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INCIDENTE DE TRABAJO: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con éste, que tuvo el potencial de ser un accidente,
o se presentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.
ACCIDENTE DE TRABAJO: Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que
funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte.
TIPO DE EVENTO
Accidente Grave
Accidente leve
IDENTIFICACION DE LA EMPRESA
Actividad
Empresa:
Económica:
Ciudad
Nombres y apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Edad: RH:________
Fecha de Investigación
Hora del suceso:
Tipo de Lesión:
INFORMACION GENERAL
DIAGNOSTICO MEDICO:
CONSECUENCIA
FOTOCOPIA DE INVESTIGACION
Para accidentes de trabajo garves o mortales nombre y firma del profesional con
tencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones
on ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación
O DE EVENTO
Incidente
Daño Ambiental
CION DE LA EMPRESA
Nit:
DEL TRABAJADOR
N° Cedula:
Cargo:
ARL:_________________ EPS:__________________
Indique el Sitio:
N DE ENTORNO Y CONTROL
Responsable de Prioridad Fecha de Efectiva
Ejecución ejecución Si No
O INVESTIGADOR – ASIGNADO
NOMBRE:
CEDULA:
CARGO:
AREA:
MACION GENERAL
PRORROGA 2
PRORROGA 4
ONSECUENCIA
DAÑOS MATERIALES
RO FOTOGRAFICO
MENTOS ANEXOS
ACION DE TESTIGOS
PIA DE INCAPACIDADES
ü 001 Elaborado con materiales inadecuados ü 051 Apretar con martillo, empacar, etc., equipo b
ü 005 Romo, embotado, obtuso ü 052 Limpiar, lubricar, ajustar, etc., equipo en mo
ü 056 Soldar, reparar, etc., tanques, recipientes o
ü 010 Elaborado, construido, ensamblado inapropiadamente
químicas peligrosas, etc.
ü 015 Diseñado inapropiadamente ü 057 Trabajar en equipo cargado eléctricamente
ü 020 Áspero, tosco ü 059 No especificada en otra parte
ü 025 Agudo, cortante
ü 030 Resbaloso 100 OMITIR EL USO DE EQUIPO DE PROTECCI
ü 035 Desgastado, cuarteado, raído, roto, etc.
150 OMITIR EL USO DE ATUENDO PERSONAL
ü 099 Otros defectos no especificados en otra parte
anillos, relojes, etc.)
200 ASEGURAR O ADVERTIR
100 RIESGO DE LA ROPA O VESTUARIO
ü 201 Omitir, cerrar, bloquear o asegurar los vehíc
movimientos inesperados, flujo de corriente eléctri
ü 110 Carencia del equipo de protección personal necesario ü 202 Omitir el cierre del equipo que no está en us
ü 113 Ropa inadecuada o inapropiada ü 203 Omitir la colocación de avisos, señales, tarje
ü 199 Riesgos de la ropa o vestuario no especificados en otra parte ü 205 Soltar o mover pesos, etc., sin dar aviso o a
ü 207 Iniciar o parar vehículos o equipos sin dar e
200 RIESGOS AMBIENTALES NO ESPECIFICADOS EN OTRA PARTE ü 209 No especificados en otra parte
ü 510 Sin protección (riesgos mecánicos o físicos exceptuando riesgos eléctricos y radiaciones) 500 OPERAR O TRABAJAR A VELOCIDAD INSE
ü 520 Inadecuadamente protegido (riesgos mecánicos o físicos exceptuando riesgos eléctricos y radiaciones)
ü 530 Carencia de o inadecuado apuntalamiento o entibación de minería, excavaciones, construcciones, etc. ü 502 Alimentar o suministrar muy rápidamente
ü 540 Sin conexión a tierra (eléctrico) ü 503 Saltar desde partes elevadas (vehículos, pla
ü 550 Sin aislamiento (eléctrico) ü 505 Operar los vehículos de la planta a velocida
ü 560 Conexiones, interruptores, etc., descubiertos (eléctrico) ü 506 Correr
ü 570 Sin protección (radiación) ü 508 Lanzar material en lugar de cargarlo o pasa
ü 580 Inadecuadamente protegido (radiación) ü 509 No especificados en otra parte
ü 590 Materiales sin rótulo o inadecuadamente rotulados
