Clínica I de la niñez y a dolesc e nc ia P á g i n a |1

República Bolivariana de Venezuela

Universidad Bolivariana de Venezuela
Programa de formación de grado en psicología
Unidad Curricular: Clínica I de la niñez y adolescencia

Trastorno Estrés Postraumático

(TEPT)
Informe

Docente:
Lcda. Rosa Fagundez
Estudiante:
Natasha Salas Jiménez, C.I. Nro. V-6.182.762

enero 2.023
Clínica I de la niñez y a dolesc e nc ia P á g i n a |2

Contenido

Portada ……………………………………………………………………................... 1
Contenido……………………………………………………………………………… 2
Informe Psicológico (enero 2023) ……………………………………………………. 3
Referencias bibliográficas……………………………………………………………. 8
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Universidad Bolivariana de Venezuela

Programa de formación de grado en psicología
Informe Psicológico
(enero 2023)
I. Datos de identificación:
• Nombre: Javier Pérez
• Lugar y fecha de nacimiento: Caracas, 10 de enero de 2007.
• Edad: 16 años
• Sexo: Masculino
• Estado civil: Soltero
• Grado de instrucción: estudiante bachillerato
• Ocupación: Estudiante
• Lugar de procedencia: La Candelaria.
• Lugar y fecha de atención psicológica: 20 de enero del 2023.
• Fecha de Ingreso al HV: 10 de noviembre del 2022 hasta la fecha.
• Evaluador: Natasha Salas Jiménez
• Supervisor Académico: Lcda. Rosa Fagundez
• Supervisora Institucional:

II.- Motivo de consulta (20/01/2023):

Se presenta a consulta joven de 16 años de edad, residenciado en Caracas, en la
zona oeste de la ciudad, el cual vive con sus padres en La Candelaria, acude al
consultorio donde primeramente se atiende al adolescente presentando: ansiedad,
desconfianza, retraimiento, desorientación, notándose una cierta delgadez,
observando en el joven, una profunda tristeza, de poco hablar, desorientación y
dificultad para caminar.
Posteriormente se atiende a la madre, indicando que su hijo recurrentemente le
decía su intención de suicidarse; asimismo, la progenitora informó que, debido a sus
intentos de quitarse la vida, preocupada por sus cambios físicos, tatuajes en su cuerpo
con imágenes diabólicas, juntas con sus pares conocidos como “emos” con vestiduras
negras, tapar sus caras con su cabellera y adoración al diablo, le preocupaba, pero,
sobre todo, aún más que él atentara varias veces contra su vida, en vista de ello, lo
llevo al HV siendo atendido por un especialista en psiquiatría.
Debido a lo antes indicado, la madre comenta que por su hijo ser atendido por
el especialista en psiquiatría, noto cierta mejoría y por ello, - adicional al haber visto
a su agresor -, esto incentivó al joven el contarle a su progenitora haber sido agredido
y abusado sexualmente bajo amenaza de muerte a los 14 años por un vecino de la
comunidad, por ello su malestar. Cabe mencionar que, su hijo le ocultó lo sucedido
por mucho tiempo y, luego de varios meses de haber sido abusado, tuvo crisis
convulsiva, llevándolo ésta primeramente con un neurólogo quien luego de atenderlo
y hacerle estudios neurofisiológicos pertinentes, los resultados fueron negativos, en
vista de ello posteriormente lo lleva al psiquiatra.
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III. Enfermedad actual:

Se trata de paciente masculino de 16 años de edad, natural de Caracas y
procedente de La Candelaria. Sin antecedentes patológicos personales ni familiares,
sin embargo, asistió a consulta en HV el cual fue revisado por un especialista en
psiquiatría, quien le diagnostica “Trastorno de estrés postraumático con crisis
convulsivas disociativas”1, esto debido a los múltiples intentos suicidas mediante
varios métodos como: ingesta de medicamentos y ahorcamiento entre otros.
El paciente estuvo en consulta privada con el psiquiatra recibiendo tratamiento
farmacológico “clorpromacina de 50 mg (cada 8 horas por vía parenteral durante 5
días) y luego tioridazina de 25 mg (cada 8 horas) hasta el alta … (…) … se mantuvo
el tratamiento de forma ambulatoria…”2.
En consulta mostró descuido de sus hábitos higiénicos y estéticos, se evidenció
cooperación durante la misma, aparenta su edad cronológica, sin embargo, se observó
lentitud en cuanto a sus pensamientos, se evidenció una marcada idea de suicidio, de
persecución, amnesia lacunar3, hipotimia4, ansiedad, disforia5, insomnio, anorexia,
gestos suicidas, aversión al sexo, abulia6 y dificultad para caminar. Asimismo,
presenta una marcada baja autoestima, minusvalía y autorreproche; retraimiento y
hostilidad, con las cosas, mostrando interés por todo lo relacionado con la cultura
satánica.

IV. Antecedentes:
➢ Prenatales: producto de I gesta, embarazo planificado.
➢ Perinatales: Nacimiento normal y sin complicaciones.
➢ Postnatales: Lactancia materna hasta cumplir el primer año. Posterior, continuó la
alimentación mediante leche artificial. Introducción de otros alimentos a los 6
meses. Primera palabra y primeros pasos al año de edad. Control de esfínteres a
los 2 años.
➢ Escolaridad: Ingresa a los 3 años a educación inicial y luego a los 6 años cursa
1er grado de educación básica. Culminó 6to grado a los 13 años, sin repitencia,

1 Rosales R. Reinalda de la C., (2016), “Experiencia traumática por violación de un adolescente”, Caso clínico, Scielo,
Cuba, Recuperado de: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192016001000012
2 Ídem cita nro. 1.
3 “Imposibilidad de recordar conceptos o experiencias correspondientes a un determinado periodo de tiempo,

aunque pueden evocarse sin dificultad los sucesos anteriores y posteriores a ese periodo”. Fuente: Clínica
Universidad de Navarra, Recuperado de: ttps://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/amnesia-
lacunar#:~:text=Imposibilidad%20de%20recordar%20conceptos%20o,y%20posteriores%20a%20ese%20periodo.
4 “Disminución anormal del tono afectivo. La respuesta emocional está disminuida y es inadecuada a la situación

real del sujeto, que además presenta abatimiento, lenguaje inexpresivo y lentitud de movimientos, con pérdida de
interés por todo lo que antes le producía satisfacción”. Fuente: Clínica Universidad de Navarra, Recuperado de:
https://www.cun.es/diccionario-
medico/terminos/hipotimia#:~:text=f.,que%20antes%20le%20produc%C3%ADa%20satisfacci%C3%B3n.
5 “La disforia es una emoción que resulta molesta, incómoda o fastidiosa. Puede vincularse a la irritabilidad e incluso

a la tristeza, desarrollándose como una reacción ante un determinado estímulo, un hecho o un acontecimiento”.
Fuente: Definición de disforia, Recuperado de: https://definicion.de/disforia/.
6 “es un fenómeno psicológico caracterizado por un estado persistente en el que prácticamente desaparece la

capacidad de sentirse motivado o ilusionado por cualquier cosa, hasta el punto en el que se desatienden las rutinas
del día a día necesarias para llevar una vida normal”. Fuente: Avance Psicológicos, Recuperado de:
https://www.avancepsicologos.com/abulia/.
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promedio de 17 puntos. Pasa al 7mo grado teniendo inicialmente buenas

calificaciones, posterior, a su término, comienza a declinar sus calificaciones, es
aquí cuando sucede la agresión sexual hacia el adolescente.
a) Antecedentes médicos personales:
No presenta.
b) Antecedentes psiquiátricos personales:
No presenta, hasta posterior a la agresión sexual.
c) Antecedentes médicos familiares:
➢ Padre: vivo de 41 años.
➢ Madre: viva 39 años.
a) Hábitos psicobiológicos:
➢ Tabáquico: niega.
➢ Alcohol: si reporta.
➢ Drogas: si reporta.
➢ Café: no reporta.
➢ Sexual: si reporta. Tuvo un evento sexual a los 12 años sin consecuencias.
V. Genograma:

Fecha: 20-01-2023
VI. Biopatografía:
Javier Pérez es el producto de I gesta, de un embarazo deseado. Al mes de
nacido, es atendido y cuidado por sus padres. Muestra especial apego con su madre
de pequeño y antes del suceso, con su padre un cierto distanciamiento ya un poco más
grande. Los padres no tuvieron más hijos, Javier es hijo único, sus abuelos maternos
y paternos están vivos el cual tiene buena relación con ellos antes del hecho. El
adolescente comienza la escolaridad a los 3 años, culminando la básica sin repetir.
Ingresa al liceo de igual forma sin repetir y con buenas calificaciones, culminando el
7mo. Grado del bachillerato, es agredido sexualmente por un vecino de la comunidad;
luego de este episodio Javier comienza a manifestar comportamientos irregularidades
y posterior deserta de la educación regular.
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Desde niño fue sociable, tenía amiguitos y amiguitas, en sus cumpleaños

interactuaba con ellos y ellas, jugaba, tenia buena comunicación con sus padres,
abuelos, su relación en general con sus progenitores, abuelos y amigos/as fue acorde
hasta tener los 14 años que es cuando es maltratado, amenazado de muerte y agredido
sexualmente. Posterior a ello, muestra conductas disruptivas, con una marcada idea
de suicidio, de persecución, amnesia lacunar7, hipotimia8, ansiedad, disforia9,
insomnio, gestos suicidas, aversión al sexo, abulia10 y dificultad para caminar.
Asimismo, se reitera la presencia de una marcada baja autoestima, minusvalía y
autorreproche con los demás; retraimiento y hostilidad, con las cosas, mostrando
interés por todo lo relacionado con la cultura satánica, debido a todo lo antes indicado
fue llevado al HV para su evaluación, diagnostico y tratamiento tanto psiquiátrico
como psicológico.
VII. Examen Mental:
Se evalúa paciente masculino, aparenta su edad cronológica, se observa aseo
personal, pero vestido acorde a sus pares denominados “emos”, es decir, vestiduras
negras, cara tapada por el cabello, tatuado con figuras satánicas, Vigil, Hiperprosexia
e Hipoprosexia11. Memoria: a corto y largo plazo. Lenguaje: verbatum atropellado,
tono y volumen de voz medio. Actitud: suspicaz, pensamiento abstracto, Aspecto:
Distímico12, Sensopercepción: normal, Inteligencia: promedio, Inteligencia y
psicomotricidad: sin signos o alteración.

VIII. Comprensión Dinámica:

Javier es un paciente que presenta un pensamiento abstracto, cuyo lenguaje y
verbatum es atropellado, distorsionado, con tendencia al aislamiento. Su conflicto
psíquico emocional se evidencia, amnesia disociativa, estado emocional negativo
(miedo, temor, enfado, vergüenza, culpa), incapacidad persistente de experimentar
emociones positivas. Manifiesta mucha ansiedad, culpa por el episodio ocurrido
previo a su consulta con el psiquiatra. Su funcionamiento psíquico es – a pesar del
trauma – acorde a su edad.

7 “Imposibilidad de recordar conceptos o experiencias correspondientes a un determinado periodo de tiempo,

aunque pueden evocarse sin dificultad los sucesos anteriores y posteriores a ese periodo”. Fuente: Clínica
Universidad de Navarra, Recuperado de: ttps://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/amnesia-
lacunar#:~:text=Imposibilidad%20de%20recordar%20conceptos%20o,y%20posteriores%20a%20ese%20periodo.
8 “Disminución anormal del tono afectivo. La respuesta emocional está disminuida y es inadecuada a la situación

real del sujeto, que además presenta abatimiento, lenguaje inexpresivo y lentitud de movimientos, con pérdida de
interés por todo lo que antes le producía satisfacción”. Fuente: Clínica Universidad de Navarra, Recuperado de:
https://www.cun.es/diccionario-
medico/terminos/hipotimia#:~:text=f.,que%20antes%20le%20produc%C3%ADa%20satisfacci%C3%B3n.
9 “La disforia es una emoción que resulta molesta, incómoda o fastidiosa. Puede vincularse a la irritabilidad e incluso

