UNIVERSIDAD EXPERIMENTAL

“FRANCISCO DE MIRANDA”
º AREA CIENCIAS DE LA SALUD
EXTENSIÓN PUNTO FIJO – IVSS-HRCS
CLINICA MEDICA VI 2017

FORMATO DE EVALUACIÓN CONTINUA DE HISTORIAS CLINICAS

Nombre y Apellidos: Michele Alexandra Reyes Chirinos

_________________________________________________
DOCENTE: __________________________________________________________
Porcentaje: 20% (4 Puntos)
Observaciones
Motivo de consulta
Enfermedad Actual
Debe ser bien detallada, debe incluir negativos pertinentes
Porcentaje: 10% (2 puntos)
Observaciones
Antecedentes
 Personales
 Familiares no colocar lo que está en EA
 Psicobiológicos
 Funcionales
Porcentaje: 45% (9 Puntos)
Observaciones

Examen Físico General haciendo énfasis en el sistema afectado (EA) y en

comorbilidad concomitante. (4 puntos)
Diagnostico Clínico Síndromático en orden jerárquico de importancia de
acuerdo a HC, colocando los criterios que permiten realizar este diagnóstico
Y LUEGO EL DX ETIOLOGICO Y LOS CRITERIOS QUE PERMITEN
SUSTENTARLO. Dando prioridad al DX que motiva el ingreso (4 puntos)
Toda Historia Clínica debe llevar Hoja de Resumen de Ingreso para
desarrollar la capacidad de SÍNTESIS. (1 punto)

Porcentaje 25% (5 Puntos) Observaciones

Evolución Intrahóspitalaria:
Debe utilizar el Sistema S.O.A.P. Plan de trabajo ideal.
diagnóstico,terapéutico,seguimiento y educativo

TOTAL DEFINITIVA:_________________________________Puntos

PARTE I
 NOMBRE Y APELLIDO: Josefina Pérez C.I: 2.236.221
EDAD: 79años FECHA DE INGRESO: 08-01-2018
SALA∕CAMA: 15 B. NÚMERO HISTORIA: 07-15-78
DIRECCION: Punta Cardón, sector las Viviendas.

MOTIVO DE CONSULTA: DEBILIDAD GENERALIZADA

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente femenino de 79 años de edad natural

y procedente de la localidad, con antecedentes de hipertensión arterial sistémica,
quien refiere inicio de enfermedad actual hace 1 semana aproximadamente,
caracterizado por presentar disuria, concomitantemente alza térmica no cuantificada
precedida de escalofríos, motivo por el cual acude a este centro donde se valora y se
decide su ingreso.

NEGATIVOS PERTINENTES: Mareos, Alteración del estado mental.

PARTE II
 ANTECEDENTES PERSONALES:
 Familiar refiere hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 19 años,
tratada con amlodipina 5mg OD
 Niega diabetes mellitus, alergia a medicamentos y asma bronquial.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Familiar refiere madre fallecida 80 años por IM.
 Padre fallecido 85 años desconoce causa.
 5 hijos aparentemente sanos.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
 Familiar refiere hábitos Cafeicos 3 tazas al día tipo negro
 Niega hábitos tabáquicos y etílicos.

EXAMEN FUNCIONAL:

 GENERAL: Familiar refiere pérdida de peso de aproximadamente 4 kg, familiar niega

temblores, fatiga.
 PIEL: Familiar niega prurito, erupciones.
 CABEZA: Familiar niega mareos, dolor.
 OJOS: Familiar niega dolor, lagrimeo, anteojos.
 OIDOS: Familiar niega sordera, secreciones, dolor.
 NARIZ: Familiar niega epistaxis, obstrucción, secreciones.
 BOCA: Familiar refiere prótesis dental.
 GARGANTA: Familiar niega ronqueras, dolor.
 RESPIRATORIO: Familiar niega dolor torácico, hemoptisis, disnea.
 OSTEOMUSCULAR: Familiar refiere debilidad.
 CARDIOVASCULAR: Familiar niega disnea y dolor.
 GASTROINTESTINAL: Familiar refiere pérdida de apetito, niega dolor, nauseas,
vómitos.
 GENITOURINARIO: Familiar refiere disuria.
 GINECOLOGICOS: Familiar refiere Menarquia los 12 años de edad, menopausia a
los 68 años, IIIG, IIIP 0 A.
 CIRCULATORIO: Familiar niega dolor, disnea, edemas.
 NERVIOSO Y MENTAL: Familiar niega convulsiones, temblores.

