INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Código: FOR-SSO-003

N° INFORME:
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
Razón Social: RUC: Domicilio:
Aseguradora: Fecha de Investigación: VicePresidencia:
Gerencia: Área: Jefatura:
Fecha Incidente: Hora Incidente: Turno:
DATOS DEL TRABAJADOR(es)

Trabajador Protagonismo Empresa Cargo Experiencia Estado Civil Parte del cuerpo afectado

Supervisor (s) de los Involucrados Empresa Codigo/ DNI Cargo Experiencia en el Cargo Experiencia en la Empresa

DATOS DEL INCIDENTE:

Tipo de daño Clasificación del daño Fuente de Energía
Potencial de Consecuencia Naturaleza de la lesión Factor Contribuyente
Agente involucrado
Tipo de evento
Lugar del Incidente
DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE (Antes, Durante y Después)
ANTES:

DURANTE:

DESPUÉS:

Causas Principales
Causas Inmeditas o Directas Descripción de la Causa
Limpieza, lubricación, ajuste o reparación de equipo móvil eléctrico o de
ACTOS SUBESTANDAR:
presión

CONDICIÓN SUBESTANDAR: Espacio limitado para desenvolverse

ACTOS SUBESTANDAR: Ubicación incorrecta

CONDICIÓN SUBESTANDAR:

Causas Basicas o Indirectas Descripción de la Causa

FACTORES PERSONALES

FACTORES DE TRABAJO:

FACTORES PERSONALES

FACTORES DE TRABAJO:

ANÁLISIS DE CAUSAS / ICAM

Tipo Clasificación / Categoría Causa / Factor Detalle

Observaciones

Salario del Accidentado (solo para

Costo de Pérdida: ($) Accidente con Tiempo Perdido):
Edad del Accidentado: Estado Civil:
Código: FOR-SSO-003
Versión: 3
Fecha 14.07.2021
 EQUIPO INVESTIGADOR

Nombres y Apellidos Empresa Cargo Rol Firma

PLAN DE ACCIÓN

Categoría Acción propuesta Responsable Fecha Estimada

LECCIONES APRENDIDAS

CONCLUSIONES
Causa Responsable Norma afectada

Ingeniero de Seguridad que recepciona el informe: ____________________ ……………………..

Nombres y Apellidos:……………………………….. Firma Fecha
 CHECKLIST PARA RECOPILACION DE EVIDENCIAS

PERSONAS SI NO N/A Comentarios

Todas las personas involucradas fueron identificadas? (accidentados, testigos, etc.)
Todas las personas involucradas fueron entrevistadas? (accidentados, testigos, etc.)
las entrevistas a los involucrados fueron planificadas?
Ambiente SI NO N/A Comentarios
Fue verificado las condicones metereológicas en el lugar del accidente?
Fue verificado cómo se encontraba el lugar de trabajo antes y después del evento?
Fue verificado cómo estaba el orden y limpieza en el ambiente de trabajo?
Fue verificado cómo estaban las condiciones de trabajo?
Fue verificado si existia presencia de gases, polvo o humos tóxicos Peligrosos?
Fue verificado las condiciones de iluminación en el lugar del evento?
Se verificó si existe la necesidad de tomar muestras de suelo, agua, etc?
Equipos Si NO N/A Comentarios
Hay información de cómo estaba el funcionamiento de los equipos?
Hay información de cómo los equipos estaban siendo utilizados?
Se tiene información de qué EPPs fueron utilizados durante el evento?
Se tiene información si los EPPs utilizados eran los apropiados?
Se tiene información si los EPPs estaban siendo utilizados correctamente?
Se tiene información sobre el funcionamiento de los dispositivos de Seguridad?
Se tiene información si las herramientas y materiales apropiados se encontraban disponibles?
Se tiene información si las herramientas y materaliales fueron utilizados de manera correcta
Procedimientos y Documentos SI NO N/A Comentarios
Se verificó si la se había realizado el ATS de la tarea?
Se verificó si el documento se encontraba llenado correctamente?
Se verificó si todo el personal involucrado se encontraba inscrito en el documento?
Se verificó si el procedimiento de Trabajo estaba disponible en el lugar?
Se verificó si el personal conocía el procedimiento de Trabajo?
Se verificó si el procedimiento estaba siendo desarrollado de la manera correcta?

Se verificó si el procedimiento que se encontraba siendo realizado estaba actualizado (última versión)
Se verificó si se había realizado un análisis de riesgo antes de la ejecución de la tarea?
Se verificó si todos los riesgos de las actividades fueron identificadas?
Se verificó si todos los riesgos identificados fueron gerenciados?

Se observó o detectó algún cambio en las condiciones ambientales o de trabajo que afectaran la manera de
realizar la actividad?
Se verificó si fueron utilizados los procedimientos de bloqueo y etiquetado?
Se verificó si se siguió el procedimiento de permisos de trabajo?
Se verificó si permiso de trabajo fue correctamente llenado?
Se verificó si hubo una orden de servicio para la ejecución de esta tarea?
Se corroboró si las actividades estaban de acuerdo a la orden de Servicio?
Se verificó si el accidente fue comunicado a la central de emergencias y Seguridad?

Se verificó si el reporte a la Central de Emergencias y Seguridad se realizó en el plazo establecido?

