD,

SIN ALTERACIONES PERCEPTIBLES AL EXAMEN FÍSICO. SE PODRÍA
CONCLUIR QUE ESTAMOS ANTE UNA SÍFILIS DE EVOLUCIÓN
INDETERMINADA, O LATENTE TARDÍA, O TERCIARIA EXCEPTO
NEUROSÍFILIS Y LA CONDUCTA ES PENICILINA BENZATÍNICA
INTRAMUSCULAR A 2’4 MILLONES DE UI CADA SEMANA POR TRES DOSIS.
SE DA ORDEN DE PRUEBA A LA PENICILINA Y FORMULA. SE DAN SIGNOS
DE ALARMA. SE DA CONSEJERÍA Y SE EXPLICAN POSIBLES RIESGOS Y
CONSECUENCIAS DE LAS ITS. SE DAN RECOMENDACIONES DE
AUTOCUIDADO Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, SE INDICA
AUTOEXAMEN DE SENOS CADA MES SI PRESENTA ALTERACIÓN
CONSULTAR A MÉDICO. SE PROMUEVE EL USO DE CONDÓN PARA
EVITAR ITS. REALIZAR CITOLOGÍA CADA AÑO. SE ORDENA ANTÍGENO DE
HEP B, SE ACLARAN DUDAS, DICE ENTENDER Y ACEPTAR.
FEMENINA DE 30 AÑOS, SIN AP CONOCIDOS, ALERGICOS: -, FUM:

13/01/2017, PLANIFICA: TUBECTOMIA. RESIDENTE EN BARRIO LLANO DE
BOLÍVAR, TEL: 3234644416. MENARCA 10 AÑOS, G4P3A1, IVS:15 AÑOS,
COMPAÑEROS SEXUALES: 5, TIENE AP DE INFECCIÓN GONOCÓCICA
HACE DOS AÑOS, CUADRO CLÍNICO DE SOSPECHAS DE ITS, SU PAREJA
TIENE SECRECIÓN POR EL PENE HACE 5 DÍAS, RELATA QUE TIENE
MUCHO FLUJO VAGINAL, FÉTIDO, CON PRURITO VAGINAL Y DOLOR
PÉLVICO, ADEMÁS MALESTAR GENERAL. A LA RXS REFIERE APARICIÓN
DE PLACA HIPERPIGMENTADA HACE UN AÑO EN REGIÓN DE PÓMULO
DERECHO LA CUAL HA AUMENTADO DE TAMAÑO, ADEMÁS TIENE UNAS
PLACAS IGUALES MÁS PEQUEÑAS EN EXTREMIDADES. SIGNOS VITALES
ESTABLES, SE OBSERVA PLACA HIPOPIGMENTADA EN REGIÓN DE
PÓMULO IZQUIERDO DE APROXIMADAMENTE 2.5*3.0CM DE DIÁMETRO,
CON BORDES REGULARES, LEVE DESCAMACIÓN. LEVE DOLOR EN
REGIÓN PÉLVICA, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, TV:
LEUCORREA ABUNDANTE DE COLOR AMARILLA FÉTIDA CON LEVE
DOLOR EN ANEXOS, NO SANGRADO. NO OTRAS ALTERACIONES. SE
ORDENAN EXÁMENES DE ITS, REVISIÓN CON RESULTADOS.
TRANSCRIPCIÓN DE FORMULA
PACIENTE DE 57 AÑOS, CON AP DE ESQUIZOFRENIA Y DEMENCIA SENIL,
ESTÁ EN ASILO EN LA CIUDAD DE MEDELLÍN, SE ENCUENTRA ESTABLE,
TOLERANDO MEDICACIÓN. FUE VALORADA POR PSIQUIATRÍA EL
29/11/2017, QUIEN REALIZÓ CAMBIO DE MEDICACIÓN PORQUE CON LOS
MEDICAMENTOS ANTERIORES NO LOGRO CONTROL DE SÍNTOMA,
ASISTE LA HIJA POR LA MEDICACIÓN, SE REALIZA TRANSCRIPCIÓN.
RELATA QUE ESTÁ ESTABLE. ESTÁ EN MANEJO CON EL DR JORGE
MONTOYA CARRASQUILLA NEUROPSIQUIATRA. SE REALIZA GESTIÓN,
ESTE TRATAMIENTO ES DE MANERA INDEFINIDA HASTA QUE MÉDICO
TRATANTE PSIQUIATRA DR JORGE MONTOYA REALICE CAMBIOS.
TTO: CLOZAPINA 100 MG 1-1-1 (1 TAB CADA 8 HORAS VÍA ORAL)
TRAZODONA 50 MG 2-0-2 ( 2 TAB CADA 12 HORAS )
CARBAMAZEPINA 200MG 1-1-1- ( 1 TAB CADA 89 HORAS).
SE INFORMA AL FAMILIAR QUE PARA LA PRÓXIMA RENOVACIÓN DEBE

