Plan de tratamiento periodontal.

 
Las  enfermedades periodontales son iniciadas por la placa en un hospedero susceptible, y 
no en todos los pacientes se presenta de la misma forma. 
La  periodontitis  se  produce  por  un  desbalance  entre  la  carga  microbiana  y  los 
mecanismos de defensa del hospedero. 
 
¿Cómo  determinamos  si  un  paciente  se  encuentra  en  salud  gingival,  gingivitis  o 
periodontitis?  De  acuerdo  a  ciertos  parámetros  clínicos,  según  la  clasificación  del  2017  ​  
Nivel de inserción clínica en sitios interproximales. 
 
Y  si  la  periodontitis  es  estadio  1,2,3  o  4,  el  parámetro  clínico  que  debemos  fijarnos  es  el 
mismo,  nivel  de  inserción  clínica.  Recordar  que  el  ​estadio  me  va  a  determinar  la 
complejidad y severidad​ del caso.  
 
Cuando  ya  tenemos  pérdida  de  inserción  tenemos a un paciente con periodontitis, y una 
vez  que  es  tratado  periodontalmente  debe  quedar  como  paciente  con  ​historia  de 
periodontitis​,  pero  ​estable​,  ¿qué  parámetro  clínico  me  da esta clasificación? ​Sangrado al 
sondaje,​   en  donde  el  punto  de  corte  es  menos  del  ​10%​,  realizando  una  reevaluación 
periodontal una vez tratado. 
 
¿Qué  pasa  si  la  pérdida  de  inserción  está  asociada  a  un  factor  local  o  distal  a  segundos 
molares? No es periodontitis. 
 
Si  no  hay  pérdida  de  inserción  detectable, el periodonto estará intacto.
​*Recordar que la 
gingivitis es en un periodonto intacto. 
 
Periodontalmente  se  puede  dividir  en  pacientes  con  salud  gingival,  pacientes  con 
gingivitis y pacientes con periodontitis. 
 
Se  habla  de  gingivitis  sobre  periodonto  reducido  cuando hay perdida de inserción clínica 
asociada  a  factores  locales  por  lo  que  la  reducción  del  periodonto  no  es  producto  de 
haber  tenido  periodontitis  estrictamente,  sino  por  ejemplo  por  presencia  de  piercing,  un 
cepillado traumático entre otros. 
  
Entonces  al  recibir  al  primer  paciente,  se  debe  construir su historia clínica, se debe realizar 
examen  extra  oral  e  intraoral,  donde  lo  primero  que  se  determinará  para  saber  si  el 
paciente  es  de  resolución  del  odontólogo  general  o  si  necesita  derivación  es  el  examen 
periodontal básico. 
  
Los parámetros clínicos evaluados en este examen son: 
  
- Profundidad de sondaje 
- Presencia de sangrado 
- Presencia de factor local. 
  

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Por  lo  que  no  se  puede  hacer  un  diagnóstico  periodontal  con  solo  el  EPB,  sino  que  para 
esto es necesario el nivel de inserción clínica.  
  
Definición de caso para paciente con periodontitis: 
  
-  Pérdida de nivel de inserción clínica mayor o igual a 2 mm en dos sitios interproximales en 
dientes no adyacentes. 
- Profundidad de sondaje y NIC mayor o igual a 3 mm en casas libres. 
  
*Se debe saber excluir situaciones no asociadas a periodontitis como factores locales. 
  
Las  enfermedades  periodontales  son patologías de alta prevalencia, por lo que al evaluar 
a  nuestros  pacientes  claramente  no  estarán  en  salud  periodontal.  A  nivel  mundial  es 
posible  encontrar  con  periodontitis  severa  a  un  11%,  por  lo  que  todo  el  resto  de  la 
población evaluada debiera ser resuelto y tratado por el odontólogo general​. 
 