Se verificó si el tiempo de llegada del equipo de rescate o médico está de acorde al tiempo en que se ellos
recibieron el comunicado?
Organización SI NO N/A Comentarios
Se verificó que las reglas, estándares y procedimientos de Seguridad aplicados en la actividad, fueron
comunicado a los empleados?
Se verificó cuándo se realizó la comunicación de estos cumplimientos a los Empleados?
Se verificó si se contaba con Supervisor en el área de trabajo?

Se verificó que el personal involucrado se encontraba entrenado para la tarea que estaba ejecutando?

Se verificó cómo los involucrados fueron entrenados? ¿dónde, quién les realizó el entrenamiento?
Se verificó la fecha en que los involucrados fueron entrenados?
Se verificó la existencia de algún registro d eincidente similar en el site o en la organización?

Hubo algún cambio de equipos, ambiente, personas o procedimientos relativos a esta actividad?

Obs.: Todas las evidencias aplicables deben ser parte de la investigación y serán archivadas junto con la documentación del reporte de investigación.
e de investigación.
 ACTOS SUBESTANDAR: FACTORES PERSONALES:
CONDICIÓN SUBESTANDAR: FACTORES DE TRABAJO:
Causas Inmediatas Causas Básicas
FACTORES LABORALES
Realizar una tarea u operar equipos sin autorización o sin orden de trabajo Altura. peso. talla. fuerza. alcance. etc. Inadecuados Capacidad Física / fisiológica inadecuada
No señalar o advertir Capacidad de movimiento corporal limitada Tensión Física o Fisiológica

No asegurarse correctamente el arnés/soga/cinturón al trabajar en poste/estructura Capacidad limitada para mantener en determinadas posiciones corporales Tensión Mental o Psicológica

Falta de
No revisar adecuadamente el estado de la estructura antes de subir Sensibilidad a ciertas substancias o alergias
Conocimiento
Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura sonido. Falta de
Desactivar los dispositivos de Seguridad
etc.) Habilidad

Capacidad Física / fisiológica inadecuada

Usar equipo / herramienta/ material inadecuado o defectuoso Visión defectuosa Motivación Inadecuada
Usar los equipos / herramientas / material de manera incorrecta Audición defectuosa
No usar el equipo de protección personal o emplear en forma inadecuada Otras deficiencias sensoriales (tacto. gusto. olfato. equilibrio)
Almacenar de manera incorrecta Incapacidad respiratoria
Ubicación incorrecta Otras incapacidades físicas permanentes
Levantar objetos en forma incorrecta Incapacidades temporales
Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea Mal Discernimiento
Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran operando Temores y fobias
Trabajar bajo la influencia del alcohol y/o drogas Problemas emocionales
Trabajar con condiciones físicas o fisiológicas inadecuadas y no informar Enfermedad mental
Exposición innecesaria para realizar trabajo Nivel de inteligencia
Bromas Pesadas/Jugueteo Incapacidad de comprensión
No respetar las distancias de seguridad Criterio inapropiado
Limpieza, lubricación, ajuste o reparación de equipo móvil eléctrico o de presión Escasa coordinación
Apretar con martillo, empacar, etc., equipo bajo presión (Recipientes a presión, válvulas, uniones, tubos
Bajo tiempo de reacción
conexiones)

Limpiar, lubricar, ajustar, etc., equipo en movimiento, Soldar, reportar, etc., tanques, recipientes o equipos
Aptitud mecánica deficiente
Sin permiso del supervisor con respecto a la presencia de vapores, sustancias químicas peligrosas

Trabajador con equipo cargado eléctricamente (motores, generadores, líneas, etc.) Baja aptitud de aprendizaje
Omitir el uso de equipo de protección personal disponible Problemas de memoria
Omitir el uso de atuendo personal seguro Lesión o enfermedad

Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehículos, Interruptores, válvulas, prensas, otras herramientas,
Fatiga debido a la carga o duración de la tarea

Tensión Física o Fisiológica

Materiales y equipo, contra movimientos inesperados, Flujo de corriente eléctrica, vapor, etc.

Omitir el cierre del equipo que no está en uso Fatiga debido a la falta de descanso
Omitir la colocación de avisos, señales, tarjetas, etc. Fatiga debido a la sobrecarga sensorial
Soltar o mover pesos, etc., sin dar aviso o advertencia Adecuada Exposición a riesgos contra la salud
Iniciar o parar vehículos o equipos sin dar el aviso adecuado Exposición a temperaturas extremas
Bromas o juegos pesados (distraer, fastidiar, molestar, reñir, lanzar materiales, etc.) Insuficiencia de oxigeno
Uso inadecuado del equipo Variaciones en la presión atmosférica
Uso del material o equipo de una marca para la cual no está indicado Recargar de pesos (vehículos, andamios,
Restricción de movimiento
etc.)
Uso inapropiado de las manos o partes del cuerpo Azúcar en la sangre
Agarrar los objetos inseguramente Ingestión de drogas
Agarrar los objetos en forma errada Sobrecarga emocional

Tensión Mental o Psicológica

Usar las manos en lugar de las herramientas manuales Fatiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental

Falta de atención a las condiciones del piso o las vecindades Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas
Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad Rutina. monotonía. exigencias para un cargo sin trascendencia
ACTO SUB ESTANDAR