ü 599 Inadecuadamente protegido, no especificado en otra parte
600 RIESGOS AMBIENTALES EN TRABAJOS EXTERIORES, DISTINTOS A LOS OTROS RIESGOS PÚBLICOS
550 ADOPTAR UNA POSICIÓN INSEGURA
ü 610 Predios o cosas defectuosas de extraños
ü 620 Materiales o equipo defectuoso de extraños ü 552 Entrar en tanques, cajones u otros espacios
ü 630 Otros riesgos asociados con la propiedad u operaciones de extraños ü 555 Viajar en posición insegura (en plataformas
ü 640 Riesgos naturales (riesgos de terrenos irregulares e inestables, exposición a elementos, animales salvajes, etc., encontradas en
ü 556 Exponerse innecesariamente bajo cargas su
operaciones a campo abierto)
ü 557 Exponerse innecesariamente a cargas oscil
700 RIESGOS PÚBLICOS ü 558 Exponerse innecesariamente a materiales o
ü 559 No especificados en otra parte
ü 710 Riesgos del transporte público
ü 720 Riesgo del tráfico 600 ERRORES DE CONDUCCIÓN
ü 780 Otros riesgos públicos (riesgos de lugares públicos a los cuales también está expuesto el público en general)
ü 601 Conducir demasiado rápido o demasiado de
980 CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS NO ESPECIFICADAS EN OTRA PARTE ü 602 Entrar o salir del vehículo por el lado del trá
ü 603 No hacer la señal cuando se para, se voltea
ü 990 Indeterminada información insuficiente ü 604 Omitir el otorgamiento del derecho de vía
ü 999 No hay condición ambiental peligrosa ü 605 No obedecer las señales o signos del contro
ü 606 No guardar la distancia
ü 607 Pasar inapropiadamente
ü 608 Voltear inapropiadamente
ü 609 No especificados en otra parte
A INADECUADA
IA EN LAS ADQUISICIONES
ÓN DEFICIENTE
ES DEFICIENTES DE TRABAJO
ACTOS SUBESTÁNDARES
LUBRICACIÓN, AJUSTE O REPARACIÓN DE EQUIPO MÓVIL ELÉCTRICO O DE PRESIÓN
on martillo, empacar, etc., equipo bajo presión (recipientes a presión, válvulas, uniones, tubos, conexiones, etc.)
ubricar, ajustar, etc., equipo en movimiento
parar, etc., tanques, recipientes o equipo sin permiso del supervisor con respecto a la presencia de vapores, sustancias
sas, etc.
en equipo cargado eléctricamente (motores, generadores, líneas, etc.)
ficada en otra parte
USO DE ATUENDO PERSONAL SEGURO (Uso de zapatos de tacón alto, pelo suelto, mangas largas, ropa suelta,
tc.)
R O ADVERTIR
rrar, bloquear o asegurar los vehículos, interruptores, válvulas, prensas, otras herramientas, materiales y equipo, contra
sperados, flujo de corriente eléctrica, vapor, etc.
ierre del equipo que no está en uso
olocación de avisos, señales, tarjetas, etc.
mover pesos, etc., sin dar aviso o advertencia adecuada
arar vehículos o equipos sin dar el aviso adecuado
ficados en otra parte
JUEGOS PESADOS (Distraer, fastidiar, molestar, asustar, reñir, chancearse pesadamente, lanzar materiales,
amente, etc.)
s objetos inseguramente
s objetos en forma errada
manos en lugar de las herramientas manuales (para alimentar, limpiar, reparar, ajustar, etc.)
ficadas en otra parte
tanques, cajones u otros espacios encerrados sin el debido permiso del supervisor
posición insegura (en plataformas, horquillas o levantadores, elevadores, en el gancho de una grúa, etc.)
DE CONDUCCIÓN
mezclar o combinar una sustancia con otra, de manera que se cree un riesgo de explosión, fuego u otro
n insegura de vehículos o equipo de movimiento de materiales (estacionar, situar, parar, o dejar vehículos elevadores o aparatos de transporte en posición insegura para cargar o descargar)
n insegura de materiales, herramientas, desechos, etc. (como para crear riesgos de derrumbe, tropezón, choque o resbalón, etc.)
ficados en otra parte