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Recibido:  5  Agosto  2016

DOI:  10.1002/JPER.16­0517

TALLER  MUNDIAL  2017

salud  periodontal

Niklaus  P.  Lang1

1Universidades  de  Berna  y  Zúrich,
Suiza
Revisado:  18  de  abril  de  2017

2Universidad  de  Adelaida,  Australia  Meridional

Correspondencia  
Prof.  Dr.  Niklaus  P.  Lang,  
Profesor  Emérito,  Universidad  de  Berna,  
Scheuermattweg  33,  CH­3043  Uettligen,  
Suiza.
Correo  electrónico:  nplang@switzerland.net

Las  actas  del  taller  se  publicaron  
conjunta  y  simultáneamente  en  Journal  of  
Periodontology  y  Journal  of  Clinical  
Periodontology.

INTRODUCCIÓN
P.Mark  Bartold2
Aceptado:  8  de  mayo  de  2017

Abstracto

Objetivos:  Hasta  la  fecha  existe  una  escasez  de  documentación  con  respecto  a  las  definiciones  
de  salud  periodontal.  Esta  revisión  considera  los  determinantes  histológicos  y  clínicos  de  la  
salud  periodontal  tanto  para  periodonto  intacto  como  reducido  y  busca  proponer  definiciones  
apropiadas  de  acuerdo  con  los  resultados  del  tratamiento.

Importancia:  Definir  la  salud  periodontal  puede  servir  como  un  punto  de  referencia  común  vital  
para  evaluar  la  enfermedad  y  determinar  los  resultados  significativos  del  tratamiento.

Hallazgos:  Se  acepta  la  naturaleza  multifactorial  de  la  periodontitis  y  se  reconoce  que  la  
restauración  de  la  salud  periodontal  estará  definida  por  la  respuesta  del  individuo  al  tratamiento,  
teniendo  en  cuenta  las  condiciones  alostáticas.

Conclusiones:  Se  propone  que  existen  4  niveles  de  salud  periodontal,  según  el  estado  del  
periodonto  (estructural  y  clínicamente  sano  o  reducido)  y  los  resultados  relativos  del  tratamiento:  
(1)  salud  periodontal  prístina,  con  un  periodonto  estructuralmente  sano  y  sin  inflamación;  (2)  
salud  periodontal  clínica  bien  mantenida,  con  un  periodonto  estructural  y  clínicamente  sano  
(intacto);  (3)  estabilidad  de  la  enfermedad  periodontal,  con  un  periodonto  reducido,  y  (4)  remisión/
control  de  la  enfermedad  periodontal,  con  un  periodonto  reducido.

PALABRAS  CLAVE

Salud  clínica,  encía,  remisión  periodontal,  estabilidad  periodontal,  salud  prístina

“La  salud  es  un  estado  de  completo  bienestar  físico,  mental  y  social,  
y  no  solamente  la  ausencia  de  afecciones  o  enfermedades.”1  De  
La  odontitis,  evaluada  clínicamente,  es  un  requisito  previo  para  definir  
la  salud  periodontal.
Es  un  tema  de  debate  si  las  condiciones  morfológicas  alteradas  
resultantes  de  la  exposición  previa  a  procesos  patológicos  (p.  ej.,  
acuerdo  con  esta  definición  de  la  Organización  Mundial  de  la  Salud,   recesión  gingival,  pérdida  de  inserción  y  pérdida  ósea)  pueden  
la  salud  periodontal  debe  definirse  como  un  estado  libre  de  inflamación   redefinirse  como  nuevas  condiciones  saludables  en  ausencia  de  
periodontal.  enfermedad  que  permite  a  un  individuo  funcionar   signos  y  síntomas  clínicos  de  inflamación.
normalmente  y  no  sufrir  ninguna  consecuencia  (mental  o  física)  como   Curiosamente,  casi  no  existen  estudios  o  informes  que  intenten  
resultado  de  una  enfermedad  pasada.  Sin  embargo,  aunque  esta   definir  la  salud  periodontal.2  Definir  la  salud  periodontal  es  muy  
definición  es  holística  y  se  basa  en  los  resultados  del  paciente,   importante  si  queremos  tener  un  punto  de  referencia  común  para  
parece  una  definición  poco  práctica  y  limitante  para  los  fines  del   evaluar  la  enfermedad  periodontal  y  determinar  los  resultados  
tratamiento  clínico  de  las  enfermedades  periodontales.  Por  lo  tanto,   significativos  del  tratamiento.  La  salud  se  puede  evaluar  tanto  en  el  histo
una  definición  más  práctica  de  salud  periodontal  sería  un  estado  libre   niveles  lógicos  y  clínicos  y  debe  considerarse  en  el  contexto  de  un  
de  enfermedad  periodontal  inflamatoria.  Esto,  a  su  vez,  significa  que   punto  de  partida  preventivo  y  un  punto  final  terapéutico.
la  ausencia  de  inflamación  asociada  con  gingivitis  o Por  lo  tanto,  la  salud  periodontal  puede  existir  antes  de  que  comience  la  enfermedad.

©  2018  Academia  Americana  de  Periodoncia  y  Federación  Europea  de  Periodoncia

J  Periodontol.  2018;89(Suplemento  1):T9–T16. wileyonlinelibrary.com/journal/jper S9
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pero,  a  la  inversa,  la  salud  periodontal  se  puede  restaurar  a  un  
periodonto  anatómicamente  reducido.  En  esta  revisión,  se  presentan  y  
discuten  los  criterios  clínicos  para  distinguir  la  salud  prístina  de  la  salud  
con  un  periodonto  reducido.

