NOMBRE EMPRESA

LOGO EMPRESA
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

FECHA DE LA INVESTIGACIÓN: ___________________________

TIPO DE ACCIDENTE
FATAL GRAVE LEVE
IDENTIFICACIÓN DEL ACCIDENTADO
NOMBRE Y APELLIDOS
DOCUMENTO DE
EDAD TELÉFONO
IDENTIDAD
SEXO Femenino Masculino LABOR HABITUAL
FECHA DE INGRESO A
TIPO DE CONTRATO
LA EMPRESA

INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE
LUGAR PRECISO DEL ACCIDENTE

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes

DÍA DE LA SEMANA
Sábado Domingo

TIEMPO LABORADO ANTES DEL

_____ Horas _____ Minutos JORNADA LABORAL Normal Extra
ACCIDENTE
IPS DONDE RECIBIÓ ATENCIÓN

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

ACTIVIDAD REALIZADA EN EL
LUGAR DEL ACCIDENTE
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE
Nota: si es posible, anexar fotos

ELEMENTO QUE CAUSÓ LA LESIÓN

EXISTÍAN CONTROLES PARA EVITAR
EL ACCIDENTE, CUALES

Ninguno Cabeza Ojos Cara Manos Brazo

PARTES DEL CUERPO LESIONADAS
Tronco Piernas Pies Múltiples Otra
Cuál? _____________
FACTOR QUE ORIGINA EL
TIPO DE LESIÓN SUFRIDA
ACCIDENTE
HAN OCURRIDO EVENTOS Si No
SE INFORMÓ OPORTUNAMENTE
SIMILARES, CUANTOS? Cuantos: _____ EL ACCIDENTE
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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

Si No
Hubo testigos, personas que presenciaron el accidente
NOMBRE Y APELLIDOS VERSIÓN DEL TESTIGO

DETERMINACIÓN DE CAUSAS INMEDIATAS

ACCIÓN SUB ESTÁNDAR CONDICIÓN SUB ESTÁNDAR

Asumir posiciones o posturas inseguras Almacenamiento deficiente

Dejar inoperantes los dispositivos de seguridad Congestión y espacio libre insuficiente

Desviarse de procedimientos de trabajo recomendados Construcciones o instalaciones inseguras

Distraerse en juegos u otros Defectos de maquinarias, materiales o herramientas

No advertir o señalar riesgos según se requiera Equipos sin protección

No utilizar elementos de protección personal Falta de adecuados sistemas de advertencia

Operar a velocidad insegura Falta de adecuados sistemas de seguridad

Operar máquinas / equipos sin autorización Falta de orden y aseo

Reparar, conducir equipos sin considerar los riesgos Objetos que sobresalen

Usar en forma insegura materiales, equipos, herramientas Propensión a arder o explotar

Usar herramientas instrumental y/o equipos inseguros No se detectó condición subestandar

No se detectó acción subestandar Otras condiciones subestándar (especifique)

Otras acciones subestándar (especifique) ____________________________________________

_____________________________________________________ ____________________________________________

DETERMINACIÓN DE CAUSAS BÁSICAS (CAUSA RAÍZ)

FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO

Capacidad física disminuida Supervisión y liderazgo deficiente

Capacidad mental / sicológica inadecuada Ingeniería inadecuada

Tensión física o fisiológica Deficiencia en las adquisiciones

Tensión mental o fisiológica Mantención deficiente

Falta de conocimiento Herramientas y equipos inadecuados

Falta de habilidad Estándares deficientes de trabajo

Motivación inadecuada Uso y desgaste

Otros Factores personales (especifique) Condiciones ambientales adversas

________________________________________________ Otros Factores del trabajo (especifique)

________________________________________________ _________________________________________________
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TOMA DE VERSIÓN

ESPACIO PARA QUE EL ACCIDENTADO DESCRIBA LA VERSIÓN DE LOS HECHOS

________________________________
FIRMA DEL ACCIDENTADO

ESPACIO PARA QUE EL TESTIGO DESCRIBA LA VERSIÓN DE LOS HECHOS

NOMBRE DEL TESTIGO:

________________________________
FIRMA DEL TESTIGO .
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PLAN DE ACCIÓN
SEGUIMIENTO A LA EJECUCIÓN DEL PLAN DE
ACCIONES A TOMAR FECHA PROPUESTA RESPONSABLE
ACCIÓN Y FECHA

EQUIPO INVESTIGADOR
En la investigación del accidente, deben participar el Coordinador de Seguridad, un Miembro del COPASST, el Jefe Inmediato,
Brigadista de Emergencia, Accidentado. Resolución 1401 de 2007. Tener en cuenta Licencia SST y participación de mantenimiento
accidentes graves.
NOMBRE NUMERO DE CEDULA FIRMA