Bloquear, tapar, atar, etc., los dispositivos de seguridad Exigencia de una concentración / percepción profunda
Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad Actividades insignificantes o degradantes
Colocar mal los dispositivos de seguridad Ordenes confusas
Reemplazar los dispositivos de seguridad por otros de baja capacidad) Solicitudes conflictivas
Operar o trabajar a velocidad insegura Preocupación debido a problemas
Alimentar o suministrar rápidamente Frustraciones
Saltar desde partes elevadas (vehículos, plataformas, etc.) Enfermedad mental
Operar los vehículos de la planta a velocidad insegura Falta de experiencia

Habilidad Conocimiento
Correr Orientación deficiente

Falta de
Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo Entrenamiento inicial inadecuado
Adoptar posición insegura Reentrenamiento insuficiente
Entrar en tanques, cajones u otros espacios encerrados sin El debido permiso del supervisor Ordenes mal interpretadas
Viajar en posición insegura (plataformas, horquillas, etc.) Instrucción inicial insuficiente
Falta de

Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas Práctica inadecuada

Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes Operación esporádica
Exponerse innecesariamente a materiales o equipos que se mueven Falta de preparación
Errores de conducción El desempeño Subestandar es más gratificante
Conducir demasiado rápido o demasiado despacio El desempeño estándar causa desagrado
Entrar o salir del vehículo por el lado del trafico Falta e incentivos
No hacer la señal cuando se para, se voltea o se retrocede Demasiadas frustraciones
Motivación Inadecuada

Omitir el otorgamiento del derecho de vía Falta de desafíos

No obedecer las señales o signos del control del trafico Intento incorrecto de ahorrar tiempo y/o esfuerzo
No guardar la distancia Intento Incorrecto para evitar la incomodidad
Pasar inapropiadamente Sin interés por sobresalir
Voltear inapropiadamente Presión indebida de los compañeros
Colocar, mezclar, combinar, etc., inseguramente Ejemplo deficiente por parte de la supervisión
Inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra, de Manera que se cree un riesgo de explosión, fuego u
Retroalimentación deficiente en relación al desempeño
otro
Colocación insegura de vehículos o equipo de movimiento De materiales (estacionar, situar, parar o dejar
Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto
vehículos, elevadores o aparatos de transporte en posición insegura
Colocación insegura de materiales, herramientas, desechos Como para crear riesgo de derrumbes, tropezón,
Falta de incentivos de producción
choque
Usar equipo inseguro (equipo rotulado o conocido como Defectuoso) FACTORES LABORALES
Operar equipos sin autorización Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas Supervisión y Liderazgo Inadecuados
No señalar o advertir Supervisión y Liderazgo Inadecuado Ingeniería Inadecuada
Falla en asegurar adecuadamente Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas Compras y Adquisiciones Inadecuadas
Supervisión y Liderazgo Inadecuados

Operar a velocidad inadecuada Delegación insuficiente o inadecuada Mantenimiento Deficiente

Herramientas equipos
Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad Definir políticas. procedimientos. prácticas o línea de acción inadecuadas
inadecuados

Eliminar los dispositivos de seguridad Formulación de objetivos. metas o estándares que ocasionan conflictos Estándares de Trabajo Inadecuados

Usar equipos defectuosos Programación o planificación insuficiente del trabajo Desgaste excesivo
Abuso o
Usar los equipos de manera incorrecta Instrucción. orientación y/o entrenamiento insuficientes
Mal Uso
Entrega insuficiente de documentos de consulta. de instrucciones y de
Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de Protección personal
guías

Instalar carga de manera incorrecta Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdidas

Almacenar de manera incorrecta Falta de conocimiento del trabajo por la supervisión / Gerencia
Ubicación inadecuada del trabajador. de acuerdo a sus cualidades y a las
Levantar objetos en forma incorrecta
exigencias que demanda la tarea
Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea Medición y evaluación deficientes del desempeño

Realizar mantenimiento de los equipos mientras se encuentran Operando Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación al desempeño

Hacer bromas pesadas Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas

Trabajar bajo influencia del alcohol y/u otras drogas Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonómicos
Inadecuada
Ingeniería

Ausencia de protecciones y resguardos o que estos sean inadecuados o insuficientes Estándares. especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados
Ausencia de EPP / ropa o que estos sean inadecuados o insuficientes Control e inspecciones inadecuados de las construcciones
Herramientas, Equipos o Materiales defectuosos Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar
Espacio limitado para desenvolverse Evaluación deficiente para el comienzo de una operación
Ausencia de sistemas de advertencia / señalización, o que estos sean inadecuados Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan
Peligro de explosión o incendio Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos
Caminos, Pisos, Superficies Inadecuadas Investigación insuficiente respecto a los materiales y equipos
Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo Especificaciones deficientes para los vendedores
Compras y Adquisiciones

Condiciones ambientales peligrosas Modalidad o ruta de embarque inadecuada

Falta de supervisión o que esta sea inadecuada / defectuosa Inspecciones de recepción y aceptación deficientes
Inadecuadas

Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de

Construcción / lugar de trabajo inadecuado
seguridad
Material / equipo, ubicado / apilado inadecuadamente Manejo inadecuado de los materiales
Exposición a Ruido Excesivo/Exceso de radiación/Temperaturas Extremas Almacenamiento inadecuado de los materiales
Inadecuados equipos de izaje Transporte inadecuado de los materiales
Falta de equipos / implementos de emergencia / rescate Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos

