ANDRÉS CRUZ OLIVO

SALUD
PERIODONTAL

Resumen y traducción del Workshop 2017.

 Especialista en Periodoncia, Universidad del Valle
Master en Odontológía, Universidade Federal Minas Gerais
Profesor Periodoncia, Universidad del Valle

GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO PERIODONTAL

(Clasificación 2018)

Salud Periodontal y Gingivitis

Resúmen

El sistema de clasificación de 1999 fue el primero en reconocer la necesidad de clasificar las

enfermedades gingivales y condiciones, pero existieron muchos errores en este sistema. El
diagnóstico de “Salud Periodontal” no fue definido y la descripción de Gingivitis fue compleja. La
nueva clasificación del World Workshop 2017 proporciona una clara definición de la Salud
Periodontal, desde el punto de vista histológico como clínico.
Ésta también simplifica la definición de Gingivitis dentro de dos categorías: Gingivitis inducida
por biopelícula de bacterias y; Enfermedades Gingivales No inducidas por una biopelícula
bacteriana. Salud Clínica Gingival es definida tanto para un periodonto intacto como para un
periodonto disminuido, mientras que salud/estabilidad periodontal, es definida para un paciente
con periodontitis exitosamente tratado.

Introducción

Las enfermedades periodontales comprenden un amplio espectro de condiciones. Algunas de ellas

están relacionadas con la formación de biopelícula de bacterias mientras que otras surgen
independientemente de la acumulación de la biopelícula y pueden ser modificadas por la
biopelícula o no.
En la nueva clasificación de la enfermedad periodontal, se decidió crear una definición clara de
Salud Periodontal, histológicamente y clínicamente. También, la Gingivitis fue definida dentro de
dos categorías: (1) Gingivitis inducida por una biopelícula de bacterias y (2) Enfermedades
Gingivales no inducidas por la biopelícula de bacterias.

Definición diagnóstico de Salud Periodontal

Salud Periodontal debería definirse como un “estado/condición” libre de enfermedad periodontal

inflamatoria que permita al individuo realizar su función normal, y no sufrir las consecuencias
(mentales o físicas) como resultado de la enfermedad. Sin embargo, ésta definición tiene
limitaciones en términos del manejo clínico de la enfermedad periodontal. Por lo tanto, se propuso
la definición de: “el estado de un periodonto libre de enfermedad periodontal inflamatoria”.

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Definir el estado de Salud Periodontal es de vital importancia puesto que se necesita tener un punto
de referencia para evaluar cuando existe enfermedad periodontal, y cuando la terapia periodontal
ha sido efectiva.

Figura 1. Foto de un periodonto clínicamente sano. Se observa ausencia de inflamación, sangrado

al sondaje periodontal, retracciones gingivales, bolsas periodontales. Cortesía Dr. Andrés Cruz.

Por tanto, la salud periodontal podemos encontrarla antes de que aparezca/se manifieste la
periodontitis, pero una vez el paciente haya presentado enfermedad periodontal y sea tratado
exitosamente, solo puede retornar a un estado de “periodonto sano disminuido” y no al estado
inicial de periodonto intacto.
Un factor crítico fue el reconocimiento que, Salud Periodontal, puede existir tanto a nivel de un
sitio en el diente (Ej: mesial, distal, vestibular, palatino/lingual) como a nivel de toda la boca, y
tanto en un periodonto intacto como en un periodonto reducido.
Un periodonto intacto, es aquel que no presenta pérdida de inserción ni pérdida ósea, mientras que
un periodonto reducido puede encontrarse en dos situaciones: tanto en un paciente sin periodontitis
(Ej: pacientes con algún signo de recesión gingival o posterior a un alargamiento de corona clínico)
o en un paciente con historia previa de periodontitis (pérdida de inserción, pérdida ósea). Por tanto,
la definición de caso de Salud Periodontal y Gingivitis, fueron establecidos en todos estos
escenarios.
Otra decisión fundamental concierne al concepto de “salud en periodonto pristino” versus “salud
clínica”. Dado que el 95% de la población adulta tiene uno o más puntos sangrantes, se aceptó
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entonces que un paciente con “Salud” puede presentar algunos sitios localizados con inflamación
gingival. A su vez, los signos clínicos sutiles de inflamación en sitios aislados son considerados
como parte de la "salud clínica". Por otro lado, dado que menos del 5% de la población no tienen
sitios con inflamación, se consideró el término “salud pristina” como algo excepcional limitado a
los libros.