EVIDENCIA  HISTOLÓGICA  DE
SALUD

Estudios  en  animales:  salud  periodontal  prístina  e  
inflamación  gingival  temprana
Durante  las  décadas  de  1970  y  1980,  varios  estudios  en  animales  
evaluaron  el  estado  de  salud  de  los  tejidos  gingivales  que  estaban  
expuestos  a  biopelículas  orales .  3–5  Estos  tejidos  generalmente  se  
tomaron  como  referencia  antes  del  comienzo  de  la  acumulación  de  
placa  para  estudios  sobre  el  desarrollo  y  la  patogenia  de  la  gingivitis.  
Claramente,  la  mayor  parte  de  la  evidencia  de  tales  condiciones  
saludables  (homeostasis)  se  definió  por  una  ausencia  completa  de  
infiltrado  inflamatorio  concomitante  con  índices  gingivales  y  de  placa,  
arrojando  valores  cero.
Histológicamente,  la  composición  de  las  biopsias  gingivales  se  
analizó  utilizando  un  microscopio  de  muestreo.  Se  afirmó  que  las  
biopsias  en  el  día  cero  (comienzo  de  la  acumulación  de  placa)  no  
contenían  ningún  infiltrado  de  células  inflamatorias.  La  delicada  red  de  
capilares  vasculares  original  de  tejido  gingival  no  inflamado  ha  sido  
descrita  usando  microscopía  vital,  perfusión  y  técnicas  histológicas  en  
perros  y  gatos  jóvenes.4,5  Sin  embargo,  después  de  4  días  de  
acumulación  de  placa,  se  encontró  un  número  significativo  de  leucocitos.  
en  el  tejido  conectivo  pobre  en  colágeno  inmediatamente  debajo  del  
epitelio  de  unión.  El  tamaño  del  tejido  conectivo  infiltrado  (TIC)  aumentó  
gradualmente  durante  el  período  experimental  y  la  densidad  volumétrica  
del  colágeno  en  el  tejido  conectivo  no  infiltrado  (TCN)  siempre  fue  
mucho  mayor  que  en  el  ICT.  En  el  ICT,  sin  embargo,  la  densidad  de  
colágeno  se  mantuvo  constante  durante  todo  el  estudio.  En  los  días  4  y  
7,  los  granulocitos  neutrófilos  constituían  del  60%  al  70%  de  la  población  
de  leucocitos.  El  día  28,  el  infiltrado  estaba  compuesto  principalmente  
por  leucocitos  mononucleares,  especialmente  células  plasmáticas;  en  
ese  momento,  los  neutrófilos  ocupaban  solo  una  pequeña  fracción  del  
infiltrado.3  La  presencia  de  biopelícula  e  inflamación  manifiesta,  que  se  
salud  y  gingivitis
LANG  Y  BARTOLD

Un  estudio  posterior  investigó  si  la  vasculatura  normal  de  la  encía  
marginal  no  inflamada  se  restablecería  después  del  control  de  la  placa,  
el  raspado  y  la  gingectomía  en  perros  con  y  sin  gingivitis  preexperimental  
a  las  4,  8  y  12  semanas5 .  inflamado  se  caracterizaba  por  una  serie  de  
vasos  en  forma  de  bucle  que  podían  distinguirse  fácilmente  de  la  red  
regular  de  vasos  descritos  para  la  encía  marginal  que  no  había  sido  
inflamada  ni  resecada  previamente.5

Estudios  histológicos  humanos  sobre  

La  composición  celular  del  tejido  conjuntivo  infiltrado  en  desarrollo  se  
analizó  en  voluntarios  humanos  que  participaron  en  un  modelo  de  
gingivitis  experimental  de  21  días  en  el  que  se  abolieron  las  prácticas  
de  higiene  oral.6  A  medida  que  aumentaba  el  índice  clínico  (índice  
gingival)  de  inflamación,  la  densidad  volumétrica  del  tejido  conectivo  
infiltrado  dentro  de  la  conexión  no  infiltrada
tejido  activo  en  un  área  subyacente  al  epitelio  de  unión  aumentó  
significativamente  y  casi  linealmente.7  El  tejido  conectivo  infiltrado  
demostró  un  aumento  significativo  en  los  linfocitos  desde  la  salud  a  la  
inflamación  (17,0%  a  29,9%)  concomitante  con  una  disminución  en  la  
densidad  numérica  de  fibrob  dura,  del  48,1%  al  34,9%.  Además,  la  
densidad  numérica  de  leucocitos  polimorfonucleares  estuvo  entre  20,8%  
y  22,6%  en  todas  las  etapas,  desde  la  salud  hasta  la  gingivitis.  Estos  
resultados  indican  que  un  infiltrado  inflamatorio  subyacente  al  epitelio  
de  unión  siempre  está  presente  en  los  tejidos  gingivales  clínicamente  
sanos.

Para  estudiar  la  influencia  de  la  salud  gingival  a  largo  plazo,  se  
supervisó  el  desempeño  de  la  higiene  bucal  de  5  higienistas  dentales  
con  una  higiene  bucal  personal  óptima  durante  6  meses.8  Se  aseguró  
que  en  todos  los  tiempos  de  observación  (0,  1,  4  y  6  meses)  los  índices  
clínicos  de  placa  e  inflamación  eran  cercanos  a  cero.  La  densidad  
volumétrica  del  tejido  conjuntivo  infiltrado  frente  al  tejido  conjuntivo  no  
infiltrado  disminuyó
significativamente  del  mes  1  al  mes  4.  Esto  indicó  que  es  necesario  un  
régimen  de  higiene  oral  óptimo  de  larga  duración  para  cualquier  mejora  
histológica  del  infiltrado  inflamatorio.
produce  con  la  erupción  de  dientes  temporales  en  perros  y  gatos,  se  ha   Sin  embargo,  incluso  después  de  6  meses  de  prácticas  de  higiene  oral  
relacionado  con  cambios  concomitantes  en  la  morfología  vascular   supervisadas,  el  infiltrado  aún  estaba  presente.8
gingival.  Aunque  la  inflamación  aguda  localizada  acompaña  a  la   Mientras  que  la  densidad  numérica  de  los  linfocitos  dentro  del  
formación  de  biopelículas  en  el  momento  del  destete,  rara  vez  se   infiltrado  disminuyó  significativamente,  del  18,4  %  al  5,6  %,  después  de  
convierte  en  una  inflamación  crónica.  La  infiltración  del  tejido  gingival   6  meses  de  una  higiene  bucal  meticulosa,  la  densidad  numérica  de  los  
por  células  inflamatorias  crónicas  ocurrió  solo  en  unos  pocos   fibroblastos  aumentó  significativamente,  del  57,7  %  al  71,0  %.  Esto  
especímenes  y  se  asoció  con  un  aumento  del  biofilm  y  el  reemplazo  de   reflejó  claramente  un  resultado  de  curación  positivo.  Sin  embargo,  debe  
la  red  de  vasos  gingivales  por  patrones  en  bucle.  Esto,  a  su  vez,  significó   reconocerse  que  incluso  durante  este  período  de  6  meses  de  higiene  
que  la  delicada  red  vascular  original  fuera  reemplazada  por   oral  óptima,  la  densidad  numérica  de  leucocitos  polimorfonucleares  se  
configuraciones  de  bucle  de  capilares  que  alguna  vez  fueron  desafiados   mantuvo  relativamente  estable,  variando  de  20,6%  a  17,7%.  Esto,  a  su  
por  la  inflamación  inducida  por  biopelículas.4 vez,  significa  que  en  los  seres  humanos  un  estado  de  encía  clínicamente  
sana,  incluso  durante  un  período  prolongado,  siempre  se  caracteriza  
histológicamente  por  una  pequeña  inflamación
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LANG  Y  BARTOLD