Tráfico peligroso Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos

Peligros naturales derrumbes, descargas eléctricas, inundaciones, etc. Selección inadecuada de Contratistas

Estructura (Poste ) en mal estado (corroída, apolillada, podrida, etc.,) Aspectos preventivos inadecuados para evaluación de necesidades
Mantenimiento Deficiente

Peligros de ergonomía Aspectos preventivos inadecuados para lubricación y servicio

Excesiva o inadecuada Iluminación Aspectos preventivos inadecuados para ajuste / ensamblaje
Elaborado con materiales inadecuados Aspectos preventivos inadecuados para limpieza o pulimiento

Romo, embotado, obtuso Aspectos correctivos inadecuados para comunicación de necesidades

Elaborado, construido, ensamblado inapropiadamente Aspectos correctivos inadecuados para programación del trabajo
Diseñado inapropiadamente Aspectos correctivos inadecuados para revisión de las piezas

Áspero, tosco Aspectos correctivos inadecuados para reemplazo de partes defectuosas

Agudo, cortante Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos

Resbaloso Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos

Herramientas

inadecuados
equipos

Desgastado, cuarteado, roto, etc. Estándares o especificaciones inadecuadas

Riesgo de la ropa o vestuario Disponibilidad inadecuada de equipos/herramientas/materiales
Carencia del equipo de protección personal necesario Ajuste/reparación/mantenimiento deficientes
Ropa inadecuada o inapropiada Sistema deficiente de reparación/recuperación de materiales
Riesgo de la ropa o vestuario no especificados en otra Parte Eliminación y reemplazo inapropiado de piezas defectuosas
Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluación de las
CONDICION SUB ESTANDAR

Riesgos ambientales no especificados en otra parte

exposiciones y necesidades
Desarrollo inadecuado de normas para coordinación con quienes diseñan
Estándares de Trabajo Inadecuados

Ruido excesivo
el proceso
Espacio inadecuado de los pasillos, salidas, etc. Desarrollo inadecuado de normas para compromiso del trabajador
Desarrollo inadecuado de normas para estándares / procedimientos /
Espacio libre inadecuado para movimientos de personas U objetos
reglas inconsistentes
Control inadecuado del trafico Comunicación inadecuado de normas para publicación
Ventilación general inadecuada, no debida a equipos Comunicación inadecuado de normas para distribución
Desarrollo inadecuado de normas para adaptación a las lenguas
Defectuosos
respectivas
Insuficiente espacio de trabajo Comunicación inadecuado de normas para entrenamiento
Comunicación inadecuado de normas para reforzamiento mediante
Iluminación inadecuada (insuficiente luz para la operación)
afiches. código de colores y ayudas para el trabajo

Riesgos ambientales no especificados en otra parte Manutención inadecuado de normas para seguimiento del flujo de trabajo

Métodos o procedimientos peligrosos Manutención inadecuado de normas para actualización

Manutención inadecuado de normas para control del uso de normas /
Uso de material o equipo de por si peligroso (no defectuoso)
procedimientos / reglamentos
Uso de métodos o procedimientos de por si peligrosos Planificación inadecuada del uso
Uso de herramientas o equipos inadecuados o inapropiados Prolongación excesiva de la vida útil del elemento
Desgaste excesivo

Métodos o procedimientos peligrosos, no especificados en Otra parte Inspección y/o control deficientes
Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas Ubicación del personal inapropiada (sin tener en cuenta las
Sobrecarga o proporción de uso excesivo
Limitaciones físicas, habilidades, etc.)
Riesgo de colocación o emplazamiento (materiales, equipos, Exceptuando las personas) Mantenimiento deficiente

Inapropiadamente apilado Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación

Colocados o emplazados inadecuadamente Empleo inadecuado para otros propósitos

Abuso o
Inadecuadamente asegurados contra movimientos Inconvenientes (exceptuando apilamiento inestable) Permitidos por la supervisión: intencional
Mal Uso
Inadecuadamente protegido Permitidos por la supervisión: no intencional
Abuso o
Mal Uso

Sin protección (riesgos mecánicos o físicos, exceptuando Riesgos eléctricos y radiaciones) No permitidos por la supervisión: intencional
Carencia de o inadecuado apuntalamiento o entibación de Excavaciones, construcciones, etc. No permitidos por la supervisión: no intencional
Sin conexión a tierra (eléctrico)
Sin aislamiento (eléctrico)
Conexiones, interruptores, etc., descubiertos
Sin protección (radiación)
Inadecuadamente protegido
Materiales sin rotulo o inadecuadamente rotulados
Inadecuadamente protegido, no especificados en otra parte
Riesgo ambientales en trabajos exteriores, distintos a los Otros riesgos públicos
Predios o cosas defectuosas de extraños
Materiales o equipo defectuoso de extraños
Otros riesgos asociados con la propiedad u operaciones De extraños
Riesgos naturales (riesgos de terrenos irregulares e Inestables, exposición a elementos, animales salvaje, etc.
Encontradas en operaciones a campo abierto)
Riesgo públicos
Riesgo de transporte público
Riesgo de trafico

Otros riesgos públicos (riesgos de lugares públicos a Los cuales también esta expuesto el publico en general)

