FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre del sujeto de estudio: Daniel Hernaández Noriega

Edad: 25 años Fecha de nacimiento: 18 de Mayo 1998

Sexo: Hombre Lugar de nacimiento: Santa Ana Cuchicovi, Oaxaca.
Edo. Civil: Soltero Lugar de residencia:
Religión: Cristiano Ocupación: Sin ocupación.
Escolaridad: Primaria terminada.
Fecha de la entrevista: martes 21 de noviembre de 2023
Referido por: Universidad de Ciencias y Artes de Chiapas

Valoración psicológica: Estudiantes de Psicología, Aguilar Quiñones Jaqueline Alejandra;

Gutiérrez VázquezAlejandra.

● MOTIVO DE INTERNAMIENTO

Presenta síntomas psicóticos, hipoprosexia, conducta errática, agresividad y agitación psicomotriz

debido a la suspensión voluntaria de su tratamiento psiquiátrico

● EVALUACIÓN DEL ESTADO MENTAL

Persona de género masculino, íntegro y bien conformado, de tez morena, cabello lacio y castaño
oscuro, estatura promedio. Según la clasificación de Sheldon tiene una complexión endomorfa, de
sexo masculino, de 25 años de edad, con edad aparentemente igual a la cronológica. El usuario
presenta escasas condiciones de higiene, desaliño personal y depende de otras personas para vestirse
diariamente.
El usuario no se encuentra ubicado en sus esferas auto psíquicas ya que presenta desorientación en
tiempo, lugar y persona, desconociendo el día y fecha actual y se refiriendose por distintos nombres
al lugar en el que se encuentra. Se concibe así mismo con una edad menor a la de él, asimismo,
refiere no recordar su nombre completo, puesto que solo menciona un nombre y apellido, aunado a
esto, menciona que, “antes me llamaba Memo pero, ya no soy esa persona” cta. paciente. Cuenta
con escaso sentido de percepción sensorial, dificultad para mantener la atención lo cual deriva en
hipoprosexia; deficiente capacidad de memoria. A su vez, presenta alteración en el pensamiento con
características pueriles, bradipsiquia debido a la disminución de la velocidad del pensamiento,
además, presenta pensamientos mágicos y ambivalentes, delirios de grandeza, que derivan en delirios
sistematizados, ya que parte de una idea delirante originaria, de tal modo que, va construyendo un
sistema delirante, consecuente a esto, manifiesta períodos breves o largos en el que no se tiene
ningún pensamiento, lo que lleva a que el paciente no hable y se traduce en un franco mutismo.

El usuario presenta alteraciones en el lenguaje como disartria, disfonía y además proporciona

respuestas inconsistentes, poco claras y poco concisas; se percibe disgregado, con características
desorganizadas, ya que repite una misma idea, su dicción es poco comprensible y reiterada, se
presenta carente capacidad de responder preguntas adecuadamente, las respuestas son
unidimensionales, monotemáticas, con escasa capacidad de adaptación y severa dificultad para
mantener una conversación.
Con relación a las habilidades psicomotoras, manifiesta somnolencia diurna, hipocinesia, con
relación a la escasez de movimientos corporales, además de, distanciamiento social, sialorrea,
eutimia, alexitimia, aplanamiento afectivo e interés restringido por las relaciones sociales. Se percibe
a un sujeto con nula capacidad de insight debido a que desconoce la razón de la valoración
psicológica.
La conducta anormal fluctúa durante el día, sin embargo, se muestra cooperativo y receptivo.
Podemos determinar que al momento de la entrevista los procesos psicológicos básicos se
encuentran significativamente afectados.

● ANTECEDENTES DEL PADECIMIENTO ACTUAL

El usuario masculino fue ingresado por primera vez el 11 de marzo del 2022; tras haber estado fuera
de casa durante un día completo y al regresar, presenta comportamientos erráticos y agresivos con
su abuelo,siendo diagnosticado con Ts esquizofreniforme; fue dado de alta y reingresado el 18 de
agosto del 2023 durante un periodo de 13 días, recibiendo el alta el día 31 de agosto con motivos de
mejoría, sin embargo, el 11 de septiembre del 2023 se reincorpora a la clínica tras presentar
conductas agresivas, insomnio, conducta negativista al tomar medicamentos y agresión a su
hermano.

● ANTECEDENTES FAMILIARES
 El usuario es un adulto de 25 años de edad, nació el 18 de mayo de 1998. Pertenece a
una familia integrada por 8 personas. Producto de esta relación nacieron 6 hijos de
los cuales 4 son hombres, y 2 son mujeres, siendo él, el segundo hijo. Los padres del
usuario se divorciaron hace 8 años, debido a esto, la relación con su padre es
distante, actualmente vive con su madre, y sus tres hermanos menores, mantiene una
relación conflictiva con su madre y cercana con sus hermanos.