TRAER LA VALORACIÓN Y NUEVA FÓRMULA ORDENADA POR MÉDICO
TRATANTE ( PSIQUIATRA) PARA PODER REALIZAR LA TRANSCRIPCIÓN DE
LA MEDICACIÓN. PORQUE LA PACIENTE YA CON ESTE ES EL 4TO MES DE
TRATAMIENTO A DOSIS ALTAS.
JOHANA 27 AÑOS DE EDAD. RESIDE EN EL BARRIO LA MAQUEA

TEL:8534547,AMA DE CASA. NO FUMA, NI LICOR, NI SUSTANCIAS DE
ABUSO. AGO: G3P2C1V3, MENARCA :12 AÑOS, C: 38/5 REGULAR, IVS A LOS
18 AÑOS. NIEGA ITS. REFIERE 1 COMPAÑERO SEXUAL HASTA AHORA.
FUM: 9/02/2018. PLANIFICABA CON INYECCIÓN MENSUAL PERO SE
EMBARAZO Y EN EL MOMENTO POSTPARTO. REFIERE ESQUEMA DE
VACUNAS COMPLETO SEGÚN PAI. ANTECEDENTES PERSONALES:
PREECLAMPSIA EN EL PRIMER EMBARAZO
SIGNOS VITALES ESTABLES, SIN ALTERACIONES PERCEPTIBLES AL

EXAMEN FÍSICO, SIN SIGNOS DE ANEMIA, PESO Y TALLA ADECUADOS
IMC: 37.1 OBESIDAD TIPO II, PERÍMETRO ABDOMINAL: 104CM. SE DAN
PAUTAS DE ALIMENTACIÓN. SE REMITE A NUTRICIÓN, EN EL MOMENTO
EN ESTUDIOS PARA PREECLAMPSIA POSTPARTO.
MARJORIE DE 17 AÑOS DE EDAD. CONVIVE CON PADRES. ESTUDIOS:

CURSA 7MO DE BACHILLERATO, TEL: 3128478861. CASA FAMILIAR CON
TODOS LOS SERVICIOS PÚBLICOS. NO FUMA, NI LICOR, NI SUSTANCIAS
DE ABUSO. NIEGA SER VÍCTIMA DE ABUSO SEXUAL Y/O VIOLENCIA
INTRAFAMILIAR. PACIENTE EN SEGUIMIENTO CON PEDIATRÍA RETRASO
DEL NEURODESARROLLO POR QUE NO SE HIZO DIAGNÓSTICO DE
HIPOTIROIDISMO HASTA EL AÑO DE EDAD, CON ENDOCRINOLOGÍA POR
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO DE DIFÍCIL MANEJO, EN TRATAMIENTO
CON LEVOTIROXINA 125 MCG AL DÍA. ANTECEDENTES PERINATALES.
PRODUCTO DE SEGUNDO EMBARAZO, PVE A TERMINO, CIANOTICA,
REQUIRIO HOSPITALIZACIÓN. QUIRÚRGICOS: EXTRACCIÓN DE
CÁLCULOS RENALES DE RIÑÓN DERECHO, LITOTRICIA. AGO: MENARCA A
LOS 12 AÑOS, CICLOS REGULARES 4/30, FUM: 25/01/18, VACUNAS PAI
COMPLETA FAMILIARES: EPILEPSIA ABUELA REVISIÓN ÚLTIMOS
RESULTADOS: 2/02/2018: TSH: 21. 1, T4L: 0. 86. SIGNOS VITALES ESTABLES.
SIN ALTERACIONES NUEVAS PERCEPTIBLES AL EXAMEN FÍSICO
Volumen de Sangrado(Ml): 300
Medicamentos: Traslado a recuperación y traslado a piso en 2 hrs
Dieta normal en 2 hrs
Oxitocina amp 10uds IM con la salida del hombro anterior, continuar ss 0.

9% 500cc + 10uds de oxitocina, pasar en bomba de infusión en 4 hrs
Acetaminofén tab 1 gr VO cada 8 hrs
Vigilar loquios y bolo de seguridad
Deambulación asistida en 4 hrs
Valoración del RN por pediatría, profilaxis e inicio de vacunas
SS tsh y hemoclasificación neonatal
Control de signos vitales y avisar cambios
SEDACIÓN
Nombre del paciente
Procedimiento a realizar:
Fecha:
Paciente de __ años, quien acude al servicio desde su domicilio para realizar procedimiento
colonoscopia programada, bajo sedoanalgesia. Ingesta de alimentos la última vez: Ayuno
mayor a 8 horas.
Antecedentes:
- Patológicos:
- Farmacológicos:
- Alérgicos:
- Quirúrgicos:
- Tóxicos:
- Transfusionales:
- Sedaciones previas:
** Clasificación ASA grado __
Examen físico al ingreso:
PA FC FR SpO2 FiO2 Peso
Clasificación Mallampati: Grado __
No predictores de vía aérea difícil
Normocéfalo, no facie dismórfica, isocoria normorreactiva
Tórax: sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, murmullo
vesicular conservado sin agregados.
Abdomen: Blando, no doloroso, sin irritación peritoneal
Neurológico: no déficit aparente, glasgow 15/15
Se realiza lista de chequeo:
- Carro de paro, monitor de signos vitales, desfibrilador y fuentes de oxígeno

presentes.
Se procede a realizar procedimiento bajo sedoanalgesia posterior a explicación y firma de