Condiciones ambientales peligrosas no especificadas en otra parte

TIPO DE EVENTO
EVENTOS VEHICULARES - Colisión/Contacto - Vehículo con Vehículo
EVENTOS VEHICULARES - Colisión/Contacto - Vehículo con Persona
EVENTOS VEHICULARES - Choque/Contacto - Vehículo con berma
EVENTOS VEHICULARES - Choque/Contacto - Vehículo con estructura
EVENTOS VEHICULARES - Choque/Contacto - Vehículo con Edificio/ Pared
EVENTOS VEHICULARES - Colisión/Contacto - Vehículo con Máquina/Equipo
EVENTOS VEHICULARES - Colisión/Contacto - Carretera/Camino/Campo
EVENTOS VEHICULARES - Caída - Barranco/Saliente/Borde
EVENTOS VEHICULARES - Caída - De frente
EVENTOS VEHICULARES - Caída - Alimentador
EVENTOS VEHICULARES - Caída - Acopio
EVENTOS VEHICULARES - Caída - Banco
EVENTOS VEHICULARES - Volcamiento - Volcamiento de costado
EVENTOS VEHICULARES - Volcamiento - Volcamiento de frente
EVENTOS VEHICULARES - Defectuosidad - Falla Mecánica
EVENTOS VEHICULARES - Defectuosidad - Error del Operador
EVENTOS VEHICULARES - Defectuosidad - Hallazgos durante inspección pre-uso
EVENTOS VEHICULARES - Fuego
EVENTOS VEHICULARES - Violación de Tránsito - Exceso de velocidad
EVENTOS VEHICULARES - Violación de Tránsito - Distancia entre vehículos
EVENTOS VEHICULARES - Violación de Tránsito - Falla de cedimiento
EVENTOS VEHICULARES - Violación de Tránsito - No ceder el paso
EVENTOS VEHICULARES - Violación de Tránsito - Señalización/Comunicación
EVENTOS VEHICULARES - Violación de Tránsito - Procedimiento para estacionarse
EVENTOS VEHICULARES - Violación de Tránsito - Procedimiento de Seguridad
EVENTOS VEHICULARES - Violación de Tránsito - Dirección Equivocada
RESBALONES/TROPIEZO/CAIDAS - Al mismo nivel - Pasarela/Sendero/Piso
RESBALONES/TROPIEZO/CAIDAS - Al mismo nivel - Terreno sin terminar
RESBALONES/TROPIEZO/CAIDAS - Al mismo nivel - Peldaño
RESBALONES/TROPIEZO/CAIDAS - Al mismo nivel - Borde de la cuneta
RESBALONES/TROPIEZO/CAIDAS - Al mismo nivel - Plataforma
RESBALONES/TROPIEZO/CAIDAS - Al distinto nivel - Escaleras
RESBALONES/TROPIEZO/CAIDAS - Al distinto nivel - Escalera de mano
RESBALONES/TROPIEZO/CAIDAS - Al distinto nivel - Andamio
RESBALONES/TROPIEZO/CAIDAS - Al distinto nivel - Equipo/Maquinaria
RESBALONES/TROPIEZO/CAIDAS - Al distinto nivel - Edificio/Techo
RESBALONES/TROPIEZO/CAIDAS - Al distinto nivel - Pasadizo
RESBALONES/TROPIEZO/CAIDAS - Al distinto nivel - Abertura
RESBALONES/TROPIEZO/CAIDAS - Al distinto nivel - Plataforma
ESGUINCE/TORCEDURA - Actividad Física - Caminar/Correr
ESGUINCE/TORCEDURA - Actividad Física - Empujar/Tirar
ESGUINCE/TORCEDURA - Actividad Física - Escalar/Arrastrarse
ESGUINCE/TORCEDURA - Actividad Física - Levantar/Transportar
ESGUINCE/TORCEDURA - Uso de Máquina/Herramienta - Trauma Repetitivo
ESGUINCE/TORCEDURA - Operación de Vehículo - Acceso/Salida
ESGUINCE/TORCEDURA - Operación de Vehículo - Caminos Agrestes
ESGUINCE/TORCEDURA - Operación de Vehículo - Carga/Descarga
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Electricidad - Equipo Energizado
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Electricidad - Arco de Soldadura
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Electricidad - Explosión Eléctrica
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Térmico - Llama Abierta
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Térmico - Fuego
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Térmico - Equipo de Proceso
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Térmico - Térmico/Calor Residual
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Térmico - Sólido
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Térmico - Líquido
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Térmico - Gaseoso
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Químicos - Gas
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Químicos - Sólido
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Químicos - Líquido
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Elemento a Presión - Falla Hidráulica
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Elemento a Presión - Falla Neumática
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Elemento a Presión - Acumulación de Gas/Vapor
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Elemento a Presión - Neumático reventado
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Elemento a Presión - Tubería/Oleoducto
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Elemento a Presión - Falla mecánica
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Caída de Objeto - Objeto Natural
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Caída de Objeto - Objeto hecho por el Hombre
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Material Físico - Objeto Suspendido