Un caso de Salud Clínica Gingival fue definido entonces cuando un paciente (sin antecedentes de
periodontitis) presenta menos del 10% de los sitios con sangrado al sondaje periodontal y
profundidad del surco ≤ 3mm, tanto en un periodonto intacto como periodonto reducido (retracción
gingival/alargamiento).
Por otro lado, en un paciente con periodontitis exitosamente tratada, su periodonto se encuentra
reducido y, por definición de Salud, se permite que la profundidad de salud sea hasta 4 mm
(adoptando el concepto de bolsa cerrada), no obstante, debe existir ausencia de sangrado al sondaje
periodontal en los sitios de 4 mm, dado que está demostrado que sitios con sangrado tienen una
probabilidad de recurrir a periodontitis y necesitar de intervención.

¿Clínicamente, Cómo determinamos el Estado de Salud Periodontal?

El término de salud periodontal debe considerar los factores involucrados en la aparición de la
enfermedad periodontal: a) La biopelícula, b) la respuesta inflamatoria e inmune del huésped y; c)
los factores ambientales modificantes.
Por tanto, los factores que determinan la Salud Periodontal son: a) Factor Microbiológico, b)
Factor Huésped, c) Factor Ambiente.

Tabla 1. Factores determinantes de la Salud Periodontal.

a. Factor Microbiológico

1. Composición de la placa bacteriana supragingival

2. Composición de la placa bacteriana

b. Factor del Huésped

1. Factores locales predisponentes:

- Bolsas periodontales
- Restauraciones desadaptadas y/o sobrecontorneadas
- Anatomía radicular
- Posición del diente
- Apiñamiento dental

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2. Factores sistémicos modificantes:

- Función del sistema inmune del huésped
- Salud sistémica del huésped
- Predisposición genética del huésped

c. Factor Ambiente donde convive el paciente

1. Fumar
2. Medicamentos inmunodepresores
3. Estrés
4. Nutrición

No se puede subestimar la importancia de evaluar en cada paciente sus factores predisponentes y

modificantes, que pueden ser controlables y no controlables, cuando deseamos obtener y
mantener salud periodontal. En éste contexto, un Factor Predisponente es aquella condición que
predispone la acumulación de placa bacteriana (anatomía del diente, apiñamiento, posición,
restauraciones desadaptadas o sobre-contorneadas). Por otro lado, un Factor Modificante es
aquella condición que modifica/altera la forma como el paciente responde a la acumulación de
placa bacteriana (fumar, condición sistémica, medicamentos).
Por supuesto que, algunos factores pueden ser controlados (corrección de bordes desadaptados,
cesar hábito de fumar, control de diabetes) como otros no pueden ser controlados (predisposición
genética, estado inmune, uso de medicamentos mandatorios).

¿Qué evaluar entonces para determinar la Salud Periodontal?

Sangrado al Sondaje
Para monitorear la salud o inflamación de los tejidos periodontales, el mejor parámetro es el
Sangrado al Sondaje Periodontal. El Sangrado al Sondaje, en ausencia de bolsa periodontal,
debería entenderse como aquel sangrado provocado en la encía marginal, después de aplicar una
presión lateral (0.25 N) sobre la pared del surco gingival, mostrando una microulceración en forma
de línea a lo largo del surco.
Clínicamente e histológicamente, el sangrado sugiere el primer signo de gingivitis e inflamación
(enrojecimiento e inflamación). Por el contrario, desde el punto de vista clínico, ausencia de
sangrado al sondaje periodontal, indica la presencia de un tejido periodontal clinicamente sano. De
hecho, estudios longitudinales demostraron que el sangrado al sondaje es un método eficaz para
monitorear los pacientes a lo largo del tiempo.

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Figura 2. Fotografía clínica mostrando la presencia de puntos sangrantes a nivel del diente 43
después de realizar un sondaje periodontal. Cortesía Dr. Andrés Cruz.

Profundidad al Sondaje Periodontal

Según la revisión de literatura de los autores, la profundidad al sondaje periodontal no
necesariamente refleja un estado de enfermedad, ya que, estudios longitudinales demostraron que
pueden existir bolsas periodontales estables y desinflamadas, llamadas “bolsas sanas”. Por ésta
razón, la profundidad al sondaje periodontal, no debe usarse como evidencia para determinar salud
o enfermedad periodontal. Ésta medida debe considerarse en conjunto con el sangrado al sondaje
así como con los factores predisponentes y factores modificantes de la periodontitis.