consentimiento informado.
Se indica la administración de:
- Midazolam _ mg IV
- Ketamina _ mg IV
Signos vitales durante procedimiento:
PA FC FR SpO2 FiO2
**Sedación Ramsay 3-4
Se termina procedimiento sin complicaciones, se traslada paciente a sala de recuperación,

somnoliento pero sigue órdenes verbales, posterior recuperación de la consciencia, sin
requerimiento de oxígeno.
Signos vitales en recuperación:
PA FC FR SpO2 FiO2
** Escala de PADSS
Sale paciente en compañía de su familiar, sin requerimiento de oxígeno, estable

hemodinámicamente, se dan signos de alarma y recomendaciones, ambos entienden y
aceptan
EXAMEN MENTAL
Aspecto físico:
Estado de consciencia:
Lenguaje forma y contenido:
Pensamiento forma y contenido:
Actividad motora:
Afecto:
Alteraciones de la sensopercepción:
Ideación suicida:
Atención, concentración y memoria:
Pensamiento abstracto:
Insight:
Juicio y raciocinio:
Procedimientos:
Nota de sutura
Se traslada paciente a sala de procedimientos
Se verifica diagnóstico y procedimiento a realizar
Se explica al paciente, refiere entender y aceptar
Descripción de heridas:
Herida #1
Previa asepsia y antisepsia
Se procede a infiltrar con X cc de lidocaína sin epinefrina
Se verifica adecuada anestesia del sitio
Se procede a aplicar XX puntos simples discontinuos
Se verifica hemostasia
Finaliza procedimiento sin complicaciones
Se dan recomendaciones a paciente:
Lavar con agua y jabón la herida (solo con jabón de baño, NO jabón rey, NO jabón de tierra
NI otros jabones), NO aplicar alcohol en la herida, secar muy bien la herida posterior al
lavado y mantenerla seca posterior al lavado adecuado.
Consultar al servicio de urgencias si fiebre, dolor en el sitio de la herida que no mejora con
analgesia, salida de pus o sangre por la herida.
Debe asistir en 1 semana al retiro de puntos.
Aplicación de férula de yeso


Previa aplicación de vendaje de algodón para protección
Se procede a aplicar férula :
Se asegura con vendaje de gasa, se verifica no presión excesiva
Buen llenado capilar
Movilidad distal conservada
Consultar al servicio de urgencias si: se pone morada la extremidad, con dolor excesivo,
siente que el yeso le aprieta mucho.
Aplicación de vendaje blando
Previa aplicación de vendaje de algodón para protección.
Se procede a aplicar vendaje de gasa, se verifica no presión excesiva.
Buen llenado capilar.
Movilidad distal conservada.
Finaliza procedimiento sin complicaciones.
Consultar al servicio de urgencias si: se pone morada la extremidad, con dolor excesivo,
siente que el vendaje le aprieta mucho.
Maria Virgelina Presiga
CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS
Paciente de 74 años que asiste en compañía de sobrina a control de enfermedades

crónicas, proveniente del barrio Miraflores, estado civil soltera, nivel educativo analfabeta,
raza mestiza, numero de teléfono 8532303
Antecedentes personales:
-Patológicos: HTA, osteoporosis.
-Alérgicos: niega
-Quirúrgicos: niega
-Tóxicos: exposición a biomasa
-Medicamentos: Losartán 50x2, Amlodipino 5mg día, omeprazol 20x1, furosemida 40x1,
calcio + vitamina D, acetaminofén, Ibandronato 150 mcg mensuales (3 tabletas)
Revisión por sistemas: Niega cefalea, niega síntomas generales, no síntomas en otorrino,
no neurológicos. No endocrinos, no respiratorios, no cardíacos, no gastrointestinales, no
genitales, no vasculares, no osteomusculares, niega síntomas anginosos, sin
hospitalizaciones recientes. Refiere que toma su medicación, asiste regularmente a los
controles.
Interconsultas:
-Medicina interna: 14/05/2020 reformula medicamentos para osteoporosis e hipertensión.
-Nutricion: No ha sido valorado, ya tiene orden
-Oftalmologia: No ha sido valorado
-Psicologia: No ha sido valorado
Examen físico:
Asiste en buenas condiciones generales, afebril, hidratado, alerta, orientado, sin aspecto
séptico, ni tóxico.
Con PA: 93 cm, peso: 45 kg Talla: 1.37 cm IMC: 24, normal SaO2 96% PA 130/80 mmHg
Rscsrs sin soplos, MV conservado sin agregados patológicos, Abdomen blando depresible,
no doloroso, sin irritación peritoneal, puñopercusión negativa. Extremidades móviles, pulsos
distales normales. Neurológico sin déficit aparente, sin otros hallazgos patológicos al
examen físico.
Análisis de resultados: 13/01/20 alt 15, ast 28, na: 139, k: 4. 13, cl: 103, ca: 9. 58
16/01/19: Creatinina en suero 0. 84 tfg 68. 5, estadio 2.
bilirrubina total 0. 24, bilirrubina directa 0. 09, bilirrubina indirecta 0. 15
Paciente de 74 años, con antecedente de HTA y osteoporosis, quien asiste a control de

