Evolucion de las enfermedades periodontales

Aunque la identificación de las enfermedades periodontales es un proceso relativamente sencillo en la

práctica clínica, la clasificación en diferentes formas de enfermedad y gravedad sigue siendo un problema
clínico desafiante
• Los sistemas de clasificación son estructuras que ayudan a categorizar y subcategorizar
enfermedades según su etiología y patogénesis.
o Las enfermedades periodontales comparten la etiología, donde su principal agente etiológico
son las bacterias del grupo rojo) y con respecto a la patogénesis varia dependiendo de como
el sistema inmune enfrenta al agente etiológico (donde se divide en gingivitis y periodontitis)
• Los sistemas de clasificación proporcionan un marco para la planificación y gestión del tratamiento.
o Este punto es particular con la clasificación de 2017, ya que con esta además de entregar
un diagnostico al paciente nos permite también entregar un pronóstico o una evaluación de
riesgo de ese paciente
• Las clasificaciones son herramientas importantes que hacen posible la comunicación entre
odontólogos, investigadores y pacientes.

Podemos observar una línea del

tiempo donde desde el año 1966
se comenzaron a clasificar las
enfermedades periodontales.
Luego hasta 1999 es la que más
se conoce donde tenemos la
periodontitis cronica y
periodontitis agresiva.
Pero pese a que ya se tiene una
clasificación actual, aun hay
especialistas que utilizan esta
clasificación
La Asociación Americana de Periodoncia (APP) convoco a un grupo mundial de trabajo para desarrollar una
interpelación clínica del sistema actual de clasificación periodontal (1999)
-2017

4 grandes grupos:
1. Salud periodontal y enfermedades gingivales
2. Periodontitis
3. Otras condiciones que afectan al periodonto
4. Enfermedades periimplantares y otras condiciones que afecten a los tejidos periimplantares
Salud periodontal, enfermedades y condiciones gingivales
“La salud es un estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no simplemente la
ausencia de enfermedades o dolencias”
– OMS

“Salud periodontal es un estado libre de

enfermedad inflamatoria. Esto significa que la
ausencia de inflamacion es un requisito previo
para definir la salud periodontal”
– N. Lang; P.M. Bartold, 2018
 Salud periodontal
Salud prístina
o Corresponde a una condición histológica
o Se debe reconocer que esta condición está asociada con la vigilancia inmune fisiológica en lugar de la
inflamación patológica. (se ve en un corte histológico de periodonto)
Sin pérdida de inserción – sin sangrado al sondaje – prof. al sondaje > 3 mm – sin signos de inflamacion
o Ninguna evidencia de cambio anatómico en el periodonto
Salud periodontal clínica
o Es aquello que veremos en un paciente
o Debemos buscar ciertas características clínicas y eso nos permite implicar si el paciente se
encuentra sano o no

Sangrado al sondaje menor al 10% - prof. al sondaje > 3 mm – sin signos de inflamacion

Estabilidad periodontal
o Control de todos los factores que podrían estar influenciando la progresión de la enfermedad
o Aquí si podríamos encontrar perdida de inserción, pero no debe estar asociada a nada (no puede
haber signos inflamatorios ni profundidad al sondaje aumentada) → periodonto reducido pero en
condiciones de salud
Periodontitis se ha tratado con éxito (control de factores locales y sistémicos) – sangramiento al
sondaje menor al 10% - falta de destrucción progresiva del aparato de inserción

Remisión / control
o Este puede ser un resultado de tratamiento óptimo para individuos con factores modificaciones
incontrolables.
o Tiene relación de cuando estamos tratando al paciente.
o Se esperan ciertos resultados que son compatibles con salud, como por ejemplo, la ganancia de
inserción, disminución al sondaje, etc.
Periodo en el curso de la enfermedad el cual el tratamiento ha resultado en la reducción de la
inflamacion, PPD y ganancia de inserción – no hay un control optimo de factores locales y sistémicos
 Esto tiene relación de como
netamente actúa el sistema
inmune y es capaz de
responder frente a la disbiosis
bacteriana.

Condiciones gingivales inducidas por la placa bacteriana

Dentro de las condiciones gingivales tenemos:
o Inducidas por placa bacteriana
o No inducidas por placa bacteriana
El agente etiológico de ambas enfermedades es la placa
bacteriana.