Características radiográficas de Salud Periodontal

Un periodonto sano radiográficamente se caracteriza por presentar una lámina dura intacta, no
evidencia de pérdida ósea a nivel de la furca, 2 mm de distancia en promedio desde la porción más
coronal de la cresta alveolar (AC) hasta la unión amelocementaria (UAC).
Por el contrario, cuando se ha desarrollado la periodontitis, por definición, se observa pérdida ósea
del hueso alveolar. Por tanto, la pérdida ósea radiográfica, ofrece información respecto a la
destrucción histórica y es de gran valor para determinar a largo plazo la pérdida progresiva de
hueso en el paciente.

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Movilidad dental
La movilidad dental usualmente se evalúa como la amplitud del desplazamiento de la corona
después de aplicar una fuerza horizontal y/o vertical. La magnitud de ésta movilidad se ha utilizado
para distinguir entre movilidad dental fisiológica (0.2 mm) o patológica.
En una situación clínicamente sana, si el diente presenta una movilidad dental y radiográficamente,
evidencia de ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, probablemente el diente se
encuentra en trauma oclusal.
Sin embargo, la movilidad dental aumentada no puede usarse como signo de enfermedad, para un
diente con periodonto sano disminuido. Dado que se ha demostrado que la pérdida ósea es
reversible cuando se soluciona el exceso de cargas, se concluyó que el aumento de la movilidad
dental como resultado del ensanchamiento del ligamento periodontal, representa una adaptación
fisiológica a una para-función y no es un signo patológico.
Por lo tanto, los autores no recomiendan la movilidad dental como parámetro para determinar el
estado de salud o enfermedad.

Conclusiones
Los autores del presente artículo proponen que exiten 4 Niveles de Salud Periodontal, dependiendo
de: 1) si estamos hablando de un periodonto con nivel de inserción y niveles óseos normales o de
un periodonto reducido; 2) de la habilidad de controlar los factores modificantes y; 3) cuales son
los objetivos relativos del tratamiento (es decir, a que consideramos como aceptable para indicar
que la enfermedad periodontal está controlada).
Éstas 4 categorías incluyen:
1) Salud Periodontal Pristina, definida como la ausencia total de la inflamación clínica y
función inmune fisiológica sobre un periodonto sin pérdida de inserción ni pérdida ósea.
2) Salud Periodontal Clínica, caracterizada por la ausencia o niveles mínimos de inflamación
clínica en un periodonto con soporte normal (no pérdida de inserción ni pérdida ósea).
3) Estabilidad de la Enfermedad Periodontal, en un periodonto disminuido.
4) Control de la Enfermedad Periodontal, en un periodonto disminuido.
Tanto la Estabilidad de la Enfermedad como el Control de la Enfermedad, se fundamentan en, la
habilidad de controlar los factores modificantes y, en la respuesta terapéutica. Estabilidad de la
Enfermedad Periodontal, es caracterizada por una mínima inflamación y una óptima respuesta
terapéutica, con control de los factores de riesgo modificantes; por tanto, es el principal objetivo
del tratamiento de la periodontitis.
En pacientes donde no es posible controlar completamente los factores modificantes y factores
predisponentes, el Control de la Enfermedad Periodontal será el objetivo terapéutico más realista
posible de alcanzar. El Control de la Enfermedad Periodontal se caracteriza por una disminución

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significativa de la inflamación, alguna mejoría en los parámetros clínicos y la estabilización de la

progresión de la enfermedad.
Idealmente, llevar nuestro paciente a Estabilidad Periodontal debería ser nuestro principal objetivo
terapéutico, el cual, puede ser logrado, controlando la inflamación y la infección, reduciendo los
factores predisponentes y controlando los factores modificantes.
Cuando el Control de la Enfermedad sea nuestro objetivo, podemos aceptar una actividad leve de
la enfermedad periodontal como un objetivo terapéutico, en pacientes con enfermedades de base
de largo plazo.

Referencias

Lang NP, Bartold PM. Periodontal health. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20): S9-S16. DOI:
10.1111/jcpe.12936

Chapple I. Periodontal health and gingivitis. Report 01. Guidelines for clinicians. 2019.

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