 
La  mayoría  de  los  casos  de  periodontitis  deberían ser resueltos por el odontólogo general, 
siendo  un  menor  porcentaje  derivado  a  especialistas  (Periodontitis  severas  y  pacientes 
con más de 1 factor de riesgo).  
Dentro  de  la  nueva  clasificación,  el  Grado  permite  clasificar  de  acuerdo  a  riesgo  a  los 
pacientes, para elegir un mejor tratamiento.  
En la evaluación :  
1. 1)   En  primer  lugar  se  realiza  el  EPB  y  si  es  necesario  también  se  deben  solicitar 
Radiografías.  
2. 2) Determinar la condición (salud o enfermedad) del paciente.  
3. 3)  Determinar el Estadio o Etapa.  
4. 4) Determinar la Extensión de la enfermedad.  
a)  ​En  Gingivitis  depende  del  sangrado
i)  Mayor  a  30%  es  generalizada  y  menor  es 
localizada.  
b)  ​En  Periodontitis  ​depende  del  NIC  (porcentaje  de  diente,  no  de  sitios  con  pérdida  de 
NIC).  
i) Mayor a 30% es generalizada y menor es localizada.  
5)  Determinar  el  Grado  que  depende  de  riesgos  indirectos  y  directos  que  hablan  de  la 
progresión de la enfermedad.  
Los  modificadores  de grados bastan por si solos para cambiar el grado de la enfermedad, 
si fuma mas de 10 cigarros seria grado C (basta 1 por si solo). 
En  el  plan  de  tratamiento,  por  lo  general  los  pacientes  que  han  sido  diagnosticados  con 
gingivitis  o  periodontitis  etapa  I  o  II  van  a  recibir  un tratamiento periodontal estándar o un 
tratamiento periodontal no quirúrgico. 
En  cambio  esos  pacientes  que  fueron  diagnosticados  con  periodontitis  etapa  III  o  IV,  por 
lo  general  van  a  requerir  un  tratamiento  periodontal  más  complejo,  un  tratamiento 
periodontal  multidisciplinario,  hay  perdida  de  dientes,  sacos  periodontales  profundos,  en 
estos  casos  vamos  a  requerir  derivarlos  al  especialista  para  que  realice  terapias 
periodontales adicionales. 
¿Cuál es el fundamento del tratamiento periodontal? 
 

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Se  busca  volver  al  balance  y  reducir  o  eliminar  este  ataque  microbiano  de  mayor 
patogenicidad,  para  desorganizar  este  biofilm  organizado  para  poder  recuperar  el 
estado de salud.  
No  se  puede  identificar  precisamente  lo  que  se  tiene  que  reducir  porque  los  hospederos 
son  distintos  y  reaccionan  diferente  a  la  presencia de placa bacteriana o a la calidad de 
esta.  Al  hacer  la  valoración  en  clínica  nos  vamos  a  dar  cuenta  que  puede  haber 
pacientes  con  un  80%  de  placa,  que  no  fuman,  y  su  encía  no  esta  tan  inflamada.  Así 
como  también  puede  haber  pacientes  con  un  15%  de  placa  y  su  encía  esta  muy 
inflamada.   
Los principios del tratamiento son: 
-Eliminar la infección   
-Resolver la inflamación  
-Mantener los niveles de inserción periodontales 
-Reducir la profundidad al sondaje 
 
Si  estos  son  los  objetivos  que  se  quieren  alcanzar,  ¿qué  debemos  hacer  luego  de  la 
terapia? Evaluar nuevamente para ver si se cumplió con la terapia.  
 
Objetivos  de  la  terapia:  Preservar,  mantener,  mejorar  la  dentición  natural  y  los  implantes 
dentales,  los  tejidos  periimplantarios,  con  el  fin  de  alcanzar  la  salud,  la  comodidad,  la 
estética y la función.   
 
Debemos  llegar  a  un  diagnostico  de  salud  que  se  caracteriza  por  ausencia  o  presencia 
de una mínima inflamación. El punto de cohorte de la nueva clasificación es menor al 10% 
de  sangrado,  tanto  para  el  paciente  que  tiene  historia  de  gingivitis  como  el  que  tiene 
historia de periodontitis.   
 
La  terapia  se  divide  en  dos  grandes  grupos;  Tratamiento  periodontal  no  quirúrgico  y 
tratamiento periodontal quirúrgico.  
 
¿Cómo vamos a determinar que ha sido efectivo el tratamiento?  
-Se logre identificar que ese paciente gano o mantuvo el nivel de inserción clínica. 
-se redujo la profundidad al sondaje.  
-se redujo la inflamación. 
-si  se  toma  una  radiografía  posterior  se  puede  evaluar  si  hay  un  aumento  en  la  densidad 
ósea. 
-si disminuye la incidencia de la progresión de la enfermedad. 
-se puede evaluar a través de exámenes microbiológicos que disminuyeron las bacterias o 
los mediadores bioquímicos.   
 