PARTE III
 EXAMEN FISICO:
 SIGNOS VITALES: TA: 125/70 mmHg, FC: 100Lpm, FR: 25Rpm,
Temperatura: 39.5 c.

 PIEL: fototipo II, normotérmica, normotónica elasticidad y turgencia

conservada,llenado capilar menor a 2seg. Con ligera palidez cutáneo mucosa.
 CABEZA: Normocefálica, cabello lisotrico normoimplantado, cuero cabelludo
nacarado sin presencia de ectoparásitos ni seborrea, no se palpan masas ni
crepitantes óseos.
 OJOS: mirada simétrica, conjuntiva rosada, hidratada, pupilas isocóricas indemne.
 NARIZ: tabique nasal centrado, fosas nasales permeables indemne.
 BOCA: labios simétricos, hidratados, lengua móvil indemne.
 CUELLO: simétrico, isocromico con respecto al resto de la piel, sin lesiones y no
doloroso a la palpación.
 GANGLIOS LINFATICOS: ganglios occipitales, cervicales, supraclaviculares,
axilares no palpables ni visibles.
 TORAX: simétrico, normoexpansible no doloroso a la palpación.
 SENOS: simétricos, pezones invertidos sin salida de secreción láctea.
 PULMONES: ruidos respiratorios audibles en ambos hemitórax sin agregados.
 CORAZÓN: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ápex no palpable.
 ABDOMEN: ligeramente globoso a expensa de panículo adiposos, ruidos
hidroaereos presentes, blando deprimible doloroso a la palpación profunda.
 GENITALES FEMENINOS: No Explorado.
 RECTO: No explorado.
 HUESOS, ARTICULACIONES, MUSCULOS: Sin deformidades ni limitación
funcional.
 EXTREMIDADES: Simétricas sin edemas ni varices, se evidencia en ambos
miembros apósito húmedo con salida de secreción purulenta y fétida.
 NEUROLOGICO: Paciente consciente, desorientada en tiempo y espacio,
fuerza muscular braquiocrural derecha e izquierda II/V.

DIAGNÓSTICO PROVISIONAL:
1) Sepsis punto de partida urinario y piel: Infección del tracto urinario complicado.
 2) Hipertensión arterial sistémica.

JUSTIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICO:

 El termino de sepsis Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS), está

definido como las manifestaciones clínicas de la respuesta inflamatoria, ocasionadas
por causas infecciosas y no infecciosas, que a su vez están dadas por dos o más de
las siguientes condiciones o criterios que deben estar presentes para el diagnóstico
de SIRS o sepsis:
 Temperatura corporal mayor de 38°C ó menor de 36°C.
 Frecuencia cardíaca mayor de 90 latidos por minuto.
 Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto ó PaCO2 menor de 32
mmHg.
 Recuento leucocitario mayor de 12.000 por mm3 ó menor a 4.000 por mm3 ó
más de 10% de formas inmaduras.

En vista de que la paciente cuenta con 3 criterios dados por frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y temperatura corporal se plantea el diagnóstico.

RESUMEN DE INGRESO.
PACIENTE: Josefina Pérez. C.I: 2.367.221 EDAD: 79 años
NÚMERO DE HISTORIA: 07-15-78 FECHA: 08-01-2018 HORA: 11AM

MOTIVO DE CONSULTA: DEBILIDAD GENERALIZADA.