Armitage, 1999 Murakami, 2017

Enfermedades gingivales no inducidas por placa bacteriana
Hay condiciones sistémicas que van a afectar al paciente y van a tener repercusiones a nivel de la boca.
o Factores genéticos
o Infecciones de origen bacteriana o viral, fúngicos
o Condiciones asociadas al sistema inmune
o Entre otros.
Definición de un caso de gingivitis
o Marcadores inflamatorios sistémicos
o Marcadores genéticos
o Marcadores microbiológicos
o Biomarcadores en fluidos orales (fluido gingival radicular)
o Parámetros clínicos (es lo que podemos usar exclusivamente)
BOP
 Determinar entre un paciente sano y un enfermo
 %BOP (sitios con sangramiento +)
 Reconocer determinantes de la inflamacion en el paciente
Por ejemplo, un paciente que tiene gingivitis en comparación de un paciente sano:
o No hay perdida de inserción
o La profundidad al sondaje es menor o = a 3 mm
o El sangramiento en una gingivitis debe ser positivo y mayor al 10%

En caso de tener gingivitis en un periodonto reducido:

o Es posible encontrar perdida ósea
o Es posible ver perdida de inserción clínica
o No debe presentar signos de inflamacion
o No tiene que tener profundidad al sondaje aumentadas.
En un paciente con historia de periodontitis:
o Podemos ver perdida de inserción
o No tendremos profundidades al sondaje aumentadas
o Puede tener signos de inflamacion menores al 10%
o Perdida ósea

Los hallazgos clínicos y microbianos son los mismos que los de la gingivitis inducida por placa en un periodonto
completo, excepto por la presencia de pérdida de inserción preexistente (mayor riesgo de periodontitis)
¿Severidad y extensión?
o Índice gingival o Localizada BOP > o = 10% y < o = 30%
o Generalizada BOP > 30%
Antes se clasificaba severidad y extensión, pero actualmente solo se clasifica extensión
El parámetro a utilizar es el sangramiento al sondaje
Periodontitis el gran enigma
Podemos encontrar 3 condiciones:
o Enfermedades periodontales necrotizantes
o Periodontitis
o Periodontitis como manifestación de enfermedades
sistémicas
Un sistema de definición de casos de periodontitis debe incluir tres componentes:
1. Identificación de un paciente como caso de periodontitis (evaluación clínica)
2. Identificación del tipo especifico de periodontitis
3. Descripción de la presentación clínica
Se plantearon las siguientes preguntas a fin de aclarar y fundamentar la necesidad de un nuevo sistema de
clasificación para la periodontitis
1. ¿Cuáles son las características principales que identifican la periodontitis?
• Perdida de inserción (es lo principal para poder identificar la enfermedad)
• %BOP (sitios)
• Signos de inflamación
• P. sondaje > o = 4
• Perdida ósea radiográfica

2. ¿Qué criterios tendrían que cumplirse para apoyar el argumento de que la periodontitis cronica y
agresiva son enfermedades diferentes?
- Diferencias en la etiología y la fisiopatología son los fundamentos para indicar que no son entidades
distintas de periodontitis.
- La presentación clínica, extensión y gravedad, no respaldan el concepto de diferentes
enfermedades.

3. ¿Cómo definimos a un paciente como un caso de periodontitis?

La evidencia actual sugiere que debemos continuar diferenciando la periodontitis “agresiva” y la “cronica”
como dos enfermedades diferentes
o La evidencia actual no respalda la distinción entre periodontitis cronica y agresiva, tal como se
define en el Taller de Clasificación de 1999, como dos enfermedades separadas.
o Existe una variación sustancial en la presentación clínica (Gravedad a lo largo del espectro de edad)
lo que sugiere que existen subconjuntos de población con distinta exposición y/o susceptibilidad.

4. ¿Qué formas diferentes de periodontitis se reconocen en el presente sistema de clasificación

revisado?
En base a la fisiopatología, se han identificado tres formas claramente distintas de periodontitis:
a) Periodontitis necrotizante
Es importante la historia clínica, signos y síntomas del cuadro
b) Periodontitis como manifestación directa de enfermedades sistémicas
Debe seguir la clasificación de la enfermedad primaria de acuerdo con los respectivos códigos de la
Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE)
 c) Periodontitis.
Es clasificada en estadios y grados

5. ¿Cómo se caracteriza un caso de periodontitis por etapa y grado?