Este  año  en  clínica,  en  la  etapa  de  reevaluación  que  se  realizara  al  final,  se  va  a 
determinar: 
-Se redujeron las profundidades al sondaje 
-Se disminuyo el porcentaje del sangrado 
-Si se mantienen los niveles de inserción o quedaron estables 
-Si se disminuyó el índice de placa.  
 

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Un  plan  de  tratamiento  ideal  para  un  paciente,  primero  se  debe  valorar  todo  su  estado 
de  salud  (si  es  que  sus  enfermedades  sistémicas  están  controladas  o  no,  o  requiere  una 
derivación previa al procedimiento odontológico) se debe estabilizar de manera sistémica 
al paciente.  
 
Luego  de  esto  se  puede  proponer  el  tratamiento  que  requiere  el  paciente  de acuerdo a 
su  diagnóstico  periodontal,  de  caries  y  rehabilitador,  para  que  recupere  su  estabilidad. 
Posterior  a  eso  proponer  un  plan  de  mantención  ya  que  al  ser  una  enfermedad  crónica 
debe ser controlado para que estado de salud se mantenga (controles a largo plazo).   
 
Esta  es  una  forma  de  construir  un  plan  de  tratamiento  que  estructura  nuestra 
planificación, no siempre se debe ser tan rígido. Se va a dividir en 4 fases: 

1.  Fase  sistémica​:  lograr  identificar  lo  que  recabe  en  la  historia  clínica  y  evaluar  si  el  px 
requiere estabilizarse medicamente, derivaciones o interconsultas al médico. 

2.  Fase  higiénica,  ecológica  o  control  de  la  infección:  ​Su  objetivo  es  controlar  el  medio​. 
¿Como controlo el medio? ¿Qué es lo primero que debería hacer en este paciente? 

➢ Modificación  de  hábitos​,  motivar  a mi paciente, como yo lo incorporo a este plan 

de  tratamiento.  Luego  de  que  modifico  sus  hábitos  y  modifico  la  conducta  debo 
realizar maniobras para ​reducir microorganismos
➢ Tratamiento  periodontal  no  quirúrgico:  destartraje,  pulido  radicular  si se requiere, si 
es  que  hay  caries  abiertas  se  deben  inactivar,  en  el  fondo  controlar  todo  ese 
medio  infeccioso.  Si  hay  dientes  con  indicación  de  exodoncia  se  deben  extraer. 
Las endodoncias también pueden ir en esta etapa

3.  Fase  correctiva:  ​una  vez  que  tengo  el  medio  controlado  puedo  construir,  restaurar, 
reparar la boca del paciente. Acciones a clasificar en esta etapa: 

➢ Tratamientos  restauradores  que  no  tengan  que ver con fase higiénica o control de 

la infección
➢ Prótesis
➢ Derivación a ortodoncia si se requiere
➢ Tratamientos de rehabilitación (perio)

4.  Fase  de  mantención  del  paciente​:  cuanto  tiempo  estiman  que  tiene  que  pasar  para 
que  venga  el  paciente  a  sus  controles.  ¿De  qué  depende  esto?  ​De  los  riesgos  del 
paciente 

Todo  el  diagnóstico  y  el  plan  de  tratamiento  hay  que  darlo  en  términos  que  el  paciente 
comprenda,  el  paciente  debe  estar  de  acuerdo  con  el  plan  de  tratamiento  y  debe 
hacerse  responsable  de  que  es  lo  que  él  puede  hacer  para  que  ese  plan  tenga  éxito.  Si 
no sigue las indicaciones es probable que fracase. 

Van  a  firmar  un  consentimiento  informado,  donde  se indican los riesgos que puede haber 

en  el  tratamiento.  Si  hay  dientes  con  mal  pronostico  y  se  decide  incluirlo  en  el  plan  de 

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tratamiento  el  paciente  debe  saberlo.  Luego  de  un  pulido  radicular  puede  haber 
sensibilidad,  sensaciones  distintas,  aumento  de  recesiones,  dolor  post  operatorio, hay que 
explicar que todo esto puede ocurrir. Explicar complicaciones de técnicas anestésicas 

Por  lo  general  uno  cuando  toma  un  examen  que  va  a  aportar  a  la  toma  de  decisiones, 
por  lo  tanto,  por  lo  general  no  es  necesario  tomar  un  cultivo  microbiológico  porque 
estamos  claros  de  cuáles  son  las bacterias que están ahí y que la mayoría se puede tratar 
con  el  tratamiento  periodontal  convencional.  Distinto  es  el  caso  cuando  vemos  los 
parámetros  de  salud,  que  tenemos  que  ir  a evaluar un poco más allá donde si podríamos 
evaluar que microorganismos podrían existir. 
 
