INVESTIGACIÓN INTERNA Página 1 de 4

ACCIDENTE DE TRABAJO
Nro. de control: ________________
Fecha de investigación: ____/_____/_______
N° Declaración Formal ante el INPSASEL: ______________________________________

Datos del personal que integra el Comité de Investigación

Apellidos y Nombres Cédula Cargo Apellidos y Nombres Cédula Cargo

Inspector de SSL de Guardia Ficha Fecha de realización de la investigación Turno

Identificación de la persona afectada.

Apellidos y Nombres: Cédula de identidad Edad Genero Teléfono de contacto

Datos laborales
Fecha de ingreso Departamento Cargo Ficha Antigüedad en el cargo

Datos relativos al accidente

Fecha de ocurrencia Hora Lugar de ocurrencia Horario de trabajo de la persona afectada

Tipo de accidente Agente causal Gravedad

LEVE__ MODERADO __ GRAVE __ MORTAL __

Lesiones Parte del cuerpo afectada

Atención de Primeros Auxilios (indique donde) Traslado a Cetro Asist. (indique cual) Tipo
Publico___ Privado ___
Propiedad del vehículo de traslado Tipo Marca Placa Conducido por
De la empresa ___ Privado ___ Externo ___
Relato sobre la ocurrencia de los hechos, por parte de la persona afectada (¿qué ocurrió, cuando, donde, como?)

Huella dactilar

Firma de la persona afectada

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ACCIDENTE DE TRABAJO

Relato sobre la ocurrencia de los hechos, por parte del Supervisor o jefe inmediato (¿qué ocurrió, cuando, donde, como?)

Huella dactilar
Firma
Relato de los hechos por parte del testigo, presencial___ referencial ___ (¿qué ocurrió, cuando, donde, como?)

Huella dactilar
Firma de la persona afectada

Relato de los hechos por parte del testigo, presencial___ referencial ___ (¿qué ocurrió, cuando, donde, como?)
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ACCIDENTE DE TRABAJO

Huella dactilar
Firma de la persona testigo
Constataciones in situ

Análisis método árbol de causa – efecto

Causas Efectos
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
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ACCIDENTE DE TRABAJO

Conclusión sobre la ocurrencia del accidente

Acciones de control
Control provisional Control definitivo Responsable Avance Observación

Participantes en el proceso de investigación

Por el SSST
Apellidos y Nombres: ___________________________________
Cédula de Identidad: _______________________
Cargo: __________________________________
Fecha y hora: _____________________________
Firma y Huella: ____________________________
Por los Trabajadores (DDP)
Apellidos y Nombres: ___________________________________
Cédula de Identidad: _______________________
Cargo: ___________________________________
Fecha y hora: _____________________________
Firma y Huella: ____________________________
El Inspector de SSL
Apellidos y Nombres: ___________________________________
Cédula de Identidad: _______________________
Cargo: ___________________________________
Fecha y hora: _____________________________
Firma y Huella: ____________________________
Por el CSSL
Apellidos y Nombres: ___________________________________
Cédula de Identidad: ______________________
Cargo: __________________________________
Fecha y hora: ____________________________
Firma y Huella: ___________________________
La persona afectada
Apellidos y Nombres: ___________________________________
Cédula de Identidad: ______________________
Cargo: __________________________________
Fecha y hora: ____________________________
Firma y Huella: ___________________________
Por la Gerencia de Talento Humano
Apellidos y Nombres: ___________________________________
Cédula de Identidad: ______________________
Cargo: __________________________________
Fecha y hora: ____________________________
Firma y Huella: ___________________________