Estados + grados = periodontitis multidimensional
o Estados
 Gravedad, extensión de la enfermedad en la presentación
 Complejidad del manejo de la enfermedad
 I, II, III, IV
o Grados:
 Características biológicas de la enfermedad
 Asociadas a una tasa de progresión de la periodontitis
 Tiene relación con la condición sistémica del paciente (por eso esta nueva clasificación nos
permite determinar un riesgo)
 A, B, C
Siempre debemos recordar que hay 2 factores de riesgo conocidos en la enfermedad periodontal.
1- Tabaco
2- Diabetes
El objetivo de la clasificación es usar información disponible para determinar la probabilidad de que aumente
la tasa de progresión de la enfermedad o que responda de manera menos predecible a la terapia estándar.

Tabla que nos permite ver los estadios y sus grados

El primer signo clínico que debemos evaluar para clasificar una periodontitis es la perdida de inserción
o Para decir que estamos en un estadio 1, la perdida de inserción debe estar entre 1 y 2 mm
o En el caso de un estadio 2, la perdida de inserción debe estar entre 3 y 4 mm
o En el caso de una estadio 3 y 4, la perdida de inserción debe estar mayor o igual a 5 mm
Estos últimos se diferencian en cuanto perdida de dientes presente

Para asignar el grado al paciente con periodontitis tenemos criterios primarios y modificadores del grado.
o Criterios primarios tenemos
o Con evidencia directa de progresión (poco frecuente de uso, salvo los periodoncistas ya que
tiene relación con una historia en el tiempo)
o Con evidencia indirecta de progresión (proporción entre porcentaje de perdida ósea vs la
edad)
 o Para calcular la perdida ósea en una radiografía, debemos tener en cuenta la distancia que hay
entre la cuña adamantina a la cresta ósea debe ser de 2 mm
 Por ejemplo si tenemos de 6 significa que
La radiografía que tiene mejor rendimiento a
perdió hueso. (exactamente 4 mm)
nivel de la cresta ósea es la bite wing, por lo
 Por cada mm de perdida ósea le asignamos
cual esto se evaluaría en este tipo de
un 10% para calcular esta proporción. Por
radiografía
ejemplo, si tenemos 40% (ya que se perdió
4 mm) de perdida ósea y el paciente tiene
40 años, entonces tendremos una proporción de 1. (40/40 = 1)
Entonces la evidencia indirecta de progresión (proporción perdida ósea vs edad) nos dio 1 y lo
clasificamos en un grado B.
o Otra forma de poder realizar la evaluación indirecta es a traves de la presencia de depósitos
bacterianos y la destrucción
 Si es consistente esa relación (hay muchos depósitos bacterianos, por lo tanto, el paciente
está muy afectado)
- Modificadores del grado
o Si por ejemplo, a nuestro paciente ya lo clasificamos en un grado B (por la evaluación
indirecta), pero resulta que este mismo paciente fuma 15 cigarrillos al día. Por lo cual del grado
B lo pasamos a un grado C.
o Esto ya que es categorizado un fumador de 10 o mas cigarrillos diarios.
o También evaluamos la diabetes en relación a la hemoglobina glicosilada (y de acuerdo a sus
resultados podemos evaluar según el grado)
Extensión que utilizamos es del 30%, pero a diferencia Al escribir en la ficha.
de la gingivitis no evaluamos el BOP sino que evaluamos la
perdida de inserción clínica (diente o sitio afectado) 1. Entidad patológica (periodontitis)
2. Extensión (generalizada o localizada)
- Menor al 30% es localizada 3. Grado
- Mayor al 30% es generalizada
El grado debe usarse como indicador de la tasa de progresión de la periodontitis
Estadio Grado
• Dimensiones estándar de gravedad y • Determinar tasa de progresión
extensión de la periodontitis en la • Factores de riesgo reconocidos para la
presentación clínica. progresión de la periodontitis
• Además, introduce la dimensión de la • Riesgo de que un caso individual afecte la
complejidad del manejo individual del paciente salud sistémica
Cruzar información entregada por estatificación (Gravedad / extensión), y complejidad, para determinar
grados de progresión de la enfermedad
Alcance…
o En la mayoría de los pacientes tratados con éxito, los factores de complejidad que podrían haber
contribuido a la estratificación inicial se habrían resuelto mediante el tratamiento.
o Si se eliminó un factor de complejidad la etapa no debería retroceder a una etapa inferior, ya que el
factor de complejidad de la etapa original siempre debe considerarse en la gestión de la fase de
mantenimiento.
o Una excepción es la regeneración periodontal exitosa que, mediante la mejora del soporte dental,
puede mejorar de manera efectiva la perdida de inserción y la perdida ósea del diente especifico.
En resumen, un diagnostico de periodontitis para un paciente debe abarcar tres dimensiones
1. Definición de un caso de periodontitis basado en perdida de inserción detectable en dos dientes no
adyacentes.
2. Identificación de la forma de periodontitis: periodontitis necrotizante, periodontitis como
manifestación de enfermedad sistémica o periodontitis.
3. Descripción de la presentación y agresividad de la enfermedad por estado y grado.