No se cuenta con más datos acerca del contexto familiar. Actualmente el usuario no
recibe visitas desde su ingreso.

● ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

La madre del usuario refiere que el curso de su embarazo fue normal, no presentó
complicaciones durante la gestación, sin embargo, durante la primera infancia del usuario
presenta TCE a causa de una caída entre los 5-6 meses de nacimiento, aunado a esto, la
madre comienza a notar alteraciones en el desarrollo del infante presentando
complicaciones en su proceso de aprendizaje, ya que fue más lento de lo esperado, por tal
motivo, no continúo sus estudios. No se cuenta con más datos acerca de esta etapa

● ANTECEDENTES SEXUALES

No refiere.

● ANTECEDENTES MÉDICOS

El usuario refiere estar bajo tratamiento médico psiquiátrico y orientación psicológica o proceso
psicoterapéutico. La madre refiere que el usuario tuvo un TCE derivado de una caída entre los 5-6
meses de haber nacido. No se mencionan alergias, internamientos u otra intervención médica.

● ANTECEDENTES ESCOLARES

Se refiere que el usuario cursó el primer año de kinder, sin embargo, no lo terminó. Inició la primaria
a los 6 años de edad, no obstante, la culminó debido a su edad..
 ● ANTECEDENTES LABORALES

No refiere.

● REPORTE PSICOLÓGICO:

Instrumentos empleados:

- Test Gestáltico Visomotor de Bender: Empleado como prueba proyectiva y como

indicador de posible daño orgánico.

- Test HTP: Empleado como prueba proyectiva.

- Test de frases incompletas de Sacks: Empleado como prueba proyectiva.

El usuario se mostró entusiasmado frente a algunos de los instrumentos, sin embargo, en los
instrumentos que suponían más dificultad, como lo fue el test de frases incompletas de Sacks, se
observaron signos de resistencia manifestados por apatía.

De acuerdo al test Gestáltico Visomotor de Bender, el examinado presenta un nivel intelectual

deficiente, lo cual la coloca en un rango inferior al término medio, se encontraron posibles
indicadores de daño orgánico.

En los instrumentos empleados, se encontró la presencia de múltiples indicadores de conducta

agresiva y hostilidad reprimida, así como poca tolerancia a la frustración e impulsividad, motivo por
el cual, al sentirse agredido, puede reaccionar de manera violenta recurriendo a golpes o insultos.
Debido a esto, la persona puede tener problemas para manejar y adaptarse de manera adecuada a las
situaciones. A pesar de tratar de reprimir sus impulsos agresivos, no siempre lo logra de forma
satisfactoria. Se observan además, diversos indicadores de desarraigo, o sentir la pérdida de apoyo
afectivo de sus seres queridos y allegados. Se perciben indicadores de dificultades en las relaciones
interpersonales constantes, esto puede tener una raíz en que el usuario se percibe en ocasiones como
inferior, inseguro, débil, con sentimientos de vacío en el interior, relacionado con una baja energía y
emotividad. El sujeto presenta hacer un esfuerzo para que la fantasía no escape a su control, teme
que los pensamientos se hagan realidad, así como que los impulsos que rondan libremente en la
fantasía aparezcan en las conductas manifiestas o distorsionar la percepción de la realidad. Se hacen
presentes indicadores de sensibilidad, pasividad, sumisión, tendencia a la depresión, así como
regresión a etapas tempranas, posiblemente como una forma de no hacerse responsable de sus actos
o como una forma de evitar sentimientos de culpa presentes en el por acontecimientos relacionados
con su orientación sexual.

ESPACIO PARA INTERPRETACIÓN DEL BENDER

● DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

EJE I

F20.9 Esquizofrenia [295.90]

EJE II

Ninguno

EJE III

Micosis cutáneas

Discapacidad intelectual moderada

EJE IV

Problemas relativos al grupo primario de apoyo.

Problemas relativos al ambiente social.

Problemas económicos.

EJE V

EEAG 30: (Actual)

● PRONÓSTICO.

Desfavorable, debido a que el usuario no cuenta con apoyo por parte de su familia, así como no
cuenta con una posición económica que le permita tomar los tratamientos necesarios para su
diagnóstico.

● SUGERENCIAS.
Se sugiere tratar la ideación delirante, impulsos agresivos y conducta hostil mediante terapia
cognitivo-conductual. Se sugiere continuar y no suspender el tratamiento psiquiátrico. Se sugiere
acompañamiento psicológico para la familia. Se sugiere realizar un estudio de imagenología
craneoencefálica para conocer el daño orgánico cerebral del usuario.