infiltrado  celular.7,8  Esto  indica  vigilancia  de  leucocito  polimorfonuclear,  
que  es  un  proceso  fisiológico  (no  patológico)  muy  importante.  Más  
recientemente,  en  biopsias  humanas  de  sitios  clínicamente  sanos,  se  
identificaron  células  B  de  memoria  dentro  del  tejido  conectivo  
subyacente  al  epitelio  de  unión.  Esto  sugiere  un  papel  de  las  células  B  
de  memoria  en  el  mantenimiento  de  la  homeostasis.9  Por  lo  tanto,  el  
término  salud  clínica  prístina  representa  una  entidad  rara  pero  realista,  
es  decir,  sin  pérdida  de  inserción,  sin  sangrado  al  sondaje  (BoP),  
sin  sondaje  sulcular  >  3  mm  y  sin  enrojecimiento,  hinchazón/edema  
clínico  o  pus.  Debe  reconocerse  que  esta  condición  está  asociada  con  
la  vigilancia  inmunológica  fisiológica  más  que  con  la  inflamación  
patológica.  El  término  clínicamente  sano  debe  referirse  al  tejido  que  
demuestra  una  ausencia  o  un  nivel  muy  bajo  de  indicadores  clínicos  
de  inflamación,  como  BoP  y  marcadores  inflamatorios  en  el  líquido  
crevicular  gingival.  Esta  revisión  no  consideró  la  investigación  de  
biomarcadores  del  líquido  crevicular  gingival  en  la  salud  y  la  
enfermedad  periodontal,  ya  que  el  análisis  del  líquido  crevicular  
generalmente  no  es  práctico  de  implementar  en  la  práctica  clínica  en  
este  momento  debido  a  la  necesidad  de  equipos  especializados.

DETERMINANTES  DE  LA  CLÍNICA
SALUD  PERIODONTAL

Las  enfermedades  periodontales  ya  no  pueden  considerarse  simples  
infecciones  bacterianas.  Más  bien,  son  enfermedades  complejas  de  
naturaleza  multifactorial  que  involucran  una  interacción  intrincada  entre  
la  microbiota  subgingival,  las  respuestas  inmunitarias  e  inflamatorias  
del  huésped  y  los  factores  modificadores  ambientales.10  Por  lo  tanto,  
la  salud  periodontal  no  debe  considerarse  únicamente  en  el  contexto  
de  los  niveles  de  placa/bacterias.  y  el  control,  sino  que  debe  adoptar  
una  consideración  y  evaluación  holísticas  de  todos  los  factores  
responsables  de  la  aparición  de  enfermedades,  así  como  de  la  
restauración  y  el  mantenimiento  de  la  salud.11
Los  determinantes  de  la  salud  periodontal  se  dividen  en  3  categorías  
principales,  a  saber,  microbiológicos,  huésped  y  medio  ambiente  
(Tabla  1).  Debido  a  que  muchos  de  estos  factores  se  abordan  en  el  
documento  que  trata  sobre  las  enfermedades  gingivales  inducidas  por  
TABLA  1  Determinantes  de  la  salud  periodontal  clínica

Determinantes  Microbiológicos  de  la  Salud  Periodontal  Clínica
Composición  de  la  placa  supragingival
Composición  del  biofilm  subgingival

Determinantes  del  huésped  de  la  salud  periodontal  clínica

1.

2.
Factores  predisponentes  locales  

1.1  Bolsas  periodontales

1.2  Restauraciones  dentales

1.3  Anatomía  de  la  raíz

1.4  Posición  de  los  dientes  y  apiñamiento

Factores  modificadores  sistémicos

2.1  Función  inmune  del  huésped

2.2  Salud  sistémica

2.3  Genética

Determinantes  Ambientales  de  la  Salud  Periodontal  Clínica

De  fumar
medicamentos
Estrés
Nutrición

Los  umbrales  para  establecer  cuándo  dichos  factores  están  controlados  
o  no  completamente  controlados  esperan  una  mayor  elaboración,  pero  
es  razonable  esperar  que  muchos  factores  se  determinen  controlables  
(p.  ej.,  eliminación  de  salientes,  dejar  de  fumar,  buen  control  de  la  
diabetes)  mientras  que  otros  no  lo  hará  (p.  ej.,  predisposición  genética,  
estado  inmunitario,  uso  de  medicamentos  críticos).

PLACA  Y  CLÍNICA
SALUD  PERIODONTAL

biopelícula  subgingival
La  composición  bacteriana  de  la  biopelícula  subgingival  asociada  con  
S11

la  gingivitis  y  la  periodontitis  resulta  de  interacciones  dinámicas  con  su  
microambiente.  En  general,  la  composición  microbiana  es  una  
colección  de  organismos  comensales  que  coexisten  en  relativa  
armonía.  Sin  embargo,  si  el  ambiente  cambia,  ya  sea  como  resultado  
la  placa,12  solo  consideraremos  los  indicadores  clínicos  de  la  salud   de  la  inflamación  dentro  de  los  tejidos  gingivales  u  otros  procesos,  aún  
periodontal  clínica  en  este  artículo. no  identificados,  dentro  de  la  biopelícula,  un  estado  de  disbiosis  puede  
La  relevancia  de  reconocer  determinantes  tan  importantes  de  la   resultar  en  el  crecimiento  excesivo  de  componentes  más  virulentos  de  
salud  y  la  enfermedad  periodontal  como  factores  predisponentes  y   la  biopelícula,  con  la  consecuente  exacerbación.  de  la  inflamación  
modificadores  controlables  e  incontrolables  no  puede  subestimarse,  y   periodontal.13  Por  lo  tanto,  la  gingivitis  puede  considerarse  una  
su  evaluación  para  cada  paciente  es  crucial  para  lograr  y  mantener  la   respuesta  inflamatoria  relativamente  inespecífica  a  la  microbiota  
salud  periodontal  clínica.  En  este  contexto,  los  factores  predisponentes   subgingival  no  específica  (autóctona).  Con  la  inflamación  resultante  y  
se  definen  como  cualquier  agente  o  condición  que  contribuye  a  la   el  desarrollo  de  la  periodontitis,  se  produce  un  cambio  en  la  composición  
acumulación  de  placa  dental  (p.  ej.,  anatomía  dental,  posición  dental,   microbiana  y  surgen  varios  patógenos  putativos,  lo  que  conduce  a  un  
restauraciones).  Los  factores  modificadores  se  definen  como  cualquier   mayor  daño  tisular  provocado  por  el  huésped.  Por  lo  tanto,  para  lograr  
agente  o  condición  que  altera  la  forma  en  que  un  individuo  responde   o  mantener  la  salud  periodontal,  la  composición  de  la  microbiota  
a  la  acumulación  de  placa  subgingival  (p.  ej.,  fumar,  condiciones   subgingival  debe  redirigirse  hacia  una  compatible  con  la  salud  
sistémicas,  medicamentos). gingival.14
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Higiene  oral
La  buena  higiene  bucal  siempre  se  ha  considerado  un  pilar  de  la  salud  
periodontal.15  Por  lo  general,  se  logra  mediante  una  combinación  de  buena  
higiene  bucal  personal  y  atención  profesional  regular.16,17  Debe  recordarse  
que  la  placa  representa  solo  el  20%  del  riesgo  directo.  de  desarrollar  periodontitis,  
por  lo  que  no  debe  olvidarse  que  el  80%  restante  de  los  factores  de  riesgo  y  
modificadores  directos  e  indirectos  pueden  ser  responsables  del  desarrollo  de  
enfermedades  periodontales.18  Si  bien  la  higiene  bucal  sigue  siendo  el  factor  
más  importante  para  obtener  y  mantener  la  salud  periodontal,  no  debe  ser  el  
único  foco  de  atención.