Enfermedad periodontal necrotizante

No hay diferencias significativas con respecto al taller
de 1999
 Los estudios han sugerido que pueden representar
diferentes etapas de la misma enfermedad, porque
tienen una etiología, características clínicas y
tratamiento similar.
 Pueden progresar a formas más graves, como la
estomatitis necrosante y el noma.

Periodontitis como enfermedades sistémicas

Es la que está más ligada a enfermedades sistémicas.
Se ha descubierto que comparten las mismas vías de
inflamación
Las enfermedades periodontales y ciertos trastornos
sistémicos comparten factores etiológicos y/o genéticos
similares y, por lo tanto, las personas afectadas pueden
mostrar manifestaciones de ambas enfermedades.
Por lo tanto, la perdida de tejido periodontal es una manifestación común de ciertos trastornos sistémicos,
que podrían tener un importante valor diagnostico e implicaciones terapéuticas.

Abscesos Periodontales
Diferentes factores etiológicos pueden explicar la
aparición de abscesos en los tejidos periodontales,
como necrosis pulpar, infecciones periodontales,
pericoronaritis, trauma, cirugía, impactación de cuerpo
extraño.
Los abscesos pueden definirse específicamente como
una acumulación localizada de pus dentro de la pared
gingival de la bolsa periodontal, con una descomposición
periodontal que ocurre durante un periodo de tiempo
limitado y con síntomas clínicos fácilmente detectables.
En la clasificación antigua, los abscesos se clasificaban por la ubicación
- Por ejemplo, si el absceso está asociado a un 3er molar, tenemos un “absceso pericoronario”
- Si está en la encía libre, estamos hablando de un “absceso gingival”
Cambios propuestos a la clasificación del 1999
Los problemas relevantes asociados con este sistema de clasificación incluyeron:
1. Diferenciación entre gingival y periodontal, lo que podría ser confuso, porque esta diferenciación se
basó en ubicación.
2. Considerar un absceso periodontal como crónico o agudo puede no ser adecuado ya que, por
definición, es una lesión aguda.
3. La inclusión de pericoronaritis y abscesos periapicales no es apropiada ya que la etiología es diferente.

Lesiones endoperiodontales
Son condiciones clínicas que involucran tanto la pulpa como los tejidos periodontales y pueden presentarse
en formas agudas o crónicas. Cuando se asocian con un evento traumático o iatrogénico reciente, la
manifestación más común es un absceso acompañado de dolor. Sin embargo, en sujetos con periodontitis,
normalmente presentan progresión lenta y cronica sin síntomas evidentes.
- Lesiones que tienen origen combinado entre la pulpa y el periodonto.
- Antiguamente se clasificaba de acuerdo de donde se originaba la infección primaria
Simon et al 1972 (clasificación antigua)
o Lesión endodóntica primaria (viene sólo de la pulpa y como consecuencia afecta al periodonto)
 o Lesión endodóntica primaria con afectación periodontal secundaria
o Lesión periodontal primaria
o Lesión periodontal primaria con afectación endodóntica secundaria
o Lesiones combinadas “verdaderas”