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente femenino de 79 años de edad natural y
procedente de la localidad, con antecedentes de hipertensión arterial sistémica, quien
refiere inicio de enfermedad actual hace 1 semana, caracterizado por presentar DEBILIDAD
GENERALIZADA Y disuria, concomitantemente alza térmica no cuantificada precedida de
escalofríos, motivo por el cual acude a este centro donde se valora y se decide su ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES:
 Familiar refiere hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace 19 años, tratada
con amlodipina 5mg OD.
 Niega diabetes mellitus, alergia a medicamentos. Asma bronquial.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Familiar refiere madre fallecida 80 años por IM
 Padre fallecido 85 años desconoce causa.
 4 hijos aparentemente sanos.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
 Familiar refiere hábitos cafeícos 3 tazas al día tipo negro
 Niega hábitos tabáquicos y etílicos.

EXAMEN FISICO:
 SIGNOS VITALES: TA: 125/70 mmHg, FC: 100Lpm, FR: 25Rpm,
Temperatura: 39̊̊,5c.

Paciente que luces en malas condiciones generales febril, hidratada, taquipneica.

 PIEL: Ligera palidez cutáneo mucosa, elasticidad y turgencia conservada, llenado
capilar menor a 2 seg.
 CARDIOPULMONAR: Tórax simétrico normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos
sin soplos, ruidos respiratorios audibles en ambos hemitórax sin agregados.
 ABDÓMEN: plano, ruidos hidroaereos presentes, blando, deprimible, doloroso a la
palpación profunda,
 EXTREMIDADES: móviles simétricos, sin várices ni edemas.
 NEUROLÓGICO: paciente consciente, desorientada en tiempo y espacio, lenguaje
incoherente, fuerza muscular Braquio-crural derecha e izquierda II/V.
LABORATORIOS COMPLEMENTARIOS:

HEMATOLOGÍA COMPLETA: HG: 6,5gr/dl Hcto: 21,4 Cta blanca: 23,300

neutrófilos: 96,3% plaquetas: 160.000 glicemia: 95mg/dl urea: 113 creatinina:
1,44.

UROANALISIS: COLOR: amarillo intenso DENSIDAD: 1020 PH: 5 ASPECTO: muy

turbio REACCIÓN: ácida HEMOGLOBINA: trazas PROTEÍNA: positivo +++,
 LEUCOCITOS: abundantes XC HEMATÍES: 1-3 XC, CÉLULAS EPITELIALES:
abundantes, BACTERIAS: abundantes

 ELECTROCARDIOGRAMA:RS/150Lpm/0,08/0,16/0,08/0,36TRAZO:
Taquicardia sinusal.

RX DE TÓRAX: centrada, inspirada, botón aórtico prominente reposamiento parietal

bilateral, no se evidencian signos de condensación ni cardiomegalia, ICT: - 0.5,
ángulos costo diafragmáticos libres.

DIAGNOSTICO SINDROMATICO:
 Sepsis

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:
1.) Sepsis punto de partida urinario, piel y partes blandas
1.1) Infección del tracto urinario complicada.

2) Hipertensión arterial sistémica.

PLAN DIAGNÓSTICO:
  HEMATOLOGÍA COMPLETA: es la forma más común de estudiar la sangre a
través del recuento y análisis de sus componentes (glóbulos rojos, hematíes,
glóbulos blancos, leucocitos y plaquetas).
 UREA Y CREATININA: son dos sustancias presentes en la sangre que suelen ser
dosificadas cuando se pretende hacer una evaluación de la función renal.
 GLICEMIA: Para evaluar la cantidad de glucosa contenida en la sangre y evitar
estados de hiperglicemia o hipoglicemia.
 ELECTROLITOS SÉRICOS: Para evaluar el desequilibrio hidroelectrolítico en el
paciente.
 ELECTROCARDIOGRAMA: Para evaluar trastornos del ritmo, frecuencia cardiaca.
 RAYOS EQUIS DE TÓRAX:  usada para diagnosticar muchas condiciones que
involucran la pared torácica, incluyendo sus huesos, además del contenido de la
cavidad torácica como por ejemplo los pulmones, el corazón, y los grandes vasos.