Se  deben  abordar  factores  adicionales  en  la  búsqueda  de  lograr  o  mantener  la  
salud  periodontal.

INDICADORES  DE  CLÍNICA
SALUD  PERIODONTAL

En  su  forma  prístina,  la  salud  periodontal  se  definiría  como  la  ausencia  de  
evidencia  histológica  de  inflamación  periodontal  y  sin  evidencia  de  cambios  
anatómicos  en  el  periodonto.  Sin  embargo,  debe  reconocerse  que  en  la  mayoría  
de  los  adultos  (si  no  en  todos)  esto  es  poco  probable.  Por  lo  tanto,  el  término  
clínicamente  saludable  debe  adoptarse  para  cubrir  la  ausencia  (o  una  reducción  
muy  significativa)  de  la  inflamación  periodontal  clínica  en  un  periodonto  
anatómicamente  intacto  o  en  un  periodonto  reducido.  Además,  se  debe  
desarrollar  una  definición  o  paradigma  comprometido  para  la  salud  clínica  
periodontal  para  las  personas  que  han  experimentado  una  enfermedad  
periodontal  (gingivitis  o  periodontitis),  se  han  sometido  a  un  tratamiento  y  luego  
han  regresado  a  un  estado  de  salud  clínica  con  un  periodonto  completo  (en  el  
caso  de  de  gingivitis)  o  un  periodonto  reducido  (en  el  caso  de  periodontitis).

Sangrado  al  sondaje
El  control  de  la  salud  o  inflamación  de  los  tejidos  gingivales  se  documenta  mejor  
con  el  parámetro  de  BoP.19  El  sangrado  al  sondaje,  en  ausencia  de  bolsas,  
debe  entenderse  como  el  sangrado  provocado  en  la  encía  marginal  coronal  tras  
LANG  Y  BARTOLD

los  datos  sugieren  que  el  sangrado  es  un  signo  más  temprano  de  gingivitis  que  
los  signos  visuales  de  inflamación  (enrojecimiento  e  hinchazón).
Obviamente,  la  BoP  puede  ser  provocada  por  un  traumatismo  en  los  tejidos  
utilizando  una  sonda  periodontal.  Por  lo  tanto,  la  presión  de  sondaje  que  se  
aplica  al  tejido  (parte  inferior  del  surco/bolsa)  al  evaluar  el  BoP  no  debería  ser  
suficiente  para  crear  un  traumatismo;  más  bien,  solo  debería  ser  suficiente  para  
provocar  el  sangrado  del  tejido  si  aumenta  la  fragilidad  de  los  vasos  sanguíneos  
como  resultado  de  la  inflamación.  Se  ha  demostrado  que  la  BoP  provocada  con  
presiones  superiores  a  0,25  N  da  como  resultado  lecturas  falsas  positivas.

Al  aumentar  gradualmente  la  presión  en  0,25  N,  se  ha  observado  un  aumento  
de  aproximadamente  un  13  %  en  los  sitios  de  la  base  de  la  pirámide.21,22
Un  estudio  retrospectivo  temprano  evaluó  el  valor  pronóstico  de  la  BoP  en  
comparación  con  las  visitas  repetidas  para  identificar  los  sitios  con  riesgo  de  
pérdida  de  inserción  periodontal  durante  la  atención  de  apoyo  después  de  la  
terapia  periodontal.23  Los  resultados  indicaron  que  los  sitios  con  una  profundidad  
de  sondaje  de  ≥5  mm  tenían  una  incidencia  significativamente  mayor  de  BoP. .  
Sitios  con  una  incidencia  de  BoP  en  4  de
4  visitas  tenían  un  30%  de  probabilidad  de  pérdida  de  inserción.  Esto  disminuyó

al  14%  con  incidencia  de  BoP  en  3  de  4  visitas,  al  6%  con  incidencia  de  BoP  en  
2  de  4  visitas,  al  3%  con  incidencia  de  BoP  en  1  de  4  visitas  y  finalmente  al  1,5%  

sin  BoP  en  cualquiera  de  las  4  visitas.  Los  cálculos  de  sensibilidad  y  predictibilidad  
revelaron  que  el  BoP  es  un  indicador  pronóstico  limitado  pero  útil  en  el  
seguimiento  del  tejido  periodontal  después  de  la  terapia  activa.23