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Material Físico - Elemento Punzante/Afilado
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Material Físico - Objeto Móvil
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Material Físico - Objeto Estacionario
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Material Físico - Suciedad/Polvo/Residuos
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Material Físico - Maquinaria
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Material Físico - Vehículos
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Material Físico - Herramientas
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Material Físico - Edificaciones
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Fauna - Insecto
CONTACTO CON/GOLPEADO POR - Fauna - Animal
EXPOSICIÓN A - Químicos - Humos
EXPOSICIÓN A - Químicos - Gas
EXPOSICIÓN A - Químicos - Líquido
EXPOSICIÓN A - Químicos - Sólido
EXPOSICIÓN A - Condición Climática
EXPOSICIÓN A - Polvo
EXPOSICIÓN A - Exceso de uso
EXPOSICIÓN A - Explosivos/Explosión
EXPOSICIÓN A - Fuego
EXPOSICIÓN A - Ruido
EXPOSICIÓN A - Temperaturas Extremas - Calor
EXPOSICIÓN A - Temperaturas Extremas - Frío
EXPOSICIÓN A - Condición Insegura - Paredes
EXPOSICIÓN A - Condición Insegura - Bermas
EXPOSICIÓN A - Condición Insegura - Eléctrico
EXPOSICIÓN A - Condición Insegura - Equipo
EXPOSICIÓN A - Condición Insegura - Hidráulicio
EXPOSICIÓN A - Condición Insegura - Mecánico
EXPOSICIÓN A - Condición Insegura - Térmico
Tipo de daño Clasificación daño Potencial Fuente de energía
Cuasi Accidente Fatalidad Alto Comportamiento
Lesión Personal Tiempo Perdido Moderada Química
Daños Material Trabajo Restringido Bajo Eléctrica
Atención Médica Catastrófico Gravitacional
Primer Auxilio Hydraúlica
Sin daño Cinética
Mecánica
Natural
Ruido
Neumática
Potencial
Radiación
Energía Acumulada
Térmica
Agente Involucrado Factor Contribuyente Vicepresidencia
Aeronaves/Embarcaciones Comunicación PRESIDENCIA
Animal/Fauna Mantenimiento VP COMERCIAL
Caldera & Recipiente a presión Velocidad VP DE ASUNTOS AMBIENTALES Y CORPORA
Edificio/Estructura Falla de Equipo VP DE DESARROLLO DE PROYECTOS
Químicos Condición Médica VP DE FINANZAS
Contenedor Capacitación VP DE MINA
Correa Fatiga VP DE OPERACIONES
polvo Condiciones de la vía VP DE PROCESOS
Aparatos Eléctricos Visibilidad VP DE RECURSOS HUMANOS
Elevador/tranvía Limpieza VP EJECUTIVA
Dispositivo/Explosivo Señalización
Pasarela Fija Clima
Herramientas Manuales Distancia
Equipo pesado Otro
Sustancia Inflamable Caliente
Aparatos de Levante
Instalación
Escalera de Mano/Peldaño
Vehículo Liviano
Maquinaria
Material/Bienes
Transmisión Mecánica
Obstrucción
Proyectil
Radiación/Sustancias radiantes
Borde afilado
Superficie de Trabajo
Gerencia Superintendencia Jefatura
AUDITORIA COMPRAS Y CONTRATOS - Exploraciones
COMPRAS Y CONTRATOS COMPRAS Y CONTRATOS - Desarrollo Organizacional
SEGURIDAD Y SALUD OCUPAASUNTOS LEGALES Protección Empresarial
LOGISTICA Y COMERCIAL SEGURIDAD Compras
PLANEAMIENTO Y PRESUPU SALUD OCUPACIONAL Contratos
ASUNTOS LEGALES Y CORPOALMACENES Y CONTROL DEtráfico y Transporte
COMUNICACIONES PROYECTOS Logistica Mina
PERMISOS Y CONCESIONES INGENIERIA - INFRAESTRUEntrenamiento y Gestión SSO
RELACIONES COMUNITARIA OPERACIONES MINA Respuesta a Emergencias
SERVICIOS AMBIENTALES SERVICIOS TECNICOS GEOSistemas y Desarrollo de Proyectos
CONSTRUCCION DE PROYECOPERAC,MANTTO CHANCADSistemas Operaciones Y Telecomunicacion
CONTROL DE PROYECTOS CENTRO DE OPERACIONES Monitoreo Ambiental
INGENIERIA Relaciones Comunit. Morococha/Pucara
CONTRALORIA Relaciones Comunit. Yauli/Pachachaca
CONTABILIDAD Control de erosión y remediación
FINANZAS Plan de Reasentamiento
TICA Reportes Financieros
MANTENIMIENTO MINA Contabilidad Financiera
MINA Impuestos
SERVICIOS TECNICOS GEOLOGIA Costos
SERVICIOS TECNICOS PLANEAMIENTO proyectos
ELECTRICIDAD Trabajos de Campo
CENTRO DE OPERACIONES General de Mantenimiento Mina
MANTENIMIENTO PLANTA General de Operaciones Mina
PROCESOS Geología
TECNICA DE PROCESOS Ingeniería Mina
DESARROLLO HUMANO Control de procesos
RECURSOS HUMANOS Y SSGG Mantenimiento Flotación
Mantenimiento Metalurgia
Mantenimiento Molinos
Mantenimiento Relaves
Mantenimiento Chancadora
Electricidad de Planta
Mantenimiento Eléctrico
Mantenimiento Mecánico
Metalurgia
Operaciones de Planta
Planeamiento y confiabilidad
Hidrometalurgia
Cantera
Construcción Cantera
Presa de relaves
Parte del Cuerpo Af Naturaleza de la herida Mecanismo de lesión
Otro Abrasión/Agravamiento Agravamiento
Orejas Alergia Mordedura o atricción
Ojos Amputación Estallido
Cara Avulsión/Separación/Desprendi Reacciones corporales
Cabeza Mordida o picadura Atrapado en
Quijada Hematoma o Contusión Atrapado por