• Basar sus categorías en la fuente primaria de infección, parece ser un enfoque adecuado, ya que
las lesiones de origen periodontal pueden tener un peor pronostico que las de origen endodóntico.
• Sin embargo, la determinación de la fuente primaria de infección no es relevante para el
tratamiento, ya que tanto el conducto radicular como los tejidos periodontales requerirían
tratamiento.
• El diagnóstico y la clasificación de estas lesiones deberían basarse en el presente estado de la
enfermedad y en el pronostico del diente involucrado, lo que determinaría el primer paso de la
planificación del tratamiento
Podremos clasificar:

- Lesiones endoperiodontales con daño radicular → fracturas radiculares, perforaciones del canal
radicular, reabsorciones externas
- Lesiones endoperiodontales sin daño radicular → lesiones en pacientes con compromiso de
periodontitis y pacientes que no presentan periodontitis (se clasifican de acuerdo a las
características clínicas de la lesión)

Condiciones y deformidades mucogingivales

Tiene relación con todo aquello que no entra dentro de una patología. (por ejemplo, hiperplasia gingival,
recesiones gingivales, inserciones de frenillos aberrantes, etc.)
Los elementos clínicos propuestos por una clasificación de recesión orientada al tratamiento son los
siguientes:
 1. Profundidad de la recesión, cuanto más profunda es la recesión, menor es la posibilidad de una
cobertura completa de raíces.
2. El grosor gingival < 1 mm se asocia con una menor probabilidad de cobertura completa de la raíz al
aplicar colgajos avanzados.
3. Nivel de inserción clínica interproximal, las recesiones asociadas con la integridad de la unión
interdental tienen el potencial de cobertura completa de la raíz.
Si tenemos una recesión de Cairo RT1, nos imaginamos que el pronóstico y la posibilidad de recubrir esa
recesión es favorable.
Esta nueva clasificación no solo busca que se clasifique desde el punto de vista clínico sino que además, nos
podamos orientar hacia el tratamiento y pronostico
Clasificación de Cairo, 2008: Basada en la medición del nivel de
inserción interproximal
RT1 RT2 RT3
• Recesión gingival sin • Recesión gingival asociada • Recesión gingival asociada
pérdida de inserción a perdida de inserción con pérdida de inserción
interproximal interproximal. La cantidad interproximal. La cantidad
• El CEJ interproximal de perdida de inserción es de perdida de inserción es
clínicamente no es menor o igual que la mayor que la perdida de
detectable en las caras perdida de inserción bucal. inserción bucal.
mesial y distal del diente

Además, tenemos la clasificación de

Piriprato.
Donde por ejemplo, podemos decir RT1 A+,
etc.
Tiene relación con la exposición de la línea
amelocementaria y si es que hay o no un
escalón o perdida del tejido a nivel del
cuello dentario.
Si hay perdida de tejido y exposición de la
línea, hablamos de “A+”
 La clasificación de Cairo es una clasificación
orientada al tratamiento para pronosticar el
potencial de cobertura de raíz a traves de la
evaluación de la CAL interdental.

Fuerzas oclusales traumáticas

La fuerza oclusal excesiva se define como la fuerza que excede la capacidad reparadora del aparato de
inserción periodontal, lo que ocasiona un traumatismo oclusal y/o causa desgaste excesivo del diente.
El traumatismo oclusal puede ocurrir en un periodonto intacto o en periodonto reducido causado por
enfermedad periodontal
- Si tenemos un periodonto reducido, una determinada fuerza incluso una normal tenga repercusiones
más graves en este periodonto que en uno sano.
- Clasificamos de acuerdo a si tenemos un periodonto intacto o uno no intacto.
Traumatismo oclusal Traumatismo oclusal Fremitus Bruxismo
primario secundario
• Fuerzas oclusales • Fuerzas oclusales • Movimiento • Habito de
excesivas normales o palpable o visible apretar las
aplicadas a un excesivas de un diente piezas dentarias
diente o dientes aplicadas a un cuando se • La fuerza
con soporte diente o dientes somete a generada puede
periodontal con soporte fuerzas oclusales dañar tanto el
normal periodontal (siente una vibración, diente como el
reducido. ocurre comúnmente en aparato de
piezas anteriores) . sujeción.