Estudios  posteriores  investigaron  el  valor  predictivo  de  la  ausencia  de  BoP  
como  indicador  de  la  estabilidad  periodontal.24,25  Si  bien  el  valor  predictivo  
positivo  se  mantuvo  bastante  bajo  para  la  prevalencia  repetida  de  BoP  (≤30%),  
el  valor  predictivo  negativo  en  los  mismos  estudios  fue  de  casi  el  100%. .  Esto  
demostró  que  la  ausencia  de  BoP  en  exámenes  repetidos  representaba  la  salud  
periodontal  y  era  un  indicador  muy  confiable  de  la  estabilidad  periodontal.24  Por  
lo  tanto,  desde  un  punto  de  vista  clínico,  la  ausencia  de  BoP  indicaría  un  tejido  
periodontal  clínicamente  sano.  Estos  hallazgos  se  validaron  posteriormente  en  
un  estudio  de  seguimiento  prospectivo  que  aplicó  el  BoP  como  un  indicador  
clínico  de  la  progresión  de  la  enfermedad  o  la  estabilidad  periodontal.25  Como  
la  ausencia  de  BoP  a  0,25  N  indica  salud  periodontal,  con  un  valor  predictivo  
negativo  del  98  %  al  99  %. ,  este  parámetro  clínico  parece  ser  el  más  confiable  
para  monitorear  a  los  pacientes  en  la  práctica  diaria  a  lo  largo  del  tiempo.24,25  
Los  sitios  sin  sangrado  pueden  considerarse  clínicamente  sanos  y  
periodontalmente  estables.  Sería  lógico  suponer  que  los  resultados  positivos  del  

la  aplicación  de  presión  en  la  pared  lateral  de  un  surco  o  bolsa  periodontal,  que   tratamiento  periodontal,  en  pacientes  receptivos,  alcanzarían  un  estado  de  

refleja  una  microulceración  del  revestimiento  del  surco.  Sin  embargo,  la  BdP   ausencia  de  sangrado  al  sondaje  suave.

generalmente  se  mide  como  sangrado  provocado  por  la  aplicación  de  una  sonda  
en  el  fondo  de  un  surco/bolsa.  En  la  mayoría  de  los  estudios  sobre  la  BoP  como  
parámetro  clínico,  se  aplica  esta  última  definición.  Se  han  evaluado  las  
características  histológicas  de  los  tejidos  gingivales  asociados  con  BoP.20  Los   Debido  a  que  varios  factores,  como  la  dimensión  de  la  sonda,  la  angulación  

sitios  que  sangran  después  del  sondaje  con  una  ligera  presión  aplicada  a  los   de  la  sonda  y  la  presión  aplicada,  pueden  afectar  la  evaluación  de  la  inflamación  
tejidos  (0,25  N)  se  asocian  con  un  porcentaje  significativamente  mayor  de  tejido   gingival,  es  imperativo  estandarizar  el  BoP  como  resultado  de  un  nivel  definido  

conectivo  rico  en  células  y  reducido  en  colágeno,  pero  sin  aumento  de  la   de  fuerza  (presión  sobre  el  tejido),  preferiblemente  no  superior  a  0,25  N.26

vascularización  o  del  tamaño  de  la  luz  del  vaso  que  justifique  la  tendencia  al  
sangrado.  Además,  clínica  e  histológicamente Un  análisis  multinivel  de  varios  factores  específicos  del  sitio  y  relacionados  
con  el  paciente  que  influyen  en  la  BoP  en  601  pacientes  adultos  demostró  que  
la  BoP  puede  estar  asociada  con  factores  específicos  del  sitio.
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12
LANG  Y  BARTOLD

(profundidad  de  sondaje  periodontal  [PPD],  tipo  de  diente  y  aspectos),  así  
como  factores  relacionados  con  el  paciente  (p.  ej.,  sexo  y  tabaquismo).27  
Si  bien  la  gravedad  y  la  extensión  del  sangrado  gingival  a  menudo  se  
asocian  con  el  grado  de  acumulación  de  placa  bacteriana,  se  observa  que  
otros  factores  pueden  conducir  a  un  aumento  del  sangrado  gingival.  Por  
ejemplo,  la  deficiencia  de  vitamina  C  o  la  ingestión  de  aspirina  pueden  
causar  sangrado  gingival  significativo  a  través  de  mecanismos  que  pueden  
no  estar  relacionados  principalmente  con  la  acumulación  de  placa.28,29  En  
un  estudio  retrospectivo  reciente  de  445  pacientes  en  terapia  de  apoyo  
periodontal  durante  al  menos  5  años,  el  BoP  en  pacientes  con  terapia  
periodontal  de  apoyo  se  relacionó  con  la  gravedad  de  la  enfermedad  y  la  
inestabilidad  periodontal  independientemente  del  estado  de  fumador;  los  
fumadores  demostraron  una  BdP  media  más  baja  concomitante  con  una  
mayor  prevalencia  de  PPD  residual.30

Estandarización  del  diseño  de  la  sonda  periodontal

Las  características  de  una  sonda  periodontal  ideal  serán  fundamentales  
para  una  futura  determinación  de  la  salud  periodontal.  Es  necesario  
desarrollar  una  sonda  periodontal  de  la  Organización  Internacional  para  la  
Estandarización  para  garantizar  no  solo  que  la  dimensión  de  la  sonda  sea  
consistente,  sino  que  la  fuerza  de  sonda  esté  estandarizada  a  0,25  N,  
eliminando  así  el  problema  confuso  de  BoP  inducido  por  demasiada  presión,  
así  como  innecesario.  sangrado  resultante  de  un  traumatismo.  Trombelli  y  
Tatakis  analizan  con  más  detalle  este  tema  crítico  (cuarto  documento  para  
el  Grupo  de  trabajo  1;  en  este  número).31

Profundidad  de  sondaje  periodontal

Si  bien  parecería  intuitivo  que  las  bolsas  poco  profundas  son  consistentes  
con  la  salud  y  las  bolsas  profundas  con  la  enfermedad,  existe  una  amplia  
evidencia  que  indica  que  esto  puede  no  ser  necesariamente  cierto.  Por  
ejemplo,  las  bolsas  profundas  pueden  permanecer  estables  y  sin  inflamación,  
particularmente  si  se  brinda  un  cuidadoso  cuidado  periodontal  de  apoyo,  
durante  períodos  de  tiempo  muy  prolongados.32,33  Por  lo  tanto,  las  bolsas  
profundas  pueden  existir  como  las  denominadas  bolsas  sanas.
Es  importante  reconocer  que,  después  de  un  tratamiento  exitoso,  la  
periodontitis  inflamatoria  recurrente  puede  reaparecer  en  sitios  individuales  
a  pesar  de  que  la  mayor  parte  de  la  dentición  permanece  bien  mantenida  y  
en  un  estado  de  salud  relativa.33  Esto  se  ha  interpretado  como  que  indica  
Características  radiográficas  de  la  salud  periodontal.

