Fabián Buitrago.

Neuropsicólogo

Corporación Universitaria Minuto De Dios

Facultad De Ciencias Humanas Y Sociales

Programa De Psicología

Presentado Por:

Luisa Fernanda Suaza Ordoñez ID. 680537

Evelyn Johanna Murillo Sánchez ID.560648

Leandra Estefanía Guevara Rincón ID. 680621

Tutor:

Fabian Alberto Buitrago Téllez

NRC. 24921

Psicología Clinica

VII Semestre

La Dorada, Caldas

2021
 Fabián Buitrago. Neuropsicólogo

HISTORIA CLINICA # 1
1. Datos Personales:
Ciudad y fecha __La Dorada, Caldas 24/ Marzo/2021_ Hora _9:00_am CC 30.385936 Edad
37
Nombre _Valeria Jaramillo González Ocupación _Auxiliar Administrativo
Escolaridad Técnico Laboral Dirección _Puerto Salgar Cundinamarca teléfono _3216367895 E
-C_ Divorciada Nombre de un familiar _Rocio Jaramillo _teléfono _3183034781
2. Estado mental y conducta:
Ubicación Espaciotemporal __Si_ Conciencia __Si__ Atención _No___ Actividad _Si__
Lenguaje_Si__ Memoria _No___ Signos Psicosis: __No__ manía _No__ Aspecto _Normal___
Actitud __Negativa__ Alteraciones del pensamiento: _No__ ideas o antecedentes suicidas
__No___ autolesiones __No__ Afecto: __Bajo___ Sueño _Alterado_
Observación del estado mental y la conducta: Muestra tristeza, perdida de interés,
sentimientos de culpa, alteraciones del sueño y de la alimentación, cansancio, fatiga,
desmotivación, e irritabilidad.
3. Antecedentes
 Psiquiátricos:
A sido atendido/a por un psiquiatra __No__ Cual fue el diagnóstico _No aplica_ consume
medicamentos psiquiátricos ____No aplica____
 Psicológicos:
A sido atendido/a por psicología __No__ Cual fue el diagnóstico __No_ aplica__

 Consumo De Sustancias Psicoactivas

Consume sustancias psicoactivas __No__ cuales _____No aplica___
Con que frecuencia. _________No aplica___

4. Motivo de la consulta-historia del problema

Acude a consulta porque expresa presentar síntomas somáticos que están afectando su salud.
La paciente manifiesta que empezó a tener esta sintomatología, tiempo después de la
separación con su exesposo, pero que se fue agudizando desde hace aproximadamente 2 años
y medio.
 Factores jerarquizados identificados en el motivo de consulta
1._Falta de la figura paterna.
2._El miedo a vivir una relación tormentosa similar a la de sus padres.
3.__El divorcio.

 Objetivos del paciente:

1.__Identificar la problemática, que la está teniendo en un estado vulnerable.
2.__Hayar una solución y volver a recuperar su paz.
3.__Reconocer y aceptar el apoyo que el terapeuta le está brindando
5. Áreas de ajuste y antecedentes
Familiar: La conflictiva relación que llevaron sus padres durante muchos año, sumándole el
abandono el poco interés y la falta de afecto por parte de su padre.
Social: La poca relación social con personas de su mismo género, ya que se sentía más cómoda
entablando relaciones amistosas con hombres.
Académico: _Fue una excelente estudiante, con buenas calificaciones, pero se relacionaba
poco con sus compañeros mostrándose introvertida.
 Fabián Buitrago. Neuropsicólogo

Laboral: se relaciona bien con sus compañeros de trabajo y desempeña satisfactoriamente en

sus actividades laborales.
Espiritual: Creció en el seno de una familia católica con creencias muy arraigadas.
Salud: Ha sido una persona dentro la normalidad sana, presento dos urgencias leves médicas,
hasta el momento no registra dependencia farmacológica, ni enfermedades crónicas.
Autoestima: Posee un autoestima baja, se califica como una persona de poco valor, y
físicamente desagradable.
Eficacia: __Muy eficaz en las labores que emprende, aunque no lo reconoce.
Imagen: Se considera con características físicas muy desagradables.
Concepto: _Se considera poco suficiente con cualidades poco valiosas que la desmeritan de
merecer un hombre que la ame, la respete y la valore.
Deporte: No le gusta practicar ningún deporte, aunque en algunas ocasiones le aceptaba la
invitación a un compañero de trabajo para salir a trotar.
Pareja: Ha tenido 3 experiencias amorosas las cuales han fracasado, porque frente a cada una
de estas ha manifestado mecanismos de defensa no adecuados por temor a terminar su
relación como la ruptura de sus padres.
Alimentación: Suele alimentarse sanamente, aunque en el último ha sentido una disminución
en el apetito lo que ha ocasionado cambiar sus hábitos alimenticios.
Gratificación: Sentirse, acompañada, protegida, amada, respetada y valora por un hombre, es
especial por su pareja.
Descanzo: Solía emplear su tiempo libre con su familia, realizando actividades como: leer, ver
películas, salir al parque; sin embargo ahora no siente interés por hacer nada de esto.
Propósito: Mejorar su estado físico y mental, obtener paz y tranquilidad, y alcanzar sus
objetivos profesionales.
Entorno: Se desenvuelve bien, aunque no es muy sociable, trata con respeto las opiniones de
los demás y se comporta de acuerdo a las normas cívicas establecidas.
Pasado: Sufrió la pérdida de la figura paterna tras las separación de sus padres, proviene de
una familia disfuncional, vivió malas experiencias amorosas y mostraba preferencia por las
relaciones amistosas en especial con hombres.
6. PROPUESTA DE TRATAMIENTO
Factor y objetivo: _Cognitivo-afectivo, reforzar las conductas deseables y eliminar las no
deseadas o desadaptativas
Intervención: Terapia Cognitivo conductual
Factor y objetivo: psicosocial, El alivio sintomático y la superación de las dificultades de la
relación interpersonal, en un breve periodo de tiempo.
Intervención: Terapia interpersonal

7. OBSERVACIONES COMPLEMENTARIAS

Realizar reforzamiento en los lazos afectivos con la familia del paciente, fortalecer y brindar
acompañamiento en el proceso terapéutico frente a la sintomatología presentada.
Fortalecer la autoestima y el amor propio, Brindar alternativas de apoyo para un mejor
relacionamiento con su entorno.

Terapeutas: Leandra Guevara, Luisa Fernanda Suaza, Evelyn Johana Murillo, Yuli Andrea
Hernández: Consultante: _Valeria Jaramillo González
 Fabián Buitrago. Neuropsicólogo

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROCESO PSICOTERAPÉUTICO

Fecha: día 24 mes 03 año 2021

Ciudad: La Dorada, Caldas

Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo
explicarle el uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con
respecto al proceso de evaluación e intervención psicológica de manera individual o grupal al
que de manera voluntaria usted y su hijo/a deciden acceder.

1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS: Se le informa que según el título II articulo

2 numeral 5 . Los psicólogos tienen una obligación básica respecto a la confidencialidad de la
información obtenida de las personas en el desarrollo de su trabajo como psicólogos. Revelarán
tal información a los demás solo con el consentimiento de la persona o del representante legal
de la persona, excepto en aquellas circunstancias particulares en que no hacerlo llevaría a un
evidente daño a la persona u a otros. Los psicólogos informarán a sus usuarios de las
Si tiene cualquier duda consúltelas con el/la
limitaciones legales de la confidencialidad.
psicólogo/a, antes de firmar este documento.

2. MODELO DE TRATAMIENTO: El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con

base en un modelo psicológico empíricamente validado. El profesional que atiende es
Psicólogo, Especialista en Evaluación Y Diagnostico Neuropsicológico Clínico de la
universidad San Buenaventura y Magister en Terapias Psicológicas De Tercera
Generación de la Universidad Internacional De Valencia España, por lo que se ha
formado académicamente para abordar el proceso psicoterapéutico, al cual se le dará
apertura después de la firma de este documento. posteriormente se llevara a cabo el
diligenciamiento de una historia clínica y un proceso de evaluación para emitir un
diagnóstico, con base en este se trazara un plan de tratamiento. Es importante aclarar
que este proceso requiere de tiempo y de un alto compromiso del paciente y que el
psicólogo solo brinda la orientación basado en las técnicas de la psicología, pero es
responsabilidad de la persona cumplir con las tareas asignadas durante el tratamiento,
y realizar claro está de manera voluntaria lo cambios que se sugieren para poder
obtener resultados en el mejoramiento de su bienestar psicológico.

3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO: en cualquier momento usted podrá suspender

el tratamiento, pues como se escribió al inicio este es de tipo voluntario, por lo que
bajo ninguna circunstancia usted está obligado/a a continuar en la terapia en contra de
su voluntad.

4. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO Yo, Valeria Jaramillo González , identificado(a)

con cédula de ciudadanía número _30.385936___ de Puerto Salgar, Cundinamarca ,
manifiesto: 1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento

Ofrecido por las psicólogas Leandra Estefanía Guevara Rincón, Luisa Fernanda Suaza Ordoñez,
Evelyn Johana Murillo, Yuli Andrea Hernandez declaro que se me ha explicado este documento
y que lo he entendido. Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y
 Fabián Buitrago. Neuropsicólogo

corresponde a mi realidad, ya que sobre dicha información se plantean las propuestas de

intervención. Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia
acepto su contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente
mencionado de manera voluntaria.

Firma del consultante: _Valeria Jaramillo González

Cc: 30385937

________________________________

FABIÁN BUITRAGO TÉLLEZ

Esp. Neuropsicología clínica
Mag. Terapias psicológicas de tercera generación
RP. 112449
 Fabián Buitrago. Neuropsicólogo

INFORME DE VALORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Nombre: Valeria Jaramillo González

Fecha de Nacimiento: 22 abril 1983

Edad: 37 años 11 meses

Procedencia: Puerto Salgar Cundinamarca

Nivel de Escolaridad: Técnico laboral

Estado Civil: Divorciada

MOTIVO DE CONSULTA

Acude a consulta porque expresa presentar síntomas somáticos que están afectando su salud.

ANTECEDENTES

La paciente es la segunda de 3 embarazos, parto natural. Sin ninguna complicación, con las 40
semanas de gestación completas; proviene de una familia disfuncional de padres divorciados,
la relación con su madre y sus hermanos es muy sólida pues le demuestran constantemente su
apoyo y amor; sin embargo para considerar la paciente reporta que desde la separación, su
padre no volvió a mostrar ningún interés por ninguno de sus hijos ni mucho menos por su
exesposa creando en ellos una profunda tristeza por la carencia de la figura paterna en su
hogar.

No sufre de ninguna enfermedad crónica, no consume medicamentos de control, no es

alérgica a ningún medicamento. Ha estado hospitalizada en dos ocasiones; la primera
hospitalización fue por posibles cálculos en los riñones el cual fue descartado, y la segunda por
una migraña muy intensa por la que fue atendida a tiempo y no llegó a mayores,
generalmente ha gozado de buena salud y su desarrollo ha sido el adecuado para su edad.

Labora como auxiliar administrativo en una empresa de electrodomésticos desde hace 3 años,
donde ha cumplido con los requisitos y responsabilidades que exige el cargo; aunque desde
hace un tiempo sus compañeros de trabajo han manifestado que se ha mostrado aislada,
triste, con falta de energía y desmotivada, lo cual está afectando su desempeño laboral hasta
el punto de un posible despido.

Es primer vez que acude a psicólogo, y lo hace principalmente por la preocupación de su

familia, porque al igual que sus compañeros de trabajo, manifiestan que la paciente ha
presentado desde aproximadamente 2 años y medio después de su mudanza a casa,
conductas muy diferentes a las habituales, tales como; irritabilidad, ira, falta de energía,
 Fabián Buitrago. Neuropsicólogo

perdida de interés por realizar las actividades que más le gustaban, cambios alimenticios,
fatiga, asilamiento social y episodios de profunda tristeza que trata de ocultar, llevándola a
crear sentimientos de odio hacia sí misma.

Como antecedente familiar relevante es importante aludir al hecho de que la paciente es

divorciada desde hace 3 años, relación que duró 7 años de la cual no quedaron hijos, su
exesposo es mucho mayor que ella con 58 años de edad; en resumen la paciente refiere que su
relación era estable durante los primeros 3 años , pero después de un tiempo empezaron a
tener dificultades por la cuestión de no quedar en embarazo lo que influyó a la pérdida del
interés hasta el punto de que su esposo se fue con otra mujer, siendo esto lo que más temía ya
que lo mismo sucedió con la relación de sus padres. Desde este momento desarrolló una
profunda tristeza y sentimiento de culpa.

RESUMEN DE LA OBSERVACION

Se denota una mujer baja de ánimo, de carácter depresivo, abulia, con índices de cansancio
exagerado, que aparecen incluso tras un esfuerzo mínimo, de tal manera que afecta
significativamente su productividad. Sin síntomas psicóticos, pero si se pueden evidenciar
síntomas somáticos. A pesar de esto acata normas y límites de la evaluación y consulta. Al igual
que en su entorno familiar, el primer día de evaluación se muestra un poco fatigada y distraída
en algunos momentos; sin embargo cumple con las tareas que requiere la prueba, las cuales se
extendieron por más de media hora; el segundo día de evaluación expresa ideas de
inferioridad, se ve afectada la habilidad emocional después de más de una hora de trabajo
continuo, lo que ocasiona que se realice una pausa en la realización de la prueba.