La  mayoría  de  las  patologías  periodontales  sólo  con  el  tratamiento  periodontal 
convencional tienen buena respuesta al tratamiento.  
 
Esta es la que dice la profe es la receta, pero no será para todos iguales:  
 
Si  un  paciente  tiene  diagnóstico  de  gingivitis,  en  la  fase  sistémica  tengo  que  lograr  todas 
las  consideraciones  de  lo que se evaluó en el paciente clínico, los modelos pertinentes y a 
la  vez  su  interconsulta  respectiva,  en  la  fase  higiénica  siempre  vamos  a  partir  con 
motivación,  IHO,  si  es  necesario  para  ese  paciente  usamos  agentes  antibacterianos  o 
agentes  antiplaca,  remuevo  toda  la  placa  bacteriana,  corregir  factores  locales  que 
determinamos  en  la  historia  clínica,  luego  hacer  el  control  y  vamos  a  terminar  con  la 
reevaluación  de  los  parámetros  de  ese  paciente.  En  la  fase  correctiva  necesitamos 
evaluar  si  a  ese  paciente  requiero  derivarlo  a  corrección  quirúrgica,  si  hay  que  realizar 
odontología  preventiva,  rehabilitadora,  ortodoncia.  ¿Por  qué  un  paciente  con 
diagnóstico  de  gingivitis  pudiera  requerir  la  fase  de  corrección  quirúrgica?  Por  si  hay  que 
hacer  una  gingivectomía,  podría  ser  que  sea  un  paciente  que  tiene  gingivitis asociada a 
factores  locales,  a  factores  sistémicos  y  que  a  lo  mejor  posterior  a  mi  tratamiento 
periodontal  no  se  redujeron  esas  profundidades  al  sondaje  y  se  requiere  hacer  una 
corrección quirúrgica.  
 
Luego  de  acuerdo  a  la  valoración  del  riesgo  de  esa  paciente  proponer  la  frecuencia de 
las citas.  
 
El  éxito  va  a depender de la reducción de la inflamación, los niveles de placas y que sean 
compatibles con salud periodontal.  
 
CASO:  
Luego  de  hacer  EPB  y  de  hacer su periodontograma se determinó que tenía periodontitis, 
¿Qué  consideraciones  se  deben  tener  con  un  paciente  con  periodontitis?  Hay  factores 
sistémicos  que  pueden  estar  afectando,  si  ha  sido  tratado  o  no  tratado  previamente  y 
algo  que  diferencia  el  tratamiento  de  un  paciente  con  periodontitis  es  la  presencia  o  no 
de saco periodontal.  
¿Podríamos  tener  un  paciente  con  historia  de  periodontitis  sin  saco  periodontal? 
Pudiéramos  tenerlo,  por  lo  tanto,  en  mi  diagnóstico  inicial  es  importante  evaluar  si  mi 
paciente  tiene  o no sacos periodontales, si esta periodontitis esta estable, con inflamación 
gingival  o  inestable  (con  sacos  periodontales)  y  si  hay  sacos  periodontales  en  mi 
planificación de tratamiento ¿Qué debería estar? Pulido y alisado radicular. 

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¿Todos  los  pacientes  con  periodontitis  necesitan  de  pulido  y  alisado  radicular?  No, 
dependerá de la presencia de saco periodontal.  
 
Entonces  vamos  a  agregar  al  éxito  del  tratamiento  la  reducción  de  las  PS  y  que  exista 
estabilidad de los niveles de inserción.  
Hay  evidencia  suficiente  para  decir  que  el  tratamiento  periodontal  estándar disminuye la 
PS  y  disminuye  la  pérdida  de  inserción  periodontal,  entonces  si  queremos  mantener  los 
dientes  de  nuestro  paciente  en  el  tiempo,  todo  paciente  requiere  una  valoración 
periodontal adecuada y lograr mantenerlos en los parámetros de salud.