riesgo cardiovascular, para seguimiento de patologías y descartar posibles daños en órgano
blanco y mejorar hábitos. Paciente en buenas condiciones generales, con buen control
metabólico, estable hemodinámicamente, sin hallazgos patológicos al examen físico. Por
ahora continúa con igual manejo médico. Cita control de RCV en 3 meses.
Por las condiciones sociales y económicas del paciente, se sugiere que las interconsultas
se autoricen para el HSJD de Sta fe de Antioquia. Se explica la importancia de tener buena
adherencia al tratamiento, se hace énfasis en tener una dieta hiposódica e hipograsa con
control de harinas y aumento de frutas y verduras, disminución de carnes rojas, no consumo
de alimentos procesados, ni embutidos, evitar gaseosas y productos enlatados. También
debe favorecer hábitos adecuados, se hace énfasis en hábitos de vida saludable, debe
realizar deporte ocasionalmente, se educa en la importancia del ejercicio y su valor en la
protección cardiovascular y control de peso. Se explica la importancia de continuar
periódicamente controles, se dan signos y síntomas de alarma para acudir a urgencias
(cefalea, mareo, vértigo, dolor precordial, visión borrosa, desaliento, etc).
Plan:
- Reformular medicamentos
- Cita control en 3 meses.
- Cita con nutrición y oftalmología.

INGRESO MEDICINA GENERAL
NOMBRE: ____, _____ AÑOS, NACIONALIDAD COLOMBIANO.
FECHA DE INGRESO INSTITUCIONAL: _____.
MC: “”
EA:
Antecedentes:
- Patológicos: Niega
- Alérgicos: Niega
- Quirúrgicos: Niega
- Farmacológicos: niega.
- Tóxicos: Niega
- Ginecoobstétricos: G0P0A0. No planifica.
- Familiares: desconocidos
Examen Fisico:
PA: FC: FR: SO2: T:
Buenas condiciones generales, consciente, orientado en las 3 esferas, lenguaje

claro y coherente, sin signos de SIRS, sin signos de dificultad respiratoria, sin signos
de deshidratación.
Cabeza y cuello: conjuntiva normocrómica, no ictérica, mucosa yugal húmeda sin

lesiones. Tráquea centrada, sin masas ni megalias, sin ingurgitación yugular, sin
danza carotídea.
Cardiopulmonar: sin retracciones, ni tirajes. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos ni
S3, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, bien ventilados,
sin sobreagregados
Abdomen: blando, no distendido, no doloroso a la palpación, sin signos de

defensa, no masas ni megalias, borborigmos presentes, puñopercusión negativa .
Extremidades:Sin deformidades, simétricas, sin dolor, reflejos y sensibilidad

conservados, pulsos pedios ++/++.
Neurológico: Glasgow 15/15, pares craneales: Normales, no signos de focalización.
r <2seg, pulsos distales presentes, sin déficit aparente.
Paraclinicos:
Imagenes:
Analisis:
Plan de Manejo:
1. Hospitalizado por
2. Dieta normal
3. Vigilar Signos vitales
4. Medicamentos
5. SS Paraclinicos
6. SS Valoración por
7. Pendiente remisión
8. Suspender prednisolona
Avisar cambios
Gracias.
RONDA MEDICINA GENERAL
NOMBRE: ____, _____ AÑOS, NACIONALIDAD COLOMBIANO.
FECHA DE INGRESO INSTITUCIONAL: _____. DIA __ DE HOSPITALIZACIÓN
Diagnóstico:
- …… (FI: )
Tratamiento:
- …..
Antecedentes:
- Patológicos: Niega
- Alérgicos: Niega
- Quirúrgicos: Niega
- Farmacológicos: niega.
- Tóxicos: Niega
- Ginecoobstétricos: G0P0A0. No planifica.
- Familiares: desconocidos
Subjetivo: Paciente refiere pasar buena noche, buena consolidación del sueño, niega
fiebre, niega dolor precordial, niega disnea, conservando diuresis, sin cambios en hábitos
defecatorios.
Examen Fisico:
PA: FC: FR: SO2: T:
Buenas condiciones generales, consciente, orientado en las 3 esferas, lenguaje

claro y coherente, sin signos de SIRS, sin signos de dificultad respiratoria, sin signos
de deshidratación.
Cabeza y cuello: conjuntiva normocrómica, no ictérica, mucosa yugal húmeda sin

lesiones. Tráquea centrada, sin masas ni megalias, sin ingurgitación yugular, sin
danza carotídea.
Cardiopulmonar: sin retracciones, ni tirajes. Ruidos cardíacos rítmicos sin soplos ni