La  evaluación  radiográfica  forma  un  componente  crítico  de  la  evaluación  
clínica  del  periodonto.  Las  características  radiográficas  de  un  periodonto  
normal  anatómicamente  intacto  incluirían  una  lámina  dura  intacta  (tanto  
lateralmente  como  en  la  cresta  alveolar),  sin  evidencia  de  pérdida  ósea  en  
las  áreas  de  furcación  y  una  distancia  promedio  de  2  mm  desde  la  porción  
más  coronal  del  hueso.  cresta  ósea  alveolar  (AC)  a  la  unión  amelocementaria  
(CEJ).  La  distancia  desde  la  UCE  a  la  CA  en  individuos  sanos  puede  variar  
entre  1,0  y  3,0  mm.35,36  Es  importante  tener  en  cuenta  que  factores  como  
la  edad  del  paciente,  el  tipo  de  diente,  la  angulación  de  los  dientes  y  la  
atrición  severa  pueden  influir  en  la  UCE­CA.  altura,  por  lo  que  se  debe  tener  
precaución  al  evaluar  este  parámetro  como  una  medida  de  la  salud  
periodontal.  Si  bien  el  espacio  del  ligamento  periodontal  también  se  evalúa  
radiográficamente,  puede  variar  y  no  se  considera  un  indicador  útil  de  la  
salud  (consulte  la  sección  a  continuación  sobre  la  movilidad  de  los  dientes).

Una  vez  que  se  ha  desarrollado  la  periodontitis,  por  definición,  se  ha  
producido  una  pérdida  de  hueso  alveolar  debido  al  proceso  inflamatorio.
Por  lo  tanto,  la  salud  periodontal  clínica  en  un  periodonto  reducido  no  puede  
determinarse  utilizando  únicamente  radiografías;  proporcionan  información  
sobre  la  destrucción  histórica  y  son  valiosos  para  la  determinación  
longitudinal  de  la  pérdida  ósea  progresiva.

Movilidad  dental

Los  médicos  a  menudo  evalúan  el  estado  de  un  diente  estimando  su  
movilidad.  Debido  a  que  los  dientes  no  están  anquilosados  ni  
osteointegrados,  como  los  implantes,  sino  que  están  suspendidos  en  el  
hueso  alveolar  por  una  red  de  fibras  colágenas,  exhiben  un  grado  de  
movilidad  fisiológica.  Esto  suele  evaluarse  como  la  amplitud  del  
desplazamiento  de  la  corona  como  resultado  de  la  aplicación  de  una  fuerza  
definida.37  La  magnitud  de  este  movimiento  se  ha  utilizado  para  distinguir  
entre  la  movilidad  dental  fisiológica  y  patológica,  considerándose  fisiológica  
hasta  0,2  mm.
En  dientes  con  tejido  periodontal  no  inflamado,  2  factores  histológicos  
fundamentales  determinan  la  movilidad  dentaria:  1)  la  altura  del  soporte  del  
tejido  periodontal  y  2)  el  ancho  del  ligamento  periodontal.
S13

que  los  valores  medios  de  parámetros  clínicos  como  La  PPD,  los  niveles   En  una  situación  clínicamente  sana,  el  aumento  de  la  movilidad  dental  
de  inserción  y  la  altura  del  hueso  no  son  predictores  adecuados  de  los   asociado  con  el  ensanchamiento  del  ligamento  periodontal  probablemente  
sitios  que  pueden  volver  a  infectarse  y  sufrir  una  enfermedad  recurrente.33   representa  un  diente  con  trauma  oclusal.  Además,  el  aumento  de  la  
Por  lo  tanto,  la  PPD  o  el  sondaje movilidad  dental  no  puede  utilizarse  como  un  signo  de  enfermedad  para  un  
los  niveles  de  apego  por  sí  solos  no  deben  usarse  como  evidencia diente  con  un  periodonto  reducido  pero  sano.
de  salud  o  enfermedad  gingival.  Deben  ser  considerados  junto  con  otros   Este  aumento  de  la  movilidad  puede  incrementarse  permanentemente  
parámetros  clínicos  importantes  como  la  BoP,  así  como  factores  modificantes   debido  a  la  reducción  del  soporte  periodontal,  pero  el  periodonto  puede  
y  predisponentes.  Esto  destaca,  como  se  indicó  anteriormente,  que  el   estar  completamente  sano.  Si  se  reduce  la  altura  del  soporte  periodontal  
indicador  más  útil  de  enfermedad  es  la  evidencia  clínica  de  inflamación,  y   pero  el  ancho  del  ligamento  no  cambia  (aproximadamente  250  m),  se  debe  
que  la  evidencia  histórica  de  enfermedad  (aumento  de  PPD,  recesión  y   tener  en  cuenta  que  la  amplitud  de  la  movilidad  radicular  dentro  del  
pérdida  de  inserción,  pérdida  ósea)  puede  ser  menos  relevante  en  el   periodonto  remanente  es  la  misma  que  para  un  diente  con  altura  normal  de  
contexto  de  la  salud  periodontal.  sobre  un  periodonto  reducido.34 periodonto.  apoyo.
Por  lo  tanto,  la  llamada  hipermovilidad  de  un  periodontalmente  sano
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S14

12
TABLA  2  Resultados  de  salud  periodontal  para  enfermedades  periodontales  asociadas  a  placa

Sangrado  al  sondaje

Profundidad  normal  del  surco  gingival

Alturas  óseas  normales

Factores  modificadores

Factores  predisponentes
Prístino

periodontal
salud

No

Sí

Sí

Revisado

Revisado

El  aumento  de  la  movilidad  dental  debido  a  un  ensanchamiento  del  
ligamento  periodontal  es  el  resultado  de  fuerzas  unidireccionales  o  
multidireccionales  sobre  la  corona  que  son  suficientemente  altas  y  
frecuentes  para  inducir  la  reabsorción  de  las  paredes  del  hueso  alveolar  
en  las  zonas  de  presión.  En  una  serie  de  estudios  experimentales  
controlados  en  animales  en  dientes  periodontalmente  sanos,  la  
reabsorción  del  hueso  alveolar  resultó  en  un  aumento  de  la  movilidad  del  
diente  pero  sin  pérdida  de  inserción  del  tejido  conjuntivo,  
independientemente  de  la  altura  del  hueso  de  soporte.38,39  Debido  a  

que  la  pérdida  de  hueso  alveolar  ha  sido  demostró  ser  reversible  al  cesar  
las  fuerzas  aplicadas,  se  concluyó  que  el  aumento  de  la  movilidad  dental  
como  resultado  de  un  ligamento  periodontal  ensanchado  representa  una  
adaptación  fisiológica  a  la  función  alterada  en  lugar  de  un  signo  de  
patología.37  Por  lo  tanto,  no  se  recomienda  que  la  movilidad  dental  sea  
utilizado  como  un  signo  de  estado  de  salud  o  enfermedad.

