Ana María Godoy

Historia clínica

Semiología
- Signos y síntomas del paciente
- Nos permite llegar a un correcto diagnostico y tratamiento
- Diagnostico debe ser preciso para tener un buen plan de tratamiento
Objetivo de la historia clínica: Llegar a un diagnostico definitivo para poder dar un plan
de tto efectivo

FICHA MEDICA VS HISTORIA CLINICA

FICHA CLINICA carpeta que contiene toda la información del paciente. Consta de varias
secciones.
- Única e universal
Cuando antiguamente eran en papel, en la primera parte se identifica al paciente
con sus datos principales
- En la portada se identifica al paciente: nombre, Rut, dirección, tipo de previsión,
etc.
- Puede ser un buen lugar para destacar aspectos específicos como la existencia
de alguna alergia (por ej. a la penicilina)
- Es un documento legal y privado frente a algún suceso inesperado, lo cual el
paciente permite justificar, siendo de estructura universal
- Generalmente consta de 10 puntos y a su vez estos tienen 10 subpuntos.
HISTORIA CLINICA sección donde se van todos los antecedentes del motivo de consulta
(anamnesis, examen físico). Este será visto mediante 10 puntos que tiene la historia
clínica
¿Qué es importante para poder recolectar todos estos puntos?
1. Conversación previa
2. Empatía, demostrar confianza con el paciente, ser cordiales con el
3. Hablar en forma clara y precisa
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Debemos hacer una entrevista al paciente para recolectar todos estos datos y para
esto debemos tener una buena relación médico – paciente. De esta forma debemos tener
muchas cosas en cuenta
- Odontólogo debe estar
correctamente erguido
- Mascarilla debe cubrir su
nariz y boca
- No debe realizar la entrevista
con guantes puestos, ya que debe
escribir lo que están conversando y
haber realizado solo lavado clínico
de manos
- Lenguaje corporal
- Contacto visual – el dentista
debe estar un poco mas alto a los
ojos del paciente. No tan alto ni tan a la misma altura para que el paciente no se
asuste o genere confianza de más.
Entrevista médica o dental
Encuentro entre 2 o más personas – ya que en el caso de ser menor de edad, adulto
mayor, dependencia o alguna discapacidad debe estar acompañado – con el objetivo de
darle una solución al problema por el cual el paciente viene.
- Elemento importante durante la entrevista medica es la comunicación, mediante
dialogo dinámico (por lo que debemos conocer la estructura de la historia clínica)
estructurado y formal.
Podemos en ciertas ocasiones usar el lenguaje del paciente para que nos pueda
entender, pero cuando recolectamos y hacemos la transcripción a la ficha debe
ser con LENGUAJE MEDICO
- El paciente al asistir mencionara “molestia” de aquello que lo acompleja, siendo
un sinónimo de dolor

RECOMENDACIONES PARA UNA ENTREVISTA

- Elegir un ambiente adecuado (desde la temperatura hasta la privacidad para poder
conversar cómodamente con el paciente)
- Usar lenguaje comprensible para el paciente y una comunicación asertiva (ya que
de no ser asi tendríamos falencia en recolección de datos)
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- Recordar el contacto visual y el saludo en la apertura y cierre de la entrevista
desde el punto de vista formal siempre
- Limitar las preguntas cerradas a la búsqueda de información especifica ( debemos
conducir correctamente la entrevista haciendo un límite de preguntas para
obtener los datos que necesito ingresar)
- Proponer respuestas alternativas
- Demostrar interés por el paciente (LO MAS IMPORTANTE) (si el paciente siente que
estamos seguros al realizar los procedimientos, este se va a dejar sin problemas
de forma que si fuese lo contrario no volverían)
- Concentrarse en el relato del paciente, evitando la repetición innecesaria de
preguntas
- Estimular el relato espontaneo, omitiendo gestos o comentarios de desagrado
(nunca hacer gestos. Siempre mantener la formalidad y afabilidad)
- Evitar inducir o sugerir respuestas
- Convertir las molestias en síntomas bien caracterizados

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

1. Datos civiles (identificar al paciente)
2. Anamnesis próxima y remota (personal y familiar)
3. Examen físico → general y segmentario
Examen físico general constara de 10 subpuntos (consta de todo lo general del
paciente: signos vitales, como camina, etc.)
Examen físico segmentario constara de 10 subpuntos (en este lo último que se
hace es en cavidad bucal el cual también se desglosa en 10 subpuntos más)
La semiología generalmente sigue un orden de superior a inferior y de lateral a
medial.
4. Hipótesis diagnostica (la cual obtener y realizar cuando ya tenemos nuestro
examen físico segmentario y anamnesis (donde sabremos por que vino el paciente
recolectando signos y síntomas))
5. Exámenes complementarios
6. Diagnostico definitivo (para poder llegar a un plan de tratamiento correcto y
efectivo)
7. Plan de tratamiento
8. Evolucion (sobre lo que se realiza al paciente en cada sesión)
9. Epicrisis (corresponde al resumen donde irán ciertos puntos específicos para
poder cerrar la atención que se le dio al paciente)
Ana María Godoy

1. Datos civiles
- Nombre completo
- Numero de cedula de identidad
- Genero
- Edad ES EL PRIMER PASO DE UNA FICHA CLINICA
- Fecha de nacimiento
- Estado civil
- Ocupación
- Dirección
- Teléfono
- Fecha de ingreso