S3, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, bien ventilados,
sin sobreagregados
abdomen: blando, no distendido, no doloroso a la palpación, sin signos de defensa,

no masas ni megalias, borborigmos presentes, puñopercusión negativa .
Extremidades:Sin deformidades, simétricas, sin dolor, reflejos y sensibilidad

conservados, pulsos pedios ++/++.
Neurológico: Glasgow 15/15, pares craneales: Normales, no signos de focalización.
r <2seg, pulsos distales presentes, sin déficit aparente.
Paraclinicos:
Imagenes:
Análisis:
Plan de Manejo:
1. Continua Hospitalizado por
2. Dieta normal
3. Vigilar Signos vitales
4. Medicamentos
5. SS Paraclinicos
6. SS Valoración por
7. Pendiente remisión
8. Suspender prednisolona
Avisar cambios
Gracias.
--------------------------------------------------------------------------------------------
PACIENTE A- CON 30 HORAS DE VIDA POR GESTACION DE 40.1 SEMANAS
DX: 1. RNAT/ADG DE 40.1 SEMANAS
2. RECIEN NACIDO UNICO VIVO.
A. PERINATALES: PARTO VÉRTICE ESPONTANEO, MADRE DE 28 AÑOS, CEFÁLICO,

ADAPTACIÓN NEONATAL ESPONTANEA, ROTURA DE MEMBRANAS INTRAPARTO.
SUBJETIVO:
PASO LA NOCHE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, DURMIÓ POR PERIODOS

LARGOS. PASA AFEBRIL, HIDRATADO, BUEN CALOR Y COLOR, PIEL SANA. BUENA
SUCCIÓN A LA HORA DE LACTANCIA, DIURESIS Y DEPOSICIONES NORMALES, SIN
NINGUN OTRO HALLAZGO.
OBJETIVO:
PESO: 3150
SIGNOS VITALES: FC: 145 / FR: 53 / T°: 36. 5° / SATO2: 95% FIO2 21%
ASPECTO GENERAL: BUENAS CONDICIONES GENERALES, ACTIVA Y REACTIVA A

ESTÍMULOS. SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO CIANOSIS, NO
PALIDEZ, NO ICTERICIA MUCOCUTÁNEA.
CABEZA: NORMOCÉFALO, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA. NO CAPUT

SUCCEDANEUM, NO CEFALOHEMATOMA, SUTURAS SIN ACABALGAMIENTO.
OREJAS: ADECUADA IMPLANTACIÓN DEL PABELLÓN AURICULAR, SIN PRESENCIA

DE APÉNDICES NI FOSAS PREAURICULARES BILATERALES.
OJOS: CONJUNTIVAS ROSADAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS. REFLEJO ROJO

PRESENTE, SIN PRESENCIA DE HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL.
BOCA: PALADAR ÍNTEGRO, MUCOSA ORAL HIDRATADA. SIN LESIONES.

CUELLO: MÓVIL, NO SE PALPAN MASAS NI ADENOMEGALIAS, CLAVÍCULAS
ÍNTEGRAS.
TÓRAX: SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN RETRACCIONES NI TIRAJE. RUIDOS

CARDÍACOS NORMALES, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO.
ABDOMEN: GLOBOSO, SIN CICATRICES NI DEFORMIDADES, NO APARENTA DOLOR

A LA PALPACIÓN, SIN MASA O MEGALIAS. NO SIGNOS DE ONFALITIS.
GENITALES: GENITALES NORMOCONFIGURADOS, LABIOS MENORES Y MAYORES

APROPIADOS PARA EDAD, HUELLA ANAL NORMOIMPLANTADA.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMA. NO SE OBSERVA

POLIDACTILIA O SINDACTILIA, NO EDEMA, NO CIANOSIS DISTAL, POSICIÓN EN
FLEXIÓN DE LAS 4 EXTREMIDADES. MOVILIZA ACTIVAMENTE LAS 4
EXTREMIDADES, BARLOW-ORTOLANI NEGATIVO. PULSOS FEMORALES Y
BRAQUIALES PRESENTES Y SIMÉTRICOS. AUSENCIA DE SENOS PILONIDALES EN
ZONA SACRA.
PIEL: PIEL SIN ICTERICIA NI CIANOSIS.
NEUROLÓGICO: REFLEJOS DE PRESIÓN PALMAR Y PLANTAR, MORO Y SUCCIÓN

PRESENTES.
APGAR: 9/10/10
BALLARD:40
PESO: 3150
TALLA: 51
PC: 32
PT: 33
DIURESIS +
MECONIO: +
PARACLÍNICOS:
28/02/2021
HLG: LEUCOS 14.8, NEUTROS 9.0, LINFOS 3.7, RH A-, TSH PENDIENTE
ANÁLISIS
PACIENTE CON 24 HORAS DE VIDA, NACIDO A TERMINO PARTO VIA CESAREA SIN
COMPLICACIONES, ADAPTACION NEONATAL ESPONTANEA, ADECUADO PESO
PARA LA EDAD GESTACIONAL, EL DÍA DE HOY CON 3600 GR, CON EXAMEN FÍSICO
NORMAL YA CUMPLIO 24 HORAS DE OBSERVACION, ADEMAS CON PARACLINICOS
EN RANGOS NORMALES, POR LO QUE SE DECIDE DAR DE ALTA CON
RECOMENDACIONES.
PLAN:
ALTA
SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
CITA REVISION MEDICO GENERAL
POTENCIALES EVOCADOS
RECOMENDACIONES RECIEN NACIDO:
CONSULTAR SI FIEBRE ALTA, SE PONE AMARILLO, SE PONE AZUL, DIFICULTAD