Cuello Quemadura (química) Atrapado bajo o entre
Abdomen Quemadura (eléctrica) Contacto con
Nalga Quemadura (calor) Exposición a temperatura extr
Pecho Conmoción cerebral Caída a distinto nivel
Ingle Grieta o Astilla Caída a mismo nivel
Interno Aplastamiento Cuerpo extraño en el ojo
Espalda baja Corte o laceración Inhalación
Espalda alta dislocación Levantar, tirar, empujar
Codo Intoxicación por alimentos Sobreesfuerzo
Dedo Cuerpo extraño incrustado Friccionado o desgastado
Mano Cuerpo extraño suelto Choque eléctrico/arco
Brazo Fractura Resbalón (sin caer)
Hombro Dolor de cabeza Golpeado contra
Antebrazo Hernia Golpeado por
Muñeca Hipotermia Golpeado contra
Tobillo Irritación Otros
Pie Obstrucción
Cadera Envenenamiento
Rodilla Punción
Pierna baja Choque
Dedos del pie Esguince o Torcedura
Pierna alta Sofocación
Nariz Herida
Diente/Dientes Otros
Sistémicos
No Aplica
Tipo de Propiedad Turno Informe Cargo Experiencia en la labor
VEHÍCULO - Pesado - Camión de Acarreo Dia SI Ayudante Menos de 1 mes
VEHÍCULO - Pesado - Camión de Riego/Cisterna Noche NO Oficial De 1 a 3 meses
VEHÍCULO - Pesado - Pala Operario De 3 a 6 mese
VEHÍCULO - Pesado - Tractor de Ruedas Capataz De 1 a 2 años
VEHÍCULO - Pesado - Perforadora móvil Supervisor De 2 a 4 años
VEHÍCULO - Pesado - Excavadora Ingeniero De 4 a 6 años
VEHÍCULO - Pesado - Grúa Móvil Jefe De 6 a 8 años
VEHÍCULO - Pesado - Tren/Vagón Gerente De 8 a 10 años
VEHÍCULO - Pesado - Tractor de Orugas Asesor Más de 10 años
VEHÍCULO - Pesado - Motoniveladora Visitante No Aplica
VEHÍCULO - Pesado - Cargador Frontal
VEHÍCULO - Pesado - Retroexcavadora
VEHÍCULO - Pesado - Camión Pluma
VEHÍCULO - Pesado - Basket truck
VEHÍCULO - Pesado - Camión de Acarreo de Escoria
VEHÍCULO - Pesado - Camión cable
VEHÍCULO - Pesado - Camión de ácidos
VEHÍCULO - Pesado - Camión de servicios
VEHÍCULO - Pesado - Camión Lubricador
VEHÍCULO - Pesado - Camión semiremolque
VEHÍCULO - Pesado - Mini cargadores
VEHÍCULO - Pesado - Prill truck
VEHÍCULO - Pesado - Rastrillo/Motoniveladora
VEHÍCULO - Pesado - Tractor
VEHÍCULO - Pesado - Wrecker/Destructor
VEHÍCULO - Liviano - Auto/Camioneta/SUV
VEHÍCULO - Liviano - Bus/Van
VEHÍCULO - Liviano - Grúa Horquilla
VEHÍCULO - Liviano - Vehículo de patines/Bobcat
VEHÍCULO - Liviano - Mule/Gator/Carro de golf/vehículo todo terreno
VEHÍCULO - Liviano - Plataformas elevadoras
VEHÍCULO - Liviano - Camión aspirador
VEHÍCULO - Liviano - Camión de servicios
VEHÍCULO - Liviano - Flatbed Truck
VEHÍCULO - Liviano - Utility/Trailer
VEHÍCULO - Partes - Manguera
VEHÍCULO - Partes - Motor
MAQUINARIA - Fundición - Balde
MAQUINARIA - Fundición - Horno
MAQUINARIA - Fundición - Grúa Elevada
MAQUINARIA - SX/EW - Grúa Elevada
MAQUINARIA - SX/EW - Fabricación
MAQUINARIA - SX/EW - Estanque
MAQUINARIA - Concentradora - Molino de Bolas
MAQUINARIA - Concentradora - Contenedor de Bolas
MAQUINARIA - Chancar/Transportar - Rodillo
MAQUINARIA - Chancar/Transportar - Stacker
MAQUINARIA - Chancar/Transportar - Chancador
MAQUINARIA - Chancar/Transportar - Faja Transportadora
MAQUINARIA - Chancar/Transportar - Feeder
MAQUINARIA -Molino - Extrusor
MAQUINARIA -Molino - Máquina de Moldeo
MAQUINARIA -Molino - Puente Grúa
MAQUINARIA -Molino - Máquina de Fusión
MAQUINARIA -Molino - Prensa
MAQUINARIA -Subterráneo - Máquina apernadora
MAQUINARIA -Subterráneo - Plataforma de perforación
MAQUINARIA -Subterráneo - Elevador
MAQUINARIA -Subterráneo - Faja
MAQUINARIA -Subterráneo - Chancador
MAQUINARIA -Mantenimiento - Lavado de Camión
MAQUINARIA -Mantenimiento - Elevadores de vehículo
MAQUINARIA -Mantenimiento - Montacargas
MAQUINARIA -Mantenimiento - Bombas
MAQUINARIA -Mantenimiento - Gata
MAQUINARIA - Otro
ELECTRICO - Energía General - Cableado Externo
ELECTRICO - Energía General - Cableado Interior
ELECTRICO - Energía General - Gabinete Eléctrico
ELECTRICO - Energía General - Líneas de energía elevadas
ELECTRICO - Energía General - Líneas de energía subterráneas
ELECTRICO - Energía General - Luminaria
ELECTRICO - Energía General - Poste
ELECTRICO - Energía General - Transformador
ELECTRICO - Energía de Equipo - Barra de distribución
ELECTRICO - Energía de Equipo - Cable de Energía de Pala
ELECTRICO - Energía de Equipo - Cable de Energía de Perforadora
ELECTRICO - Energía de Equipo - Switch house
ELECTRICO - Herramientas/Equipo - Cable a tierra
ELECTRICO - Herramientas/Equipo - Cable de alimentación
ELECTRICO - Herramientas/Equipo - Carrete
ELECTRICO - Herramientas/Equipo - Cable
ELECTRICO - Herramientas/Equipo - Compresora
ELECTRICO - Herramientas/Equipo - Alambrico
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Cátodo
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Elevación - Escalera de mano
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Elevación - Andamios