En la observación del comportamiento en casa, se puede evidenciar que la señora se muestra

irritable, airada, con pérdida notable del apetito, hipersomnia; se muestra en preocupaciones
constantes lo que puede producir ansiedad y miedos infundados. Su comportamiento no es
normal y se observa un posible trastorno depresivo grave sin síntomas psicóticos, sin riesgo de
suicidio.

PRUEBAS APLICADAS

 Inventario de depresión de Beck

 Escala de depresión de Hamilton

Resultados cuantitativos

Prueba de ejecución, factor Promedio Depresión Grave

cognitivo- afectivo (C-A): 18 (0,46)

Prueba de ejecución, Factor Promedio Depresión grave

somático (S-P): 15 (0,63)
 Fabián Buitrago. Neuropsicólogo

Tiempo : 35 minutos
Inventario de depresión de Logra desarrollar la prueba Depresión grave
Beck cumpliendo con los 21 ítems,
pero presenta indecisión al
escoger una sola respuesta
por ítem a lo que el
evaluador permite que se
elijan dos opciones de
respuesta, pero a la hora de
evaluar la prueba se toma la
opción más alta.

Prueba de ejecución, factor Promedio Depresión muy severa

cognitivo- afectivo y factor + 23: (26)
somático.
Tiempo: 1 hora y 30 minutos
Escala de depresión de Logra realizar la prueba Depresión muy severa
Hamilton dando cumplimiento a los 21
ítems, no presenta ningún
error.

ANALISIS CUALITATIVO

HABILIDADES COGNITIVAS: Existe un adecuado reconocimiento y reproducción de estímulos

visuales, teniendo en cuenta que logra integrar los procesos motores, visuales y espaciales.

MEMORIA: Se evidencia una afectación en la imposibilidad de trazarse objetivos, el analizar

con detalle la realidad, el pensamiento lógico, el crear o elaborar estrategias de solución de
problemas. Logra codificar y almacenar la información.

ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN: Se observa muy dispersa y con poca capacidad para

seleccionar y concentrarse en los estímulos relevantes, limitándose en el procesamiento de la
información para realizar una tarea.

LENGUAJE: En esta función cognitiva, se observa adecuada comprensión, escaza fluidez verbal,
además este proceso a nivel fonémico, semántico, sintáctico y pragmático se encuentra
normal de acuerdo a los parámetros de neurodesarrollo, permitiéndole una adecuada
comunicación y asimilación de información. No se pudo realizar valoración de la escritura
puesto que las pruebas aplicadas no lo requerían.

HABILIDADES AFECTIVAS: se evidencia un estado de ánimo negativo representado en

profunda tristeza y aislamiento, errado concepto de sí misma, no logra reconocer y asumir las
diferencias que la caracterizan, no expresa sus propios sentimientos lo que lleva a generar
síntomas somáticos, no presenta deseo por realizar actividades que la motiven.

HABILIDADES SOCIALES: En esta función cognitiva se observa que no se relaciona

correctamente con su entorno, dificultad en el manejo de sus sentimientos y emociones que
 Fabián Buitrago. Neuropsicólogo

generan acciones erróneas, escaza capacidad para analizar una situación teniendo en cuenta
los elementos objetivos, así como los sentimientos y necesidades de cada uno.

FUNCIONES EJECUTIVAS: en la aplicación de las pruebas se observó dificultades en la

planeación de estrategias para la resolución de problemas, especialmente cuando se trata de
estímulos atencionales.

CONCLUSIÓN

Los antecedentes familiares y de pareja, mencionados pueden influir de manera

importante en el comportamiento de la señora Valeria.

La paciente no deja evidencia problemas en los procesos de lenguaje, en memoria de

trabajo, en planificación de tareas laborales; sin embargo en general sus procesos
cognitivo- afectivos se encuentran afectados, por lo deben ser fortalecidos mediante la
aplicación de terapia.

Considerar los antecedentes familiares y los lazos psicoafectivos que se evidencia

dentro del núcleo familiar de la señora para determinar la causa de su
comportamiento y contar con más elementos para el diagnóstico.

RECOMENDACIONES

 Realizar valoración con un especialista en psicología clínica con el fin de

establecer las causas psicosociales que desatan su comportamiento, y de
esta manera poder controlarlas estratégicamente.
 Realizar procesos para la estimulación del desarrollo de funciones
psicoafectivos.
 Considerar la activación de la ruta de psiquiatría por la gravedad de las
manifestaciones conductuales que presenta la paciente.

FABIAN ALBERTO BUITRAGO TELLEZ

NEUROPSICOLOGO RP 112449G
Fabián Buitrago. Neuropsicólogo