AS-PRO-05

Versión 01

INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

Nº: __________
I. IDENTIFICACIÓN:

Unidad operativa: Unidad estratégica:

Fecha en que se
Lugar exacto del suceso Fecha del suceso Hora
informó

DAÑO MATERIAL Y/O IMPACTO

LESIÓN PERSONAL INCIDENTE
AL AMBIENTE
Nombre del lesionado / Ocupación Equipo / material / área afectada Incidente

Parte del cuerpo lesionada Costos Persona que informó el incidente

Naturaleza de la lesión Naturaleza del daño Costo (si lo hubiera)

Objeto/equipo/sustancia/que causó Potencialidad de producir

Persona que reportó el accidente
la lesión accidente

Riesgo relacionado con el Riesgo relacionado con el

Riesgo relacionado con el accidente
accidente incidente

II. PERSONAL Y EQUIPOS INVOLUCRADOS EN EL INCIDENTE O ACCIDENTE:

a) Información personal (del involucrado)

Nombre: DNI:
Puesto de
Fecha de contratación:
trabajo:
Años de experiencia en el puesto actual:

Supervisor directo:

Historial de accidentes: - Accidente / fecha / descripción

 AS-PRO-05
Versión 01

b) Información del Supervisor Directo:

Nombre: DNI:
Puesto de
Fecha de contratación:
trabajo:
Años de experiencia en el puesto actual:

Supervisor directo:

Historial de accidentes: - Accidente / fecha / descripción

Ubicación al momento
-
del Incidente:
Actividad al momento
-
del incidente:

c) Información del testigo directo:

Nombre: DNI:
Puesto de
Fecha de contratación:
trabajo:
Supervisor directo:
Ubicación al momento
-
del Incidente:
Actividad al momento
-
del incidente:

d) Información del testigo indirecto:

Nombre: DNI:
Puesto de
Fecha de contratación:
trabajo:
Supervisor directo:
Ubicación al momento
-
del Incidente:
Actividad al momento
-
del incidente:

e) Materiales o equipos involucrados:

Tipo de propiedad:
Identificación de la
-
propiedad:
Función de la
-
propiedad:
AS-PRO-05
Versión 01
 AS-PRO-05
Versión 01

f) Derrame de materiales (opcional):

Nombre / fuente del derrame:

Tipo (inflamable, tóxico, etc.):

Cantidad derramada:

III. DESCRIPCIÓN:

DESCRIBIR CLARAMENTE Y CON DETALLES COMO SUCEDIÓ EL INCIDENTE / ACCIDENTE

(Adjuntar planos, diagramas, fotos, testimonios, etc.)
Dos trabajadores estaban realizando mantenimiento en el área de carretillas elevadoras, uno de
ellos quien era el vigilante el trabajador abandono a su compañero para ir a almorzar, en la cual el
otro trabajador continuo con el trabajo el solo, pero no se dio cuenta de una carretilla elevadora,
que por falta de visibilidad, golpeo la escalera en donde el trabajador se encontraba, derribándolo
al suelo y así ocasionando un accidente.

IV. ANÁLISIS:

CAUSAS INMEDIATAS – ACTOS Y/O CONDICIONES INSEGURAS (Que más contribuyeron a este
Accidente / Incidente)
 Uno de los dos trabajadores dejó su puesto de trabajo.
 Decidir hacer solo el trabajo.
 Conducir la carretilla elevadora a velocidad inadecuada.
 Falta de señalización en área de carretillas elevadoras.
 Infracción de las reglas.
 No hubo visibilidad en la entrada del congelador.
 AS-PRO-05
Versión 01

CAUSAS BÁSICAS – FACTORES PERSONALES Y/O DEL TRABAJO (Que contribuyeron a los actos
y/o condiciones inseguras)
 Falta de capacidad para desarrollar el trabajo
 Exceso de confianza
 Visión defectuosa (niebla)
 Ambiente de trabajo inadecuado
 Liderazgo y supervisión insuficiente
 Uso incorrecto de equipos y herramientas
CAUSAS POR FALTA DE CONTROL

 Falta de capacitación al personal.

 Deficiente sistema de gestión de SST.
 Falta de inspección del área a trabajar

V. EVALUACIÓN:

GRAVEDAD POTENCIAL DEL DAÑO PROBABILIDAD DE OCURRENCIA

Grave Serio Leve Frecuente Ocasional Raro

ACCIONES CORRECTIVAS PROPUESTAS – ACCIÓN INTERMEDIA ACCIÓN COMPLETA

ENUMERAR LAS MEDIDAS (Fecha) (Fecha)
1. Colocar una luz , encima de la entrada del
congelador.
2. Colocar conos de seguridad para que las
carretillas elevadoras no se acerquen a
PREVENCIÓN

menos de 10 metros del área de trabajo.

3. Cursos o capacitaciones obligatorios de
seguridad.
4. Hacer mejoras en el procedimiento de
seguridad en el trabajo que se va a
realizar.

5. Analisis de riesgos

VI. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN:

Nombre Firma
Representante del Comité de
Seguridad y Salud en el
Trabajo
Jefe de Seguridad y Gestión
Ambiental

Representante de la Empresa
(sólo para accidentes)
Representante del sindicato
de trabajadores (sólo para
accidentes)
 AS-PRO-05
Versión 01

VII. REVISIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN Y EFICACIA DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS

(esta sección debe ser completada después de las fechas planteadas en el punto V):
VERIFICACIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN:

Confirmado: SI No

Responsable: Firma:
Fecha:
Observaciones:

VERIFICACIÓN DE LA EFICACIA:

Confirmado: SI No

Responsable: Firma:
Fecha:
Observaciones: