RESUMEN CLÍNICO

Valle de Chalco Solidaridad, Estado de México a 27 de marzo de

2022

A quien corresponda:
El que suscribe hace constar que, en los registros de esta Unidad Operativa, figura el
expediente 75840 a nombre de JUAREZ ZUÑIGA DIANA CRISTINA de 23 años de edad,
quien ha sido atendido a través del Servicio de Consulta Externa y Admisión continua del
Hospital de Psiquiatría “Samuel Ramírez Moreno” desde el 4 de octubre de 2021, con
última consulta registrada el 30 de noviembre de 2022, de donde se obtiene la siguiente
información:
ANTECEDENTES RELEVANTES:
Datos de riesgo neurológico perinatal por presencia de amenaza de aborto en segundo
trimestre, prematuro tardío sin otras especificaciones.
Desde que inició la educación primaria requirió apoyo para su aprendizaje sin precisar si
tuvo algún diagnóstico o el tipo de intervención que se realizó, también comentan que
durante su educación tenía problemas en sus relaciones interpersonales con pares, en
ocasiones era víctima de acoso escolar y en otros llegaba a tener discusiones con sus
compañeros.
Terminó sus estudios en una Preparatoria Oficial con dificultades en su desempeño
académico. Posteriormente no ha tenido ningún trabajo formal.
Actualmente vive con sus padres, se dedica a las tareas del hogar y el cuidado de su hijo.
EVOLUCIÓN Y PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS REALIZADOS:
Cuadro clínico que se inicia hace aproximadamente tres años atrás, posterior al
nacimiento de su hijo, y que ella relaciona con problemas en su relación de pareja y la
familia del mismo, refiere le “amenazan con quitarle la custodia de su niño” sic. pac., inicia
con astenia, adinamia, perdida de interés en su aseo y arreglo personal, disminución de
apetito y peso no cuantificado, tendencia al llanto, ideas depresivas de minusvalía e
impotencia, irritabilidad, dificultad para hacerse cargo en las tareas del hogar y el cuidado
de su niño, ansiedad de desempeño, déficits en la capacidad de planeación y ejecución de
tareas específicas de crianza.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Cuenta resultados obtenidos con la Escala Wechsler de Inteligencia Adultos (WAIS III)
realizados en la Fundación Teletón México que reportan: CI Verbal 69, CI Ejecutivo 81, CI
total 69. Sugiriendo el diagnóstico de Retraso Mental Leve.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

 DISCAPACIDAD INTELECTUAL LEVE F70.0

 EPISODIO DEPRESIVO MODERADO F32.1
 PROBABLE VIOLENCIA DE GÉNERO T 74.9
TRATAMIENTO:

 Se inició Sertralina 50mg al día desde el 4 de octubre de 2021 y Psicoterapia.

 En fecha 7-11-23 se cambia a Venlafaxina 75mg XR al día debido a poca mejoría
con antidepresivo previo.
 En fecha 7-11-23 se refiere a LUNA TLAHUAC para intervención por probable
violencia de genero.
Es todo cuanto se informa de acuerdo a revisión de Expediente Clínico en fecha 27 de
marzo de 2023

Atte. Dra. Silvia Pamela Calle Portugal

Psiquiatra Ced. Prof 7342151