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Elevación - Gatas/Elevadores
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Elevación - Plataforma Elevadora
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Manuales - Palanca
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Manuales - Sacapernos
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Manuales - Martillos
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Manuales - Picos
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Manuales - Palas
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Manuales - Rastrillos
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Manuales - Cincel
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Manuales - Llaves
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Manuales - Alicates
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Manuales - Destornilladores
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Manuales - Cuchillos
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Manuales - Utility cart
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Manuales - Water canon
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Taller de Maquinarias - Perforadora
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Taller de Maquinarias - Prensa
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Taller de Maquinarias - Torno
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Taller de Maquinarias - Molino
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Líneas/Tuberías - Ácido
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Líneas/Tuberías - Aire
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Líneas/Tuberías - Desehos
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Líneas/Tuberías - Eléctrico
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Líneas/Tuberías - Gas
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Líneas/Tuberías - NaSH
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Líneas/Tuberías - Agua
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Líneas/Tuberías - PLS
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Líneas/Tuberías - Manguera
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Eléctricas - Generador
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Eléctricas - Soldadora
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Eléctricas - Soplete de corte
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Eléctricas - Martillo hidráulico
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Eléctricas - Cortadoras/esmeriles
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Eléctricas - Perforador
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Eléctricas - Sierras
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Eléctricas - Computadora/Laptop
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Eléctricas - Máquina de fusión
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Eléctricas - Herramientas impulsadas por aire
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Eléctricas - Light plant
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Eléctricas - Celular
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Eléctricas - Limpiador a vapor
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Herramientas Eléctricas - Equipo de prueba
HERRAMIENTAS/EQUIPO - Radio
SEGURIDAD - Extinguidor
SEGURIDAD - Estación lava Ojos
ESTRUCTURA - Edificio Permanente - Almacén
ESTRUCTURA - Edificio Permanente - Oficina
ESTRUCTURA - Edificio Permanente - Almacen
ESTRUCTURA - Estantería
ESTRUCTURA - Puerta/Entrada/Hoja de puerta
ESTRUCTURA - Estructura móvil
ESTRUCTURA - Estructura Temporal
ESTRUCTURA - Barandas
ESTRUCTURA - Rejillas
ESTRUCTURA - Estructura de Relave
ESTRUCTURA - Señales de tránsito
ESTRUCTURA - Caseta de agua
ESTRUCTURA - Tanque de agua
Día de trab.desde ult.Descanso: Edad Estado Civil Protagonismo
1 18 años Soltero (a) Afectado
2 19 años Casado (a) Involucrado
3 20 años Viudo (a) Testigo
4 21 años Divorciado (a) Reportante
5 22 años Conviviente No Aplica
6 23 años No Aplica
7 24 años
8 25 años
9 26 años
10 27 años
11 28 años
12 29 años
13 30 años
14 31 años
15 32 años
16 33 años
17 34 años
18 35 años
19 36 años
20 37 años
21 38 años
22 39 años
23 40 años
24 41 años
25 42 años
26 43 años
27 44 años
28 45 años
29 46 años
30 47 años
48 años
49 años
50 años
51 años
52 años
53 años
54 años
55 años
56 años
57 años
58 años
59 años
60 años
61 años
62 años
63 años
64 años
65 años
66 años
67 años
68 años
69 años
70 años
71 años
72 años
73 años
74 años
75 años
76 años
77 años
78 años
79 años
80 años
81 años
82 años
 Rol
Líder
Miembro
Representante Legal
Representante de los Trabajadores
Representante de Relaciones Laborales