RESPIRATORIA, DEJA DE ALIMENTARSE, SOMNOLIENTO.
URGENCIAS LA MARIA - PLANTILLAS

Psiquiatría: lunes, miércoles y viernes.
Toxicología: martes, miércoles y jueves.
LINK IMÁGENES DIAGNÓSTICAS:

- usuario:CONSULTANTE
- contraseña: Hospital.1
https://jtechmed.ramsoftpacs.com/powerreader/login.aspx?undefined
LINK PARACLÍNICOS:
- usuario: consu
- contraseña: consu
http://192.168.4.31/Ordenes/Ordenes
http://192.168.4.31/home/HomePage
PROTOCOLO COVID:
PONER FECHAS DE INICIO
- Dexametasona 6 mg IV cada 24 horas
- Albendazol 400 mg VO cada dia por 3 días
- Tinidazol 1 gr VO cada 12 horas por 2 días
- Omeprazol 1 cap VO cada 24 horas
- Enoxaparina 40 mg SC cada 24 hora
INTUBACIÓN
- Midazolam 1 mcg/kg/min para RASS menor de -5
- Remifentanil 0.03-0.1mcg/kg/min
INFUSIONES:
- NOREPINEFRINA - Vasopresor - 4mg/4cc
● Infusión 16mg (4 ampollas) hasta 250cc de SSN al 0.9%, pasar en
mcg/kg/min
● Se inicia a 0.05mcg/kg/min hasta 1 mcg/kg/min
- FENTANYL - Sedoanalgesia - 0.5mcg/10cc
● Infusión: 2mg (4 ampollas) hasta 250cc de SSN al 0.9%, pasar en
mcg/kg/min
● Se inicia a 0.02mcg/kg/min
● Puede ir con otros sedantes, líquidos y tratamiento. Estabilidad 24h
- REMIFENTANYL - Sedoanalgesia - 2mg liofilizado
● Infusión: 1 ampolla en 250cc de SSN al 0.9%, pasar en mcg/kg/min
● Se inicia a 0.02mcg/kg/min hasta 0.06mg/kg/min
- MIDAZOLAM - Sedante - 50mg/10cc, 15mg/3cc, 5mg/5cc
● Infusión: 150mg hasta 250cc de SSN al 0.9%
50mg/10cc = 3 ampollas/30cc
● Se inicia a 1mcg/kg/min hasta 3mcg/kg/min
- KETAMINA - Anestésico/broncodilatador - 50mg/10cc
● Infusión: 500mg hasta 250cc de SSN al 0.9% es fotosensible, pasar en
mg/kg/h
● 1-5mg/kg/h si está sola, si se acompaña de otra sedación es de 0.1-
1mg/kg/hr
- BROMURO DE VECURONIO - Relajante muscular - 10mg liofilizada
● Infusión: 100mg hasta 100cc de SSN al 0.9%, pasar mg/hora
● 0.1 mg/kg/hora, se inicia desde 5mg/hora hasta 10mg/hora
● Estabilidad 24h
- BROMURO DE ROCURONIO - Relajante muscular - 50mg/5cc
● Infusión: 200mg hasta 250cc de SSN al 0.9%, pasar mg/hora
● Dosis va desde 25mg/hora hasta 100mg/hora (1mg/kg), ejemplo si el
paciente pesa 80kg, la dosis máxima es 80mg/hora
- PROPOFOL - Sedante - 200mg/20cc
● Infusión: 1000mg (5 ampollas) por buretrol o en un sodio de 100cc
vacio, pasar mg/kg/hora
● Se inicia a 0.3mg/kg/hora hasta 3mg/kg/hora
● Debe ir solo, es fotosensible, estabilidad 12h
- REPOSICIÓN DE POTASIO
● CVC o yugular: 2 ampollas hasta 100cc de SSN al 0.9% para dos
horas
● Vía periférica: 2 ampollas hasta 500cc de SSN al 0.9% para 6 horas,
debe ir solo
- BICARBONATO DE SODIO
● Infusión: 40 ampollas hasta 1000cc de agua esteril
● Se pide un ringer o un sodio de 1000cc y se vacía por completo, se
pide 2 agua esteril de 500cc, y se envasa 600cc + las 40 ampollas de
bicarbonato
● Debe ir solo
ESQUEMA MÓVIL:
Si glucometrias:
-100-150 mg/dl: no aplicar insulina
- 151-200 mg/dl: 2 UI de insulina cristalina
- 201-250 mg/dl: 4 UI de insulina cristalina
- 251-300 mg/dl: 6UI de insulina cristalina
- >300 mg/dl: 10UI de insulina cristalina
NOTA EPP:
Durante la atención se utilizaron adecuadamente los elementos de protección
personal (gorro, gafas, máscara N95, bata desechable, guantes y lavado de manos)
previstos para evitar transmisión del virus.
EXAMEN FÍSICO NORMAL:

Paciente en aceptables condiciones generales, alerta, estable hemodinámicamente,
sin signos de dificultad respiratoria.
- Cabeza: Conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, mucosa oral húmeda.
- Cuello: Móvil, sin ingurgitación yugular, sin masas palpables.
-Tórax: Patrón respiratorio normal, murmullo vesicular conservado en ambos
campos pulmonares, no retracciones ni taquipnea, sin estertores audibles, ruidos
cardiacos rítmicos, sin soplos.
- Abdomen: Abundante panículo adiposo, sin cicatrices ni masas visibles,
Peristaltimo presente, blando, depresible, no doloroso a la palpación en ningún
cuadrante, sin signos de irritación peritoneal, no se palpan masas ni megalias. Puño
percusión bilateral negativa.
-Miembros: Pulsos distales de buena intensidad, llenado capilar menor de 2
segundos.Fuerza muscular conservada (5/5) en las 4 extremidades.
- Neurológico: Alerta, orientado en las tres esferas, sin déficit motor ni sensitivo
aparente, no focalización. Glasgow 15/15.
SIGNOS DE ALARMA PARA EL ALTA:

Pérdida de la consciencia, dificultad para respirar, que se ponga morada, que se le
hunden las costillas cuando respira, que le silbe el pecho, dolor en el pecho, edema
de las extremidades, fiebre que no disminuya con nada, vómito y/o diarrea que no
paren con nada, deshidratación, sangrados por orificios corporales, entre otros.
NOTA DE SUTURA:
Con previa asepsia y antisepsia se infiltran bordes perilesionales de herida de cuero
cabelludo región parietal con 5 cc de lidocaína sin epinefrina; posteriormente se
afrontan bordes de la herida con 10 puntos simples de sutura con corpalone 3.0.
Logrando adecuada hemostasia; procedimiento bien tolerado sin complicaciones.
BANDERAS ROJAS CEFALEA

- Inicio súbito, peor cefalea de su vida.
- No hay antecedentes de cefalea similares.
- Cefalea cada vez más intensa.
- Cambio en las características clínicas.
- Anormalidades del examen neurológico.
- Fiebre o síntomas sistémicos.
- Vómito que antecede la cefalea.
- Dolor inducido al flexionar la cintura hacia adelante, acostarse, levantarse,
alzar peso, toser.
- Dolor que no mejora con el sueño, que interrumpe el sueño o que aparece
inmediatamente al despertar.
- Antecedente de cáncer, VIH, inmunosupresión, anticoagulación.
- Dolor con sensibilidad local (región arteria temporal).
RECOMENDACIONES ALTA UROLITIASIS:

- Alta con recomendaciones y signos de alarma.
- Consulte a urgencias si: dolor intenso que no mejore con analgesia ordenada,
fiebre alta con escalofríos, sangre abundante en orina, que no pueda orinar o
si algo le preocupa.
- Fórmula ambulatoria
- Anexo 3: cita control con medicina general con resultado de ecografia de vias
urinarias con jet ureteral y cr en 15 dias
- Incapacidad médica por 3 días
- Comprar tamsulosina 0.4 mg tomar una al dia por 10 días
- Colar la orina
- Abundantes líquidos orales
TRATAMIENTO ORQUIEPIDIDIMITIS JOVENES:

- Ceftriaxona 500 mg IM dosis única
- Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 14 días
- Prednisolona 10 mg VO cada 24 horas por 5 días
- Gentamicina 80 mg IM cada 24 horas por 7 días (verificar función renal)
- Alta: suspensorio escrotal por 2 meses, cita control urologia en 2 meses con
ecografia y sexologicos.
RECOMENDACIONES ALTA TEC:

- El dolor de cabeza puede estar presente hasta por un mes luego del trauma.
Consultar por urgencias si resulta insoportable pese a los medicamentos
tomados en casa.
- Regresar por urgencias si presenta convulsiones, inconciencia, alteración de
la fuerza de alguna extremidad, desviación de un ojo, problemas para hablar,
comportamiento extraño, alteración de memoria, cálculo o si pierde el control
de esfinter anal o urinario.
NOTA PROCEDIMIENTO CVC :

Bajo visión ecográfica múltiples intentos en vena femoral derecha no exitosa, me
paso a lado izquierdo, se logra puncionar vena femoral izquierda exitosamente, Con
técnica de Seldinger se pasa CVC, se recupera guia completa. Se verifica retorno
en las 3 vías y se fija la piel. Procedimiento sin complicaciones
NOTA PROCEDIMIENTO PUNCION LUMBAR

Jefe de turno realiza asepsia exhaustiva en región lumbosacra
Se traza una línea entre ambas crestas ilíacas para delimitación de seguridad
Se elige el espacio más favorable palpando las apófisis espinosas
Previa asepsia y antisepsia, con indumentaria estéril se procede a infiltrar con habón
cutáneo en zona interespinal de la columna lumbar a nivel del 3er espacio
interespinoso lumbar.
Se procede a puncionar con aguja punta lapiz #22 en posición perpendicular a la
piel en zona interespinal. Se vence resistencia meníngea y se obtiene líquido claro
en primer intento. Se descartan 1cc de liquido con pintas de sangre
Se toman muestras.
Se procede a retirar aguja, se realiza limpieza y cobertura del sitio.
Se le indica al paciente que debe permanecer en decúbito prono durante al menos 6
a 8 horas después de la punción.
Vigilancia neurológica estricta.
PRE-MEDICACIÓN Y DOSIS DE ANFOTERICINA B IV :
1 gramo acetaminofen
50 mg de difenhidramina
100 mg de hidrocortisona
500 ml de ringer
1 hora antes de Anfotericina (3 mg/kg)

flucitosina

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INGRESO

Antes de iniciar examen del paciente:

● Niega tener tos

Enfermedad actual: Paciente de

Se atiende paciente con todas las protecciones personales contra COVID19

Paciente en aceptables condiciones generales, consciente, colaborador,

Cabeza y cuello: mucosas hidratadas, pupilas normorreactivas, sin cianosis

Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, murmullo vesicular

Abdomen: blando, sin dolor a la palpación, sin signos de irritación

Extremidades: pulsos periféricos presentes, llenado capilar menor de dos

Neurológico: sin déficit motor ni sensitivo aparente.

Paciente masculino/femenino de ++ años, sin antecedentes de

Paciente en buenas condiciones generales, sin signos de dificultad

Antes de iniciar la atención, se realiza el siguiente interrogatorio:

-Niega síntomas respiratorios tipo congestión nasal, tos, dolor de garganta,

-Niega contacto con personas con sospecha o diagnóstico confirmado con

-Niega viajes recientes a sitios con circulación de COVID-19.

En caso tal de presentar síntomas respiratorios llamar a las líneas

Se comenta paciente con comité institucional Covid, según lineamientos

Placa centrada, bien penetrada, sin alteraciones óseas, no atrapamiento de

-Niega síntomas respiratorios tipo congestión nasal, tos, dolor de garganta,

-Niega contacto con pacientes con síntomas como los descritos

-Niega viajes recientes a sitios con circulación de COVID-19.

- Gineco Obstétricos: Menarca: años , GAP CV , Ciclos 30/ 5,

Paciente en buenas condiciones generales, sin signos de dificultad

Normocéfalo, escleras anictéricas, isocória normorreactiva bilateral,

Otoscopia bilateral sin alteraciones

Cuello simétrico, sin adenopatías ni masas, sin distensión yugular

Tórax normoexpansible, no doloroso a la palpación costal, sin tirajes; ruidos

Abdomen blando, peristaltismo presente y normal, no doloroso a la

Neurológico sin déficit motor o sensitivo aparente

Paciente de años, sin antecedentes de importancia, consulta por cuadro

en el momento estable hemodinámicamente, sin signos clínicos de sris, al

Se dan recomendaciones y signos de alarma para consultar por urgencias.

*****examen neurológico: alerta, orientado en las 3 esferas, euprosexico,

****Paciente quien estuvo hospitalizada por Medicina interna, quien da de

En el momento paciente refiere encontrarse en buenas condiciones

Se concilian medicamentos para manejo del paciente. En espera de

****REALIZAR PRUEBA RT PCR PARA DETECCIÓN MOLECULAR DE

******Se comenta paciente con comité institucional Covid, según

****PREPARAR SUERO MIXTO ASÍ: 500 CC DE DAD AL 10% + 500 CC DE

Amoxicilina 500mg VO cada 6 horas por 7 dias

Azitromicina 1gr VO cada dia por 3 dias

Prednisolona 10mg cada dia por 10 dias

Omeprazol 20mg cada dia

Salbutamol 2 puff cada 6 horas

Bromuro de ipratropio 2 puff cada 8 horas

Pareja: edad ___, grado de escolaridad ___

Enfermedad actual: __ gestante de __ semanas por eco/FUM, consulta por cuadro de

Movimientos fetales __, contracciones ____

-Ginecoobstetricos: G P A C , FUP ___, FUM __, ciclos regulares, planificación __

Signos vitales PA FC FR SO2 T°

Buenas condiciones generales, alerta, orientada en las 3 esferas, hidratada, sin

Cabeza y cuello: conjuntivas rosadas, pupilas normoreactivas, mucosas húmedas.

Cardiopulmonar: simétrico sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos rítmicos de

Tacto vaginal: vagina normotérmica, cuello posterior, largo, OCE cerrado.

Extremidades:simétricas, sin edemas, pulsos periféricos conservados, llenado capilar distal

Neurológico: sin déficit motor ni sensitivo aparente

gestacional por FUM/ecografia, G P A C, FUP, # CPN

Pareja: edad ___, grado de escolaridad ___

Enfermedad actual: __ gestante de __ semanas por eco/FUM, consuta por cuadro

Movimientos fetales __, contracciones ____

Niega sintomas urinarios, niega sintomas gastrointestinales, niega dolor

Pareja: edad _, grado de escolaridad _

Enfermedad actual: gestante de semanas por eco/FUM, consulta por cuadro de

Movimientos fetales , contracciones __

-Ginecoobstetricos: G P A C , FUP _, FUM , ciclos regulares, planificación __

Pareja: edad _, grado de escolaridad _

Enfermedad actual: gestante de semanas por eco/FUM, consuta por cuadro

Movimientos fetales , contracciones __

-Ginecobstetricos: G P A C , FUP _, FUM , ciclos regulares, planificacion __

Nombre, años, en su día _ de hospitalización