a la tristeza, desarrollándose como una reacción ante un determinado estímulo, un hecho o un acontecimiento”.
Fuente: Definición de disforia, Recuperado de: https://definicion.de/disforia/.
10 “es un fenómeno psicológico caracterizado por un estado persistente en el que prácticamente desaparece la

capacidad de sentirse motivado o ilusionado por cualquier cosa, hasta el punto en el que se desatienden las rutinas
del día a día necesarias para llevar una vida normal”. Fuente: Avance Psicológicos, Recuperado de:
https://www.avancepsicologos.com/abulia/.
11
Hiperprosexia e Hipoprosexia: desorientado. Fuente: Clase Clínica I para niños y adolescentes, UBV.
12
Distímico: tristeza, cabizbajo. Fuente; Clase Clínica I para niños y adolescentes, UBV
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IX. Hallazgos positivos

➢ Llanto fácil.
➢ Aislamiento social.
➢ Conducta errática.
➢ Pensamiento de suicidio.
➢ Desorientación.
➢ Mutismo.

X. Impresión Diagnóstica:
Dx: Trastorno de estrés postraumático, crisis convulsivas disociativas.
Por DSM-V:
309.81 (F43.10)
Criterios: B (3), D (1, 3, 4, 5 y 7), E (1, 2 y 5), F, G, (Con síntomas disociativos).
Por CIE-11: 6B40
XI. Diagnóstico diferencial:
Trastorno psicótico breve: La duración de los síntomas ha sido mayor a un mes.
XII. Objetivos de la intervención:
Se espera llevar a cabo una psicoterapia de acompañamiento. Los objetivos de la
intervención son: 1) Establecer un vínculo terapéutico 2) Brindar apoyo emocional,
mediante el acompañamiento, la escucha atenta y la empatía.
XIII. Resumen de la intervención Psicoterapéutica:
Se llevó a cabo una psicoterapia de acompañamiento, se empleó la técnica “… test de
Raven, gestáltico visomotor Bender, de Machover… (…) ... Recibió psicoterapia de
apoyo, psicoterapia breve de actitudes, hipnoterapia se le aplicaron técnicas de
relajación, intervención social, rehabilitación física y reincorporación al medo” 13.
XIV. Conclusiones
“Llama la atención cómo un adolescente que hasta los 14 años tenía una salud
mental adecuada comenzó a presentar una serie de manifestaciones sintomáticas y
patológicas después del abuso sexual…”14. El paciente tuvo mejoría clínica, logro
caminar mejor y desaparecieron las convulsiones, continuó su seguimiento por
consulta externa de psicología y psiquiatría
XV. Recomendaciones
Se sugiere que el paciente continúe recibiendo acompañamiento psicológico y
asistiendo a las psicoterapias, así mismo, se recomienda, trabajar con los sentimientos
de culpa, referidos al evento vivió como consecuencia de la agresión y violación.

13 Ídem cita nro. 1

14 Ídem cita nro. 1.
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Referencias Bibliográficas
Avance Psicológicos, Recuperado de: https://www.avancepsicologos.com/abulia/.
Clasificación Internacional de Enfermedades mentales para la estadística de la mortalidad
y la morbilidad, Volumen I, CIE-11, P. (48).
Clínica Universidad de Navarra, Recuperado de: ttps://www.cun.es/diccionario-
medico/terminos/amnesia-
lacunar#:~:text=Imposibilidad%20de%20recordar%20conceptos%20o,y%20posteri
ores%20a%20ese%20periodo.
Clínica Universidad de Navarra, Recuperado de: https://www.cun.es/diccionario-
medico/terminos/hipotimia#:~:text=f.,que%20antes%20le%20produc%C3%ADa%
20satisfacci%C3%B3n.
Definición de disforia, Recuperado de: https://definicion.de/disforia/.
Manual DSM-V, (2014), “Guía de Consulta de los criterios diagnósticos”, Asociación
Americana de Psicología, sus siglas en inglés (APA), EE. UU, P.P. (161-164).
Rosales R. Reinalda de la C., (2016), “Experiencia traumática por violación de un
adolescente”, Caso clínico, Scielo, Cuba, Recuperado de:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192016001000012