Codigo de centro

Uso exclusivo nivel central ID_CENT

Codigo de paciente
ID_PAC

Nombre paciente: _____________________________________RUT:_________________

Sexo Femenino Masculino Edad (en años):

Cuidador
No tiene
Cuidador Familiar Sexo Femenino Masculino
Cuidador Pagado ¿Es adulto mayor? Si No
Otro (vecino, amigo, etc)
Institucionalizado

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: CRITERIOS ESPECÍFICOS DE SEVERIDAD Y PROGRESIÓN*

*No requiere cumplir todos los criterios para calificar como presente.

SI NO Enfermedad - Cáncer metastásico o loco regional avanzado.

oncológica - En progresión (en tumores sólidos).
- Síntomas persistentes mal controlados o refractarios a pesar de optimizar el tratamiento
específico.
SI NO Enfermedad - Disnea de reposo o de mínimos esfuerzos entre exacerbaciones.
pulmonar - Confinado a domicilio con limitación marcha.
- Criterios espirométricos de obstrucción severa (VEF menor a 30%) o criterios de déficit
crónica
restrictivo severo (CVF menor 40%/DLCO menor 40%).
- Criterios gasométricos basales de oxigenoterapia crónica domiciliaria.
- Necesidad corticoterapia continuada.
- Insuficiencia cardíaca sintomática asociada.
SI NO Enfermedad - Disnea de reposo o de mínimos esfuerzos entre exacerbaciones.
cardíaca - Insuficiencia cardíaca NYHA estadio III o IV, enfermedad valvular severa no quirúrgica o
enfermedad coronaria no revascularizable.
crónica
- Ecocardiografía basal: FE menor 30% o HTAP severa (PAPs mayor 60).
- Insuficiencia renal asociada (VFG menor 30 l/min).
- Asociación con insuficiencia renal e hiponatremia persistente.
SI NO Enfermedad - Cirrosis avanzada estadio Child C (determinado fuera de complicaciones o habiéndolas
hepática tratado y optimizado el tratamiento), MELD-Na mayor de 30 o ascitis refractaria, síndrome
hepato-renal o hemorragia digestiva alta por hipertensión portal persistente a pesas de
crónica
optimizar tratamiento.
- Carcinoma hepatocelular en estadio C o D.
SI NO Enfermedad - Enfermedad renal crónica etapa V (VFG menor 15) es pacientes no candidatos o con
renal crónica rechazo a diálisis y/o trasplante.
- Finalización diálisis o fallo trasplante.
SI NO Demencia - GDS mayor o igual de 6c.
- Progresión declive cognitivo, funcional y/o nutricional.
SI NO Fragilidad - Puntaje mayor o igual a 3 en cuestionario FRAIL.
- Evaluación geriátrica integral sugestiva de fragilidad avanzada

1
 SI NO Enfermedad - Durante la fase aguda y subaguda (menor de 3 meses post-ACV): estado vegetativo
neurológica persistente o de mínima conciencia mayor a 3 días.
- Durante la fase crónica (más de 3 meses post-ACV): complicaciones médicas repetidas (o
vascular (ACV)
demencia con criterios de severidad post-ACV).
SI NO Enfermedad - Deterioro progresivo de la función física y/o cognitivas.
neurológica - Síntomas complejos y difíciles de controlar.
- Disfagia / trastorno del habla persistente.
degenerativa
- Dificultades crecientes de comunicación.
(EM, ELA, EP)* - Neumonía por aspiración recurrente, disnea o insuficiencia respiratoria.

* EM: Esclerosis Múltiple, ELA: Esclerosis Lateral Amiotrófica, EP: Enfermedad de Parkinson

CRITERIOS GENERALES NECPAL

Pregunta Sorpresa
¿Le sorprendería que este paciente falleciera en los próximos 12 meses? SI NO
*Si la respuesta es “No” a la pregunta, se considera como una pregunta sorpresa positiva
Necesidad paliativa
La persona, los profesionales y/o los familiares piensan que esta persona requiere SI NO
actualmente medidas paliativas.
Pérdida funcional: sostenido, severo, progresivo e irreversible en los últimos 6 meses, se
puede evaluar como:
- Impresión clínica de deterioro funcional sostenido, severo, progresivo e irreversible SI NO
- Pérdida de más de 30% en el índice Barthel SI NO
- Dependencia severa (total) Barthel menor a 20.
SI NO
Pérdida nutricional/ponderal: sostenido, severo, progresivo e irreversible en los últimos 6
meses, se puede evaluar como:
- Impresión clínica de deterioro nutricional/ponderal sostenido, severo, progresivo SI NO
- Pérdida de más de 10% del peso corporal total SI NO

Multimorbilidad: 2 o más enfermedades crónicas concomitantes al diagnóstico principal,

Insuficiencia Cardíaca Si No
Enfermedad Renal Crónica Si No
EPOC Si No
Fibrosis Pulmonar Si No
Daño Hepático Crónico Si No
Enfermedad oncológica Si No
Inmunodeficiencias Si No

Accidente Cerebro Vascular secuelado Si No

Demencia Si No
Parkinson Si No
ELA Si No
Otra Enfermedad Neurodegenerativa Si No

Uso de recursos de salud:

- Hospitalizaciones: 2 o más hospitalizaciones (hospital) no programadas en los SI NO
últimos 12 meses.
- Intensidad de las intervenciones: necesidad de aumento de las intervenciones
complejas/intensas continuadas (atención continuada de personal sanitario, SI NO
hospitalizaciones domiciliarias, oxígeno domiciliario continuo)

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 RUT PACIENTE :_________________

RESUMEN CRITERIOS NECPAL

N° TOTAL
CRITERIOS:

___

ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III

(1-2 CRITERIOS) (3-4 CRITERIOS) (5-6 CRITERIOS)

___ ___ ___

CRITERIOS COMPLEMENTARIOS NECPAL

Presencia de Disnea severa:
- Disnea grado IV: presencia de disnea severa, irreversible, no relacionado a un SI NO
episodio agudo.

Presencia de úlceras por presión grado IV SI NO

Presencia de Delirium: 2 o más episodios de delirium en los últimos 6 meses SI NO
Otras Patologías Crónicas:
- HTA SI NO
- Diabetes SI NO