SALUD  PERIODONTAL  Y
OBJETIVOS  DEL  TRATAMIENTO  PARA  UN
Salud  periodontal  clínica  
(periodonto  intacto)

No/Mínimo

Sí

Sí

Revisado

Revisado
Gingivitis
Sí

Sí

Sí

Puede  estar  presente

Puede  estar  presente
Periodontitis  (periodonto  
reducido)
periodontales
enfermedad

estabilidad
No/Mínimo

No

No

Revisado

Revisado
No

No
LANG  Y  BARTOLD

Enfermedad  periodontal
remisión/control

Significativamente  
reducido

No  completamente  controlado

No  completamente  controlado

La  salud  periodontal  prístina  se  define  como  la  ausencia  de  sangrado  al  sondaje  y  la  ausencia  de  pérdida  anatómica  de  las  estructuras  periodontales.  La  gingivitis  se  define  como  una  reacción  inflamatoria  
inespecífica  a  una  acumulación  inespecífica  de  placa  que  se  limita  al  tejido  gingival,  sin  destrucción  subyacente  del  aparato  de  inserción.  La  periodontitis  cubre  las  principales  enfermedades  periodontales  
asociadas  con  la  placa,  y  se  espera  que  los  resultados  del  tratamiento  sean  la  estabilidad  de  la  enfermedad  periodontal  o  la  remisión/control  de  la  enfermedad  periodontal.
La  estabilidad  de  la  enfermedad  periodontal  se  define  como  un  estado  en  el  que  la  periodontitis  ha  sido  tratada  con  éxito  y  los  signos  clínicos  de  la  enfermedad  no  parecen  empeorar  en  extensión  o  gravedad  
a  pesar  de  la  presencia  de  un  periodonto  reducido.  La  remisión/control  de  la  enfermedad  periodontal  se  define  como  un  período  en  el  curso  de  la  enfermedad  en  el  que  los  síntomas  se  vuelven  menos  graves  
pero  es  posible  que  no  se  resuelvan  por  completo.

diente  con  soporte  reducido  pero  ancho  normal  del  ligamento  periodontal  
debe  considerarse  movilidad  dental  fisiológica.
mantenimiento  y  una  higiene  bucodental  eficaces.  En  el  tratamiento  de  
la  periodontitis,  que  por  definición  se  manifiesta  como  pérdida  del  soporte  
periodontal  (tanto  de  la  inserción  como  del  hueso),  la  restauración  de  la  
inserción  y  los  niveles  óseos  previos  a  la  enfermedad  es  un  evento  poco  
probable  en  la  mayoría  de  los  sitios;  los  objetivos  terapéuticos  son  
controlar  los  factores  locales  y  modificadores,  minimizar  la  inflamación  y  
estabilizar  la  inserción  y  el  hueso.  Por  lo  tanto,  para  una  gran  proporción  
de  la  población,  el  tema  de  la  salud  periodontal  debe  ser  considerado  en  
el  contexto  del  retorno  a  la  salud  clínica  de  la  enfermedad  (ya  sea  
gingivitis  o  periodontitis)  y  lo  que  implica  este  retorno.  De  acuerdo  con  
datos  epidemiológicos  recientes,  la  gingivitis  afecta  hasta  el  95  %  de  la  
población  y  la  periodontitis  crónica  hasta  el  60  %  al  65  %  de  la  población  
norteamericana  de  65  años  o  más.  Es  probable  que  las  mediciones  sean  
relativamente  precisas  para  la  mayoría  de  las  poblaciones  del  mundo.

En  el  contexto  de  nuestra  comprensión  actual  de  la  naturaleza  
multifactorial  de  las  enfermedades  periodontales  (asociadas  a  la  placa),  
la  reducción  de  la  inflamación  y  la  mejora  de  la  salud  clínica  para  un  
periodonto  reducido  se  pueden  lograr  en  2  niveles,  a  saber,  estabilidad  y  
remisión/control.  Estas  son  variantes  de  resultados  terapéuticos  para  
restaurar  la  salud  en  un  periodonto  reducido.
ENFERMO  O  REDUCIDO La  estabilidad  de  la  enfermedad  periodontal  se  definirá  como  un  
PERIODONCIO estado  en  el  que  la  periodontitis  se  ha  tratado  con  éxito  mediante  el  
control  de  factores  locales  y  sistémicos,  lo  que  da  como  resultado  una  
Si  bien  es  deseable  mantener  la  salud  periodontal  durante  toda  la  vida   BoP  mínima,  mejoras  óptimas  en  los  niveles  de  inserción  y  PPD,  y  una  
sin  cambios  adversos  en  el  periodonto,  se  debe  reconocer  que  esto  es   falta  de  destrucción  progresiva.  Los  principales  signos  de  un  tratamiento  
poco  probable  para  la  mayoría  de  la  población. periodontal  exitoso  serían  los  detallados  anteriormente  con  respecto  a  
En  la  Tabla  2,  las  condiciones  periodontales  y  sus  resultados   BoP,  PPD  y  niveles  de  inserción  clínica.  Además,  se  logra  el  control  de  
esperados  con  respecto  a  la  salud  periodontal  se  detallan  dentro  del   factores  modificadores  como  la  reducción  del  tabaquismo  diario  y  un  
contexto  de  un  periodonto  intacto  y  reducido.  Para  el  tratamiento  de  la   buen  control  de  la  diabetes.
gingivitis,  no  es  realista  volver  a  una  salud  periodontal  prístina;  se   En  muchos  aspectos,  el  logro  de  la  estabilidad  de  la  enfermedad  
esperaría  la  restauración  de  la  salud  clínica  completa  (sin  BoP,  sin   periodontal  puede  considerarse  una  definición  pronóstica.
pérdida  anatómica  de  las  estructuras  periodontales)  después  de  la   La  remisión/control  de  la  enfermedad  periodontal  se  define  como  una

eliminación  de  la  biopelícula  y  el  cálculo  y  continuar Período  en  el  curso  de  la  enfermedad  durante  el  cual  el  tratamiento  ha
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LANG  Y  BARTOLD