PLAN TERAPÉUTICO:
 CEFEPIME: Cefalosporina de 4ª generación, actúan de la misma manera que
las penicilinas interfiriendo en la síntesis de peptidoglicano de la pared celular
bacteriana, e inhibiendo la transpeptidación final necesaria para la reticulación esto
genera un efecto bacteriolítico.
 VALSARTÁN: antagonista de los receptores de angiotensina II.
 KETOPROFENO: Inhibe la ciclooxigenasa, que cataliza la formación de precursores
de prostaglandina a partir del ácido araquidónico.
 DIPIRONA: analgésico-antipirético del grupo de las pirazolonas tiene propiedades
antiinflamatorias y espasmolíticos. Inhibe la acción de la ciclooxigenasa, y en
consecuencia la síntesis de prostaglandinas.
 OMEPRAZOL:  inhibidor de la bomba de protones, que actúa al bloquear el paso
final de la producción de ácido gástrico, al bloquear de manera específica e
irreversible la enzima hidrógeno/potasio adenosina trifosfatasa o (H+/K+)ATPasa en
el medio ácido de los canalículos secretorios de la célula parietal, donde se convierte
en su forma activa.
 METOCLOPRAMIDA: Antagonista de receptores dopaminérgicos D 2 de
estimulación quimicoceptora y en el centro emético de la médula implicada en la
apomorfina - vómito inducido.
PLAN DE SEGUIMIENTO: Laboratorios control, electrocardiograma.

PLAN EDUCATIVO: Se entregan récipes a familiares para canalizar laboratorios y

medios de cultivo, ya que actualmente no se procesan en dicha institución, se
explican a familiares las condiciones de la paciente y se mantiene en sala de cura ya
que no se encuentran camas disponibles en el servicio.
 ORDENES MÉDICAS DE INGRESO

1) Ubicar en hospitalización medicina interna.

2) Dieta: blanda, hiposodica, hipograsa, de protección gastroduodenal, hiperproteica.
3) Cuidados propios de enfermería: aseo personal, control de signos vitales, oxígeno
húmedo, S.O.S, disnea, posición semisentado, movilización en cama.
4) Hidratación parenteral: 500cc de solución 0,9% EV a razón de 7 gotas por minuto.
5) Medicamentos
5.1 - Cefepime: 2g EV cada 8 horas.
5.2 – Omeprazol: 40mg EV cada 24 horas.
5.3 - Metroclopramida: 10mg EV cada 8 horas. SOS vómitos.
5.4 – Ketoprofeno: 100mg EV cada 8 horas. SOS dolor.
5.5- Dipirona: una ampolla EV cada 8 horas. SOS temperatura mayor 38.5 ° C.
6) Hemoderivados: concentrado globular, 2 unidades vía EV. STAT.
7) Laboratorio: pendientes resultados de electrocardiograma, rayos X de tórax PA.
8) Control de PVC: por turno y anotar. Mantener entre 8 y 12 mm de agua.
9) Avisar eventualidad.

EVOLUCION
1 DÍA DE SALA

Diagnóstico:
1) Sepsis punto de partida urinario, piel y partes blandas.
1.1) Infección del tracto urinario complicado
2.) Anemia moderada normocítica hipocrómica.
3.) hipertensión arterial sistémica.

S: familiar refiere tener sueños intranquilos, niega fiebre, escalofríos.

O: paciente en regulares condiciones generales afebril, hidratada.
SÍGNOS VITALES
- TA: 100/60 mmHg. TAM: 76,6mmHg FC: 87 LPM FR: 23 RPM temp: 36°C.
- PIEL: acentuada palidez mucoso-cutánea.
- CARDIOPULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, Ruidos respiratorios
audibles en ambos hemitórax sin agregados.
- ABDOMEN: plano, ruidos hidroaereos presentes, blando, depremible, doloroso a
la palpación profunda.
- EXTREMIDADES: Simetricas, móviles sin edema ni deformidades.
- NEUROLÓGICO: paciente consciente, desorientada en tiempo y espacio. Pupilas
isocóricas normoreactivas a la luz. Fuerza muscular braquiocrural derecha e
izquierda II/V. Sensibilidad superficial y profunda conserva