Servicio de Seguridad y Salud Laboral Nº Control:

NOTIFICACION INMEDIATA DE ACCIDENTE Pág. 1/2

DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Primer Nombre: Segundo Nombre Primer Apellido: Segundo Apellido: Fecha de Nacimiento:

Cedula de identidad: Sexo: M __ F ___ Edad: Mano Dominante: Lugar de nacimiento: Estado Civil: Nº Hijos:

Dirección de Habitación: Código Postal:

Teléfono Habitación: Teléfono Celular: Correo Electrónico: Oficio u Ocupación:

Área/Departamento: Turno de Trabajo: Horario de Trabajo: Nº Control Interno CMZ: Fecha de Ingreso:

Fecha Asegurado IVSS: Antigüedad en el Puesto: Situación de Empleo: Jefe Inmediato: Salario (Bsf):

Periodo de Pago: Nivel Educativo: Grado de estudio Aprobado:

DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha: Hora: Área/Sitio de Trabajo: Agente Material/Herramienta/Equipo/Sustancia:

Actividad:

Tipo de Accidente: (seleccione donde ocurrió el accidente) Si el accidente ocurrió fuera de la empresa, indique el motivo por el cual se
encontraba fuera de la institución:
En la Empresa En el Trayecto Fuera de la Empresa

Nombre y Apellido de los Testigos:

Dispositivos de Seguridad / E.P.P Utilizados:

Breve Descripción del Accidente:

CONSECUENCIAS
Lesiones:

Indique en el Grafico la Parte del Cuerpo Afectada

Alguna otra Observación (si es necesario):

 Servicio de Seguridad y Salud Laboral Nº Control:

NOTIFICACION INMEDIATA DE ACCIDENTE Pág. 2/2

DATOS PRIMEROS AUXILIOS / ATENCION MEDICA

Nombre y Apellido del Medico: Especialidad: Cedula de Identidad:

Área de Atención: Fecha: Hora:

Cuadro Clínico / Diagnostico:

Tratamiento Aplicado:

Horas/Días Reposo:

Exámenes / Estudios Clínicos Realizados:

EMISION NOTIFICACIÓN INMEDIATA DE ACCIDENTE

________________________ ______________________________

Firma Trabajador Accidentado Firma/Sello Jefe Inmediato

RECEPCION NOTIFICACIÓN INMEDIATA DE ACCIDENTE

*(Solo para ser llenado por el personal de P.I y SSSL)
Por Protección Integral Por Servicio de Seguridad y Salud Laboral
*(Únicamente cuando el accidente ocurra en la noche, fines de semana y feriados)
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Francis Oliveros

Cargo: Fecha: Hora: Cargo: Analista SSL Fecha: Hora:

Firma/Sello Firma/Sello
DATOS DECLARACION INPSASEL
*(Solo para ser llenado por el SSSL)
Cód. Registro Declaración Vía Web: Cód. Constancia Declaración Inmediata: Cód. Registro Declaración Formal: Fecha Declaración formal:

NOTAS IMPORTANTES

1. La entrega de este formato al Servicio de Seguridad y Salud Laboral del xxxxxxxxx es OBLIGATORIO y necesario para la Investigación y Declaración del
infortunio ante el INPSASEL. Así como también para la toma de medidas preventivas y correctivas en el caso, de igual manera para la notificación a la Gerencia
Medica, Gerencia de Talento Humano y/o Junta Directiva quienes ejecutaran los respectivos controles administrativos.
2. Este formato debe ser entregado luego de trascurridas las primeras dos (2) horas del infortunio.
3. Los datos solicitados en el formato son los exigidos por el INPSASEL para su declaración formal, por lo cual es obligatorio suministrarlos.
4. Lea el instructivo antes de completar el formato.
5. Esta notificación NO ES VALIDA si no esta firmada por el Accidentado y el Jefe Inmediato. En el caso de que el accidentado no se encuentre en condiciones de
firmar (por muerte o encontrarse inconsciente), se aceptara dicho formato siempre y cuando contenga la firma y sello del Jefe Inmediato.
6. Asegúrese de que al entregar la notificación sea firmada y sellada por el receptor y guarde una copia del mismo.
7. Siempre mantenga en su departamento o área una copia en blanco de este formato.
8. Si el evento ocurrió en el turno de la noche, fin de semana o días feriados, ubique al personal de Protección Integral de turno y entréguele el formato y asegúrese
de notificarle que se comunique con la T.S.U Francis Oliveros, Analista de Seguridad y Salud Laboral, a fin de ejecutar el procedimiento de investigación y
declaración del evento.