dio  como  resultado  una  reducción  (aunque  no  una  resolución  total)  de  
la  inflamación  y  alguna  mejora  en  los  niveles  de  PPD  y  apego,  pero  no  
un  control  óptimo  de  los  factores  contribuyentes  locales  o  sistémicos.  
Este  puede  ser  un  resultado  de  tratamiento  razonable  para  personas  
con  factores  modificadores  incontrolables.  De  hecho,  para  muchas  
afecciones  médicas  inflamatorias  crónicas  (p.  ej.,  diabetes,  enfermedades  
cardiovasculares,  hiperlipidemia  y  artritis  reumatoide),  el  objetivo  de  la  
remisión  de  la  enfermedad  es  importante  y  se  basa  en  el  concepto  
emergente  de  tratamiento  dirigido.  paradigma  q42 ue  Este  es  
utiliza   un  tratamiento
resultados  

diferentes  de  los  obtenidos  en  la  definición  de  estabilidad  de  la  
de  
tratamiento  específicos  y  bien  definidos  para  monitorear  el  control  de  los  
signos  y  síntomas  clínicos  de  una  enfermedad  y  tiene  como  objetivo  
lograr  un  estado  de  salud  putativo.  Para  pacientes  con  enfermedad  de  
larga  duración  y/o  factores  contribuyentes  no  controlados,  por  ejemplo,  
tabaquismo  o  diabetes,  una  baja  actividad  de  la  enfermedad  puede  ser  
un  objetivo  terapéutico  aceptable.
Por  lo  tanto,  la  definición  de  remisión/control  de  la  enfermedad  está  
relacionada  con  el  logro  de  otros  puntos  finales  del  tratamiento  (es  decir,  

enfermedad)  que  atestiguan  una  mejora  en  la  condición  periodontal  (con  
respecto  al  estado  inicial)  que,  si  no  se  logra,  puede  estar  asociado  con  
la  progresión  de  la  pérdida  de  inserción.
Si  el  concepto  de  remisión/control  de  la  enfermedad  se  adopta  como  
un  objetivo  de  tratamiento  para  el  manejo  de  las  enfermedades  
periodontales,  el  tratamiento  periodontal  pasará  de  un  protocolo  basado  
únicamente  en  biopelículas  a  un  modelo  más  holístico  basado  en  la  
inflamación.  Es  importante  señalar  que  este  modelo  no  descarta  ni  
disminuye  la  importancia  del  microbioma  periodontal,  sino  que  vuelve  a  
centrar  la  atención  en  el  control  de  la  inflamación  para  controlar  la  
infección  y  la  destrucción  continua  del  periodonto.
Este  modelo  requiere  que  los  indicadores  modificables  de  
periodontitis  tales  como  los  marcadores  tradicionales  de  periodontitis  
(pérdida  ósea  y  de  inserción  y  PPD),  marcadores  inflamatorios  
modificables  (puntuación  de  inflamación  periodontal,  mediadores  
inflamatorios  en  el  líquido  crevicular  gingival)  y  factores  de  riesgo  
sistémicos  modificables  (p.  ej.,  diabetes,  tabaquismo). )  se  tendrán  en  
cuenta  al  evaluar  el  resultado  del  tratamiento  periodontal  y  si  ha  habido  
una  respuesta  positiva  al  tratamiento  consistente  con  la  progresión  hacia  
la  salud  y  estabilidad  periodontal.  Por  lo  tanto,  los  resultados  biológicos  
y  clínicos  medibles  específicos  deben  determinarse  para  formar  la  base  
para  la  evaluación  de  la  salud  periodontal  basada  en  gran  parte  (pero  
no  es  probable  que  la  salud  se  observe  clínicamente;  2)  salud  
periodontal  clínica,  caracterizada  por  la  ausencia  o  niveles  mínimos  de  
inflamación  clínica  en  un  periodonto  con  soporte  normal;  3)  estabilidad  
de  la  enfermedad  periodontal  en  un  periodonto  reducido;  4)  remisión/
control  de  la  enfermedad  periodontal  en  un  periodonto  reducido.  La  
estabilidad  de  la  enfermedad  periodontal  y  la  remisión/control  de  la  
enfermedad  periodontal  se  diferencian  en  función  de  la  capacidad
idad  para  controlar  los  factores  modificadores  y  la  respuesta  terapéutica.
La  estabilidad  se  caracteriza  por  mínima  inflamación  y  óptima  respuesta  
terapéutica,  con  control  de  factores  de  riesgo  modificables;  es  un  objetivo  
principal  del  tratamiento  para  la  periodontitis.  Para  los  pacientes  en  los  
que  no  es  posible  controlar  por  completo  los  factores  modificadores  y  
predisponentes,  la  remisión/control  puede  ser  el  objetivo  terapéutico  
alcanzable  más  realista.  La  remisión/control  se  caracteriza  por  una  
disminución  significativa  de  la  inflamación,  alguna  mejora  en  otros  
parámetros  clínicos  y  una  estabilización  de  la  progresión  de  la  
enfermedad.  Idealmente,  la  restauración  de  la  estabilidad  periodontal  
debería  ser  un  objetivo  principal  del  tratamiento  y  se  puede  lograr  
controlando  la  inflamación  y  la  infección,  reduciendo  los  factores  
predisponentes  y  controlando  cualquier  factor  modificador.  Si  bien  la  
remisión/control  debe  ser  un  objetivo  claro,  según  la  evidencia  disponible,  
la  baja  actividad  de  la  enfermedad  puede  ser  un  objetivo  terapéutico  
alternativo  aceptable,  particularmente  en  la  enfermedad  de  larga  duración.

AGRADECIMIENTOS  Y  DIVULGACIONES

Esta  revisión  ha  sido  apoyada  por  la  Fundación  de  Investigación  Clínica  
(CRF)  para  la  Promoción  de  la  Salud  Oral,  Brienz,  Suiza.  Los  autores  
declaran  no  tener  ningún  conflicto  de  interés  relacionado  con  esta  
revisión.

REFERENCIAS
S15

1.  Organización  Mundial  de  la  Salud.  Constitución  de  la  OMS:  Principios.  http://
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la  ausencia  total  de  inflamación  clínica  y  vigilancia  inmunológica   9.  Mahanonda  R,  Champaiboon  C,  Subbalekha  K,  et  al.  memoria  humana
fisiológica  en  un  periodonto  con  soporte  normal  (sin  inserción  ni  pérdida   Células  B  ory  en  encía  sana,  gingivitis  y  periodontitis.  J  Immunol.  
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Cómo  citar  este  artículo:  Lang  NP,  Bartold  PM.
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der  Velden  U.  Estudio  de  reproducibilidad  intra/inter  examinador  del  sangrado  
Salud  periodontal.  J  Periodontol.  2018;89  (suplemento  
gingival.  Res.  Periodontal  J.  1994;  29:236–241. 1):  S9–S16.  https://doi.org/10.1002/JPER.16­0517