MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

HOSPITAL GENERAL TEOFILO DAVILA

FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA, Y REFERENCIA INVERSA
I.- DATOS DEL USUARIO / USUARIA
Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de nacimiento Edad Sexo

14 7 1987 40 1
ALONSO ESCALANTE LUIS EDISON
dia mes año d-m-a 1=h/2=m

Nacionalidad País Cédula De Ciudadanía O Pasaporte Lugar De Residencia Actual Dirección Domicilio N° Telefónico

Ecuatoriano Ecuador 0704744630 EL ORO SANTA ROSA SANTA ROSA 29 DE NOVIEMBRE 0939161197
Ver Instructivo Describir País Cédula Diez Digitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Convencional/celular

II.- REFERENCIA: 1 DERIVACIÓN: 2

1.- Datos Institucionales
Entidad Del Sistema Hist. Clínica No. Establecimiento De Salud Tipo Distrito/Area

Refiere o Deriva a: Fecha

Entidad Del Sistema Establecimiento De Salud Servicio Especialidad dia mes año
2.- Motivo De La Referencia o Derivación:
Limitada Capacidad Resolutiva 1 Saturación De Capacidad Instalada 4
Ausencia Temporal Del Profesional 2 Otros / Especifique 5
Falta De Profesional 3
3.- Resumen Del Cuadro Clínico

4.- Hallazgos Relevantes De Exámenes Y Procedimientos Diagnósticos

5.- Diagnóstico CIE -10 PRE DEF

1 ENFERMEDAD POR VIH B24 X
2 TUBERCULOSIS PULMONAR A150 X
Nombre Del Profesional: Código Msp: Firma:

III.- CONTRAREFERNCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4 X

1.- Datos Institucionales
Entidad Del Sistema Hist. Clínica No. Establecimiento De Salud Tipo Servicio Especialidad Del Servicio

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA 508932 HOSPITAL TEOFILO DÁVILA HG 07D02 MEDICINA INTERNA
Contrarefiere o Referencia Inversa a: FECHA
CS 10 2023
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA CENTRO DE SALUD SANTA ROSA 07DO2 4
Entidad Del Sistema Establecimiento De Salud Tipo Distrito / Area dia mes año
2.- Resumen Del Cuadro Clínico

PACIENTE ACUDE POR PRESENTAR DESDE HACE APROXIMADAMENTE 1 MES DE APARICIÓN SÚBITA, MALESTAR GENERAL ASTENIA, ANOREXIA, SENSACIÓN DE ALZA TERMICA NO
CUANTIFICADA MOTIVO POR EL CUAL ACUDE AL HOSPITAL DE SANTA ROSA DONDE ENVIAN MEDICACION QUE N OREFIERE, CUADRO CLINICO SE EXACERBA PRESENTANDO
DEPOSICIONES DIARREICAS EN MODERADA CANTIDAD DE OLOR FÉTIDO ACUOSA, ADEMÁS DE DOLOR ABDOMINAL MOTIVO POR EL CUAL REACUDE A LA MISMA CASA DE SALUD EN
DONDE HACEN EXAMNES COMPLEMENTARIOS CON RESULTADOS POSITIVO PARA VIH POR LO QUE ENVIAN TRATAMIENTO QUE NO REFIERE, PARA LO QUE EL CUADRO CLINICO NO
CEDE Y FAMILIARES OPTAN POR ACUDIR A ESTA CASA DE SALUD POR EL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA, Y DESPUÉS DE SU VALORACIÓN SE DECIDE SU INGRESO
3.- Hallazgos Relevantes De Exámenes Y Procedimientos Diagnósticos

EXAMENES DE LABORATORIO: LEUCOS 3.81 NEUTROFILOS 71.6 LINFOCITOS 20.9 MONOCITOS 5.8 LINFOCITOS 0.87 HEMOGLOBINA 8.7 HEMATOCRITO
26.7 PLAQUETAS 250 000 GLUCOSA 70 UREA 14.7 CREATININA 0.39SODIO 128 POTASIO 4.30 CLORO 100 UREA 14.3 CREATININA 0.35 BILIRRUBINA
TOTAL 0.31 B DIRECTA 0.15 B INDIRECTA 0.16TGO 25.6 TGP 20.5 FOSFATASA ALCALINA 37.0
4.- Tratamientos Y Procedimientos Terapéuticos Realizados
TRIMETROPIN + SULFAMTOXAZOL 400/80 1 TAB QD, TRATAMIENTO ANTIFIMICO ISONIACIDA, RIFAMPICINA, PIRACINAMIDA 75/150/400 MG 3 TAB VO, PROBIOTICO
1 SOBRE VIA ORAL CADA 12 HORAS, TRATAMIENTO TARV TENOFOVIR/ LAMIVUDINA/ DOLUTEGRAVIR 1TAB VIA ORAL QD,

5.- Diagnóstico CIE -10 PRE DEF

1 ENFERMEDAD POR VIH B24 X

2 TUBERCULOSIS PULMONAR A150 X

6.- Tratamiento Recomendado a Seguir en el Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad

TRIMETROPIN/SULFAMEOXAZOL 400 MG/80 1 TABLETA VO QD POR 30 DIAS, HIERRO 1 TABLETA VO DIARIA, ACIDO FOLICO 1 TABLETA VO
CADA DIA, MULTIVITAMINAS 1 TABLETA DIARIA VO, ANTIFIMICOS: ISONIACIDA, RIFAMPICINA, PIRAZINAMIDA, ETAMBUTOL 1 TABLETA VO CADA
CADA DIA, OMEPRAZOL 20 MG VO CADA DIA POR 30 DIAS, POTASIO CITRATO 10 CC C 8H POR 10 DIAS, ACIDO TRANEXAMICO VO C8H POR 10
DIAS, TAR: TENOFOVIR, LANOVUDINA, DOLUTEGRAVIR 1 TABLETA VO QD, VEDA TRAMITE EN TRABAJO SOCIAL, CONTROL EN CONSULTA
EXTERNA POR INFECTOLOGIA, SEGUIMIENTO POR GASTROENTEROLOGIA
Nombre Del Profesional Especialista: Código Msp: Firma:
MSP/FORM 053
7.- Referencia Justificada